Psicothema

2001. Vol. 13, n 3, pp. 523-529

ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG

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El grano y la criba de los tratamientos psicolgicos

Marino Prez lvarez y Jos Ramn Fernndez Hermida
Universidad de Oviedo
Se presentan las conclusiones de revisar la eficacia (as como la efectividad) teraputica para los catorce trastornos psicolgicos siguientes: Esquizofrenia, Drogadiccin, Anorexia y Bulimia, Trastornos
de Personalidad, Hipocondra, Trastorno Obsesivo Compulsivo, Disfunciones Sexuales, Ansiedad Generalizada, Fobias Especficas, Agorafobia, Trastorno de Pnico, Trastorno por Estrs Post-traumtico, Depresin unipolar y Depresin bipolar. De cada uno de ellos, se ha podido decir qu tratamientos
estn bien establecidos, cules son probablemente eficaces y los que estn en fase experimental. Ello
ha supuesto, por tanto, un proceso de separacin y clasificacin (criba). Es de notar que, en la may or
parte de los trastornos revisados, se cuenta con algn tratamiento psicolgico bien establecido, an
cuando tambin puede haberlo de tipo farmacolgico. Conviene resaltar igualmente que se echan en
falta numerosos tratamientos psicolgicos ampliamente difundidos pero que no se han sometido a estudios de este tipo. Aun cuando el panorama reflejado invita al optimismo, los autores se muestran crticos, cuestionando tanto la concepcin psicopatolgica de los trastornos como la sobresimplificacin
y limitacin del carcter de los tratamientos que se deriva de establecer correspondencias especficas
entre un cuadro clnico pre-establecido y un procedimiento teraputico especfico.
Finding the kernel: psychological treatments through the sieve. This paper presents the conclusions
drawn from a review of the efficaciousness (as well as the effectiveness) of therapy for the following
fourteen psychological disorders: schizophrenia, drug-dependence, anorexia and bulimia, personality
disorders, hypochondria, compulsive-obsessive disorder, sexual dysfunctions, general anxiety, specific
phobias, agoraphobia, panic disorder, post-traumatic stress disorder, unipolar depression and bipolar
depression. For each one of these, it has been possible to say which treatments are well established,
which are probab ly efficacious and which ar e at the experimental stage. This has thus involved their
separation and classification a kind of sifting process. It is notable that, for the majority of the disorders reviewed, there is some type of well-established psychological treatment, even though there
may also exist a pharmacological one. It is also important to point out that numerous well-known psycholog ical treatments have not been subjected to this type of study. Even though the current situation
leaves room for optimism, authors are critical, questioning both the psychopathological conception of
disorders and the oversimplification and limitations of the nature of the treatments that derives from
the establishment of a specific correspondence between a pre-established clinical condition and a given therapeutic procedure.

Se ha llevado a cabo una revisin de catorce trastornos psicolgicos, de los ms caracterizados. En concreto, de los siguientes:
Esquizofrenia (Vallina Fernndez & Lemos Girldez, 2001), Drogodependencias (Secades Villa & Fernndez Hermida, 2001),
Anorexia y bulimia (Saldaa, 2001), trastornos de personalidad
(Quiroga Romero & Errasti Prez, 20001), Hipocondra (Fernndez Rodrguez & Fernndez Martnez, 2001), Trastorno obsesivocompulsivo (Vallejo Pareja, 2001), Disfunciones sexuales (Labrador & Crespo, 2001), Ansiedad generalizada (Capafons Bonet,
2001), Fobias especficas (Capafons, 2001), Agorafobia (Bados
Lpez, 2001), Trastorno de pnico (Botella, 2001), Trastorno de

Correspondencia: Marino Prez lvarez

Facultad de Psicologa
Universidad de Oviedo
33003 Oviedo (Spain)
E-mail: marino@correo.uniovi.es

estrs post-traumtico (Bguena Puigcerver, 2001), Depresin

unipolar (Prez lvarez & Garca Montes, 2001) y Trastorno bipolar (Becoa & Lorenzo, 2001).
Obviamente, no son todos los trastornos o problemas psicolgicos, ni dentro de cada uno se han incluido con el mismo detalle
las variedades que cabe considerar. Aun as, constituyen una buena
muestra del campo clnico adulto. Posteriores revisiones harn lo
propio en la psicologa clnica infantil y en la psicologa de la salud.
Se han elegido estos, aparte su relevancia, por ser precisamente de los ms estudiados a este respecto de la eficacia teraputica.
De ah que, ms que descubrir algo nuevo para el que estuviera al
tanto, se trata de poner al da el estado de la cuestin. Ahora bien,
el estado de la cuestin no se refiere slo a cada trastorno en concreto sino a la cuestin misma de plantear la eficacia de los tratamientos, ya que supone dirimir entre ellos o, como sugiere el artculo introductorio (Fernndez Hermida & Prez lvarez, 2001),
cribarlos, es decir, someterlos a seleccin. Ambas cuestiones se retoman en este artculo: la primera como balance de conclusiones,

