Fecha de Impresin : domingo, 24 abril 2016

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BASE
Folio: 791844

Codigo TRD 4.54FO602 Version 2

HISTORIA CLINICA
INGRESO A URGENCIAS
No Historia Clnica:

Ingreso:

Fecha de Registro: 24/04/2016 03:09:47

1016029979
LUIS ALEJANDRO RODRIGUEZ CLARO

Nombre del Paciente:

791844

Fecha de Ingreso: 24/04/2016 02:27:47

Edad Actual: 25 Aos \ 6 Meses \ 7

Das
Sexo: Masculino
Estado Civil: Soltero
COTIZANTE
CATEGORIA B
Plan de Beneficios: CON CRUZ BLANCA EPS S.A Tipo Vinculacin: Contributivo
CONTRATO
Telfono: 3202255792
Lugar Residencia: CUNDINAMARCA

17/10/1990
12:00:00 a. m.
Entidad: CRUZ BLANCA EPS S.A.
Fecha de Nacimiento:

Nivel Estrato:

Direccin: CALLE 11 # 3 - 65

ANTECEDENTES

Planifica
G

F Mtodo:
P

FUP
A
Medida Fumador

Fumador
Fumadores en Casa

Exposicin al Humo

Resolutivo

Discapacidad

NO

Tiempo Fumador
F Tiempo de Exposicin
Medida Sustancias

Sustancias

Tipo de Consulta

M
Medida Exfumador

F Tiempo Exfumador

Mascotas en Casa

Tiempo Sustancias
Acompaante:

Asintomtico Respiratorio: No

Tipo Discapacidad NINGUNA

.
Telefono:

MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

MC" me hirieron"
Paciente de 25 aos quien ingresa traido por policiar por caudro de 1 hora de evolucion consisntente en herida en toraz derecho con arma
cortopunzante en el mometno pacietne conciente alerta sangrado profuso.

REVISION POR SISTEMA

niega

SIGNOS VITALES
T.A. 134/78

20

FRECUENCIA RESPIRATORIA:
F.C.

109

PESO

65

GLASGOW 15

TEMP

37

FIO2

21

SAT.

94

EXAMEN FISICO
ASPECTO GENERAL DEL PACIENTE
concietne alerta afebirl en aceptables condiciones generales
CABEZA Y CUELLO
normocefalo pupilas isocoricsa normroeactivas esclerea anictericsa cuello movil no masas
CARDIOPULMONAR
torax simetrico adecuada expansion rsrs sain sobreagredos murmullo vesicular conservado en ambos campos rscs ritmcios no soplos se
evidencia herida en torax derecha anteriori de 2 cm sangrado profuso a niver de tercio distal con linea media clavicualr y 4to espacio intercostal
ABDOMEN
blando depresible sin sirritacion n herida
GENITOURINARIO
no se explora

Mdico
Identificacin
Registro Mdico
Especialidad

CAMILO ANDRES PARDO CADENA

80040557
80040557
MEDICINA DE URGENCIAS

LICENCIADO A: [ESE HOSPITAL DE FONTIBON] NIT [830077650-1]

Firma:

Fecha de Impresin : domingo, 24 abril 2016

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Folio: 791844

Codigo TRD 4.54FO602 Version 2

HISTORIA CLINICA
INGRESO A URGENCIAS
No Historia Clnica:
Nombre del Paciente:

791844

Ingreso:

Fecha de Registro: 24/04/2016 03:09:47

1016029979
LUIS ALEJANDRO RODRIGUEZ CLARO

Fecha de Ingreso: 24/04/2016 02:27:47

Edad Actual: 25 Aos \ 6 Meses \ 7

Das

EXTREMIDADES
eutroficas adecuada perfusion
PIEL Y FANERAS
NORMAL
NEUROLOGICO
NORMAL
ANALISIS DE LA INFORMACION

Paciente de 25 aos quien es traido por policia nacional por presenta hrida con objeto cortopunante a nivel de torax anteroir derecho por el moemtno
dolor no dificultad respiratorios adecuada saturaciones se pasas a salas de radiografia para tomar de rx torax de pie donde no hevidneciamos
neumo ni hemo torax sin ebmargo dado a lugar de herida se deja en observacion se sutura herida con prolene 3-0 colocando 3 puntos d esutura y se
solicita valoracion por el servicio de cirugia gennerl se explcia a pacietne quein dice entender.

IDENTIFICACION DE NECESIDADES EDUCATIVAS

1. SE LE INDICA AL PACIENTE EL ESTADO NATURAL DE LA ENFERMEDAD, EVOLUCION Y TRATAMIENTO, SE
BRINDA INFORMACION ADECUADA SOBRE REPORTE DE EXAMENES Y7O PROCEDIMIENTOS.
2. SE LE INFORME AL PACIENTE SOBRE LOS CUIDADOS Y AUTOCUIDADOS EN CASA, ESTILOS DE VIDA SALUDABLES(
ALIMENTACION SANA, ACTIVIDAD FISICA, ETC).
3. SE VERIFICA LA COMPRENSION DE LAS INDICACIONES Y ORDENES MEDICAS.
ESCALA DEL DOLOR

Sin
Dolor

Descripcion :

Poco
Dolor

Dolor
Moderado

Dolor
fuerte

Dolor muy
Fuerte

Dolor
insoportable

eh tirax derecho
DIAGNOSTICOS

SE REALIZO PROCEDIMIENTO

Cdigo
S211

SI

Descripcin Diagnstico

Observaciones

Impo
Ppal

HERIDA DE LA PARED ANTERIOR DEL TORAX

SOLICITUD EXAMENES
Cdigo
871121

Descripcin

Observaciones

871121 - RADIOGRAFIA DE TORAX (PA O AP Y LATERAL DECUBITO

LATERAL OBLICUAS O LATERAL CON BARIO) N 1

Cant
1

FORMULA MEDICA
Posologa

Nombre del Medicamento

1. observacio
2. nada via oral
3. Cateter heparinizado
4. ranitidina 50 mg ahora
5. dilofenac IM ahora
6. rx torax
7. valoracion por cx
8.csv ac

Mdico
Identificacin
Registro Mdico
Especialidad

CAMILO ANDRES PARDO CADENA

80040557
80040557
MEDICINA DE URGENCIAS

LICENCIADO A: [ESE HOSPITAL DE FONTIBON] NIT [830077650-1]

Firma:

Cant
1

HISTORIA CLINICA
INGRESO A URGENCIAS
No Historia Clnica:
Nombre del Paciente:

Fecha de Registro: 24/04/2016 03:09:47

1016029979
LUIS ALEJANDRO RODRIGUEZ CLARO

RANITIDINA CLORHIDRATO x 50 mg.2ml s.n iny

ahora

DICLOFENAC 75MG SOLUCION IV/IM

ahora

Fecha de Impresin : domingo, 24 abril 2016

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Folio: 791844

Codigo TRD 4.54FO602 Version 2

Ingreso:

791844

Fecha de Ingreso: 24/04/2016 02:27:47

Edad Actual: 25 Aos \ 6 Meses \ 7

Das

1
1

INDICACIONES MEDICAS
Tipo

Detalle Indicacin

Salida

CONCILIACION DE MEDICAMENTOS
MEDICAMENTO

Mdico
Identificacin
Registro Mdico
Especialidad

CAMILO ANDRES PARDO CADENA

80040557
80040557
MEDICINA DE URGENCIAS

LICENCIADO A: [ESE HOSPITAL DE FONTIBON] NIT [830077650-1]

PRESCRIPCION Y/O OBSERVACION

Firma:

ALERGIAS