HISTORIA CLNICA DE PSICOLOGA

Fecha: ___ de __________ del 201_

I.

Ficha de Identificacin

Nombre del Px: _____________________________________________________ Edad:

_________
Sexo: _______ Estado civil: ____________ Escolaridad: ____________ Ocupacin:
_____________
Lugar y fecha de nacimiento:
________________________________________________________
Direccin:
________________________________________________________________________
Telfono local: __________________________ Telfono Mvil:
____________________________
Vive con:
________________________________________________________________________
Religin: ________________
II.

Motivo de consulta:

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________________________________________________________________________________
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III.

Datos del padre:

Nombre: __________________________________________________________ Edad:

_________
Estado civil: ____________ Escolaridad: ________________ Ocupacin:
_____________________
Lugar y fecha de nacimiento:
________________________________________________________
Direccin:
________________________________________________________________________
IV.

Datos de la madre:

Nombre: __________________________________________________________ Edad:

_________
Estado civil: ____________ Escolaridad: ________________ Ocupacin:
_____________________

Lugar y fecha de nacimiento:

________________________________________________________
Direccin:
________________________________________________________________________
V.

Historia familiar:

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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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VI.

Familiograma:

VII.

Historia prenatal y perinatal:

Nmero de embarazos anterior al px:

VIII.

Historia de Vida:

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________________________________________________________________________________
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IX.

Impresin diagnostica:

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X.

Mecanismos de defensa:

Proyeccin
Formacin reactiva
Negacin
Despalzamiento
XI.

Racionalizacin
Represin
Introyeccin

Observaciones:

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XII.

Sugerencias de tratamiento:

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Nombre y Firma