ARTROSIS PERIFRICAS

Prof. Agda. Dra. Rene Souto

La presente gua para el diagnstico y tratamiento de las artrosis perifricas fue
presentada en el Curso de Educacin Mdica acreditado por la Escuela de Graduados,
destinado a mdicos generalistas y reumatlogos, realizado en setiembre de 2007 y
titulado :Artrosis perifricas: nuevo encare de una vieja enfermedad. A pedido de la
Comisin Directiva de la Sociedad Uruguaya de Reumatologa se enva para su
publicacin, en la esperanza que constituya una herramienta til para el manejo de las
artrosis perifricas.

GUA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ARTROSIS

PERIFRICAS EN LA ATENCIN PRIMARIA
Generalidades
La artrosis u osteoartritis (OA) es una enfermedad de extremada frecuencia.
Es la artropata ms frecuente en el mundo. Generalmente subestimada, ocupa
el 2 lugar entre las enfermedades crnicas, siguiendo a las cardiovasculares.
En EEUU es la segunda causa de incapacidad laboral despus de la
enfermedad isqumica cardaca y en Espaa es la primera causa de
incapacidad laboral permanente.
Constituye un importante problema para la Salud Pblica, sobre todo en
poblaciones envejecidas como la nuestra. En Uruguay representa
aproximadamente el 60% de la consulta reumatolgica privada y el 43% de los
pacientes que consultan en el INRU, cifras que probablemente no reflejen la
incidencia real, habida cuenta que en nuestro pas como en otros , muchos
pacientes reumticos sintomticos consultan otros especialistas, a lo que se
agrega una alta frecuencia de derivacin desde atencin primaria a
traumatologa.
Tiene un alto costo para el sistema sanitario y para los individuos afectados.
Ello puede medirse en trminos de costos directos (honorarios mdicos; costos
farmacuticos; paramdicos: fisioterapeutas, kinesioterapeutas, enfermeros,
etc.) y costos indirectos (prdida de das de trabajo, invalidez, traslados o
prdidas de empleo, jubilaciones anticipadas).
Afecta a ambos sexos, con preferencia por el sexo femenino para la artrosis de
manos y rodillas (entre 1,5 y 4 veces ms frecuentes en la mujer). En artrosis
de cadera.
Las manifestaciones clnicas se inician en general despus de los 40 aos, con
un pico de incidencia mxima entre los 50 y 70.

En cuanto a la localizacin, se presenta con igual frecuencia en el raquis y en

las articulaciones perifricas consideradas en conjunto.
Definicin
El Colegio Americano de Reumatologa (ACR) la define como:un grupo
heterogneo de afecciones que provocan sntomas y signos articulares que
estn relacionados con defectos en la integridad del cartlago articular,
asociados a cambios marginales del hueso subyacente.
Vemos que su definicin se vincula a hechos clnicos y patolgicos. La
traduccin clnica de los hechos anatmicos la da la imagenologa, por lo tanto
cualquier definicin de la enfermedad hace necesaria la consideracin de
elementos clnicos, radiolgicos y patolgicos.

Clnica
La artrosis se presenta como una artropata dolorosa, de evolucin crnica e
intermitente, con variaciones segn: la predominancia de unos u otros factores
etiolgicos, la articulacin afectada y el paciente.
El sndrome artrsico se caracteriza por:
I)

Un perfil clnico dado por: a) el dolor de tipo mecnico,

desencadenado o exacerbado por los esfuerzos, que calma con el
reposo y que presenta la caracterstica disquinesia dolorosa post
reposo (DDPR); b) la presencia de ruidos articulares (roces, crujidos y
craqueos) audibles o palpables con la movilizacin articular y c) la
instalacin de una limitacin funcional que ser transitoria cuando
estamos frente a un empuje inflamatorio de la enfermedad, o
permanente cuando se asiste a un deterioro importante del rgano
articular (todos los elementos que componen la articulacin: cartlago,
hueso subcondral, sinovial, ligamentos, cpsula, tendones,
msculos). Con el concepto de articulacin como rgano la artrosis
puede definirse como una insuficiencia o falla articular.
II)
Un perfil radiolgico definido por: a) normalidad de las partes
blandas, b) esclerosis subcondral, c) osteofitosis, c) disminucin
asimtrica del espacio articular y remodelacin de las superficies
articulares. Estas alteraciones radiolgicas suelen estadificarse en 5
grados de acuerdo a la clasificacin de Kellgren y Lawrence.
III)
Este sndrome no presenta alteraciones de los exmenes corrientes
de laboratorio, salvo un leve a moderado aumento de la VES durante
el empuje inflamatorio. Los marcadores biolgicos de la artrosis son
positivos, pero no se usan en la clnica prctica diaria.
Definidas as las caractersticas ms relevantes del sndrome artrsico, es
necesario sealar hechos importantes a considerar para el planteo diagnstico
de una artropata:
-

el 50% de las artrosis presentan dolor de reposo

el 30% de las artrosis experimentan dolor nocturno
no siempre existe correspondencia exacta entre la intensidad de las
manifestaciones clnicas y el grado de alteracin radiolgica (es
frecuente que pacientes con escasos signos radiolgicos estn muy
2

doloridos y viceversa), por lo que se considera una caracterstica de la

artrosis la disociacin clnico radiolgica.
Por otra parte, hay evidencias de lesiones radiolgicas de artrosis en
porcentajes elevados de las poblaciones de los cuales slo entre el 30 y el
50% son sintomticos.
Anatoma patolgica
Muestra la lesin del cartlago, el compromiso del hueso subcondral, la reaccin
sea marginal y frecuentemente una sinovitis secundaria, con o sin derrame. En
etapas avanzadas, hay denudacin sea, remodelacin de la superficie articular
y deterioro de todas las estructuras del rgano articular (cpsulas, tendones,
ligamentos).
Clasificacin
Las artrosis se pueden clasificar:
Por la clnica:
Latente- paciente asintomtico que frente a sobrecarga funcional importante
tiene manifestaciones que son rpidamente compensadas por gestos
teraputicos a veces mnimos.
Compensada- los sufrimientos son mnimos o inexistentes (slo DDPR o
roces en el examen).
Descompensada- el dolor y la impotencia funcional son importantes.
Por las articulaciones comprometidas:
-Mono, oligo o poliarticular
-articulacin comprometida y localizacin en articulacin
(ej: gonartrosis fmoro tibial interna)
-artrosis generalizada (Kelgreen y Moore): raquis y artic.
perifricas en forma bilateral y simtrica
Por las circunstancias de aparicin:
Primarias
Secundarias a alteraciones articulares previas
Actualmente no se considera consistente la separacin en artrosis primarias y
secundarias (dada la fuerte correlacin estadstica entre artrosis de rodilla,
antes considerada en general secundaria, y artrosis de manos, clsicamente
primaria), y se plantea que en la mayora de los casos se conjugan factores
locales y sistmicos en el determinismo de la enfermedad y su evolucin. El
modelo etiopatognico propuesto por Dieppe plantea que una variedad de
factores de naturaleza sistmica (determinantes genticos, sexo, raza y factores
hormonales), determinan una predisposicin general al desarrollo de la artrosis.
Estos factores interactan con aspectos de la biomecnica articular para
determinar la instalacin, localizacin y gravedad de la enfermedad en cada
articulacin o grupo de articulaciones.
Artrosis perifricas
La artrosis afecta, en los miembros, fundamentalmente las articulaciones de
las manos, las rodillas y la cadera. Solemos decir que el hombro y el codo,
3

salvo en algunas circunstancias predisponentes, estn en general al abrigo de

la artrosis. De todos modos, en pacientes aosos, la artrosis de hombros se
presenta con relativa frecuencia.
Artrosis de manos
Comprende por orden de frecuencia:
a)Artrosis interfalngica distal de los dedos Constituyen los clsicos
ndulos de Heberden que se presentan como ndulos laterales de las
articulaciones interfalngicas distales. En general son sintomticos al
inicio, provocando dolor o sensaciones disestsicas como ardor,
pinchazos o sensacin de quemadura. A veces, presentan inflamacin
importante simulando un panadizo. Una vez constitudos, como dos
ndulos laterales del tamao de una arveja y separados por un surco
medio, molestan ms por razones estticas que por dolor. No ocasionan
trastornos funcionales. (foto 1)
Deben distinguirse de los ndulos post traumticos y de la artropata
psoritica. En ambos la tumefaccin de la IFD es global, no existe surco
medio.
Ante la aparicin de un quiste mucoide en esta localizacin, debe
evaluarse la posibilidad de su tratamiento quirrgico, si se plantea la
fistulizacin con la articulacin.
a) Artrosis del pulgar (rizartrosis o artrosis de raz del pulgar).
Comprende:
la artrosis trapezometacarpiana y la artrosis trapezoescafoidea.
Artrosis trapezometacarpiana Es la ms dolorosa de las artrosis de la
mano. Provoca
dolor en la base del pulgar, a veces irradiado a antebrazo.
Deforma la base del primer metacarpiano. El pulgar queda en adduccin y
rotacin externa. A veces la metacarpofalngica en hiperextensin y la
interfalngica en flexin constituyendo el pulgar en Z de Leri.
Cuando se compromete la trapezo escafoidea es obligatorio descartar la
condrocalcinosis articular.(CCA)
b) Artrosis interfalngica proximal o ndulos de Bouchard- son las ms
invalidantes, pero felizmente las menos frecuentes. Se presentan como
engrosamiento de las articulaciones interfalngicas proximales de
consistencia sea, ms dolorosas a la presin dorso-palmar que a la
ltero- lateral.
Deben distinguirse de la artropata interfalngica proximal destructiva.
d) Artrosis erosiva de las manos
Afecta IFDs e IFPs.
Radiolgicamente presenta lesiones de tipo erosivo y constructivo. Es
caracterstico el pinzamiento de la interlnea en ala de gaviota. (Rx 2)
Clnica y radiolgicamente debe distinguirse de la CCA (Rx 1)y de la
psoriasis.
c) Artrosis del carpo-En general secundaria a:
Fractura de la extremidad inferior del radio o del escafoides o
Luxacin y osteonecrosis asptica (ONA) del semilunar .
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d) Artrosis metacarpofalngica Es rara. Plantea diagnstico diferencial

