UNIDAD: I- DEFINICIN Y SEMIOLOGA DE LOS TRASTORNOS PSICTICOS.

Temas:
Objetivo: Conocer las definicin y semiologa de los trastornos psictico.
1.- Definicin de psicosis.
a). - Trastorno psquico caracterizado por un comportamiento anormal del que el paciente es
consciente, pero no obstante l no puede manejar, por alteraciones de la emotividad, de la
afectividad y por la integridad de las funciones mentales.
b). - Es un trmino psicolgico que se utiliza para referirse a trastornos emocionales diferentes de
la psicosis y de los trastornos de la personalidad.
c). - El termino fue propuesto por el mdico Escocs William Cullen (1,710- 1,790) para designar
enfermedades nerviosas que entraan un trastorno de personalidad.
d). - El Diccionario mdico de Stedman define la psicosis como un desorden mental severo, con o
sin un dao orgnico, caracterizado por un trastorno de la personalidad, la prdida del contacto con
la realidad y causando el empeoramiento del funcionamiento social normal.
e). - Una correcta apreciacin del trmino implica circunscribir la psicosis como una situacin de
enfermedad mental que presenta un desvo en el juicio de realidad. Este desvo es propio de la
psicosis, a diferencia de la insuficiencia de juicio propia de la oligofrenia, del debilitamiento propio
de las demencias, y de la suspensin del juicio propio de los estados confusionales (o delrium).
f). - Desde el punto de vista del psicoanlisis, es la regresin libidinal, a una etapa arcaica de la
infancia.
I) TRASTORNOS PSICTICOS QUE APARECEN EN LA EDAD ESCOLAR:
Las organizaciones psicticas aparecen con ms frecuencia entre los 5 y 12 aos.
Cuadro clnico:
La forma de comienzo de estos trastornos es variable: brusco o progresivo.
Las formas agudas pueden caracterizarse por accesos excito-ansiosos o psicomotrices o por
manifestaciones confusas onricas; las formas agudas se manifiestan a veces de manera aislada
por lo cual se las puede considerar reactivas. La seguridad del comienzo agudo es discutible ya
que depende exclusivamente del juicio de la familia y nada prueba que un sntoma no existiera
antes de que los familiares se inquietaran por l.
Generalmente el comienzo es insidioso y progresivo, se caracteriza por trastornos de la conducta,
retraimiento autista, trastornos del humor atpico, etc. La intervencin se hace indispensable
porque los sntomas se hacen cada vez ms molestos (deterioro de la sociabilidad y aumento de
dificultades escolares).
Los factores traumticos que desencadenan estos trastornos son muchos pero las causas ms
frecuentes son: prdida de un padre, nacimiento de un hermano, situaciones que pueden provocar
pnico de separacin y de aniquilacin y factores somticos como infecciones agudas,
intervenciones quirrgicas, etc.
Sintomatologa:
1) Trastornos de las relaciones con el exterior y Trastornos del comportamiento:
Se caracteriza por: retraimiento del mundo exterior, falta de inters, relaciones superficiales, falta
de entusiasmo, de energa y un cierto laconismo en las palabras, impresin de impenetrabilidad y
frialdad. El aislamiento es progresivo y sin sufrimiento, no existe resistencia al cambio sino que
ellos buscan actividades estereotipadas y reducidas.
La ambivalencia afectiva est en primer plano. Se oscila entre la frialdad y la demanda excesiva,
entre la hostilidad y una dependencia muy grande, entre el temor al contacto con los objetos y las
personas hasta una cierta viscosidad. Hay una cierta incoherencia en el pensamiento que se
muestra en rasgos de afirmacin y negacin conjuntas.
Los trastornos de la conducta son constantes, muestran una actitud amanerada, delicadeza
excesiva, pseudo-contacto bien debido a una actitud inhibida o a un negativismo con
comportamiento oposicionista.
En el ambiente familiar y social los contactos son generalmente superficiales, su actitud con los
padres puede ser discordante y as una gran dependencia puede ir unida con reacciones
agresivas.
Las conductas fbicas no son raras as como tampoco las de tipo obsesivo.

Estos componentes fbicos y obsesivos interfieren en las actividades ms corrientes como la

alimentacin, los juegos, la vestimenta, etc.
2) Trastornos del curso del pensamiento: Se manifiesta en forma de lentitud, falta de fluidez,
pensamiento viscoso, disipacin del relato, asociaciones extraas, despropsitos y dificultades
para recibir lo que dicen los dems. Tienen dificultades de atencin y retencin mnmica y
dificultad para asimilar conceptos ms o menos abstractos o que necesitan una planificacin
demasiado definida.
Las tendencias de aislamiento y los trastornos del curso del pensamiento pueden provocar un
empobrecimiento considerable de la escolaridad unido generalmente a falta de iniciativa. Sin
embargo en algunos casos el empobrecimiento no es global y hay reas que se desarrollan sin
problema incluso tienen capacidades excepcionales en algunas facetas.
3) Modificaciones Tmicas: Los trastornos del humor son frecuentes. Se manifiestan por una
tendencia depresiva (desinters, apata, acompaada pocas veces de intentos suicidas), por fases
de hiperactividad montona y poco variada o de hiperexcitacin pueril y absurda (necesidad de
hacer el payaso), o tambin, en forma episdica por crisis de agitacin ansiosa de aparicin
imprevista con o sin reacciones heteroagresivas o autoagresivo como la automutilacin.
A veces la ansiedad slo se pone de manifiesto por los contenidos fantaseados (imaginacin de
muerte y de devoracin).
4) Sentimientos y estados Delirantes: Segn diferentes autores las ideas delirantes slo aparecen
en nios mayores de 6 aos; en los nios menores se observan sentimientos delirantes.
En cualquier edad el nio puede presentar trastornos de despersonalizacin o desrealizacin. Los
nios sienten su personalidad extraa o desconocida.
El fenmeno de inhibicin intelectual se asocia con un estado de perplejidad: la realidad es difusa,
los objetos y las personas han perdido su caracterstica de estabilidad y sus lmites precisos.
Segn Goldfard el problema tiene que ver con la dificultad de estos nios de tener una conciencia
de cuerpo integrado y estable, el cuerpo se siente como roto, fragmentado, desintegrado y falto de
lmites precisos.
En estos nios pueden encontrarse trastornos de identificacin con necesidades de control
repetitivas de sus cualidades fsicas o sociales o de su propia personalidad (impresin de cambio
de sexo, transvestismo, etc.).
Aunque este tipo de sentimientos delirantes son frecuentes en el nio psictico, la existencia de un
delirio sistematizado es discutida. Aunque el delirio sistematizado de la edad adulta es raro en una
edad precoz, pueden aparecer en la pubertad.
En cuanto a la existencia del sndrome alucinatorio tambin existen discusiones tericas. Lo que
plantea el texto es que en algunos casos puede afirmarse la existencia de un sndrome alucinatorio
en las psicosis infantiles incluso en nios menores de 10 aos. Estas alucinaciones son
plurisensoriales y aparecen a veces durante el brote agudo del sndrome psictico, de una forma
que puede ser slo transitoria.
5) Desorganizaciones psicomotoras: Se caracterizan por actitudes torpes, manierismo unido en
algunos casos con parasitismo mmico. A veces se observan movimientos anormales que
correspondes a estereotipias gestuales. La importancia dada al sndrome catatnico vara segn
los autores. La importancia atribuida depende de la extensin que se le d, si incluimos todos los
trastornos de tipo psicomotor (estereotipias gestuales, manierismos, parasitismo mmico,
actividades rituales y enlentecimiento o excitacin psicomotriz), este sndrome ser muy frecuente
pero si nos limitamos al sndrome catatnico clsico (subexitacin catatnica o catatona
estuporosa) es relativamente raro y en este caso aparece por brotes durante la evolucin de la
psicosis.

2.- SNTOMAS Y SIGNOS PSICTICOS DEFINICIN Y SEMIOLOGA.

LOS SINDROMES PSIQUIATRICOS.
El diagnstico de los grandes cuadros psicopatolgicos puede resultar dificultosos paralelos en
Clnica Psiquitrica. El objetivo de estos esquemas diagnsticos que se darn a conocer en ste y
sucesivos nmeros de los CUADERNOS DE MEDICINA FOREN- SE, es contribuir a lograr una
rpida orientacin diagnstica sobre elementos de juicio de orden semiolgico, permitiendo al
observador la adopcin de medios adecuados de accin en el futuro (la derivacin a un
especialista; la correcta interpretacin de trminos tcnicos; etc.). Inicialmente partimos del anlisis
del Sndrome depresivo de la nosologa tradicional en razn de considerarlo uno de los cuadros
que mayores variaciones denominativas, de diagnstico y frecuencia de deteccin, ha
experimentado en las ltimas dcadas. Su consideracin asociada al antiguo Sndrome de
excitacin psico- motriz constituyendo el Trastorno bipolar, ser abordada despus del
tratamiento de aquel, en ediciones venideras.
CRITERIOS GENERALES
Si se hace una abstraccin etiopatognica, los indicadores semiolgicos de los cuadros depresivos
aparecen en una multiplicidad de cuadros clnicos generales y de naturaleza psico-psiquitrica,
des- de aquellos de causa infecciosa o puramente biolgica con repercusin preponderante fuera
del psiquismo hasta los que obedecen a razones exclusivamente mentales. En todos los casos, el
humor o estado de nimo no se halla cuantitativamente disminuido, sino por el contrario, est
aumentado, ya que es intensamente experimenta- do al punto de constituirse en el criterio vital
estructural del sujeto, en su aqu y ahora, a la vez que proyectado al futuro. De modo que no son
supuestos de hipotimia sino de hipertimia, aunque displacentera. Acorde a la unidad e
integralidad del psiquismo, si bien la depresin afecta hegemnicamente el aspecto afectivo de la
personalidad, no significa la indemnidad de los aspectos intelectivo y volitivo. Por el contrario,
tambin ellos se hallan significativamente afectados. En toda depresin no solo debe evaluarse su
incidencia sobre el procesamiento psquico y desarrollo existencial actual del paciente, sino
tambin su proyeccin futura, sea por va de la ejecucin de conductas determinantes cuyas
consecuencias sean inadecuadamente deliberadas en razn de la misma enfermedad, sea por va
del condicionamiento pronstico de ella, tanto en relacin a la autodeterminacin de la persona
cuanto en sus vnculos con el medio ex- terno (cosas y personas). En lo expuesto radica la
importancia mdicolegal de la depresin.
Alberto V. Donnes Roberto L. Mara Godoy. Toda depresin conlleva un potencial autoagresivo
(desde la auto- lesin a la autoeliminacin), pues supone - al menos parcial y/o temporariamenteuna cada de la estructura defensivo-adaptativa del sujeto. Ese potencial, en funcin de mltiples
causas (desde la constitucin psquica previa del sujeto a circunstancias externas, con especial
nfasis en la modalidad clnico-psiquitrica que en concreto adopte la afeccin), puede
transformarse en riesgo entendiendo a ste como un valor probabilstico fundado. Por ende, si
bien en toda depresin no debe excluirse su incidencia en tanto factor de vulnerabilidad psquica,
no toda depresin conlleva un riesgo diagnstico o pronstico de autoeliminatorio o suicida.
Existen mltiples herramientas clnicas estadsticas cuya finalidad es cuali-cuantificar la depresin
y el riesgo suicida. Ms all de la indiscutible seriedad cientfica que las anima y su utilidad
prctica, no debe olvidarse que ninguna de ellas permite un conjuro eficaz de dicho riesgo, en
trminos absolutos.

Indicadores semiolgicos relevantes

I) DE LA AFECTIVIDAD:
tristeza y angustia
ansiedad
llanto fcil
aumento de la sensibilidad a estmulos del medio externo
irritabilidad
baja tolerancia a sobre exigencias
sentimientos de impotencia, limitacin y frustracin
culpa, auto punicin y dolor moral
prdida del sentido vital
II) DE LA VOLUNTAD:

II) DEL

cada de la capacidad para interactuar con el medio

tendencia a la inactividad dolorosa (en tanto oposicin a un ocio creativo, dinmico o
placentero)
merma de la atencin en el cuidado de la propia persona
disminucin de la capacidad de oposicin a las exigencias externas
proclividad a la cesin de espacios de decisin significativos, a terceros
tendencia a la ejecucin defectuosa de actividades generales del sujeto, an las habituales
fallos en la concrecin de actividades inadecuadamente planificadas (en los casos de
depresin acompaada de ansiedad)
disminucin o prdida y condicionamiento de la propositividad vital (elaboracin del
proyecto vital)
AREA INTELECTIVA:

Desplazamiento de la atencin desde los estmulos ex- ternos al mundo interno del
sujeto
cada en la sensopercepcin de estmulos externos
enlentecimiento y condicionamiento de los procesos intelectivos, desde la
captacin al razonamiento (dificultades para pensar, concentrarse, abstraer,
relacionar, valorar, etc.)
interpretacin inadecuada de la realidad circundante
fallos parciales o totales de la memoria con particular dificultad en la etapa de
fijacin
puede conllevar fenmenos sensoperceptivos y/o ideativos deliroides y/o delirantes
interferencia afectiva de las funciones inherentes a la capacidad judicativa
inadecuada implementacin del caudal ideativos
puede conllevar ideacin autoagresivo desde la autolesin al suicidio
(pensamientos y fantasas de muerte, recurrentes y embargantes del psiquismo)
IV) GENERALES:
disminucin y condicionamiento de la comunicacin verbal y paraverbal
prdida de apetito y de peso
sobreingesta por ansiedad (cuando ste es fenmeno asociado)
alteraciones del ritmo y calidad del sueo
experiencia de fatiga por prdida de energa o rpido e inadecuado agotamiento
enlentecimiento y condicionamiento del dinamismo integral del sujeto
actitud de entrega frente a las circunstancias vitales, an las cotidianas
El cortejo signo sintomatolgico descripto, si bien puede calificar- se cmo de mayor frecuencia,
no es taxativo sino meramente enunciativo. Por ello, pueden hallarse otros (que en general tienden
a denominarse de la serie depresiva), similares o analogables a los expuestos.

DENOMINACIN DE FORMAS CLNICAS

Esta es quizs la cuestin que mayor dificultad puede conllevar en torno al tema que nos ocupa,
derivada en parte de la que es comn a todas las afecciones mentales y en parte, a las variaciones
taxonmicas que ha experimentado la depresin. No obstante, entendemos que sin negar la
importancia que inviste la denominacin que se le atribuya a un cuadro psiquitrico, es de mayor
relevancia y utilidad su descripcin semiolgica completa, acompaada por su con- sideracin
etiopatognica, pronstico, teraputica y mdicolegal.
El Manual Diagnstico y Estadstico (DSM IV) denomina Trastornos del estado de nimo a
aquellos cuya caracterstica principal es la alteracin del humor, sea hacia el polo del displacer sea
hacia el placentero. Todos ellos estn configurados por episodios, sea depresivo o manaco.
Estos episodios, no pueden diagnosticarse como entidades independientes, no obstante servir
como fundamentos al diagnstico de los trastornos.
Es decir que, hasta aqu, el citado Manual Diagnstico y Estadstico, bajo una denominacin
genrica (trastornos del estado de nimo), diferencia diversos sndromes o especies de aquella,
algunas estructuradas sobre fenomenologa psico-psiquitrica de ndole depresiva y otras,
manacas. De esta manera, se distinguen las siguientes entidades:

a)

Trastorno depresivo mayor: uno o ms episodios depresivos mayo- res acompaados de al

menos cuatro sntomas de depresin.
Trastorno distmico: al menos 2 aos en los que se ha experimentado estado de nimo
depresivo preponderantemente, acompaado de otros sntomas depresivos pero sin llegar a
cumplir los criterios de la entidad anterior.
Trastorno depresivo no especificado: cuadros con caractersticas depresivas que no cumplen
los criterios diagnsticos de las restantes entidades, o sntomas depresivos sobre los que hay
una informacin inadecuada o contradictoria.
Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica: en el caso, a modalidad
depresiva; consistiendo en un acusado y prolongado efecto fisiolgico directo de una afeccin
clnica general.
Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias: en el caso, a modalidad depresiva;
consistiendo en un acusado y prolongado efecto fisiolgico directo de una droga, un
medicamento, otro trata- miento somtico para la depresin o la exposicin a un txico.
Trastorno del estado de nimo no especificado: en el caso, a modalidad depresiva, son
sntomas que no cumplen los criterios requeridos para el diagnstico de las dems afecciones
del gnero, pero pasibles de ser encuadrados como un trastorno depresivo no especificado. A
su vez, cualquiera de los cuadros mencionados, son especificados en funcin de:
el episodio actual o ms reciente:

leve, moderado y grave (ste ltimo, con y sin sntomas psicticos)

en remisin (parcial o total)
crnico
con sntomas catatnicos
con sntomas melanclicos
con sntomas atpicos
de inicio en el post-parto.
b) el curso de los episodios recidivantes:

con o sin recuperacin inter-episdica completa

con patrn estacional
con ciclos rpidos

No se nos escapa que la mencin y uso de la clasificacin enuncia- da impone una suerte de reenvo conceptual diagnstico por ejemplo, establecer que es un episodio depresivo mayor para el
DSM IV, pero en razn de la brevedad que impone el presente y la rigidez del esquema
taxonmico que comentamos, la omisin de desarrollo es acabadamente sorteada mediante la
simple lectura de los requisitos clnicos que cada categora exige, en el respectivo Manual.
En otro orden, clsicamente se ha diferenciado entre Depresiones neurticas por un lado (las
que no desestructuran el yo), en oposicin a las Depresiones psicticas que s lo hacen;
Depresiones reactivas a las que surgen como respuesta defensivo-adaptativa frente a estmulos
agresgenos del medio, por oposicin a las Depresiones endgenas en las que no se halla un
desencadenante externo manifiesto, sin olvidar las Depresiones endo-rrecativas o mixtas;
Depresiones primarias o genuinamente psico-psiquitricas por oposicin a
Depresiones secundarias a afecciones o circunstancias vitales patolgicas de naturaleza no
psico- psiquitrica; etc. La apertura en este cierre enunciativo, seala la existencia de otras
posibilidades clasificatorias pasadas y presentes, habiendo seleccionado las ex-puestas en razn
de su frecuencia de uso (el caso de la clasificacin del DSM IV) o arraigado uso prctico (las
dems).
3.- INTEGRACIN DE SNDROMES PSICTICOS.
Algunos tipos de sndromes extraos. A todos nos suena algunos tipos de sndromes puesto de
moda gracias a la televisin como puede ser el sndrome de Digenes o el de Estocolmo, pero
adems de estos existen muchos otros sndromes que suelen ser bastantes extraos y a la vez
bastante dainos para la persona que los sufre.
A continuacin os dejo con alguno de ellos:
Sndrome de las piernas inquietas : es un trastorno neurolgico caracterizado por sensaciones
desagradables en las piernas y un impulso incontrolable de moverse cuando se est descansando,
en un esfuerzo para aliviar estas sensaciones.
Sndrome de la mano extraa : o sndrome de la mano ajena es un desorden mental raro en el cual
una de las manos de quien lo padece parece adquirir vida propia.
Sndrome del Miembro fantasma : percepcin de sensaciones de que un miembro amputado
todava est conectado al cuerpo y est funcionando con el resto de ste.
Sndrome de Digenes: trastorno del comportamiento que normalmente afecta a personas de
avanzada edad que viven solas. Se caracteriza por el total abandono personal y social y por el
aislamiento voluntario en el propio hogar, acompaados en muchos casos de la acumulacin de
grandes cantidades de dinero o de desperdicios domsticos.
Sndrome de Estocolmo : respuesta psicolgica en el que la vctima de secuestro, o persona
detenida contra su propia voluntad, desarrolla una relacin de complicidad con su secuestrador. En
ocasiones, los prisioneros pueden acabar ayudando a los captores a alcanzar sus fines o evadir a
la polica. Sndrome de Zelig : afeccin extraordinariamente rara, de la que existe un nico caso
descrito en toda la literatura mdica. Segn el grupo que lo describi, los sntomas se deban a una
prdida de la inhibicin del lbulo frontal cuya funcin es el control de la identidad del sujeto y a
consecuencia de ello se produca una atraccin hacia el rol social que propona el ambiente.

Sndrome del sabio : o sndrome del savant, es un diagnstico mdico no reconocido, pero el
investigador Darold Treffert lo define como un estado patolgico segn el cual algunas personas
con desrdenes mentales como el autismo, pese a sus discapacidades fsicas, mentales o
motrices, poseen una sorprendente habilidad o habilidades mentales especficas.
Sndrome de Peter Pan : ha sido aceptado en la psicologa popular desde la publicacin de un libro
en 1983 titulado The Peter Pan Syndrome: Men Who Have Never Grown Up No existe evidencia
que muestre que el sndrome de Peter Pan sea una enfermedad psicolgica existente y no se
encuentra listada en el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales.
Se caracteriza por la inmadurez en ciertos aspectos psicolgicos, sociales, y por el
acompaamiento de problemas sexuales.
4.- DIFERENTES PUNTOS DE VISTA SOBRE LA ETIOLOGA DE LAS PSICOSIS.
Entorno al concepto de Psicopata existe una vasta y variada literatura, principalmente en
los dos ltimos siglos. Por este motivo se va a realizar una breve revisin de algunos de los
autores que han influido en la evolucin histrica del concepto.
Segn P. PINEL (1809):
Designa a los individuos que van en Contra de las Normas con el trmino locura sin
delirio, para describir un patrn de conducta caracterizado por:
Falta de remordimientos. Ausencia completa de restricciones.
Patrn de conducta dado en alguno de sus pacientes que tendan a realizar actos
arriesgados e impulsivos, a pesar de ser racionales y de encontrar su capacidad de
razonamiento conservado. Es a quien se le da crdito de reconocer a este tipo de locura
como un trastorno mental especfico.
Segn B.RUSH (1812):
Introduce en 1812 una dimensin moral, al describir a un tipo de sujetos poseedores de
una deprivacin moral Caracteriza a estos sujetos como poseedores de un patrn de
irresponsabilidad de larga evolucin (sin manifestar culpabilidad, vergenza o duda sobre
las consecuencias destructivas de sus acciones). Innata
Segn J.C. PRITCHARD (1835):
Introduce el concepto de locura moral del siguiente modo:
aparece cuando los principios activos y morales de la mente se han depravado o
pervertido en gran medida; el poder de autogobierno se ha perdido o ha resultado muy
daado, y el individuo es incapaz, no de razonar a propsito de cualquier asunto que se le
proponga, sino de comportarse con decencia y propiedad en la vida As defendi la idea
de que el comportamiento de estos individuos se relacionaba a un defecto del carcter, el
cual haba que reprender y condenar socialmente.
Concepto de Psicopata
LOMBROSO
Propone la idea de "delincuente de nacimiento", es decir, los hombres estaran
determinados biolgicamente para el crimen, por lo que la conducta criminal sera una
especie de conducta atvica. Por tanto, se dedica al estudio de aquellos aspectos que
caracterizan a los criminales.
Segn J.L. KOCH (1891):
Representa a la corriente de la investigacin correlacional. Propone que la anterior "locura
moral" se cambie por la de "inferioridad psicoptica",
Considerando a la psicopata no como una enfermedad sino como un desarrollo anmalo
del carcter
Segn E. KRAEPELIN (1903):
Propuso el trmino que hoy utilizamos de "personalidad psicoptica", para referirse a:
Personalidades pobremente dotadas por influencias hereditarias, daadas en sus
procesos germinativos y otras influencias fsicas tempranas en el desarrollo; cuya
condicin era parte de un proceso irreversible"

Segn K. BIRNBAUM (1914):

Introduce el trmino "Psicoptico", en relacin al comportamiento antisocial
Segn sus postulados, pocas veces surgir de "rasgos inmorales inherentes al carcter",
sino que ms bien ser un reflejo de la actuacin de las fuerzas sociales, las que
dificultaran la adaptacin y adquisicin de formas de comportamiento aceptables
Segn K. SCHNEIDER (1934):
Discpulo de Kraepelin Propone una definicin que se caracteriza ms bien por ser
prctica, en la que describe las personalidades psicopticas como "aquellas
personalidades anormales que a causa de su anormalidad sufren ellas mismas o hacen
sufrir a la sociedad". Aunque refuerza la idea de que muchos de estos individuos eran
delincuentes desde jvenes e incorregibles, crea que, existan algunos viviendo dentro de
la sociedad en forma normal y muchos de ellos presentaban xito inusual en el mbito de
la poltica o econmico.
As, Schneider entiende la psicopata de cuatro maneras:
Modelo de constitucin hereditaria y esttica.
Anomala del carcter.
Tipo asocial.
Estructura morbosa endotmica vital.
Segn H.J. EYSENCK (1957):
Propone una teora que combina los elementos de la biologa y del aprendizaje
sosteniendo: "los psicpatas poseen una disposicin temperamental a la extroversin que
les hace propensos a los comportamientos antisociales". En 1970 utiliza el trmino
psicpata o socipata, para designar "aquellos individuos que manifiestan serias
dificultades de adaptacin que no son deficientes mentales ni padecen de dao orgnico o
epilepsia, ni caben dentro de la neurosis o la psicosis". En este momento describe los
sntomas presentes en estos sujetos: Incapacidad de control emocional y de aprender de la
experiencia, Impulsividad, Falta de previsin, Inmadurez emocional, Carencia de
autorrealizacin, Ajuste insatisfactorio al grupo, Incapacidad para soportar el aburrimiento,
Irresponsabilidad, Son capaces de expresar todas las reglas sociales y morales
verbalmente, pero sin comprenderlas y obedecerlas.
Segn A.T. BECK y A. FREEMAN (1990):
Desde la orientacin cognitiva plantean "estas personalidades se ven a s mismas como
personas solitarias, autnomas y fuertes.
Algunas creen que han sufrido abusos y malos tratos por parte de la sociedad y, por tanto,
justifican la victimizacin de los dems porque consideran que ellos tambin han sido
vctimas. Comentan la manifestacin de creencias nucleares (egocntricos), es decir,
"tengo que preocuparme por m mismo, me golpeara a mi si no golpeo primero, los otros
son dbiles y merecen que los dominen".
Tienden a devaluar al otro y lo hacen vctima propicia para su propia proteccin o la
satisfaccin de sus impulsos.
Segn O. KERNBERG (1990):
Ms recientemente, este autor habla de un afecto hacia l mismo que es patolgico. As el
antisocial es: Una persona centrada en s misma.
Grandiosa. Ambicin desmesurada. Actitud de superioridad. Un segundo rasgo de
personalidad lo observa en la relacin de objeto:
La envidia,
La idea de la explotacin de los dems y
La necesidad de devaluarlos.
Segn HERVEY CLECKEY:
Autor norteamericano, clsico en el mundo de la psicopata, quien publica el libro La
Mscara de la Cordura" publicado por primera vez en 1941, conceptualiz los aspectos
ms relevantes en cuanto al diagnstico psiquitrico de la Personalidad Psicoptica,
ofreciendo una caracterizacin clnica diferente de criminalidad y de desviacin social. En
1941 propuso sustituir el trmino por el de "demencia semntica" para resaltar lo que l
consideraba la caracterstica principal del trastorno, dando como resultado sujetos que:

"Altamente asociales, agresivos e impulsivos, que carecen de sentimientos y de culpa (a

veces no por completo), y que seran incapaces de crear lazos de afecto duradero con
otras personas superficialidad emocional, trato social aparentemente agradable e
incapacidad para aprender de la experiencia". "El psicpata no procesa los hechos o datos
que podran ser llamados valores personales.
Es incapaz de comprenderlos".
Postula que para el psicpata no son eficaces las experiencias normales de socializacin a
causa de ese defecto innato, que junto con una incapacidad emocional atenuada, dificulta
el desarrollo de la moralidad.
Destac de modo extraordinario la presencia de un "lenguaje hueco" en el psicpata para
manipular.
Los procesos lgicos de pensamiento funcionan perfectamente, sin embargo falla la
integracin de la emocin con el sentido de las mismas.
As el psicpata sera una persona con CI normal, pero de emociones empobrecidas,
conducta irresponsable y motivaciones inadecuadas, lo que constituye un comportamiento
muy confuso para mdicos, psiquiatras, psiclogos, abogados, palabras.
En 1964, cataloga y describe los principales sntomas y caractersticas de los
psicpatas, que surgen de las investigaciones clnicas, los 15 criterios propuestos
son:
Encanto externo y notable inteligencia.
Inexistencia de alucinaciones y de otras manifestaciones y del pensamiento
irracional.
Ausencia de nerviosismo o de manifestaciones neurticas.
Indigno de confianza: mentiras e insinceridad.
Falta de sentimientos de culpabilidad y de vergenza.
Gran pobreza de reacciones afectivas primordiales.
Prdida especfica de intuicin.
Conducta antisocial, sin aparente remordimiento.
Razonamiento insuficiente y falta de capacidad para aprender de la experiencia
vivida.
Egocentrismo patolgico e incapacidad para amar.
Irresponsabilidad en las relaciones interpersonales corrientes.
Conducta desagradable y exagerada, a veces con consumo exagerado de
alcohol.
Amenazas de suicidio raramente cumplidas.
Vida sexual impersonal, frvola y poco estable.
Incapacidad para seguir cualquier plan de vida.
Segn ROBERT D. HARE:
La definicin del psicpata de Hare retoma las caractersticas planteadas por Clekley: "Los
psicpatas utilizan encanto superficial, manipulacin, engao, intimidacin y violencia para
controlar a otros y satisfacer sus propias necesidades egostas. Carecen de conciencia y
sentimientos hacia los dems, con sangre fra cogen lo que quieren y hacen lo que les
apetece, violando las normas y expectativas sociales sin el ms leve remordimiento, culpa
o vergenza".
Definicin de ROBERT D. HARE
Hare diferencia entre: Psicpata Primario: es un individuo que presenta un encanto
superficial, es inteligente, no presenta delirios ni pensamientos irracionales, es informal,
insincero, incapaz de experimentar culpa o remordimiento, falta de juicio prctico e incapaz
de aprender de las experiencias, egocentrismo en extremo, pobreza afectiva e incapaz
para amar, relaciones interpersonales escasas y tiene dificultad para seguir un plan de vida
estable.
Psicpata Secundario: correspondera a un individuo que es capaz de mostrar culpa y
remordimiento, puede establecer relaciones afectivas, su conducta estara motivada por
problemas de ndole neurtica. Psicpatas Disociales: seran individuos que presentan
conductas antisociales y que pertenecen a un mundo marginal y poseen o tienen una
subcultura propia.

