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CODIGO DE LA

DEPENDENCIA

Dependencia
Solicitante_________________________________________________________________________________________________________
Lugar y fecha
SOLICITO ENTREGAR
A__________________________________________________________

AFECTACION PRESUPUESTAL
CUENTA MAYOR

PEDIDO N_________________

SUBPROGRAMA PROGRAMA

CON DESTINO A____________________________________________LOS SIGUIENTES


ARTICULOS

SALIDA N__________________

SOLOCITADO
RENG
LONE
S

DESPACHADO

ARTICULOS
CODIGO

CANTIDAD

ESPECIFICACIONES

DESCRIPCION

MARCA

N SERIE

CLASIFICACI
ON

CANTIDAD
DESPACHA
DA

VALORES
UNIDAD
DE
MEDIDA

UNITARIO

TOTAL

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
EQ
MA
EQ
UIP
QUI
11
UIP
O
NA
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DE
RIA
DE12
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N
OS
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PED
BIE
NE
IDO
S
EN
DEP
TRA
OSI
NSI
TO

FORMULARIO UTILIZADO HASTA EL RENGLON


TOTAL
N__________________________________Inclusive

GDUC FR 005 - 99

RED ASISTENCIAL UCAYALI

Fecha:_________
_________________________

__________________
SOLICITANTE

__________________________
DIRECTOR DE
ABASTESIMIENTO

__________________
JEFE DE ALMACEN

__________________
RECIBI CONFORME

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