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Tumor metastsico pulmonar

E. Jimnez Orozco, I. Fernndez Cantn, M M.Gordon Santiago,
A. Moreno Vega, J. Fuentes Pradera

METSTASIS PULMONARES
Los pulmones son el segundo lugar ms frecuente de enfermedad metastsica englobando
todos los tipos histolgicos (alcanzando casi el 30%
de los casos) y son el sitio nico de extensin de
metstasis en el 20% de los casos1. Esta proporcin
aumenta en los tumores germinales y el nefroblastoma, y llega a suponer el 90% en los sarcomas
seos y de partes blandas, en los ltimos aos, el
uso de nuevos regmenes de quimioterapia adyuvantes en algunos tumores ha reducido la aparicin
de dichas metstasis pulmonares.
Hoy en da disponemos de mtodos diagnsticos y teraputicos que nos permiten abordar la
enfermedad metastsica pulmonar ofreciendo un
claro beneficio en supervivencia y calidad de vida a
este grupo de pacientes. Adems de regmenes de
quimioterapia que en algunos tipos de tumores pueden conseguir una remisin completa de la enfermedad, hoy en da no se puede desechar el papel
de la ciruga. Antiguamente se pens que la ciruga estaba descartada en las metstasis pulmonares puesto que ya se trataba de una enfermedad
diseminada y slo podra usarse para una paliacin
local. Sin embargo, actualmente constituye una
importante forma de tratamiento, junto con la quimio y radioterapia, en algunas enfermedades neoplsicas.

FISIOPATOLOGA
La distribucin de las metstasis depende de la
histologa y de la localizacin del tumor primario,
existiendo una tendencia de muchos tumores malignos a metastatizar preferentemente en los pulmones. El camino ms frecuente para la metastatizacin pulmonar es la diseminacin hematgena y
embolizacin tumoral, siendo mucho menos comn
la va linftica.
Anatmicamente, los pulmones son un lecho
vascular rico adems del primer lecho capilar que
las clulas tumorales circulantes encuentran despus de abandonar el tumor primario y caer al sistema de drenaje venoso. De este modo los pulmones actuaran como un filtro inicial y las clulas
tumorales seran atrapadas de forma mecnica al
llegar a l, creciendo despus para formar la metstasis. Este mecanismo explicara la diseminacin pulmonar en los tumores de cabeza y cuello, pulmn,
rin, tiroides, testculo, melanoma y sarcoma. Sin
embargo este modelo no explica por qu se ven
pocas metstasis en otros tejidos con lechos capilares ricos, tales como la piel y el msculo esqueltico.
Por ello, se piensa que la especificidad de los
rganos tambin tiene un papel en el desarrollo de
la lesin metastsica; as las clulas tumorales son
nicamente capaces de desarrollar focos metast589

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E. Jimnez Orozco, I. Fernndez Cantn, M M. Gordn Santiago, A. Moreno Vega, J. Fuentes Pradera

ticos si tienen un microambiente conducente a ello.

Esta especificidad viene determinada por factores de
crecimiento local, hormonas o citoquinas secretadas
por los rganos diana, por interacciones adhesivas
del endotelio con las clulas tumorales o por una
susceptibilidad del tejido que facilita la adherencia
de las clulas tumorales2. Lo ms probable es que
exista una combinacin de ambos mecanismos: el
papel anatmico y el tisular especfico para la propensin de las metstasis hacia los pulmones.
De todos modos, una vez que la clula tumoral llega al parnquima pulmonar, en la mayora
de las ocasiones es neutralizada por las defensas
del paciente y fracasan en desarrollarse, siendo la
probabilidad de implante muy baja (menos de un
0,01%)3.
Las metstasis por va linftica son mucho
menos frecuentes. Las clulas tumorales se diseminan as por va retrgrada a travs de los ganglios
hiliares y mediastnicos. Menos frecuente es la diseminacin linfangtica (sobre todo en los tumores
gastrointestinales), transbronquial, bronquial y desde
derrames pleurales malignos4-7.
CLNICA
La mayora de las metstasis suelen ser bilaterales, perifricas, subpleurales y de predominio basal
(siguiendo la distribucin del flujo sanguneo), no
causando sntomas hasta que la enfermedad est
muy avanzada y descubrindose frecuentemente
en el seguimiento de pacientes asintomticos8,9.
Cuando aparecen sntomas, los ms frecuentes son la tos y la hemoptisis y suelen estar causados por lesiones endobronquiales lo que justificara
la valoracin endoscpica.
La disnea, si es progresiva, se suele deber a
una obstruccin de la va area, derrame pleural,
diseminacin linftica o sustitucin del parnquima por innumerables lesiones. Si el inicio es sbito, puede deberse a un derrame pleural masivo,
neumotrax (complicacin ms frecuente en los
sarcomas) o una hemorragia en una lesin ocupante de espacio.
Por ltimo el dolor torcico, suele significar una
invasin de la pleura parietal o de la pared costal, o
cual reduce la probabilidad de resecabilidad.

DIAGNSTICO
Como hemos comentado estos pacientes permanecen asintomticos durante mucho tiempo y
en la mayora de las ocasiones se descubre en el
seguimiento habitual del enfermo.
Se ha analizado en varios estudios la exactitud
de la radiografa de trax y la TAC y la RNM para
detectar las metstasis pulmonares, siendo la TAC
ms sensible y especfica para su diagnstico al eliminar las sobreposiciones estructurales y las sombras, detectar ms exactamente las lesiones subpleurales, permitir una mejor definicin del diafragma y las cisuras y eliminar la confusin con los vasos
cuando se administra contraste (Figs. 1). Slo se
considera superior la RNM sobre la TAC en la valoracin del mediastino superior, vrtices y cisuras diafragmticas10. Recientemente se est introduciendo
cada vez con ms fuerza la tomografa con emisin
de positrones (PET) para distinguir tejido normal del
tumoral. Otras tcnicas menos empleadas son ecografa doppler que puede ser til en metstasis con
riesgo alto de hemorragia.
El aspecto radiogrfico de las metstasis pulmonares suele ser el de ndulos densos, bien definidos, localizados fundamentalmente en la periferia y sin tractos lineales asociados4 (Fig. 1). La presencia de bordes irregulares habla ms de un tumor
primario pulmonar que de una metstasis y la presencia de calcio en su interior es ms tpico de una
lesin benigna tipo hamartoma o granuloma. Sin
embargo estos criterios no son determinantes, pues
una hemorragia puede alterar la morfologa de una
lesin y el calcio puede verse tambin en el interior
de una metstasis de osteosarcoma. Por tanto en
la mayora de las ocasiones se debe recurrir a la
comparacin con estudios previos buscando cambios en la evolucin que suele ser de gran utilidad. Esta comparacin debe ser en la mayora de
las ocasiones retrospectiva y no esperar a repetir
la prueba a los varios meses, a no ser que no vare
el pronstico de la enfermedad.
Un problema que se da con cierta frecuencia
es la aparicin de una lesin pulmonar nica en un
paciente diagnosticado previamente de un tumor
extratorcico. En principio existen 3 posibilidades:
una metstasis pulmonar, un segundo tumor pri-

Tumor metasttico pulmonar

591

Figura 1. Radiografa simple de

trax: metstasis mltiples pulmonares en varn de 25 aos, afecto
de carcinoma embrionario testicular.

