DERMATITIS ATPICA

Juan Ruiz-Canela Cceres

Pediatra de Atencin Primaria
Centro de Salud Virgen de frica.
Sevilla.
e-mail: jruizcanela@gmail.com.

Jos Bernabu Wittel

Responsable Unidad de Dermatologa Peditrica
Hospital Universitario Virgen del Roco.
Sevilla

Cmo citar este artculo: Ruiz-Canela Cceres J, Bernabu Wittel J. Gua de Algoritmos en
Pediatra de Atencin Primaria. Dermatitis atpica. AEPap. 2015 (en lnea).
Disponible en algoritmos.aepap.org

NIO CON PRURITO EN LA PIEL

Anamnesis (B)

Identificacin (F) y
manejo (G) de los
factores
desencadenantes

Tratamiento:
- Emolientes (K)
- Tratar independientemente las reas de
diferente gravedad (L)
- Tratamiento escalonado de acuerdo con
la gravedad de los sntomas, incluyendo
brotes (M)

Diagnstico
(A)

Derivacin (R)

Evaluacin:
- Global (en cada consulta) (C)
- Intensidad de las lesiones (D)
- Impacto en el bienestar y calidad de
vida (E)
Antihistamnicos (O)
Educacin (H)
Informacin (I)
Plan de cuidados (J)

Corticoides (N)

Inmunomoduladores ()

Tratamiento sobreinfeccin

Bacteriana (P)

Herptica (Q)

COMENTARIOS
1,2

(A) Diagnosticar el eccema atpico cuando un nio tiene una enfermedad de la piel con prurito
Debe cumplir tres o ms de las siguientes condiciones:
Prurito: es un criterio indispensable y en caso de no estar presente se debe reconsiderar el diagnostico
Morfologa y distribucin tpica: dermatitis en la cara y superficies cutneas de extensin en nios hasta 2 aos visible historia personal
Historia personal de la piel seca en los ltimos 12 meses y/o dermatosis crnicas o recurrentes
Antecedentes personales de asma o rinitis alrgica (o antecedentes de enfermedad atpica en un familiar de primer grado de los nios menores de 4
aos)
Inicio de los signos y sntomas menores de 2 aos (no utilizar este criterio en los nios menores de 4 aos).
Tener en cuenta que nios de color del Caribe o africanos, el eccema atpico puede afectar a las superficies de extensin en lugar de las flexiones y los
patrones en forma de disco (circular) o foliculares (alrededor de los folculos pilosos) pueden ser ms frecuentes.
3
Criterios menores
1,2

(B) Anamnesis que incluya

Tiempo de aparicin, el patrn y la severidad
Respuesta a los tratamientos anteriores y actuales
Posibles factores desencadenantes (irritante y alrgica)
Impacto de la enfermedad sobre los nios y sus padres o cuidadores
Historia diettica incluyendo cualquier manipulacin de la dieta
Crecimiento y el desarrollo
Antecedentes personales y familiares de enfermedades atpicas.
(C) Adoptar un enfoque holstico en la evaluacin de eccema atpico del nio en cada consulta, teniendo en cuenta la gravedad del eccema atpico y la
calidad de vida del nio, incluido los trastornos de sueo, y el bienestar psicosocial. No hay necesariamente una relacin directa entre la gravedad del
1,2
eccema atpico y el impacto del eccema atpico sobre la calidad de vida
1,2

(D) Valoracin de la intensidad de las lesiones

- Normal:
Piel normal
No evidencia de eccema atpico activo.
- Leve:
reas de la piel seca

 Picor infrecuente (con o sin pequeas reas de enrojecimiento).