Tendran una personalidad "normal" y seran capaces de funcionar adecuadamente dentro de su

grupo, manifestando lealtad, sentimientos de culpa y de afecto.
Neurosis y psicosis:
Cuando se produce el inevitable conflicto entre el ello y el sper-yo el yo puede resolver este
conflicto de un modo sensato y socialmente admitido o puede no hacerlo.
Cuando no se resuelve este conflicto de un modo apropiado surge una patologa mental; el yo, en
este caso, puede identificarse unilateralmente con las exigencias del sper-yo o, por contra, con
las exigencias del ello. En un caso se produce la neurosis y en otro la psicosis.
Por neurosis Freud entenda un abigarrado nmero de patologas mentales que tienen como nexo
comn que una conducta patolgica afectada de estados de profunda culpa, miedo o ansiedad. El
lavarse repetitivamente las manos puede ser un ejemplo de esta conducta neurtica que pretende
purificar de un modo simblico los aspectos del ello que el yo se afana en ocultar para satisfacer
al sper-yo. El miedo a los espacios abiertos puede tener el mismo origen: el deseo de proteger al
yo ideal de un choque contra el mundo real que le producira angustia y ansiedad. Otros trastornos
como los depresivos pueden caer bajo esta amplia etiqueta de neurosis toda vez que en estos
trastornos el sujeto desarrolla una continua baja autoestima y un continuo sentimiento de culpa: el
sper-yo domina la vida psquica del enfermo mostrndole de continuo su alejamiento de lo que
debera ser segn los estrictos criterios del yo ideal del sper-yo.
Por psicosis Freud entenda aquellos trastornos en donde el sujeto se exiliaba de la realidad y
construa otra diferente a la realidad socialmente admitida. El psictico tiene alucinaciones y no ve
la realidad tal cual nosotros la vemos sino distorsionada por las exigencias del ello que al final
llevan al enfermo a un estado de desconexin total con la realidad social y a un profundo
sentimiento de soledad. Segn el psicoanlisis las psicosis sobreviene cuando el enfermo se ha
tenido que enfrentar a hechos dramticos y frustrantes que le han empujado a cortar sus nexos
con la realidad, es decir a abandonar el principio de realidad del yo en aras del principio de placer.
El sufrimiento del enfermo psictico llega cuando percibe la exclusin social y afectiva que conlleva
su ruptura con la realidad ordinaria de tal manera que una construccin irreal del mundo que
debera satisfacer plenamente al ello desconectado con la realidad se convierte en una pesadilla.
Los nios pequeos tienen episdicos comportamientos neurticos (fobias, angustias, etc.) y
psicticos (amigos invisibles, alucinaciones, etc.) pero estos desajustes son normales en cualquier
desarrollo psquico.
El equilibrio entre las exigencias del ello y del sper-yo es difcil y alcanzarlo es un proceso
complejo con muchos escollos intermedios.
Mecanismos de defensa (extrado ntegramente del manual de Psicologa Myers):
La ansiedad, deca Freud, es el precio que pagamos por la civilizacin. Como miembros de grupos
sociales debemos controlar nuestros impulsos sexuales y agresivos y evitar mostrarlos. Pero a
veces el yo teme la prdida del control en su lucha interna entre las exigencias del ello y del speryo, y el resultado es una nebulosa oscura de ansiedad desmedida, que nos deja el sentimiento de
intranquilidad sin saber cul es la causa. En esos momentos, segn Freud, el yo se protege a s
mismo con mecanismos de defensa. Estas tcticas reducen o reorientan la ansiedad de diversas
maneras, pero siempre distorsionando la realidad. Veamos seis ejemplos.
La represin elimina de la conciencia los pensamientos y los sentimientos que despiertan la
ansiedad. Segn Freud, la represin subyace a todos los otros mecanismos de defensa, cada uno
de los cules ocultan impulsos amenazantes y los mantiene alejados de la conciencia. Para l, la
represin explica por qu no recordamos el deseo que sentamos por nuestro progenitor del otro
sexo en la infancia. Sin embargo, tambin crea que la represin suele ser incompleta, que los
impulsos reprimidos afloran en los smbolos onricos y en los lapsus verbales.
Siguiendo con la teora de Freud, tambin luchamos contra la ansiedad mediante la regresin, es
decir, con el retorno a una etapa ms temprana del desarrollo infantil. Por tanto, es posible que
cuando un nio se siente ansioso por los primeros das de colegio haga una regresin a la etapa
oral y empiece a chuparse el pulgar. Los monos jvenes, cuando estn ansiosos, regresan al
regazo de su madre o de su sustituto. Tambin los estudiantes universitarios de primer ao pueden
extraar la seguridad y la comodidad de su hogar.

En el tercer mecanismo de defensa, la formacin reactiva, el yo disfraza de manera inconsciente

los impulsos inaceptables y aparecen como sus opuestos. En el camino hacia la conciencia, la
frase inaceptable lo odio se convierte en lo quiero, la timidez se vuelve osada y los sentimientos
de inferioridad se transforman en fanfarronera.
La proyeccin disimula los impulsos amenazantes atribuyndoselos a los dems. Por tanto, no
confa en m puede ser una proyeccin de un sentimiento real no confo en l o no confo en m
mismo.
El mecanismo conocido de la racionalizacin sucede cuando generamos inconscientemente una
justificacin para poder ocultarnos a nosotros mismos los motivos reales de nuestros actos.
Es as que los bebedores habituales pueden decir que beben con sus amigos para ser sociables.
El desplazamiento, siguiendo a Freud, desva los impulsos agresivos o sexuales hacia un objeto o
una persona que es psicolgicamente ms aceptable que el que despierta los sentimientos.
Los nios que temen expresar enojo contra los padres pueden desplazar este sentimiento
pateando a su mascota. Los estudiantes molestos por un examen pueden descargar su malestar
contra un compaero.
Todos estos mecanismos de defensa funcionan de manera indirecta e inconsciente y reducen la
ansiedad al disimular los impulsos amenazantes. As como el organismo se defiende
inconscientemente contra la enfermedad, as tambin, crea Freud, el yo se defiende
inconscientemente contra la ansiedad.
Freud, propuso 2 teoras con las cuales caracterizo al aparato psquico.
- La primera teora, lo describe como en 3 niveles de conciencia: consciente-preconscienteinconsciente.
NIVEL CONSCIENTE: Est constituido por las percepciones y los recuerdos de los que somos
conscientes.
NIVEL PRECONSCIENTE: Est formado por pensamientos y recuerdos que no son conscientes,
pero pueden llegar a serlo, con mayor o menor facilidad, a partir de una intencin de la persona de
recuperarlos para la conciencia.
NIVEL INCONSCIENTE: Est compuesto por deseos o impulsos reprimidos, que rara vez, lleguen
a la conciencia.
- La segunda teora, la caracteriza como la personalidad que comprende 3 instancias: EL ELLO,
EL YO Y EL SUPER YO.
Estas son representadas como entidades, no como si tuvieran una existencia tangible para que no
fueran considerados `'aspectos'' del ser humano. Es importante que se entienda el YO, EL ELLO Y
EL SUPER YO, como una variedad de procesos, funciones y dinmicas diferentes de la persona, y
no como `'pedazos'' de la mente; aunque tengamos que darles nombres que parezcan `'cosas'' en
lugar de procesos.
- Entre el preconsciente y el inconsciente, opera la censura, cuya funcin es la represin de los
deseos e impulsos agresivos y sexuales. La censura solo se relaja relativamente durante el sueo,
lo que permite que los deseos reprimidos, se expresen en l aunque de formas disfrazadas.
- El ideal del YO, es la imagen de s misma que la persona aprueba para s. Incluye todo lo que
pensamos que deberamos ser y como deberamos alcanzarlo.
- El YO, intenta satisfacer las demandas que provienen del ello de un modo realista, teniendo en
cuenta la realidad externa y no solo las propias necesidades. El YO, obedece al principio de
realidad, que asegura ms xito en la integracin al mundo social.
- El ELLO, incluye a los deseos y a las necesidades bsicas que nos motivan. Opera de acuerdo
con el principio de placer, que dirige la conducta. Freud afirma de este modo a los mecanismos por
los que la persona busca reducir la tensin, cuando esta se acumula de manera que resulten
displacentero.

El ELLO, busca reducir la tensin, lo que Freud llamo proceso primario. Esto es lo que subyace a
los sueos y a las alucinaciones y delirios de los psicticos, en los que pueden satisfacerse los
deseos de un modo no realista.
-El SUPER YO, es el ideal de inconsciente internalizado, represor, selecciona las experiencias, no
permite pasar al yo las que considera indeseables de recordar.
Manifestaciones del inconsciente:
Mecanismo para formar un chiste:
CONDENSACIN: Se da cuando se unen dos cadenas asociativas de ideas, por ej.: que es una
lpida. Una chinita rpida en este caso, lapida sustituye a lapida, la idea es que se pronuncie la R
como L.
DOBLE SENTIDO: Por ejemplo: `'Cmo anda?'', le pregunto un ciego a un paraltico. Este le dice,
`'Como usted ve''. El doble sentido est en el significado de anda (andar y estar) y de ver (ver y
saber)
DESPLAZAMIENTO: Desde el momento en que, luego de la pregunta del ciego, se espera una
respuesta con relacin a como se siente el otro, y el tema se desplaza hacia la falta de visin del
primero, hablamos de desplazamiento.
Muchos chistes necesitan para su comprensin, que el oyente conozca datos del momento en el
cual se produce, por ejemplo, los chistes de polticos, no pueden entenderse sin conocer el
contexto.
5.- ANGUSTIA Y MECANISMO DE DEFENSA EN LA PSICOSIS.
Manifestaciones clnicas de la angustia: la angustia aguda tiene de particular que es sin causa,
sbita y a menudo paroxstica. Se puede distinguir de las angustia de la ansiedad relativa a una
dificultad real de la vida, particularmente intensa en el perodo precedente a una prueba; de la
angustia aparecida el contacto de ciertos objetos o en ciertas situaciones, cuyo valor simblico
basta para producir el desencadenamiento, sin que haya causa real, evidente, se habla entonces
de una angustia fbica. La angustia neurtica se acompaa de multitud de sudores, disea,
palpitaciones y dolores.
Significado de la angustia: La angustia es un tipo de relacin totalmente insostenible; no puede
organizarse sin arreglos importante que le hacen perder su carcter de crisis aguda.
La crisis de angustia puede ser muy bien la puerta de entrada para la esquizofrenia.
El acceso a la angustia es considerado como un fracaso de la represin y de la elaboracin de los
sntomas.
La angustia neurtica, su disposicin a travs de los diferentes mecanismos de defensa neurticas.
La angustia esquizofrenia est hecha de sentimientos de transformacin interna y externa con
prdida de los lmites del Yo; de aqu la denominacin de angustia de disociacin. En posicin
intermedia existe un tercer tipo de angustia. Con desencadenamiento a veces brusco, pudiendo
parecer una enfermedad orgnica, o bien instalada en primer plano de un contexto depresivo, se
trata esencialmente de una angustia de falta de ser, en la que la menor prdida de objeto afectivo
es vivida como desastrosa.
Los M. D. son un conjunto de actividades psquicas y de operaciones mentales que, ante cada
situacin, actan en forma artificiosa, autnoma e inconsciente, o sea excluyendo de la conciencia
aquellos impulsos, que si fueren reconocidos, crearan angustia y sentido de culpa. El origen de la
ansiedad procede del Yo opuesto a Ello y al Superyo y al S mismo opuestos al exterior; el Yo evita
el riesgo de pasar al acto transformando las energas libres en energas
adaptativas.
Los M. D. cuando tienen xito resultan en rasgos o formas de reaccin del carcter en proceso de
estructuracin (W. Reich). Asimismo, ante cada situacin ponen en marcha diversos M. D. que
llegan a formar parte de la personalidad.

Lo normal es disponer de algunos mecanismos de defensa, los cuales, mediante la bsqueda de la

adaptacin, tienden a impedir la neurosis. Los M. D. no perturban, en general las funciones ms
importantes.
Los M. D. son elegidos por el Yo tanto en calidad como en cantidad por un tiempo determinado.
Pueden ser limitados, anulados, eliminados o transformados por el Yo a travs del tiempo.
En sentido positivo y ampliando lo antedicho, los M. D. tienen las siguientes funciones:
. Reequilibrar las realidades internas o externas.
. Autorregular la posibilidad de satisfacer los impulsos.
. Facilitar la adaptacin, la socializacin y el contacto con la realidad.
. Mantener el estado de firmeza y permitir el desarrollo de la personalidad.
. Conciliar los intereses del Ello y del Superyo.
. Proteger el equilibrio emocional.
En sentido menos positivo, en relacin con lo ms displacentero, los M.D. actan en la siguiente
forma:
. Resistencia del Yo a lo insoportable mediante la reduccin, la evitacin, la yugulacin o
la defensa de
a) tensiones, angustia, insatisfaccin o frustracin originadas internamente o producidas
por conflictos interpersonales.
b) recuerdos desagradables, amenazas instintuales, tendencias contradictorias, miedo a la
agresividad o peligros supuestos o reales.
c) energa impulsiva que no puede ser encauzada por la angustia ni por gritos ni golpes.
Toda activacin de un proceso defensivo de relegacin o neutralizacin implica generalmente un
gasto de energa vital que, en el peor de los casos, puede empobrecer la personalidad ya que la
energa invertida en actitudes defensivas no puede ser aplicada a otros fines.
Los M. D. pueden distorsionar la realidad interna externa, o bien producir distorsin entre afecto e
idea y entre sujeto y objeto. Con todo, aunque no siempre, pueden ser reconocidos y modificados
por el sujeto. Hay M. D. normales y M. D. patolgicos. Los normales permiten la descarga natural
del exceso de tensin. Mecanismos de Defensa anormales o patolgicos
Los M. D. anormales son aquellos que actan en forma insuficiente o repetitiva, abusivamente,
restrictivamente o rgidamente, dando lugar a:
. Rigidez que obstaculiza el potencial de recursos propios.
. Agresividad. Sadismo.
. Ambivalencias.
. Angustia, depresin. Suicidio.
. Estados fbicos, histricos u obsesivos.
Neurosis Casos lmite
Esquizofrenia
Aislamiento Omnipotencia Anulacin
Negacin
Escisin Acting out
Represin
M.D. hacia el interior
Negacin
Denegacin
Desplazamiento
M.D. hacia el exterior
Identificacin
Fijacin
Negacin Escisin
Negacin por el fantasma

Formacin reactiva
Intelectualizacin.
(Paso al acto)
Represin
Inhibicin
Proyeccin
Retorno contra s

Aunque el sujeto no llega a resolver fcilmente los conflictos, restringe el enfrentamiento del Yo
frente al objeto perturbador, deformando, modificando o transformando la realidad

experimentando una aparente sensacin de resolucin de los problemas.

R E P R E S I O N:
El mecanismo de defensa de la Represin es fundamental y proporciona el modelo para entender
los dems mecanismos. Es, pues, el prototipo de los M. de D. y es la piedra angular de los mismos
La Represin acta unida con mecanismos de disociacin, la intelectualizacin y la racionalizacin,
entre otros.
La Represin influye en la afectividad del sujeto por originarse asociaciones desligadas de lo
afectivo. Se almacenan emociones y cargas tensinales que generan irritacin, dudas, temor y
ansiedad como forma de liberacin de una excesiva represin. Todo lo que se reprime se expresa
por medio de sntomas externos. Lo reprimido vuelve en forma de fantasa, lapsus, fallos,
exageraciones, dificultades de relacin, rupturas, etc.
El mantenimiento de la Represin supone un continuo gastos de energa psicolgica que
empobrecen las superficiales relaciones (fatiga neurtica del neurastnico).
La definicin del mecanismo de la Represin puede definirse conceptualmente como sigue:
a) Vigilancia interna para excluir pensamientos y sentimientos que puedan perjudicar la
buena y consciente opinin que se desea tener de s mismo.
b) Resistencia a deseos incompatibles con las aspiraciones o exigencias morales.
c) Expulsin de la mente y la conciencia de deseos, pensamientos, experiencias o
demandas instintivas indeseables que causan malestar.
d) Mantenimiento del componente afectivo activo en la conciencia desprendida de sus
ideas asociadas.
e) Aprisionamiento en el subconsciente de recuerdos y emociones cuyo exterior
consciente est impedido por barreras de la censura (Merani).
f) Ocultacin mxima del afecto y ocultacin de pensamientos por el rechazo hacia el Ello.
g) Separacin o prohibicin al subconsciente anulada y no experimentada, la cual surge a
la superficie cuando el control del Ego se afloja.
h) Rechazo de lo que resulta reprobable para el Yo, la sociedad o el Superyo, o sea algo
que pueda resultar vergonzoso.
Sndrome grafolgico: Los signos ms frecuentes de este M.D. son los
siguientes:
Zona inferior corta o separada = censura moral.
Filiforme (hy) = huida.
Ovalos disociados = experiencias penosas, ocultacin de lo afectivo.
Recubierta = ocultamiento de sentimientos. Invertida = afectividad reprimida.
Angulo = defensividad del Yo
Triple estrechez = evitacin ansiedad.
Blancos excesivos = Anulacin consciente de las relaciones difciles con
Los dems.
Empequeecida = Constriccin tendencias expansivas.
Omisiones (barras, puntuacin., etc.) = lapsus emergentes
Suspendida = evitacin conflictos con el Ello.
Arcadas = deseos ocultos.
Rgida = lucha contra las pulsiones que genera mucho gasto de energa.
Yuxtapuesta esttica = detencin de la energa psquica.

Firma a la izquierda y margen regresivo = aislamiento.

NEGACION
La renegacin, repudio y forclusin son prcticamente el mismo M. D. de la Negacin. Tambin la
Negacin se acerca a la inhibicin y a la compensacin. La N. es una subforma de represin que
niega los estmulos procedentes del exterior que crean necesidades incompatibles con los
imperativos del Sper-Yo.
Tambin encierra el concepto de denegacin y se distingue de la anulacin.
La N. puede definirse en la forma que sigue:
a) Afirmacin de ideas contrarias al impulso del conflicto (odio, etc.), el cual se rechaza o no se
activa su aceptacin.
b) Tctica del avestruz (olvidos de hechos, datos, etc.) que evade la realidad mediante la
ensoacin.
c) Autoproteccin mediante la negacin ante realidades desagradables y aspectos dolorosos,
tanto de s mismo como de los dems.
d) Negacin del miedo (negacin de la realidad) mediante el alarde fantasioso de fortaleza o de la
realidad a travs de la realizacin fantasiosa de deseos (neo-realidad).
e) Rechazo de lo dicho, pensamientos o sentimientos formulados o desmentidos, segn la forma
de decirlo (no es mentira consciente).
f) Reaccin defensiva ante la informacin contrariante objetos perseguidores mediante la crtica o
la transformacin de los datos.
g) Autoconvencimiento de que el objeto de sus deseos no merece la pena como en el caso de la
zorra y las uvas de Jean de la Fontaine: la zorra al no poder alcanzar las uvas, dice: Bah, estn
verdes.
En el paranoico corresponde en un primer momento la proyeccin; el contenido negado es
proyectado enseguida. Tambin es un mecanismo obsesional. La negacin es utilizada masiva y
sistemticamente por los psicticos.
Sndrome grafolgico.
Los signos ms frecuentes de este
M.D. son los siguientes:
.
Baja, puntos omite., margen
creciente = evitacin
sentimientos de culpa.
.
Finales podados =
(silenciamiento).
NEGACIN.

Eje vertical, palotes rectos =

rigidez mental.

reentrantes = ocultacin

.
Blancos excesivos (Isol) =
silencios protectores.

.
Suspendida = evasin de la
realidad.

.
Hampas infladas = (Fantasa
que niega la realidad).
.
Firma ilegible ms Confusa =
Confusin ideas.
.
Combinacin mltiple de signos y
contrasignos =

. Finales

.
Recubierta ms arcadas =
REPRESIN Y
. Barras
t altas = negacin para salvar el
prestigio.
ambivalencia
grfica y psquica.

.
valos doble vuelta =
circunspeccin
ANULACION
El M. de D. de la Anulacin es de estructura obsesiva; consiste en acciones impulsivas o pulsiones
agresivas que hay que deshacer como si nada hubiera pasado. Se trata de una anulacin
regresiva de la realidad con sus fenmenos de repeticin y verificacin.
En otras palabras, significa lo siguiente:

a) Es una expiacin como forma de reaccin contra los deseos o acciones inmorales; se cancela
el acto en la conciencia volviendo a su contrario, o sea haciendo lo opuesto, real o
imaginativamente, para borrar mgicamente lo molesto.
b) Supresin de impresiones, ideas, sentimientos, percepciones, fantasas o sucesos mediante
ritos, costumbres o supersticiones.
c) Retorno a lo ya hecho (repetidamente) para neutralizar el mal (como recuerdo angustiante)
afrontndolo mentalmente mediante una accin opuesta a fin de que la primera se convierta en no
acontecida (anulacin retroactiva).
Es un proceso ambivalente entre dos movimientos opuestos, p.ej. del amor al odio.
Sndrome grafolgico
. Retoques MD de anulacin
. Aplastada id.
. Pueril, incl. Irregular y otros signos ambivalentes.
. q con barra cruzada = Acciones que anulan simtrica las anteriores en forma compulsiva.
. Sinistrgira Defensa contra el progreso.
. Montona, convencional, cadenciada = Tipo obsesivo.
.Suspendida MD Represin, Negacin, Anulacin.
AISLAMIENTO
El Aislamiento afectivo consiste en separar la representacin desagradable que impide la relacin
angustiosa entre el objeto y los pensamientos generadores de angustia.
a) Separacin de componente afectivo mantenindose apegado a los elementos cognoscitivos.
b) Proteccin de las heridas afectivas refugindose en la pasividad.
c) Comportamiento estanco refractario a las crticas separando la carga afectiva dolorosa.
d) Dificultad en la memoria afectiva por separar los actos del Yo. Indiferencia afectiva.
Sndrome grafolgico
. Yuxtapuesta = Supresin de las relaciones asociativas.
. Espaciamiento excesivo (Isol) = Refugio en el pensamiento abstracto.
. valos escindidos del palote= Separacin del pensamiento del afecto. Anestesia del afecto por
problemas no eliminados.
. Firma a la izquierda = Actitudes robinsonianas y de pasividad.
Campo de conciencia estrecho.
INTROYECCIN
Este mecanismo se deriva del de Identificacin y consiste en la incorporacin en la estructura del
Yo de valores o normas no gratas provenientes del exterior a fin de evitar dificultades. En otras
palabras, se trata de prejuicios y valores socio-religiosos avalados sin discernimiento.
Adems, significa:
. Inters subjetivo en los objetos al digerir el sujeto del exterior: Comprensin, empata, asimilacin
de ideas ajenas y nuevos contenidos conscientes.
. Incorporacin al Yo de todo lo que sea fuente de placer. Oralidad.
. Imitacin inconsciente de las cualidades psquicas y de prestigio de la modelo, seguida de
identificacin con objetos externos: familiares, dolos, para sentirse importante.
. Absorcin de cualidades de los objetos externos: Amor exclusivista, celos. Canibalismo
psquico.
Sndrome grafolgico
. Inclinada.
. Redonda con predominio. Zona media.
. Ligera.

. Guirnalda.
IDENTIFICACIN
La I. es la imitacin inconsciente que hace coincidir sujeto y objeto para incrementar la sensacin
del propio valer identificndose con personas importantes o instituciones de clara reputacin.
. Identificacin con el empleo o ttulo para compensar el sentimiento de inferioridad:
El Estado soy Yo
. Adopcin de la opinin ajena (a la fuerza) y la conducta (contra el mismo carcter del oponente)
ante quien se siente inferior o con quien no quiere enfrentarse.
. Adopcin de actitudes de poder e identificacin con los aspectos fuertes de los padres: crtica,
reproche, agresin.
Sndrome grafolgico
. Eje vertical (ZM no estructurada). Alta; jambas cortas.
. Letra g con jamba hacia la izquierda (identific madre).
. Inclinada (padre).
. Puntuacin alta (identificacin con un ideal).
. Grande y prolongada (identificacin con el agresor).
. Invasora, lanzada, acerada.
DISOCIACIN
Se trata de la separacin de lo bueno y lo malo, la luz y las tinieblas, el caos y el orden,
diferenciando lo gratificante de lo insatisfactorio. Ambivalencia ante el mismo y nico objeto querido
cuando cuida, y odiado cuando frustra, introyectados lo bueno y lo malo a la vez.
. Conflicto entre odio y amor. Relacin sado-masoquista.
. Ineptitud para la intelectualizacin.
. Idealizacin excesiva que conduce a la persecucin por envidia
(venganza).
. Integrismo. Intolerancia: Racismo, fanatismo, etc. (rechazo de lo diferente). Necesidad de un
enemigo absoluto que hay que atacar.
. Narcisismo: los otros estn a mi servicio.
Dificultad para separar las imgenes contradictorias y Para sintetizar el Yo con el Objeto.
En otras palabras,
La D. es la dificultad de integrar lo que satisface o
Niega las necesidades propias; miedo a la destruccin
Del bien y del mal internalizados.
Sndrome grafolgico
. Barra t declinante = Evitacin del conflicto con lo malo
(Proyeccin hacia fuera del mal objeto).
. valo letra g disociado = Dificultad para integrar lo
bueno-malo de la madre.
. valos a, d, g y letras fragmentadas: K, E, etc.
= Splitting, Clivage, disociacin.
. Inflada, oral, compacta = Clivage; crtica de
blanco y negro, segn el bando donde est.
. Fluctuacin de inclinacin y tamao = Conflicto entre amor y odio. Ostentacin del buen objeto.
S U B L I M A C I N
El Mecanismo de Sublimacin es creador de nuevos valores, enriquecedor de la personalidad y
tiende a la bsqueda del reconocimiento social y a la accin benfica. Es, asimismo, el desarrollo
del sacrificio, el humanismo, el afn de saber y las manifestaciones artsticas.

La S. es la socializacin, canalizacin, desviacin y desplazamiento de los procesos instintivos, y

los impulsos desadaptativo hacia el logro de los valores ideales o lo socialmente aceptable
(ambicin en el dominio del espritu, la generosidad, etc.).
Se confunde, a veces, con la "formacin reaccional" que puede justificar la violencia por grupos
minoritarios. La S. puede ir acompaada de racionalizacin, identificacin e intelectualizacin.
Se pueden derivar los siguientes conceptos descriptivos:
Energa que se intelectualiza en la manifestacin de conceptos u objetos reales (literatura, pintura,
etc.)
Adaptacin mediante la reflexin.
Actividad creativa sin que tenga que ver con la funcin narcsica.
Actividad sustitutiva que satisface una sexualidad frustrada.
Curiosidad sexual que se sublima por el "afn de saber".
Divisin entre el "Yo real y el "Yo ideal" fuente de progreso y perfeccionamiento.
Inhibicin voluntaria (no M.D.) a causa de motivaciones acordes con el sentido evolutivo de la vida
por medio de la introspeccin (Paul Del).
Dominacin voluntaria de los afectos, excitaciones y deseos mltiples.
Represin satisfactoria para alcanzar sustitutivamente metas no instintivas, sino cientficas,
intelectuales o religiosas.
Sndrome grafolgico
Forma Nivel elevado. Rtmica. Original o personal.
Armnica: sobria, matizada, espaciado suficiente y regular, pausada, proporcionada.
Elstica, fluida, o semi-angulosa, pausada.
Predileccin zona superior. Ascendente.
Evolucionada: simplificada, combinada.
Alta, puntuacin alta, ligera, finales ascendentes.
Firma congruente
AUSENCIA SIGNOS AGRESIVIDAD Y ORALIDAD.
Pequea
Proyecciones cubrientes superiores: "barra T", letra "V", etc.
FORMACIN REACCIONAL
La F.R. es una forma de comportarse opuesta y compensatoria del impulso originario, o sea que
consiste en transformar los malos sentimientos en buenos como expiacin ante los padres o la
sociedad.
Definiciones conceptuales:
Sobrecompensacin mediante el "sentimiento de superioridad" de un complejo de inferioridad.
Conducta extrema en la que se alardea de lo que se carece.
Barrera de actitudes exageradas para impedir deseos peligrosos (latentes).
Reaccin opuesta a un deseo reprimido que necesita un constante gasto de energa.
Superyo estricto.
Apariencia de aceptacin de lo que se le dice o aconseja (amabilidad de conveniencia).
Tipo obsesivo o anal. Conducta obsesiva por el deseo de destruir el objeto.

Ejemplos
Tacaera convertida en generosidad.
Suciedad convertida en tacaera, en orden o limpieza extremas.
Odio que se convierta en alabanzas.
Pasividad que oculta agresividad.
Amor tirnico que se manifiesta como amor excesivamente tierno.
Sadismo que se manifiesta con excesiva compasin, etc.

Sndrome grafolgico
Escritura caligrfica, hper-estructurada, rgida y estilizada. (Superyo estricto).
Curva acentuada (firme, anillada) = cobertura de la agresividad con la gentileza.
Coligamiento mixto (apariencia de aceptacin).
Grande o mediana. Maysculas grandes (sentientos inadecuacin compensado).
Exageraciones (defensa de las tendencias opuestas).
Compacta (F.R.)
"Cola de zorro" (tacaera convertida en generosidad).
Sinistrgira o "a rebours" (F.R.).
PROYECCIN
La Proyeccin consiste en el desalojo, expulsin o rechazo de cualidades o defectos propios
sentidos como negativos, los cuales, modificados o deformados, son atribuidos a los dems.
El sujeto atribuye a los otros sus propios pensamientos, culpas, enfados, "sentimientos
inconfesables" considerndolo como una reaccin justificable.
Percepcin alterada de la realidad.
Contenido negado (negacin) atribuido a otro (proyeccin).
Reacciones acusatorias, crtica agresiva. etc.
Resistencia al reconocimiento de la responsabilidad.
Culpabilizacin a los dems de aspectos de los cuales "reniega" de s.
Liberacin de la culpa rechazada en s mismo.
Impulsos indeseables procedentes del exterior que son de nuevo transferidos hacia otros para
alejar el peligro.
El sujeto se siente perseguido por objetos sobre los que se ha proyectado agresividad.
Frases frecuentes en la proyeccin:
Los dems me provocan.
Todos me quieren mal.
Esto es un complot.
Yo no tengo la culpa, sino t, etc.
Sndrome grafolgico
Barras en diagonal "hacia arriba" = Defensa arrojando a otros los sentimientos "inconfesables".
Barras descendentes = Proyeccin hacia afuera de "lo malo".
Barras apoyadas en sombrero y afiladas, ngulo base jambas, acentos o vrgulas largos y/o "a
rebours". Comas aceradas=Agresividad por "proyeccin".
Maysculas grandes enroscadas, lneas rgidas, ejes verticales = Yo hipertrfico rgido.
Finales largos horizontales apoyados = Proyeccin hacia los otros de lo que hay en s mismo.
INTELECTUALIZACIN
La I. consiste en la justificacin mediante explicaciones abstractas para neutralizar los afectos
(reprimidos) o minimizar los sentimientos que causan malestar (transformacin de pulsiones en
pensamientos abstractos).
Bsqueda de objetividad
Abstractividad
Sndrome grafolgico:
Pequea + acerada o estrecha (inhibicin movimientos..., tamao o anchura)
Filiforme apoyada
Vertical
Alta
valos estrechos
Precisa
LA INTELECTUALIZACIN SE CONFUNDE FCILMENTE CON LA RACIONALIZACIN.
RACIONALIZACIN

La R. es la bsqueda o invencin de justificaciones incorrectas, aunque tranquilizadoras, de los

deseos y afectos sin violentar los principios ticos morales para encubrir las verdaderas
motivaciones de los mismos.
Es la negacin, evitacin o traslado mediante razones o argumentos (deformados) de los
conflictos, frustraciones, fallos, interpretados con "lgica" y trasladados a la esfera intelectualterica para convencerse de que no se tiene la culpa por no percibir las verdaderas motivaciones.
Se acta por la necesidad de autoconvencerse mediante un "proceso de elevacin de un motivo"
como forma de justificar un cierto comportamiento o la comprensin objetiva de los elementos que
hayan conducido al fracaso.
Sndrome grafolgico:
Rgida. Paralela
Astas rectas
Estructurada
Simplificada (jambas)
Clara. Sobria
Articulada
Combinada
C O N V E R S I N
Carga emocional reprimida (frustraciones o contrariedades) que se transforma en sntomas
somticos para dominar o castigar a los ntimos. El sujeto busca "compasin" y "atencin".
Somatizaciones: migraa, asma, estmago, etc. (neurosis histricas).
Sndrome grafolgico:
Presin desplazada
Tringulos y/o lazos zona inferior
Filiforme o irregular
Inflada
Ligera
OMNIPOTENCIA - FANTASMAS
Los fantasmas son formas simblicas que toma el inconsciente; pone a nuestra disposicin al otro
sin tener que dirigirle la palabra. Es una puesta en escena de la accin compensatoria de una
frustracin.
Los fantasmas son ensoaciones diurnas cargadas de representaciones sustitutivas y pasivas de
deseos que se realizan en forma alucinatoria.
EL FANTASMA CONFIERE UN SENTIMIENTO DE OMNIPOTENCIA.