Figura 2. TC de trax: metstasis

mltiples bilaterales en mujer de 48
aos, afecta de adenocarcinoma
colorrectal.

mario o una lesin benigna. En una persona sin antecedentes oncolgicos, la probabilidad de que un
ndulo pulmonar nico sea una metstasis es del
1%, pero cuando ha existido una neoplasia previa
esta probabilidad se eleva a un 81%. Sin embargo
esto depende del tipo de tumor y as, a grandes rasgos, podemos decir que si el tumor primitivo es un
carcinoma epidermoide de cabeza y cuello, un carcinoma de mama, prstata o gstrico, la probabilidad de que se trate de un segundo tumor es mayor.
Pero si el antecedente es de un cncer colorrectal
o genitourinario, la probabilidad se equilibra; y si previamente el diagnostico era de un melanoma, sar-

coma, la primera posibilidad a descartar es una

metstasis.
Otras veces la enfermedad metastsica pulmonar no se presenta como imgenes nodulares ya
descritas, sino como una linfangitis carcinomatosa,
que se asocia sobre todo a tumores del tracto gastrointestinal superior, mama y prstata. En estos casos
el patrn suele ser un infiltrado intersticial lineal fino
que se parece al edema pulmonar y que progresa a
lneas gruesas con prdida de volumen. Suele ser
bilateral, aunque puede ser unilateral, sobre todo en
el cncer de mama. Los pacientes suelen referir en
estas ocasiones un aumento de su disnea habitual

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E. Jimnez Orozco, I. Fernndez Cantn, M M. Gordn Santiago, A. Moreno Vega, J. Fuentes Pradera

que no es proporcional a la progresin de la enfermedad detectada por tcnicas de imagen. Ya en

las ltimas fases puede aparecer ganglios hiliares
aumentados y derrames pleurales.
Las metstasis endobronquiales son ms raras
y se asocian con ms frecuencia a tumores de
mama, colon, rin y pncreas.
En el seguimiento de pacientes con cncer primitivo extrapulmonar, se debe incluir una radiografa de trax inicial posteroanterior y lateral, que
sirva como instrumento inicial de screening y como
base til para estudio futuros. Cualquier variacin
en radiografas posteriores obligara a continuar el
estudio. La TAC de inicio o en el seguimiento de
pacientes asintomticos, se debe reservar para procesos neoplsicos con una alta probabilidad de extensin en un primer lugar a los pulmones, como lo
sarcomas, carcinomas testiculares y coriocarcinomas. En el resto de las histologas slo se realiza si
hay algn signo o sntoma que nos hace sospechar
la diseminacin pulmonar.
En cuanto a las tcnicas diagnsticas invasivas, es necesario en ocasiones obtener una muestra previo al tratamiento de lesiones metastsicas
sospechosas. La citologa de esputo suele carecer
de rentabilidad en estos casos y la broncoscopia
tampoco ofrece grandes resultados. En los pacientes que son incapaces de tolerar la toracotoma y
que precisan de una confirmacin histolgica, la
Puncin Aspiracin con Aguja Fina (PAAF) guiada
por TAC suele ser la tcnica ms empleada. Es un
procedimiento relativamente seguro, siendo la complicacin ms frecuente el neumotrax (25-35%,
pero slo un 4% requiere la colocacin de un tubo
torcico). Su sensibilidad vara entre un 65 y 97%
en funcin de la histologa11.
TRATAMIENTO
Radioterapia
La irradiacin pulmonar total es un tratamiento
conocido desde hace ms de treinta aos. Se ha usado
a dosis bajas (20 Gy en dos fracciones) tanto de forma
profilctica en tumores de alto riesgo de metastatizar
al pulmn como en lesiones pulmonares conocidas
previo al tratamiento quirrgico definitivo.

La mayor experiencia en la irradiacin profilctica pulmonar (IPR) se da en los sarcomas seos.

El estudio randomizado ms importante lo llevo a
cabo la EORTC (European Organization for Research
and Treatment of Cancer) y se trataba de un estudio de tres brazos sobre 250 pacientes, una vez realizado el tratamiento local del osteosarcoma. Comparaba un esquema modificado de un protocolo
clsico de quimioterapia en sarcoma (el de Rosen)
frente a IPR (20 Gy) y una combinacin de radioterapia seguida de quimioterapia. No se encontraron diferencias entre los tres brazos en supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad.
El brazo menos txico fue el de la IPR, permitiendo
ms resecciones pulmonares cuando existan recidivas pulmonares12.
As mismo, tambin existen estudios randomizados en sarcoma de Ewing. Razec et al realiz en
1980 un ensayo sobre 193 pacientes con sarcoma
de Ewing localizado que comparaba el esquema
quimioterpico VAC (vincristina, actinomicina-D y
ciclofosfamida) y con ste esquema ms adriamicina (VACA) y VAC ms IPR13. Se encontr una disminucin de las metstasis pulmonares en el brazo
de la IPR sin ser estadsticamente significativo. No
se observaron diferencias en supervivencia.
Al da de hoy el tratamiento mediante IPR se
considera investigacional para el tratamiento de
micrometstasis pulmonares. Se han descrito casos
de neumonitis actnica y disminucin de la capacidad de difusin de monxido de carbono14.
Quimioterapia
La quimioterapia es el tratamiento estndar para
la afectacin pulmonar metastsica mltiple. Especialmente en los tumores de alto ndice de proliferacin como los tumores germinales (potencialmente curables con quimioterapia). Existen casos
concretos como en las metstasis pulmonares no
linfangticas del cncer de mama en el que el tratamiento hormonal puede estar indicado
Ciruga
La reseccin de metstasis pulmonares es una
tcnica quirrgica practicada desde hace ms de 75
aos, apareciendo referencias de ello desde los aos

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Tumor metasttico pulmonar

Tabla I. Criterios para realizacin de metastasectoma pulmonar

Bsicos de Alexander y Haight

Ampliados

Tumor primario controlado

Metstasis pulmonar como nica localizacin
Posibilidad de resecar toda la enfermedad metastsica

Tumor primario de clulas germinales

Respuesta a quimioterapia previa
Metstasis sincrnica pulmonar al
diagnstico de sarcoma en otra localizacin.

Modificado de: De Vita VT. Cancer: Principles and practice of oncology. 7th Ed.

treinta y describindose supervivencias libre de enfermedad de uno a doce aos15.