- Moderado
reas de la piel seca
Prurito frecuente
Enrojecimiento (con o sin excoriacin y engrosamiento de la piel localizada).
- Grave:
reas extensas de la piel seca
Picor incesante
Enrojecimiento (con o sin excoriacin, extenso engrosamiento de la piel, sangrado, supuracin, el agrietamiento y la alteracin de la pigmentacin).
1,2

(E) Valoracin del impacto :

Nulo:
Ningn impacto.
- Leve:
Poco impacto en las actividades diarias, el sueo y el bienestar psicosocial.
- Moderado:
Impacto moderado en las actividades cotidianas y el bienestar psicosocial
trastornos del sueo con frecuencia.
- Grave:
Grave limitacin de las actividades cotidianas y el funcionamiento psicosocial
Prdida de sueo.
Tener en cuenta el impacto del eccema atpico en los padres o cuidadores, as como el nio y proporcionar asesoramiento y apoyo adecuados.
Tener en cuenta que todos los niveles de gravedad del eccema atpico (incluso leve) pueden tener un impacto en el bienestar y la calidad de vida. Tomarlo
en cuenta a la hora de decidir sobre las estrategias de tratamiento.
1,2,4

(F) Identificacin y manejo de los factores desencadenantes

Al evaluar clnicamente nios con eccema atpico, tratar de identificar los factores desencadenantes potenciales, incluyendo:
Irritantes , por ejemplo, jabones y detergentes (incluyendo champs, baos de burbujas, geles de ducha)
Infecciones de la piel
Alrgenos de contacto
Alrgenos alimentarios
Alrgenos inhalantes.
Considerar la posibilidad de alergia a los alimentos en:
Nios con eccema atpico que han reaccionado previamente a un alimento con sntomas inmediatos

Lactantes y nios pequeos con eccema atpico moderado o grave que no ha sido controlado por una gestin ptima , sobre todo si se asocia con
alteracin de la motilidad intestinal ( clicos, vmitos, hbito intestinal alterado ) o retraso del desarrollo .
Considerar la posibilidad de alergia a inhalantes en:
Nios con brotes estacionales de eccema atpico
Nios con eccema atpico asociada con el asma o la rinitis alrgica
Nios de 3 aos o ms con eccema atpico en la cara, especialmente alrededor de los ojos.
Considerar la posibilidad de dermatitis alrgica de contacto en:
Nios con una exacerbacin del eccema atpico previamente controlada
Nios que reaccionan a los tratamientos tpicos.
Asesoramiento sobre las pruebas de alergia
Asegurar a los nios con eccema atpico leve y sus padres o cuidadores que la mayora de los nios con eccema atpico leve no necesitan tener
pruebas para alergias.

1,2,4

(G) Gestin de la alergia a los alimentos

Ofrecer un ensayo de 6 a 8 semanas de una frmula de protena extensamente hidrolizada o frmula de aminocidos en lugar de la frmula de
leche de vaca para los bebs alimentados con bibern menores de 6 meses con eccema moderado o severo atpica que no ha sido controlada por
el tratamiento ptimo con emolientes y corticosteroides tpicos suaves.
No utilizar las dietas a base de protenas no modificadas de la leche de otras especies (por ejemplo, de cabra o de oveja) o frmulas parcialmente
hidrolizadas para el manejo de la alergia a la leche de vaca sospechosa. Las dietas que incluyen protena de soja se pueden ofrecer a los nios de 6
meses o ms con asesoramiento diettico especialista).
Informar a las madres que estn amamantando a los nios con eccema atpico que no se sabe si la alteracin de la dieta de la madre es eficaz en
la reduccin de la severidad de la condicin. Considere la posibilidad de un ensayo con de una dieta de exclusin especfica de alrgeno bajo la
supervisin de la dieta si existe una sospecha de alergia alimentaria.
La marcha atpica es un concepto que implica que la Dermatitis Atpica es la primera etapa en la progresin a otros desordenes alrgicos y que un
tratamiento adecuado puede prevenir y atenuar el desarrollo de otras condiciones
1,2,4

(H) Educacin e informacin

Explicar la gravedad general del eccema atpico del nio para el nio y sus padres o cuidadores.
Explicar que:
El trastorno suele mejorar con el tiempo , pero que no en todos los nios remitir y puede empeorar en la vida adolescente o vida adulta
Nios con eccema atpico a menudo pueden desarrollar asma y / o rinitis alrgica y se sugiere que un tratamiento adecuado evita la progresin a
otras enfermedades alrgicas.
A veces la alergia alimentaria est asociada con el eccema atpico , sobre todo en nios muy pequeos
No est claro cul es el papel de factores tales como el estrs , la humedad o las temperaturas extremas tienen en la causa de los brotes de eccema
atpico ( se deben evitar estos factores cuando sea posible)

Eccema atpico puede hacer la piel ms oscura o ms clara temporalmente.