Ilusin de omnipotencia.
Deseo de tener razn.
Vivenciar personajes novelescos.
Cumplimiento de deseos en escenarios imaginarios.
Consecucin imaginativa de los deseos.
Imagen de s grandiosa.
Exageracin de los puntos fuertes y los xitos.
Condenacin de todo por no distinguir lo bueno de lo malo.
Fantaseo de que los dems dependen de nosotros.
Evitar fantsticamente, mediante el autoengao, la ansiedad de
separacin o prdida, o la angustia depresiva.

Fantaseo inconsciente de lo mucho que le necesitan a l, sin

independizarse de ellos.

Sndrome grafolgico:

Grande a inflada (Z.S.) Escritura "Surface" = Englobamiento del objeto

ausente.
Blancos excesivos (fantasmas intrusivos).
Muy ascendente (activismo exaltado).

REGRESIN
La regresin del Yo es la vuelta a mecanismos de defensa tpicos de un estadio anterior para
evadir la realidad presente, conflictiva y frustrante, y hallar seguridad o antiguas satisfacciones o
experiencias a nivel de menor madurez (apego a un estado pregenital: anal, oral o flico).

Inadaptacin a los cambios y evoluciones de la vida.

Negativismo, rebelda o tozudez infantiles.

Dificultades para superar las circunstancias.

Dependencia -sumisin.

Trastornos psicosomticos diversos.

Sndrome grafolgico:
Pueril (tems de Ajuriaguerra)
Estrecha y/o pequea (inhibida)
Jambas cortas
Firma situada a la izquierda
Barras "t" bajas
Montona-lenta
"Isole"
Inflada (fantasa infantil)
FANTASA AUTISTA
La F.A. es la realizacin imaginaria del deseo mediante fantasas excesivas y formas ilusas como
forma de descargar las emociones, escapando de las relaciones interpersonales y la accin eficaz
para resolver autnticamente los problemas.
Sndrome grafolgico:

Plena y/o inflada ZM y ZS

Abierta
Pueril
Desligada

IDEALIZACIN
La Idealizacin est ligada a las disociaciones, proyecciones y negaciones.
La idealizacin consiste en evitar la hostilidad hacia la misma persona de la que se depende.
Implica la visin maniquesta de "buenos" y "malos". Las idealizaciones extremas implican una
estructura narcstica.

Exageracin de las cualidades de los dems e idealizar los aspectos grandiosos del Yo: el
objeto es tratado como el propio Yo; el Yo se enriquece con lo bueno de los dems.
Idealizacin de la persona amada que nos libera de aspectos que nos pudieran daar
(defectos, etc.)
Percepcin parcial y subjetiva del objeto que no se acepta como es.

Defensa contra la propia agresividad hacia el objeto que no podemos controlar (Klein), que
nos frustra y a la vez nos gratifica, invistindolo de nuestro deseo y apego.
Enamoramiento: objeto sobrevalorado ms all de la realidad.

Sndrome grafolgico:
Es parecido a los signos de identificacin por la exageracin superior: valos colgados en parte
superior: hampas. Por sus conexiones con otros mecanismos se hace difcil determinar los signos
especficos.
DESPLAZAMIENTO
Emocin, temor, agresividad o amor que se transfieren de una representacin a otra sustitutiva
ms admisible. Las emociones se desplazan ms bien hacia objetos ms que hacia personas. A
veces la agresin se descarga en el inferior en vez del superior o en la esfera del hogar en vez de
la esfera del trabajo.
Representacin de afectos reprimidos que se desprenden de un objeto para ligarse sobre otro
objeto.
Este mecanismo tiene mucho que ver con las fobias y se incluye una amplia gama de mecanismos
= introyeccin, proyeccin, compensacin, sublimacin, inversin, intelectualizacin, etc.
Sndrome grafolgico:

Filiforme
Gladiolada
Aplanada z. m.
Lanzada
(Implica una "huida hacia adelante" para evitar lo displacentero)

Psicosis: Tipos
1.- Psicosis maniaco-depresiva
2.- Paranoia
3.- Esquizofrenia
4.- Psicosis: maniaco-depresiva
Estados cclicos de euforia (derroche de energa) y otros de melancola (tristeza, sentirse a
disgusto consigo mismo, siente tentaciones de suicidio).
Psicosis: paranoia
Vive en un mundo ilusorio con delirios de grandeza
Se siente llamado a salvar el mundo, un pas.
Se cree vctima de complots
Mana persecutoria
Delirio sistemtico y lgico
Oye voces (cercano a la esquizofrenia)
Se siente herido en su orgullo y siempre provocado
Interpretacin extravagante y fantstica de la realidad

Psicosis: Esquizofrenia
Viven en un mundo ilusorio sin contacto con la realidad
Hay una alteracin total del funcionamiento del pensamiento
Alucinaciones
Eco de su pensamiento
Otro piensa dentro de m
Oye voces
Persona catatnica
Locura y problemas musculares
Hebefrnico
No sabe conducirse, muy atontado
Doble personalidad
Perversin
Caractersticas
Carencia de todo sentimiento de culpa o de compromiso con el prjimo
Gua su comportamiento sin ningn sentimiento de culpa
Se recrea repitiendo el sufrimiento (propio y ajeno)
Mecanismo
Aceptacin A/R

El sntoma aparece como una exigencia del arbitrio del individuo

Se alivia la tensin/sufrimiento repitindolo

LOS SUEOS

Principios
El funcionamiento de los sueos es extrapolable al funcionamiento del aparato mental o
psquico
El sueo es una formacin del inconsciente y est estructurado como un lenguaje, por lo
que se puede interpretar y traducir
Los sueos tienen un sentido
La satisfaccin de un deseo, liberar tensin
El sueo es una realizacin disfrazada del deseo
Los sueos son la "va regia" de acceso al inconsciente ya que no se rigen por la voluntad
y la censura es menor
Todo sueo tiene un "ombligo" que es ininterpretable

Elaboracin onrica
Conjunto de operaciones que transforman el deseo (contenido inconsciente) en imgenes
visuales (contenido manifiesto)
El deseo aparece siempre disfrazado (como un enigma o un jeroglfico)
Contenido manifiesto
Lo que el sujeto hace en el sueo (pelcula)
No importa la imagen del sueo; sino la palabra que se utiliza para describirlo (proyeccin)
Contenido latente
Lo oculto a la conciencia, la verdad del deseo
Proceso de elaboracin
Condensacin (metfora)
Cuando elementos distintos se concentran en una nica representacin, sntoma, sueo
Desplazamiento
Cuando se transfiere la carga afectiva (importancia de algo) de una representacin a otra
Algo que en el inconsciente tiene una importancia mnima aparece luego con una
importancia distinta, hay un "desplazamiento" de intensidad
Representar lo fundamental como accesorio
Transformacin de las ideas en imgenes visuales
Elaboracin secundaria
Transformacin en un todo coherente los datos del sueo, a travs de los procesos
anteriores con la finalidad de recomponer, seleccionar y aadir elementos evitando as la
incoherencia del sueo.

Esquema grfico:
Contenidos irreducibles a la interpretacin, siempre sern inconscientes.

b' Desplazamiento. Algo que en el inconsciente tiene una importancia

mnima, aparece luego con una importancia distinta. Hay un
"desplazamiento" de intensidad (representar lo fundamental como
accesorio y/o viceversa).

.x, .y (x', y) Condensacin. Elementos distintos se concentran en una

nica representacin, sntoma.

6.- Posibilidades teraputicas.

Sobre el tratamiento posible de una psicosis. Tratamiento farmacolgico
El tratamiento de una psicosis depende del tipo de cuadro presentado, pero en general, se utilizan
medicamentos para facilitar el proceso teraputico, apoyos psicosociales y el tratamiento del
trastorno de base.
Existen terapias psicocorporales efectivas que permiten a la persona poder realizar las actividades
de su vida cotidiana y mejorar sus adaptaciones psicosociales, con poca o ninguna medicacin.
En el proceso teraputico, escuchar al paciente es importante: que le pasa, como esta, etc.
Por otro lado, es importante poder ubicar los lmites de lo que se puede hacer y no hacer entre la
realidad cotidiana y la realidad distinta experimentada por el paciente.
Se recomienda la continuidad en los tratamientos.
MODELOS Y TRATAMIENTOS PSICOLGICOS.
1) TEORIA PSICOANALTICA: Determinadas cualidades en la interaccin padre-madre-hijo
producen un modo de vinculacin distinto con la realidad y las personas ms cercanas. Esta

interaccin produce que el yo de la persona que tiene estos cuadros, asuma caractersticas
particulares, y se sienta invadido por distinto fenmenos como los delirios y las alucinaciones.
En primer lugar, frente a un paciente con manifestaciones psicticas, se deben tomar las
consideraciones psiquitricas (medicacin) que controlen los sntomas. A su vez, es necesario
escuchar lo que el consultante tiene para decir para saber que le est pasando y saber cul puede
ser el problema.
2) MODELO PSICOSOCIAL: Plantea que la cultura tiene una importante influencia sobre las
manifestaciones o expresin de un sntoma, dado que la rotulacin de una conducta como anormal
depende de los principios por los cuales la sociedad se rija. Se le da importancia al papel de la
familia, sus interacciones y formas de comunicacin. Por ello a continuacin se expondrn los
modelos:
Modelo de la transaccin familiar.
Surgi con el fin de conocer y explicar los fenmenos psicticos como la transmisin de
interacciones disfuncionales entre la familia y el paciente. Cabe sealar que suelen poder ubicarse
en estas interacciones la falta de reconocimiento humano de uno o varios integrantes del sistema
familiar, duelos no realizados donde uno de los integrantes del sistema queda ubicado en el lugar
de reemplazar a la persona ausente.
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES
Distintas alternativas:
- Psicoterapia individual.
La funcin del clnico sera la de ayudar a encontrar referencias reales, resolver problemas bien
concretos y a identificar los acontecimientos estresantes y los sntomas y signos previos a las
recadas.

Terapia de familia.
Psicoeducacin.

Se basa en la entrega de educacin y apoyo intensivos a la familia.

Terapia de grupo.

Este tipo de intervencin se centra en el "aqu y ahora".

- Dispositivos de rehabilitacin psiquitrica. Tiene bsicamente tres elementos: ayuda en la
potenciacin de habilidades para afrontar situaciones estresantes y para el desempeo de roles
laborales y sociales; apoyo socioafectivo a la familia y a l consultante; y finalmente, la insercin
y participacin social en la comunidad.
- HOSPITAL DE DA.
Es un servicio ambulatorio que consta de un tratamiento ms intensivo que la atencin psicolgica
individual que consiste en la participacin de distintas actividades teraputicas en el transcurso del
da (o de medio da).

3) TERAPIA SISTEMICA: La terapia familiar hace hincapi en la interdependencia del

comportamiento entre los distintos integrantes y se trabaja teniendo por objetivo central el cambio
del sistema familiar disfuncional.
4) MODELO COGNITIVO. Concibe el funcionamiento humano como un sistema de procesamiento
y utilizacin de la informacin de la realidad y personal. Su objetivo es investigar las estructuras y
operaciones que se producen dentro de ese sistema psquico.
El funcionamiento cognitivo de los esquizofrnicos segn el modelo cognitivo, posee deficiencias
en determinadas operaciones en donde se requiere atencin y conciencia. Se busca modificar el
vnculo que la persona tiene por ejemplo con las voces: en vez de vivirlas persecutoriamente,
poder tomarlas como benignas y dialogar con ellas.
5) MODELO GESTALT: Para este enfoque, es signo de salud que un hombre pueda vivir en
contacto con la sociedad, sin ser tragado completamente por ella, pero sin retirarse completamente
de ella.
Las teoras gestlticas sobre la psicosis, consideran que sta se corresponde a una disfuncin en
la cual existira un dominio del ello, es decir, un dominio de los impulsos. La terapia apunta a que
la persona pueda tener un lugar social y familiar, que hasta ese momento no fue creado.
6) TRATAMIENTOS NO CONVENCIONALES EN PSICOSIS
HIPNOSIS EN PACIENTES PSICOTICOS.
El uso de la hipnosis en pacientes psicticos especialmente esquizofrnicos y limtrofes es
controvertido.
MUSICOTERAPIA CON PACIENTES PSICOTICOS.
Los objetivos teraputicos son:
a.
b.
c.
d.
e.

Mejorar el nivel de expresin verbal y no verbal.

Contactarse con el mundo de las propias emociones y relaciones humanas.
Estimular la motivacin y socializacin.
Realizar actividades placenteras
Promover el sentimiento de pertenencia.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Los frmacos ms usados son los neurolpticos o antipsicticos.
Clasificacin de los neurolpticos.
Se clasifican en tpicos y atpicos. Los atpicos no producen reacciones adversas motoras.
Principales antipsicticos.
a. Tpicos
Fenotiazinas

 Alifticos: clorpromazina
Piperidinicas: Tioridazina
Piperidinicas: Flufenazina
b. Butirofenonas: Haloperidol, droperidol
c. Tioxantenos: Clopentixol
d. Atpicos
Benzamidas: Sulpiride
Difenilbutilpiperidinas: pimozida
Dibenzodiazepinas: clozapina
e. Otros
Indoles: Molidona
Dibenzocicloheptanos: Butaclanol
Alcaloides de rauwolfia y derivados
Causas de la Psicosis: Para pensar las posibles causas (en carcter de hiptesis), cabe pensar
en factores genticos, biolgicos, psicolgico, vinculares y culturales.
Determinadas cualidades en la interaccin padre-madre-hijo producen un modo de vinculacin
distinto con la realidad y las personas ms cercanas. Esta interaccin produce que el yo de la
persona que tiene estos cuadros, asuma caractersticas particulares, y se sienta invadido por
distintos fenmenos como los delirios y las alucinaciones.
Por otro lado, es importante resaltar que las investigaciones actuales demuestran que el tipo de
intercambio neuronal y la cantidad de sinapsis entre las neuronas, dos variables que afectan la
presencia de este tipo de cuadros, se enriquecen y modifican segn la estimulacin temprana que
se haya recibido. Esto hace borroso los lmites entre el gentico y lo determinado por los factores
ambientales en la niez.
El psicoanlisis sostiene que se trata de una falencia en la instauracin de la Ley que provoca una
percepcin de la realidad absolutamente modificada en relacin a la realidad cotidiana.
En otros trminos, para que una persona pueda decir yo pienso, es necesario que haya estado
en su primera niez, bajo la mirada de dos personas (dos cuidadores); si esto no ocurre, las
influencias normales de los cuidadores se vivirn persecutoriamente o invasivamente. Esto suele
ocurrir cuando al momento de nacer, uno o ambos cuidadores han vivenciados complicaciones
que le impiden vincularse adecuadamente con el nio.
Las correlaciones neurobiolgicas entre el consumo de drogas y la esquizofrenia son ms claras
en los casos de alucingenos y el uso de anfetaminas; en cambio no con los opiceos. Esto no
significa que hay una relacin causal, sino ms bien que, aparentemente, para sobrellevar el
malestar interior, las personas consumen distintas sustancias. Sin embargo, por otro lado, el
consumo crnico de sustancias puede alterar el funcionamiento neuronal, sobre todo las
sustancias que se intercambian en la sinapsis; y alterar la respuesta a las necesidades
estrictamente humanas de la persona. La falta de respuesta a necesidades humanas como
vincularse, ser reconocido, amar y ser amado pueden por s mismo provocar estados txicos para
el psiquismo; por lo tanto, esto puede facilitar la aparicin de complicaciones.
Por otro lado, se puede plantear que la cultura tiene una importante influencia sobre las
manifestaciones o expresin de un sntoma, dado que la rotulacin de una conducta como anormal
depende de los principios por los cuales la sociedad se rija. Se le da importancia al papel de la
familia, sus interacciones y formas de comunicacin. Cabe sealar que suelen poder ubicarse en
estas interacciones la falta de reconocimiento humano de uno o varios integrantes del sistema
familiar, duelos no realizados por alguno de los integrantes de la familia.
En la terapia familiar hace hincapi en la interdependencia del comportamiento entre los distintos
integrantes y se trabaja teniendo por objetivo central el cambio del sistema familiar disfuncional.
Curiosamente, en muchos casos se pudo observar que en la historia familiar de personas con
estos cuadros, se registraba el asesinato de alguna persona o la negacin de la existencia de
algn integrante.

HIPOTESIS BIOLOGICAS: Dado que dentro del concepto de psicosis, se pueden mencionar
varios cuadros, para poder brindar algn tipo de explicacin en este vasto campo, la atencin se
centrar en la esquizofrenia, por ser el tipo ms comn y por ser la ms deteriorante y/o
permanente.
Se ignoran las causas de la esquizofrenia, pero existen diversas hiptesis. Dentro de las hiptesis
etiolgicas se encuentran las genticas, inmunovirales y estacionales y perinatales y
neurobiolgicas. Por otro lado puede mencionarse las hiptesis estructurales.
Hiptesis: Genticas:
Existen muchas investigaciones que apoyan que apoyan la hiptesis de que la esquizofrenia
tendra una base gentica. Los estudios demuestran que la presencia del cuadro en una familia,
aumenta la probabilidad de aparicin del trastorno. El aumento es ms notorio en los gemelos.
Hiptesis Inmunovirales:
Los datos epidemiolgicos que avalan una causa infecciosa son poco convincentes. Bsicamente
la explicacin apunta a ubicar como causa, la participacin de un virus
Hiptesis de las complicaciones estacionales y perinatales:
Los nios con antecedentes de complicaciones estacionales y perinatales tienen mayor
probabilidad de contraer este cuadro.
Hiptesis neurobiolgicas.
La teora etiolgica ms defendida en el pasado sostiene que la esquizofrenia se produce por un
defecto estructural o funcional en algn sistema orgnico o en algn mecanismo bioqumico como
la transmisin dopaminrgica, de las catecolaminas, de la serotonina, de la MAO entre otras.
Hiptesis estructurales
Se refieren a alteraciones estructurales a nivel macroscpico y microscpico. La base de estas
hiptesis es dudosa, ya que se basa en que algunos pacientes esquizofrnicos tienen los
ventrculos laterales del cerebro dilatados.
Por otra parte, puesto que de un trastorno mental se trata, no existen sntomas fsicos que revelen
la dolencia. No obstante, si se aprecian indicios en el enfermo tales como un pensamiento
desorganizado, con interrupciones abruptas y sin relacin con lo que se habla; creencias falsas,
con aparicin de miedos infundados o incluso or o sentir cosas inexistentes. En consecuencia,
para evaluar si una persona padece Psicosis, el primer paso es realizarle un examen psiquitrico
que puede ir acompaado de determinadas pruebas fsicas y en el cerebro.
En cuanto al tratamiento, depende de dos factores: el primero es la causa de la psicosis y el
segundo su grado de severidad. En un principio, puede ser recomendable internar al enfermo para
evitar que se dae a s mismo. Adems, existen frmacos antipsicticos que siempre que no se
den otras complicaciones de tipo fisiolgico o mental como, por ejemplo, la esquizofrenia- suelen
eliminar la enfermedad en un plazo relativamente breve y el paciente puede llevar una vida normal.
UNIDAD: II-CLASIFICACIN GENERAL DE LAS PSICOSIS.
Objetivo: Que los y las estudiantes conozcan la clasificacin general de las psicosis.
Temas:
1.- UTILIDAD DE LAS CLASIFICACIONES PSIQUITRICAS.
Psiquiatra: Clasificacin de las enfermedades mentales
Un buen sistema de clasificacin debe cumplir estos requisitos:
1. Tener una nomenclatura uniforme de trminos con definiciones idnticas universalmente
conocidas y confirmadas.

2. Sistema diagnstico basado y definido por criterios unvocos idnticos en significado y

utilizacin.
3. Sistema de clasificacin fundado en un principio bsico comn.
Estos principios no han sido total o parcialmente incorporados por la psiquiatra en su clasificacin
de las enfermedades mentales, debido a la interferencia de diferentes factores. En primer lugar, no
es difcil comprender que a lo largo de la historia de la psiquiatra hayan aparecido clasificaciones
que vienen a representar de modo sinttico un determinado sistema de pensamiento psiquitrico.
En segundo lugar, para la psiquiatra a veces resulta no solo dudoso, sino tambin contrapuesto el
poder determinar si una persona est enferma psquicamente o no.
Otro aspecto que debemos mencionar es el referente a la complejidad del lenguaje psiquitrico.
Los mltiples problemas que tiene plateada la psiquiatra, al ser tratados segn diversas formas de
pensamiento o interpretacin, hacen que la semntica psiquitrica posea para el observador no
iniciado dificultades evidentes que hacen de esta disciplina una ciencia confusa.
El resultado de todo esto es una multiplicacin y variacin de sentido en los trminos psiquitricos.
Como cada fenmeno clnico puede ser estudiado e interpretado desde diversas perspectivas, y
para una misma perspectiva se pueden aplicar mtodos diferentes, surge un marcado problema de
comunicacin, hasta el punto de que podemos afirmar que, si la psiquiatra est aislada del resto
de la medicina, en parte es por su lenguaje.
Pero sin clasificacin de las enfermedades no se puede hacer nada, porque definir y distinguir los
trastornos psiquitricos, y despus clasificarlos, son aspectos imprescindibles para el progreso de
la ciencia psiquitrica.
Hasta finales del siglo XVIII no se conocen intentos serios de clasificacin de las enfermedades
mentales. A partir de Pinel, las entidades nosolgicas psiquitricas se establecen segn distintos
criterios. En un principio las clasificaciones estuvieron basadas en la sintomatologa; despus se
intent establecer unos criterios a partir de la correlacin entre la sintomatologa y la etiologa, y
cuando la etiologa no resulta adecuada se establecen unas veces clasificaciones segn el criterio
lesional, y otras segn el criterio psicolgico.
Con el fin de solucionar este aspecto, la OMS (Organizacin Mundial de la Salud) ha dedicado
varias reuniones de expertos para clasificar las enfermedades mentales. Y junto a la clasificacin
de los trastornos mentales (Seccin V), que se encuentra en la CIE (Clasificacin Internacional de
Enfermedades), se ha preparado un glosario, o sea, unas indicaciones acerca del significado de
sus trminos constituyentes, en vista de que muchas denominaciones psiquitricas estn
adquiriendo significados muy diferentes en los distintos pases.
2.- Clasificacin de la APA, manejo del DSMS-III.
Todos los cdigos oficiales del DSM-III-R se encuentran incluidos en el ICD-9-CM. Los cdigos
identificados con un asterisco (*) son utilizados en ms de un diagnstico o subtipo del DSM-III-R
para mantener la compatibilidad con el DSM-9-CM.
Los nmeros entre parntesis son los nmeros de pgina.
La lnea larga detrs de un trmino diagnstico indica la necesidad de un quinto digito para
identificar el subtipo u otro trmino calificativo.
El trmino especificar que aparece tras el nombre de alguna de las categorsa diagnsticas se
reserva para los trminos calificativos que los clnicos deseen aadir entre parntesis para cada
trastorno.
3.- CLASIFICACIN DE LA OMS, MANEJO DEL ICD-9
El CIE-9 es el acrnimo de la Clasificacin Internacional de Enfermedades, novena edicin,
publicada en 1977 por la Organizacin Mundial de la Salud -OMS- y cuyo fin es clasificar las
enfermedades, afecciones y causas externas de enfermedades y traumatismos, con objeto de
recopilar informacin sanitaria til relacionada con defunciones, enfermedades y traumatismos
(mortalidad y morbilidad). Aunque la versin vigente es la dcima edicin, CIE-10, la CIE-9 se
sigue usando en algunos pases entre ellos Espaa para diversos usos como dar listas de causas
de muerte y en el anlisis de las enfermedades causantes de las bajas temporales por
incapacidad.

La CID-9 abarca hasta tres volmenes:

Volumen 1: listado tabular

Volumen 2: ndice
Volumen 3: contiene cdigos del procedimiento (ICD-9-CM solamente)

4.- SEMEJANZA Y DIFERENCIAS DE LAS CLASIFICACIONES ANTERIORES.

SEMEJANZA
DIFERENCIAS
Las alucinaciones pueden ocurrir en cualquier modalidad
Sugestibilidad
Disociacin
Mitomana
Alteraciones sexuales
Egocentrismo
Labilidad emocional
Teatralidad o histrionismo
Emotividad,
Sugestionabilidad
Temor a la sexualidad
Simulacin
Erotizacin de las relaciones
Sociales
Dependencia

sensorial (p. ej., auditivas, visuales, olfativas, gustativas y

tctiles), pero las alucinaciones auditivas son, con mucho, las
ms habituales y caractersticas de la esquizofrenia. Las
alucinaciones auditivas son experimentadas generalmente
como voces, ya sean conocidas o desconocidas, que son
percibidas como distintas de los pensamientos de la propia
persona. El contenido puede ser bastante variable, aunque
son especialmente frecuentes las voces peyorativas o
amenazantes. Algunos tipos de alucinaciones auditivas (p.
ej., dos o ms voces conversando entre ellas, o voces que
mantienen comentarios continuos sobre los pensamientos
o el comportamiento del sujeto) han sido considerados
especialmente caractersticos de la esquizofrenia y fueron
incluidos en la lista de sntomas de primer rango de
Schneider. Si estos tipos de alucinaciones estn presentes,
son suficientes para satisfacer el Criterio A. Las
alucinaciones deben producirse en un contexto de claridad
sensorial; las que ocurren mientras se concilia el sueo
(hipnaggicas) o al despertar (hipnopmpicas) se
consideran dentro del abanico de las experiencias
normales. Las experiencias aisladas de orse llamado por el
nombre o las experiencias que carecen de la cualidad de
una percepcin externa (p. ej., zumbidos en la cabeza)
tampoco son consideradas como alucinaciones tpicas de la
esquizofrenia. Las alucinaciones tambin pueden ser una
parte normal de las experiencias religiosas en ciertos
contextos
culturales.El
pensamiento
desorganizado
(trastorno formal del pensamiento, prdida de las
asociaciones) ha sido considerado por algunos autores (en
particular Bleuler) como la caracterstica simple ms importante
de la esquizofrenia.

UNIDAD: III- TRASTORNO ESQUIZOFRNICO.

Objetivo: Que los y las estudiantes conozcan los antecedentes histricos del trastorno
esquizofrnico. La esquizofrenia (del griego clsico schizein dividir, escindir, hendir,
romper y phrn, entendimiento, razn, mente) es un diagnstico psiquitrico en personas
con un grupo de trastornos mentales crnicos y graves, caracterizados por alteraciones en la
percepcin o la expresin de la realidad. La esquizofrenia causa adems una mutacin sostenida
de varios aspectos del funcionamiento psquico del individuo, principalmente de la conciencia de
realidad, y una desorganizacin neuropsicolgica ms o menos compleja, en especial de
las funciones ejecutivas, que lleva a una dificultad para mantener conductas motivadas y dirigidas
a metas, y una significativa disfuncin social.
TEMAS:
1-Antecedentes histricos.

El concepto de esquizofrenia comenz histricamente con el trmino demencia precoz de

Bndict Morel a mediados del siglo XIX. En 1898 Emil Kraepelin delimit dentro de la demencia
precoz a varios trastornos como la hebefrenia y la catatonia. Precisamente, debido a las mltiples
combinaciones sintomticas posibles, se ha sugerido que la esquizofrenia se tratara de varios
trastornos y no de uno solo. Por esta razn, Eugen Bleuler prefiri utilizar el
plural schizophrenias para referirse a esta patologa cuando acu el nombre en 1908. A pesar de
su etimologa, la esquizofrenia no es lo mismo que el trastorno de identidad disociativos (o
trastorno de personalidad mltiple, o de doble personalidad), con el que ha sido
frecuentemente confundida. La idea de locura ha existido desde tiempos antiguos. Los primeros
datos que pueden estar relacionados con sntomas psicticos datan del2000 a. C. en el Libro de
los corazones, parte del antiguo Papiro de Ebers.
Sin embargo, un estudio reciente de la literatura de la Antigua Grecia y Roma mostr que, mientras
la poblacin general probablemente tena conocimiento de los trastornos psicticos, no haba
ninguna condicin equivalente al moderno criterio de diagnstico de esquizofrenia en aquellas
sociedades.
Antes de 1800
Philippe Pinel (1755-1826), a quien se debe esta precisa descripcin de los pacientes: nada ms
inexplicable y sin embargo nada ms comprobado que las dos formas opuestas que pueden tomar
las melancolas.
Es a veces un orgullo excesivo y la idea de poseer riquezas inmensas o un poder sin lmites, en
otras el abatimiento ms pusilnime, una consternacin profunda hasta la desesperacin.
Son muy raros los testimonios de sndromes similares a la esquizofrenia en la historia anterior
a1800, aunque los relatos de comportamientos irracionales, ininteligibles, o descontrolados s eran
frecuentes. Se ha producido una breve interpretacin citando que las notas en el Papiro Ebers del
Antiguo Egipto pueden implicar esquizofrenia, pero otros estudios no han podido certificar dicha
conexin. Una revisin de la literatura de la Antigua Grecia y Roma indica que si bien se ha
descrito la psicosis, no son relatos que renan los criterios para la esquizofrenia.
En la literatura mdica rabe y psicolgica de la Edad Media se observaron creencias y
comportamientos psicticos raros, similares a algunos de los sntomas de la esquizofrenia.
En el Canon de la Medicina, por ejemplo, Avicena describe una condicin parecida a los sntomas
de la esquizofrenia que llam Junun Mufrit (locura grave), la cual diferenci de otras formas de
locura (Junun), como la mana, la rabia y la psicosis manaco-depresiva. Sin embargo, nunca se
lleg a reportar algo que se le asemeje a la esquizofrenia en la Ciruga Imperial por erafeddin
Sabuncuoglu, un importante libro de texto mdico islmico del siglo XV. Dadas las escasas
evidencias histricas, la esquizofrenia, al menos con la frecuencia con que se encuentra hoy,
puede que sea un fenmeno moderno, o, alternativamente, puede haber permanecido oscurecida
en los textos histricos dentro de conceptos relacionados, como la melancola o la mana.