Indicaciones
Los primeros criterios de reseccin de metstasis pulmonares lo propusieron Alexander y Haight16,
incluyendo: 1) metstasis limitada al pulmn (ausencia de metstasis extrapulmonares); 2) tratamiento
adecuado y buen control de la neoplasia primaria;
3) tolerabilidad del paciente, de una reseccin completa de todas las metstasis pulmonares. Estos criterios de resecabilidad apenas se cumplen en una
tercera parte de los pacientes que presentan metstasis pulmonares (casi un 30% de todos los pacientes afectos de cncer, segn algunas estimaciones, siempre en anlisis retrospectivos)17.
La indicacin de la reseccin parte de la idea
de la viabilidad de las clulas tumorales que han llegado por va hematgena al pulmn, antes incluso
del tratamiento radical del tumor primario. Conocemos por la biologa tumoral que ciertas clulas poseen los mecanismos necesarios para la invasin y el
crecimiento celular. Por el propio filtro que supone
la microcirculacin pulmonar y las limitaciones biolgicas de las clulas tumorales, la actividad tumoral puede confinarse al pulmn, pudiendo ser estable el nmero total de ndulos pulmonares pese a
los diferentes patrones de crecimiento de stos. De
esta forma se sabe que el patrn de diseminacin
ms favorable ocurre cuando las clulas tumorales
llegan primero al pulmn y posteriormente a otros
rganos desde ste. Por ello la reseccin de dichos
ndulos pulmonares puede proporcionar potencialmente supervivencia libre de enfermedad al

paciente. Este tipo de diseminacin puede ocurrir

en sarcomas osteognicos y de partes blandas, carcinomas de cabeza y cuello, tiroideos y los tumores
del tracto genitourinario18.
Los ndulos pulmonares pueden evolucionar
con diferentes tasas de crecimiento, de forma que
su deteccin y localizacin puede ser un problema importante cuando son de pequeo tamao.
Como se ha comentado en otros apartados, la TC
puede evidenciar nodulaciones incluso de 5 mm, y
la palpacin cuidadosa durante el acto quirrgico
podra descubrir lesiones pequeas de 3 mm. Sin
embargo aquellos ndulos profundamente situados
en el parenquima o menores a los descritos, resultan imposibles de localizar hasta evidenciarse posteriormente en las imgenes del seguimiento, es
decir no debemos hablar de nuevos ndulos en la
mayora de ocasiones, sino de detectables o no
en ese momento. La reexcisin de stos puede proponerse al paciente si mantiene los criterios de resecabilidad originales. Adems dependiendo del patrn
de crecimiento y otros factores como el tratamiento adyuvante quimioterpico, pueden hacer que las
mltiples reintervenciones en un paciente sean necesarias para conseguir intervalos libres de enfermedad importantes. Por ello no podemos considerar
la exresis de metstasis pulmonares como un acto
nico en su tratamiento.
En los criterios inicialmente propuestos por Alexander y Haight han influenciado otros dos factores:1) el cambio que ha supuesto en la indicacin
quirrgica el aumento de regmenes quimioterpicos en tumores quimiosensibles como el de mama
o germinales y algunos sarcomas seos; 2) la cada

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E. Jimnez Orozco, I. Fernndez Cantn, M M. Gordn Santiago, A. Moreno Vega, J. Fuentes Pradera

vez mayor experiencia y mejora tcnica de la metastasectomas que han permitido una baja mortalidad
y morbilidad (Tabla I).
Los tumores germinales no seminomatosos
metastatizan frecuentemente al pulmn o ganglios
mediastnicos, y pueden coexistir diferentes poblaciones celulares, incluso elementos teratomatosos
benignos, ya que ste componente no responder de la misma forma que el de mayor malignidad
al tratamiento poliquimioterpico. De esta forma, si
persiste lesin en mediastino o pulmn tras quimioterapia y los marcadores tumorales no estn o
nunca estuvieron elevados, la exresis de masa residual estar indicada. Estos teratomas benignos pueden seguir creciendo y ocasionalmente podran ocasionar compresiones y sndromes obstructivos, por
lo que se aconseja su extirpacin, incluso podra persistir en estas lesiones enfermedad tumoral activa
que precise quimioterapia posteriormente.
Cualquier tumor quimiosensible con metstasis pulmonares puede ser evaluado para realizar una
reseccin de lesiones pulmonares residuales, aunque se considerase irresecable inicialmente por la
extensin de la enfermedad y no fuese sta la primera opcin terapetica. La reseccin de las lesiones ms prominentes o sospechosas residuales
puede ayudar a evitar la quimiorresistencia, nos permite una confirmacin histolgica y nos informan
de la situacin de la enfermedad tumoral o reestadificacin19.
En el caso de los sarcomas, el diagnstico sincrnico de metstasis pulmonares les confiere un
pronstico ominoso, y si se precisa una ciruga paliativa o amputacin para el control de la enfermedad
primaria, esta decisin depender de la resecabilidad de las metstasis pulmonares. La metastasectoma provoca evidentemente menos morbilidad
y disfuncin pulmonar, y puede ser una tcnica razonable en casos de tumor primario no resecable e
incurable.
La neumectoma completa es una indicacin
actualmente controvertida, sobre todo por los datos
existentes de alta morbilidad y mortalidad perioperatoria, aunque a partir de estudios con pequeo
nmero de pacientes. A pesar de existir datos de
supervivencia en algunos estudios favorables, estn

limitados por la recurrencias contralaterales y la enfermedad metastsica extrapulmonar, y no mejora los

resultados de las resecciones mltiples de metstasis pulmonares20,21.
Estadificacin prequirrgica
La estadificacin apropiada del paciente comienza con la cuidada valoracin de la localizacin primaria tumoral. Generalmente se realiza estudio radiolgico, mediante RMN de extermidades en sarcomas, o en casos de tumores gastrointestinales puede
requerirse estudio endoscpico. La PAAF puede ser
tambin necesaria en zonas de difcil valoracin por
cambios secundarios a radioterapia. Es importante
valorar la posibilidad de situaciones de alto riesgo
de recurrencias para evitar resecciones innecesarias,
pudiendo ser interesante el estudio mediante PET
en algunos tumores22.
La estadificacin depende del tipo de tumor original. Debe realizarse exploracin fsica e historia clnica en busca de hallazgos sugestivos de enfermedad metastsica. A veces son necesarias exploraciones complementarias dirigidas a cada tipo de
tumor.
La enfermedad torcica se valora mejor mediante TC, que permite obtener informacin del parnquima pulmonar, mediastino y pared torcica; aunque ante la sospecha de afectacin pericrdica o
invasin de vasos arteriales o vena pulmonar puede
ser de ayuda la RMN con ventana cardiaca. Esta ltima tambin puede definir bien la afectacin de plexo
braquial, vrtebras o vasos subclavios23.
El papel del PET est an por determinar, en los
tumores de alto grado y con alto consumo de F-18
(fluorodeoxyglucosa), puede mejorar el resto de
estudios para evidenciar enfermedad residual primaria y otras localizaciones metastsicas adems
de la pulmonar. El estudio mediante TC-PET puede
llegar a ser imprescindible en un futuro.
Valoracin fisiolgica o funcional
Todos los pacientes evaluables para reseccin
de metstasis pulmonares precisan de un estudio
de reserva pulmonar y cardiovascular. En los casos
de sarcomas oseos la mayora de pacientes son jvenes y con buen estado general; sin embargo los

