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ARTCULOS DE REVISIN
RESUMEN
Introduccin: A nivel mundial el cncer colorrectal es la
tercera causa de muerte por
cncer en ambos sexos, pero
en pases desarrollados llega a
ser la segunda. Las tasas de supervivencia a cinco aos son
significativamente diferentes por
estadio, siendo de 90% para
enfermedad localizada y de
10% para enfermedad a distancia, evidentemente ligada a la
deteccin temprana. En funcin
a la deteccin temprana existen
1
Del American British Cowdray Medical Center I.A.P. y del 2Hospital Infantil de Mxico
Federico Gmez. Sur 136 No. 116 Col. Las Amricas, 01120, Mxico D.F.
Copias (copies): Dr. Mario Calva Arcos E-mail: calvamario@hotmail.com
Introduccin
El cncer colorrectal es una entidad patolgica que
afecta significativamente a la humanidad y que hasta
nuestros das, a pesar del desarrollo tecnolgico, la implementacin de nuevas teraputicas y el avance farmacolgico conlleva a una alta mortalidad.
Desde finales del siglo XIX varios artculos se enfocaron al tratamiento y manejo del cncer colorrectal.
Se recuerdan a Henry Albert Hartman quien public el
libro Chirurgie du rectum entre 1895 y 1899 y Les
Anastomoses intestinales et gastrointestinales en 1906.
En 1931 public 34 casos operados con su procedimiento, el cual lo present por primera vez en 1921 en
el 30. Congreso de la Sociedad Quirrgica de Francia. El britnico Cutbert Esquire Dukes public en 1932
su artculo Classification of cancer of rectum.1
El cncer colorrectal a nivel mundial es una de las
entidades neoplsicas ms importantes y afecta tanto
a pases desarrollados como subdesarrollados.
El diagnstico oportuno y teraputica adecuada es
fundamental para la sobrevivencia de los pacientes y
contina en la pg.100
en aquellos donde la muerte es inminente brindar atencin que mejore la calidad de vida es principio fundamental en la atencin. Por lo anterior se realiza una
revisin en la literatura acerca del cncer colorrectal,
poniendo especial nfasis en el escrutinio y utilizacin
de mtodos diagnsticos para la deteccin y estadiaje,
principalmente mtodos de imagen, los cuales en la
actualidad juegan un papel fundamental, habiendo
mejorado sin duda alguna la atencin del paciente.
Epidemiologa internacional y nacional
En el mundo la incidencia ms alta de cncer colorrectal la tienen Estados Unidos, Australia/Nueva Zelanda, Europa Occidental y Japn, principalmente en
hombres. En Amrica del Sur la incidencia tiende a ser
media y en frica y Asia baja. La incidencia del cncer
colorrectal est creciendo en pases que antes tenan
una baja incidencia (Japn y Asia en general), mientras que pases que presentaban una alta incidencia
muestran tendencia a estabilizarse (Europa Occidental y Norte) o disminuir con el tiempo (Estados Unidos).1
A nivel mundial el cncer colorrectal es el tercero
mas frecuente de los canceres en ambos sexos, pero
en pases desarrollados llega a ser el segundo. Debido al escrutinio y a la reseccin temprana de plipos
Enero-Marzo 2009
99
viene de la pg. 99
ABSTRACT
Introduction: Worldwide,
colorectal cancer is the third cause of death from cancer in both
genders, but in developed countries becomes the second. Fiveyear survival rates are significantly different by stage, still
90% for detected disease and
10% for disease distance, clear-
from 2002 to 2009 were reviewed, using the term colorectal cancer and relevant manuscripts were selected by consideration of the author.
Conclusion: The advent of
new imaging methods and adequate scrutiny of colorectal cancer is fundamental for early diagnosis and effective treatment of
the disease.
Keywords: Colorectal Cancer, risk factors, diagnosis.
- Adenoma:
Tubular, velloso,
tubulovelloso y serrado.
- Carcinoma:
Adenocarcinoma,
adenocarcinoma mucinoso,
carcinoma de clulas en
anillo de sello, carcinoma de
clulas pequeas,
carcinoma de clulas
escamosas, carcinoma
adenoescamoso, carcinoma
medular y carcinoma
indiferenciado.