con:
Microcristalinas y Hemocromatosis.

Rx 1

RX 2

Rx 3

Artrosis de rodilla
Es la ms frecuente de las artrosis de los miembros inferiores.
Comprende la artrosis fmoro rotuliana y la fmoro tibial.
En general comienza por la articulacin fmoro rotuliana, con el caracterstico dolor
exacerbado por el ascenso y descenso de escaleras (sobre todo en el descenso). El
examen revela dolor en la extensin contrariada, a la percusin de la rtula y a la presin
de las facetas interna o externa de la rtula, y los roces fmoro rotulianos (signo de la
garlopa o del cepillo positivo). (Rx4)
Secundariamente aparece la artrosis fmoro tibial con su dolor de tipo mecnico,
espontneo, (anterior, posterior o difuso), a veces irradiado a pierna, y provocado a la
presin de interlneas. Presenta la caracterstica disquinesia dolorosa postreposo (DDPR)
y en ocasiones puede presentar empujes inflamatorios. En su evolucin puede determinar
desviacin de los ejes, inestabilidad y atrofia cuadricipital. (Rx 3)
Las complicaciones ms frecuentes en el curso de una artrosis de rodilla son: la
hidrartrosis y la presencia de un receso posterior, ocupando el hueco poplteo. Con
menos frecuencia pueden ocurrir una osteocondromatosis secundaria o una
osteonecrosis asptica.

Rx 4

Artrosis de la coxofemoral
Es la coxopata ms frecuente.Lo caracterstico es el comienzo insidioso de
dolor, con disquinesia dolorosa postreposo. Alivia con el reposo, por lo menos al
inicio. La evolucin se hace en general gradualmente a la limitacin de los
movimientos, con severa repercusin funcional.
La localizacin del dolor puede ser: inguinal, trocantreo, glteo, inguinal
interno, o en rodilla, (el 10% de las coxartrosis se manifiestan como una
gonalgia).
El examen comprende: el examen de pie, que describir la esttica y la marcha,
y el examen en decbito que buscar la movilidad pasiva de la articulacin
coxofemoral que es el gesto ms importante del examen de la cadera. Recordar
que el primer movimiento que se limita es la extensin, siguindole la rotacin
interna y la abeduccin. La flexin se conserva hasta etapas muy avanzadas,
lo que diferencia a las coxartrosis de las coxitis.
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES DE LA COXARTROSIS
DD (por criterios clnicos, radiolgicos y biolgicos) con:
afeccin de partes blandas