1,2,4,5,6

(I) Entrega de la informacin

- Dedicar tiempo a educar a los nios con eccema atpico y sus padres o cuidadores sobre el eccema atpico y su tratamiento.
Proporcionar informacin de manera verbal y escrita, con demostraciones prcticas, (ideal un plan de cuidado individualizado) que incluya:
La cantidad de los tratamientos a utilizar
Con qu frecuencia debe aplicar tratamientos
Cundo y cmo al paso del tratamiento arriba o hacia abajo
Cmo tratar el eccema atpico infectado.
Reforzar esto en cada consulta.
Al discutir las opciones de tratamiento, adaptar la informacin proporcionada a las prcticas culturales del nio en relacin a los cuidados de la piel (y la
forma en que se baan). Baos cortos con agua tibia y emolientes en forma de aceite de bao. Se puede usar para evitar sobrecrecimiento de Staphilococus
Aureus hipoclorito sdico en concentracin al 1:10.000
Terapias complementarias
- Discutir las terapias complementarias con el nio y sus padres o cuidadores e informarles de que la eficacia y seguridad de las terapias complementarias
como la homeopata, la fitoterapia, masaje y suplementos alimenticios para el tratamiento del eccema atpico no han sido adecuadamente evaluados en
estudios clnicos y que deben tener cuidado con el uso de hierbas medicinales en los nios...
(J) En general se debe insistir en los cuidados y en el control precoz de los brotes y si es posible aportar un plan de cuidados individualizado:
4,5,6

PLAN DE ACCIN PARA EL CUIDADO DEL NIO CON DERMATITIS ATOPICA

Nombre FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
1. Si el nio disfruta con el bao, un bao diario pueden ser beneficiosos en pacientes con DA. La frecuencia especfica de bao debe ser
individualizada para cada paciente y su respuesta al mismo. El uso de agua tibia y la limitacin de la duracin de la baera (10 a 15 minutos) puede
prevenir la deshidratacin de la piel. Un detergente sinttico suave y sin fragancia puede ser utilizado para limpiar las reas sucias sin temor de
3
exacerbar la enfermedad de la piel. La leja diluida puede ser til para los pacientes que son propensos a la infecciones (1 cm de leja domestica por
litro de agua).
2. Si tu nio no disfruta con el bao o adviertes que el bao irrita su piel, lo realizas con una frecuencia inferior.
3. Despus del bao, es importante el mantenimiento de la hidratacin de la piel. No frote ni seque la piel, aplicando demasiada fuerza ni por mucho
tiempo.
4. Las medicaciones prescritas deben ser aplicadas en las reas donde la piel est roja, rugosa o pica. Estas medicaciones deben ser aplicadas en una
fina capa.
Aplicar FFFFFFFFFFFFFFFFF. a las reas afectadas de la cara, cuello, axilas e ingle. La medida es la cantidad de
crema/ungento exprimida, aplicada desde el pliegue distal de la cara palmar de la yema del dedo ndice

Aplicar FFFFFFFFFFFFFFFFF a otras zonas afectadas del cuerpo. La medida es la cantidad de crema/ungento exprimida
aplicada desde el pliegue distal de la cara palmar de la yema del dedo ndice.
Aplicar una crema hidratante (preferible una crema a ungento) sobre toda la cara y el cuerpo. Se deben utilizar unos minutos despus del bao,
antes de que la piel se seque.
La crema hidratante se pueden aplicar tantas veces como se note que la piel est seca o se tenga picor. Los medicamentos de prescripcin no
debe ser usados ms de dos veces al da.
Continuar con la medicacin de prescripcin para la piel, hasta que la piel se normalice desaparezca la rugosidad y el enrojecimiento. Si el brote no
mejora a las dos semanas hablar con su mdico.
Reemprender el tratamiento tan pronto como el brote retorne.
Los Antihistamnicos pueden ayudar con el picor y los trastornos de sueo
Dar antihistamnicoFFFFF.. 30 minutos antes de acostarse si el nio tiene picor
Dar antihistamnicoFFFFF.. por la maana si se necesita por el picor
Si sale exudado o hay presencia de pus, o costras amarillas, esto pueden indicar que la piel est infectada. Hablar con tu doctor sobre tu
preocupacin sobre la infeccin de la piel.

