Sndromes Nefrourolgicos

Sndrome Nefrtico
Definicin
Anormalidades dadas por un aumento en la permeabilidad de la pared capilar glomerular a
protenas plasmticas. En este sndrome tendremos principalmente: Proteinuria (mayor a 3,5
gr/24 hrs). Como consecuencia de esta proteinuria tendremos: hipoalbuminemia (menor a 3.0
gr/dl), edema, hiperlipidemia, lipiduria e hipercoagulabilidad.
Fisiopatologa
La proteinuria en el SN se debe a un aumento en la permeabilidad de la pared capilar
glomerular a macromolculas circulantes. Normalmente la membrana capilar glomerular
restringe el paso de estas macromolculas sobre la base de tamao y carga inica.
La albmina es la protena que se pierde en mayor cantidad ya que es la prote na ms
abundante en el plasma.

Etiologa
Este sndrome puede ocurrir en el contexto de una variedad de enfermedades primarias y
sistmicas.
-En Adultos, aproximadamente un 30% de los casos presenta una enfermedad sistmica
como: Diabetes Mellitus, Amiloidosis o Lupus Eritematoso Sistmico.
-El resto de las causas corresponden en su mayora a nefropatas primarias, principalmente:
Glomerulonefritis membranosa (30-40%), glomeruloesclerosis focal y segmentaria (15-25%) y
enfermedad por cambios mnimos (20%).
-Diversas neoplasias se asocian a este sndrome. Los tumores slidos generalmente se
asocian a glomerulopata membranosa, mientras linfomas y leucemias lo hacen con la
enfermedad por cambios mnimos.
-Tambin se asocia el sndrome nefrtico a consumo de frmacos como: penicilamina, AINEs,
sales de oro, captopril.
Diagnstico
La excrecin normal de protenas debe ser menor a 150 mg/da. Valores superiores no deben
ser ignorados.
Es importante cuantificar la proteinuria.
Pacientes que tienen proteinuria mayor a 3 gr/da son considerados en rango nefrtico.
Es de suma importancia evaluar el sedimento urinario en busca de otros signos de
enfermedad glomerular como hematuria, cilindros hemticos o lipiduria.
Cuando la proteinuria est confirmada, se debe diferenciar si el sd. nefrtico es debido a una
enfermedad primaria o es secundario a un trastorno sistmico.
Manifestaciones clnicas
-Proteinuria: Tiene implicancias en trminos de su capacidad de causar dao renal y por ende
progresin hacia la insuficiencia renal.
-Hipoalbuminemia: La concentracin plasmtica de albmina disminuye como consecuencia
de su prdida en orina.
-Edema: El edema es el sntoma que se presenta con ms frecuencia en pacientes con SN.
Tpicamente desarrollan edema en extremidades inferiores, en regin periorbitaria y tejido
escrotal. Tambin puede aparecer derrame pleural y ascitis
-Hiperlipidemia y lipiduria.
Algunas complicaciones que pueden manifestarse en el Sd. Nefrtico son:
Hipercoagulabilidad y tromboembolismo, trombosis de Vena Renal, disfuncin tirodea,
Infecciones, Anemia.