- Carcinoide (neoplasia
endocrina bien
diferenciada):
Clula EC-neoplasia productora de
serotonina, clula L- tumor
productor de pptido glucagn.
- Adenocarcinomacarcinoide mixto
- Otros
- Lipoma
- Leiomioma
tumor estromal
gastrointestinal
- Leiomiosarcoma
- Angiosarcoma
- Sarcoma de Kaposi
- Melanoma maligno
- Otros
- Linfomas malignos:
Linfoma de Cel-B
zona marginal o tipo
MALT, linfoma de
clulas del manto,
linfoma de Cel-B
largo y difuso
linfoma de Burkitt,
otros.
- Plipos:
Hiperplsicos
(metaplsicos),
Peutz-Jeghers y
Juvenil
101
que los gstricos o los del intestino delgado. Los linfomas colorrectales primarios representan el 0.2% de las
neoplasias en este sitio. Ms comnmente los linfomas comprometen la porcin distal del colon, el recto y
el ano. Hay una preferencia en pacientes infectados
con HIV.
Los tumores mesenquimatosos son una variedad de
tumores benignos y malignos que se originan en intestino grueso como sitio primario. Representan el 0.1%
de las neoplasias malignas de intestino grueso.5
Factores de riesgo
Historia familiar: Aproximadamente el 5% de todos los pacientes con cncer colorrectal tiene sndromes hereditarios asociados, principalmente poliposis
adenomatosa familiar o cncer de colon hereditario sin
poliposis y otro 20% tienen historia familiar, no asociada a ningn sndrome hereditario conocido. El primer
grado de consanguinidad se asocia a un aumento de
aproximadamente dos veces el riesgo, comparado con
la poblacin general. Este riesgo se modifica segn el
nmero y la edad de diagnstico en los familiares afectados de primer grado. Este riesgo es similar incluso si
el paciente en primer grado slo tiene un plipo adenomatoso.
Diabetes mellitus: En estudios de cohorte, casoscontroles y prospectivos los diabticos han demostrado consistentemente tener un 30-50% ms de riesgo
de cncer colorrectal, comparado con los no diabticos. No se sabe si el tratamiento de la diabetes o qu
tipo de tratamientos modifican este riesgo.
Obesidad: Estudios de cohorte prospectivos han
demostrado un aumento en dos a tres veces el riesgo
de carcinoma colorrectal, en relacin con los que estn bajos de peso o con peso normal.
Sedentarismo: Las personas que realizan actividad
fsica regular tienen 50% menos riesgo de desarrollar
cncer colorrectal, en relacin con los sedentarios.
Los factores de riesgo previamente descritos influyen en el cncer colorrectal a travs de insulina y factores de crecimiento similares a la insulina, que son
determinantes mayores de la proliferacin y apoptosis,
determinando as la carcinognesis.1
Otros factores de riesgo son la edad, ndice de masa
corporal, tabaquismo, consumo de alcohol, pobre ingesta de vegetales, pobre ingesta de vitaminas, pobre
ingesta de cereales.8
Presentacin clnica del cncer colorrectal
Los sntomas son comunes e importantes en cncer de colon tardo, cuando el pronstico es pobre y
son menos comunes y menos obvios en estadio temprano de la enfermedad.
Los sntomas comunes incluyen dolor abdominal,
sangrado rectal, alteracin de los hbitos intestinales y
prdida involuntaria de peso. Aunque el cncer de colon se pueda presentar con cualquier diarrea y constipacin, un reciente cambio en los hbitos intestinales
es mucho ms probable que se d en el cncer de
colon que de hbitos intestinales crnicos. Sntomas
menos comunes incluyen nusea y vmito, malestar
general, anorexia y distensin abdominal.
Los sntomas dependen de la localizacin del
cncer, el tamao del cncer y la presencia de metstasis.