4.
5.
6.
7.
8.
9.

(K) Utilizar emolientes en el manejo de eccema atpico, incluso cuando la piel este limpia, adaptado a las necesidades y preferencias del nio para la
1,2,7
hidratacin diaria, lavar y baarse. Los emolientes deben ser :
Usados con frecuencia y en cantidades mayores que otros tratamientos, en todo el cuerpo, incluso cuando la piel este normal.
Empleados cuando se combinan con otros tratamientos
Revisar los productos individuales y combinaciones de productos con los nios y sus padres o cuidadores, al menos, una vez al ao para asegurarse
de que sigue siendo la terapia ptima.
En general los emolientes son suficientes una vez al da tras el bao, siempre con agua templada (unos 33 grados), evitando temperatura ambiental
muy clida.

1,2

(L) Tratar independientemente las reas de diferente gravedad:

Tener en cuenta que las reas de eccema atpico de diferente gravedad pueden coexistir en el mismo nio. Si este es el caso, cada rea debe ser tratada de
forma independiente.
2

(M) Usar un tratamiento escalonado de acuerdo con la gravedad de los sntomas (incluyendo brotes) :
Tratamiento escalonado: opciones de tratamiento
Leve
Emolientes
Corticoides tpicos de
potencia baja

Moderada
Emolientes
Corticoides tpicos de potencia
intermedia
Inmunomoduladores tpicos (tacrolimus,
picremolimus)
Cura oclusiva

Severa
Emolientes
Corticoides tpicos de potencia alta
Inmunomoduladores tpicos (tacrolimus,
picremolimus)
Cura oclusiva
Fototerapia
Tratamiento sistmico

Brotes
Ofrecer informacin sobre cmo reconocer los brotes (aumento de la sequedad, picazn, enrojecimiento, inflamacin e irritabilidad general).
Dar instrucciones claras sobre la forma de gestionar los brotes de acuerdo con el plan de atencin escalonada y prescribir tratamientos que permiten
a los nios y sus padres o cuidadores, seguir este plan.
El tratamiento debe iniciarse tan pronto como aparezcan los signos y sntomas. Continuar durante aproximadamente 48 horas despus de que los
sntomas desaparezcan.
1,2,3,8

(N) Corticoides tpicos

Discutir los riesgos y beneficios del tratamiento con corticoides tpicos y hacer hincapi en que los beneficios superen los posibles daos cuando se
aplica correctamente
Explicar que los corticoides tpicos deben aplicarse nicamente a las reas de eccema atpico activo (o zonas de eccema que ha estado muy activo en
las ltimas 48 horas)
Adaptar la potencia de los corticoides tpicos a la severidad del eccema atpico del nio, que puede variar segn la zona del cuerpo:
o Potencia adecuada:

Brote agudo:
Corticoide de mediana potencia
En cara, pliegues y zona del paal evitar corticoides de alta potencia
o Vehculo adecuado

Eccema agudo y exudativo: corticoides en crema o locin

Eccema seco o liquenificado: corticoides en locin o crema

Pauta apropiada, en cantidad y tiempo

Segn la ficha tcnica, se aplicarn 1-2 veces/da

Duracin mxima: 4 semanas consecutivas

Suspender cuando se controle el eccema
Considerar la posibilidad de tratar las reas problemticas del eccema atpico con Corticoides tpicos durante dos das consecutivos a la semana para
prevenir los brotes , en lugar de tratar los brotes que puedan surgir , en nios con erupciones frecuentes (dos o tres por mes). Revise esta estrategia
dentro de 3-6 meses para evaluar la eficacia.
Considerar la posibilidad de un corticosteroide tpico diferente de la misma potencia como una alternativa a la intensificacin de tratamiento si usted
sospecha taquifilaxia
o

Frecuencia de aplicacin:
Se recomienda que los corticoides tpicos para el eccema atpico sean prescritos para la aplicacin slo una vez al da, tienen la misma efectividad que
dos veces al da y mejor perfil de seguridad.
Se recomienda que cuando se considere clnicamente apropiado ms de un corticoide tpico alternativo dentro de una clase de potencia, se seleccione
el medicamento con el menor costo de adquisicin debe ser prescrito, teniendo en cuenta el tamao del envase y la frecuencia de aplicacin.
1,2