Anamnesis
Deberemos investigar la frecuencia, cantidad, color de orina; tambin si la orina es espumosa
(proteinuria). Si se le hinchan las piernas y extremidades superiores (edema) y a qu hora: si
en la maana (edema renal) o en la tarde (edema cardiaco); anorexia y vmitos (edema
gastrointestinal); desnutricin proteica (no es evidente por edema); aumento de peso
involuntario (edema).
Tendremos que investigar si el paciente presenta enfermedad sistmica como DM,
Insuficiencia Cardaca, LES, VIH; que nos podrn orientar si el dao renal es primario o
secundario a enfermedad sistmica.
Preguntar al paciente si ingiere algn tipo de frmaco como: AINEs, sales de oro, captopril o
penicilamina.
Tambin por antecedentes familiares de dao renal.
Examen fsico
En el examen fsico encontraremos principalmente a un paciente con edema generalizado, de
predominio en extremidades inferiores y periorbitario.
Tambin podremos encontrar: signos de derrame pleural (matidez y dism. De murmullo
pulmonar en base pulmonar); signos de ascitis (matidez desplazable, signos de la ola).
Laboratorio
En laboratorio se debe pedir:
Creatinina plasmtica, perfil lipdico, perfil bioqumico, glicemia, Nitrgeno ureico (BUN),
Examen de orina (proteinuria).
Una serie de tests serolgicos suelen solicitarse como exmenes de rutina en estos pacientes.
Estos incluyen:
-Anticuerpos antinucleares (ANA), C3 y C4 (diagnstico de LES).
-Electroforesis de protenas (en busca de Amiloidosis o mieloma mltiple).
-Serologa para sfilis (asociado a nefropata membranosa)
-Serologa para Hepatitis B y C (especialmente asociados a nefropata
membranosa y membranoproliferativa respectivamente).
-Crioglobulinas (en presencia de prpura no trombocitopnico)
Biopsia renal: la biopsia se utiliza cuando la etiologa est en duda y con el fin de realizar el
diagnstico de la enfermedad de base y as orientar el manejo.
Imgenes
Ecografa renal permite descartar lesiones estructurales (nefropata por reflujo, enfermedad
poliqustica).
SNDROME NEFRTICO
Definicin
Se produce por inflamacin glomerular aguda, caracterizada por hematuria con hemates
dismrficos y cilindros hemticos, asociado generalmente a hipertensin arterial, proteinuria
de rango variable, edema perifrico y cierto grado de disfuncin renal.
Fisiopatologa
Se produce una oclusin por celular inflamatorias lo cual produce inflamacin de los
glomrulos, aumentando la permeabilidad y permitiendo la fuga de GR hacia el filtrado
glomerular (hematuria); a la vez la luz capilar se obstruye con lo cual se produce una
disminucin del volumen de filtrado glomerular (VFG). Con esto aumenta el volumen
circulante o VEC (volumen extracelular), lo que genera HTA, oliguria, edema y con frecuencia
congestin pulmonar hasta EPA.