Un detallado reporte de un caso en 1797 en relacin con James Tilly Matthews, as como las
descripciones publicadas por el francs Philippe Pinel (1755-1826) en 1809, son a menudo
considerados los primeros casos de esquizofrenia en la literatura mdica y psiquitrica del pasado.
Demencia precoz
La esquizofrenia como entidad nosolgica tiene una historia en realidad muy reciente.
En 1853, el psiquiatra francs Bndict Morel acu el trmino Demence precoces, del francs
demencia precoz, para describir un trastorno mental que afectaba a adolescentes y adultos
jvenes y que conllevaba con el tiempo a un deterioro del funcionamiento mental y a la
discapacidad del sujeto, en contraposicin con la demencia clsica asociada a la senilidad.
Luego, el trmino dementia praecox se utiliz en 1891 en un reporte por Arnold Pick sobre un caso
de trastorno psictico. En 1871 Ewald Hecker defini al mismo sndrome de demencia juvenil
como Hebefrenia, destacando su rpida evolucin hacia la estupidez, embrutecimiento y
desorganizacin de las funciones psquicas. Tres aos ms tarde Karl Kahlbaum observ otra
forma de alienacin mental caracterizada por trastornos motores, sensoriales y mutismo que
denomin Catatonia.
La aproximacin contempornea al concepto de esquizofrenia se inici en 1887 con Emil
Kraepelin, quien lleg tambin a la conclusin en1898 de que la hebefrenia y la catatonia eran
subtipos de una sola enfermedad.
Despus de largas observaciones entre sus pacientes, logr sistematizar una buena cantidad de
entidades psicopatolgicas que estaban confusas hasta entonces y distingui una forma de
demencia que apareca en los jvenes, separndola de otras formas de insanidad mental, como
la locura manaco depresiva, incluyendo tanto la depresin unipolar como la bipolar.
A esta forma de dementia praecox le describi su curso deteriorante y su precocidad. Le dio mayor
importancia a los sntomas negativos como debilitamiento de la voluntad y la falta de un
desarrollo personal.
Kraepelin crea que la dementia praecox era fundamentalmente una enfermedad del cerebro, una
forma particular de demencia, distinguindose de otras formas de demencia, tales como
la enfermedad de Alzheimer, que suelen ocurrir ms tarde en la vida. La clasificacin de Kraepelin
fue poco a poco ganando aceptacin. Hubo objeciones a la utilizacin del trmino demencia,
pese a los casos de recuperacin, y apologtica a favor de algunos de los diagnsticos que
sustituy, tales como la locura del adolescente.
Esquizofrenia
Eugen Bleuler (18571939) acu el trmino Esquizofrenia en 1908.

Dementia Praecox, de Bleuler. Aos ms tarde se puso de manifiesto que el trastorno descrito
como demencia precoz no conduce necesariamente a un deterioro mental, ni slo afecta a
personas jvenes, y en 1908 el psiclogo suizo Eugen Bleuler sugiri que el nombre era
inadecuado, porque el trastorno no era una demencia, es decir, no llevaba necesariamente a un
deterioro de funciones mentales como en la demencia senil tipo enfermedad de Alzheimer; muchos
pacientes s mejoraban y adems, ocasionalmente debutaba en personas maduras.31Bleuler
sugiri la palabra esquizofrenia para referirse a una divisin de los procesos psquicos
consistente en la prdida de correspondencia entre el proceso de formacin de ideas y la
expresin de emociones y para diferenciarlo de la enfermedad manaco-depresiva, en donde la
expresin de las emociones de los pacientes reflejan con precisin
sus pensamientos mrbidos. Hizo hincapi en que el trastorno fundamental era el
deterioro cognoscitivo y lo conceptualiz como una divisin o escisin en la capacidad mental y
propuso entonces el nombre con el que se conoce el trastorno hasta hoy.
Sugiri tambin dos divisiones con respecto a la sintomatologa de la esquizofrenia: la primera
constituida por sntomas fundamentales, bsicos, especficos o permanentes que estaban
presentes en todos los pacientes y durante toda la evolucin del trastorno y la segunda agrupaba
los sntomas accesorios. Los sntomas fundamentales de Bleuler constituyen las cuatro aes:

Asociaciones laxas del pensamiento

Afectividad aplanada

Ambivalencia y

Autismo

Los sntomas accesorios incluan las ideas delirantes o delirios, alucinaciones, alteraciones del
lenguaje y la escritura y los sntomas catatnicos, entre otros. Destaca que aquellos sntomas que
llaman ms la atencin como los delirios y las alucinaciones Bleuler los considera accesorios.
Esa diferencia es adecuada, porque la gravedad del trastorno est vinculada justamente a las
caractersticas de laxitud asociativa y aplanamiento afectivo y autismo, los sntomas fundamentales
de Bleuler.
Bleuler tambin agrup a los sntomas de la esquizofrenia en primarios producidos directamente
por la esquizofrenia y sntomas secundarios, que se deben al intento del organismo para adaptarse
a los sntomas primarios.
Sntomas positivos y negativos
Existe debate sobre si la divisin clsica entre sntomas negativos y positivos fue formulada por
primera vez por John Russell Reynolds o por John Hughlings Jackson. En 1853 Reynolds,
estudiando la epilepsia, public un artculo en la que distingua entre sntomas positivos que
consideraba como meras acciones vitales modificadas, y negativos, que consideraba como la
negacin de propiedades vitales. Mientras tanto, en 1875, para Jackson los sntomas negativos

eran motivo de una lesin, mientras que los sntomas positivos eran ocasionados por tejido no
daado que trataba de compensar las prdidas, ocasionando un desequilibrio finalmente.
La clasificacin que distingua entre sntomas negativos y positivos fue introducida por primera vez
al mbito psiquitrico por De Clrambaulten 1942. Clrambaulten sola ver los sntomas positivos
como fenmenos intrusivos (alucinaciones y delirios) y a los sntomas negativos como fenmenos
inhibitorios (deterioro del pensamiento y la atencin). Durante la primera mitad del siglo XX esta
clasificacin permaneci discreta y no fue sino hasta la dcada de los 80, gracias a los trabajos
de Tim Crow, que se comenz a dar difusin nuevamente a los trminos que distinguen entre
sntomas negativos y positivos.
Presente
El trmino esquizofrenia es comnmente mal interpretado, dndole el sentido de que las
personas afectada tienen una doble personalidad. Aunque algunas personas con diagnstico de
esquizofrenia pueden escuchar voces y pueden vivir las voces como personalidades distintas, la
esquizofrenia no se trata de una persona que va cambiando entre distintas personalidades
mltiples.
La confusin surge en parte debido a los efectos del significado que le dio Bleuler a la
esquizofrenia, literalmente escisin o ruptura de la mente. El primer uso indebido del trmino,
dndole la interpretacin de doble personalidad, fue en un artculo del poeta T. S. Eliot en1933.
Durante la primera mitad del siglo XX, la esquizofrenia se consider un defecto hereditario, y en
muchos pases los pacientes fueron sometidos a eugenesia.
Cientos de miles fueron esterilizados, con o sin consentimiento la mayora en la Alemania nazi,
los Estados Unidos y los pases nrdicos. Muchos con diagnstico de esquizofrenia fueron
asesinados en el rgimen nazi junto a otras personas etiquetadas como mentalmente ineptas
como parte del programa Aktion T4.
Un gran aporte desde la semiologa provino de Klaus Conrad, quien publicara en 1954 La
esquizofrenia incipiente, donde distingue, y an hoy mantiene en vigencia, ciertas fases del curso
de la patologa bajo el concepto de esquizofrenia incipiente. Sin embargo, en los aos 1950 y1960,
la literatura psiquitrica estaba llena de artculos que sugeran que las causas de la psicosis se
relacionaban con, interacciones complicadas entre el id-supery-ego, la debilidad del yo, la
regresin, y perturbadas relaciones madre-hijo.
A principios de los aos 1970, los criterios diagnsticos de la esquizofrenia fueron objeto de una
serie de controversias que eventualmente llevaron a los criterios operativos utilizados hoy en da.
Se hizo evidente despus del estudio diagnstico UK-USA de 1971 que la esquizofrenia se

diagnosticaba en mucha mayor medida en los Estados Unidos que en Europa. Esto se debi en
parte a los criterios de diagnstico ms flexibles en los EE.UU., donde se utiliz el manual DSM-II,
en contraste con Europa y su CIE-9. El estudio realizado por David Rosenhan en 1972, publicado
en la revista Science con el ttulo Sobre estar cuerdo en centros para locos, lleg a la conclusin
de que el diagnstico de esquizofrenia en los EE.UU. es a menudo subjetivo y poco fiable. Estos
son algunos de los factores conducentes a la revisin no slo del diagnstico de esquizofrenia,
sino de todo el manual de DSM, lo que conllev a la publicacin del DSM-III en 1980. Desde la
dcada de 1970 se han propuesto y evaluado ms de 40 criterios de diagnstico para la
esquizofrenia.
En la Unin Sovitica, el diagnstico de esquizofrenia tambin fue utilizado con fines polticos. El
prominente psiquiatra sovitico Andrei Snezhnevsky cre y promovi una nueva sub-clasificacin
de la esquizofrenia de progresin lenta. Este diagnstico se utiliz para desacreditar y rpidamente
encarcelar a los disidentes polticos, con el fin de prescindir de un juicio potencialmente
embarazoso.
La prctica fue expuesta a los occidentales por una serie de disidentes soviticos y, en 1977, la
Asociacin Mundial de Psiquiatra conden la prctica Sovitica en el Sexto Congreso Mundial de
Psiquiatra.
En lugar de defender su teora de que una probable forma latente de la esquizofrenia causaba que
los disidentes se opusieran al rgimen, Snezhnevsky rompi todo contacto con el Occidente en
1980, renunciando a sus cargos honorficos en el extranjero.
2- EPIDEMIOLOGIA.
Aos de vida potencialmente perdidos por la esquizofrenia por cada 100,000 habitantes en 2002.
Se cree que la esquizofrenia afecta principalmente a la cognicin, pero tambin suele contribuir a
la aparicin de problemas crnicos de comportamiento y emocin. Las personas con esquizofrenia
pueden

tener

trastornos

adicionales,

incluyendo depresin y trastornos

de

ansiedad. Aproximadamente el 40% de los pacientes esquizofrnicos han consumido drogas al

menos en una ocasin durante sus vidas. Ciertos problemas sociales, tales como el desempleo de
larga duracin, la pobreza y la falta de vivienda, son frecuentes en estos pacientes.
Prevalencia mundial
La prevalencia de la esquizofrenia la proporcin de personas que es esperable que experimenten
esta enfermedad en algn momento de sus vidas se ha establecido alrededor del 1% de la
poblacin, con escasas variaciones entre los pases. Sin embargo, una revisin sistemtica de
numerosos estudios encontr en 2002 una prevalencia de vida de 0,55%.

Desde entonces, tambin se ha documentado una prevalencia menor de esquizofrenia en pases

en vas de desarrollo. El anlisis de un total de 1.721 estimaciones de 188 estudios que abarcan 46
pases, calcul la mediana de las estimaciones de prevalencia en 4,6 por 1.000 para la prevalencia
puntual, definida como la prevalencia durante cualquier intervalo de menos de un mes; 3,3 para la
prevalencia de perodo, definida como la prevalencia durante un perodo de 1 a 12 meses; 4,0 para
la prevalencia de vida o la proporcin de individuos en la poblacin que alguna vez manifestar la
enfermedad y que estn vivos en un da determinado; y el 7,2 de cada 1.000 individuos para el
riesgo mrbido de por vida, el cual intenta incluir toda la vida de una cohorte de nacimientos, tanto
del pasado como del futuro, e incluye a los fallecidos en el momento de la encuesta. Estas cifras
sugieren que el estimado de 0,5-1% para la prevalencia publicada en muchos libros de texto es
una sobreestimacin. El anlisis sistemtico de la realidad sugiere que es algo inferior, y los
autores sugieren que es ms preciso decir que alrededor de 7 a 8 por cada 1.000 personas se
vern afectadas. Ms an, algunos estudios han demostrado que la prevalencia de la esquizofrenia
vara dentro de los pases y a nivel local y de suburbios.
Antecedentes familiares: La prevalencia de la esquizofrenia se incrementa al 10% en los
parientes de primer grado de sujetos con esquizofrenia, ndice an ms alto en familias con varios
miembros que presentan la enfermedad. La incidencia de la esquizofrenia aumenta cuando la
consanguinidad es ms estrecha; cuando la similitud gentica es del 50%, la incidencia oscila entre
8% y 14%; pero cuando la similitud es mayor, la incidencia se eleva hasta alcanzar entre 39% y
47%. Hay evidencia de que la heredabilidad de la esquizofrenia est por aproximadamente el 80%.
Un equipo del Instituto Salk de Estudios Biolgicos (La Jolla, California) ha logrado, gracias a
la reprogramacin celular, estar un paso ms cerca de comprender la biologa que se esconde tras
esta enfermedad. Y ha constatado que, sin duda, la esquizofrenia es "un trastorno gentico".
Segn explica Fred H. Gage, coordinador del trabajo, "hemos convertido por primera vez clulas
de la piel de pacientes esquizofrnicos en neuronas, un modelo que nos ha permitido observar que
existe un dficit en la forma en que las neuronas de los afectados se conectan entre s y tambin
nos ha revelado nuevos genes implicados en la enfermedad".
El equipo aisl clulas de la piel de cuatro esquizofrnicos. Utilizando las tcnicas de
reprogramacin las convirtieron en clulas iPS (Clula madre pluri-potente inducida), que se
caracterizan porque se pueden transformar en cualquier tipo celular del organismo (ya sean
neuronas, hepatocitos) y las cultivaron para que se transformaran en neuronas. Esta tcnica
permite retroceder en el tiempo y llevar clulas adultas a un estado similar al de las clulas madre
embrionarias.

Repitieron el mismo proceso con personas sanas y despus, compararon las neuronas
conseguidas de unos y otros. "Encontramos que las neuronas de los esquizofrnicos eran
diferentes y se conectaban peor entre s".
"Nadie sabe hasta qu punto los factores ambientales pueden contribuir al desarrollo de la
esquizofrenia, pero al fabricar este modelo hemos podido sacar ese aspecto de la ecuacin y
centrarnos slo en las causas genticas y biolgicas", indica Kristen Brennand, otra de las autoras.
As, "identificamos casi 600 genes cuya actividad estaba mal regulada en las neuronas aisladas de
los pacientes esquizofrnicos. El 25% de estos genes ya se haban relacionado con la enfermedad
anteriormente, pero los otros no", dice Brennand. Para Gage, "esto demuestra claramente que la
esquizofrenia es una enfermedad gentica, que existe una disfuncin neuronal que es
independiente del ambiente".
3-CUADRO CLNICO.
El cuadro clnico de la esquizofrenia (del griego, escisin o fragmentacin de la mente) es
abigarrado y rico en sntomas. Durante aos se ha hablado de las cuatro "a" de la enfermedad,
inicial de cada una de las caractersticas fundamentales:
Asociaciones incoherentes del pensamiento.
Ambivalencia psictica (amor y odio, al mismo tiempo).
Afectividad inadecuada o embotada, y autismo (repliegue o limitacin a s mismo).
Los sntomas caractersticos, aunque no siempre estn todos presentes, acostumbran a afectar a
las siguientes reas:
1) Al contenido del pensamiento, con ideas delirantes, a menudo de tipo persecutorio.
2) Al curso del pensamiento, con prdida de la capacidad asociativa (las ideas cambian de un tema
a otro sin relacin).
3) A la percepcin, con la presencia de alucinaciones, siendo las ms habituales de tipo auditivo
(voces que le insultan o le inducen a hacer algo).
4) A la afectividad, que acostumbra a estar embotada, con notable reduccin de los afectos, con
voz montona y cara inexpresiva.
5) Al sentido del yo, con perplejidad acerca de la propia identidad y significado de la propia
existencia.
Sntomas caractersticos para el diagnstico de la esquizofrenia.
Al menos dos de ellos estn presentes durante el perodo de un mes, aproximadamente:
Ideas delirantes.
Alucinaciones.
Lenguaje desorganizado (incoherente o fuera de la realidad).
Conducta desorganizada o catatnica (inmovilidad, posturas extraas, resistencia a ser
movilizado.
Sntomas negativos (por ejemplo, afectividad embotada o propinada?
Sntomas de la esquizofrenia.
a). Sntomas positivos:
Alucinaciones.
Delirios.
Trastornos del pensamiento.
Hostilidad. Recelo.

b). Sntomas negativos:

Afectividad embotada o inapropiada.
Aislamiento social.
Repliegue emocional.
Pobreza de lenguaje.
Segn el grado de expresividad de los sntomas, se dividen en positivos y negativos. Por
definicin, para el diagnstico taxativo de esquizofrenia, el cuadro clnico debe tener una duracin
mnima de seis meses, incluyendo al menos un mes de sntomas como los descritos anteriormente.
4-CONCEPCIONES ORGANICISTAS: En esquizofrenia de ventrculos laterales ventrculo medio
surcos corticales tamao de la dermis cerebelos
Principales hallazgos en esquizofrenia:
Aumento del volumen de los ventrculos laterales y del tercer ventrculo Aumento del LCR Menor
volumen del hipocampo Menor volumen del giro temporal superior (correlacin con sntomas
positivos) Falta de la lateralidad normal de los hemisferios cerebrales Aumento de los caudados
con antipsicticos convencionales (reversibles con tratamiento con clozapina) Principales hallazgos
en esquizofrenia: Hipofuncin pre-frontal durante la activacin cognitiva Aumento de flujo en lbulo
temporal izquierdo en pacientes con alucinaciones Correlatos neurofuncionales para cada una de
las tres dimensiones sintomticas principales de la esquizofrenia: positiva, negativa, desorganizada
(Liddle y cols., 1992) Genticas, bioqumicas, fisiolgicas. En los sujetos con esquizofrenia como
grupo se ha demostrado consistentemente la existencia de anormalidades estructurales del
cerebro; las anormalidades estructurales ms frecuentes son el ensanchamiento del sistema
ventricular y el aumento de los surcos de la corteza. Tambin se han citado varias anormalidades
ms, utilizando tcnicas de imaginera estructural (p. ej., disminucin del tamao del lbulo
temporal y el hipocampo, aumento del tamao de los ganglios basales, disminucin del tamao
cerebral). Las tcnicas por imagen funcional han indicado que algunos sujetos pueden tener un
flujo sanguneo cerebral anormal o una anormal utilizacin de la glucosa en reas especficas del
cerebro (p. ej., la corteza pre frontal).
Las evaluaciones neuropsicolgicas pueden mostrar un amplio espectro de disfunciones (p. ej.,
dificultad para cambiar las pautas de respuesta, focalizar la atencin o formular conceptos
abstractos). Los hallazgos neuropsicolgicos incluyen un enlentecimiento de los tiempos de
reaccin, anormalidades en el seguimiento ocular o deterioro de la transmisin sensorial.
Tambin se encuentran datos anormales de laboratorio tanto por complicaciones de la
esquizofrenia como de su tratamiento. Algunos sujetos con esquizofrenia beben cantidades
excesivas de lquidos (intoxicacin acuosa) y desarrollan alteraciones de la densidad de la orina
o del equilibrio electroltico. Una elevacin de la creatinfosfocinasa (CPK) puede ser consecuencia
del sndrome neurolptico maligno Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas
asociadas. Los sujetos con esquizofrenia son algunas veces fsicamente torpes y pueden presentar
signos neurolgicos menores como confusin derecha/izquierda, coordinacin pobre o
movimientos en espejo. Algunas anomalas fsicas leves son ms frecuentes entre los sujetos con
esquizofrenia (p. ej., bveda palatina arqueada, ojos excesivamente juntos o separados, o sutiles
malformaciones de las orejas). Probablemente el hallazgo fsico ms comnmente asociado sean
las anormalidades motoras. La mayora de stas se relacionan con los efectos secundarios del
tratamiento con medicacin antipsictica. Las anormalidades motoras que son secundarias al
tratamiento con neurolpticos incluyen discinesia tarda inducida por neurolpticos, parkinsonismo
inducido por neurolpticos, acatisia aguda inducida por neurolpticos, distona aguda inducida por

neurolpticos y el sndrome neurolptico maligno. Anormalidades motoras espontneas que se

parecen a las provocadas por neurolpticos (p. ej., olfateo, cloqueo lingual, gruidos) fueron
descritas en la era preneurolptica y an se observan, aunque pueden ser difciles de distinguir de
los efectos neurolpticos. Otros hallazgos fsicos estn relacionados con trastornos frecuentemente
asociados. Por ejemplo, puesto que la dependencia de la nicotina es tan frecuente en la
esquizofrenia, estos sujetos son ms propensos a desarrollar patologa relacionada con el tabaco
(p. ej., enfisema y otros problemas pulmonares y cardacos)
5-HIPOTESIS PSICODINMICA: TEORA PSICOANALISTA.
La Ley del Psicpata- El Psicpata y el Nombre del Padre.
El significante del nombre del padre y la operacin de la metfora paterna forman parte de los
conceptos psicoanalticos forjados por Jacques Lacan en la primera parte de su enseanza para
recuperar, pero al mismo tiempo renovar y actualizar, la teora del Edipo propuesta originalmente
por Freud. Cumple el propsito, entre otros, de separar la funcin paterna de la persona que la
ejerce, ya que el nombre del padre constituye una funcin simblica como representante de la ley y
en este sentido introduce una distancia, una diferencia con el agente que la encarna y la ejerce. De
este modo, en una familia puede existir o faltar la persona del padre, pero lo decisivo no es esto
sino si en ella se cumple o no, si tiene vigencia o no, la funcin paterna. Esta manera de concebir
las cosas resulta especialmente importante en la actualidad en que las formas familiares presentan
una amplia variedad.
En un grupo familiar aparentemente monoparental la funcin paterna puede ser cumplida, por
ejemplo, por la abuela. Otro ejemplo son las parejas homosexuales donde hay dos padres o dos
madres y, sin embargo, la distribucin de funciones entre ambos se ejerce de tal manera que opera
la funcin del nombre del padre y la metfora paterna. En los conceptos la canianos no solamente
se diferencia el nombre del padre, como padre simblico, del padre real, sino tambin una tercera
forma, la del padre imaginario, conformado fundamentalmente por las fantasas o fantasmas. Hay
ciertas etapas del desarrollo, especialmente en el varn, que requieren la intervencin del
fantasma del padre castrador, un padre al que se teme.
Cuando esta funcin falta es comn que sea el origen de fobias infantiles u otras patologas. Como
Freud ya lo haba mostrado, muchas zoofobias: el miedo a los perros o, como el famoso caso de
Juanito, el miedo a los caballos, constituyen un sntoma que sustituye y compensa la carencia
paterna.
El padre real, entonces, no coincide con el padre imaginario constituido en los fantasmas del nio.
Tampoco coincide con el padre simblico. El padre real, es decir, quien en la realidad ejerce la
funcin paterna, sea o no el padre biolgico, sea o no la figura del padre en el sentido sociolgico,
en los casos normales conserva cierta distancia con nombre del padre: lo representa pero no se
confunde con l. Cuando el padre real se identifica totalmente con el nombre del padre se pueden
introducir grandes perturbaciones en el desarrollo, que en los casos ms graves pueden llegar a la
psicosis. El nombre del padre representa la ley. La funcin del padre real no es representar la ley
sino articular el deseo del sujeto con la ley. Servir de apoyo y estmulo al hijo de modo que su
deseo se despliegue en formas aceptables de transgresin a la ley. La aplicacin de la ley no
puede ser automtica y ciega, sino admitir excepciones y tener en cuenta el caso particular.
El psicpata y el nombre del padre

La existencia del nombre del padre o su ausencia constituyen en la clnica lacaniana la frontera
que separa la neurosis y la perversin, de un lado, de la psicosis, del otro lado. La clnica de la
psicosis es una clnica de la ausencia del nombre del padre.
Si la psicopata es una de las formas de la subjetividad perversa, como afirmamos ms arriba, se
debe concluir que su clnica se desarrolla, a la inversa de la psicosis, con la existencia del nombre
del padre. Es decir, corresponde no a una ausencia sino a una perturbacin de la funcin paterna.
Para mostrarlo de una manera que sea breve, como lo requiere el desarrollo de esta mesa, usar
como referencia una pelcula que presenta la ventaja de ser seguramente conocida por muchos de
ustedes: Atrpame si puedes del director Steven Spielberg. Dado que se trata de una ficcin,
tiene solamente una finalidad ilustrativa. Aunque en este caso, la referencia a un hecho real
proporciona cierta verosimilitud. No es inusual recurrir al cine o la literatura para ilustrar las formas
de la subjetividad. Por mi parte, ya lo hice en otra ocasin, con otra pelcula, en una de las mesas
anteriores de esta serie.
En primer lugar, resulta bastante claro que las caractersticas del protagonista coinciden casi rasgo
por rasgo con las que hemos definido para el psicpata propiamente dicho. Su capacidad de
simulacin, y especialmente su habilidad en la manipulacin del otro, le permiten representar por
largos periodos, primero, el papel de copiloto de una famosa aerolnea; luego, ejercer como mdico
pediatra en una clnica; y, finalmente, obtener la habilitacin de una matrcula como abogado para
ejercer como parte del personal de la fiscala, llegando casi hasta casarse con la hija de su jefe.
Simultneamente despliega una actividad para obtener dinero de los bancos de manera
fraudulenta. Este talento para captar la atencin y la confianza del otro no se reduce a una
cantidad limitada de casos sino que se ejerce con mujeres y hombres, adultos y nios, empleados
y profesionales, en mbitos con pautas rgidas como suelen ser los bancarios, mdicos o judiciales.
En segundo lugar, es tambin ostensible, no la ausencia del padre, a quien el sujeto ama
profundamente, sino el dficit en el ejercicio de la funcin paterna. Se lo ve en la figura del padre,
no tanto por ser impotente y fracasado, constelacin que muchas veces condiciona la formacin de
una neurosis, sino por la aplicacin caprichosa y falseada de la ley. Es el padre quien lo introduce
en la simulacin y en la fascinacin por los uniformes. Le permite al hijo faltar al colegio para que
ste, vestido con el uniforme de chofer, forme parte de la escenificacin con que intenta
presentarse como un personaje importante ante el gerente del banco del que pretende obtener
dinero en prstamo.
Tambin le regala al hijo los primeros cheques con que ste comenzar su actividad delictiva,
llevando a la culminacin de una manera exitosa el estilo en que el padre ha fracasado.
En un grupo familiar aparentemente monoparental la funcin paterna puede ser cumplida, por
ejemplo, por la abuela
Otro ejemplo del dficit en la funcin del padre es su posicin frente a la conducta del hijo cuando
ste es expulsado del colegio por simular y sustituir durante un tiempo la actividad de un profesor.
No slo no lo reprende ni sanciona sino que se hace su cmplice y se divierte con la proeza del
hijo.
La funcin paterna tampoco es ejercida correctamente por la madre, quien intenta sobornar con
dinero al hijo para ocultar al marido la relacin con su amante. Operacin que repite ms adelante
cuando intenta infructuosamente anular con dinero la defraudacin que ste ha cometido.
Alexander Pichushkin es el prototipo de psicpata asesino en serie.

