NOMBRE DE LA EMPRESA

PERMISO PARA TRABAJO EN "FRIO"

VALIDEZ MAXIMA 12 Hs.
DE TRABAJO CONTINUO

Es Obligacin la confeccin de este permiso, para todo Trabajo en

fro a realizar por empleados de Unilever S.A. Site Pilar, asi como
tambin para Empresas Contratistas.

Fecha:

Hora de Inicio:

N 0001

Hora de Finalizacin:

Lugar / Edificio /Equipo:

Descripcin del Trabajo:
Equipos a Utilizar:

EMPRESA CONTRATISTA:

PERSONAS AFECTADAS

Empleado Efectivo

Si
Si

EmpleadoTemporario

No

Empresa Contratista

Si No
Si

Si No
Si

HORARIO DE TRABAJO
Horas normales Si No

Horas extras

Si

Si
Si

Turno noche Si No

No

Domingos/Feriados Si No
Si

Si

En este Area / Equipo Existen Peligros : (Haga un tilde donde corresponda)

PELIGROS ELECTRICOS

UNA VEZ TERMINADO EL TRABAJO, ENTREGAR ESTE PERMISO AL DEPTO. DE SHE

PELIGROS MECANICOS

Objetos que caen/oscilan

Objetos cortantes/punzantes
Objetos que se proyectan
Atrapamiento/aprisionamiento
Contacto con temp.extremas
Choque contra/ de objetos
Atropellamiento
Volcamiento
Resbalamiento
Caidas

PELIGROS ERGONOMICOS

Contacto elctrico directo

Contacto elctrico indirecto
Contacto elctrico esttico
Trmica deficiente

PELIGROS QUIMICOS

Manipulacin de carga
Sostenimiento de carga
Trabajo repetitivo
Postura inadecuada/incmoda

PELIGROS FSICOS

Inhalacin de polvos
Vapores/humos/gases
Contacto con quimicos
Otros

PELIGROS DE INCENDIO

Ruido/vibraciones
Extremos trmicos
Iluminacin
Salpicaduras
Ventilacin

PELIGROS BIOLOGICOS

Incendios de slidos
Incendios de combustibles
Incendio de gases/vapor
Incendio elctrico
Incendio combinados

Microorganismos
Insectos
Otros

Se requiere el siguiente Equipo de Proteccion Personal: (Haga un tilde donde corresponda)

Proteccin Ocular
Proteccin Respiratoria
Guantes
Ropa Especial

Respirador lnea de aire

Arnes /Cabo de Vida
Lnea de vida porttil/ Soga
Anticada/Inercial

Antiparras
Proteccin Auditiva
Mscara para Soldar
Botas Seguridad

Casco
Anteojos de seguridad
Zapatos de Seguridad
Otros

Se requiere el siguiente Aislar la Zona : (Haga un tilde donde corresponda)

Cadenas

Conos

Cintas

Vallas

PRECAUCIONES OBLIGATORIAS (Tareas)

Biombos

Otros

REQUERIMIENTOS ESPECIALES
Permiso de Ingreso a Espacios Confinados

Permiten los factores externos, que el trabajo se haga con

seguridad ?. Si el lugar esta al aire libre, considere tambin Si No N/A Ingrese Nmero de Permiso Espacios Confinados
los factores meteorolgicos, (vientos, lluvia, luz, etc.)
Permiso para Trabajos Electricos

Si

No N/A

Si

No N/A

Si

No N/A

Si

No N/A

Si

No N/A

Si

No N/A

Ingrese Nmero de Permiso Trabajo Electrico

El equipo ha sido debidamente purgado y lavado ?.

Si No N/A

Permiso para Excavaciones

Esta libre de sust.txicas o calientes, presin o gases ?.

Ingrese Nmero de Permiso para Excavaciones
Verifique que se han abierto las bocas de ispec. Y que est Si No N/A
Permiso para Izajes Criticos
ventilado.
Ha inpeccionado personalmente todas las conexiones por
donde puedan ingresar: gases, lquidos, polvos, etc.y
verificado que el equipo est "aislado" del proceso ?,
(desacoplando lneas, colocando bridas ciegas, etc.)
Si es un trabajo mecnico en un equipo conectado a otro
elctrico, se ha cortado el suministro de energa y se han
colocado las tarjetas de aviso ?
Si el trabajo es sobre un circuito elctrico, se ha cortado el
suministro de energa y se han colocado las tarjetas de
aviso.

Ingrese Nmero de Permiso para Izajes Criticos

Si No N/A Aplicacin de Bloqueo e Identificacin
Ingrese Nmero de Permiso Trabajo en Caliente
Si No N/A

Si No N/A

Si el trabajo es en altura, se han tomado precauciones

para evitar caidas del personal y/o de objetos.

Si No N/A

Han recibido los trabajadores las instrucciones de

Seguridad relativas a los riesgos de la tarea a realizar ?

Otros aclarar:

Si No N/A

Se han cerrado y sealizado las reas peligrosas ?

El mlugar esta suficientemente iluminado ?

Los accesos al lugar de trabajo, son seguros ?
Los elementos de proteccin personal son adecuados y
estn en buenas condiciones de uso ? (Verificar
personalmente)

Permiso para Trabajos en Caliente

Si No N/A
Si No N/A
Si No N/A

Si No N/A

Observaciones:

IMPORTANTE
El visado de la presente tarjeta implica que el lugar donde se debe efectuar el trabajo arriba mencionado, ha sido inspeccionado personalmente
por los abajo firmantes y se han tomado las precauciones necesarias, dando la autorizacin para su realizacin.

FIRMAS
Los abajo Firmantes, entienden y se compromenten a cumplimentar con las prcticas requeridas en el presente permiso.
Inicio de Obra
Responsable del Trabajo

Responsable del Area

Firma
Aclarar
Hora

Firma
Aclarar
Hora

Autorizado 1 (Firma y Aclaracin)

Responsable del Trabajo

Autorizado 2 (Firma y Aclaracin)

Final de Obra

Autorizado 3 (Firma y Aclaracin)

Responsable del Area

Firma
Aclarar
Hora

Firma
Aclarar
Hora

COMUNICACIN DE EMERGENCIAS
ENTERESE DE LA INFORMACIN INDICADA EN EL REVERSO
Rev. 0 - Mes 2 - 2008