UNIVERSIDAD REGIONAL DEL

SURESTE
FACULTAD DE MEDICINA Y CIRUGIA

CIRUGIA I
HISTORIA CLINICA

CATEDRATICO: DR. JUAN MENDEZ VELZQUEZ

EQUIPO: DAZ RUIZ ALVARO JULIAN

GMEZ PACHECO JHOSSABETH
ORTIZ CRUZ SERGIO
RUIZ GONZLEZ LENDA AYLIN

GRADO: 3

GRUPO: I

NOVIEMBRE DEL 2016; OAXACA DE JUAREZ, OAXACA

NOM-004-SSA3-2012, DEL
EXPEDIENTE CLINICO
INTRODUCCIN
Esta norma, tiene como propsito establecer con precisin los criterios
cientficos, ticos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin,
integracin, uso, manejo, archivo, conservacin, propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente clnico, el cual se constituye en una
herramienta de uso obligatorio para el personal del rea de la salud, de los
sectores pblico, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud.
El expediente clnico es un instrumento de gran relevancia para la
materializacin del derecho a la proteccin de la salud. Se trata del conjunto
nico de informacin y datos personales de un paciente, que puede estar
integrado por documentos escritos, grficos, imagenolgicos, electrnicos,
magnticos, electromagnticos, pticos, magneto-pticos y de otras
tecnologas, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del
proceso de la atencin mdica, las diversas intervenciones del personal del
rea de la salud, as como describir el estado de salud del paciente; adems de
incluir en su caso, datos acerca del bienestar fsico, mental y social del mismo.
OBJETIVO
Esta norma, establece los criterios cientficos, ticos, tecnolgicos y
administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso, manejo,
archivo, conservacin, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente
clnico.

HISTORIA

CLINICA

Deber elaborarla el personal mdico y otros profesionales del rea de la

salud, de acuerdo con las necesidades especficas de informacin de cada uno
de ellos en particular, deber tener, en el orden
sealado, los apartados siguientes:
1) Interrogatorio
Deber tener como mnimo: ficha de
identificacin, grupo tnico, antecedentes heredofamiliares, antecedentes personales patolgicos y no
patolgicos, padecimiento actual (indagar acerca de
tratamientos previos de tipo convencional, alternativos
y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y
sistemas.
2) Exploracin fsica
Deber tener como mnimo: signos vitales (temperatura, tensin arterial,
frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, as como, datos de la cabeza,
cuello, trax, abdomen, miembros y genitales o especficamente la informacin
que corresponda a la materia del odontlogo, psiclogo, nutrilogo y otros
profesionales de la salud.
3) Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y
otros
4) Diagnsticos o problemas clnicos
5) Pronstico
6) Indicacin teraputica
7) Nota de evolucin
Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al
paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clnico del paciente. Describir
lo siguiente:

1) Evolucin y actualizacin del cuadro clnico (en su caso, incluir abuso y

dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas).
2) Signos vitales, segn se considere necesario.
3) Resultados relevantes de los estudios de los
servicios auxiliares de diagnstico y
tratamiento que hayan sido solicitados
previamente
4) Diagnsticos o problemas clnico
5) Pronstico
6) Tratamiento e indicaciones mdicas; en el
caso de medicamentos, sealando como mnimo la dosis, va de
administracin y periodicidad.
Nota de Interconsulta
La solicitud deber elaborarla el mdico cuando se requiera y quedar
asentada en el expediente clnico. La nota deber elaborarla el mdico
consultado y deber contar con:
1)
2)
3)
4)

Criterios diagnsticos
Plan de estudios
Sugerencias diagnsticas y tratamiento
Nota de referencia/traslado

De requerirse, deber elaborarla un

mdico del establecimiento y deber anexarse
copia del resumen clnico con que se enva al
paciente, constar de:
1)
2)
3)
4)

Establecimiento que enva

Establecimiento receptor
Motivo de envo
Impresin diagnstica (incluido abuso y
dependencia del tabaco, del alcohol y de
otras sustancias psicoactivas).
5) Teraputica empleada, si la hubo

Conclusin
Este documento mdico legal que es la historia clnica nos sirve de mucha ayuda,
ya que en este se plasman los datos personales del paciente, sus estado actual
estrs otras cosas ms que nos llevaran a un posible diagnstico, como personal
de salud este document tambin sirve para respaldo en cualquier aclaracin en
caso de que se presente alguna duda con los familiares del paciente.