El guin cinematogrfico ubica el nombre del padre en el personaje del polica que lo persigue
hasta atraparlo. Sin duda, porque representa la ley, pero no slo por eso. Por esta sola funcin se
hubiera convertido en un perseguidor, no en un padre.
Hay que subrayar ante todo el modo en que lo hace, con ahnco y persistencia, pero no exento de
torpezas y fracasos.
No slo intenta no dejarse engaar y hacer a su vez uso del engao, sino que busca registrar las
aficiones, gustos y tambin las carencias del otro, sobre todo despus de inferir que se trata casi
de un nio. Por ejemplo, al advertir que el llamado en la noche de Navidad procede del sentimiento
de soledad que embarga a su perseguido.
Sin embargo, lo decisivo es que su misin no termina cuando el sujeto resulta por fin apresado,
juzgado y encarcelado. Dedica otros cuatro aos a obtener su liberacin y armar un dispositivo
donde el sujeto pueda, bajo su custodia, mostrar y aplicar en un trabajo regular las mismas
aptitudes que lo llevaron a delinquir. A lo largo de esta segunda etapa de su intervencin no acta
nunca por imposicin. Aunque propone elecciones forzadas, deja siempre un margen para la
decisin del sujeto. Se lo ve bien en su modo de actuar cuando pareciera que el protagonista va a
recaer en sus prcticas de fuga y simulacin: lo deja partir sin otro control que la declaracin,
pronunciada de manera explcita, de que espera de su protegido la decisin de volver.
El guionista muestra en la escena final un sujeto aplicando de manera orgullosa su saber y sus
habilidades delictivas, pero esta vez en el consentimiento a su nueva ocupacin de contribuir al
sistema establecido. Si esto es mejor o peor, es una apreciacin que queda fuera de nuestra tarea.
Pero debemos notar que no nos encontramos con un sujeto deprimido ni arrepentido, sino
disfrutando del ejercicio de su talento delictivo en su nueva formacin sustitutiva. En este momento
se comprueba que el polica no se ha limitado a representar la ley sino a articular el deseo y el
goce con ella.
Eplogo
Podemos verificar de esta manera que, en coincidencia con las hiptesis formuladas por Hugo
Marietn, la conducta psicoptica se despliega fuera de la familia. Con los padres es un hijo tierno
y amante, en especial con el padre. Resulta claro que ha asumido los ideales narcisistas del padre
y, ms tarde, ante su fracaso, se propone rescatarlo de la humillacin y devolverle lo que ha
perdido para reparar de esta manera el narcisismo herido del padre.
La otra coincidencia radica en la profunda perturbacin del funcionamiento de la familia del
psicpata. A diferencia del polica que, ms de una vez, lo exhorta a detenerse, el padre guarda
silencio cuando el hijo le pide que le ordene parar. Es una de las escenas ms impactantes de todo
el film: el hijo pidiendo la palabra del padre que ponga un punto de detencin a su accin, y ste
callando. Podramos ubicarla en contraposicin a una escena de otra pelcula, tambin muy
conocida, en que el sujeto demanda, en este caso al padrino, que le d la orden. Son dos ejemplos
contrapuestos, pero en ambos el nombre del padre funciona como soporte de la conducta delictiva,
en un caso por defecto, en el otro por exceso. En el primero, falta la palabra que detenga; en el
ltimo, es otorgada la palabra que autoriza la accin.
6- HIPTESIS BASADAS EN TEORAS DEL APRENDIZAJE.
Hiptesis sobre el desarrollo de sntomas psicticos
Como consecuencia de trabajos psicoteraputico con pacientes psicticos y sus familias a lo largo
de muchos aos, estamos cada vez ms seguro de que las hiptesis pueden ser de ayuda para

aproximarnos a una comprensin del misterioso fenmeno y sndrome de la psicosis. Esto puede
hacerse mediante una combinacin de insight a partir de la investigacin sobre el vnculo (Bowlby
1979), la teora del trauma, y los insight de Hellinger sobre los sentimientos sistmicos
transgeneracionales y sus efectos sobre la conciencia sistmica.
No creemos que la raz de los sntomas psicticos se halle en un desarreglo cerebral, una
disfuncin de la percepcin y del procesamiento de la informacin, o en un trastorno del desarrollo
del instinto sexual o agresivo. En nuestra opinin, la psicosis se desarrolla en la familia de origen,
donde los miembros de la familia estn ntimamente relacionados y vinculados entre s a travs de
sus sentimientos, y comparten algo que podemos llamar alma comn. Hace cincuenta aos,
John Bowlby escribi sobre la existencia y la enorme importancia del sistema de vnculos humano,
pero slo bastante recientemente se han comenzado a utilizar sus hallazgos para explicar las
enfermedades mentales. Sumado a ello, ahora tenemos los hallazgos ms recientes de Bert
Hellinger sobre los efectos transgeneracionales de la conciencia familiar (Hellinger, Weber,
Beaumont 1998). En la actualidad tenemos una mayor posibilidad de comprender ms a fondo los
sntomas psicolgicos y las conductas tan extraos, que son consecuencias lgicas del
intercambio interpersonal de pensamientos y sentimientos dentro del sistema vinculante familiar.
Las relaciones interpersonales dejan huellas emocionales tanto positivas como negativas en el
alma familiar. Hechos traumticos que causan la disgregacin de la familia dejan a todos sus
miembros en un estado mental de confusin, sin alivio posible para sus sentimientos de ansiedad,
culpa y vergenza. Cuanto ms se evitan los sentimientos, ms grabados quedan.
Las almas de los hijos y nietos son receptivas a los traumas irresueltos de sus padres y abuelos, al
igual que a sus pensamientos y sentimientos reprimidos. Los incorporan a sus propias psiques. Los
hijos y nietos internalizan estos pensamientos y sentimientos que los padres no fueron capaces de
integrar, los sienten en sus almas como si fueron propios, y con el tiempo stos acaban mezclados
con sus propias experiencias: al igual que un virus en el computador, invaden el programa egoico
de los descendientes una vez activados por un hecho desencadenante.
Segn la teora del trauma, se puede ver la psicosis como una erupcin de recuerdos reprimidos
relativos a hechos traumticos acaecidos en el sistema familiar. Son como pesadillas que
atormentan no tanto a aqullos directamente implicados en los hechos reales, como a aquellos
descendientes de generaciones posteriores cuyos sistemas de defensa psicolgica son ms
frgiles, por lo cual los recuerdos reprimidos logran introducirse en sus psiques.
La psicosis a menudo se presenta de manera repentina y sin aviso, ante lo cual no tenemos
ninguna explicacin. Tal vez encontremos algunas pistas si miramos la psicosis como un hecho
que ocurre ms all de la conciencia, a nivel del alma familiar. La psicosis parece que tiene lugar
cuando alguien en una generacin posterior se halla en una situacin paralela al hecho original.
Pensamientos y emociones relativos a este hecho se infiltran entonces y confunden el
pensamiento y sentimiento del o la paciente. Los hechos desencadenantes pueden ser una
muerte, una separacin de los padres o de un amante, un compromiso o boda, el nacimiento de un
beb, o el aniversario del hecho original.
Una secuencia de tres, incluso a veces hasta cuatro generaciones, a menudo ocurre en relacin a
las enfermedades psicticas (abuelos, padres, hijos). Inicialmente los abuelos experimentan algo
que crea una situacin traumtica, confusa o esquizofrenizantes en la familia. Los hijos sospechan
que algo va mal, pero saben que no se les permite pensar ni hablar sobre ello, los hechos
traumticos. Hacerlo debilitara a los padres y pondra en peligro la continuidad del sistema familiar.
Hablarlo sera demasiado peligroso para todos, y en el sistema familiar los sentimientos de

ansiedad, pena, culpa y vergenza se descontrolaran. En consecuencia, se acaba creando una

niebla espesa alrededor de los hechos traumticos.
A su vez los hijos aprenden a reprimir cosas. Lo hacen inconscientemente como mecanismo de
defensa para protegerse a s mismos y a sus padres. Lo que queda es una inseguridad indecible,
incomprensible, aunque profundamente establecida en todo el sistema de vnculos.
Esa inseguridad penetra en las psiques de los hijos de la generacin de los padres. Lo reprimido,
nebuloso y tab llega hasta los nietos en forma de pensamientos y sentimientos disociados. Esta
generacin, a diferencia de la de los padres, no tiene conocimiento de que ocurrieran hechos en el
sistema familiar que no deben ser recordados ni mencionados.
Lo que llamamos "alucinacin" es la certeza que tiene un hijo en la generacin que sigue al hecho
traumtico de que hay ms en el campo de percepcin de lo que sus padres querran que l
creyese. Las alucinaciones son tambin su intento de desenterrar algo escondido. Lo que
llamamos un sistema alucinatorio es, de hecho, la elaboracin lgica de su sospecha de que hay
algo escondido en su familia. La poderosa fuerza de estos secretos oscuros moldea su destino
(Bradshaw, 1995). Si trasladamos las alucinaciones a un plano factual, ese secreto puede ser
reconocido como algo humano. Cuando el secreto que ha sido guardado en la sombra durante
generaciones finalmente sale a la luz, el paciente psictico puede librarse de sus alucinaciones.
7-HIPOTESIS SISTEMTICA.
Patrones en situaciones familiares esquizofrenizantes.
A partir de mi experiencia con pacientes psicticos puedo ver dos grupos de situaciones
esquizofrenizantes en familias, a partir de las cuales se desarrollan psicosis pasadas dos, tres o
cuatro generaciones. El primer grupo tiene que ver con nios a quienes no se les ha permitido
conocer la verdadera identidad de su padre; el segundo, con muertes misteriosas en el sistema
familiar.
Secretos acerca de los padres. Hay varias circunstancias que pueden crear confusin sobre el
verdadero padre de un nio o nia:
Relaciones incestuosas entre padres e hijas, hermanos y hermanas, tos y sobrinas, padrastros e
hijastras.
Relaciones amorosas entre una mujer y un hombre antes del matrimonio de ella con otro
hombre.
Relaciones amorosas entre un hombre de clase alta y una mujer de clase inferior.
Histricamente, los padres del hombre raramente aceptaban semejante matrimonio.
A veces una mujer ya est embarazada de su amante, y despus se casa precipitadamente con
otro hombre, al cual le hace creer, como buen marido confiado, que el hijo es suyo. Ya que ella
tiene relaciones sexuales con su marido, no est claro que l no sea el padre de la criatura. Ella lo
mantiene en secreto, al igual que todos los que saben la verdad. A menudo el marido tiene sus
sospechas (tal vez el hijo no se le parezca en nada) pero no tiene muchas ganas de admitir que el
hijo no sea suyo, ni tampoco que le hayan puesto los cuernos.
A veces una mujer se casa con un hombre pero sigue con una relacin anterior con un hombre al
que realmente ama, y se queda embarazada de ste. La larga ausencia del marido puede
contribuir a esta situacin, por ejemplo si es un soldado que parte a la guerra. Como ella sigue
teniendo relaciones sexuales con su amante al igual que con su marido, slo ella sabe en verdad
quin es el padre del hijo y prefiere mentir en vez de arriesgar su matrimonio y su reputacin. Si se
supiera la verdad se destruira la cohesin de la familia, con lo cual ella debe intentar despistar. Por
ejemplo, puede disimular sus escarceos mostrando una exagerada devocin por su marido; o bien,
dividida entre su amor por el padre de la criatura y la presin para no admitirlo pblicamente,

puede intentar reprimir sus sentimientos de amor para volverse dura y huraa, emocionalmente
distante de su marido e hijos.
Segn mis observaciones, hay una segunda categora de dinmica familiar que puede conducir a
una enfermedad psictica, que sera la consecuencia de muertes misteriosas o asesinatos en el
sistema familiar.
Hay algunos escenarios especficos que pueden originar confusin sobre muertes:
Incertidumbre sobre si la muerte de un miembro de la familia fue un accidente, un suicidio, un
asesinato, o una muerte consentida por las acciones de miembros de la familia.
Incertidumbre sobre si los padres hicieron lo suficiente, o cumplieron con su responsabilidad, a la
hora de intentar salvar la vida de un hijo que estaba enfermo o en peligro.
Una carga particularmente pesada cae encima de la familia cuando alguien que pertenece al
sistema ha ocasionado activamente la muerte de otro miembro de la familia, por ejemplo, si un
hombre mata su primera esposa para casarse con la segunda esposa. Un aborto de un embarazo
avanzado, el sistema tambin lo vive como un asesinato.
En Alemania, a menudo nos encontramos con constelaciones donde los nietos empiezan a temblar
tan pronto como sus abuelos, que vivieron durante el rgimen nazi, son aadidos al sistema
constelado. En esos casos se puede suponer que los abuelos estuvieron implicados a fondo con la
dictadura nazi, por ejemplo como miembros de la SS, y que sus acciones no pueden ser toleradas
por la conciencia familiar, ni racionalizadas como actos de autodefensa.
Muy probablemente cometieron actos que, incluso vistos bajo los valores morales distorsionados
de la guerra, deben ser considerados asesinatos arbitrarios, cometidos contra gente totalmente
inocente e indefensa. A veces los hijos de estos asesinos protegen a sus padres y hay un tab que
oculta la verdadera funcin del cargo que ocupaba el padre en el Partido, o en el Ejrcito. A
menudo la generacin de los padres niega los asesinatos que fueron cometidos directa o
indirectamente bajo la dictadura de Hitler, es decir, los actos de jueces, fiscales, doctores o
psiquiatras. Los nietos, sin embargo, todava sienten la amenaza de un abuelo que, en su funcin
de juez o gobernador local, fue responsable de la muerte de mucha gente inocente. l sigue siendo
temible y causa terror en las almas de sus descendientes.
Otra fuente de confusin importante en una familia en el contexto nazi se dio cuando algunas
personas traicionaron a parientes judos y los entregaron para que murieran en campos de
concentracin. Slo revelar la verdad puede ayudar cuando, por ejemplo, uno de los nietos acta
como si fuera una de las vctimas del abuelo y desaparece en la oscuridad de una psicosis, como
si tambin l viviera en un campo de concentracin y estuviera destinado a morir.
Un asesinato que no ha sido resuelto ni castigado por la ley puede, bajo ciertas circunstancias,
conducir a que un miembro posterior de la familia vuelva a experimentar los sentimientos
traumticos asociados con este crimen, y en un estado de psicosis repita inconscientemente el
asesinato o acto criminal.
De acuerdo con mi experiencia, los sntomas de mana y paranoia encajan con dos patrones
bsicos que son:
Cuando los sntomas de psicosis se manifiestan como una compulsin manaca a actuar, hablar,
o tener muchos los amorosos, esto apunta normalmente a sentimientos reprimidos de mucho amor
en el sistema familiar.
Sentimientos paranoides de una ansiedad, culpa y vergenza tremendas son probablemente la
expresin sintomtica de una culpa y responsabilidad negadas por una muerte o asesinato en el
sistema familiar.
Consecuencias para el trabajo psicoteraputico
Las explicaciones anteriores dejan claro que el trabajo con psicosis no puede focalizarse

exclusivamente en la fisiologa o neurologa del paciente. Los pacientes son solamente los
portadores del sntoma. Una terapia con sentido debe incluir a sus padres y a todos aqullos que
puedan poner palabras a los hechos confusos y tabes ocurridos en el sistema familiar. El hecho
que no se pueda siempre contar con la cooperacin de los padres queda claro visto el caso
descrito anteriormente. Los padres y parientes pueden, consciente o inconscientemente, preferir
guardar el secreto o seguir negndolo, para de esta manera no amenazar la frgil estabilidad
interior. Las explicaciones psiquitricas o mdicas y sus tratamientos para la enfermedad de sus
hijos encajan con mayor comodidad con su aspecto negador.
Sin la cooperacin de los padres es mucho ms difcil llegar a las causas profundas de la
enfermedad psictica. Aunque los padres hayan aprendido para sobrevivir psicolgicamente a
reprimir completamente lo que pueda estar causando la psicosis en sus hijos, uno debe intentar
convencerlos para que participen en un proceso teraputico por el bien de sus hijos. Merecen
admiracin esos padres que se enfrentan al riesgo de una constelacin familiar para ayudar a que
su hijo psictico pueda salirse de su implicacin.
Por norma, todos los parientes acuden bajo la influencia de un secreto familiar. A menudo soportan
una gran carga y muestran sntomas de enfermedades psicosomticas. Cuando el paciente
psictico mejora, existe el riesgo de que uno de los parientes asuma el rol de traer a la luz la
confusin, la injusticia, la culpa o la vergenza del alma familiar. Por tanto, es importante no tratar
solamente al portador del sntoma, sino tambin observar todo el sistema familiar. A menudo es el
alma del hijo/a mayor la que lleva consigo las energas disociadas de los sentimientos confusos en
el sistema. Si ocurre que el mayor queda libre de esta pesada condicin porque tal vez l/ella es
del sexo opuesto al que hara falta para que repitiera el trauma original, entonces el segundo o
tercer hijo corre el riesgo de volverse psictico y llevar en su alma la carga de la confusin.
Los sntomas psicticos son la va que nos reconduce a los hechos traumticos y confusos en un
sistema familiar. Cuando la seguimos sin dejarnos distraer por nada superficial, acabamos
logrando el objetivo. Los sntomas psicticos nos dan una pista sobre los secretos de familia o
tabes, a la vez que los encubren para no ser vistos.
Sin ningn conocimiento previo de los hechos confusos reflejados en la psicosis, no creo que las
constelaciones familiares por s solas puedan ayudar a encontrar una resolucin. Sin embargo,
pueden actuar como un desencadenante del progreso en terapia, y por lo tanto, ofrecer una
oportunidad para que acontecimientos secretos salgan a la luz. Pero no tiene mucho sentido dejar
que un paciente haga su constelacin cuando el facilitador tiene poco conocimiento de la historia
familiar y desconoce lo que pudo originar la crisis psictica.
Si en una constelacin se hace consciente algo extrao para lo cual no existe una explicacin en el
sistema familiar, tenemos que dejarlo ah y confiar en que lo que sali a la luz siga trabajando para
llegar a una buena solucin en el alma del paciente.
A menudo he podido experimentar que as ocurra. Cualquier especulacin slo hace que
aumentar la confusin.
La visin de la psicosis que aqu se plantea ofrece una explicacin plausible de por qu trastornos
mentales severos son tan difciles de comprender en tanto que procesos psicolgicos significativos.
Tambin demuestra por qu los pacientes no pueden contribuir a desvelar la causa de su
enfermedad y por qu estn a merced de su confusin psquica. Tambin resulta ms fcil
comprender por qu los padres a menudo se enfrentan a un enigma misterioso cuando su hijo, de
repente y sin ms, se vuelve inquieto y comienza a desarrollar sntomas psicticos.
Con este insight sobre las causas reales de los sntomas psicticos es ms fcil comprender la
tendencia de la gente profana, y tambin de los profesionales, a suponer que los orgenes de la
psicosis estn en los pacientes mismos, o en condiciones evidentes externas como la pubertad o

las drogas, y no en el sistema familiar ms amplio. Algunos mdicos o asistentes psicosociales

parecen estar aliados con el tab y en contra de la recuperacin de la memoria del trauma, o de la
revelacin de los secretos de la familia. Los profesionales de la ayuda a menudo son reticentes a
mencionar detalles familiares que puedan suscitar enormes sentimientos de ansiedad, culpa y
vergenza en sus clientes, as como una tenaz resistencia.
La dinmica familiar de la psicosis me confronta como psicoterapeuta con los lmites de mi
competencia. El sentimiento de estar unido por un vnculo dentro del sistema familiar es, como
mnimo, tan poderoso como los instintos e impulsos en el individuo tal como los postula la teora
psicoanaltica. A veces un hijo sacrificar su felicidad y su vida para que su familia siga existiendo.
A veces los padres le sacrificarn en compensacin por su propia culpa. A veces familias enteras
optarn por sacrificarse antes que enfrentarse a la verdad o revelar sus secretos. En tales casos,
debemos retirarnos y aceptar lo que es. Pero a aqullos que quieren encontrar una buena solucin
al pasado amenazador de su historia familiar, podemos serles de ayuda para finalizar ese proceso
txico de confusin.
8-POSISBILIDES TERAPUTICAS.
El tratamiento de una psicosis depende del tipo de cuadro presentado, pero en general, se utilizan
medicamentos para facilitar el proceso teraputico, apoyos psicosociales y el tratamiento del
trastorno
de
base.
Existen terapias psicocorporales efectivas que permiten a la persona poder realizar las actividades
de su vida cotidiana y mejorar sus adaptaciones psicosociales, con poca o ninguna medicacin.
En el proceso teraputico, escuchar al paciente es importante: que le pasa, como esta, etc. Por
otro lado, es importante poder ubicar los lmites de lo que se puede hacer y no hacer entre la
realidad
cotidiana
y
la
realidad
distinta
experimentada
por
el
paciente.
Se recomienda la continuidad en los tratamientos.
MODELOS Y TRATAMIENTOS PSICOLGICOS.
1) TEORIA PSICOANALTICA:
Determinadas cualidades en la interaccin padre-madre-hijo producen un modo de vinculacin
distinto con la realidad y las personas ms cercanas. Esta interaccin produce que el yo de la
persona que tiene estos cuadros, asuma caractersticas particulares, y se sienta invadido por
distinto
fenmenos
como
los
delirios
y
las
alucinaciones.
En primer lugar, frente a un paciente con manifestaciones psicticas, se deben tomar las
consideraciones psiquitricas (medicacin) que controlen los sntomas. A su vez, es necesario
escuchar lo que el consultante tiene para decir para saber que le est pasando y saber cul puede
ser el problema.
2) MODELO PSICOSOCIAL:
Plantea que la cultura tiene una importante influencia sobre las manifestaciones o expresin de un
sntoma, dado que la rotulacin de una conducta como anormal depende de los principios por los
cuales la sociedad se rija. Se le da importancia al papel de la familia, sus interacciones y formas de
comunicacin. Por ello a continuacin se expondrn los modelos:
Modelo de la transaccin familiar.
Surgi con el fin de conocer y explicar los fenmenos psicticos como la transmisin de
interacciones disfuncionales entre la familia y el paciente. Cabe sealar que suelen poder ubicarse

en estas interacciones la falta de reconocimiento humano de uno o varios integrantes del sistema
familiar, duelos no realizados donde uno de los integrantes del sistema queda ubicado en el lugar
de reemplazar a la persona ausente.
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES
Distintas alternativas:
- Psicoterapia individual.
La funcin del clnico sera la de ayudar a encontrar referencias reales, resolver problemas bien
concretos y a identificar los acontecimientos estresantes y los sntomas y signos previos a las
recadas.
- Terapia de familia.
- Psicoeducacin.
Se basa en la entrega de educacin y apoyo intensivos a la familia.
- Terapia de grupo.
Este tipo de intervencin se centra en el "aqu y ahora".
- Dispositivos de rehabilitacin psiquitrica.
Tiene bsicamente tres elementos: ayuda en la potenciacin de habilidades para afrontar
situaciones estresantes y para el desempeo de roles laborales y sociales; apoyo socioafectivo a
la familia y a el consultante; y finalmente, la insercin y participacin social en la comunidad.
- Hospital de da.
Es un servicio ambulatorio que consta de un tratamiento ms intensivo que la atencin psicolgica
individual que consiste en la participacin de distintas actividades teraputicas en el transcurso del
da (o de medio da).
3) TERAPIA SISTEMICA
La terapia familiar hace hincapi en la interdependencia del comportamiento entre los distintos
integrantes y se trabaja teniendo por objetivo central el cambio del sistema familiar disfuncional.
4) MODELO COGNITIVO.
Concibe el funcionamiento humano como un sistema de procesamiento y utilizacin de la
informacin de la realidad y personal. Su objetivo es investigar las estructuras y operaciones que
se producen dentro de ese sistema psquico.
El funcionamiento cognitivo de los esquizofrnicos segn el modelo cognitivo, posee deficiencias
en determinadas operaciones en donde se requiere atencin y conciencia. Se busca modificar el
vnculo que la persona tiene por ejemplo con las voces: en vez de vivirlas persecutoriamente,
poder tomarlas como benignas y dialogar con ellas.

5) MODELO GESTALT
Para este enfoque, es signo de salud que un hombre pueda vivir en contacto con la sociedad, sin
ser tragado completamente por ella, pero sin retirarse completamente de ella.
Las teoras gestlticas sobre la psicosis, consideran que sta se corresponde a una disfuncin en
la cual existira un dominio del ello, es decir, un dominio de los impulsos. La terapia apunta a que
la persona pueda tener un lugar social y familiar, que hasta ese momento no fue creado.
6) TRATAMIENTOS NO CONVENCIONALES EN PSICOSIS
HIPNOSIS EN PACIENTES PSICOTICOS. El uso de la hipnosis en pacientes psicticos
especialmente esquizofrnicos y limtrofes es controvertido.
MUSICOTERAPIA CON PACIENTES PSICOTICOS.
Los objetivos teraputicos son:
a.
b.
c.
d.
e.

Mejorar el nivel de expresin verbal y no verbal.

Contactarse con el mundo de las propias emociones y relaciones humanas.
Estimular la motivacin y socializacin.
Realizar actividades placenteras
Promover el sentimiento de pertenencia.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Los frmacos ms usados son los neurolpticos o antipsicticos.
Clasificacin de los neurolpticos.
Se clasifican en tpicos y atpicos. Los atpicos no producen reacciones adversas motoras.
Principales antipsicticos.

Tpicos
o Fenotiazinas
Alifticos: clorpromazina
Piperidinicas: Tioridazina
Piperidinicas: Flufenazina
Butirofenonas: Haloperidol, droperidol
Tioxantenos: Clopentixol
Atpicos
o Benzamidas: Sulpiride
o Difenilbutilpiperidinas: pimozida
o Dibenzodiazepinas: clozapina
Otros
o Indoles: Molidona
o Dibenzocicloheptanos: Butaclanol
o Alcaloides de rauwolfia y derivados

Causas de la Psicosis

Para pensar las posibles causas (en carcter de hiptesis), cabe pensar en factores genticos,
biolgicos, psicolgico, vinculares y culturales.
Determinadas cualidades en la interaccin padre-madre-hijo producen un modo de vinculacin
distinto con la realidad y las personas ms cercanas. Esta interaccin produce que el yo de la
persona que tiene estos cuadros, asuma caractersticas particulares, y se sienta invadido por
distintos fenmenos como los delirios y las alucinaciones.
Por otro lado, es importante resaltar que las investigaciones actuales demuestran que el tipo de
intercambio neuronal y la cantidad de sinapsis entre las neuronas, dos variables que afectan la
presencia de este tipo de cuadros, se enriquecen y modifican segn la estimulacin temprana que
se haya recibido. Esto hace borroso los lmites entre el gentico y lo determinado por los factores
ambientales en la niez.
El psicoanlisis sostiene que se trata de una falencia en la instauracin de la Ley que provoca una
percepcin de la realidad absolutamente modificada en relacin a la realidad cotidiana.
En otros trminos, para que una persona pueda decir yo pienso, es necesario que haya estado
en su primera niez, bajo la mirada de dos personas (dos cuidadores); si esto no ocurre, las
influencias normales de los cuidadores se vivirn persecutoriamente o invasivamente. Esto suele
ocurrir cuando al momento de nacer, uno o ambos cuidadores han vivenciados complicaciones
que le impiden vincularse adecuadamente con el nio.
Las correlaciones neurobiolgicas entre el consumo de drogas y la esquizofrenia son ms claras
en los casos de alucingenos y el uso de anfetaminas; en cambio no con los opiceos. Esto no
significa que hay una relacin causal, sino ms bien que, aparentemente, para sobrellevar el
malestar interior, las personas consumen distintas sustancias. Sin embargo, por otro lado, el
consumo crnico de sustancias puede alterar el funcionamiento neuronal, sobre todo las
sustancias que se intercambian en la sinapsis; y alterar la respuesta a las necesidades
estrictamente humanas de la persona. La falta de respuesta a necesidades humanas como
vincularse, ser reconocido, amar y ser amado pueden por s mismo provocar estados txicos para
el psiquismo; por lo tanto, esto puede facilitar la aparicin de complicaciones. Por otro lado, se
puede plantear que la cultura tiene una importante influencia sobre las manifestaciones o expresin
de un sntoma, dado que la rotulacin de una conducta como anormal depende de los principios
por los cuales la sociedad se rija. Se le da importancia al papel de la familia, sus interacciones y
formas de comunicacin. Cabe sealar que suelen poder ubicarse en estas interacciones la falta
de reconocimiento humano de uno o varios integrantes del sistema familiar, duelos no realizados
por alguno de los integrantes de la familia.
En la terapia familiar hace hincapi en la interdependencia del comportamiento entre los distintos
integrantes y se trabaja teniendo por objetivo central el cambio del sistema familiar disfuncional.
Curiosamente, en muchos casos se pudo observar que, en la historia familiar de personas con
estos cuadros, se registraba el asesinato de alguna persona o la negacin de la existencia
de algn integrante.
UNIDAD: IV-TRASTORNOS PARANOIDES.
Objetivo: El estudiante revisara la evolucin histrica del estudio de los trastornos
paranoide y su manejo teraputico.
Definicin Es un trastorno caracterizado por sensibilidad excesiva a los reveses, incapacidad para
olvidar ofensas, suspicacia y tendencia a distorsionar experiencias. En sntesis es un patrn de
desconfianza y suspicacia que hace que se interpreten maliciosamente las intenciones de los
dems. Sinonimia Trastorno delirante crnico Personalidad paranoide Su sntoma principal son las
ideas delirantes (creencia falsa, firmemente asentada y resistente por ello a la crtica), y las ms
tpicas son las de persecucin (se considera vctima de una conspiracin), las de grandeza (el
sujeto se cree de ascendencia noble, principesca, santa, genial, e incluso divina), o las fenotpicas
(celos desmedidos). En cualquier caso, la personalidad paranoide es defensiva, rgida,
desconfiada, egocntrica, por lo que se asla, y puede llegar a ser violentamente asocial. Este

trastorno normalmente suele iniciarse en la mitad o el final de la vida, destruyendo las relaciones
sociales, sobre todo las de pareja.
TEMAS:
1-ANTECEDENTES HISTRICOS.
Etimolgicamente paranoia se remonta a Grecia donde la empleaban para aludir a cualquier
trastorno mental. En el sentido de delirio se us paranoia por el alemn S. G. Vogelen el siglo
XVIII quien lo propuso para referirse a todos los delirios. El trastorno paranoide de la personalidad
ha estado representado consistentemente en la literatura psiquitrica descriptiva de este siglo. Fue
descrito por Mayer, Koch, Kraepelin, Bleuer, Kretschmery Schneider bajo los epgrafes de tipo
pseudoquerulante y de psicpata fantico (Millon, 1981). Este trastorno, sin embargo, ha
recibido menos atencin en la literatura psicoanaltica que la que han recibido otros muchos
trastornos de la personalidad. Estudiando este trastorno hablaremos que es una entidad
psicopatolgica englobada dentro del grupo A de los trastornos de la personalidad, siendo este
distinto a la esquizofrenia.
En las perspectivas ms actuales, la Asociacin Americana de Psiquiatra en su DSM - IV separa
la esquizofrenia de los estados paranoides introduciendo el concepto de trastornos delirantes. La
diferencia principal de esta clasificacin con el CIE - 10 es el criterio de duracin, que es de 1 mes
como mnimo para el DSM IV y de 3 meses en la CIE - 10.
2- EPIDEMIOLOGIA.
Epidemiologa Tiende a presentarse en sujetos de ms de 40 aos de edad, con ligero predominio
del sexo masculino, con una prevalencia del 0,5 2,5 % en la poblacin general, del 10 20 % en
los hospitales psiquitricos y del 2 10 % en los pacientes psiquitricos ambulatorios.
3-CUADRO CLNICO.
Clnica ASPECTOS CONDUCTUALES: Hipervigilantes Provocadores y corrosivos con los dems
Habla basada en falsas premisas Apariencia fra y controladora Aislados y distantes Comprobacin
continua de lealtad y fidelidad ASPECTOS COGNITIVOS: Temen ser utilizados Sensibles a las
crticas Evitan sentirse culpables Se sienten importantes y orgullosos de su independencia y
liderazgo ASPECTOS EMOCIONALES: Gran ansiedad Tensos de forma continua Fros, poco
emotivos e insensibles al sufrimiento ajeno Iracundos y celosos Irritables Sin sentido del humor
POSIBLES ASPECTOS FISIOLGICOS: Problemas neuromusculares Problemas del aparato
digestivo Complicaciones por otros accidentes
Las caractersticas de este trastorno son las siguientes:
1) sospechan, sin base suficiente, que los dems los estn explotando, daando o engaando;
2) estn preocupados con dudas injustificadas sobre la lealtad y confianza de amigos o asociados;
3) son reacios a confiar en otros debido a un miedo injustificado a que la informacin sea utilizada
maliciosamente en su contra;
4) creen ver significados ocultos degradantes o amenazantes en comentarios o acontecimientos
benignos;

5) guardan resentimiento de manera persistente; es decir, no perdonan insultos o desaires;

6) perciben ataques hacia su carcter o reputacin que no resultan aparentes a los dems y
rpidamente reacciona con enfado o contraatacan;
7) sospechas recurrentes y sin justificacin sobre la fidelidad de sus cnyuges o parejas sexuales.
Estas personas suelen culpar a los dems de los problemas en sus relaciones y no suelen ser
concientes de cmo ellos mismos contribuyen a crearlas. Por ejemplo, si continuamente acusa a su
pareja de infidelidad, no es extrao que al final su pareja busque consuelo en otra persona, de
modo que el paranoide ve confirmadas sus sospechas ("Ya saba que no poda fiarme")
Suelen estar siempre atentos y vigilantes porque piensan que cualquiera puede atacarles de un
modo u otro en cualquier momento y necesitan defenderse de ellos. Perciben el mundo como una
jungla de gente egosta y sin escrpulos en la que no se puede confiar. Por este motivo suelen ser
bastante independientes, ya que la dependencia de los dems implica la posibilidad de que se
aprovechen de ellos. Tambin suelen tener conflictos con las figuras de autoridad.
Esquemas de pensamiento.
De un modo u otro, estas personas han desarrollado un esquema de pensamiento que se basa en
los siguientes supuestos:
- Las personas son malas y tramposas
- Atacan si les das la oportunidad
- Para protegerse hay que mantenerse alerta
4-HIPOTESIS PSICODINMICA.
No es mucho lo que se sabe sobre el origen de este trastorno, debido a que no suelen buscar
ayuda y, por tanto, no es fcil encontrar grupos a los que estudiar, pero las distintas teoras
explicativas nos pueden dar una idea sobre las diversas formas como puede generarse este
trastorno
1. Los malos tratos en la infancia y la falta de un amor coherente por parte de los padres pueden
generar una desconfianza bsica que se acabe extendiendo a todas las personas en general. As,
el paranoide habra aprendido en su infancia que el mundo est lleno de gente malintencionada
(como sus padres) que pueden hacerle dao, y su comportamiento es un modo de prevenir el
ataque o dao. Se mantiene alerta para identificar los signos de peligro y actuar con rapidez.
Muchas personas con este trastorno dicen haber crecido en hogares de este tipo, pero no es fcil
saber si lo que dicen es un reflejo de la realidad o es slo su percepcin de dicha realidad.
2 El nmero de familiares con algn tipo de enfermedad psictica es ms frecuente entre los
familiares de estas personas que entre el resto de la poblacin, de modo que puede haber algn
tipo de predisposicin gentica. Por ejemplo, estas personas podran heredar una tendencia a
interpretar los acontecimientos y acciones de los dems como ms amenazadora delo que es en
realidad.
Es decir, podran estar predispuestos a tener un estilo de pensamiento paranoide.
3. Los nios despreciado o humillados por otros nios, y cuyos padres les han enseado que ellos
son especiales y diferentes, pueden llegar a la conclusin de que los dems estn celosos y
desean hacerles dao por envidia.