() Inmunomoduladores tpicos (tacrolimus, pimecrolimus)

Tacrolimus y pimecrolimus tpicos no se recomiendan para el tratamiento del eccema atpico leve o como tratamiento de primera lnea para el
eccema atpico de cualquier gravedad .
Se recomienda tacrolimus tpico, dentro de sus indicaciones autorizadas , como una opcin para el tratamiento de segunda lnea para el eccema
atpico en los adultos y nios mayores de 2 aos , de moderado a grave, que no ha sido controlado por los corticoides tpicos, donde existe un
grave riesgo de importantes efectos adversos por una mayor utilizacin de corticoides tpicos , atrofia de la piel en particular irreversible .
Se recomienda pimecrolimus, dentro de sus indicaciones autorizadas, como una opcin para el tratamiento de segunda lnea del eccema atpico
moderado en la cara y el cuello en los nios de 2 a 16 aos que no ha sido controlada por los corticoides tpicos, donde existe un grave riesgo de
importantes efectos adversos de una mayor utilizacin de corticoides tpicos , atrofia de la piel en particular irreversible .
Para los propsitos de esta orientacin , el eccema atpico que no ha sido controlada por los corticoides tpicos se refiere a la enfermedad que no
ha mostrado una respuesta clnica satisfactoria para el uso adecuado de la fuerza mxima y la potencia que es apropiada para la edad del paciente y
el rea que est siendo tratada .
Se recomienda que el tratamiento con tacrolimus o pimecrolimus sea iniciado por mdicos ,con un inters y experiencia en dermatologa , y slo
despus de una cuidadosa discusin con el paciente sobre los posibles riesgos y beneficios de todas las opciones de tratamiento de segunda lnea
apropiadas .
Inhibidores de la calcineurina tpicos para el eccema atpico facial: considerar la posibilidad de intensificar el tratamiento con los inhibidores tpicos
de la calcineurina para el eccema atpico facial en nios que requieren a largo plazo o el uso frecuente de los Corticoides tpicos suaves.
Los inhibidores tpicos de la calcineurina slo deberan aplicarse a reas de eccema atpico activo, que pueden incluir zonas de piel resquebrajada

No utilizar los inhibidores tpicos de la calcineurina bajo oclusin (con vendas y apsitos) para el tratamiento del eccema atpico en los nios sin el
consejo dermatolgico especializado.
Hay recomendaciones de utilizar los inmunomoduladores ( tacrolimus) dos veces por semana en zonas crnicas para reducir el nmero de brotes

(O) Antihistamnicos
1,2
- No utilizar rutinariamente los antihistamnicos orales en el tratamiento del eccema atpico en los nios .
- Ofrecer una prueba de 1 mes de un antihistamnico no sedante a:
- Nios con eccema atpico severo
- Nios con eccema atpico leve o moderada si existe prurito o urticaria severa.
- Si tiene xito, el tratamiento puede continuarse mientras persistan los sntomas. Revisar cada 3 meses.
- Ofrecer 7-14 das de un sedante antihistamnico apropiado para la edad de nios de 6 meses o ms durante los brotes agudos si la alteracin del
sueo tiene un impacto significativo sobre el nio o sus padres o cuidadores. Esto se puede repetir en los brotes posteriores en caso de xito.
9
Existen diversos preparados antihistamnicos disponibles
1,2,10

