ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO

Las enfermedades hipertensivas del embrazo y en especial la preeclampsia son

las principales causas de morbilidad y mortalidad perinatal y materna. Se
calcula que anualmente mueren en el mundo 50000 mujeres por preeclampsia.
En pases en desarrollo como los de Amrica Latina y
el Caribe, la
preeclampsia constituye la principal causa de muerte materna. Para pacientes
sin factores de riesgo su incidencia mundial se calcula en 3 a 8% y en mujeres
con factor de riesgo en 15 a 20%.
De acuerdo con la secretaria de salud en Mxico, representa 34% de las
muertes maternas, constituyndose en la primera causa de muerte asociada
con complicaciones del embarazo. La identificacin de factores de riesgo para
el desarrollo de este padecimiento, permiten en el primer nivel de atencin, por
un lado, tipificar grupos de riesgo y por otro, modificar los factores susceptibles
para disminuir la morbilidad y mortalidad.
En la preeclampsia, los criterios diagnsticos aceptados son la Proteinuria y la
Hipertensin Arterial, sin embrago, se ha demostrado que aparecen semanas
o meses despus de la invasin trofoblasticas anormal y dao endotelial que
marcan el inicio del sndrome, por lo tanto, el diagnstico temprano de
preeclampsia todava no es posible. Sin duda un apropiado control prenatal es
lo ms importante en la prevencin secundaria y terciaria. Se debe efectuar un
esfuerzo para desarrollar sistemas de atencin prenatal que den seguimiento
ms estrecho y gil a las mujeres con alto riesgo de desarrollar este sndrome.
Diagnstico de Hipertensin Arterial
La presin arterial diastlica de 90 mmHg o ms incrementa la morbilidad
perinatal aun en ausencia de proteinuria. La presin arterial diastlica predice
mejor los resultados adversos e el embarazo que la presin arterial sistlica.
Definir la hipertensin sistlica severa con 160 mmHg o ms se debe a que
incrementa el riesgo de enfermedad vascular cerebral durante el embarazo.
La hipertensin arterial en el embarazo debe ser definida como una presin
diastlica mayor de 90 mm Hg; obtenida de un promedio, mnimo dos
mediciones con al menos 5 minutos de diferencia en el mismo brazo y en la
misma consulta. La mujer embarazada con una presin arterial sistlica mayor
de 140 mmHg debe ser vigilada estrechamente por el peligro a desarrollar
hipertensin diastlica.
La hipertensin arterial severa debe ser definida como una presin sistlica
mayor de 160 mmHg o una diastlica mayor de 110 mmHg. Debe confirmarse
con una segunda medicin 15 min. Despus de la primera toma, en el mismo
brazo. Si la elevacin de la primera toma, en el mismo brazo. Si la elevacin de
la tensin arterial no es severa, se requiere registrar una serie de tomas de
tensin arterial para confirmar el diagnstico.

La hipertensin aislada debe ser definida como una presin diastlica mayo de
90 mmHg en el consultorio, mientras que en el domicilio de la paciente
presenta cifras inferiores a 135/85.

Proteinuria
La determinacin de protena en orina se realiza como tamiz de preeclampsia
en toda mujer embarazada. Las complicaciones de la preeeclampsia pueden
ocurrir en ausencia de proteinuria, por ejemplo: de las mujeres que desarrollan
preeclampsia, 20% solo tiene hipertensin 8 das antes de las conclusiones,
10% solo proteinuria y 10% ninguna de las dos.
La determinacin de protenas con tira reactiva puede ser utilizada como tamiz
cuando la sospecha de preeclampsia es baja. Pruebas ms confiables deben
ser utilizadas cuando la sospecha es mayor, en embarazadas normotensas son
sntomas o signos de preeclampsia o en paciente hipertensas en quienes se
observa un incremento de la tensin arterial.
Factores de Riesgo
Los factores de riesgo que proporcionan mayor probabilidad para el desarrollo
de preeclampsia son.
-Gestacin Mltiple
-Hipertensin Arteria preexistente o presin diastlica 90 mmHg
-Nefropata preexistente o proteinuria (1 + en ms de una ocasin o
cuantificada .3g/24 has.)
-Diabetes Mellitus I o II preexistente
-Sx de anticuerpos antifosfolipidos (SAF), Trombofilia
-Preeclampsia en cualquier embarazo previo
-Lupus eritematoso sistmico
-Edad reproductiva 40 aos o mas
-IMC 35
Clasificacin de las enfermedades hipertensivas del embarazo
1.
2.
3.
4.