5- MANEJO TERAPUTICO.
Tratamiento Es fundamental conseguir una relacin de confianza con el enfermo. El tratamiento de
eleccin son los antipsicticos; debido a la poca conciencia de la enfermedad no suelen ser
buenos cumplidores (usar formas deportes), y adems, como los efectos secundarios les provocan
recelo, es conveniente usar dosis moderadas e iniciar el tratamiento con dosis bajas. Se consigue
calmar las alteraciones de conducta, que son la principal causa de ingreso. El delirio no suele
desaparecer, pero s mitigarse (encapsulacin), preservndose el resto de la personalidad (escaso
deterioro).
UNIDAD V.- TRASTORNOS AFECTIVOS.
Objetivo: El estudiante tendr los elementos para la clasificacin de los trastornos afectivos
y su manejo teraputico.
El desorden afectivo es un trastorno mental caracterizado por cambios dramticos o extremos de
humor.
Los desrdenes afectivos pueden incluir episodios manacos o depresivos de menos intensidad
que los del trastorno bipolar. Entre los sntomas se encuentran el humor exaltado, desenfrenado o
irritable, con hiperactividad, el habla delirante y autoestima envanecida; con o sin depresin,
ausencia de inters por la vida, perturbacin del sueo, agitacin y sentimientos de inutilidad o
culpa.
La afectividad es entendida como la manera en que el hombre se siente afectado por los mltiples
acontecimientos de su vida.
Cada hombre, dependiendo de de sus intereses especficos, que a su vez le mueven a la accin,
se siente afectado de distinta manera por los acontecimientos que le acaecen a lo largo de su vida;
por lo tanto, son esas motivaciones las que nos hacen sentirnos afectados de distinta forma; y
esas motivaciones, no son otra cosa que los instintos biolgicos de cada uno.
Podemos distinguir, por lo tanto, distintas formas de afectos, en concreto tres formas: las
emociones que es la afectacin brusca de una representacin mental. Esa brusquedad nos lleva a
un desequilibrio somtico. Otra forma de afecto seran los sentimientos, son ms matizados que las
emociones y no conlleva a una modificacin somtica. Son situaciones momentneas. Por ltimo,
tenemos los estados afectivos, que no dependen de ninguna representacin o idea, y que suele
calificarse como estado de nimo, son nuestras situaciones afectivas bsicas, nuestra forma
peculiar de ser vivir, una forma estable de sentirse afectado.
Por lo tanto, comprender la dinmica afectiva de una persona sera comprender la estructura
individual de sus intereses o tendencias.
De todo esto, podra extrapolar lo que sera una reaccin vivencial anormal, que no es otra cosa
que la patologa de la emocin.
Citando a Jaspers, una reaccin vivencial normal, sera aquella caracterizada por una respuesta
adecuada al acontecimiento que la provoc. Por el contrario, las reacciones emocionales
anormales se producen cuando las personas reaccionan ante un acontecimiento nimio con una
gran intensidad o de una forma inslita.
Lo que parece estar de base en tales anormalidades emocionales es la personalidad previa del
sujeto, por lo que esta forma anormal de reaccionar puede hacrsenos ms comprensible si
atendemos a las temticas conscientes e inconscientes del propio sujeto.
Los tres grandes sntomas de la afectividad, entre otros, son la depresin, la mana y la angustia,
que pasaremos a comentar ahora mismo.

Temas:
1-ANTECEDENTES HISTRICOS.
Los antiguos griegos ya hacan mencin a un estado de locura delirante con nimo exaltado.
Soranus (I a. C.), ya haba constatado una posible relacin entre el estado de locura delirante y la
melancola, e incluso describi los episodios mixtos. Pero fue Aretaeus de Capadocia (siglo I d. C.)
el que hizo la conexin entre ambos episodios: "la melancola es el principio y parte de la
mana"..."algunos pacientes despus de ser melanclicos tienen brotes de mana... de manera que
la mana es una posible variedad del estar melanclico". Para Aretaeus de Capadocia la
melancola era la forma fundamental de locura, de la que derivaran las otras variedades.
Dicha melancola era causada, segn Areteo, por la bilis negra, la cual, subiendo por el estmago
provocaba ventosidad. Cuando se agravaba la enfermedad se produca una afectacin del cerebro,
por va simptica, dando lugar a la aparicin de la mana.
Siglos ms tarde, Chiarugi (1784) propuso y defendi la idea de que en el curso de una misma
enfermedad se pueden suceder diversos estados psquicos. Estableci la hiptesis segn la cual
existiran tres formas de locura: la melancola, la mana y la demencia, que para este autor era una
forma de delirio con alteraciones cognoscitivas y volitivas.
El siglo XIX supondra el perodo de mximo apogeo en el desarrollo de la psicosis nica. As, un
autor belga, Guislain (1797-1860), defendi la tesis segn la cual era la melancola el fenmeno
inicial. A sta seguiran la mana, las ideas delirantes y, finalmente, la demencia. Sus ideas
ejercieron una notable influencia en la psiquiatra alemana, destacando tres autores: Zeller (1840),
que consider que la melancola era la forma fundamental de la mayor parte de las enfermedades
mentales, por lo que dems enfermedades como la mana, la paranoia y la demencia supondran
agravaciones sucesivas de la primera. Despus le sucedi Griesinger (1861), un alemn en el que
la idea de la psicosis nica lleg a alcanzar su mximo apogeo. Para este autor, slo se podra
hablar de formas de trastornos psquicos susceptibles de ser agrupados en perturbaciones
afectivas y perturbaciones del pensamiento. Las perturbaciones afectivas precederan,
normalmente, a las perturbaciones del pensamiento. La melancola y la mana formaran parte del
primer grupo. La paranoia y la demencia, del segundo.
A mediados del siglo XIX y casi de forma simultnea a Griesinger, aparecieron los trabajos de
Hoffman (1861) y Snell (1865). Dichos autores comenzaron con el ocaso del concepto de psicosis
nica, ya que, para estos autores, la paranoia no siempre tendra un carcter secundario a la
melancola, existiendo la posibilidad de la paranoia primaria.
Esta idea obtuvo su consagracin definitiva en el Congreso de Berln (1893) establecindose que
la paranoia era un trastorno en el que los afectos tendran un papel muy poco relevante.
El ltimo golpe definitivo para el concepto de psicosis nica fue realizado, por Kraepelin, quien,
siguiendo los pasos de Kahlbaum, estableci las bases para una clasificacin de las enfermedades
mentales dando una definicin de enfermedad mental muy concreta: estamos ante una
enfermedad cuando conocemos sus causas, sus manifestaciones, su curso y su terminacin, as
como sus alteraciones anatmicas. Sin embargo, es de todos conocido el fracaso de este empeo
ya que ni siquiera la parlisis general progresiva se ajustaba a este esquema.
As, Kraepelin fue el primero en agrupar todas las formas de melancola y mana bajo el trmino de
enfermedad manaco-depresiva. Para l todas las formas tenan una base hereditaria comn,
podan alternarse una a otra, permitan intervalos libres de sntomas y podan presentarse juntas
en un mismo episodio. Kraepelin, hizo una de las mayores aportaciones a la psiquiatra, al
diferenciar la enfermedad manaco-depresiva de la "demencia praecox"; adems, fue uno de los
primeros en sealar que el estrs psicolgico puede precipitar los episodios iniciales de mana y

que los episodios posteriores ocurren de forma espontnea.

Bleuler (ya en 1924) se aparta de la lnea de Kraepelin, al plantear que la relacin entre la
enfermedad manaco depresiva y la demencia praecox era parte de un continuo sin una lnea clara
de delimitacin.
Por ltimo, Adolfo Meyer crea que la psicopatologa surga de interacciones "biopsicosocial". A
partir de esta conceptualizacin, que el DSM I (1952) va a ver reflejada, se produce la inclusin del
trmino "reaccin manaco depresiva". Leonhard, ya en 1957, observa que algunos pacientes
tienen tanto historia de depresin como historia de mana; mientras que otros solo manifiestan
historia de depresin. En sucesivas observaciones nota que los pacientes con historia de mana
(aquellos a los cuales llam bipolares) tenan una alta incidencia de mana en sus familias cuando
los comparaba con aquellos que tenan solamente historia de depresin (a los cuales llam
monopolares). La distincin bipolar - unipolar fue formalmente incorporada en el sistema americano
DSM-III en 1980. Luego, Dunner et al. En 1976, sugieren subdividir el Trastorno bipolar: tipo I,
pacientes con historia de mana lo suficientemente severa como para requerir hospitalizacin
(muchos de estos cuadros se acompaan de sntomas psicticos) y tipo II, que tienen una historia
de hipomana adems de tener una historia previa de depresin mayor que requiri hospitalizacin
(Goodwin & Jamison, 1990; Akiskal, 1995a).
2- EPIDEMIOLOGIA.
3-CUADRO CLNICO DE LA MANA.

Exaltacin anormal o excesiva

Irritabilidad inusual
Menos necesidad de dormir
Ideas de grandiosidad
Aumento en el hablar
Pensamientos acelerados
Mayor deseo sexual
Energa considerablemente mayor
Falta de criterio
Comportamiento social inapropiado.
El episodio manaco se identifica por un perodo anormal y persistente de elevacin de
nimo, que se torna expansivo e irritable y que dura por lo menos una semana. Durante
este perodo, los siguientes sntomas estn presentes en forma persistente: un aumento en
la autoestima o sentimiento de grandiosidad; disminucin de la necesidad de sueo;
aumento de la presin para hablar o hablar demasiado; fuga de ideas; distraibilidad;
aumento de la actividad o agitacin psicomotora, o conductas que llevan en s potencial de
riesgo por sus consecuencias; desinhibicin sexual; compra de objetos en forma
desmedida y/o comenzar negocios sin planificar adecuada y sensatamente.
El estado de nimo es suficientemente severo como para causar impedimento en el
funcionamiento social de la persona y/o necesitar hospitalizacin para prevenir daos o
conflictos de mayor magnitud. Es importante tener en cuenta que los sntomas no se deben
a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p.ej., una droga de abuso, una
medicacin u otro tratamiento) o una condicin mdica general (p.ej., hipertiroidismo).

4-CUADROCLINICO DE LA DEPRESIN.

Persistente tristeza, ansiedad o sentirse vaco

Sentimientos de desesperacin, pesimismo
Sentimientos de culpa, inutilidad, impotencia

Prdida de inters o aplacer en pasatiempos favoritos y actividades que antes disfrutaba,

incluyendo las relaciones sexuales
Falta de energa, fatiga, sensacin de letargo, dejadez o flojera
Dificultad para concentrarse y tomar decisiones, mala memoria
Problemas de sueo, se despierta muy temprano en la maana, o duerme demasiado
Cambios en el apetito y/o peso
Pensamientos de muerte o suicidio, o intentos de suicidio
Inquietud, irritabilidad
Sntomas fsicos persistentes tales como dolores de cabeza, trastornos digestivos y
dolores crnicos que no responden a tratamientos de rutina

Uno no tiene inters en pensar en el futuro porque siente que no hay futuro.
5-CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Episodios Afectivos
Episodio Depresivo Mayor
Episodio Manaco
Episodio Mixto
Episodio Hipomanaco
Trastornos Depresivos
296.XX Trastorno Depresivo Mayor
300.4 Trastorno Distmico
311 Trastorno Depresivo sin otra especificacin.
Trastornos Bipolares
296.XX Trastorno Bipolar I
296.89 Trastorno Bipolar II
301.13 Trastorno Ciclotmico
296.83 Trastorno Bipolar sin otra especificacin.
293.83 Trastornos Afectivos Debidos a (indicar la Condicin Mdica
asociada)
16. 292.xx Trastornos Afectivos Inducidos por Sustancias
17. 296.90 Trastornos del humor sin otra especificacin.
6-HIPOTESIS ORGANICISTA.
Disponemos en la actualidad de datos que indican que las alteraciones del sistema
neurotransmisor pueden ocurrir por cambios en el nmero o sensibilidad de los receptores pre y
postsinpticos en el sistema nervioso central, sin una alteracin en la cantidad del neurotransmisor
mismo. Las hiptesis basadas en la "deficiencia" de neurotransmisores han sido pues modificadas
y se proponen nuevas hiptesis que implican al "receptor" de la accin antidepresiva.
Estas hiptesis establecen que la fisiopatologa de la depresin podra estar ms relacionada con
una anormal regulacin de la sensibilidad del receptor que con deficiencias en el neurotransmisor,
y que el retraso en la presentacin de los efectos teraputicos del tratamiento antidepresivo estara
relacionado con alteraciones tiempo-dependientes en la sensibilidad de los receptores
catecolamnicos e indolamnicos (Charney et al, 1981).
Un similar punto de vista de "hiptesis de desregulacin" ha sido expresado tambin por Siever y
Davis (1985), que proponen que en el trastorno afectivo los mecanismos homeostticos que
controlan la funcin del neurotransmisor estaran "desregulados" y que los agentes farmacolgicos
antidepresivos efectivos retornaran el sistema a una regulacin normal. Los receptores para
neurotransmisores tienen como misin recibir mensajes qumicos especficos y traducirlos en las
correspondientes respuestas neuronales postsinpticos. Se cree que la superficie externa del

receptor sirve para reconocer y unirse al transmisor qumico, mientras que la superficie interna
acta como un transductor para efectuar los cambios intracelulares. Cada receptor tiene como
mnimo dos componentes, uno de reconocimiento y otro efector, y existe un conjunto ms o menos
complejo de componentes intermedios en dependencia del tipo de receptor de que se trate. Seran
los receptores, ms que el neurotransmisor, los que van a determinar qu transmisor ser el que
acte sobre una clula dada y si la accin resultante de esta accin ser excitatoria o inhibidora.
Los receptores han pasado de ser considerados como estructuras rgidas a serlo como estructuras
plsticas que responden bsicamente a cambios en la homestasis del neurotransmisor. En
algunos casos el receptor est acoplado a la adenilciclasa, y la formacin de AMPc iniciar una
serie de cambios entre los que se incluyen la fosforilacin de protenas enzimticas intracelulares o
de la propia membrana; esto ofrece un mecanismo intracelular que amplifica o implica al primer
mensajero en una secuencia de reacciones metablicas intracelulares.
Otros tipos de acciones de transduccin de los neurotransmisores son los de abrir canales de
membrana para movimientos inicos y otros movimientos moleculares, as como la liberacin de
hormonas y otros neurotransmisores o en la sntesis de protenas.
Diferentes alteraciones relacionadas con los receptores pueden estar implicadas en la
fisiopatologa de los trastornos afectivos. Tericamente la alteracin puede encontrarse en el
nmero o en la afinidad del propio receptor por el ligando, en el complejo receptor-efector, en el
mecanismo de transduccin de la correspondiente seal al efector, en el propio efector o en
cualquiera de los procesos postsinpticos activados por dicho efectores. De todas las posibilidades
de alteracin referidas, la del nmero de receptores ha sido la informada con ms frecuencia,
aunque tambin se han encontrado alteraciones en su afinidad. Los receptores son protenas cuya
cantidad puede aumentar o disminuir slo por sntesis o desgradacin; al tratarse de un proceso
que consume tiempo, esto podra ser la causa de la lenta accin teraputica de los antidepresivos.
Se ha supuesto que los antidepresivos tricclicos comunes inhiben inmediatamente el mecanismo
de recaptacin de NA y/o de 5-HT en la neurona predinstica, lo que originara un incremento de la
concentracin de neurotransmisores en los receptores postsinpticos; en respuesta a ello la
neurona postsinpticos puede reducir el nmero de receptores y presumiblemente tambin su
actividad (down regulation). La correlacin encontrada por la investigacin bsica entre la down
regulation de los receptores postsinpticos betaadrenrgicos y la respuesta clnica a los
antidepresivos es probablemente en la actualidad uno de los pocos datos que sugiere un papel
directo del sistema noradrenrgico en la depresin.
Debido a la existencia de autorreceptores inhibidores en la neurona predinstica, el incremento en
la concentracin del neurotransmisor en el espacio intersinptico disminuir la liberacin del
mismo. Los estudios realizados sobre receptores alfa-2 en plaquetas (modelo perifrico del sistema
noradrenrgico) han mostrado resultados aparentemente contradictorios. La activacin de los
receptores alfa-2 producir una disminucin de la NA liberada. Se ha detectado un incremento de
estos receptores en pacientes depresivos frente a controles (Garca Sevilla et al, 1981 y 1987;
Siener y Uhde, 1984; Piletz et al, 1990), si bien otros estudios no encuentran estas diferencias
(Wood y Coper, 1982; Siever et al, 1987).
Las ltimas consecuencias de estos desplazamientos del equilibrio entre la concentracin del
neurotransmisor y la sensibilidad del receptor postsinpticos y presinptico an no estn claras.
A estas modificaciones del receptor, secundarias a cambios en su activacin por el
neurotransmisor correspondiente, hay que aadir otras denominadas heterostticas, en las que la
modulacin del receptor no se debe o no se acompaa de cambios en la sntesis, liberacin o
metabolismo del neurotransmisor en la porcin presinptico de la neurona.

Estas alteraciones receptor-receptor pueden ejercerse a travs de un circuito local, entre sinapsis
adyacentes situadas en la misma dendrita, o bien a travs de un comodulador comn, o sea con
interacciones entre receptores situados en la misma sinapsis.
Las hiptesis de la desregulacin y de la sensibilidad del receptor proponen, en sntesis, que
deficiencias funcionales en la neurotransmisin pueden ocurrir con un contenido normal de
neurotransmisores, y han sido planteadas frente a la falta de estudios concluyentes para identificar
una clara evidencia de las deficiencias catecolamnicos e indolamnicos en los pacientes
depresivos (Heninger et al, 1990), y en el contexto de una continuada muestra de que estas
deficiencias se hallan implicadas en la fisiopatologa de los trastornos afectivos y en la accin
teraputica a los frmacos antidepresivos.
7-HIPOTESIS PSICODINMICA.
8-MANEJO TERAPUTICO.
1. Tratamiento biolgico
El tratamiento antidepresivo est indicado en todos los pacientes con depresin mayor,
especialmente si hay sntomas melanclicos. Los tricclicos fueron las drogas de eleccin hasta el
momento en que aparecen los inhibidores de la reabsorcin de la serotonina (IRSS), que son
utilizadas como de primera lnea.
La eleccin del antidepresivo debe basarse en la condicin mdica del paciente, el perfil de efectos
secundarios de la droga y la historia personal y familiar de respuesta a previos agentes
teraputicos. Cerca del 70% de los pacientes responde favorablemente a cualquier agente
antidepresivo. La mayora de casos con pobre respuesta, frecuentemente obedecen a que el
paciente no toma la medicacin en la forma o dosis adecuada. El efecto teraputico se suele notar
en 10 a 14 das despus de iniciado el tratamiento. Usualmente, los signos objetivos de mejora se
notan antes que los subjetivos. Los pacientes con sntomas psicticos no responden al uso
exclusivo de antidepresivos y deben recibir medicacin antipsictica concomitante.
Los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) pueden ser drogas de primera lnea para aquellos
que presentan ansiedad acompaada de depresin, con quejas de fatiga, somnolencia y aumento
de peso, pero su uso se limita por las restricciones dietticas que imponen.
1.1. Nuevos agentes serotonrgicos. Las conexiones de las vas serotonrgicos afectan diferentes
funciones neurobiolgicas tales como los mecanismos de ansiedad, regulacin del humor,
pensamiento, agresin, apetito, deseo sexual, y el ritmo circadiano del sueo. Los inhibidores de la
reabsorcin de la serotonina, aumentan la concentracin de serotonina en los espacios sinpticos
prolongando su accin. Se ha descubierto 5 receptores serotonnicos. Entre los nuevos
antidepresivos serotonrgicos se cuenta con: Ritanserin y Nefazodone, tiles en depresiones
severas, con ansiedad y psicosis. Los efectos secundarios ms frecuentes de estas drogas son:
anticolinrgicos, cardiovasculares, sedacin o insomnio, agitacin, hipomana o mana, disfuncin
sexual, estimulacin o aumento del apetito, dolor de cabeza, trastornos cognoscitivos.
1.2. Otros tratamientos biolgicos. El tratamiento electroconvulsiva debe ser considerado en
pacientes seleccionados con sntomas severos de depresin, ausencia de respuesta al tratamiento
farmacolgico y aquellos con potencial suicida.
2. Tratamiento Psicolgico
La psicoterapia debe ser dirigida a la resolucin del episodio depresivo. El clnico debe evaluar el
grado de riesgo suicida y desarrollar una alianza teraputica consistente, convirtiendo al paciente

en un elemento activo en el plan de tratamiento. Se debe evaluar los acontecimientos vitales, as

como la eficacia de los sistemas de apoyo y la personalidad subyacente cuando el paciente est
eutmico a travs de una cuidadosa formulacin psicodinmica.
La mayora de los estudios evaluativos de la psicoterapia y Farmacoterapia encuentran que el
tratamiento combinado es superior al tratamiento nico. Es importante reconocer que la
psicoterapia mejora las relaciones interpersonales y la funcin social, pero no previene las
recadas.
UUDAD VI.- CONSECUENCIA MDICO-LEGALES DEL MANEJO DEL PACIENTE PSICTICO.
Objetivo: El estudiante tendr conocimiento de las situaciones legales del manejo de los px
psicticos.
Temas:
1-Implicaciones Legales Del Dx De Psicosis.
Determinados trastornos mentales tienen implicancias en el campo jurdico en base a ciertos
sntomas que suponen mengua de la capacidad de discernimiento del individuo para optar o decidir
con plena libertad. Tales trastornos son:
a) Las psicosis, enajenaciones o alienaciones mentales, como tambin se les denomina, en las
cuales existe apartamiento de la realidad asociado a manifestaciones psicopatolgicas productivas
y aberrantes que comprometen la esfera de la percepcin (alucinaciones), de la memoria (mengua
y confabulaciones del recuerdo), de la orientacin (del Yo, en el tiempo, en el espacio y persona),
del pensar (trastornos del juicio, delusiones e ideas delusivas), a los que puede agregarse el
estupor y la agitacin.
b) Los trastornos psicticos bien establecidos justifican la interdiccin civil y la inimputabilidad en
caso de delito; las dudas surgen en los perodos de comienzo y de recuperacin cuando el Yo del
individuo est perdiendo o recuperando sus contactos con la realidad y sus determinantes. Lo
fundamental en las psicosis estriba en que el individuo ha perdido la libertad de pensar y actuar
lgicamente debido a su misma enfermedad.
c) Los trastornos de la inteligencia, con mengua de la capacidad intelectual que determina que el
individuo tenga dificultades para forjar en su mente modelos adecuados de la realidad, de los
objetos y de las personas y en quienes dominan los impulsos y conductas ms elementales o
primarios. En estos individuos no existe una capacidad adecuada de razonamiento y las funciones
intelectuales superiores, como la abstraccin, la generalizacin y la discriminacin de las cosas y
valores a travs de conceptos son nulos o seminulo.
d) Los trastornos que discurren con mengua episdica de la actividad de la conciencia
denominados crisis crepusculares. En ellos suelen emerger impulsos y conductas anmalas con
incapacidad del individuo para oponerse, quedando con una amnesia, ms o menos total, de lo
ocurrido, lo que es importante en los casos de delito. Hay que aceptar que la clnica de estos
desrdenes episdicos y efmeros hace difcil decidir sobre sus verdaderas implicancias legales.
e) Las psicopatas o perversiones sexuales, sin psicosis asociadas, no tienen implicaciones
mdico-legales; con psicosis la tienen, pero en virtud de esta ltima condicin.
f) Los trastornos de la personalidad no asociados a psicosis, por severos que sean, no tienen
implicancia jurdica; si se asocian a psicosis actual, la tienen por esta ltima condicin.

g) Los trastornos neurticos, en general, no tienen implicancias jurdicas. Si alguno de estos

cuadros deviene en un trastorno psictico puede caber una inimputabilidad en caso de delito, pero
por esta ltima condicin.
h) Las farmacodependencias sin psicosis no tienen implicancias jurdicas; si el sujeto es ya un
farmacodependiente y tiene una psicosis asociada, existe implicancia jurdica en virtud de esta
ltima condicin.
2-Efectos de la terapia electroconvulsiva.
Aparte de los efectos en el cerebro, los riesgos fsicos generales de la TEC son similares a los de
la anestesia general breve; los Estados Unidos informe del cirujano General dice que no hay
"contraindicaciones de salud absoluta" para su uso.
Algunos pacientes experimentan dolor muscular despus de ECT. Esto es debido a los relajantes
musculares durante el procedimiento y rara vez debido a la actividad muscular
Efectos sobre la memoria
Es los supuestos efectos de la TEC en memoria a largo plazo que dan lugar a gran parte de la
preocupacin que rodean su uso. Sin embargo, la gran mayora de estos efectos es efmera.
Confusin y prdida de la memoria son ms pronunciadas con la colocacin de electrodos bilateral
en lugar de unilateral y con sinusoide obsoleto en lugar de hacerlo en breve pulso corrientes. La
gran mayora de tratamiento moderno utiliza corrientes de pulso breve.
Amnesia retrgrada es ms marcada por hechos ocurridos en las semanas o meses antes del
tratamiento, con un estudio que muestra que aunque algunas personas pierden recuerdos de aos
anteriores al tratamiento, la recuperacin de esos recuerdos fue "prcticamente completa" por
despus del tratamiento siete meses, con la nica prdida duradera que recuerdos en las semanas
y meses antes para el tratamiento.
Prdida de la memoria antergrada es generalmente limitada a la hora de tratamiento o poco
despus. En las semanas y meses siguiente ECT gradualmente mejorar estos problemas de
memoria, pero algunas personas tienen prdidas persistentes, especialmente con bilateral ECT.
En 2000, psiquiatra estadounidense Sarah Lisanby y sus colegas encontraron que bilaterales ECT
dejado a pacientes con ms persistentemente reducida memoria de eventos pblicos en
comparacin con RUL ECT.
Algunos estudios han encontrado que los pacientes a menudo desconocen de dficits cognitivos
inducidos por ECT. Por ejemplo, en junio de 2008, un estudio de la Universidad de Duke.
Controversia sobre los efectos a largo plazo sobre la cognicin general
Segn prominente investigador ECT Harold Sackeim, "a pesar de ms de cincuenta aos de uso
clnico y controversia", hasta el 2007 "nunca haba habido un estudio prospectivo a gran escala de
los efectos cognitivos de la TEC."
A pesar de ms de cincuenta aos de uso clnico, Sackeim afirma que antes de 2001, "el campo
nunca tuvo la oportunidad de tener una discusin sobre los pacientes que tienen quejas sobre la
prdida de la memoria a largo plazo."

Sackeim dice esto fue "casi un momento de cuenca para el campo" y el "primer tiempo '' pblico ''
que el propio campo dice 'no' a la posicin que no puede ocurrir."
En julio de 2007, un segundo estudio se public las finales que ECT habitualmente conduce a
dficits cognitivos crnicos, sustanciales, y las conclusiones no se limitaban a las formas
particulares de la TEC. Basndose en sus conclusiones, Fink sugiere que, "en lugar de respaldar
estos informes como consecuencia directa de la TEC, especialmente en pacientes que han
recuperado de su enfermedad depresiva, perdida su unidad suicida y han mejorado el
funcionamiento social, es no ms til para aceptar la queja como un trastorno somatomorfos,
explorar la base de la historia y la experiencia de la persona y ofrecer tratamiento adecuado apoyo"
Por ejemplo, en junio de 2009, los investigadores portugueses publicaron una revisin sobre la
seguridad y la eficacia de la TEC en un artculo titulado, '' terapia electroconvulsiva: mitos y
evidencias. l discrepa con la posicin que hallazgos de dficits cognitivos crnicos, globales no
deberan tener influye sobre la relacin beneficio-riesgo de la TEC, y l cree que es importante
abordar "el impacto real de estas prdidas en las vidas de los pacientes individuales".
En una seccin de su libro titulado '' destruyendo vidas '', escribe el Dr. Breggin, "aun cuando estas
personas heridas puedan seguir funcionando sobre una base social superficial, sin embargo,
sufren devastacin de su identidad debido a la obliteracin de aspectos clave de su vida personal.
La prdida de la capacidad para retener y aprender el nuevo material es no slo humillante y
deprimente pero tambin desactivar. Incluso cuando relativamente sutil, estas actividades pueden
interrumpir las actividades rutinarias de la vida."El estudio tambin inform," no hay ninguna
superposicin entre clnicos y estudios de consumidor sobre la cuestin de beneficio. "
Un reciente artculo de opinin por una neurofisiologa y psiquiatra en Dubln sugiere que los
pacientes ECT que experimentan problemas cognitivos tras ECT deben ofrecer algn tipo de
rehabilitacin cognitiva.
Los autores dicen que el fracaso para tratar de rehabilitar a los pacientes puede ser parcialmente
responsable de la imagen pblica negativa de la TEC.
El artculo especula sobre qu aspectos de esa rehabilitacin podran ser tiles, sin revisar la
literatura sobre su presencia o su ausencia.
Efectos sobre la estructura del cerebro
Existe una gran controversia sobre los efectos de la TEC en tejido cerebral a pesar del hecho de
que un nmero de asociaciones de salud mental, incluyendo la American Psychiatric Association,
ha concluido que no existe evidencia que ECT provoca daos estructurales del cerebro.
Seala un informe de 1999 por el cirujano General de Estados Unidos, "los miedos que ECT
provoca patologas graves cerebrales estructurales no han apoyado dcadas de investigacin
metodolgicamente slida en los seres humanos y animales".
Un crtico de la TEC, psiquiatra Peter Breggin ha publicado libros y reseas periodsticas de la
literatura que tienen por objeto mostrar que ECT habitualmente causa dao cerebral, como lo
demuestra una considerable lista de estudios en humanos y animales.
En particular, el Dr. Breggin afirma que estudios de autopsia de animales y humanos han
demostrado que habitualmente causa ECT ''' generalizadas identificar hemorragias y muerte de las
clulas dispersas ''.'