(P) Infeccin bacteriana

- Los signos clnicos de sobreinfeccin bacteriana, con mayor frecuencia de Staphilococus aureus, incluyen llanto, pstulas, formacin de costras de
color miel, empeoramiento de la dermatitis o la falta de respuesta a la terapia. La presencia de vesculas y erosiones en sacabocados puede ser un
signo de eccema herptico .
- Staphylococcus aureus es un colonizador frecuente con la piel en pacientes con dermatitis atpica. El organismo puede ser aislado de las lesiones
de la piel del 76 a 100 por ciento de los pacientes , en comparacin con slo 2 a 25 por ciento de los individuos no afectados. Sin embargo, en
pacientes sin infeccin clnica el papel de la colonizacin estafiloccica sobre la gravedad de la enfermedad todava no est claro .
- Debido a la colonizacin de la piel universal, con S. aureus en pacientes con dermatitis atpica, no se recomiendan los cultivos bacteriolgicos . Sin
embargo, el cultivo de la piel y nasal pueden ser tiles para la infeccin recurrente, infeccin que no responde al tratamiento, preocupacin acerca
de la resistencia a los antimicrobianos o sospecha clnica de microorganismos poco frecuentes.
- Para los pacientes con infeccin clnica localizada, sugerimos mupirocina tpica. La mupirocina 2 % crema se aplica dos veces al da durante una a
dos semanas. Un uso prolongado de antibiticos tpicos se debe evitar debido al riesgo de inducir resistencia bacteriana. Para los pacientes con
infeccin ms extensa, se recomienda tratamiento antibitico oral con cefalosporinas o penicilinas penicilinasa - resistentes durante dos semanas .
- En pacientes sin signos de infeccin clnica, la eficacia de otros antispticos o antibiticos orales o tpicos en la mejora de la gravedad de la
dermatitis es incierta
1,2,10

(Q) Infeccin por herpes

- Considerar la posibilidad de infeccin por el virus del herpes simple si el eccema atpico infectado de un nio no responde al tratamiento con
antibiticos y un corticoide tpico apropiado.
- Si un nio con eccema atpico tiene una lesin en la piel y se sospecha que es producida por virus del herpes simple, iniciar el tratamiento con
Aciclovir oral, incluso si la infeccin est localizada.

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Tratar la sospecha de eccema herptico (virus herpes simple generalizado) inmediatamente con aciclovir sistmico y derivar para valoracin
inmediata por el dermatlogo. Si tambin se sospecha que hay una infeccin bacteriana secundaria, comenzar el tratamiento con antibiticos
sistmicos apropiados.
Tratar el eccema herptico que afecta la piel alrededor de los ojos con aciclovir sistmico y referir para el mismo da para consejo oftalmolgico y
dermatolgico.
Ofrecer informacin sobre la forma de reconocer los signos de eccema herptico
Sntomas sugerentes son reas de rpido empeoramiento, eccema doloroso. posible fiebre letargo o malestar, presencia de ampollas agrupadas en
consonancia con las primeras etapas el herpes labial, erosiones en sacabocados (lesiones ulceradas deprimidas circulares) generalmente 1-3 mm
que son de apariencia uniforme (estos pueden unirse para formar grandes reas de erosin con formacin de costras).

(R) Muchos pacientes con dermatitis atpica inicialmente pueden ser tratados en atencin primaria. Sugerimos que los pacientes sean derivados a un
1,2,10
especialista o servicio hospitalario en las siguientes circunstancias
Inmediatamente: si se sospecha eccema herptico
En menos de dos semanas a un dermatlogo:
Dermatitis atpica severa
No mejora tras la terapia antibitica de 7 das
Cuando el diagnstico es incierto
Cuando los pacientes no han respondido a la terapia adecuada
Si se contempla el tratamiento de la dermatitis atpica en la cara o pliegues de la piel con Corticoides tpicos de alta potencia
Si se est considerando el tratamiento con agentes inmunosupresores sistmicos

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BIBLIOGRAFA
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http://pathways.nice.org.uk/pathways/atopic-eczema-in-children (actualizado febrero 2014).
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12 years. [consultado enero 2015] disponible en : http://publications.nice.org.uk/atopic-eccema-in-children-cg57
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4. Tollefson MM, Bruckner AL; SECTION ON DERMATOLOGY. Atopic dermatitis: skin-directed management. Pediatrics. 2014;134, e1735-44
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publication no.125). [consultado enero 2105 ]. disponible : http://www.sign.ac.uk
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http://www.guiafarmapediatrica.es/vademecum/topicos-dermatologicos/corticoides
9. Garca Puga JM. Snchez Ruiz-Cabello J. Gua rpida de Dosificacin Practica en Pediatra. ( 2 edicin 2013). [acceso enero 2015]. Disponible:
http://www.guiafarmapediatrica.es/vademecum/antihistaminicos-h1-orales
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