595

Tumor metasttico pulmonar

pacientes afectos de carcinomas colorrectales, de

cabeza y cuello o de mama, son generalmente de
mayor edad y presentan enfermedades concurrentes cardio-pulmonares que requieren estudio ms
exhaustivo. Ciertos tratamientos previos con citostticos pueden producir secuelas a largo plazo, como
en el caso de la bleomicina utilizada en los tumores germinales que puede provocar fibrosis pulmonar intersticial, por lo que es preciso conocer los
volmenes pulmonares y la capacidad de difusin
previa a la intervencin. La doxorrubicina utilizada
en sarcomas de partes blandas y seos o carcinomas de mama es cardiotxica, siendo precisa la valoracin ecocardiogrfica o mediante MUGA para determinar si la fraccin de eyeccin es adecuada.
Con cada reintervencin pulmonar en los casos
de recurrencias, la evaluacin funcional se modifica, y la cuantificacin de la reserva pulmonar tras
resecciones no anatmicas es muy complicada,
basndose en estimaciones. En ciertos casos los
estudios gammagrficos de ventilacin-perfusin
puede ayudar a comparar entre diversas zonas pulmonares. La retencin de dixido de carbono o la
hipertensin pulmonar son signos indirectos de baja
reserva pulmonar. Son de utilidad parmetros como
deambular 6 minutos o instrumentos de medicin
de calidad de vida24.
Indicadores pronsticos
Existe gran cantidad de estudios enfocados a
la seleccin de pacientes para metastasectoma pulmonar basados en factores clnicos que puedan
impactar en la supervivencia, con la esperanza de
identificar aquellos pacientes que ms podran beneficiarse de una ciruga agresiva de sus metstasis y
evitar en lo posible resecciones innecesarias. En los
estudios ms recientes existen tres indicadores con
mayor validez: histologa, intervalo libre de enfermedad y nmero de ndulos metastsicos. Sin
embargo sigue siendo la reseccin completa el nico
predictor consistente de la supervivencia. El estudio ms clsico es el de Marcove25, en 145 pacientes de osteosarcoma con metstasis pulmonares, la
supervivencia a los 5 aos era del 31% cuando se
realiz reseccin completa y del 2% en los irresecables. El registro Internacional de metstasis pul-

Tabla II. Indicadores pronsticos potenciales

Edad
Intervalo libre de enfermedad prolongado
Sexo
Histologa del primario
Nmero de metstasis resecadas
Nmero de ndulos en el estudio preoperatorio
Resecabilidad
Tumor sincrnico o metacrnico
Tiempo de duplicacin
Metstasis unilateral o bilaterales pulmonares
Afectacin ganglionar mediastnica o hiliar
metastsica

Modificado de: De Vita VT. Cancer: Principles and

practice of oncology. 7th Ed.

monares present sus resultados de una revisin restrospectiva en 5206 pacientes en los que se resecaron metstasis pulmonares de diferentes histologas en 18 centros americanos y europeos. La mediana de supervivencia fue de 35 meses en los casos
de reseccin completa, en comparacin a los 15
meses cuando esta no pudo realizarse. En otros estudios con menos pacientes, las diferencias han sido
similares comparativamente por ejemplo en sarcomas de partes blandas de extremidades (33 meses
vs 11 meses de mediana de supervivencia) o en carcinomas renales (45% de supervivencia en 5 aos
vs 8%). El nmero de metstasis pulmonares no
parece que tenga significacin pronstica, s la reseccin completa de stas. Otros factores podran ser
importantes, como la edad, las enfermedades intercurrentes, factores de riesgo quirrgicos, localizacin
de los ndulos pulmonares, o la posibilidad de ciruga asistida por video-toracoscopia (Tabla II).
Tcnicas
Se utiliza anestesia estandar, incluyendo ventilacin asistida y monitorizacin cardiaca, con especial atencin en aquellos pacientes que recibieron
bleomicina o mitomicina que requieren bajas concentraciones de oxigeno (FiO2 < 40%) o antraciclinas que pueden haber desarrollado miocardiopatas, con el riesgo consiguiente de hipotensiones o
arritmias.

596

E. Jimnez Orozco, I. Fernndez Cantn, M M. Gordn Santiago, A. Moreno Vega, J. Fuentes Pradera

La incisin depende de las circunstancias del

paciente y la experiencia del cirujano. No parece
existir diferencias en trminos de supervivencia entre
la toracotoma y la esternotoma media. Determinadas circunstancias pueden condicionar la eleccin
de la tcnica, por ejemplo un solo ndulo perifrico y un intervalo libre de enfermedad prolongado
permitira razonablemente elegir una reseccin
mediante video-toracoscopia; o en caso de mltiples metstasis bilaterales o invasin mediastnica
llevar a una esternotoma.
Reseccin
Se realiza movilizacin en bloque del pulmn
y palpacin cuidadosa de cada lbulo. El pulmn se
encuentra sin ventilacin y deshinchado, traccionndose con un clampaje atraumtico. En el caso
de enfermedad bilateral se comienza con el menos
afecto manteniendo la ventilacin en el ms afectado. Las nodulaciones ms superficiales pueden
resecarse con sistemas automticos, mientras que
los ms profundos requieren segmentectomas o
lobectomas. La neumectoma es utilizada en menos
ocasiones cuando se requieren resecciones completas, como hemos comentado en el apartado anterior. Se debe intentar preservar la mayor parte de
tejido sano (lung-sparing), siendo recomendable
un margen libre de 1 cm alrededor de la nodulacin, con tcnicas de excisin con cauterizacin precisa (tcnica de Perelman). Es recomendable la palpacin independiente de cirujano y ayudante en
busca de pequeos ndulos alojados profundamente. Existe la posibilidad de extensin hiliar y
mediastnica ganglionar, aunque su frecuencia es
desconocida, en algunas series se describen hasta
un 14% de afectacin ipsilateral cuando se han
diseccionado stos. Sin embargo actualmente no
puede recomendarse rutinariamente la diseccin
ganglionar, slo de las adenopatas sospechosas,
sobre todo en casos de primarios colorrectales, renales, mamarios, melanomas y germinales, en los que
esta situacin es poco comn y tiene implicaciones
pronsticas. La reseccin o metastasectoma tiene
menor comorbilidad y mortalidad, si se compara
con la ciruga de carcinomas pulmonares primarios,
quizs porque la mayora son pacientes ms jve-