En un estudio de 2004 diseado para evaluar si las tcnicas modernas de ECT provocan daos de
cerebro identificable, doce monos sufrieron electroshock diaria durante seis semanas en
condiciones pretende simular ECT humana; los animales fueron sacrificados, y sus cerebros fueron
comparados con monos sometidos a anestesia solo.
De acuerdo con los investigadores, "ninguno de los monos tratados ECT mostr resultados
patolgicos". Hay estudios recientes con animales que han documentado importantes daos
cerebrales despus de una serie de electroshock. Por ejemplo, en 2005, los investigadores rusos
publicaron un estudio titulado, '' electroconvulsiva choque induce la neurona muerte en el
hipocampo: correlacin de neurodegeneracin con convulsivos actividad del ratn ''.
En este estudio, los investigadores encontraron que despus de una serie de electrochoques, hubo
una prdida significativa de neuronas en partes del cerebro y sobre todo en partes definidas del
hipocampo donde murieron hasta el 10% de las neuronas.
Los investigadores concluyen que "la principal causa de muerte de la neurona es convulsiones
evocados por descargas elctricas." en 2008, los investigadores portugueses realizaron un estudio
de ratas encaminado a responder a la pregunta de si una serie de electroshock causa cambios
estructurales en las partes vulnerables del cerebro. De acuerdo con los autores, "este estudio
responde positivamente la pregunta de si la administracin repetida de las incautaciones ECS
puede causar lesiones cerebrales. Nuestros datos son consistentes con los hallazgos de otros
modelos animales y estudios en humanos para mostrar que las neuronas situadas en la corteza
entorrinal y en el hilio del giro dentado son particularmente vulnerables a las convulsiones
repetidas."Sin embargo, cuestionan la aplicabilidad de su propia investigacin con respecto a la
terapia electroconvulsiva en los seres humanos:"una importante advertencia de nuestros
resultados es que no est claro en qu medida son pertinentes a la utilizacin de la terapia
electroconvulsiva en psiquiatra, porque el protocolo empleado en este estudio es distinto de la
utilizada clnicamente. Evidencia de estudios previos (Gombos et al., Vaidya et al., 1999) y de
nuestros experimentos pilotos indica que el tratamiento de ratas con cinco a diez ECS ampliamente
espaciados (en horarios de 24 o 48 horas) o con dos estimulaciones aparte slo 2 h no llevar a la
prdida de neuronas del hipocampo".
Muchos expertos defensores de la TEC mantienen que el procedimiento es seguro y no causa
dao cerebral. Dr. Charles Kellner, un prominente investigador de ECT y ex redactor jefe de los
Estados '' diario de ECT'' en un reciente publicado entrevista que, "Hay un nmero de estudios bien
diseados que demuestren ECT no causa dao cerebral y numerosos informes de pacientes que
han recibido un gran nmero de tratamientos durante su vida y no han sufrido ningn problema
significativo debido a ECT." Dr. Kellner cita especficamente a un estudio que tienen por objeto
mostrar la ausencia de deterioro cognitivo en ocho temas despus de ms de 100 tratamientos
vida ECT.
Uno de los autores del estudio citado, Harold Sackeim, public un gran estudio de menos de un
mes despus de esta entrevista, concluyendo que el tipo de la TEC utilizado en los ocho pacientes
que recibieron el 100 tratamientos de por vida, sinusoide bilateral, habitualmente conduce a dficits
cognitivos persistentes, globales.
Preparacin sugerida para ECT durante el embarazo incluye un examen plvico, interrupcin de
los medicamentos anticolinrgicos, tocodynamometry uterina, hidratacin intravenosa y
administracin de un anticido nonparticulate.
Durante ECT, se recomienda la elevacin de la mujer embarazada cadera derecha, monitoreo
cardaco externo fetal, intubacin y evitar la hiperventilacin excesiva. La mayora han encontrado
ECT para estar seguro. ECT no se realiza en el feto.

3-Efecto de la terapia farmacolgica.

Suelen desencadenarse por problemas mdicos, psiquitricos o psicosociales a veces inadvertidos
(hambre, sed, dolor, inactividad, cambios de las rutinas, cansancio, soledad, miedo,
sobremedicacin, retirada brusca de frmacos sedativos, dficits sensoriales, etc.).
La ventaja ms importante de los nuevos neurolpticos (atpicos) sobre los convencionales es la
disminucin del riesgo de aparicin de efectos adversos de tipo extra piramidales, aunque un
reciente metanlisis (Leucht et al. Lancet 2003; 361: 1581-1589) concluye que la utilizacin de
neurolpticos tpicos de baja potencia (ej. clorpromazina) a dosis adecuadas (menos de 600
mg/da) no inducen ms efectos adversos de tipo extra piramidales que los atpicos. Clozapina es
el nico neurolptico atpico que realmente produce menos efectos extra piramidales que el resto.
El frmaco ms estudiado es la risperidona, que aunque a dosis bajas tiene un perfil de efectos
secundarios favorable, tambin puede producir efectos indeseables como ortostatismo, cadas,
sedacin, o sntomas extra piramidales. La olanzapina tiene accin anticolinrgicos, por lo que hay
que usarla con precaucin en fases iniciales de enfermedad de Alzheimer. Produce pocos efectos
extra piramidales por lo que podra indicarse en enfermedad de Parkinson.
4-EFECTOS DEL INTERNAMIENTO PROLONGADO.
Los investigadores combinaron la informacin de pacientes atendidos entre 1991 y 2006 con datos
para conocer que suceda durante el ao posterior a las hospitalizaciones. Estuvieron internados
367 de los 771 pacientes; a 194 de ellos se les diagnostic delirio. El 43% fue institucionalizado en
un centro de cuidados especializados o en otros centros despus de la hospitalizacin y un 15%
falleci, independientemente de si haban estado institucionalizados. Estos resultados certifican
que uno de cada 16 pacientes falleci, uno de cada siete fue institucionalizado y uno de cada cinco
padeci deterioro mental al ao de abandonar el hospital. Les fue mejor a los que nunca haban
estado hospitalizados o bien lo estuvieron pero no desarrollaron delirio. El estudio concluye que
deben prevenirse las hospitalizaciones y el delirio en los pacientes con EA y que cualquier persona
con deterioro cognitivo a la que repentinamente se le modifica su rutina puede llegar a desarrollar
conductas delirantes.
UNIDAD VII. CRTICAS AL MODELO MEDICO.
Objetivo: El estudiante comprender el porqu del surgimiento de la crtica al modelo mdico y el
surgimiento de la Antipsiquiatra.
Temas:
1-SURGIMIENTO DE LA ANTIPSIQUIATRA.
Antipsiquiatra: Es una palabra que se usa ampliamente en posturas que, en general, se
contraponen a la teora o prctica de la psiquiatra convencional. Las crticas ms comunes son las
siguientes: que la psiquiatra usa herramientas y conceptos mdicos inadecuados; que trata a los
pacientes contra su voluntad y es demasiado dominante comparada a otros enfoques; que est
comprometida por nexos econmicos con las compaas farmacuticas; y que usa sistemas
categoriales de diagnstico que estigmatizan, entre ellos el Manual diagnstico y estadstico de los
trastornos mentales (DSM), o la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE), que muchos
"pacientes" lo ven lesivo para la propia estima.

A pesar de su nombre, el movimiento puede verse promoviendo otro tipo de psiquiatra, aquella
que se encuentra en lnea con el modelo del trauma de los trastornos mentales. Por lo mismo,
muchos "antipsiquiatras", incluyendo aquellos psiquiatras que no profesan creencias ortodoxas en
la profesin, tratan de distanciarse ellos mismos del trmino "Antipsiquiatra" y de las asociaciones
peyorativas que conlleva.
Otras alternativas a la prctica psiquitrica actual pueden sustentarse en la psicologa.
La perspectiva conductual (conductista, Terapia) es un enfoque muy slido dentro del mbito de la
psicologa cientfica, el cual permite comprender la psicopatologa desde otro punto de vista
totalmente independiente a la psiquiatra biolgica.
Desde sus orgenes hubo oposicin a la psiquiatra mientras se estableca en el siglo diecinueve.
La controversia gir alrededor de los derechos de los llamados locos en los diversos hospitales
psiquitricos. Emil Kraepelin introdujo nuevas categoras mdicas de enfermedad mental, que
eventualmente se aceptaron en la profesin a pesar de que estn basadas en la conducta ms
bien que en la patologa o la etiologa. En los aos 1930 se introdujeron varias prcticas mdicas
controvertidas,

incluyendo

la

induccin

artificial

de

convulsiones

(por

medio

de

electroshock, insulina y otras drogas) o mediante cercenar porciones del cerebro (lobotoma o
leucotoma). Ambos procedimientos se usaron ampliamente en psiquiatra, pero hubo mucha
oposicin basadas en cuestionamientos morales, efectos nocivos o mal uso. En los aos cincuenta
nuevas drogas, especialmente el antipsictica clorpromazina, fueron diseadas en laboratorios y
gradualmente suplantaron a los tratamientos ms controvertidos.
Aunque inicialmente se aceptaron como un avance, pronto hubo tambin oposicin, debido a los
efectos adversos observados tales como la disquinesia tarda. Los pacientes comnmente se
oponan a la medicacin psicofarmacolgica y rehusaban tomar las drogas cuando no estaban
directamente supervisados por el control psiquitrico. Tambin hubo considerable oposicin a la
institucin de los hospitales psiquitricos, y se hicieron intentos de regresar a la gente a la
comunidad por medio de grupos no controlados por la psiquiatra.
Debutando en los aos sesenta, la Antipsiquiatra (un trmino usado por vez primera por David
Cooper en 1967) defini un movimiento que desafi abiertamente las teoras y prcticas
fundamentales de la psiquiatra convencional. Psiquiatras como Ronald D. Laing arguy que la
esquizofrenia poda entenderse como una lesin en el yo interno infligida por padres demasiado
intrusivos psicolgicamente ("esquizgenos"). El psiquiatra Thomas Szasz asever que la
"enfermedad mental" es una combinacin incoherente de conceptos mdicos y psicolgicos,
aunque popular debido a que legitima el uso de fuerza psiquitrica para controlar y limitar el desvo
de las normas sociales. Los adherentes a esta perspectiva hablaron del "mito de la enfermedad

mental" a causa del controvertido libro de Szasz con ese ttulo. (A pesar de que el movimiento
originalmente descrito como Antipsiquiatra lleg a estar asociado con el movimiento de
la contracultura de los aos sesenta, Szasz nunca estuvo involucrado en ese movimiento.)
Michel Foucault, Erving Goffman y otros criticaron el poder y el rol de la psiquiatra en la sociedad,
incluyendo el uso de la "institucin total", el "etiquetamiento" y la estigmatizacin. Tambin cabe
destacar a Ivn Illich en la crtica general a toda la institucin mdica, siguiendo con esta idea de
"etiquetamiento".
La novela Alguien vol sobre el nido del Cuco se convirti en un best seller, resonando en la
preocupacin pblica sobre los procedimientos de medicacin forzada, la lobotoma y el
electroshock usados para controlar a los pacientes.
Los abusos psiquitricos cometidos en la Unin Sovitica tambin condujeron al cuestionamiento
de la validez de la prctica psiquitrica en Occidente.2 En particular, el diagnstico de esquizofrenia
de muchos disidentes polticos hizo que algunos cuestionaran el diagnstico en general y el uso
punitivo de la palabra esquizofrenia. Por ejemplo, algunos se preguntaron si el rtulo de
esquizofrenia y el resultante tratamiento psiquitrico involuntario no estaran siendo usados de
manera similar en Occidente para someter a adolescentes rebeldes, aunque bsicamente cuerdos,
durante conflictos familiares.
El movimiento antipsiquitrico tambin fue propulsado por individuos con experiencia adversa en el
cuidado psiquitrico. Esto inclua a quienes sintieron que haban sido daados por la psiquiatra o
que creyeron que podran haber sido ayudados por otro tipo de enfoques.
En los aos setenta el movimiento antipsiquitrico estuvo involucrado en restringir muchas
prcticas vistas como maltrato psiquitrico. El movimiento de derechos gay increp la clasificacin
de la homosexualidad como una enfermedad mental, y en un clima de controversia y activismo, en
1973/1974 la Asociacin Psiquitrica Americana decidi por una ligera mayora (58%) eliminar la
condicin como categora de enfermedad. Asimismo, hubo acciones legales de activistas que se
fusionaron con el movimiento, como la lucha por los derechos humanos y las personas con
discapacidades. Ambos aadieron su impronta a la teora y accin antipsiquitrico.
Tambin hubo oposicin al incremento de nexos entre la psiquiatra y las corporaciones
farmacuticas, las cuales se volvan cada vez ms poderosas y, segn se deca, tenan una
influencia no justificada y solapada sobre la investigacin y prcticas psiquitricas. A su vez, se
cuestion la clasificacin y el alegado mal uso de los diagnsticos psiquitricos en manuales, en
particular el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales que publica la Asociacin
Psiquitrica Americana.

La Antipsiquiatra cuestion el pesimismo psiquitrico sobre los catalogados de enfermos

mentales. Los pacientes de salud mental demandaban que podan curarse completamente y
anhelaban empoderamiento en la propia vida. Se idearon esquemas para combatir el estigma y la
discriminacin; para ayudar a la gente con problemas mentales a actuar en la sociedad y a
involucrarse en servicios de pacientes de salud mental. No obstante, aquellos que activa y
abiertamente discutieron la prctica tradicional de la psiquiatra permanecieron marginados en la
psiquiatra, y en un menor grado dentro de la ms amplia comunidad de salud mental.
Polticamente

la

Antipsiquiatra

est

asociada

ideas polticas fundamentadas

en

el humanismo secular o religioso, y en el civilismo libertario, indistintamente si se es de izquierda o

de derecha.
Juicios sobre normalidad y enfermedad mental
En general los crticos no increpan la nocin de que algunas personas tengan problemas
emocionales o psicolgicos, o que la psicoterapia no sirva. En lo que estn en desacuerdo con la
psiquiatra es sobre el origen de estos problemas; en la correccin de caracterizarlos como
"enfermedad" y sobre las opciones existentes para manejarlos.
Por ejemplo, una preocupacin primaria de la Antipsiquiatra es que el grado de adherencia de un
individuo a la comunidad, o a los valores mantenidos por la mayora, puede ser usado para
determinar el nivel de salud mental de la persona. Usando esta lgica, arguyen los crticos, en un
desplante colectivo de violencia, como un linchamiento pblico, la persona que se abstiene a la
violencia puede ser diagnosticada de "enfermo mental" y, consecuentemente, ser "tratada".
Algunos tambin creen que los medios de comunicacin han distorsionado la informacin al
promover la idea de que el autismo es un trastorno fsico. Leo Kanner ve al autismo como un
trastorno psicolgico resultante de una crianza disfuncional. Algunos psiquiatras que no aceptan el
modelo mdico de los trastornos mentales, como Peter Breggin, mantienen que el etiquetar a los
nios inflige humillacin adicional y lesiona la autoestima del nio que ya ha sido traumatizado.
2-Principales crticas.
Etiquetamiento psiquitrico
La diferencia entre "trastorno psicolgico" y "enfermedad" es realmente importante. Un trastorno
implica cierto desajuste con el contexto, cierto problema de adaptacin persona-sociedad: lo cual
hace que por definicin no est libre de valores.
La enfermedad debe tener, por definicin, una etiologa conocida, una causa bien definida que est
provocando directamente los sntomas.

Ms an, el diagnstico psiquitrico no es suficiente para disear un tratamiento psicoteraputico

y, al mismo tiempo, pueden hacerse tratamiento psicoteraputico sin necesidad del diagnstico
psiquitrico. Carece de necesidad, por tanto, usar "categoras" con semejante carga negativa (Ref.:
Entrevista motivacional).
Concretamente, desde el enfoque conductual, la conducta psicopatolgica y la normal se aprenden
mediante los mismos procesos. En este sentido, el trmino "trastorno" se acepta como "categora"
descriptiva de un cuadro clnico o "agregado de conductas", pero no se entiende al trastorno como
causa de los sntomas, sino como la descripcin misma de dichos sntomas.
Es decir, a modo de ejemplo, una persona est depresiva porque est triste (descripcin), pero no
est triste porque est depresiva (explicacin). A una explicacin donde "est triste porque est
deprimido"

"est

deprimido

por

que

est

triste",

es

un

razonamiento

denominado tautologa lgica.

De hecho, es esta uno de los argumentos que se esgrimen en contra de la psiquiatra. Como se
evidencia desde la Controversia de la biopsiquiatra, esto hace que la psiquiatra sea poco
"falseable".
Existen importantes crticas en lo que respecta a la validez de los diagnsticos en psiquiatra. El
propio DSM-IV-TR entiende que diferentes trastornos pueden ser aplicados a una misma persona,
de modo que los trastornos son categoras no excluyentes. De hecho, este fenmeno es muy
frecuente en psiquiatra (Comorbididad). Respecto a la fiabilidad, se encuentra una alta fiabilidad
en los criterios generales (Ej. Esquizofrenia), pero una baja fiabilidad en la especificidad de los
criterios (Ej. casificar en los distintos tipos de esquizofrenia).
(Referente a: La invencin de la enfermedad mental). Recordemos que la fiabilidad hace referencia
a la consistencia de "medir siempre lo mismo" o "estar midiendo algo constante", pero la fiabilidad
por s sola puede implicar que personas con el trastorno queden fuera de esa medicin o personas
sin el trastorno queden dentro.
Respecto la validez (Psicometra), supone una gran critica de los trastornos: el DSM-IV-TR es
segn sus autores un libro de psiquiatra donde se enfatiza el aspecto estadstico, tal y como
atestigua el ttulo de la obra. Medir algo con fiabilidad no implica tener validez en lo medido,
especialmente en la validez de constructo.
As, por ejemplo, unos tems (criterios del trastorno, en este caso) que permitan medir con una alta
fiabilidad el "Trastorno histrinico de la personalidad" no implica por s solo que la categora
psicopatolgica est fundamentada en profundidad con una alta "validez de constructo". En este
sentido, el propio DSM-IV-TR, en su apartado "Definicin de trastorno mental", admite que estos

carecen de una definicin operacional y que dicha manifestacin individual de disfuncin se define
mediante un cuadro clnico, cualquiera que sea su causa. Indagando an ms en las profundas
diferencias entre validez y fiabilidad, la validez podra resumirse en "saber qu se est midiendo".
La diferencia entre el trastorno por estrs postraumtico y el trastorno por Estrs Agudo es,
nicamente, el criterio "tiempo": si los sntomas estn presentes durante menos de un mes ser
Estrs agudo, ms de un mes Post-traumtico. (Ref: DSM-IV-TR). Por qu dos trastornos
distintos se distinguen nicamente del criterio tiempo?
Otro problema aadido sera que no se sabr si es un Estrs Postraumtico hasta que pase el mes
entero. Este tipo de metodologa es conocida como Ad hoc y presenta serias crticas.
Un ejemplo ms, especificado en el propio DSM-IV-TR, una fobia a las serpientes es slo un
trastorno en un pas donde haya serpientes o si la persona est en contacto con estas, pero si el
paciente vive en un pas donde no hay serpientes y no estar en contacto con ellas, no hay
trastorno, ya que no limita su vida. (Ref.: Explcitamente en el DSM-IV-TR). Luego, se deduce,
"lugar donde vives" viene a ser el criterio que determinar si hablar de un trastorno o no.
Otra crtica importante de la validez consiste en las contradicciones que muestran la investigacin
en neurociencia. Los trastornos psiquitricos han sido definidos antes de la extensa investigacin
en psicopatologa y variables orgnicas. Actualmente, los datos relativos a trastornos mentales en
endocrinologa, neuroanatoma, neurotransmisores u otras alteraciones funcionales, todos estos
datos, muestran algunas inconsistencias respecto a la organizacin actual de los trastornos. Para
este apartado se recomiendo ver directamente los artculos sobre la evidencia biolgica de cada
uno de las "enfermedades mentales".
Por citar un ejemplo entre tantos, parece ser que el Trastorno bipolar y la Esquizofrenia guardan
cierta relacin (Psicosis), a pesar de formar categoras psiquitricas muy distintas (trastorno
afectivo y trastorno psictico, respectivamente).
Lo cual indica pudieran replantearse las categoras actuales, ya que algunos datos biolgicos
suponen incongruencias con las categoras actuales; es decir, no tanto buscar evidencia biolgica
de los trastornos actuales, sino usar la evidencia biolgica actual para construir, junto a otras
disciplinas cientficas, nuevas categoras (un proceso ms inductivo, ya que el actual es ms bien
deductivo).
Tambin hay problemas al usar criterios diagnsticos estandarizados en diferentes pases,
culturas, gneros o grupos tnicos. Los crticos frecuentemente alegan que las prcticas
psiquitricas dominadas por varones blancos occidentales son desventajosas, y que malentienden

a aquellas de otros grupos. Por ejemplo, "varios estudios han mostrado que con frecuencia los
afro-americanos son ms diagnosticados de esquizofrenia que los caucsicos"
3-CRITICAS AL MODELO
ALTERACIONES.

MEDICO

HEGEMNICO

PARA

EL

ENFOQUE

DE

LAS

La psiquiatra y la industria farmacutica

Los psiquiatras prescriben psicofrmacos para adultos y nios. La administracin de estas drogas
puede ser voluntaria o, en ciertas situaciones, involuntaria. Los psiquiatras afirman que buena
parte de esos medicamentos tienen una eficacia probada al mejorar y tratar diversos trastornos
mentales. Esto incluye la gama que va desde los diferentes psicofrmacos referidos como
antidepresivos y tranquilizantes hasta los antipsicticos.
Por su parte, los psiquiatras crticos mantienen que sus colegas exageran la evidencia de la
medicacin y minimizan la evidencia de efectos adversos. Los crticos tambin se quejan de que a
los pacientes no se les da la informacin debida o el consentimiento informado; que los
medicamentos psiquitricos de hoy da no parecen ser especficos para trastornos particulares de
la manera en que la psiquiatra lo mantiene; 3 y que las drogas no mejoran desequilibrios qumicos
en el cerebro sino ms bien inducen indeseables efectos secundarios. Por ejemplo, los nios a los
que se les administra metilfenidato (Ritalin/Rubifen/Concerta) y otros estimulantes son ms
obedientes y sumisos con sus padres y maestros.
La influencia de las compaas farmacuticas es otro de los temas centrales en el movimiento
antipsiquitrico. La industria farmacutica es una de las ms poderosas desde el punto de vista
econmico, y como varios investigadores han argido, existen muchos nexos entre la profesin, la
industria farmacutica e incluso la Administracin de Alimentos y Medicinas estadounidense (FDA
por sus siglas en ingls).
Las compaas de psicofrmacos habitualmente financian buena parte de la investigacin
conducida por psiquiatras; anuncian medicamentos en revistas especializadas y conferencias;
financian organizaciones de salud y realizan presiones sobre mdicos y polticos. La cantidad de
prescripcin de psicofrmacos se ha incrementado de manera extrema desde los aos cincuenta y
no hay signos de que vaya a disminuir. Segn un estudio de 2002 del NIMH, en los Estados
Unidos los antidepresivos y los tranquilizantes se encuentran en la clase de medicamentos ms
vendidos, y los neurolpticos y otras drogas psiquitricas tambin tienen un ranking alto, con
ventas en expansin.
Como solucin de este alegado conflicto de intereses, los crticos proponen legislar la separacin
entre la industria farmacutica de la profesin psiquitrica.

Merece mencin, adems, que desde ciertas posturas explicar el mecanismo de accin de
un psicofrmaco mediante explicaciones basadas en neurotransmisores no es, realmente y en su
sentido literal, una explicacin. El cerebro es algo parecido a una compleja sopa neuroqumica,
donde cada neurona se ve influida por la accin de otras miles en porciones tiempo realmente
cortas. Por ejemplo, se sabe que los ms modernos antidepresivos (de inhibicin selectiva) tardan
unas semanas en hacer efecto, si bien no est explicado exactamente mediante qu proceso y por
qu razn precisa exactamente ese tiempo. Por otro lado, que un trastorno est relacionado con
alguna excesiva actividad electroqumica por parte de la amgdala del cerebro no implica que deba
necesariamente usarse psicofrmacos. Practicar deporte o la psicoterapia puede, de hecho,
contrarrestar dicha actividad electroqumica excesiva.
Electroshock. En contraste con otros profesionales de salud mental que usan la psicoterapia para
problemas emocionales y desrdenes mentales, los psiquiatras pueden usar psicofrmacos o
intervenciones ms controvertidas como el electroshock o la lobotoma. A pesar de los efectos
adversos, especialmente la prdida de memorias, el uso del electroshock (tambin llamado terapia
electro convulsiva o TEC) es administrado en el mundo para diversos trastornos mentales. Unos
200.000 pacientes son tratados con TEC al ao.5 Sin embargo, segn el activista de salud Vernon
Coleman, la prctica se encuentra ahora ms limitada. "En los Estados Unidos el 92% de los
psiquiatras no usan el TEC, y la terapia es usada por una minora de psiquiatras en otros pases".
Coleman es uno entre un nmero creciente de crticos que creen que la TEC es "una desgracia en
psiquiatra y para la profesin mdica en general" (Ibd.). Max Fink, un psiquiatra, declar en el
nmero

de

enero/febrero

de

1978

de Comprehensive

Psychiatry que

"las

principales

complicaciones del TEC son la muerte, el dao cerebral y de memoria y las convulsiones
temporales", aunque tambin cree que "ha salvado muchas vidas".
En el nmero de marzo de 1983 de Clnica Psychiatric News, el doctor Sdney Samant declar: "La
terapia electroconvulsiva puede, en efecto, ser definida como una manera controlada de dao
cerebral producido por medios elctricos".
Sin embargo, en 2003 una revisin sistemtica concluy que, a pesar de sus riesgos, la TEC "es
efectiva a corto plazo en el tratamiento de la depresin", aunque esta interpretacin no siempre es
compartida
La psiquiatra y la ley
Los psiquiatras suelen ofrecer testimonio sobre si un sujeto se encuentra mentalmente enfermo
para enfrentar un juicio, la as llamada "defensa por insania". Algunos psiquiatras como Thomas
Szasz increpan el derecho de los psiquiatras y del sistema jurdico para hacerlo. Desde los aos
sesenta Szasz ha contendido que, como la enfermedad mental es un concepto incoherente, la
defensa por insania debiera abolirse. La mayora de sus colegas no aceptan su punto de vista.

Mientras que la defensa por insania es tema de controversia como posible excusa de criminalidad,
otros crticos alegan que el estar internado en un hospital psiquitrico es peor castigo que las
prisiones para criminales, dado que involucra el riesgo de drogadiccin involuntaria con
neurolpticos o tratamiento con electroshock.
Cabe mencionar que segn el propio DSM-IV-TR, el diagnstico de enfermedad mental no confiere
por s solo referencia a la capacidad del sujeto, en trminos legales. Para ello es preciso un
diagnstico ms profundo. Esto sucede porque el cuadro clnico que implica un diagnstico
psiquitrico (trastorno) acepta variabilidad mediante diferentes criterios, lo cual no asegura
determinadas caractersticas por el hecho de tener un determinado trastorno.
As, cada persona, con independencia del trastorno con el que haya sido diagnosticado, precisa
que un profesional determine si "estaba en su sano juicio". Recurdese que la psicopatologa tiene
competencias en este menester, por ejemplo al definir qu tipo de percepciones o pensamientos
son "normales" o "anmalos-psicopatolgicos"; lo cual es algo independiente a poder clasificarlos a
modo de trastornos DSM.
Hospitalizacin involuntaria
La psiquiatra se encuentra a la cabeza en la prctica del cuidado en salud mental en pabellones
psiquitricos, u otros establecimientos mdicos, usando coercin legalmente sancionada para
admitir a individuos en contra de su voluntad.
Los crticos sealan que esta prctica va en contra de uno de los principios rectores de las
sociedades abiertas o libres: los principios de John Stuart Mill, tales como son presentados en su
obra fundacional sobre el concepto de libertad. Mill arguye que la sociedad no debe usar la
coercin para someter a un individuo mientras l o ella no dae a otros. La hospitalizacin
psiquitrica involuntaria, aseveran los crticos, viola este principio.
En contraste con la visin de Hollywood sobre los esquizofrnicos, la gente perturbada
generalmente no es ms propensa a la violencia que los individuos cuerdos (Monahan, 1992). La
creciente prctica en el Reino Unido y en otros pases sobre el llamado "cuidado en la comunidad"
fue instituida en parte como respuesta a tales preocupaciones.
En casos de personas sufriendo de severas crisis psicticas, las Soteria houses sola proveer,
dicen los crticos, una alternativa ms humanitaria y compasiva que la psiquiatra coercitiva. Las
casas Soteria cerraron en 1983 debido a la falta de soporte econmico. No obstante, recintos del
tipo de Soteria houses se encuentran floreciendo en Europa, especialmente en Suecia y en otros
pases europeos del hemisferio norte.
Hacia un Estado Teraputico?

El "Estado Teraputico" es una frase acuada por el psiquiatra norteamericano Thomas Szasz en
1963. Estados Unidos, bajo la presidencia de George W. Bush, se encuentra planeando
implementar una investigacin a nivel nacional, el llamado Nuevo Comit de Libertad sobre Salud
Mental, que buscar diagnosticar supuestos trastornos psiquitricos en todos los residentes de la
Unin.11 De ser aprobado por el Congreso e implementado, el proyecto tendra una significativa
influencia de las compaas farmacuticas. Quienes abogan por las libertades civiles advierten que
el matrimonio entre el Estado y la psiquiatra podra tener consecuencias catastrficas para
la civilizacin Szasz cree que debe existir un slido muro entre la psiquiatra y el Estado.
4-NUEVAS PERSPECTIVAS.
Tratamiento esquizofrenia y psicosis. El tratamiento de la esquizofrenia y la psicosis es uno de los
tratamientos en los que el papel de la familia se vuelve ms importante. Ya que estamos hablando
de una enfermedad con un curso crnico, por lo que sta, acompaar a la familia durante toda la
vida.
S que es cierto, que en muchos momentos la persona que padece esquizofrenia podr llevar una
vida lo ms normalizada posible, y la familia estar al margen. Pero en el curso de la enfermedad
la familia seguro que deber tomar un papel activo en el tratamiento de la esquizofrenia. Por ello se
le explicar a la familia dentro del tratamiento de la esquizofrenia, que no basta con saber qu es la
esquizofrenia, o cules son sus sntomas, se le pedir un papel activo dentro del tratamiento.
La familia tendr un papel fundamental en el proceso de mejora de la persona que padece
esquizofrenia. En los casos de enfermedades como los brotes psicticos o la esquizofrenia existen
unos objetivos de tratamiento especficos muy importantes para el paciente. El tratamiento de la
esquizofrenia se centra en:

Mejorar la consciencia de enfermedad.

Aprender el funcionamiento de mi enfermedad.
Adquirir responsabilidad con la toma de medicacin.
Aprender a manejar mis impulsos.
Comenzar un plan de activacin para luchar contra la inactividad.
Aprender a identificar mis sensaciones corporales antes de un nuevo brote psictico.

Tratamiento de la esquizofrenia y psicosis para los familiares

En los casos de enfermedades como la esquizofrenia o los brotes psicticos el trabajo familiar
cobra una especial importancia, por ello es muy importante que participen del tratamiento de la
esquizofrenia. Los familiares estn horas y horas al lado de las personas que padecen
esquizofrenia, por lo que acaban conociendo a la perfeccin los sntomas de la esquizofrenia y cul
es su curso. Por ello resultan de vital importancia en el tratamiento de la esquizofrenia. Acudir al
psiclogo, las familias pueden aprender dentro del tratamiento de la esquizofrenia:

Aprender el funcionamiento de la enfermedad de mi familiar.

Aumentar la comunicacin familiar para la comprensin de la enfermedad.
Aprender a diferenciar qu es enfermedad y qu es pereza por parte de la persona.
Aprender a marcar lmites y obligaciones.
Aprender a compaginar la vida personal con el rol de cuidador de mi familiar.
Aprender a desprendernos de los sentimientos de culpabilidad.

UNIDAD. VIII-EL PACIENTE PSICTICO Y SU FAMILIA.