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MARINO PREZ LVAREZ Y JOS RAMN FERNNDEZ HERMIDA

bajo el ttulo de yendo al grano, y la segunda como cuestin de

fondo, bajo el ttulo justamente de cuestionando la criba.
Yendo al grano
Como se ver ms adelante, hay un Cuadro de trastornos relativamente bien caracterizados para los que se puede decir con razonable fundamento qu tratamientos son eficaces, segn las categoras de bien establecidos, probablemente eficaces o en fase experimental. De los catorce revisados, doce cuentan con tratamientos bien establecidos y los otros dos (trastornos de personalidad e hipocondra) con tratamientos probablemente eficaces. No quiere decir que no haya otros tratamientos posibles, distintos de los que figuran en el Cuadro, pero tendrn que implicarse en investigaciones que permitan decir de ellos lo que cabe decir
de los aqu presentados.
En conjunto, y en principio, se revela un panorama positivo, al
que no se puede por menos que saludar enfticamente, tanto desde el punto de vista del cliente como del clnico y, en su caso, del
tercer pagador. Habida cuenta, por lo dems, que se refiere en general a tratamientos de corta duracin, en torno a quince sesiones,
consistentes en programas ms o menos estructurados. Se exceptan, en cuanto a la brevedad sealada, las intervenciones psicoeducativas y los paquetes multimodales relativos a la esquizofrenia
y los programas de las drogodependencias, as como las terapias
de los trastornos de personalidad, como la terapia de conducta dialctica, cuya duracin se mide ms por aos que por sesiones, no
obstante, dentro de tiempos especificables.
Desde la perspectiva de la psicoterapia o del tratamiento psicolgico no puede pasar desapercibido su gran desarrollo en los ltimos tiempos y, de hecho, su mayor contribucin al cuadro de
tratamientos eficaces, en relacin a los tratamientos farmacolgicos. Con excepcin de un trastorno (depresin bipolar), en los
dems, all donde hay un tratamiento farmacolgico bien establecido hay tambin uno psicolgico, cuando no es que el tratamiento mejor establecido sea el psicolgico, como en los trastornos de
la alimentacin, las fobias y el estrs post-traumtico. Es ms, en
ciertos trastornos donde hay un tratamiento farmacolgico bien establecido a la par del psicolgico, sus revisores llegan a afirmar incluso que el tratamiento psicolgico es el de eleccin, como en el
caso del trastorno obsesivo-compulsivo, la ansiedad generalizada
y la depresin unipolar. Esto mismo podra decirse de las disfunciones sexuales y de la agorafobia. All donde no hay tratamiento
bien establecido (trastornos de la personalidad e hipocondra), el
psicolgico parece ms prometedor y, en todo caso, el ms recomendable en el estado actual.
Por su lado, la combinacin de tratamientos farmacolgicos y
psicolgicos, por razonable que parezca, en general, no se ha encontrado que mejore la eficacia de cada uno por su lado. Es una
cuestin abierta, pero muy poco se puede decir sobre una base empricamente fundada acerca de su combinacin. nicamente cabe
apuntar dos excepciones, quiz tres. Una es la esquizofrenia, donde se impone la combinacin de medicacin e intervencin psicolgica, de acuerdo con modelos y programas que contemplan ambas perspectivas. Otra es la depresin bipolar, donde los tratamientos psicolgicos pueden mejorar la eficacia de la medicacin,
facilitando su adhesin. Una tercera sera la agorafobia, donde los
frmacos parecen ser ms eficaces si adems se hace exposicin
en vivo, as como la exposicin y la terapia cognitivo-conductual
parecen tambin ms eficaces (al menos a corto plazo) combina-

