Ficha mdica

Nombre Completo
Domicilio
Telfono

Fecha de Nacimiento

Rut

Antecedentes mdicos
Sistema de salud:

Isapre

Fonasa

Particular

Fuerzas Armadas

Mdico que lo atiende

En que telfonos se puede ubicar a su mdico:
Es alrgico a:

Medicamentos

Alimentos

Otros
(indique especficamente a que es alrgico)

Grupo Sanguneo

Padece alguna
Enfermedad crnica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se est efectuando algn

Tratamiento mdico que
Requiera de cuidados
(descrbalo)
Est consumiendo algn
Tipo de medicamento
(indique cual y su horario)

Observaciones que desee agregar: