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Coordinador
F. Gmez Campder
Servicio de Nefrologa
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
Expertos
A. Palma
Servicio de Nefrologa
Hospital Clnico. Sevilla
J.C. Ruiz San Milln
Servicio de Nefrologa
Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander
Las tcnicas de imagen son una parte importante del repertorio diagnstico
de la enfermedad nefrourolgica. Permiten una valoracin morfolgica, a
veces funcional, aspecto ste de gran utilidad. Las diferentes tcnicas permiten valorar el sistema vascular renal, el parnquima renal y el sistema excretor. Bsicamente existen cuatro grupos segn la tecnologa utilizada, que se
clasifican en tcnicas radiolgicas (radiografa simple de abdomen, urografa
intravenosa [UIV], pielografas ascendente y descendente, tomografa,
angiografa renal y tomografa computarizada [TC]), tcnicas basadas en
ultrasonidos (ecografa bidimensional, Doppler y Doppler color), tcnicas
isotpicas (gammagrafa renal) y la tcnica de la resonancia magntica (RM).
Las tcnicas que utilizan ultrasonidos y la resonancia magntica se consideran inocuas (por lo que se pueden realizar repetidamente), mientras que
los otros dos grupos tienen algunos riesgos que es preciso conocer, derivados de la exposicin a radiaciones ionizantes y de la administracin de contrastes intravenosos (cada vez menos txicos). A continuacin se explica
la importancia de cada una de estas tcnicas para el diagnstico de la enfermedad renal y de la va urinaria, as como sus principales indicaciones
(figs. 9.1-9.4).
RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN
La radiografa simple de abdomen (R x SAb) es la primera exploracin a realizar en la valoracin de un paciente nefrolgico, por su sencillez, aunque la
mayora de las veces deber acompaarse de una ecografa renal. Permite
valorar la forma, tamao y posicin de los riones, as como anomalas del
contorno que sugieran masas renales (aunque no distingue entre lquidas y
123
FIGURA 9.1.
Hipertensin arterial
ECOGRAFA
Masa
suprarrenal
TC
Asimetra renal
Riones simtricos
(sospecha clnica de HTA secundaria)
TC helicoidal o
arteriografa renal
ECO-Doppler
Normal
Sospecha
Stop
TC helicoidal o
arteriografa renal
FIGURA 9.2.
Clico nefrtico
Normal
Stop
Litiasis
radiopaca
(no hidronefrosis)
Clculo clcico
Si persiste
Tratamiento mdico
especfico
Tratamiento mdico
especfico
UIV
Valorar extraccin
124
Hidronefrosis
Litiasis
radiolcida
(no hidronefrosis)
FIGURA 9.3.
Hematuria
Masa renal
slida o
dudosa
TC
abdominal
Litiasis
Normal
UIV
Protocolo
de clico
nefrtico
Normal
Tumor de urotelio
Control
TC abdominal
FIGURA 9.4.
Insuficiencia renal
ECOGRAFA
Hidronefrosis
Quistes
mltiples
(< 10-20)
IR obstructiva
UIV
(nivel de
obstruccin)
Normal
Riones
pequeos e
hiperecognicos
IRA prerrenal o
parenquimatosa
Insuficiencia
renal crnica
Poliquistosis
renal
Biopsia
(si se sospecha
enfermedad
glomerular)
125
BIDIMENSIONAL
UROGRAFA INTRAVENOSA
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
TOMOGRAFA
COMPUTARIZADA
CONVENCIONAL
Permite una valoracin muy detallada de la anatoma renal y de las estructuras adyacentes. Adems, la administracin de contraste intravenoso hace
posible diferenciar la corteza de la mdula e identificar los vasos renales. Es
la tcnica de eleccin en el estudio de masas renales y suprarrenales as como
de la patologa retroperitoneal en general. Permite diferenciar la grasa de
otras estructuras por lo que es virtualmente diagnstica del angiomiolipoma
renal. Tambin es obligada en la valoracin de los traumatismos renales siempre que la ecografa y/o la UIV no sean normales. La movilidad de los riones con los movimientos respiratorios es un inconveniente de esta tcnica, ya
que hace difcil la valoracin de las pequeas masas renales y de los vasos.
TOMOGRAFA
COMPUTARIZADA
HELICOIDAL
CONVENCIONAL
DIGITAL
Los trazadores utilizados suelen marcarse con dos istopos, el I131 y el Tc99m.
El I131 se utiliza ms que el Tc99m dada su mayor vida media (8 das frente a
6 horas) y mayor emisin de partculas beta. El I123 es una alternativa al I131
pero es ms caro. Los trazadores marcados con estos istopos se eliminan por
filtracin glomerular, por secrecin tubular y por captacin parenquimatosa
y posterior excrecin. Su utilidad va a depender, en gran manera, de este
comportamiento (tabla 9.1).
cido dietilen-triamino-pentactico marcado con Tc99m (DTPA). Se elimina totalmente por el glomrulo, por lo que su aclaramiento se utiliza para medir
la filtracin glomerular obtenindose un valor ligeramente inferior al aclaramiento de inulina. Su extraccin renal (20% de la cantidad en sangre arterial)
no es todo lo buena que sera de desear y ocasiona algn fondo cuando se
pretenden obtener imgenes.