dos con frmacos (antidepresivos). Ms all de esto, de las revisiones de los restantes trastornos no se puede dejar de concluir
que, en el caso de haberlos, los datos son contradictorios.
Si bien, en cuanto a la eficacia los tratamientos psicolgicos no
tienen nada que envidiar a los farmacolgicos, respecto a la efectividad y, en particular, por lo que se refiere a la comodidad de
aplicacin, la farmacoterapia tiene su ventaja. La prescripcin de
frmacos y por parte del paciente su toma, es ms fcil de llevar a
cabo que la aplicacin y el seguimiento de todo un programa psicoteraputico. De todos modos, es posible que los pacientes estn
cada vez ms orientados a terapias de hablar, como acaso identifiquen los tratamientos psicolgicos, que a la pastilla, como es
el caso que identifican los farmacolgicos. Ciertamente, el paciente psiquitrico, y a lo dice la palabra, est hecho a imagen y
semejanza del paciente mdico. Sin embargo, la diseminacin de
las terapias psicolgicas puede ir creando su propia imagen de
paciente, que ya no sera tal, sino cliente o persona que busca ayuda psicosocial (ms que tratamiento), que se implica en
un proceso de cambio (a este respecto, no puede ser en vano que
las terapias psicolgicas se auto-definan como programas, cursos,
intervenciones psicoeducativas) y, como se deca en el artculo introductorio del presente monogrfico (Fernndez Hermida & Prez lvarez, 2001), que est al tanto de las terapias empricamente apoyadas. En lo que se refiere a la eficiencia, apenas existen estudios en los que se considere todo lo que hay que considerar para estimar el coste-beneficio que supone la aplicacin farmacolgica en relacin con la psicolgica. Sin embargo, algn estudio citado a propsito de la depresin revela una mayor eficiencia de la
psicoterapia en relacin con la medicacin.
Relativo a otro punto de inters en las revisiones, como era la
averiguacin de posibles factores predictores del resultado teraputico, la conclusin en su conjunto es decepcionante. Fuera de
obviedades, poco menos que decir que peores condiciones predicen resultados peores, no parece haber nada establecido en la literatura. Cabe apuntar, siquiera irnicamente, que la valoracin de
los resultados por el clnico predice una mayor eficacia teraputica en relacin con su valoracin por los propios pacientes, segn
observaciones a propsito del trastorno por estrs post-traumtico
y de la depresin. As mismo, el mayor predictor de la eficacia de
un medicamento parece ser el laboratorio que financia la investigacin (Freemantle, Anderson & Young, 2000).
A la vista del Cuadro, tampoco puede pasar desapercibida la
variedad de terapias en correspondencia con la diversidad de trastornos y, en su caso, con las distintas formas de los mismos, aun
cuando no estn todos ni estos en todas su variedades. En esta lnea, no es mala cosa hacer estas dos matizaciones. Por un lado,
tras dicha variedad, hay una homogeneidad de fondo, en el sentido de que la mayor parte de las terapias son de la familia cognitivo-conductual. Esto es as porque la evaluacin de los resultados
es una preocupacin de primer orden par a este enfoque teraputico, mientras que otros enfoques suelen estar ms interesados
(cuando lo estn) en la investigacin de los procesos. El problema,
se aprovecha para decirlo, es que la indagacin de los procesos sin
saber los resultados puede ser una tarea tan intil como lo es sinfn (aparte del gran inters para el investigador). Mientras que todas las terapias tienen procesos, no todas tienen necesariamente
resultados. Por otro lado, sobre esa homogeneidad de fondo, hay
una heterogeneidad de formas (ms que variedad, en este caso) en
el sentido de que los tratamientos psicolgicos que figuran en el
Cuadro no son de la misma categora. As, unos tienen la catego-

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EL GRANO Y LA CRIBA DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLGICOS

Tabla 1
Clasificacin de los Tratamientos Eficaces segn los Trastornos
(Tipo 1: Tratamiento Bien Establecido; Tipo 2: Tratamiento Probablemente Esta blecido; Tipo 3: Tratamiento en Fase Experimental)

Trastornos
Tratamientos

Tipo 1
a

Tipo 2

Tipo 3

Esquizofrenia
Paquetes Integrados Multimodales (IPT)
Entrenamiento en Habilidades Sociales
Intervenciones Familiares Psicoeducativas
Tratamientos Cognitivos - Conductuales para delirios y alucinaciones
Farmacoterapia

X
X
X
X
X

Drogodependencias
Nicotina
Programas Conductuales Multicomponentes
Sustitutivos de nicotina (chicles y parches)
Alcohol
Aproximacin de Tra tamiento Comunitario (CRA)
Entrenamiento en Habilidades Sociales
Prevencin de Recadas (PR)
Tera pia Conductual Familiar y de Pareja
Disulfiram y Naltrexona
Cocana
Programa de Reforzamiento Comunitario + Terapia de Incentivo (CRA + Vouchers)
Tera pia Cognitivo - Conductual (PR)
Herona
Manejo de contingencias + Tratamiento farmacolgico
Metadona
Manejo de contingencias / CRA / Programas Cognitivo - Conductuales / Naltrexona
Exposicin a seales