nes, conservan una buena funcin cardiorrespiratoria y requieren menos reseccin pulmonar.
Procedimientos paliativos
La mayora de pacientes con metstasis pulmonares mueren de progresin tumoral, causando
importante sintomatologa. Cierta medidas paliativas ayudan a aliviar sntomas y en pocas ocasiones
pueden prolongar la vida. En el caso de lesiones que
obstruyen via area o se acompaan de derrame
pleural o pericrdico, pueden responder bien a estas
medidas. Apenas un 2-5% de las metstasis pulmonares invaden directamente el rbol traqueobronquial (carcinomas de vejiga, mama, melanoma
o sarcomas), siendo irresecables. En casos de obstruccin de la va area puede utilizarse el fibrobroncoscopio rgido; el uso de Nd-YAG (neodymium
ytrium aluminum garnet) puede ayudar al control
de hemoptisis y control de la enfermedad endobronquial. Los drenajes pericrdicos o la pericardiectoma anterior tambin ayudaran al control sintomtico cuando sea preciso.
Tcnicas experimentales
Ablacin por radiofrecuencia
Se trata de una tcnica ms desarrollada en
metstasis hepticas, sin existir estudios randomizados ni con largo seguimiento en metstasis pulmonares. Se circunscribe a lesiones metastsicas no
resecables o recidivadas tras la ciruga. Consiste en
la introduccin de una sonda en medio del tumor
que electrocoagula el tejido tumoral y circundante
mediante ondas de radio que provocan calor. Herrera et al presentan una serie de 18 pacientes con 10
respuesta parciales y sin existir un seguimiento significativo. La complicaciones ms habituales son
neumotrax, derrame pleural y hemoptisis26.
Perfusin pulmonar
La toxicidad sistmica de los frmacos es
muchas veces limitante de dosis por lo que la perfusin de rgano se ha desarrollado a lo largo del
tiempo. Adems, por sus caractersticas anatmicas,
el pulmn sera un buen rgano terico para su perfusin aislada. Existen mltiples tcnicas de perfu-

Tumor metasttico pulmonar

sin de uno o de los dos pulmones, incluyendo sistemas de oxigenacin para alcanzar la tensin de
oxigeno deseada adems de administrar altas dosis
de quimioterapia regionalmente. Se han ensayado
en estudios fase 1 la perfusin de varios frmacos
incluyendo cisplatino, adriamicina, TNF o melfaln,
as como combinaciones de estos, en pacientes con
enfermedad pulmonar irresecable. Pese a alcanzarse
altas concentraciones del frmaco en tejido pulmonar, el ndice de respuestas es mnimo27. Nuevas indicaciones como la perfusin pulmonar tras
la reseccin completa se estn llevando a cabo en
la actualidad.
Trasplante de pulmn
El trasplante de rgano juega un papel de importancia creciente en la oncologa. En el hepatocarcinoma menor de 5 cm o con menos de tres ndulos menores de 3 cm, con el trasplante se alcanzan
supervivencias de ms del 70% a los cinco aos.
La idea de eliminar la enfermedad pulmonar
mediante trasplante se ha contemplado en los ltimos aos. No obstante la experiencia es reducida
especialmente en la enfermedad metastsica. Existen revisiones de la literatura sobre trasplante en carcinoma bronquioloalveolar28, pero la informacin
sobre enfermedad metastsica es anecdtica, con
casos publicados en pacientes jvenes sobre todo
en sarcomas.
Talbot et al publicaron una serie de cuatro casos
de sarcomas de miocardio o grandes vasos tratados
con trasplante cardaco y pulmonar bilateral. Los cuatro pacientes recidivaron, existiendo un paciente vivo
a los 49 meses con metstasis cerebrales controladas29.
SARCOMAS DE PARTES BLANDAS
Los sarcomas de partes blandas constituyen un
grupo de neoplasias de origen mesodrmico poco
frecuentes. Su baja incidencia y la gran diversidad
histolgica que presentan dificultan la investigacin
y el desarrollo de nuevos tratamientos. No existen
datos de que la neoadyuvancia mejore la resecabilidad o la supervivencia30
Las localizaciones ms frecuentes son las extremidades (las piernas en primer lugar), seguidas del

597

tronco, cabeza y cuello. Aproximadamente un 10%

de los pacientes con sarcomas de partes blandas
presentan metstasis a distancia en el momento del
diagnstico y casi un 40% desarrollar metstasis
en la evolucin de la enfermedad (normalmente
dentro de los dos primeros aos), siendo el pulmn
la localizacin ms frecuente. En general, los tumores localizados en las extremidades metastatizan
ms en pulmn que los sarcomas viscerales. La recurrencia en pulmn acontece aproximadamente en
la mitad de los pacientes en los cuales la reseccin
inicial de las metstasis fue completa. La mediana
hasta la recurrencia fue de 4-6 meses31.
Ante una enfermedad metastsica hay que diferenciar dos grupos:
a) Metstasis potencialmente resecables. Casi un
80% de pacientes con sarcoma de alto grado
presentan metstasis pulmonares en la recidiva y casi un 80% son resecables. Un gran
nmero de series han mostrado un porcentaje
de supervivencia a los cinco aos del 18 al 35%
tras la metastasectomia Como factores pronsticos desfavorables se han sealado: reseccin microscpicamente incompleta, alto grado
histolgico, ILE < 2,5 aos y una edad > 40
aos, no influyendo ni el nmero de ndulos
ni el tipo histolgico. La intervencin de los
pacientes con metstasis en pulmn est justificada con una supervivencia media de 25 a 28
meses frente a los 10 meses de aquellos pacientes con lesiones irresecables32,33. El papel de la
quimioterapia adyuvante est an por definir.
b) Metstasis irresecables. En aquellos pacientes
en los que la reseccin no es posible, la quimioterapia paliativa ha demostrado supervivencias prolongadas hasta en el 5% (con una
supervivencia media de 10 a 12 meses). No
existe tratamiento estndar, siendo los dos frmacos ms activos la doxorrubicina y la ifosfamida.
OSTEOSARCOMA
El osteosarcoma es el tumor seo primario ms
frecuente. Aproximadamente un 20% de los pacientes tienen metstasis en el momento del diagnstico, siendo la localizacin ms frecuente el pulmn.

598

E. Jimnez Orozco, I. Fernndez Cantn, M M. Gordn Santiago, A. Moreno Vega, J. Fuentes Pradera

Cuando aparecen metstasis resecables la extirpacin es el tratamiento de eleccin y constituyen una

de las histologas ms favorables en trmino de
mejora tras reseccin34. Antes de la aparicin de
esquemas quimioterpicos efectivos, la supervivencia
de los osteosarcomas era slo de un 20% y de ellos
el 80% fallecan como consecuencia de las metstasis pulmonares. Actualmente, la quimioterapia asociada a una actuacin quirrgica agresiva ha transformado una situacin generalmente mortal, en otra
con una razonable expectativa de vida. La quimioterapia de induccin se mantiene como factor pronstico para la supervivencia alcanzndose tasas del
40% para aquellos pacientes con buena respuesta
histolgica y reseccin completa. En los casos irresecables el tratamiento es paliativo y el pronstico
psimo.
CARCINOMA DE COLON
El cncer de colon disemina por va linftica,
hematgena y por implantacin. La diseminacin
linftica se realiza a travs de tres redes: las intramurales o epiclicas, las intermedias y las extramurales (mesentricas superior e inferior). Desde el
hgado puede producirse metstasis a otros lugares
como el pulmn. Las metstasis pulmonares en
ausencia de lesiones en otras localizaciones acontecen en una minora de pacientes (1-2%).
En el cncer rectal, sin embargo, las metstasis
pulmonares se producen sin afectacin heptica
debido al diferente drenaje vascular de esta localizacin anatmica.
Las metstasis colorrectales en el pulmn suelen ser pocas en nmero y de lento crecimiento,
siendo posible realizar la metastasectoma en bastantes ocasiones, an cuando las indicaciones de la
reseccin no estn bien definidas35.
Desde 1944 (Blalock)36 se han publicado una
gran cantidad de estudios sobre lesiones de metstasis pulmonares por carcinoma colorrectal con una
supervivencia global del 20-40% a los 5 aos.
Como factores pronsticos se han sealado el
CEA >5 ng/dl, ILE > 2 aos, el tamao y el nmero de metstasis.
Los casos con ganglios hiliares mediastnicos
afectos hallados en el resto de la metastectoma tie-

nen peor pronstico (del 15-30% de los pacientes).