Etiologa
- Infecciosas: La causa ms frecuente es post-infecciosa, principalmente post-streptoccica, la
cual es el prototipo de Sd. Nefrtico agudo.
Se ha descrito tambin secundario a infecciones por otras bacterias (Neumococo, S.aureus,
EBSA), virus (Hep. B y C; CMV), e infecciones parasitarias.
Generalmente es de inicio brusco y de curso autolimitado.
- Glomerulopatias primitivas: Glomerulonefritis; membranoproliferativa, IgA (enf. de Berger),
proliferativa mesangial.
- Enfermedades sistmicas: LES, Sd. Goodpasture, Prpura de Schonlein-Henoch, poliarteritis
microscpica
Diagnstico
Las manifestaciones clnicas son la base del diagnstico y estn dadas por:
- Hematuria.
-Oliguria.
-Proteinuria (menor a 3,5 g/24 hrs).
-Retencin nitrogenada.
-Edema.
-Hipertensin arterial
Una vez que sospechamos la existencia de un sndrome nefrtico debido a los antecedentes y
las manifestaciones clnicas, estamos obligados a realizar algunos exmenes
complementarios.
Anamnesis
Investigar sobre infecciones previas (faringitis, amigdalitis).
-Oliguria: preguntar f diaria y cantidad de orina; tambin si sale con espuma.
-Hematuria: preguntar si es total o parcial (inicio, medio o final de miccin); si le duele al
orinar; por color (oscuro o rojo); si presenta cogulos. Con esto diferenciamos una hematuria
urolgica de una glomerular.
Examen fsico
-Edema: Con frecuencia es generalizado y al extenderse a la cara produce un tpico
abotagamiento palpebral. En ocasiones es algo resistente a la palpacin, pero siempre deja el
signo de godet, y puede llegar a la anasarca.
-Hipertensin arterial: La hipertensin puede ser desde ligera hasta muy severa, generando la
produccin de complicaciones como la insuficiencia cardiaca aguda, el distress respiratorio, y
la encefalopata hipertensiva, en cuyos casos, el cuadro clnico tambin incluir las
manifestaciones de dichos trastornos.
-Hepatomegalia.
-Ruidos cardacos y pulmonares anormales.
-Yugulares ingurgitadas (debido al aumento de la presin).
Laboratorio
-Hemograma (leucocitosis).
-Conteo de Addis (cilindros hemticos, hemates dismrficos, leucocitos, proteinuria < 3,5 gr /
24 hrs.).
- BUN y creatinina.
- Biopsia renal.
- Estudios inmunolgicos.
Imgenes
Ecografa renal.
INSUFICIENCIA RENAL
Definicin
La insuficiencia renal aguda se caracteriza por el deterioro de la funcin renal en un periodo
que comprende desde horas hasta das y que se traduce en una incapacidad del rin para
excretar productos nitrogenados y mantener homeostasis de electrolitos y fluidos.
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Fisiopatologa
IRA PRERRENAL
Es el tipo ms comn de IRA, se da cuando existe una hipoperfusin renal sin afectar al
parnquima renal.
IRA INTRNSECA
Que afectan al parnquima renal (IRA isqumica)
Produce una hipoperfusin que induce la necrosis de clulas parenquimatosas. Disminuyendo
el VFG.
IRA POSRENAL
Producido por obstruccin del flujo de orina en cualquier punto desde el conducto colector
hasta la uretra que podria producir oliguria o anuria.
Etiologia
La insuficiencia renal se clasifica en prerenal, renal o postrenal, de acuerdo al mecanismo que
la desencadena. Las causas prerenales e intrnsecas, representan el mayor porcentaje de
casos.
IRA prerenal
-Hipovolemia (deshidratacin, hemorragia).
-Insf. Cardiovascular (IC, taponamiento).
-Vasodilatacin perifrica (sepsis, anafilaxia, drogas).
-Obstruccin vascular bilateral (embolia, aneurisma disecante).
-Vasoconstriccin renal (medicamentos).
IRA renal
-Glomerulonefritis aguda (postestreptoccica).
-Nefritis instersticial aguda (alergia, drogas, infecciones)
-Vasculitis.
-NTA (necrosis tubular aguda)
IRA postrenal
-Obstruccin uretral bilateral (clculos, tumores, fibrosis).
-Obstruccin vesical o uretral (adenoma prosttico, calculos).
Diagnstico
Los parmetros que permiten definir una IRA son principalmente bioqumicos:
- Aumento de la creatinina plasmtica 0.5 mg/dl sobre el nivel basal.
- Aumento de la creatinina plasmtica de 50 % del valor basal.
- Reduccin del clearence de creatinina en al menos 50%.
Otra aproximacin al diagnstico de IRA, es mediante la alteracin de pruebas de laboratorio,
como la presencia de: anemia, hiperkalemia, acidosis, hipocalcemia, hipofosfemia,
hipermagnesemia, hiperuricemia, o la presentacin clnica caracterstica del sndrome
urmico.
Anamnesis
Investigar sobre:
-Manifestaciones urinarias (nicturia; oliguria en etapas finales. Alteracin en el calibre del
chorro miccional).
-Manifestaciones gastrointestinales (anorexia, nauseas, vmitos, hemorragia digestiva).
- Manifestaciones endocrinolgicas (alteraciones en la libido consecuencia de disminucin de
testosterona en hombres; disminucin de estrgenos y progesterona en mujeres produce,
adems, amenorrea).
Orienta en la etiologa y pronstico conocer algunos datos del paciente: edad, comorbilidad,
farmacoterapia, factores predisponentes, antecedentes quirrgicos. La forma de instalacin (si
se presenta en la comunidad o durante su hospitalizacin).
Examen fsico
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En el examen fsico es importante definir:

-Manifestaciones neurolgicas (convulsiones, confusin y coma en no tratados;
fasciculaciones, mioclonias, asterixis en I. renal avanzada. Sndrome de las piernas inquietas)
-Manifestaciones cardiovasculares (aumento del VEC, HTA; derrame pericardico, taponamiento
cardiaco son manifestaciones avanzadas de I. renal y requieren dilisis)
-Manifestaciones respiratorias (respiracin Kussmaul en acidosis metablica)
Y otras manifestaciones oculares, endocrinas, cutneas y endocrinolgicas.
Laboratorio
Se basa principalmente en:
-El anlisis de sangre (Hemograma, Perfil Bioqumico, BUN, Creatinina, Creatin Kinasas, Gases
Venosos).
-La determinacin del volumen urinario y en el sedimento urinario, caracterizados por ser
exmenes ampliamente disponibles, de bajo costo y de alto rendimiento.
-Tambin aporta informacin til la determinacin de electrolitos, creatinina y cido rico
urinarios.
Imgenes
Ecotomografa Renal:
Permite descartar y evaluar (en forma rpida) la presencia de obstruccin del tracto urinario,
en especial en aquellos pacientes con oligoanuria. Adems informa sobre la presencia de
ambos riones, forma y tamao.