El cncer colnico izquierdo ms comnmente que
el cncer colnico derecho causa obstruccin parcial
o completa debido a que el lumen del colon izquierdo
es ms estrecho y el residuo fecal en este sitio tiende
a estar mejor formado por la reabsorcin del agua en
el colon proximal. Cnceres exofticos grandes ms
frecuentemente causan obstruccin del lumen colnico. Obstrucciones parciales producen constipacin,
nusea, distensin y dolor abdominal. La obstruccin
parcial ocasionalmente de forma paradjica produce
diarrea intermitente por movimiento del residuo fecal
fuera de la obstruccin.
Algunas veces los cnceres distales causan sangrado rectal evidente, pero los cnceres proximales raramente producen este sntoma porque la sangre llega a
estar mezclada con el residuo fecal y existe degradacin qumica durante el trnsito colnico. El sangrado
de los cnceres proximales tiende a estar oculto y el
paciente puede presentarse con anemia por deficiencia de hierro sin sangrado rectal evidente. La anemia
puede producir debilidad, fatiga, disnea y palpitaciones. En el cncer avanzado particularmente con metstasis, puede haber caquexia caracterizada por una
ttrada sintomtica de prdida involuntaria de peso,
anorexia, debilidad muscular y sentimiento de prdida
de salud.
Otros hallazgos clnicos raros que deben ser buscados sistemticamente incluyen linfadenopata perifrica especialmente el ganglio de Virchow en el espacio
supraclavicular izquierdo, hepatomegalia por metstasis hepticas y prdida de la masa muscular intercostal o temporal por caquexia.7
Las lesiones en recto-sigmoides pueden producir
tenesmo.
Muchos pacientes se presentan con complicaciones
de obstruccin y perforacin.5
Deteccin temprana
La Sociedad Americana de Cncer recomienda diferentes mtodos de escrutinio que van desde procedimientos no invasivos como sangre oculta en heces
hasta procedimientos semiinvasivos como la colonoscopia.3,9
Despus de los 50 aos, hombres y mujeres debern de realizarse una de las cinco pruebas:
103
Evidencia reciente que compara la prueba inmunohistoqumica de anticuerpo aglutinante monoclonal con
hemoglobina A demuestra mayor especificidad y sensibilidad para hemoglobina humana que la prueba de
sangre oculta en heces (Guayaco).
Residuo fecal obtenido durante la prueba de tacto
rectal es inapropiada para sangre oculta en heces y no
es recomendada.2
Prueba inmunohistoqumica
Prueba inmunohistoqumica con anticuerpos monoclonales o policlonales para detectar la protena globina en
hemoglobina humana. Esta prueba no es reactiva con la
hemoglobina no humana o con alimentos que contienen
actividad peroxidasa y por lo tanto es ms especfica que
la prueba de Guayaco. Slo detecta hemoglobina humana del tracto digestivo inferior y no del superior.
Para la prueba inmunohistoqumica se debe de tomar la muestra de la superficie de residuo fecal mediante un cepillado sobre las heces y luego depositar la muestra en la tarjeta de prueba, a diferencia de la prueba de
Guayaco donde la obtencin de la muestra es directa.
Los datos disponibles indican que las pruebas inmunohistoqumicas son mejores que la prueba de guayaco, pero es ms costosa.3
Anlisis de ADN en residuo fecal y sangre
La gentica molecular del cncer colorrectal fue inicialmente popularizada por bilogos a finales de los
ochentas. El 85% del cncer colorrectal resulta de la
inestabilidad cromosomal con mutaciones que comprometen al gen coli de la poliposis adenomatosa, al gen
supresor de tumor p53 y al oncogn K-ras. El otro 15%
se deriva de la prdida de genes implicados en la reparacin de desajustes del ADN, que se manifiesta por
la inestabilidad microsatelital.2
Fearon y Vogelstein describieron las mutaciones del
ADN en el cncer colorrectal, como K-ras, mutaciones
APC y posteriormente las mutaciones como p53 y BAT26. Las mutaciones de ADN detectadas en las heces
se han investigado como un marcador biolgico para
el cncer colorrectal, pero esto implica la separacin
de cantidades de ADN humano anormal a partir de ADN
humano normal y ADN bacteriano en las heces, la
amplificacin y a continuacin las pruebas para detectar y corregir los marcadores genticos moleculares. Los
avances en las tcnicas como la reaccin en cadena de
polimerasa (PCR) ayudan en la deteccin. Ventajas en
la deteccin de ADN en heces incluye que el ADN se
elimina continuamente y puede ser detectado en cantidades nfimas por PCR.3
Tacto rectal
El examen digital del recto no tiene lugar en el escrutinio del carcinoma colorrectal. Es razonable reali104 Enero-Marzo 2009
zarlo como evaluacin inicial en el paciente con sntomas, mostrando una sensibilidad del 4.9% y una especificidad de 97.1% como prueba diagnstica, bien sea
para cncer colorrectal o plipos avanzados.1
Mtodos de imagen de visin directa
Sigmoidoscopia flexible
La sigmoidoscopia flexible proporciona la visualizacin directa de una parte del colon y lesiones sospechosas pueden ser removidas. Es un procedimiento
muy seguro, con slo dos perforaciones en una revisin retrospectiva de 49,501 exmenes. Slo el 65 al
75% de los plipos adenomatosos y el 40 al 65% de
los cnceres colorrectales estn al alcance de los 60
cm de un sigmoidoscopio flexible. De hecho, estudios
observacionales recientes de colonoscopia sugieren
que la mitad de todos los adenomas avanzados (> 1
cm) y cncer en colon proximal pasaron desapercibidos
en sigmodoscopia. La sensibilidad de la sigmoidoscopia para plipos grandes y cncer colorrectal es de 96%
y para los plipos pequeos de 73%. La especificidad
para cncer colorrectal y plipos grandes es de 94% y
para los plipos pequeos del 92%.2
La sigmoidoscopia flexible cada cinco aos, con o
sin prueba anual de sangre oculta en heces, a partir
de los 50 aos de edad es recomendable a pesar de
no haberse demostrado efectividad para cncer colorrectal.
La sigmoidoscopia flexible, ha demostrado su eficacia
en la reduccin de la mortalidad del cncer colorrectal y
tiene algunas ventajas con respecto a la colonoscopia.
Puede ser realizado por mdicos de atencin primaria y
posiblemente por una enfermera, adems de los endoscopistas, gastroenterlogos y otros especialistas. Brown
y cols. encontraron que el 65% de los procedimientos
de sigmoidoscopia fueron realizados por mdicos de
atencin primaria, el 25% por gastroenterlogos y el
10% por cirujanos generales.3
Colonoscopia
Parece ser la prueba de escrutinio ms efectiva, pero
tambin la de mayor riesgo.
No existen estudios aleatorios de control para evaluar si la colonoscopia aislada de escrutinio reduce la
incidencia o la mortalidad por cncer colorrectal en
personas con riesgo; sin embargo, dos grandes estudios de cohorte, el Estudio Multicntrico Italiano y el
Estudio Nacional de Plipo revelan una reduccin en
la incidencia de cncer colorrectal en comparacin con
los grupos control.
La Sociedad Americana de Cncer (entre otros),
recomienda la realizacin de colonoscopia cada 10
aos basados en estudios que demuestran efecto protector de hasta 10 aos.
que viaja a travs del intestino delgado. Es un procedimiento ambulatorio que se puede utilizar para detectar
lesiones, pero no se puede tomar biopsias o realizar
procedimientos teraputicos. Su uso primario es en la
evaluacin de pacientes que han sangrado. La cpsula pasa por el recto de uno a dos das. En general es
seguro y con escasas complicaciones. Retencin sintomtica de la cpsula puede ocurrir en menos del 2%
de los exmenes.
Se utiliza principalmente para diagnosticar patologa del intestino delgado, pero se ha considerado para
el escrutinio de cncer colorrectal.
La sensibilidad de este procedimiento para lesiones
importantes es de 77%, la especificidad de 70% y el
valor predictivo positivo de 59%.3
Mtodos de imagen de visin indirecta
Colon por enema (doble contraste)
Se remonta de la dcada de 1920, el examen radiogrfico del colon con bario y aire ha sido una modalidad
importante. Originalmente fue el nico examen completo del colon, que fue mejorado con el tiempo. Con el
advenimiento y el uso creciente de endoscopia, el nmero de enemas de doble contraste realizados comenzaron a disminuir de manera constante, con el tiempo
esto tradujo en un menor nmero de radilogos capaces de realizar un examen tcnicamente adecuado.