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

Trastornos del comportamiento alimentario

Anorexia
Rehabilitacin Nutricional
Intervencin Psico-social
Tera pia Cognitivo - Conductual / Intervencin psicoteraputica
Farmacoterapia
Bulimia
Tera pia Cognitivo - Conductual
Tera pia Interpersonal
Farmacoterapia
Exposicin + Prevencin de Respuesta / Libros de autoayuda y Programa Grupales breves

X
X
X
X
X
X
X
X

Trastornos de Personalidad
Trastorno de Personalidad Lmite
Tera pia de Conducta Dialctica
Tera pia Cognitivo - Conductual / Psicodinmica / Familiar - Sistmica / Adleriana / Morita
Trastorno de Personalidad por Evitacin
Tera pia de Habilidades Sociales
Tera pia de Conducta
Trastornos de Personalidad en General
Tera pia Cognitivo - Conductual / Terapia Estratgica / Psicoterapia Psicoanaltica

X
X
X
X
X

Hipocondra
Tera pia de Conducta
Tera pia Cognitivo - Conductual
Tera pia Psicodinmica
Farmacoterapia

X
X
X
X

Trastorno Obsesivo - Compulsivo

Exposicin con Prevencin de Respuesta
Tera pia Cognitiva
Farmacoterapia

X
X
X

Disfunciones Sexuales
Disfuncin Erctil
Tera pia Sexual
Farmacoterapia
Desensibilizacin Sistemtica
Tera pia de vaco
Tera pia Racional Emotiva

X
X
X
X
X

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MARINO PREZ LVAREZ Y JOS RAMN FERNNDEZ HERMIDA

Tabla 1 (continuacin)
Clasificacin de los Tratamientos Eficaces segn los Trastornos

(Tipo 1: Tratamiento Bien Establecido; Tipo 2: Tratamiento Probablemente Establecido; Tipo 3: Tratamiento en Fase Experimental)
Trastornos
Tra tamientos

Tipo 1
a

Eyaculacin Precoz
Terapia Sexual
Farmacoterapia
Inhibicin Eyaculatoria
Terapia Sexual
Deseo sexual hipoactivo femenino
Entrenamiento orgsmico
Terapia Sexual y Marital
Farmacoterapia
Trastorno Orgsmico femenino
Entrenamiento masturbatorio
Vaginismo
Desensibilizacin Sistemtica

Tipo 2

Tipo 3

X
X
X
X
X
X
X
X

Ansiedad Generalizada
Terapia Cognitivo Conductual
Farmacoterapia
Reestructuracin Co gnitiva
Relajacin
Terapia Cognitivo Conductual centrada en la preocupacin
Terapia no dir ectiva
Hipnosis adjunta a Terapia Cognitivo Conductual

X
X
X
X
X
X
X

Fobias Especficas
Exposicin
Terapia Cognitivo Conductual
Realidad virtual

X
X
X

Agorafobia
Exposicin en vivo
Terapia Cognitivo Conductual
Farmacoterapia

X
X
X

Trastorno de pnico
Tra tamiento para el Control del Pnico (Barlow)
Programa de Terapia Cognitiva para el Pnico (Clark)
Relajacin Aplicada
Exposicin
Farmacoterapia

X
X
X
X
X

Trastorno por Estrs Post-traumtico

Terapia de exposicin
Terapia Cognitiva
Manejo de la ansiedad
Hipnoterapia
Farmacoterapia

X
X
X
X
X

Depresin
Programa de Actividades Agradables - Activacin Conductual
Entrenamiento Habilidades Sociales
Curso de Afrontamiento de la Depresin (Lewinsohn)
Terapia de Autocontrol de la Depresin
Terapia de Solucin de Problemas
Terapia Conductual de Pareja
Terapia Cognitiva de la Depresin Beck
Terapia Interpersonal
Farmacoterapia
Psicoterapia Psicodinmica
Terapia Sistmica

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

Trastorno Bipolar
Psicoeducacin
Terapia Mar ital y Familiar
Terapia Cognitivo Conductual
Terapia Interpersonal y del Ritmo Social
Farmacoterapia (Litio)