El lugar ms frecuente de recidiva tras la metastasectoma pulmonar es el pulmn, con un beneficio en la supervivencia similar al repetir la intervencin.
Los pacientes con metstasis hepticas y pulmn sincrnicas resecables son raros y an cuando se consigue una reseccin completa, tienen peor
pronstico.
CNCER DE RIN
La diseminacin metastsica ocurre en ms del
30% de pacientes con carcinoma renal. En aquellos casos en los que es posible la realizacin de una
metastatectoma se consiguen supervivencias del
43% a los 5 aos comparados con los no resecables.
La presencia de metstasis en mediastino o ganglios linfticos hiliares se asocian a un peor pronstico. Datos de buen pronstico son la reseccin
completa, lesin nica y un ILE > 12 meses37.
CNCER DE MAMA
El cncer de mama en su fase de diseminacin
a distancia puede hacerlo en distintos rganos y con
diferentes ritmo de crecimiento. Los rganos ms
frecuentemente afectos son hueso (71%), pulmn
(69%) e hgado (65%). La diseminacin ocurre fundamentalmente a travs de los linfticos de la mamaria interna, mediastnicos o ambos, as como va
hematgena.
En el caso de carcinoma de mama metastsico, las remisiones completas son infrecuentes, con
un tiempo de mantenimiento de la respuesta no
largo en la mayora de los casos.
Con los tratamientos actuales se consiguen
supervivencias medias de 2,5 aos. En caso de lesiones nicas, el tratamiento quirrgico puede ser de
eleccin con aceptables resultados, pero constituye
menos del 1% de todos los pacientes con cncer
de mama. (supervivencia del 43% a los 5 aos y
20 a los 10 aos pero sin diferencia significativa frente a otros tratamientos)30,38.
CNCER DE CABEZA Y CUELLO
La incidencia de metstasis a distancia del cn-

Tumor metasttico pulmonar

cer de cabeza y cuello detectado clnicamente es

de 10-12% siendo el pulmn la localizacin ms
frecuente (50% de las localizaciones iniciales de
metstasis). Los tumores de nasofaringe, orofaringe, hipofaringe y laringe supragltica presentan una
capacidad mucho ms alta de metastatizacin que
el resto de localizaciones.
Ante un ndulo pulmonar solitario, es difcil diferenciar entre lesin primaria pulmonar o metastsica, siendo radical el tratamiento de eleccin si ambos
tumores de pulmn y cabeza y cuello son epidermoides.
Ante la presencia de mltiples ndulos pulmonares, es importante confirmar la histologa mediante PAAF o biopsia quirrgica, siendo la quimioterapia paliativa el tratamiento recomendado (con combinaciones de frmacos que incluyan cisplatino).
La eficacia de la metastectoma en los carcinomas de cabeza y cuello no est clara. Un estudio
de 83 pacientes intervenidos entre 1966-1995 mostr una mortalidad del 2% y una supervivencia global a los 5 aos del 50% (con peor resultados en
los de histologa escamosa)30,39.
MELANOMA
El melanoma es un tumor que puede metastatizar en todos los rganos y tejidos, siendo la supervivencia muy corta cuando se produce la afectacin
visceral.
El pulmn es el lugar ms frecuentemente afectado seguido del hgado, intestino, cerebro, rin y
huesos.
Los pacientes que presentan exclusivamente
afectacin pulmonar tiene una supervivencia media
de 11 meses y de forma global la supervivencia de
todos los melanomas metastsicos es de 7,5 meses.
En aquellos pacientes con metstasis nica pulmonar se puede plantear un tratamiento quirrgico, teniendo como objetivo la reseccin completa
y que no resulte afectada la calidad de vida del enfermo consiguiendo supervivencias del 10-20% a los
5 aos.
No existe ningn estudio prospectivo que haya
demostrado la utilidad del tratamiento quirrgico
frente al tratamiento paliativo mdico, sin que existan directrices normalizadas, tratndose de una deci-

599

sin a analizar con cada paciente de forma individualizada, valorando el posible efecto beneficioso
de la ciruga, la radioterapia o la quimioterapia. Se
consideran factores de buen pronstico: reseccin
completa, ILE > 12 meses, tratamiento previo con
quimioterapia, no ms de dos ndulos pulmonares
y no evidencia de ganglios linfticos mediastnicos40,41.
TUMORES DE CLULAS GERMINALES
El 95% de todos los tumores testiculares son
tumores germinales. Los tumores no seminomatosos de clulas germinales se caracterizan por su
amplia diseminacin, incluyendo las metstasis pulmonares sensibles a la quimioterapia. Los regmenes basados en el uso del cisplatino han conseguido mejorar la tasa de curacin pasando de un
30% a principios de los 60 a un 90% en la actualidad. Gracias al tratamiento multidisciplinar un 85%
delos casos se consiguen curar aun cuando sean
tumores diseminados. La reseccin de las metstasis pulmonares constituye un tratamiento de segunda lnea tras el tratamiento quimioterpico curativo
con la intencin de eliminar todo tumor residual y
alcanzar la remisin completa. En estos casos es
obligada la linfadenectoma mediastnica. La ciruga
cumple aqu un doble papel: la citoreduccin y la
valoracin histolgica de los ganglios tumorales para
dirigir el tratamiento posterior.
La reseccin de las metstasis ha mejorado la
supervivencia en comparacin con otros tumores
como carcinomas, melanomas y sarcomas.
Como se ha comentado, la reseccin quirrgica tras la quimioterapia sirve para medir respuesta,
quimiorresistencia y dirigir la quimioterapia adicional a utilizar. De aqu la importancia de la reseccin
de las masas residuales tras la quimioterapia. Con
frecuencia slo se encuentra teratoma porque este
elemento tumoral es resistente a la quimioterapia42,43.
SITUACIONES ESPECIALES: SNDROME
DE VENA CAVA SUPERIOR
El Sndrome de Vena Cava Superior (SVCS) es
el conjunto de signos y sntomas derivados de la
obstruccin parcial o completa del flujo sanguneo
a travs de la vena cava superior hacia la aurcula
derecha