Los resultados varan en funcin de la poblacin del
estudio y del tamao de las lesiones. En pacientes sintomticos se inform que la sensibilidad del enema de
doble contraste para la deteccin de cncer oscila entre el 85 a 90%. La sensibilidad para adenomas mayores de 1 cm es de 75 a 90%, mientras que la sensibilidad para la deteccin de lesiones pequeas es de slo
el 50 a 80%.10
El posicionamiento variable del paciente permite la
visualizacin de todo el colon sin segmentos de colon
sobrepuestos.
105
Figura 3. Colon
por enema doble
contraste observando en colon
transverso pequea zona circunferencial de
estrechamiento
que muestra asociado defecto de
llenado sacular,
en relacin con
adenocarcinoma
de colon ulcerado
(flecha).
tradicionalmente reservado para el enema de bario, pero ahora en gran parte sustituido por la colonoscopia virtual.
3. Puede simplemente confirmar una sospecha diagnstica cuando colonoscopia no est disponible, no
es asequible o no es preferida por el paciente.
Aunque es inferior a la colonoscopia en la deteccin
de plipos pequeos, plipos grandes y cnceres tiene muchas ventajas como la reduccin de costos, ausencia de sedacin, mayor seguridad y mayor disponibilidad. Adems dado que la colonoscopia puede fallar
de vez en cuando en la deteccin de lesiones. Estos
dos exmenes pueden ser considerados complementarios.
Es recomendable la utilizacin del colon por enema
simple para pacientes de edad avanzada y en aquellos casos con alta probabilidad de obstruccin, perforacin o con anastomosis2 (Figuras 2 y 3).
Tomografa Computarizada
Esta tecnologa se ha desarrollado rpidamente de
tomgrafos helicoidales de un detector a tomgrafos
helicoidales de 4, 8, 16, 64 y 256 detectores disponibles actualmente.
A partir de la utilizacin de tomgrafos de 16 cortes
se ha logrado la adquisicin volumtrica durante una
sola inspiracin cubriendo la totalidad del trax, abdomen y la pelvis. La adquisicin de cortes ultrafinos (0.5,
0.625 o 0.75 mm) permite el reformateo de imgenes
en cualquier plano sin prdida de resolucin. El avance tecnolgico del procesamiento multiplanar (debido
a la mejor resolucin espacial) ha puesto a la Tomografa Computarizada a la par o por arriba de la Imagen por Resonancia Magntica. Por contraparte la ventaja de la Resonancia Magntica es no usar radiacin
ionizante.
Aunque la Tomografa Computarizada es ampliamente utilizada para estadificacin de cncer colorrectal no existe un consenso de su uso en pacientes con
cncer intraperitoneal.
La Tomografa Computarizada es la tcnica ms til
para la deteccin de enfermedad metastsica y extensin tumoral regional. Complicaciones como obstruccin, perforacin y fstula pueden ser visualizados. Este
estudio es til en la identificacin de recurrencias, en
la evaluacin de relaciones anatmicas, en documentacin de la anatoma postquirrgica y en la confirmacin de ausencia o de nuevas lesiones durante y posterior a la terapia.
La lesin primaria pequea puede no ser vista a
menos que el colon se haya limpiado previamente. Incluso en el colon sin limpiar, en la Tomografa Computarizada de rutina las lesiones polipoides y anulares
pueden ser bien visualizadas por su reforzamiento y el
aspecto ms slido en comparacin con las heces. Los
hallazgos asociados como linfadenopata, implantes
peritoneales, la penetracin del tumor a travs de la
pared intestinal y la obstruccin del colon pueden ser
bien demostrados. Las apariencias del tumor pueden
variar de una masa con discreto estrechamiento de la
luz y engrosamiento de la pared del colon a una masa
necrtica aparentando ser un absceso. En los casos
de inflamacin asociada y microperforacin el diagnstico diferencial principal es la diverticulitis perforada.