X
X
X
X
X

EL GRANO Y LA CRIBA DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLGICOS

ra de toda una terapia, por ejemplo, la terapia cognitivo-conductual o la terapia de conducta, que casi funcionan como terapias genricas, otros en cambio no son sino tcnicas dentro de una terapia como, por ejemplo, desensibilizacin sistemtica o exposicin
en vivo y otras, en fin, son terapias especficas de un trastorno como por ejemplo terapia sexual o tratamiento del control del pnico, con un contenido muy preciso, a veces, incluso, ligadas al
nombre de su autor. As pues, ser buena cosa que el lector tenga
conciencia tanto de la homogeneidad de fondo como de la heterogeneidad de formas que habitan en el Cuadro de este artculo.
Si antes se ha sugerido una contra-posicin entre tratamientos
farmacolgicos y psicolgicos, dentro de stos cabe tambin apreciar ciertas tensiones, a pesar de la homogeneidad de fondo o aire
de familia que los asemeja. Una de ellas se podra registrar entre
la terapia cognitiva y la terapia de conducta, habitualmente resuelta con el guin cognitivo-conductual. Sin embargo, esta solucin
no vale ms que para reuniones familiares de andar por casa. La
cuestin que se disimula con el compuesto cognitivo-conductual
es, en realidad, la de dos enfoques contra-puestos, por un lado, un
enfoque intra-psquico (cognitivo, individualista) y, por otro, un
enfoque contextual (conductual, interpersonal). Esta polmica se
encuentra, a veces, ms que planteada en trminos conceptuales,
llevada sobre la competencia entre modelos para un mismo trastorno como pueden ser, por ejemplo, las terapias de Lewinsohn y
de Beck para la depresin, polmica re-actualizada en el anlisis
de componentes donde la activacin conductual se sita frente
al paquete completo (ver ms adelante), o las terapias de Barlow y
de Clark para el trastorno de pnico.
Una tensin mayor se aprecia entre la terapia cognitivo-conductual, considerando lo anterior, por un lado, y la terapia interpersonal, de distinta familia, por otro. Hasta ahora, la arena de la
polmica estaba en la depresin, donde la terapia interpersonal es
la ms directa y probablemente ventajosa competidora de la terapia cognitiva o cognitivo-conductual, pero la terapia interpersonal
va a ms, tanto por su parsimonia como por la importancia que cobra el contexto interpersonal. De hecho, un enfoque interpersonal
de los problemas psicolgicos parece ms compatible con la cultura latina (latinoamericana) que un enfoque cognitivo, tpicamente individualista como corresponde ms bien a una cultura angloamericana (donde, por esto mismo, el enf oque interpersonal tambin resulta, si no compatible, en principio, s necesario, al fin). El
triunfo, sin embargo, del enfoque cognitivo en Espaa quiz se deba, aparte cuestiones de importacin, a que es muy compatible con
el discurso acadmico (de suyo intelectualista). [No deja de resultar irnico que la psicologa americana est ahora preocupada por
la psicologa indgena, de cada pueblo, siendo que los distintos
pueblos, incluyendo el espaol, estn afanados por adoptar la psicologa cognitiva americana]. En esta misma lnea interpersonal
habra que ver tambin la terapia de pareja y de familia, al igual
que la terapia de conducta dialctica, en la medida en que pone en
juego la relacin clnica como relacin teraputica.
En otro orden de cosas, se ha de advertir que el Cuadro de tratamientos eficaces merece algunos reparos para su mejor lectura.
En relacin con los tratamientos, aparte de lo anterior, no est dems aadir que para su cabal inteleccin se hace preciso acudir a
las revisiones de las que se han extrado. As tendr que ser para
identificar y matizar los tratamientos concretos como, sin duda, es
imprescindible tocante a la medicacin, donde no se nombra ms
que farmacoterapia. Por su parte, las categoras de los tratamientos en bien establecidos, probablemente eficaces y en

