GINECO-OBSTERICIA- TEMA 1:

ADENOMIOSIS

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La adenomiosis, denominada previamente endometriosis

interna, es una patologa benigna que se define por la
GRUPO CAQUEXIA
presencia de tejido endometrial el miometrio, Afecta
esencialmente a mujeres de 30-49 aos y suele manifestarse
por hemorragias y dolor plvico, tambin puede ser asintomtica y descubrirse en una pieza de histerectoma.
Anatoma patolgica
Aspectos macroscpicos: En la mayora de los casos sintomticos, el tero est aumentado de volumen, por
un engrosamiento parietal difuso o bien por lesiones focales con un aspecto seudotumoral que puede simular al
de los leiomiomas (adenomiomas). Este aumento de tamao se relaciona con una hipertrofia del msculo liso,
separando focos grisceos de endometrio, de aspecto petequial y a veces qustico, que pueden contener un
lquido hemorrgico.
Aspectos microscpicos: cuando la unin entre el endometrio y el miometrio no est claramente definida
(ausencia de membrana basal) y a menudo se encuentran glndulas endometriales (con estroma) en la parte
ms superficial del miometrio; adenomiosis superficial.
Punto importante El diagnstico de certeza de la adenomiosis es anatomopatolgico: islotes de tejido
endometrial en el espesor del miometrio.
Etiologa y patogenia
Se han sugerido dos teoras respecto a la aparicin de la adenomiosis.
1. Invaginacin de la parte profunda del endometrio a travs de los fascculos de las fibras musculares
lisas de escasa resistencia a lo largo de los conductos linfticos. Esto se debera a traumatismos
uterinos (antecedentes quirrgicos u obsttricos) y los factores hormonales (estrgenos, progesterona,
tamoxifeno) facilitaran el desarrollo de estas lesiones, con un papel de promotores
2. Metaplasia de implantes mllerianos situados en la zona de unin entre el endometrio y el miometrio.
Las anomalas de esta zona (hiperplasia muscular lisa con distorsin de la arquitectura normal y
prdida de funcin) predispondran a la infiltracin del tejido endometrial
Signos clnicos
La sintomatologa hemorrgica y dolorosa es multifactorial. Se debe a la sobreexpresin de factores tisulares
en la neoangiognesis . La hipercontractilidad uterina es secundaria a una hipersecrecin o a un desequilibrio
de la secrecin endometrial de prostaglandinas (E y F2), la sobreexpresin de receptores de oxitocina y la
activacin de las distintas protenas proinflamatorias (interleucinas, leucotrienos).
FORMAS:
Se clasifica en dos:
FOCAL: focalizad se presenta como pequeos ndulos endometriales en el espesor del miometrio, mal
delimitados y sin capsula (ADENOMATOSIS DE CULLEN)
DIFUSA mas frecuente en utero esta aumentado de tamao criptas glandulares pequeas (2 8mm) se
infiltran en el miometrio alrededor de la cavidad el lugar mas frecuente es la pared posterior del utero
Epidemiologa
Epidemiologa descriptiva: los resultados varan en la literatura entre el 5 y el 70%, con un promedio del 40%.
Esto se relaciona con la sensibilidad de los patlogos a la hora de buscar los criterios diagnsticos
Epidemiologa etiolgica: La adenomiosis afecta sobre todo a mujeres de 35-50 aos de forma espordica,
aunque tambin se ha sugerido una predisposicin familiar, Los traumatismos uterinos durante una cesrea,
una histeroscopia quirrgica, un raspado o una miomectoma son los factores de riesgo clsicos, La paridad
tiene un papel controvertido. Las grandes multparas tienen un riesgo mayor debido a los traumatismos
obsttricos, pero las nuligestas tambin estn expuestas, sobre todo si son mayores e infrtiles. La
adenomiosis se suele asociar con el envejecimiento natural del tero, El hiperestrogenismo relativo en caso de
menarquia precoz, de ciclos cortos o anovulatorios, es un factor de riesgo, Por otra parte, el efecto
seudoestrognico del tamoxifeno utilizado como tratamiento adyuvante del cncer de mama favorecera la
aparicin de la adenomiosis e incluso su reactivacin en mujeres menopusicas.
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Punto importante La adenomiosis es una patologa frecuente de las mujeres durante la edad frtil y
puede ser asintomtica, descubrindose de forma fortuita.

