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Simple
Simple
El (la) suscrito/(a)_________(anotar
identificacin),
____________________________
Nombre y Firma del otorgante
Tipo y N de identificacin oficial
___________________________________
Nombre y firma del(a) apoderado (a)
Tipo y N de identificacin oficial
TESTIGOS
___________________________
___________________________
Nombre y firma
Tipo y N de identificacin oficial
oficial
Nombre y firma
Tipo y N de identificacin
(Anexar copias legibles de todas las identificaciones vigentes con firma de su titular)