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fase experimental, aunque responden a las directrices de las revisiones, resultan al final un tanto engaosas en ciertos puntos. As,
por ejemplo, figuran en la categora de en fase experimental tratamientos que de hecho no estn histricamente en esa fase como
la relajacin, la psicoterapia psicoanaltica o alguna medicacin,
siendo probablemente que no den ms de s para el trastorno en
cuestin, en vez de que estn pendientes de nuevos estudios. En
cambio, en otros caso, como la realidad virtual e incluso la hipnoterapia, responden mejor a esa categora. Por su parte, la categora bien establecido no quiere decir que los tratamientos acogidos a ella sean plenamente satisfactorios para resolver el correspondiente trastorno. Es, en todo caso, una categora relativa, que
est en relacin con los otros tratamientos pero no bien establecida en el sentido de perfectamente asentada. Con todo, la categora de bien establecida no slo quiere decir que es el mejor
procedimiento sino que est apoyado empricamente, de acuerdo
con determinados requisitos. Dentro de esto, sobre estar bien establecidos, hay tratamientos que cuentan con una mayor tradicin
emprica, por lo que estn ms asentados en la prctica clnica
que otros, aun cuando responden tambin a los criterios bsicos
como, por ejemplo, la terapia cognitiva de la depresin respecto de
la terapia de auto-control. Es por ello que se ha introducido una
doble sub-categora (a y b) dentro de la categora de bien establecidos para matizar la posicin en el sentido dicho. As mismo,
esta sub-categorizacin sirve para discriminar entre tratamientos
bien establecidos cuya eficacia est o no exenta de inconvenientes, generalmente, efectos secundarios (como suele ser el
caso de la medicacin), por lo que con frecuencia se ha ubicado en
b. Como quiera que fuera, se hace preciso consultar las revisiones
de referencia.
Cuestionando la criba
En vista de lo anterior, la pregunta no se hace esperar: es esto
todo lo que hay?, se trata de cuestiones que llegan al final del
asunto? Ciertamente, la respuesta sera no. En primer lugar, porque no es todo lo que hay. Hay otros muchos problemas psicolgicos de relevancia clnica que no son estos y estos no van a ser
necesariamente as siempre. Por el lado de los tratamientos, lo
mismo. Hay muchos otros que no son estos y estos pueden tener
su metamorfosis. En segundo lugar, porque son conclusiones cuyo
final, lejos de cerrar, abre nuevas cuestiones. Si acaso, lo que encierran es una dinmica movediza como corresponde a los asuntos
de la vida humana.
Sin ir ms lejos, cabra preguntar si es necesario pasar por la
criba. La respuesta en este caso sera s. Lo contrario sera tanto
como rehuir la crtica. No en vano criba viene a decir crtica, sabido que criticar significa etimolgicamente separar, clasificar, tener
criterio y, en definitiva, cribar. Se podra cuestionar si tiene que ser
sta o de este tipo la criba, es decir, una criba que permita hablar
de tratamientos empricamente apoyados. Hay razones a favor y en
contra, pero las razones a favor pesan ms que las razones en contra (Fernndez Hermida & Prez lvarez, 2001).
Dentro de esto, la clasificacin es necesaria, aunque slo fuera
por responsabilidad ante la sociedad que paga, siendo adems que
es posible, en tanto se cuenta con criterios que permiten hacerlo de
una forma controlada y objetiva. No se olvide que se vive en la sociedad que se vive. A este respecto, se recordara que tanto los
trastornos psicolgicos que tiene la gente como lo propios clnicos
que los tratan proceden de la misma sociedad que paga por ello y