Sntomas
Principales sntomas de la adenomiosis
Aunque la adenomiosis puede no presentar sntomas, generalmente se manifiesta a travs de:
Menorragia o periodos menstruales demasiado abundantes o prolongados
Dismenorrea o periodos menstruales dolorosos
Dispareunia o dolor durante las relaciones sexuales
Metrorragia o sangrado no relacionado con la menstruacin
Anemia provocada por el sangrado abundante
Dolor en la espalda baja
Infertilidad
Hemorragias genitales
Las menorragias se describen en el 50-60% de los casos. Aparecen de forma progresiva y pueden
acompaarse de metrorragias en el 20% de los casos, pueden cuantificarse de forma simple, objetiva y
reproducible utilizando el pictograma de Higham y Janssen Este mtodo semicuantitativo se basa en el nmero
de tampones o compresas higinicas utilizadas durante la menstruacin, as como en su impregnacin. Se
atribuye un valor de 1-20 en cada cambio y se anota en el pictograma. Al final de las menstruaciones, la suma
de los puntos permite obtener la puntuacin definitiva. Si es superior a 100, predice una menorragia definida
por una prdida de sangre menstrual superior a 80 ml, con una sensibilidad del 86-97%. Sin embargo, la
especificidad vara segn los estudios (8-89%) y el carcter retrospectivo o prospectivo de la recogida de datos.
Esta puntuacin puede ser til en una misma paciente para evaluar el efecto de los tratamientos.
Dolor
El dolor plvico es crnico, en ocasiones cclico y con una recrudescencia mensual. El ritmo menstrual permite
distinguirlo del dolor de origen digestivo, vesical o musculoesqueltico. Sin embargo, no se describe de una
forma nica y las pacientes pueden referirlo como calambres, o como un puetazo intermitente sin causa
desencadenante evidente.
Disminorea
La dismenorrea se produce en el 30% de los casos y reflejara una adenomiosis profunda. Corresponde a un
dolor plvico cclico simultneo de la menstruacin. A menudo es secundario y aparece varios aos despus de
la menarquia. el 3% de las pacientes refieren dispareunia, Por lo general, se trata de una dispareunia profunda
que se manifiesta por dolor provocado durante las relaciones sexuales.
Infertilidad
Debido a la edad habitual de su aparicin y a los antecedentes de multiparidad, la adenomiosis pocas veces
est en el primer plano en la exploracin de la infertilidad, al contrario que la endometriosis externa. Su
presencia no debe hacer que se olvide el estudio etiolgico completo de la infertilidad. Sin embargo, una
autntica adenomiosis puede ser el nico factor de infertilidad en las mujeres de edad frtil. Puede constituir un
obstculo para la implantacin por trastornos anatmicos, inflamatorios, inmunolgicos u hormonales.
Complicaciones obsttricas
Se trata esencialmente de embarazos extrauterinos, anomalas de la insercin de la placenta, hemorragia del
parto, e incluso de ruptura uterina. Sin embargo, no se debe descartar un origen iatrognico relacionado con
los antecedentes quirrgicos.
Punto fundamental La hipertrofia difusa o localizada del tero puede asociarse a una sintomatologa
dolorosa o hemorrgica e incluso a infertilidad.

Cmo se diagnostica la adenomiosis

Adems del anlisis de los antecedentes mdicos de la paciente, los procedimientos para diagnosticar la
adenomiosis incluyen:
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Un examen plvico HISTEROGRAFIA que puede revelar un tero dos o tres veces mayor a su tamao
normal, as como la presencia de un adenomioma.

Una ecografa transvaginal o ultrasonido vaginal ginecolgico durante el que el mdico introduce una
sonda en la vagina de la mujer con el fin de examinar su tero. El ultrasonido transvaginal es sencillo e
indoloro y generalmente permite establecer un diagnstico claro, sin embargo, en algunos casos se pueden
requerir pruebas adicionales.

Una resonancia magntica puede ser til cuando el ultrasonido no arroja resultados definitivos

Punto importante Los criterios diagnsticos en las pruebas de imagen (ecografa, RM) son la heterogeneidad
miometrial difusa o localizada, la presencia de quistes intramiometriales y un engrosamiento de la zona de
unin superior a 12 mm.

Tratamiento para la adenomiosis

El tratamiento de la adenomiosis depende de la sintomatologa y del deseo de embarazo que tenga la mujer.
Si la paciente no quiere tener ms hijos, las hemorragias se tratan en primer lugar con mtodos farmacolgicos
del tipo de gestgenos orales o intrauterinos o agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH).
A menudo se prefiere el tratamiento con levonorgestrel intrauterino a los gestgenos orales, debido a su mayor
eficacia y a que sus efectos secundarios son menos importantes, lo que hace que el cumplimiento sea mejor. Si
este mtodo fracasa, est indicado el tratamiento quirrgico, con reduccin endometrial si la adenomiosis es
superficial o con histerectoma si es profunda. Los dolores relacionados con los adenomiomas pueden tratarse
con ciruga electiva (reseccin, radiofrecuencia) precedida o no de un tratamiento con agonistas de la GnRH. Si
la paciente quiere tener hijos, el tratamiento ser medico en el caso de la adenomiosis difusa (gestgenos
intrauterinos) o quirrgico si es focal (reseccin).

Si existe una endometriosis externa asociada es preferible recurrir a los agonistas de la GnRH. No se han
establecido recomendaciones concretas para las mujeres estriles con adenomiosis que necesitan recurrir a la
fecundacin asistida.