MACROPROCESO GESTIN DE INFRAES

PROCESO SEGURIDAD INDUSTR

LISTA DE CHEQUEO PARA TRABAJO EN

GENERALIDADES
Responsable de la Direccin de Recursos Fsicos:
Firma:
Solicitud de servicio No.

Orden verbal
SI _____ N.A _____

Ubicacin especfica:
Trabajo a ejecutar (descripcin breve):

TRABAJO DE ALTO RIESGO ASOCIADO (EJECUC

Trabajo elctrico No _____

PELIGROS PROPIOS DE LA EJECUCIN DEL TRABAJO

(clasificacin segn GTC 45)
Biolgico

Qumico

Fsico

Psicosocial

Condiciones de seguridad (incluye mecnicos, elctricos, locativos, tecnolgicos, de trnsito, pblicos, trabajo en altu

EQUIPOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL (INCLUYE ELEMENTOS

Sistema de restriccin

Botas de seguridad

Sistema de detencin contra

cadas

Casco de seguridad

EQUIPO DE ACCESO A UTILIZAR - ASPECTO

SECCIN A. ESCALERA PORTTIL TIPO TIJERA - MULTIUSOS - EXTE

1. La (s) escalera (s) cumple (n) con los criterios tcnicos requeridos y fue objeto de inspeccin preoperacional?

2. La (s) escalera (s) se arriostra (n) o fija (n) en tres puntos y/o a la estructura de trabajo previa inspeccin de la m
3. La superficie de trabajo es slida, estable, nivelada y soporta el peso muerto y vivo del montaje?

4. Se cuenta con el control de rea a travs de las medidas de prevencin requeridas (ej. sealizacin - demarcaci

5. Las medidas de proteccin (restriccin o detencin) cumplen con los requerimientos tcnicos y fueron objeto de

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LISTA DE CHEQUEO PARA TRABAJO EN

Nota: para la seccin A tenga en cuenta la tarjeta de seguridad para el uso de escaleras porttiles.
SECCIN B. ANDAMIO DE SISTEMA - PLATAFORMA

1. Los trabajadores son certificados como armadores de andamio de sistema u operarios de plataforma?

2. Las partes de o los equipos cumplen con los criterios tcnicos requeridos y fueron objeto de inspeccin preopera
3. Se estableci de manera previa el diseo y el plan de montaje del andamio o plataforma?

4. La superficie de trabajo es slida, estable, nivelada (no mayor a 3 grados de inclinacin) y soporta el peso muert

5. El montaje del andamio cumple con el concepto de auto estabilidad y/o se arriostra a estructura independiente cu

6. Se cuenta con el control de rea a travs de las medidas de prevencin requeridas (ej. sealizacin - demarcaci

7. Las medidas de proteccin (restriccin o detencin) cumplen con los requerimientos tcnicos y fueron objeto de

Notas:
*Para la seccin B tenga en cuenta las tarjetas de seguridad para el uso de andamios y para el uso de plataformas.
*En caso de presentarse alguna respuesta negativa a las preguntas de la seccin A o B de equipos de acceso a util
actividad e informar de manera inmediata al supervisor o coordinador encargado.
OBSERVACIONES:

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AUTORIZACIN
1. Los trabajadores cuentan con certificado de trabajo seguro en altura vigente?
2. Los trabajadores cuentan con certificado medico ocupacional para trabajo seguro en altura vigente?
3. Se cuenta con plan de rescate?

Notas:
*En caso de haber ingerido licor durante las ltimas 24 horas, de requerir correccin visual y no hacer uso de ella o d
alteracin de su condicin de salud durante las ltimas 24 horas ABSTNGASE de participar en la ejecucin de la ac
*En caso de presentarse alguna respuesta negativa a las anteriores preguntas se debe posponer el inicio de la activ

GRUPO EJECUTOR (Nombres, Apellidos y Cdula

Nombres y apellidos

Cdula nmero

Nombres y apellidos

Cdula nmero

Nombres y apellidos

Cdula nmero

Nombres y apellidos

Cdula nmero

Fecha:

Hora de inicio:

Revisada por:

CIERRE DEFINITIVO POR RESPONSABLE DE LA DIRECCI

Nombres y Apellidos
INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO LISTA

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LISTA DE CHEQUEO PARA TRABAJO EN