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MARINO PREZ LVAREZ Y JOS RAMN FERNNDEZ HERMIDA

dispone de mtodos cientficos para valorarlo. No se concibe un

clnico que trabajara en una ciencia arcana, lo que es contradictorio en los trminos, ni fuera incapaz de medir sus efectos cuando
lo es, sin embargo, de valorar sus emolumentos.
Por lo dems, la criba de la que se habla es pblica, tanto la criba como utensilio (los mtodos de investigacin en psicoterapia)
como la accin de cribar (la publicacin de los resultados en los
foros apropiados). Al exponer el mtodo seguido y los resultados
obtenidos, sus autores se exponen tambin ellos mismos a la crtica de los dems y gracias a ello las psicoterapias mejoran su condicin, aunque slo fuera por ponerse a la altura de los tiempos. En
este sentido, hasta la crtica que hacen los detractores de la evaluacin de la eficacia teraputica no deja de contribuir a su mejora, siquiera negativamente, en la medida en que fuerzan a responder a objeciones y a incluir aspectos de otra manera quiz desapercibidos. As, por ejemplo, ante la objecin relativa a la estandarizacin de los tratamientos, se han llevado investigaciones que
incluan aplicaciones flexibles de los mismos (por cierto, sin que
esta forma fuera superior a la estndar), ante la objecin referida a
la focalizacin nicamente en los sntomas, se han valorado tambin el ajuste general y la calidad de vida (lo que no es ajeno a la
eficacia teraputica) o, en fin, ante la objecin contra la directividad teraputica sin preocuparse por la profundidad de la experiencia se han incluido condiciones no-directivas en tal sentido (donde
la terapia directiva mejora los sntomas y la no-directiva la profundidad de experiencia) (Chambless & Ollendick, 2001). A la inversa tambin se dan influencias, entre tanto psicoterapias apalancadas en su auto-complacencia se ven movidas a despabilar y ponerse al da ante el movimiento de la eficacia, no vayan a tener todos los apoyos menos lo que hacen falta.
Con todo, las mayores y ms fructferas crticas se dan entre las
propias terapias interesadas en la valoracin de su eficacia, pues
ahora ya no es slo cuestin de competencia sino de competitividad entre ellas. El primer frente a este respecto, y el ms importante, se da entre tratamientos psicolgicos y tratamientos farmacolgicos. Segn lo dicho, quitando algn trastorno, como la depresin bipolar y fases agudas de la esquizofrenia, donde los frmacos tienen su ventaja, all donde hay un frmaco eficaz hay tambin una psicoterapia no menos eficaz y a menudo ms, aparte,
trastornos sin medicacin recomendable. Dentro de las psicoterapias, el caso ms claro de competitividad dentro de la competencia
se da en la depresin unipolar entre la terapia cognitiva y la terapia
interpersonal y, sobre todo, entre la terapia cognitiva y la terapia de
activacin conductual (Jacobson & Gortner, 2000). A lo que parece, la terapia cognitiva de la depresin se ha hecho con el mercado clnico y acadmico, si se permite hablar como es de suponer
que hablan los laboratorios de psicofrmacos, y, sin embargo, no es
la nica terapia eficaz en su campo ni probablemente la ms, luego, estas otras que tambin ganan, quieren sus premios, para hablar
ahora como se habla en la investigacin de la psicoterapia.
Todas estas crticas no pueden ser en balde, sino que tienen que
producir alguna crisis (que tambin viene de crtica). Como todo
terapeuta sabe, las crisis son momentos decisivos en los que cuesta perder algo pero acaso se gana ms. Puesto en trminos epistemolgicos, y en palabras titulares de Jacobson y Gortner (2000) en
este mismo sentido, se dira que la crisis supone una revolucin
cientfica, pero el campo magntico de la ciencia normal planta resistencia contra-revolucionaria (aferrndose a cualquier argumento hasta donde pueda). En fin, que si de la armona no se sale de
cmo se est, de la crisis cabe esperar salir para mejor.

Yendo ms lejos, cabe preguntar ahora si es para conformarse

con esta situacin, aun cuando sea la mejor en las condiciones actuales. El Cuadro anterior es probablemente complaciente para el
psiclogo pero pronto debiera despertar de esa posible auto-complacencia. Lo que de entrada se ofrece como una virtud, segn
pueda serlo un cuadro de trastornos que cuentan con tratamientos
eficaces, se r evela a una mirada desde ms lejos o a mayor altura
como lo que es, un cuadro, cuyo problema est en que, fcilmente, puede llevar al clnico al vicio de trabajar desde, por, sobre y
para el cuadro. Sera as en la medida en que no viera ms problemas que esos para los que dispone de un tratamiento y, de este modo, en vez de ver el problema de la persona en sus circunstancias,
como un problema de la vida y un esfuerzo adaptativo, lo viera en
funcin del cuadro clnico y del tratamiento disponible. El caso es
que si lo hace de este modo puede terminar viendo que las cosas
son as, y lo son, pero acaso ms debido a su canalizacin que a lo
que es debido por como son las cosas. Se estara en presencia de
un sistema auto-confirmatorio como otro cualquiera (por ejemplo,
el que conflictos edpicos slo los encuentren los psicoanalistas o
las polaridades psquicas se solucionen con la tcnica de la silla
vaca especializada en tratarlas). Ciertamente, este vicio no estara
tanto en el cuadro como en un clnico cuadriculado. Sin embargo,
el cuadro de tratamientos eficaces se presta a eso, al margen de su
objetividad.
La cuestin aqu es ms de fondo que de forma. El fondo de la
cuestin es esta: semejante cuadro, con todas sus virtudes, que las
tiene, responde a una concepcin mdica ms que a una propiamente psicolgica. En este sentido, la gran potencia del cuadro es
que combate en el propio terreno clnico (mdico) el asunto de los
trastornos psicolgicos y la competencia teraputica para tratarlos
que, aunque no tienen una naturaleza mdica, vienen dados sin
embargo en esos trminos (nomenclatura y terreno).
Yendo, pues, ms lejos de donde se acaba de llegar, suponiendo que este Cuadro es un avance, la tarea del futuro, es decir, de
nuestro tiempo, sera des-medicalizar los trastornos psicolgicos,
en el sentido que Jacobson y Gortner (2000) plantean, en concreto, para la depresin. Se empezara por reconocer, y para ello antes por denunciar, si fuera el caso, la concepcin mdica implcita
en la doctrina psicolgica dominante en el mbito clnico. La concepcin mdica internalista est implcita en la concepcin psicolgica intra-psquica.
La concepcin psicolgica intra-psquica toma varias formas,
pero hay que decirlo directamente, su forma dominante hoy da
viene dada por la explicacin cognitiva de los trastornos psicolgicos, como en su da lo fuera la explicacin psicodinmica. No es
una casualidad, sino no que est en el orden de la causalidad, el
que la terapia cognitiva tenga una gnesis psicoanaltica, como dice el propio Aaron T. Beck en su retrospectiva (Beck, 1991). Gnesis que ha impreso carcter al modelo cognitivo. En efecto, el
modelo cognitivo tiene el carcter del modelo psicoanaltico, como se ve cuando se comparan los diagramas que los representan
(Prez lvarez, 1996: diagrama 1.2, pgina 14 y diagrama 6.1, pgina 549). En todo caso, como hay que verlo es intelectualmente,
comparando las concepciones y las ideas que los constituyen, lo
que lleva a sus creyentes a mirar ms en un sitio que en otro y a
hacer ms de esto que de aquello.
La concepcin intra-psquica guarda tambin una similitud ms
real que aparente con la concepcin neurobiolgica, que es la concepcin mdica llevada a los trastornos psicolgicos (o enfermedades mentales, para decirlo con toda exageracin). Si se compa-

