POLICIA NACIONAL DEL PERU

REGPOL-ORIENTE
DIRECCION TERRITORIAL-UCAYALI
DIVICAJ-DEPINCRI

POLICIA NACIONAL DEL PERU

DEPENDENCIA POLICIAL ___________________________________
NUMERO DE ACTA _________________________________________

ACTA DE COMPROBACION DEL DOMICILIO DEL IMPUTADO

POLICIA ENCARGADO DE LA COMPROBACION
Grado_________________
Nombre
___________________________________________
CIP___________________
Unidad
Policial_____________________________________
Fecha_________________
Hora______________________________________________
OTRAS PERSONAS QUE PARTICIPAN EN LA DILIGENCIA (detallar)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
LUGAR DONDE SE REALIZA LA COMPROBACION
Departamento
__________________________________________________________________
Provincia
______________________________________________________________________
Distrito
________________________________________________________________________
Centro
Poblado,
Casero,
Urbanizacin,
otros
_________________________________________
Avenida,
Jirn,
Calle,
otro
_________________________________________________________
Nmero,
Manzana,
Lote,
otro
______________________________________________________
Caractersticas
fsicas
del
inmueble
__________________________________________________
DEJANDOSE CONSTANCIA QUE EL INMUEBLE
SI
Est habilitado

NO

existe fsicamente
No est habilitado

PERSONA PRESENTE EN LA COMPROBACION

Nombre______________________________________________________________________
__
Fecha
de
nacimiento______________________________________________________________

Documento
identidad___________________________________________________________
Parentesco
o
relacin
con
imputado________________________________________________

de
el

QUIN DIJO QUE EL IMPUTADO:

SI
comprobacin.

NOreside

De manera: Habitual

en

el

inmueble

donde

se

realiza

la

ocasional

Tiene la condicin de propietario

inquilino

alojado

Detalla
su
condicin
de
alojado_____________________________________________________
Otros_________________________________________________________________________
_
Siendo las ________ horas del citado da, se dio por terminada la presente
diligencia y luego, de leda fue firmada por los intervinientes.
EL INSTRUCTOR

EL IMPUTADO