600

E. Jimnez Orozco, I. Fernndez Cantn, M M. Gordn Santiago, A. Moreno Vega, J. Fuentes Pradera

La oclusin de la luz de la vena cava superior

puede deberse a trombosis intrnseca (idioptica
o primaria) o comprensin extrnseca (asociado o
no a trombosis secundarias).
Etiopatogenia
Cualquier proceso patolgico en el mediastino medio puede provocar la compresin, invasin
o trombosis de la vena cava superior.
Las enfermedades malignas constituyen la causa
ms habitual de SVCS entre el 78-86% de los casos.
El cncer de pulmn causa aproximadamente el
65% de SVCS, sobre todo el localizado en el pulmn derecho, siendo el Ca. microctico de pulmn
el ms frecuente (38-45%) seguido del Ca. epidermoide de pulmn (26%). El segundo lugar lo
ocupan los linfomas (15%), sobre todo los linfomas
no Hodgking. En tercer lugar los timomas y los tumores de clulas germinales.
Por ltimo los carcinomas metastsicos, que
representan aproximadamente el 5%, suelen ser
debidos a carcinomas de mama o esofgicos avanzados.
Las causas no malignas suponen el 12%, son
la fibrosis mediastnica y la trombosis de la vena cava
superior asociado a catteres venosos centrales o
marcapasos. La trombosis venosa asociada a catteres venosos centrales est aumentando su frecuencia en los ltimos aos (Tabla III).
Clnica
El sntoma ms frecuente y precoz del SVCS es
la disnea (63%), empeora con el decbito.
La disminucin del retorno venoso en el territorio VCS produce el aumento retrogrado de la presin venosa en la cabeza, cuello y miembros superiores, manifestndose con la trada clsica: edema
en esclavina, cianosis en cara y miembros superiores y circulacin colateral toracobraquial.
Otros sntomas son cefalea, somnolencia, embotamiento ceflico, acfenos y sensacin vertiginoso,
con menor frecuencia dolor torcico, tos y lagrimeo
(20%).
Es caracterstico todos estos sntomas empeoren con los esfuerzos, la tos o al agacharse.
En cuadros de mayor tiempo de evolucin

Tabla III. Causas de Sndrome de Vena Cava Superior

Causas no tumorales

Aneurisma de aorta (sifiltico)

Fibrosis mediastnica adenoptica
Granuloma mediastnico
Mediastinitis tuberculosa
Trombosis por catter o marcapasos

Causa tumoral
Cncer de pulmn
LNH mediastnico (fundamentalmente linfoma
difuso de clulas grandes y linfomas
linfoblstico)
Tumores primarios del mediastino
Metstasis ganglionares mediastnicas (Ca. de
mama, Ca. gastrointestinales, melanomas...)
Modificado de Blanco A. Manual de Diagnstico y
Terapetica mdica. 5 Ed.

podrn observarse sntomas derivados de la compresin o invasin de estructuras vecinas como disfona por afectacin del nervio recurrente y disfagia
por compresin esofgica.
Diagnstico
Menos de la mitad de los pacientes con SVCS
tienen un diagnstico histolgico conocido de cncer. Los tumores que ms habitualmente originan
SVCS (carcinoma microctico de pulmn y linfoma
no Hodgkin) son enfermedades quimiosensibles y
potencialmente curables, por lo tanto es fundamental
un diagnostico histolgico, ya que es un factor pronstico determinante de la evolucin del paciente.
Las tcnicas de imagen ms tiles son:
1) La radiografa de trax puede observar ensanchamiento mediastnico superior, masa hiliar,
derrame pleural, masa pulmonar o adenopatas hiliares. Hasta en un 15% la Rx de trax
puede ser normal.
2) La TAC torcica proporciona informacin detallada de las masas tumorales, de una posible
trombosis asociada de la VCS y afectacin de
otras estructuras como los bronquios o el esfago.

601

Tumor metasttico pulmonar

Tratamiento
nicamente estar justificado el tratamiento de
un enfermo con SVCS sin diagnostico histolgico si
existe un compromiso vital para el paciente.
1. Medidas generales:
a. Oxigenoterapia y reposo en cama con el cabecero elevado.
b. Diurticos y dieta pobre en sal: se empieza furosemida a dosis moderadas (40 mg/da) dado
que la deshidratacin aumenta el riesgo de trombosis y el edema en el SVCS es de causa local
y no sistmica.
c. Esteroides: su eficacia no ha sido debidamente
evaluada todava, pero habitualmente mejora la
sintomatologa al disminuir el edema perilesional.
(Dosis: dexametaxona a 6-8 mg cada 6-8 horas).
2. Quimioterapia
Es el tratamiento de eleccin en el cncer microctico de pulmn, en los linfomas y en los tumores
de clulas germinales. La presencia de SVCS no es
un factor de mal pronstico para la supervivencia,
si es tratada eficazmente.
3. Radioterapia
Ocupa un lugar importante en el tratamiento de
este sndrome, pero actualmente se recomienda una
conducta teraputica ms selectiva basada en el diagnstico anatomopatolgico del proceso maligno. No
parece estar justificado el tratamiento radioterpico
urgente salvo en contadas excepciones.
Es el tratamiento de eleccin en el carcinoma
no microctico de pulmn, con alivio sintomtico con
el 70-80% de los casos.

2.

3.

4.
5.

6.

7.

8.

9.

10.
11.

12.

13.

14.

SVCS trombtico
Dado el creciente uso de catteres venosos centrales para la administracin de tratamiento va parenteral la trombosis es la causa no maligna ms frecuente de SVCS.
La fibrinolisis es el tratamiento de eleccin44-46.

15.

16.

BIBLIOGRAFA
1.

Willis RA. The spread of tumors in the human body. Pathology Metastases. Boston: G.K. Hall; 1978. p. 167.

17.

Nicolson GL. Organ specificity of tumor metastasis. Rote

of preferential adhesion, invasion and growth of malignant cells specific secondary sites. Cancer Metastasis Rev
1988; 7: 1432-1435.
Barney JD, Churchill EJ. Adenocarcinoma of the kidney
with metastasis to the lung: cured by nephrectomy and
lobectomy. J Urol 1939; 42: 269.
Libshitz HI, North LB. Pulmonary metastases. Radiol Clin
North Am 1982; 20: 437-451.
Janower ML, Blennerhassett JB. Lymphangitic spread
of metastatic cancer to the lung. A radiologic-pathologic
classification. Radiology 1971; 101: 267-273.
Heitzman ER, Markarian B, Raasch BN, et al. Pathways of
tumor spread through to the lung: radiologic correlations
with anatomy and patology. Radiology 1982; 144: 3-14.
Naidich DP, Zerhouni EA, Siegelman SS. Pleura and chest
wall. In: Computed tomography of the thorax. New York:
Raven; 1984. p. 261.
Putnam JB Jr, Roth JA, Wesley MN, Johnston MR, Rosenberg SA. Survival following aggressive resection of pulmonary metastases from osteogenic sarcoma: analysis
of prognostic factors. Ann Thorac Surg 1983; 36: 516523.
Mountain CF, McMurtrey MJ, Hermes KE. Surgery for pulmonary metastasis: a 20-year experience. Ann Thorac
Surg 1984; 38: 323-330.
Grover FL. The role of CT and MRI in staging of the
mediastinum. Chest 1994; 106: 391S.
Sinner WN. Complications of percutaneous transthoracic needle aspiration biopsy. Acta Radiol Diagn 1976; 17:
813-828.
Burgers JM, van Glabbeke M, Busson A, et al. Osteosarcoma of the limbs. Report of the EORTC-SIOP 03 trial
20781 investigating the value of adjuvant treatment with
chemotherapy and/or prophylactic lung irradiation. Cancer 1988; 61: 1024-1031.
Razek A, Perez CA, Tefft M, et al. Intergroup Ewing's Sarcoma Study: local control related to radiation dose, volume, and site of primary lesion in Ewing's sarcoma. Cancer 1980; 46: 516-521.
Ellis ER, Marcus RB Jr, Cicale MJ, et al. Pulmonary function tests after whole-lung irradiation and doxorubicin
in patients with osteogenic sarcoma. J Clin Oncol 1992;
10: 459-463.
Martini N, McCormack PM. Evolution of the surgical management of pulmonary metastases. Chest Surg Clin N
1998; 8: 13.
Alexander J, Haight C. Pumonary resection for solitary
metastasic sarcoma and carcinoma. Surg Gynecol Obs
1947; 85: 129.
Kondo H, Okumura T, Ohde Y, Nakagawa k. Surgical treatment for metastatic malignancies. Pulmonary metas-