IMPORTANTE
Para el diligenciamiento de este formato por favor tenga en cuenta las siguientes indicaciones:
*El formato debe estar libre de tachones y/o enmendaduras y debe ser diligenciado en su totalidad. En
el diligenciamiento posterior.
DILIGENCIAMIENTO

a. Generalidades
o Responsable de la Direccin de Recursos Fsicos: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apel
supervisor).
o Cargo: se debe escribir el oficio que desempea el responsable de la Direccin de Recursos Fsicos.
o Firma: rbrica del responsable de la Direccin de Recursos Fsicos.
o Fecha de solicitud: se refiere al da, mes y ao en el cual se aplica la lista de verificacin.
o Solicitud de servicio No.: se debe escribir el nmero de la solicitud de servicio (orden de trabajo)
o Orden verbal: se debe marcar la opcin correspondiente (SI, N.A) con una equis (X) segn correspo
administrativa de un superior sin una solicitud de servicio escrita. La opcin N.A indica que existe un
o Nombre y firma del supervisor que emite orden verbal: se debe escribir el (los) nombre (s), lo
ejecucin del trabajo sin existir una solicitud de servicio escrita.
o Ubicacin especfica: se debe escribir el nombre o el lugar especfico del sitio concreto en donde s
o Altura aproximada de trabajo: se debe escribir en nmeros la distancia (metros y centmetros) so
o Trabajo a ejecutar: se debe escribir de manera clara y concreta la actividad puntual a realizar.
o Tiempo estimado (horas minutos): se debe escribir en nmeros las horas y/o minutos necesario
el rea o lugar de trabajo en condiciones de orden y aseo).
o Nmero de personas ejecutoras: se debe escribir el nmero de trabajadores encargados de realiz

b. Trabajos de alto riesgo asociado (ejecucin simultnea)

se refiere a la presencia de otros (s) trabajo (s) de alto riesgo simultneo (s) a la ejecucin del trabajo e
o Trabajo elctrico No: se debe escribir el nmero del permiso especfico para el trabajo elctrico qu

c. Peligros propios de la ejecucin del trabajo y asociados a ste (clasificacin segn GTC 4
Se debe marcar con una equis (X) la (s) casilla (s) correspondiente (s) de acuerdo a los peligros identifi
d. Equipos de seguridad industrial (incluye elementos de proteccin personal)
Se debe marcar con una equis (X) las casillas que indican los equipos requeridos para la ejecucin del
equipo (s) requerido (s) que no se encuentra (n) contemplado (s) en las opciones anteriores, si aplica.

e .Equipo de acceso a utilizar aspectos tcnicos

o Seccin A. Escalera porttil tipo tijera multiusos- extensin: para cada uno de los tems rela
segn corresponda.

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LISTA DE CHEQUEO PARA TRABAJO EN

o Seccin B. Andamio de sistema - Plataforma: para cada uno de los tems relacionados (1-7) se d
corresponda.
o Observaciones: se deben escribir aspectos relevantes que complementen o aporten informacin re
debe trazar una lnea en este espacio.

f. Autorizacin
Se refiere a la confirmacin escrita del cumplimiento de los aspectos que contempla la presente lista d
marcar con una equis (X) la casilla (SI / NO) segn corresponda.

g. Grupo ejecutor
Se debe escribir el (los) nombre (s), los apellidos, el nmero de cdula y la rbrica de cada uno de los t
o Fecha: se refiere al da, mes y ao en el cual se lleva a cabo la actividad.
o Hora de inicio: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que
o Hora de finalizacin: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) e
dejar el rea o lugar de trabajo en condiciones de orden y aseo).
o Revisada por: se debe escribir el (los) nombre (s) y apellidos de la persona que revisa y verifica en
o Firma: rbrica de la persona que realiza la revisin.

h. Cierre definitivo por responsable de la Direccin de Recursos Fsicos

Se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona a cargo de la ejecucin de actividad (c

Aviso Legal: La informacin contenida en este documento, ser para el uso exclusivo de la Pontificia Universidad Javeriana, quien ser respon
privilegiada. Esta informacin no podr ser reproducida total o parcialmente, salvo autorizacin expresa de la Oficina de Organizacin y Mtodo

Oficina de Organizacin y Mtodos

No. de lista

CESO GESTIN DE INFRAESTRUCTURA

CESO SEGURIDAD INDUSTRIAL

CHEQUEO PARA TRABAJO EN ALTURA

GENERALIDADES
Cargo:
Fecha de solicitud:
Nombre y firma del supervisor que emite orden verbal:
Altura aproximada de trabajo:
Tiempo estimado (horas - minutos):

Nmero de personas ejecutoras:

_____

RIESGO ASOCIADO (EJECUCIN SIMULTNEA)

LA EJECUCIN DEL TRABAJO Y ASOCIADOS A STE

(clasificacin segn GTC 45)
Biomecnico
Fenmenos naturales

trnsito, pblicos, trabajo en altura , espacio confinado)

STRIAL (INCLUYE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL)

Guantes de seguridad

Proteccin auditiva

Gafas de seguridad

Proteccin respiratoria

Otros:

CCESO A UTILIZAR - ASPECTOS TCNICOS

TIPO TIJERA - MULTIUSOS - EXTENSIN

SI

NO

NA

e inspeccin preoperacional?

SI

NO

NA

rabajo previa inspeccin de la misma (ej. postes)?