EL GRANO Y LA CRIBA DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLGICOS

ran los diagramas anteriormente aludidos con el diagrama del modelo neurobiolgico propuesto por German E. Berrios (Berrios,
Markov & Olivares, 1995), se vera que vienen a ser en el fondo lo mismo. All donde en un modelo hay esquemas cognitivos, en otro hay conflictos edpicos y en otro locus cerebral
perturbado.
Pues bien, semejante cuadro tiene que ver con el aire de familia entre la concepcin psicolgica intra-psquica y la concepcin
mdica internalista. Aunque el asunto no se reduce a afinidades
conceptuales, sino que tiene precisas conexiones histrico-institucionales, por las que la psicologa clnica se abri paso en el contexto y el terreno de la psiquiatra, de ah el cuadro al modo mdico y el encuadre del psiclogo clnico en estructuras sanitarias
que, ahora, habiendo llegado aqu, no se avienen del todo bien con
lo que puede hacer la psicologa. Sin embargo, sin estar aqu probablemente tampoco se hara lo que se hace.
Frente a ello, y de acuerdo con Jacobson y Gortner (2000), se
reivindicara un planteamiento decididamente contextual. Ntese
que se dice decididamente puesto que nadie reniega del contexto, pero los enfoques intra-psquicos (internalistas) lo sub-sumen y, a la postre, el contexto se sume en las profundidades psquicas. Esto supondra potenciar el anlisis funcional de la conducta, en vez del recuento de sntomas para completar un cuadro.
En esta lnea, sera hora de descubrir el secreto mejor guardado

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de la metodologa de investigacin que ms conviene en clnica y

que no es otro que el diseo de participante-nico (Morgan &
Morgan, 2001). As mismo, supondra orientar a la persona hacia
los objetivos importantes en su vida, en vez de ensaarse con los
sntomas. En esta lnea, cobrara ms relevancia que el tratamiento de los sntomas la re-orientacin de la persona a los valores que importan en su vida, de acuerdo con una larga tradicin
que se remonta a Alfred Adler, pasa por Viktor E. Frankl, contina
por Burrhus F. Skinner (donde los valores se llaman reforzadores) y termina (de empezar) en la terapia de aceptacin y compromiso (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999). Siendo as, tendran
seguramente que redefinirse los criterios de mejora. En esta lnea,
contara tanto o ms que la reduccin de sntomas, la aceptacin y
el distanciamiento de ellos y, por supuesto, los logros de asuntos
valiosos. Por su parte, el tratamiento psicolgico se configurara
en sus propios trminos (psicolgicos). De hecho, la mayor parte
de los tratamientos revisados se autopresentan ya como programas, cursos, intervenciones psicoeducativas, terapias de grupo, lejos, en todo caso, de la imagen de un tratamiento mdico. Quedan, quedarn quiz, los trminos mdicos como tratamiento,
intervencin, psicologa clnica, pero es de esperar que sean
metforas que utilice el psiclogo en vez de ser utilizado por ellas.
Sera buena cosa que llegaran a ser escaleras por las que se ha subido en vez de escaleras en las que se est subido.

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Aceptado el 30 de mayo de 2001