Hipertensin crnica
Preeclampsia agregada a hipertensin crnica
Preeeclampsia
Hipertensin gestacional.

Diagnstico de enfermedad Hipertensiva del Embarazo

Se establece con una tensin arterial > 140/90 mmHg; si la paciente ya tena
hipertensin antes del embarazo o aparece antes de las 20 semanas de
gestacin se considera hipertensin crnica.
Las pacientes con hipertensin crnica pueden complicarse con preeclampsia,
lo cual se manifiesta con descompensacin de las cifras tensionales y aparicin
o incremento de proteinuria. En pacientes que en la semana 20 o ms de
gestacin o en las primeras 6 semanas posparto tienen elevacin de la tensin
arterial (>140/90 mmHg) sin proteinuria, el diagnstico es hipertensin
gestacional y ante proteinuria, preeeclampsia.
Se considera proteinuria a 0.3 g o ms en una coleccin de orina de 24 horas.
Preeclampsia leve
1. Presin arterial sistlica > 140 mmHg y/o presin arterial diastlica >90
mmHg en una mujer previamente normotensa. Se requieren por lo
menos dos tomas con diferencia de 5 horas entre cada una, con la
paciente en reposo en un lapso no mayor de 7 das
2. Proteinuria >30 mg en una recoleccin de orina 24 horas o en tira
reactiva de por lo menos 30 mg/Dl en dos muestras de orina tomadas al
azar con diferencia de seis horas entre cada una, pero en un lapso no
mayor de siete das, sin evidencia de las vas urinarias.
Preeclampsia severa
1. Presin arterial >160/110 mmHg en al menos dos determinaciones con
por lo menos 6 horas de diferencia. Con proteinuria de 5 g o ms en una
coleccin de orina de 24 horas ( por tira reactiva +++ o ms en dos
muestras con al menos cuatro horas de diferencia)
2. Otras caractersticas: oliguria (- de 500 mil de orina en 24 horas,
alteraciones visuales, edema pulmonar, cianosis, dolor epigstrico o e
hipocondrio derecho, pruebas de funcin heptica alteradas (DHL mayor
de 600 UI, elevacin al doble de aspartato amniotransferada y alanina
aminotransferasa),
creatinina
srica
mayor
de
1.2
mg/dL,
trombocitopenia (plaquetas menos de 150000/mm3) restriccin del
crecimiento intrauterino.
3. Medir y registrar la tensin arterial al inicio del embarazo y en cada cita
de atencin perinatal. En el segundo trimestre del embarazo se presenta
un descenso fisiolgico, en el ltimo trimestre asciende a cifras
habituales previas a la gestacin o de las primeras semanas de la
misma, por lo que deber vigilarse la evolucin y de esta manera
observar si existe tendencia a la elevacin.
Cuadro Clnico
La cefalea se considera factor de riesgo para eclampsia con preeeclampsia.
Dolor epigstrico o en hipocondrio derecho, nausea y vomito son factores
de riesgo para morbilidad materna severa en mujeres con preeclampsia.
Cefalea severa y persistente, perdida parcial de la agudeza visual, fosfenos,