RETENCION URINARIA
Definicin
Imposibilidad de expulsar la orina acumulada en la vejiga. Se puede presentar en forma
aguda, condicin frecuente en el postoperatorio de algunas intervenciones, provocada por el
uso de analgsicos y espasmolticos. En otros casos puede ser la primera manifestacin de
una uropata obstructiva que ha sido desconocida hasta ese momento.
Etiopatogenia
El tejido hiperplsico prosttico puede crecer hacia el interior de la glndula y obstruir la
uretra que pasa por all. Inicialmente se presenta hipertrofia del detrusor como respuesta
compensatoria por parte de la vejiga. Si la obstruccin progresa o se dan circustancias como
la sobredistensin de la vejiga o el consumo de medicamentos con efecto anticolinrgico o
con efecto adrenrgico, la respuesta compensatoria es insuficiente y se produce la retencin
urinaria aguda.
La hiperplasia prosttica se manifiesta como aumento palpable de la prstata y se presenta
en el 50% de los hombres. El 25% percibe sntomas obstructivos. La retencin urinaria aguda
se presenta hasta en 5% de todos los hombres. A mayor edad, ms frecuencia de hiperplasia,
sntomas y retencin urinaria aguda: ocurre hasta en 10% de los mayores de 60 aos y en
30% de los mayores de 80 aos.
Anamnesis
Usualmente se trata de hombres mayores de 50 aos que pueden o no estar experimentando
sntomas sugestivos de obstruccin del tracto urinario inferior; de estos son usuales:
-El chorro miccional de calibre variable, intermitente o disminuido.
-Sensacin de miccin incompleta.
-Demora o esfuerzo para iniciar la miccin (disuria).
-Aumento en la frecuencia urinaria por evacuacin incompleta.
-Asociado con infecciones urinarias presencia de orina turbia y mal oliente.
Tambin se asocia al consumo de medicamentos que frecuentemente contienen agentes alfa
adrenrgicos (en resfrios), los cuales favorecen la contraccin del cuello vesical, o a diversos

psicofrmacos que por su efecto anticolinrgico reducen la contractilidad de la vejiga

(preguntar por uso de medicamentos).
El cuadro progresa en horas o das, desde micciones con volmenes y calibres del chorro cada
vez menores hasta la completa imposibilidad para emitir la orina. El individuo ingresa
quejndose de dolor suprapbico y con gran ansiedad.
Examen fsico
-Dolor hipogstrico y masa suprapbicos evidentes mediante la palpacin o la percusin.
-Distencin abdominal en zona hipogstrica (globo vesical)
-Examen tacto rectal, el cual provee informacin sobre tamao y consistencia de la glndula;
identificar una prostatitis aguda (prstata se palpa caliente y reas reblandecidas). El tacto
rectal tambin puede hacer evidente un cncer prosttico (ndulos o prdida de los recesos).
Laboratorio
-Hemograma (anemia sugiere obstrucciones de larga data asociadas a uropata obstructiva,
leucocitos seala la presencia de infecciones urinarias).
-Creatinina srica da razn sobre el compromiso obstructivo, agudo o crnico; las cifras
elevadas justifican la determinacin de electrolitos sricos y eventualmente decidir la
hospitalizacin.
-El uroanlisis es un examen indispensable. Se debe obtener despus de evacuar la orina y
aliviar al paciente; la presencia de leucocitos, bacterias o nitritos son hallazgos indicativos de
infeccin urinaria (obtener muestras para cultivo).
Antgeno prosttico especfico contraindicado, ya que en la retencin urinaria aguda como en
presencia de infeccin urinaria sus cifras se elevan y pierden todo su valor.
Imagen
Uretrografa (para ver el comportamiento de uretra: obstruccin, estrechez).