602

E. Jimnez Orozco, I. Fernndez Cantn, M M. Gordn Santiago, A. Moreno Vega, J. Fuentes Pradera

tasis: indications and outcomes. Int J Clin Oncol 2005;

10: 81-85.
18. Piera JM. Metstasis en pulmn. En: Corts-Funes H, Diaz
Rubio E, Germ Lluch JR, et al. (Eds.). Oncologa Mdica. Madrid: 1999. p. 1525-1528.
19. Tanaka F, Li M, Hanaoka N, et al. Surgery for pulmonary
nodules in breast cancer patients. Ann Thorac Surg 2005;
79: 1711-1714.
20. Jungraithmayr W, Hasse J, Stoelben E. Completion pneumonectomy for lung metastases. Eur J Surg Oncol 2004;
30: 1113-1117.
21. Koong HN, Pastorino U, Ginsberg RJ. Is there a role for
pneumonectomy in pulmonary metastases? Intrenational Rof Lung Metastases. Ann Thorac Surg 1999; 68:
2039.
22. Pop D, Venissac N, Leo F, Karinmdejee BS, Lopez S,
Moroux J. Surgical treatment of pulmonary metastases
of colorectal cancer. Do the indications evolved? Ann Chir
2004; 129: 589-595.
23. Snyder BJ, Pugatch RD. Imaging characteristics of metastatic disease to the chest. Chest Surg Clin North Am 1998;
8: 29.
24. Parsons JA, Johnston MR, Slutsky AS. Predicting length
of stay out of hospital following lung resection using preoperative health status measures. Quality of Life Res
2003; 12: 645.
25. Marcove R, Martini N, Rosen G. The treatment of pulmonary metastases in osteogenic sarcoma. Clin Orthop
1975; 111: 65.
26. Herrera LJ, Fernando HC, Perry Y, et al. Radiofrequency
ablation of pulmonary malignant tumors in nonsurgical candidates. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125:
929.
27. Ratto GB, Toma S, Civalleri D, et al. Isolated lung perfusion with platinum in the treatment of pulmonary metastases from soft tissue sarcomas. J Thorac Cardiovasc Surg
1996;112: 614.
28. de Perrot M, Chernenko S, Waddell TK, et al. Impact of
bronchogenic carcinoma in patients undergoing lung
transplantation. Results of an international survey. J Heart
Lung Transplant 2003; 22: S161.
29. Talbot SM, Taub RN, Kehoan MN. Combined heart and
lung transplantation for unresectable primary cardiac sarcoma. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 124: 1145-1148.
30. De Vita VT. Cancer principles and practice of oncology.
7th ed. Lippincott, Williams & Wilkins; 2005.
31. Billingsley KG, Burt ME, Jara E, et el. Pulmonary metastases from sft tissue sarcoma: anlisis of patters of and
postmetastasis survival. Ann Surg 1999; 229; 602.
32. Van Geel AN, Pastorino U, Jauch KW, et al. Surgical treatment of lung metastases: the European Organization

Research and Treatment of Cancer-Soft Tissue and Bone

Sarcoma Group study of 255 patients. Cancer 1996; 77:
675-682.
33. Marcove R, Martini N, Roesen G. The treatment of pulmonary metastasis on osteogenic sarcoma. Clin Orthop
1975; 111: 65.
34. Innoue M, Kotake Y, Nakagawa K, et al. Surgery for pulmonary metastases from colorectal carcinoma. Ann Thc
2000; 70: 380.
35. Blalock A. Recent advances in surgery. N England J Med
1944; 231: 261.
36. Pfannschmidt J, Hoffman H, Muley T, et al. Prognosis factors for survival after pulmonary resection of metastatic
cell carcinoma. Ann Thorac Surg 2002; 74: 1653.
37. Friedel G, Pastorino U, Ginsberg RJ, et al. Results of lung
metastasectomy from breast cancer: prognostic critic basis
of 467 cases of the international Registry of Lung Metastases. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22: 335.
38. Liu D, Labow DM, Dang N, et al. Pulmonary reseccion
for metastasectomy for head and neck cancers. Ann Surg
Oncol 1999; 6: 572-578.
39. Harpole DH Jr, Johnson CM, Wolfe WG, et al. Analysis of
945 cases of pulmonary metastatic melanoma. J Thorac
Cardiovasc Surg 1992; 103: 743.
40. Leo F, Cagini L, Rocmans P, et al. Lung metastases from
melanoma: when is surgical treatment warranted? Br J
Cancer 2000; 83: 569-572.
41. Liu D, Aboholda A, Burt ME, et al. Pulmonary metastasectomy for testicular germ cell tumors: a 28 years experience. Ann Thorac Surg 1998; 66: 1709.
42. Kesler KA, Brooks JA, Rieger KM, et al. Mediastinal metastases from testicular nonseminomatous germ cell turn
patterns of dissemination and predictors of long-term
survival with surgery. J. Thorac Cardioresidual masses
following chemoterapyc metastatic nonseminomatous
testicular cancer: a multivariate analysis. Br J Cancer 1993;
68: 195.
43. Brenner PC, Herr HW, Morse MJ, et al. Simultaneous retroperaitoneal, thoracic, and cervical postchemoterapy residual masses in patients with metastatic nonseminomatous germ cell tumors of the testis. J Clin Oncol 1996;
14: 1765-1769.
44. Yaholom J. Sndrome de la vena cava superior, Revisiones en Cncer 2001; 15: 27-41.
45. Dorta FJ, M. Morales, Len AI, Lpez MP. Urgencias cardiovasculares. En: Corts-Funes H, Diaz Rubio E, Germ
Lluch JR, et al. (Eds.). Oncologa Mdica. Madrid: 1999.
p. 1635-1637.
46. Yaholom J. Superior Vena Cava Syndrome. En: De Vita
VT. Cancer principles and practice of oncology. 7th ed.
Lippincott, Williams & Wilkins; 2005. p. 2273-2279.