Objetivo: Los y las estudiantes conocern y se apropiaran de las estrategias en la inclusin de los
familiares en tratamiento del px psictico.
TEMAS:
1-INCLUSION DE LA FAMILIA EN EL TRATAMIENTO Y REHABILITACIN DEL PX.
La psicosis aguda como seala Hyman (1992) no es un diagnstico psiquitrico sino un sndrome
clnico caracterizado por los tpicos sntomas psicticos de los delirios, alucinaciones y trastornos
del pensamiento. Adems incluyen insomnio, agitacin psicomotriz, hiperactividad y desequilibrios
afectivos. Este sndrome puede estar causado por diferentes enfermedades fsicas, causas txicas
o ser una manifestacin aguda de otros trastornos psiquitricos como los trastornos afectivos, la
esquizofrenia y otros.
Es conocido el desarrollo de nuevas terapias cognitivas-conductuales para la esquizofrenia con
sntomas defectibles (p.ej Liberman, 1995; Perris, 1994, Brenner, 1992). Menos conocido, y ms
novedosa es la nueva terapia cognitiva para los sntomas positivos (los delirios y alucinaciones con
ms frecuencia) de la esquizofrenia y otras psicosis. La escuela inglesa de terapia cognitiva ha
desarrollado nuevos mtodos, basados en la terapia cognitiva de Beck y otras terapias cognitivasconductuales para el abordaje de los sntomas positivos de las psicosis esquizofrnicas (Chadwick,
Birchwood y Tarrier, 1996). Nosotros vemos adaptables estas estrategias a la P.C.U.
El enfoque cognitivo de las alucinaciones y de las ideas delirantes, a diferencia del enfoque
biolgico y fenomenolgico tradicional de la psiquiatra, supone que las respuestas emocionales y
conductuales del sujeto psictico no estn en funcin de los contenidos de las alucinaciones y
delirios, sino ms bien en funcin de las creencias sobre el poder y autora de las voces
alucinantes y los delirios. La actividad delirante y alucinante puede estar regulada o derivar de
alteraciones bioqumicas o neurofisiolgicas, al menos en gran parte. En este punto se est de
acuerdo con las teoras biolgicas; pero hace falta adems que esos fenmenos sean
interpretados por el sujeto que la vivencia para producir unas conductas y emociones especficas.
La conceptualizacin de los delirios de la terapia cognitiva difiere de la concepcin fenomenolgica
psiquitrica tradicional: en el enfoque tradicional las ideas delirantes se definen como creencias
falsas, en el cognitivo pueden ser ciertas aunque no adaptativas (p.ej los celos). En el tradicional
se basan en inferencias incorrectas en el cognitivo son ms bien un intento de explicar una
experiencia anormal.
En el tradicional son irrebatibles e irrefutables lgica y empricamente, en el cognitivo pueden variar
en su grado de conviccin. En el tradicional tienen un contenido extrao o infrecuente, en el
cognitivo hay diferencias en cuanto a su relacin con el contexto cultural. En el tradicional son
creencias distintas a las creencias normales, en el cognitivo se ponen en un continuo dimensional
con las creencias normales
DIEZ FACTORES ESPECFICOS EN PACIENTES CON ESTADOS PSICTICO AGUDOS
1. Evale las dimensiones de las creencias subjetivas en las alucinaciones y los delirios
Los sujetos con experiencias alucinatorias y delirantes suelen creer que sus voces y delirios son
muy poderosos y omnipotentes. Atribuyen sus conductas a estas experiencias, son incapaces de
influir sobre su aparicin/desaparicin, tienen la impresin de que las voces conocen su historia
pasada y las consideran malvolas/benvolas en sus intenciones. Las respuestas conductuales y
emocionales del sujeto a estas experiencias por lo general se agrupan en: (1) Resistencia (intentan

combatir y oponerse a las mismas), (2) Indiferencia (no se implican con la voz o delirio) y (3)
Compromiso (cooperan con las voces y delirios). Chadwick, Birchwood y Trower han creado un
cuestionario para medir las creencias sobre las voces: "Cuestionario de creencias sobre las voces"
(BAVQ, 1996). Con el mismo se pretende identificar los significados otorgados a las alucinaciones
auditivas. El cuestionario recoge aspectos como las creencias de omnipotencia, malevolencia y
obediencia a las voces. Es til para disear el rea de intervencin cognitiva con las alucinaciones.
2. Evale los estados afectivos asociados al sndrome de psicosis agudas
Es importante determinar si el sndrome psictico agudo es un estado evolutivo o una recidiva de
un trastorno afectivo como el trastorno bipolar, la depresin mayor o el trastorno esquizo-afectivo.
En la fase maniaca del trastorno bipolar el sujeto presenta tambin otros sntomas tpicos (fuga de
ideas, nimo eufrico o irritable, etc.) e historia anterior de episodios maniacos o depresivos
anteriores.
Los pacientes depresivos graves pueden presentar junto a su tristeza estados irritables y
paranoides, as como historia anterior de episodios de trastorno afectivo.
Los pacientes esquizo-afectivos presentan una mezcla de sntomas afectivos y psicticos similares
a los esquizofrnicos.
3. Evale los sntomas fsicos y mentales asociados
La esquizofrenia puede presentarse como una psicosis aguda, con sntomas positivos como las
alucinaciones y los delirios. Es frecuente que las exacerbaciones agudas de la esquizofrenia estn
producidas por el incumplimiento de la toma de medicacin o el abuso de drogas. El trastorno
esquizo-freniforme tambin puede presentarse como psicosis aguda. En este caso los sntomas
previos tienen una duracin menor a 6 meses. La psicosis reactiva breve suele presentarse como
una psicosis aguda con sntomas extraos y de carcter histrinico, que suelen ser una respuesta
a estresores psicosociales recientes. Las psicosis agudas pueden ser tambin inducidas por
drogas como los alucingenos, la cocana, las anfetaminas, la abstinencia de alcohol-drogas y
otras. Por ltimo, diversos trastornos mdicos y neurolgicos pueden inducir psicosis agudas.
La evaluacin de los aspectos mdicos, neurolgicos y psiquitricos es necesaria en todos los
casos de psicosis aguda.
4. Evale los estresores psicosociales precipitantes
La evaluacin de los factores psicosociales de las psicosis de forma detallada escapa al formato de
la P.C.U y pertenece a terapias ms largas centradas en la rehabilitacin. En el enfoque P.C.U s
evalan los factores estresantes psicosociales que han actuado como precipitantes del episodio
agudo. Este puede pertenecer a un aspecto de la llamada "emocin expresada" como la falta de
comprensin de la familia de la enfermedad en curso con el consiguiente mal seguimiento de las
prescripciones mdicas o tratamientos y/o la existencia de conflictos familiares que generan estrs
al paciente, la falta de apoyos o actividades sociales en momentos de crisis. La entrevista familiar o
con los allegados debe de tener en cuenta los puntos reseados.
5. Evale las estrategias cognitivas-conductuales de afrontamiento del sujeto
Los pacientes psicticos suelen intentar controlar el curso de sus sntomas positivos con acciones
internas, cognitivas (p.ej pensar en otras cosas) y abiertas, conductuales (p.ej salir de la casa). Es
importante determinar los intentos del paciente para reducir la ansiedad y el malestar producido por

sus sntomas activos y su grado de xito. Ello nos permitir conocer los propios recursos del
paciente y las reas de afrontamiento de sntomas deficitarias.
El terapeuta preguntar al paciente que hace o intenta pensar para reducir la ansiedad que le
genera por ejemplo sus voces, y el grado de efectividad de las mismas.
6. Use la terapia cognitiva no confrontadora
El objetivo de las intervenciones cognitivas con las voces es reducir las creencias de omnipotencia,
malevolencia y obediencia a las mismas. Una vez que el terapeuta ha evaluado sus dimensiones
(p.ej con el BAVQ, 1996-existe versin castellana) intenta facilitar el compromiso del paciente en la
terapia a travs de la anticipacin de las respuestas del paciente a sus voces, la explicacin del
trabajo con otros pacientes a la terapia (se puede presentar videos) y la libertad de dejar la terapia
cuando desee. Posteriormente conceptualiza con el paciente que las respuestas que tiene a las
voces dependen de sus creencias sobre las mismas. La tercera fase tras la facilitacin del
compromiso en la terapia y la conceptualizacin para el paciente del problema de las voces es la
intervencin con las mismas. Bsicamente se renen evidencias en contra de las creencias sobre
las voces (no sobre las voces mismas). Tambin se trabaja con la re-atribucin de las creencias en
las voces en funcin de la historia personal del sujeto. Se dedica un tiempo a que el sujeto relate
su historia personal; poniendo las creencias en las voces en relacin con ella. El descontrol de las
voces se intenta manejar mediante el manejo emprico en vivo como prueba de realidad: el mtodo
de la "verbalizacin concurrente" donde el sujeto escucha las voces por un odo y otra grabacin
distractora por la otra puede ser usado. Se entrena al sujeto a avivar y despus reducir las voces
como prueba completa.
Respecto a los delirios el terapeuta evita la confrontacin directa de sus ideas delirantes evitando
decirle que estn equivocadas. El terapeuta evita las etiquetas con el paciente de delirio,
esquizofrenia, psicosis, etc. Le expone que sus ideas son posibles interpretaciones a los hechos
vividos, aunque quizs no las nicas posibles. Posteriormente le expone los efectos de sus
creencias sobre su conducta y emociones. El tercer paso, ya de intervencin, se basa en buscar
las inconsistencias lgicas de las ideas del paciente, jerarquizar los aspectos ms refutables de
sus creencias, y ofrecerle explicaciones alternativas y/o expone experimentos personales para
desconfirmarla, cerciorndose el terapeuta antes del xito de estos. Aunque el tratamiento de
primera lnea de los casos de psicosis aguda se basan en la medicacin psicofarmacolgica o el
abordaje de la etiologa mdica segn los casos; es cierto que en algunos casos la sintomatologa
psictica aguda no remite lo suficiente con la medicacin ya sea porque no se siguen las
prescripciones o porque no es efectiva por s sola. En estos casos puede estar justificada la
intervencin cognitiva.
7. Maneje los estados afectivos asociados
Los sntomas psicticos activos relacionados con trastornos afectivos (trastorno bipolar, depresin
mayor, etc.) suelen requerir del empleo de medicacin neurolptica y otros psicofrmacos. Una vez
remitidos estos sntomas, o paralelamente si es necesario, se emplean otros frmacos para reducir
los sntomas del curso del trastorno, como el litio o los antidepresivos. La P.C.U y otras terapias
cognitivas-conductuales pueden ser estrategias complementaras en estos casos (ver captulos 7 y
8 En el manual de psicoterapia breve y de emergencia).
8. Maneje las enfermedades y toxicomanas etiolgicas asociadas
Dado que ciertos estados psicticos agudos se relacionan con enfermedades psiquitricas,
mdicas y toxicomanas, para su remisin es prioritario tratar la etiologa implicada. Los
psicofrmacos estn indicados en todos los casos para reducir o eliminar la sintomatologa aguda.
El tratamiento de las enfermedades o toxicidad tambin es necesario en el caso de causa mdica o

txica del cuadro. En estos ltimos casos se hace necesaria la colaboracin de los servicios de
psiquiatra y medicina interna.
El psiclogo clnico puede abordar junto con los profesionales anteriores las reas de significado
personal de los sntomas, el seguimiento de las prescripciones, la orientacin ante los problemas
relacionales y la preparacin del paciente para el afrontamiento de los sntomas residuales activos.
9. Trabaje con los niveles de emocin expresada en la familia
Un alto nivel de "emocin expresada" (comunicacin hostil y descalificadora) en el seno de la
familia del paciente se relaciona con un mayor nivel de recadas e ingresos en los pacientes
psicticos. El terapeuta en la P.C.U puede orientar a los familiares a cmo comunicarse con el
paciente con un estilo ms neutral y centrado en la resolucin de problemas. El terapeuta puede
modelar y usar el rol-playing como demostracin con los familiares. Tambin puede orientar a
estos a formatos de terapia ms larga centrada en la psico-educacin del abordaje de la psicosis. .
10. Incremente las habilidades de afrontamiento de sntomas
El terapeuta elige en colaboracin con el paciente los sntomas o las consecuencias de los mismos
que se desea reducir. Se proponen varia estrategias que se ensaan paso a paso en consulta (de
manera similar con frecuencia a la inoculacin al estrs), y en la misma consulta se simula su
aplicacin (p.ej el terapeuta repite las voces alucinantes, y el paciente se relaja y s auto-instruye
en autocontrol, retribucin o distraccin cognitiva). El paciente evala la efectividad del ensayo
(p.ej escala de 0-10). Ambos proponen su aplicacin y registro como tarea entre sesiones. A la
vuelta, en la prxima sesin s evala sus efectos y se pulen las carencias habidas en su
aplicacin real.
Birchwood y Tarrier (1995) han propuesto una clasificacin de las estrategias de afrontamiento que
pueden ser empleadas con sujetos psicticos para el automanejo de sus sntomas. De manera
resumida, estas estrategias comprenden:
(1) Estrategias cognitivas (desviacin de la atencin, restriccin de la atencin, autoafirmacin
verbal de autodireccin o re atribucin),
(2) Estrategias conductuales (aumentar los niveles de actividad, aumentar la actividad social,
reducir la actividad social, comprobacin de la realidad),
(3) Estrategias sensoriales (p.ej escucha dictica) y
(4) Estrategias fisiolgicas (control de la respiracin, relajacin, etc.).
A. Mtodos cognitivos:
1. Explorando y explicando el modelo A-B-C
Las terapias cognitivas parten del modelo de que las personas no reaccionan a los
acontecimientos en s mismos, sino al significado que se les otorga a aquello subjetivamente. Una
urgencia (punto C) puede ser activada por una serie de acontecimientos multimodales (punto A),
que son interpretados subjetivamente mediante significados personales (punto B).
El sujeto evala los sucesos de punto A, y su propio trastorno del punto C ("modelo de enfermedad
o conciencia de enfermedad"). El terapeuta explora y despus explica a su paciente la secuencia
de activacin de la urgencia, y como s podra intervenir en ella.

El modelo A-B-C de la P.C.U supone que el sujeto de la urgencia est respondiendo a tres
cuestiones de significado: "Cmo valoro y qu significa para m lo ocurrido? (Significado de A),
Cmo me valoro a m mismo/a ante todo esto? (Significado de nexo A-C), Qu me est pasando
y que significa para m? (Significado de C).
El modelo A-B-C fue introducido en la psicoterapia por Albert Ellis (1962) en su Terapia Racional
Emotiva Conductual (R.E.C.T).
2. Debate cognitivo de exigencias:
Los significados personales pueden adoptar la forma de actitudes inflexibles y exigentes, que
predisponen al sujeto a no tolerar el curso de los eventos cuando estos no coinciden con sus
metas personales. Ellis y su R.E.C.T proponen identificar esas exigencias, calibras sus
consecuencias negativas, diferenciarlas de las preferencias personales y reducir su influencia
mediante el uso de su cuestionamiento filosfico (mtodo socrtico) y emprico (bsqueda de
evidencias). El cuestionamiento de las exigencias se potencia con otras tareas emocionales (p.ej la
imaginacin racional emotiva, l dialogo de las dos sillas; una con la actitud de exigencia y la otra
con la preferencia) y conductuales (p.ej el afrontamiento de situaciones que se perciben como
intolerantes).
3. Inoculacin al estrs
Este procedimiento se emplea para reducir la ansiedad y el estrs de los pacientes ante
situaciones concretas. Primero se lista los pensamientos y significados personales asociados a
esas situaciones de estrs y ansiedad. Posteriormente se le ensea un procedimiento de
relajacin. En el tercer paso se elabora una jerarqua de situaciones activadoras y se eligen
pensamientos alternativos de afrontamiento de las mismas. El cuarto paso consiste en un ensayo
cognitivo-imaginario de la jerarqua desde niveles ms fciles a ms difciles con la relajacin y los
pensamientos de afrontamiento. El ltimo paso consiste en afrontar las situaciones en la realidad.
4. Diarios personales para comprobar los significados subjetivos
En determinados sujetos puede ser ms efectivo comprobar el funcionamiento real de sus
significados personales disfuncionales que cuestionarlos mediante el dilogo socrtico. Para ello el
terapeuta puede disear una hoja, donde en su encabezado est escrito el significado disfuncional
(p.ej "Soy un inepto, todo me sale mal") y debajo del mismo varias columnas de registro de datos
en distintas reas de la vida del paciente (p.ej familia, trabajo, amigos, ocio) donde el paciente
debe de recoger datos que des-confirmen ese significado.
De esta manera el sujeto puede por s mismo comprobar que sus reglas o significados personales
pueden no ajustarse siempre al funcionamiento de su experiencia cotidiana.
5. Psico-educacin:
Las terapias cognitivas han otorgado gran importancia a explicar a los pacientes los principios y
reglas de sus terapias y procedimientos, buscando la colaboracin activa de los pacientes en ellas.
En los ltimos aos se ha aadido tambin la necesidad de explicarles a los pacientes y sus
allegados el conocimiento actual sobre determinados trastornos mentales y el manejo de ciertos
factores para su mejor pronstico. El terapeuta explica y ensea al paciente y familiares a cmo
manejar ciertos aspectos del trastorno en cuestin, como el uso-seguimiento adecuado de la
medicacin, seales de recada, estilos de comunicacin adecuados con el paciente y la resolucin
de problemas frecuentes.

B. Mtodos afectivos:
6. Focalizacin
Esta tcnica se emplea para simbolizar significados de experiencias emocionales que parecen
poco claro. Cuando el sujeto presenta un estado de nimo o situacin donde presenta un malestar
indeterminado o difcil de definir por el mismo, puede ser invitado a focalizar su experiencia interna.
Primero se induce un estado de relajacin y tranquilidad, y se invita al sujeto a recorrer sus
experiencias internas ponindose poco a poco en contacto con ellas, sin ponerle nombre. Una vez
sumergido y en contacto con estas experiencias, buscar un nombre o adjetivo para las mismas.
Tratar de comparar la simbolizacin por ese nombre-adjetivo con su misma experiencia, hasta
que encaje bien para l. Una vez en este punto y habiendo emergido nuevos significados se puede
hacer preguntas sobre los mismos (p.ej: "Que indica esto sobre mi vida?, Que podra hacer ante
esto?, Etc.). El enfoque fue creado por Gendlin dentro de la tradicin experiencial de la
psicoterapia. Greenberg y cols. (1996) lo han desarrollado en combinacin al uso de imgenes
para generar nuevos significados ante experiencias vividas de manera confusa o poco clara.
7. Induccin de escenas cargadas afectivamente
Ensayos cognitivos e imaginarios haciendo describir la escena donde se produjo una reaccin o
conducta del sujeto de tipo afectivo y relevante, sus sentimientos y sensaciones corporales y la
cadena de auto dialogo interno, de manera pausada como a cmara lenta, pueden facilitarle al
sujeto la toma de conciencia de los significados otorgados a distintas situaciones donde este ha
actuado de manera impulsiva, exagerada o en "acting out".
Tambin se puede regresar en estado de relajacin a escenas del pasado relevantes usando el
mismo procedimiento, o introducir secuencias de reacciones alternativas y su visualizacin.
La Imaginacin Racional Emotiva (Maultby, 1971) usada en las intervenciones de la R.E.C.T de
Ellis, emplea a fondo la induccin de escenas cargadas afectivamente tanto para la identificacin
de significados disfuncionales como para sus alternativas, mediante la induccin de reacciones
emocionales extremas y posteriormente de otras ms moderadas.
Greenberg y cols. (1996) usan la induccin de escenas sobrecargadas afectivamente para facilitar
el acceso o conciencia de significados ante reacciones del sujeto vividas como exageradas e
impulsivas, sin conciencia del motivo de las mismas.
8. Silla vaca:
Se pide al sujeto que se siente en una silla y frente a l est otra vaca, que puede representar a
una persona significativa de su vida o tambin un aspecto distinto de l mismo. Se trata de
establecer un dilogo entre ambas partes con el fin de generar y expresar nuevos significados que
puedan resolver un conflicto entre los polos contrapuestos del sujeto, desbloquear la expresin de
deseos ante auto exigencias personales o elaborar asuntos irresueltos y no terminados del pasado
(p.ej duelo).
El terapeuta puede ofrecer sugerencias para desarrollar los dilogos, pero no interviene en los
sentimientos y significados que el sujeto produce.
La silla vaca tambin puede ser empleada para contraponer significados disfuncionales (p.ej una
exigencia perfeccionista) con significados alternativos (p.ej derecho a cometer errores). La tcnica

de la silla vaca fue creada por Perls en su terapia Gestalt. Han sido desarrollados por los
modernos enfoques cognitivos-experienciales (Greenberg y cols.1996) para afrontar significados y
experiencias contrapuestas en las personas de manera vivencial y directa.
C. Mtodos somticos
9. Relajacin
Consiste en una serie de ejercicios centrados en la distensin muscular y el control respiratorio
adecuado. Hay muchos mtodos de relajacin. En la clnica el ms habitual es el mtodo de
Jacobson, centrado en la relajacin progresiva muscular, primero tensando y despus
destensando varios grupos musculares; y el mtodo de Schultz, que se basa en una relajacin ms
mental induciendo sensaciones de calor, pesadez, ritmo cardiaco, etc.
La relajacin se emplea en la reduccin de la ansiedad, por lo que suele formar parte de las
estrategias generales del afrontamiento de los trastornos de ansiedad. Tambin usa con profusin
en los trastornos psicosomticos y el alivio del dolor asociado a enfermedades o ciruja.
10. Hipnosis
La hipnosis supone habitualmente la induccin previa de la relajacin, continuada con fijacin en
sensaciones corporales y sensoriales y la repeticin montona de frases sugestivas. Una variante
es el auto hipnosis donde el sujeto aprende a inducirse el mismo el estado hipntico. Hay muchos
formatos de hipnosis (uno de los ms famosos es la tcnica de Erickson que emplea la hipnosis
como intervencin paradjica). Las tcnicas cognitivas pueden ser asociadas a la hipnosis para ser
practicadas como auto instrucciones o significados alternativos. La aplicacin de la hipnosis abarca
el campo de los trastornos disociativos, los trastornos de ansiedad, el manejo del dolor asociado a
enfermedad y ciruja, y otras reas.
11. Consejo mdico
El manejo de distintos trastornos con componentes somticos, la dieta, nutricin y uso de
psicofrmacos, suele ser competencia del mdico y otros sanitarios.
El seguimiento de las prescripciones mdicas aumenta cuando el clnico evala y conoce el
modelo de enfermedad del paciente, el significado subjetivo de esta, y los factores que pueden
aumentar su motivacin para el seguimiento correcto del tratamiento. Un objetivo bsico de la
P.C.U en urgencias relacionadas con el curso de trastornos crnicos (p.ej trastorno bipolar) es la
psico-educacin del paciente en su propia vulnerabilidad personal y su manejo.
12. Psicofrmacos como facilitadores
Los psicofrmacos pueden reducir la ansiedad, la desorganizacin del pensamiento y la depresin
extrema, facilitando el acceso del sujeto a la psicoterapia. Como afirman Bellack y Siegel (1986) la
combinacin de psicofrmacos y psicoterapia es til siempre que la proporcin de las dosis de
medicacin no interfiera con la motivacin, y los procesos cognitivos del sujeto de cara a la
psicoterapia, permitindole participar en ella.

D. Mtodos interpersonales
13. Entrevista y orientacin familiar
En determinados casos es importante contar con la evaluacin del funcionamiento y apoyo familiar
con relacin a la urgencia. El paciente y su urgencia pueden formar parte de un problema ms
global de su sistema familiar, donde el mismo puede estar jugando un papel de paciente
identificado para desviar otras cuestiones an ms problemticas que podran desestabilizar su
grupo de referencia. Por otro lado el estrs familiar y las "emociones expresadas" en el mismo
pueden afectar al transcurso y las hospitalizaciones por urgencias de determinados trastornos
como la esquizofrenia.
En los casos anteriores habr que contar con la posibilidad de contar con los familiares implicados,
invitando a aquellos interesados a la terapia (no se sostiene la rigidez de todos o ningunos de las
antiguas terapias familiares). En estos casos es importante detectar tanto las secuencias de
relacin entre ellos como los significados que otorgan a la urgencia. En el contexto de la P.C.U el
terapeuta puede proponer intervenciones cortas y focales a los problemas presentados, orientar a
la familia (psico-educacin) y mostrarle el manejo de ciertos problemas (consejo conductual).
14. Entrevista y orientacin de pareja:
El formato de la P.C.U suele ser ms corto de lo que permitiera una terapia de pareja, por lo que
las intervenciones en este mbito son centrar exclusivamente en torno a la activacin de la
urgencia y su manejo.
El terapeuta tratar en estos casos de evaluar la relacin entre la urgencia y ciertos problemas del
funcionamiento de la pareja. Prestar especial atencin a los llamados "nudos sistmicos" (Procter,
1981,1987) o secuencias de significados y acciones disfuncionales entrelazadas de la pareja.
Por ejemplo un marido depresivo puede sostener la construccin de significado personal siguiente:
"Mi mujer trabaja demasiado y en casa se dedica a los nios. Me dedica poco tiempo a m",
seguido de acciones como decirle a su esposa que trabaje menos y que dediquen ms tiempo a
salir fuera de casa. La esposa, paralelamente, sostiene el significado siguiente: "Solo quiere estar
tranquilo y me ayuda poco en casa con los nios. Quiero descansar los fines de semana en casa",
seguido de acciones como decirle a su marido que dedique ms tiempo a los nios y a estar en
casa los fines de semana. Las acciones y significados de ambos s refuerzan y retroalimentan
mutuamente. El terapeuta mostrara a la pareja, por ejemplo por esquemas dibujados o por rol
playing, el nudo sistmico, y sugiere alternativas al mismo.
15. Consejo conductual para familiares
En casos de problemas infantiles, enfermedades crnicas con situaciones de urgencias y otros
trastornos, a menudo la familia solicita o necesita una gua para entender lo que est sucediendo
y/o manejar problemas inmediatos. El terapeuta informa y muestra a la familia aspectos del
problema y manejo de ciertos mbitos del mismo.
Para ello usa tanto la psico-educacin como la gua en estrategias conductuales para la resolucin
de ciertos problemas. Por ejemplo los padres pueden ser aconsejados en el manejo de las
conductas depresivas y de llanto de su hijo, aprendiendo a reforzar diferencialmente ciertas
conductas que disminuyan el afecto depresivo. La familia del sujeto psictico puede ser informada
de "como hablarle" al paciente, etc.

16. Observacin participante

El psiquiatra interpersonal Sullivan (1953) concedi gran importancia al uso de la relacin
teraputica con el fin de evaluar y producir cambios significativos en el paciente. Safran y Segal
(1994) han ampliado estas estrategias: La observacin participante permite al terapeuta sentir el
influjo relacional del paciente y observar como participa en esa relacin. Consiste en tres pasos. En
primer lugar el terapeuta debe atender a sus propios sentimientos y tendencias a la accin
("Cmo me siento ahora con este paciente, que me veo impulsado a hacer?"). En segundo lugar
trata de identificar los llamados "marcadores interpersonales", es decir las conductas en la sesin
que suscitan sus reacciones, y en tercer lugar trata de desengancharse de ese influjo dejando de
emitir respuestas complementaras al esquema interpersonal del paciente y meta-comunicando ese
influjo en forma de hiptesis. En la P.C.U se puede emplear la observacin participante en el
manejo de la urgencia, cuando el paciente parece presentar pautas relacionales disfuncionales que
podran reflejar su esquema interpersonal de relacin con otros significativos
E. Mtodos conductuales
17. Ensayo, modelado y rol playing
El entrenamiento en habilidades de afrontamiento, incluyendo todas las citadas en los otros
mtodos multimodales, puede ser ms efectivo si el terapeuta hace de modelo progresivo de la
tarea a llevar a cabo, hace que el sujeto la repita, instruyndole en sus pasos, propone
acercamientos progresivos a la misma desde paso ms fciles a difciles, anima y refuerza los
progresos, y ambos simulan las escenas donde esas habilidades pueden ser llevadas a cabo.
A veces el ensayo puede ser imaginario (ensayo cognitivo) centrado en el afrontamiento de
escenas futuras posibles, o haciendo que este ejecute ciertas conductas en vivo en la sesin
(ensayo conductual) al simular una situacin representada. Las tcnicas psico-dramticas pueden
combinarse perfectamente con el ensayo, modelado y rol playing.
18. Exposicin-Desensibilizacin sistemtica
La persona puede ser ayudada a afrontar temores y cuestiones subjetivas que le generan ansiedad
extrema mediante un acercamiento gradual y jerarquizado a sus temores personales, usando
paralelamente l entrenamiento en relajacin (Desensibilizacin sistemtica). Se elabora una
jerarqua de escenas de ansiedad graduadas de menor a mayor grado de malestar, se instruye al
sujeto en relajacin y se le expone a las mismas imaginariamente o en vivo usando la relajacin.
Se ha comprobado que la Desensibilizacin sistemtica es ms efectiva si el sujeto mantiene la
escena aunque genere ansiedad y al mismo tiempo relajen la tensin, ms que apartarla al primer
signo de tensin y relajarse (Goldfried, 1995).
Un mtodo similar al anterior es la exposicin. La diferencia con la Desensibilizacin es que aqu el
sujeto imagina o se enfrenta en vivo a la escena o situacin ansigena de manera ms directa
(existen poca jerarquizacin), hasta que su ansiedad va disminuyndose (habituacin), sin usar
habitualmente la relajacin y previniendo (prevencin) la respuesta de escape o huida de ellas (que
pueden ser tambin pensamientos distractores.
19. Entrenamiento asertivo-habilidades sociales bsicas
Algunos sujetos pueden carecer de las habilidades bsicas para tratar con otras personas (p.ej
iniciar y mantener conversaciones) o exponer sus deseos y opiniones personales de manera
directa pero no agresiva (asertividad). En estos casos se suele requerir in enfrenamiento
sistemtico en asertividad y/o habilidades sociales. En la P.C.U debido a su brevedad, se

seleccionan y trabajan las reas deficientes en estos aspectos de manera puntual con relacin a la
urgencia. El modelado, el ensayo de conducta y el rol-playing se usa para el entrenamiento en
esas habilidades.
Una cuestin adicional es detectar los significados personales que la estn inhibiendo, y ofrecer
puntos de vistas alterativos, como los llamados "derechos asertivos" (Smith, 1977).
20. Asignacin de tareas
Las habilidades ensayadas en la consulta se siguen practicando en el domicilio del paciente o en la
sala del hospital y s sugiere su aplicacin a determinadas situaciones, de modo que a la vuelta a
la siguiente consulta se pueden valorar sus efectos. La finalidad de la asignacin de tareas es
practicar lo aprendido en la consulta en las situaciones reales, de modo que se facilite el aumento
de la confianza del sujeto en sus propios recursos de afrontamiento, sus expectativas de auto
eficacia (Bandura, 1984) y/o se exploren significados alternativos a los disfuncionales (Greenberg y
cols.1996; Guidano, 1994).
Las tareas pueden ser divididas en su finalidad:

De cambio: Ejecucin de alternativas al problema con nuevos efectos

De exploracin: Invitacin a contactar con significados alternativos.