dolor epigstrico o en hipocondrio derecho, epigstrico especialmente si es

severo o se asocia con vomito son datos de alarma. La migraa puede
continuar durante el embarazo y puede ser muy intensa sin que esto
signifique una amenaza para la vida o asociarse con desarrollo de
preeeclampsia.
Tratamiento especifico
El tratamiento de la EHE, incluyendo la preeeclampsia/eclampsia, es complejo.
Por un lado debe decidirse cuando y como tratar las pacientes y por otro,
seleccionar adecuadamente el frmaco, considerando sus efectos deletreos
sobre el feto.
Si la PA se eleva a niveles inaceptables, deben ensayarse los antihipertensivos
habitualmente utilizados durante el embarazo y si el cuadro no mejora en 2448 horas, a pesar del tratamiento adecuado, la terminacin de embarazo se
impone. Las recomendaciones actuales sostienen que los niveles de PA
diastlica >105 mmHg requiere tratamiento. Algunas pacientes como las
adolescentes con cifras bsicas de PA diastlica >70 mmHg u otras pacientes
con descompensacin cardiaca o cerebral (cefalea, confusin o somnolencia),
deben recibir tratamiento con cifras ms bajas de PA.
Eclampsia
Las convulsiones de la eclampsia se han asociado a un incremento de la
mortalidad materna por hemorragia intracraneal y paro cardiaco.
El sulfato de magnesio es el frmaco recomendado para el tratamiento, tanto
profilctico como abortivo, de las convulsiones, pues ha demostrado ser
superior a otros anti convulsiones, pues ha demostrado ser superior a otros
anticonvulsivantes y disminuye el riesgo de recurrencia.
El ensayo colaborativo de la eclampsia recomienda la administracin de 4-6 g
intravenoso en 5 minutos, seguidos por una infusin de 1 g/h durante 24 horas.
Si a pesar de la dosis inicial persisten las convulsiones, puede aadirse una
dosis intravenosa adiciona de 2 g.
La parlisis motora, hipo o arreflexia osteotendinosa, depresin respiratoria y
arritmias cardiacas sugieren intoxicaciones por magnesio, lo que obliga a
suspenderlo y administrar Gluconato de calcio (10%) intravenoso, 1-2 g en 10
min. Hasta que se logre la mejora de los sntomas. Valores sricos de
magnesio <3,5 mmol/L sugieren intoxicacin. Las pacientes con disfuncin
renal u oliguria (diuresis <30 ml/h) tienen mayor riesgo de intoxicacin.
Si el coma o las convulsiones no cesan o recurren pueden ensayarse otros
anticonlsivantes, como el diazepam o el lorazepam y deben considerase otras
causas no eclmpticas de convulsiones.
HTA crnica

Aunque suele ser menos peligrosa para la madre y el feto que la preeclampsia,
las gestantes con muchos aos de enfermedad, lesiones en rganos diana y
obesas tienen mayor riesgo de complicaciones.
Se recomienda trata a las pacientes con HTA crnica con PA diastlica <100
mmHg a menos que exista evidencia de lesin de rganos diana o factores de
riesgo, como la enfermedad renal. Valores de PA sistlicas mayores de 150-160
mmHg se han asociado con un incremento en la aparicin de EVC, por lo que
siempre deben ser tratados.
La Sociedad Europea de Hipertensin recomienda tratar farmacolgicamente la
EHE con cifras de >140/90 mmHg en gestantes con:
1. Hipertensin gestacional (con o sin proteinuria)
2. HTA previa con HTA gestacional superpuesta
3. HTA con dao a rganos diana asintomtico o sintomtico en cualquier
momento de embrazo.
El labetalol es el frmaco de primera lnea de tratamiento de las gestantes con
EHE que no tengan contraindicaciones para su uso. Su efecto doble anti
receptores adrenrgicos alfa y beta potencia su actividad antihipertensiva a la
vez que evita el efecto simpaticomimtico alfa compensatorio, observado en el
tratamiento con beta bloqueadores puros.
El atenolol no se recomienda por provocar restriccin del crecimiento fetal
aunque puede utilizarse en el puerperio.
El nifedipino en el anti clcico ms empleado en el tratamiento de la EHE por la
seguridad demostrada, aunque puede provocar cefalea que en ocasiones es
intensa. Las tabletas de liberacin prolongada mejoran la aceptacin del
tratamiento. Por ser un antihipertensivo potente no debe administrarse va
sublingual ya que puede precipitar hipotensin grave y sufrimiento fetal. Los
anti clcicos
no deben prescribirse junto al magnesio por tener efecto
sinrgico y provocar hipotensin arterial.
Despus del labetalol, la metildopa es el frmaco de eleccin en el embarazo
aunque se ha asociado a depresin posnatal y somnolencia.
La hidralazina no est recomendado como frmaco de primera lnea por tener
mayor nmero de efectos adversos perinatales que otros medicamentos,
aunque se mantiene en el arsenal teraputico. La taquicardia materna puede
aparecer despus de su uso y puede corregirse con una infusin de
cristaloides, lo que reduce la posibilidad de la hipotensin brisca tras su
administracin.
El nitroprusiato de sodio se reserva para el tratamiento de las crisis
hipertensivas. Entre sus principales reacciones adversas se encuentra la
hipotensin, la bradicardia paradjica en mujeres con preeclampsia, e
intoxicacin fetal por tiocianato, cuando de usa por tiempo prolongado.