coxitis

reumticas
infecciosas inespecficas
TBC

otras coxopatas crnicas: tabtica

pattica
ONA
osteocondromatosis
condrocalcinosis
sinovitis villonodular
raras: gota, ocronosis, hemocromatosis
dolores de origen seo: Enf. De Pager
fracturas (de LM, por Insuf.sea, F x F)
AND de la cadera
edema transitorio de la cadera
dolor coxo femoral de causa vascular
sindrome de impingement de la cade
Artrosis del pie
Es la menos frecuente de las artropatas del pie. De 632 pacientes de la
Policlnica del Pie del Instituto Nacional de Reumatologa slo el 8% consultaron
por artrosis.
La artrosis del pie puede afectar:
Articulaciones de propulsin : hallux rigidus, 59% de las artrosis de pie del
INRU.
Articulaciones estabilizadoras: subastragalinas, mediotarsianas, articulaciones
de Lisfranc.
Artrosis poliarticulares del pie: se ven en pies planos severos.
DIRECTIVAS PARA LA ATENCIN PRIMARIA
Despus de una breve descripcin para el reconocimiento clnico radiolgico de
las artrosis de los miembros o artrosis perifricas, analizaremos la conducta a
seguir con las mismas en la atencin primaria.
1) Lo primero ser reconocer la enfermedad y su estado clnico e identificar
los factores de riesgo modificables para actuar sobre ellos.
2) Se solicitar Rx de la regin afectada para : a) confirmar el diagnstico,
b) descartar otras patologas.
Solicitar RX de ambos miembros en las articulaciones pares (ej. Rx de
ambas manos, ambas rodillas, etc.)
Recordar que la Rx puede ser normal en etapas iniciales.
La presencia de osteofitos en articulaciones indoloras no obliga a instaurar
tratamiento.

3) Confirmado el diagnstico, se iniciar tratamiento sintomtico.

Se evaluar el estadio clnico cuantificando el dolor segn la escala de Likert
y/o la escala visual anloga. La capacidad funcional se determina mediante la
escala de Steinbrocker.
Escala de Likert (5 puntos):
- Sin dolor
- Dolor leve
- Dolor moderado
- Dolor severo
- Dolor muy severo
Escala Visual Anloga : (E.V.A. de 0 a 10)
Escala de Steinbrocker:
1) Sin Limitacin
2) Limitado de actividades sociales o recreativas Realiza AVD
3) Limitado de actividades sociales, recreativas y laborales Sin
dificultad para autocuidado
4) Limitado para todo Dependiente
Objetivos del tratamiento mdico
Los objetivos del tratamiento mdico en la artrosis son:
-

calmar el dolor
mantener la funcin
evitar la progresin de la enfermedad.
Para el logro de estos objetivos ser necesario realizar:

prevencin y educacin, al mismo tiempo y con igual dedicacin a la que

se destine a la aplicacin de las
terapias farmacolgicas y no farmacolgicas.

El reconocimiento de los factores de riesgo modificables y su correccin obtiene

beneficios a veces superiores a las terapias medicamentosas.
La obesidad ha sido reconocida como factor de riesgo para el desarrollo de una
artrosis de los miembros inferiores y constituye un importante factor de
agravacin para la artrosis existentes. Aumenta el riesgo de artrosis de rodilla 68 veces y el de cadera 2-5 veces. Recuperar el peso normal ahorra 24-50% de
las prtesis de rodillas.
Algunas
ocupaciones
y
los
deportes
de
impacto
influyen
desfavorablemente.(hiperfuncin de rodillas, tareas pesadas, bipedestacin
prolongada, cargar peso, la exposicin prolongada al fro, etc).
La debilidad muscular contribuye a la progresin de la artrosis de rodilla e
implica un mal terreno ante la eventual indicacin quirrgica.

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La atencin primaria representa el primer escenario para la educacin y la

prevencin. La educacin debe ser permanente y debe estar dirigida al
paciente y su familia, y a la comunidad. Debe tambin sensibilizar a las
autoridades de la salud para que comprometan esfuerzos en campaas de
informacin y educacin tendientes a identificar factores de riesgo para su
correccin, as como promocin de hbitos de vida ms saludables y cambios
de comportamiento relacionados con la actividad fsica y las posturas
corporales. Estudios de metaanlisis demuestran que la educacin logra
beneficios en la sintomatologa en un orden similar al consumo de analgsicos y
AINEs (mejoras de 20-30%)
Educacin- el rol educador del mdico en la atencin primaria est destinado
a:
Educacin preventiva -Estar dirigida al control de factores de riesgo
modificables:
-

control de peso,
higiene postural
desarrollo de una actividad fsica controlada
uso de calzado adecuado.

Educacin en proteccin articular con el objetivo de:

reducir la carga sobre la articulacin y
disminuir el dolor.
Idealmente debe estar guiada por el mdico fisiatra, pero las recomendaciones
bsicas pueden hacerse desde la atencin primaria (por ej. Lado del que debe
usarse el bastn, altura del mismo, movimientos que sobrecargan la
articulacin, ejercicios perjudiciales, etc.)

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA ARTROSIS

Comprende el uso de:

agentes tpicos
analgsicos
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y
antiartrsicos de accin lenta (AAAL).