La presencia de los ganglios linfticos puede ayudar a diferenciar los tumores de la diverticulitis. Los
tumores pueden encontrarse con intususcepcin y ser
fcilmente reconocidos en plano coronal o plano axial.
Los tumores mucinosos pueden ser muy abultados.
Si son tumores mucinosos perforados de colon o
apendiculares los pacientes pueden presentar pseudomixoma peritoneal. La extensin pericolnica del
tumor se puede sugerir cuando los planos grasos son
borrosos, pero este aspecto no es especfico ni sensible. La inflamacin o ulceracin profunda puede
causar borrosidad de los planos grasos. Planos grasos normales pueden verse con la penetracin microscpica de la muscular propia.
Aunque la Tomografa Computarizada en la actualidad puede ser la mejor modalidad para la deteccin
precoz de la enfermedad sigue siendo limitada, incluso con la tecnologa helicoidal y con cortes finos.
La Tomografa Computarizada tiene mejor resolucin que cualquier tcnica de imagen conocida y es la
primera opcin para la deteccin de ndulos pulmonares. A pesar de su alta sensibilidad, la especificidad es
bastante pobre.
Buena distensin colnica es fundamental para optimizar la capacidad de la Tomografa Computarizada
para detectar recurrencia en la anastomosis y en los
tejidos perianastomticos.
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nal y no se utiliza medio de contraste endovenoso aunque a veces el contraste es til para diferenciar las
masas verdaderas del colon de pseudolesiones como
residuo fecal.12
Con adquisicin de cortes finos (1.25-2.5 mm) tras
someterse a una limpieza de colon, aceptando la preparacin (de preferencia una preparacin seca en lugar de una preparacin hmeda), los pacientes se exploran en decbito prono y supino para redistribuir las
partculas de heces. Aire ambiental o dixido de carbono se insufla por el recto para la distensin del colon.
El dixido de carbono en teora se reabsorbe ms rpidamente y es ms confortable para el paciente una
vez finalizado el examen. La insuflacin automtica
permites mejor distensin del colon. El uso de relajantes intestinales (glucagn y hioscina-N-butilbromuro) se
ha sugerido para mejorar la distensin y la comodidad
del paciente.
Los datos se reconstruyen en imgenes reformateadas de dos dimensiones en sagital y coronal y en imgenes endoscpicas virtuales.
Las imgenes en dos dimensiones demuestran aire
en las heces y la movilidad de partculas entre las imgenes en decbito prono. Por otra parte una morfologa redondeada, lisa o lobulada puede ser vista tanto
en las heces como en los plipos de pliegues.
La principal limitacin a la deteccin de plipos y de
masas en el colon es la retencin de heces o lquido.
El desarrollo de sustraccin electrnica de las heces
fecales ha comenzado a superar esta limitacin. Otra
estrategia para superar una mala preparacin del colon es la adicin de contraste intravenoso para mejorar
108 Enero-Marzo 2009
Figura 4. Adenocarcinoma
metasttico de Recto, Estadio IV. A) Lesin primaria en
recto. B) Metstasis hepticas. C) Adenomegalias retroperitoneales. D) Adenomegalias pericolnicas.
caractersticas que ayudan son la espiculacin, lobulacin, bordes indistintos, reforzamiento irregular con el
contraste, ndulos que rodean las estructuras venosas y cambios en la grasa circundante. Se estn realizando estudios en los que se utilizan partculas muy
pequeas de xido de hierro para marcar la enfermedad nodal y detectarla ms fcilmente por resonancia
con resultados prometedores.10
La colonografa por Resonancia Magntica es actualmente ms accesible gracias a los adelantos tecnolgicos en las antenas y al desarrollo de protocolos
de adquisicin ms rpidos. El uso potencial incluye el
escrutinio y estadificacin de la enfermedad. La Resonancia Magntica es menos invasiva que la colonoscopia, permite la evaluacin de la patologa extraluminal y de posibles metstasis a distancia. Respecto a la
tomografa presenta las ventajas de mejor resolucin
en tejidos blandos, lo que permite evaluar ms fcilmente la invasin local, as como la ausencia de radiacin ionizante para el paciente.
Un estudio que comparaba la colonografa por resonancia con la colonografa convencional encontr una
sensibilidad y especificidad del 75 y 96%, respectivamente, para la primera, con una sensibilidad cercana
al 90% en lesiones mayores a 5 mm.10
La resonancia, asimismo, permite la evaluacin de
las lesiones slidas del hgado diferencindolas segn
sus caractersticas en las diferentes secuencias y su
comportamiento con el medio de contraste. La mayora son hiperintensas en T2, ya sea de forma homognea o heterognea, e hipointesas en T1, con bordes
irregulares y pueden mostrar halos perifricos hiperintensos secundario a edema o infiltracin tumoral, con
el Gadolinio presentan un reforzamiento heterogneo2
(Figura 6).
Ultrasonido
La ecografa abdominal es la base de la evaluacin del hgado en muchos pases del mundo. Le evaluacin ultrasonogrfica es una herramienta de bajo
costo para la evaluacin y seleccin de los pacientes
con sospecha de metstasis hepticas. La mayora
de las metstasis hepticas son hipoecoicas. Algunas pueden tener zonas con otros patrones ecogrficos; pueden ser ecognicas, qusticas, calcificadas o
mixtas. El patrn ms comn de metstasis en el hgado es el de lesiones mltiples con halos hipoecoicos. Algunas otras metstasis en el hgado puede ser
ecognicas dependiendo de la vasculatura del tumor
y su origen. La ecografa abdominal en general tiene
una sensibilidad relativamente baja para la deteccin
de metstasis hepticas. Es por esta razn que actualmente no es una herramienta aceptada para la
planificacin preoperatoria de la ciruga heptica, pero
puede ser utilizada como un complemento de la TC y
la RM para evaluar el hgado y, sobre todo, para valorar los vasos y el rbol biliar. Varios avances tcnicos
en la ecografa Doppler de poder, as como agentes
de contraste de microburbujas han mejorado tanto la
deteccin y caracterizacin de lesiones hepticas slidas2 (Figura 7).
Ultrasonido endorrectal
El ultrasonido endorrectal es actualmente la principal modalidad de estudio para el cncer de recto y su
estadificacin, siendo la modalidad con mayor sensibilidad (69 a 97%) para diferenciar lesiones en estadios
iniciales (T1-T2). Se utiliza un transductor de 7.5 a 10
MHz que requiere la colocacin de un baln con solucin salina en la punta, lo que permite una imagen en
360 grados. Se diferencian las cinco capas de la pared
Figura 5. Colonografa Virtual pequeo plipo adenomatoso. A) Plano axial TC plipo adherido a haustra. B) Reconstruccin
endoscpica virtual visualizando plipo. C) Diseccin virtual a nivel del plipo.
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Figura 6. Resonancia Magntica a nivel de pelvis que muestra carcinoma rectal. Axial T1. A) Lesin del recto que involucra la
totalidad de la pared, mostrndose hipointensa y estrechando la luz colnica. B) Axial T1 Saturacin Grasa y Gadolinio.
Reforzamiento intenso de la lesin rectal con aparente compromiso de tejidos blandos adyacentes. C) Coronal T1 Saturacin
grasa y Gadolinio. Misma lesin, engrosamiento concntrico de la pared.
Figura 8. PET-CT Adenocarcinoma de sigmoides. A) TC axial sin contraste endovenoso. Zona de engrosamiento difuso de la
pared en sigmoides. B) MIP estudio PET muestra zona focal en hueco plvico con incremento focal e intenso de actividad
metablica. C) Fusin de PET-CT demuestra que el sitio de actividad metablica incrementada corresponde con sigmoides.
Figura 9. PET-CT Metstasis heptica de Adenocarcinoma de sigmoides. A) TC axial sin contraste endovenoso muestra
lesin hipodensa en LI de hgado. B) MIP estudio PET muestra zona focal con incremento intenso de actividad metablica. C)
Fusin de PET-CT demuestra que la zona focal de actividad metastsica corresponde con la lesin heptica del LI.
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