SI

NO

NA

vo del montaje?

SI

NO

NA

as (ej. sealizacin - demarcacin)?

SI

NO

NA

SI

NO

NA

ntos tcnicos y fueron objeto de inspeccin preoperacional?

CESO GESTIN DE INFRAESTRUCTURA

No. de lista

CESO SEGURIDAD INDUSTRIAL

CHEQUEO PARA TRABAJO EN ALTURA

eras porttiles.

DE SISTEMA - PLATAFORMA

SI

NO

NA

rarios de plataforma?

SI

NO

NA

n objeto de inspeccin preoperacional?

SI

NO

NA

taforma?

SI

NO

NA

nacin) y soporta el peso muerto y vivo del montaje?

SI

NO

NA

ra a estructura independiente cuando aplica?

SI

NO

NA

as (ej. sealizacin - demarcacin)?

SI

NO

NA

SI

NO

NA

ntos tcnicos y fueron objeto de inspeccin preoperacional?

s y para el uso de plataformas.

o B de equipos de acceso a utilizar y/o en las preguntas de la seccin autorizacin se debe posponer el inicio de la

No. de lista

CESO GESTIN DE INFRAESTRUCTURA

CESO SEGURIDAD INDUSTRIAL

CHEQUEO PARA TRABAJO EN ALTURA

AUTORIZACIN

o en altura vigente?

SI

NO

SI

NO

SI

NO

visual y no hacer uso de ella o de haber ingerido algn medicamento que le produzca somnolencia, mareo o
participar en la ejecucin de la actividad.
be posponer el inicio de la actividad e informar de manera inmediata al supervisor o coordinador encargado..

OR (Nombres, Apellidos y Cdula de ciudadana)

Cdula nmero

Firma

Cdula nmero

Firma

Cdula nmero

Firma

Cdula nmero

Firma
Hora de finalizacin:

Firma:

SPONSABLE DE LA DIRECCIN DE RECURSOS FSICOS

Firma

ENTO DEL FORMATO LISTA DE CHEQUEO PARA TRABAJO EN ALTURA

CESO GESTIN DE INFRAESTRUCTURA

No. de lista

CESO SEGURIDAD INDUSTRIAL

CHEQUEO PARA TRABAJO EN ALTURA

uientes indicaciones:
genciado en su totalidad. En caso de quedar espacios sobrantes, stos deben ser rayados para evitar

el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona a cargo de la ejecucin de actividad (coordinador o

reccin de Recursos Fsicos.

sta de verificacin.
servicio (orden de trabajo) bajo la cual se ejecuta el trabajo.
na equis (X) segn corresponda. La opcin SI indica que el trabajo se ejecuta por una orden
n N.A indica que existe una solicitud de servicio escrita.
scribir el (los) nombre (s), los apellidos y la rbrica del supervisor responsable que ordena la

del sitio concreto en donde se llevar a cabo la ejecucin del trabajo.

cia (metros y centmetros) sobre el nivel inferior sobre la cual se ejecutar la actividad.
vidad puntual a realizar.
horas y/o minutos necesarios para la ejecucin del trabajo (incluye tambin el requerido para dejar

jadores encargados de realizar el trabajo.

s) a la ejecucin del trabajo en altura.

o para el trabajo elctrico que se asocia a la actividad, si aplica.

clasificacin segn GTC 45)

cuerdo a los peligros identificados.

n personal)
eridos para la ejecucin del trabajo. En la casilla Otros se debe escribir el (los) nombre (s) del (los)
ciones anteriores, si aplica.

ra cada uno de los tems relacionados (1-5) se debe marcar con una equis (X) la casilla (SI / NO / NA)

CESO GESTIN DE INFRAESTRUCTURA

No. de lista

CESO SEGURIDAD INDUSTRIAL

CHEQUEO PARA TRABAJO EN ALTURA

tems relacionados (1-7) se debe marcar con una equis (X) la casilla (SI / NO / NA) segn

nten o aporten informacin relacionada con las respuestas a las preguntas anteriores; de no existir se

ontempla la presente lista de verificacin. Para cada uno de los tems relacionados (1-3) se debe

rbrica de cada uno de los trabajadores encargados de realizar la actividad.

.
so (horas y minutos) en que comienza el trabajo.
y preciso (horas y minutos) en que termina la ejecucin de trabajo (incluye tambin el requerido para

ona que revisa y verifica en sitio la aplicacin y condiciones establecida en la lista de chequeo.

sicos
e la ejecucin de actividad (coordinador o supervisor) y su rbrica.

niversidad Javeriana, quien ser responsable por su custodia y conservacin en razn de que contiene informacin de carcter confidencial o
de la Oficina de Organizacin y Mtodos de la Pontificia Universidad Javeriana.

IF-P60-F08 (Vers. 1/Julio de 2014)