Ortoyodohipurato sdico (OIH). Se elimina por secrecin tubular en un 80%
y el resto por filtracin glomerular. En un 80% es extrado de la sangre arterial
en un solo paso por el rin, por lo que es til para medir el flujo plasmtico
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Frmacos
Extraccin
renal
Eliminacin
Imgenes
OIH-I
80 %
Secrecin
tubular
++
DTPA-Tc99m
20 %
Filtracin
glomerular
+++
MAG3-Tc99m
65 %
Secrecin
tubular
+++
131
renal. El marcado con I131 no es muy bueno para obtener imgenes renales.
El OIH-I123 proporciona imgenes mucho mejores por tener emisiones de radiacin gamma ptimas para su deteccin.
Mercaptoacetiltriglicina-Tc 99m (MAG3). Se elimina exclusivamente por secrecin tubular, tiene una alta extraccin renal (aunque no tanto como el OIH)
y una adecuada emisin de rayos gamma. Por todo ello es un excelente radiofrmaco.
Dimercaptosuccinato-Tc99m (DMSA). Tras su inyeccin se une rpidamente y casi en su totalidad a protenas, por lo que solamente en un 5% se filtra por el
glomrulo. Su eliminacin se produce por captacin por las clulas tubulares
proximales donde se acumula y de donde es eliminado por la orina muy lentamente. Por ello, es muy til para estudios morfolgicos renales. Su lenta
eliminacin no permite valorar el sistema excretor renal. El glucoheptanato
(GHA) tiene caractersticas similares, pero es mucho menos utilizado.
ESTUDIOS
MORFOLGICOS
(GAMMAGRAFA)
Las indicaciones de la gammagrafa renal son (tabla 9.2): anomalas morfolgicas, trastornos del riego sanguneo y lesiones estructurales con prdida
del parnquima renal normal. En cuanto al estudio morfolgico, la gammagrafa ha sido mejorada por la ecografa y otras tcnicas radiogrficas. Sin
embargo, sigue siendo una buena exploracin complementaria. En el tromboembolismo renal se observan defectos focales en la distribucin del
trazador que pueden modificarse posteriormente con el tratamiento. La
isquemia de una zona renal por trastorno vascular (sobre todo estenosis) causante de hipertensin se manifiesta tambin por un rea de menor captacin/
menor funcin, que una arteriografa podr diagnosticar definitivamente. En
este caso, una gammagrafa con otro radiofrmaco, el DTPA, dar un defecto
de captacin inicial, con un aumento posterior por el retraso local en el tiempo
de trnsito renal. La gammagrafa con DMSA es muy til para la identificacin de cicatrices secundarias a pielonefritis o a nefropata por reflujo vsicoureteral y permite estudiar muy adecuadamente su evolucin. Tambin en
pielonefritis aguda puede mostrar defectos correspondientes a zonas de
nefritis aguda que desaparecen tras la curacin. Por ltimo, en casos de duda
entre nefrectoma total o parcial debido a uropatas obstructivas u otras enfermedades, la gammagrafa, al detectar reas de parnquima funcionante,
facilita la toma de decisiones.
ESTUDIOS
DINMICOS
Anomalas morfolgicas
Quistes
Anomalas congnitas: ectopias, rin en herradura, etc.
Trastornos del riesgo sanguneo
Tromboembolismo renal
Hipertensin por isquemia local
Lesiones estructurales
Traumatismos
Pielonefritis/reflujo vesicoureteral
Ayuda a la ciruga
131
En la obstruccin alta del flujo urinario la medicina nuclear, aunque superada por la ecografa, la UIV y la TC, puede aportar una valiosa informacin
evitando el uso de contrastes radiogrficos. El renograma permite obtener
datos diferenciados para cada rin del flujo urinario y de la funcin renal.
En presencia de obstruccin, aparecen en la tercera fase o pendiente de
excrecin un descenso muy lento o un ascenso constante, que se prolonga
mas all del tiempo normal de la prueba (20 min). La imagen renogrfica
aporta informacin sobre la repercusin del proceso sobre el parnquima
renal y el aclaramiento del trazador sobre la funcin renal.
La utilidad del renograma, y sobre todo de la gammagrafa con DMSA, para
decidir entre nefrectoma total o intervencin quirrgica correctora ya se
coment.
132
FIGURA 9.5.
Furosemida
RD
RI
133
desaparece rpidamente, en uno o dos minutos, porque el escaso radiofrmaco filtrado se escapa inmediatamente de la luz tubular. El estudio con OIH
o MAG3, al tratarse de agentes tubulares, permite apreciar una captacin
progresiva del trazador sin excrecin, por lo tanto una imagen ms contrastada y sin evidencia de sistema excretor.
En la obstruccin aguda de la arteria renal, antes de cualquier revascularizacin que se inicie en 48 horas, se observa una ausencia absoluta de perfusin. El DTPA y el MAG3 son los radiofrmacos ms utilizados. En el caso
de un trasplante renal oligrico, es una prueba frecuentemente indicada en
las primeras horas para confirmar una buena perfusin del injerto.
HIPERTENSIN
VASCULORRENAL
Basal
Tras captopril
RD
RI
135
Sospecha de HVR
Funcin renal alterada
S
No
Arteriografa
Positivo
Tratamiento mdico
Arteriografa
Estenosis
No
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