UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABN

FACULTAD DE ODONTOLOGA
COORDINACION DE CLINICAS

FICHA DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

N de historia clnica ________________________________ Fecha: _________________
Apellido del paciente: _______________________________________________________
Nombre del paciente: _______________________________________________________
Edad: ___________________________________________ Sexo M ( ) F ( )
Domicilio: ________________________________________ Localidad: _______________
Telfono: ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
HISTORIA CLINICA SISTEMATICA __________________________________________
1. Alergia a medicamentos y/o anestsicos___ SI/NO

9. Hepatitis ______________ SI/NO

2. Cules? __________________________

10. Problemas neurolgicos ___SI/NO

3. Convulsiones o epilepsia ______________ SI/NO

11. Sangrado excesivo _______SI/NO

4. Diabetes _________________________ SI/NO

12.Trastorno digestivos ______SI/NO

5. Enfermedades cardacas _____________ SI/NO

13.Trastorno respiratorio ____ SI/NO

6. Embarazo (semanas ______) __________ SI/NO

14. Tumores benignos y/o malignos __ SI/NO

7. Enfermedades venreas, sfilis, SIDA ___ SI/NO

15. Cules? _______________ SI/NO

8. Fiebre reumtica ___________________ SI/NO

16. Otros _______________________

17. Intervenciones quirrgicas _______

Observaciones _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
Est tomando actualmente alguna medicacin SI/NO Cul? __________________________
D EN ESTA INSTITUCIN SE UTILIZA MATERIALES DESCARTABLES Y SE ESTERILIZA EL
INSTRUMENTAL DE ACUERDO A LAS NORMAS INTERNACIONALES DE BIOSEGURIDAD
Acepto y estoy en condiciones de recibir el tratamiento endodntico en la pieza ____________
___________________
Firma del Paciente

Dr. Julio Jimbo, Mg:

Coordinador de Clnicas

Vernica Loor M

Srta. Vernica Loor M:

Secretaria de Coordinacin de Clnicas

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COORDINACION DE CLINICAS
FICHA DE ENDODONCIA _____________________________________________________
Pieza dentaria:

Derivado por;_____________________________

_________________________________________________________________________
Queja principal del paciente: ___________________________________________________
Estado actual: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
CAUSAS
Caries

Reabsorciones

Tratamiento anterior

Traumatismos

Finalidad prottica

Razones endoperiodontales

Otras: ___________________________________________________________________
EVALUACION CLNICA (Sintomatologa subjetiva y objetiva)
Frio

Persistente

Percusin

Calor

Localizado

Masticacin

Dulce

Irradiado

Sin dolor

Acido

Provocado

Test Elctrico

Fugaz

Espontaneo

Test trmico

Tumefaccin

Adenopatas

+
Frio

Zona Periapical
Normal
Dolor a la palpacin

Fistula

Examen Periodontal
Profundidad de bolsa_______ Movilidad 0
1

Supuracin

EVALUACION RADIOGRFICA
Cmara Pulpar
Normal

Amplia

Estrecha

Ndulos

Calcificada

Reabsorcin Interna

Conductos Radiculares
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Calor

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COORDINACION DE CLINICAS
Normal

Recto

Reabsorcin Interna

Amplio

Curvo

Obturacin total

Estrecho

Doble Curvatura

Calcificado

Aguja clcica

Obturacin Parcial
Instrumento fracturado
Perforacin

Estado Radicular
Normal

Reabsorcin: Lateral

Periodonto ensanchado

Apical

Fractura Longitudinal
Transversal Tercio Coronario

Cervical

Tercio Medio
Tercio Apical

Zona Perirradicular:
Normal

Cementosis

Radiolucidez: Apical

Periodonto ensanchado

Lateral

Ostetis Condensante

En furcacin

DIAGNOSTICO PULPAR:

TRATAMIENTO:

Pulpitis normal

Proteccin dentino pulpar

Pulpitis Reversible

Proteccin pulpar

Pulpitis Irreversible

Pulpotoma

Necrosis pulpar

Pulpectoma

Tratamiento anterior

Tratamiento de conductos

Otros _______________________

Retratamiento
Tratamiento complementario ______

Causas de fracaso del tratamiento anterior

Filtracin coronaria
Mantenimiento Les. Periap.

Escaln
Instr. Fracturado

Trat. Incompleto

Perforacin

Trat. Subobturado

Finalidad prottica

Trat. sobreobturado
DIAGNOSTICO PERIAPICAL:
Periodonto normal

Periodontitis apical: Aguda

Absceso alveolar agudo

Periodontitis apical: Crnica

TRATAMIENTO
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Conductometra:
C. nico

Long.
Rx. (mm)
_________

Inst.

Ref.

Long de
Observaciones
Trabajo
_________ _______ _________ ______________

C. Vestibular

_________

_________ _______ _________ ______________

C. Palatino o Lingual

_________

_________ _______ _________ ______________

Otros

_________

_________ _______ _________ ______________

PREPARACION QUIRURGICA: (Tcnica) __________________________________________

_________________________________________________________________________
Irrigacin _________________________________________________________________
Medicacin intraconducto _____________________________________________________
Quelantes ______________________________________________________________
OBTURACIN: (Tcnica- Materiales) ___________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Limite apical de la obturacin: Adecuado

Homogeneidad: Correcta

Subobturado

Espacios Vacos

Sobreobturado
Sobreextendido
_________________________________________________________________________
Accidentes operatorios:
Perforacin piso de cmara
Fractura de instrumento

Perforacin a periodonto
Transporte apical

Escaln
Otros _________

_________________________________________________________________________
Control operatorio inmediato:
Fecha de finalizacin del tratamiento: ____________________________________________
Pronstico: _______________________________ Derivado a: __________________ ______
Controles a distancia:
Fecha: __________________________________ Evolucin Favorable

Desfavorable

Fecha: __________________________________ Evolucin Favorable

Desfavorable

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