02ST21115201621115

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIN GENERAL DE AFILIACIN Y PRESTACIONES DE DINERO

FECHA DE ELABORACIN

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL

08/11/2016

N:

0110816021115

CENTRO ASISTENCIAL

CONSULTA O SERVICIO

CDIGO

ANGEL VICENTE OCHOA (EL CEMENTERIO)

PSIQUIATRIA

14

NMERO DEL EMPLEADOR(A):

APELLIDOS Y NOMBRES DEL (DE LA) ASEGURADO(A):

C. I. N:

M19908556

ANMARIS FAJARDO DAVIU

NACIMIENTO:

GNERO:

20/04/79

MASCULINO

108
14.838.688

NMERO TELEFNICO DEL ASEGURADO(A): CORREO EMPLEADO:

anmarfajardo@hotmail.com

HABITACIN

OFICINA

MVIL

(239) 995-3907

(239) 225-3852

(414) 265-3501

INCAPACIDAD
POR:

CONCEPTO:

AMBULATORIA

HOSPITALIZACIN

PERIODO DE: INCAPACIDAD

CORREO DEL EMPLEADOR:

anyuriorea@hotmail.com

mercedesdelarosa@gmail.com

DESDE

HASTA

NUMERO DE DAS

12/10/16

31/10/16

20

DEBE VOLVER

DEBE REINTEGRARSE AL TRABAJO

NO

01/11/16

SI

DIAGNOSTICO EN LETRAS:

ATENCIN:
PRIMERA

CORREO JEFE INMEDIATO:

POST-NATAL

PRE-NATAL

FEMENINO

COMIENZO REPOSO

12/10/16

SUCESIVA

2DA

3RA

O MS

CDIGO DIAGNSTICO

OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

TRASTORNO MIXTO DE ANSIEDAD Y DEPRESION

F412

CONVALIDADO

VER ARTICULOS 9,10,12,35,44 (LEY DEL SEGURO SOCIAL)

OBSERVACIONES:

MDICO RESPONSABLE:

DIRECTOR(A) DEL CENTRO ASISTENCIAL

(EN CASO DE INCAPACIDAD MAYOR A 21 DAS POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE):

BENZAQUEN BENZAQUEN SALOMON

martes, 08 de noviembre de 2016

CDULA DE IDENTIDAD N

N REGISTRO MPPS

5.431.808

32518

CDULA DE IDENTIDAD N

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