Formato 3: Nmina de Trabajadores

Empresa:
Fecha:
Lugar de Trabajo:
rea de Trabajo:
Descripcin del Trabajo:

Nombre y Apellido

SST: Seguridad y Salud en el Trabajo

DNI

Cargo (1)

N horas de
capacitacion
en SST (2)

Fecha de Fecha de entrega

N horas de
o renovacion de
entrenamiento entrega o
Herramientas
renovacion
en SST (3)
personales (5)
de EPP (4)

Fecha de
examen
medico (6)

EPP: Equipo de Proteccin Personal

OBSERVACIONES:

Elaborado por:
Firma:

Aprobado por:
Firma:

(*) NOTAS ACLARATORIA PARA EL LLENADO DEL FORMATO

0. Todos los formatos deberan llenados, firmados y enviados escaneados.
(1) Cargo: Supervisor, Operario, Mecnico, etc.
(2) N horas entrenamiento: Cursos prcticos de seguridad, salud y medio ambiente, ejemplo: entrenamiento en extintores, prcticas de primeros auxilios, simulacros,
entrenamiento en uso de escaleras, etc. Los registros de stos entrenamientos deben ser escaneados a C.T. KALLPA adjunto a este formato.
(3) N horas capacitacin: Cursos tericos de seguridad, salud y medio ambiente, ejemplo: capacitacin en uso de EPPs, trabajo en caliente, riesgo elctrico, trabajo en
espacio confinado, uso de productos qumicos, ergonomia en el trabajo. Los registros de stas capacitaciones deben ser escaneados a C.T. KALLPA adjunto a este
formato.
(4) Fecha de entrega de EPP: Se refiere a la fecha de entrega del equipo de proteccin personal (casco, lentes, botiques de seguridad, proteccin auditiva, uniforme, etc)
al trabajador, la cual debe quedar registrado en un documento con la firma del trabajador. Los registros de la entrega del EPP deben ser escaneados a C.T. KALLPA
adjunto a este formato.
(5) Fecha de entrega de renovacin de herramientas personales: Se refiere a la entrega de herramientas tales como: alicate, llaves, detectores, linternas, etc. para uso
personal del trabajador, la cual debe quedar registrado en un documento con la firma del trabajador. Los registros de la entrega de las Herramientas deben ser
escaneados a C.T. KALLPA adjunto a este formato.
(6) Fecha de examen mdico: Se refieren a la fecha de exmen mdico que puede ser pre-ocupacional peridico, segn aplique. Los certificados de APTITUD deben
ser escaneados a C.T. KALLPA, por ejemplo si se va a realizar trabajos en altura mayor 1.8m en certificado de aptutud deber indicar que es apto.