Agentes tpicos- existen en el mercado geles o pomadas en base a 3 tipos de

productos: AINEs, inhibidores de neuropptidos como la capsaicina (actan
sobre el dolor), antiartrsicos o modificadores de los sntomas de la artrosis
(combinaciones de sulfato de glucosamina y condroitinsulfato), de reciente
incorporacin en nuestro pas y cuyo uso se recomienda como coadyuvante del
tratamiento por va oral.
Los geles y pomadas en base a AINEs son eficaces para mejorar el dolor y la
funcin en un grado de recomendacin A y con un nivel de eficacia 1b, segn
las recomendaciones de la Liga Europea contra los Reumatismos (Eular).

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Permiten, en ciertos casos, evitar la va oral y reducir as sus efectos

secundarios.
La pomada de capsaicina tiene igual efecto, en un grado de recomendacin A,
con un nivel de eficacia 1.
TRATAMIENTO SINTOMTICO POR VA GENERAL
A)

DE ACCIN RPIDA: ANALGSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS

Analgsicos
Frente al dolor artrsico la primera medida ser brindar analgesia.
Empleamos analgsicos perifricos, que se utilizarn a demanda, fijando la
dosis mnima efectiva y la dosis mxima.
El Colegio Americano de Reumatologa (ACR) y EULAR recomiendan
comenzar siempre con PARACETAMOL. Esta recomendacin est basada en
criterios de seguridad. Si bien los AINEs pueden ser superiores al paracetamol
para tratar el dolor artrsico, dado que ste es eficaz en un nmero
considerable de enfermos, las ventajas que ofrece en cuanto a seguridad y
relacin costo beneficio, llevan a recomendar probar primero la respuesta al
paracetamol.
Pueden emplearse otros analgsicos puros o combinados con AINE cuando no
hay respuesta al paracetamol.
La dipirona es usada con frecuente beneficio.
Recordar que el propoxifeno debe evitarse en ancianos, ya que puede causar
obnubilacin y aumentar el riesgo de fractura de cadera.
El tramadol solo o combinado con paracetamol o AINE a la dosis de 200mg/da
es eficaz para el dolor artrsico en un nivel de evidencia 1b, segn las
recomendaciones de EULAR. Sin embargo, no debemos olvidar los posibles
efectos secundarios de esta droga, sobre todo los neuropsquicos y
respiratorios, ms frecuentes tambin en ancianos.
Estudios realizados en 2005 y 2007 para medir la eficacia de los opioides
dbiles(codena, dextropropoxifeno, tramadol) en el dolor artrsico, muestran
que son menos efectivos que los AINEs en la gonartrosis y tienen eficacia
similar al paracetamol, pero inferior a los AINEs en la coxartrosis, pero
causando ms efectos secundarios que sus comparadores.
Por otra parte, trabajos recientes demuestran que los opioides fuertes
(morfina, hidromorfina, oxicodona, fentanyl), irremplazables en el dolor
canceroso, tienen modesta eficacia en los reumatismos, con mala tolerancia.
Los AINEs a baja dosis, de escaso poder antiinflamatorio, pero con buen efecto
analgsico, como el ibuprofeno pueden emplearse para el dolor artrsico, pero
a pesar de sus bajas dosis, no estn exentos de efectos secundarios digestivos
y renales. Dado lo frecuente de la automedicacin en estos pacientes, y la
posible asociacin con otros AINEs, debe advertirse sobre la inconveniencia de
su uso permanente.

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Por lo tanto, ante una artrosis que presenta dolor, recomendamos:

comenzar con paracetamol 1-2 grs. dos o tres veces por da Si no

calma: agregar AINE por 10 das.

ANTIINFLAMATORIOS
En la artrosis , por va general, usamos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
CUNDO Y COMO PRESCRIBIR UN AINE EN UN ARTRSICO?
La prescripcin sistemtica de un AINE en un paciente artrsico no tiene razn
de ser.
Se deben reservar para los empujes dolorosos que no pueden ser yugulados
por los analgsicos o cuando es evidente un derrame articular.
Dado que el dolor es habitualmente de horario mecnico se prescribir el AINE
preferentemente con el desayuno o el almuerzo, eligiendo los de una toma
diaria que son de vida media plasmtica larga o intermedia, o los de vida media
corta que tienen una forma galnica de liberacin prolongada.
Se indicarn por un plazo de 10-14 das que es el tiempo que requieren la
mayora de los AINEs para cumplir su accin anti inflamatoria.
Si el paciente se alivia, se suspenden. Cuando se presenta nuevamente el dolor
se comienza siempre con el mismo esquema: primero el analgsico.
Deber ejercerse especial control en los ancianos con uso crnico de AINES y
analgsicos.
Recordar que aproximadamente un 75% de estos pacientes se automedican y
tienen adems una polifarmacia, por lo que ser necesario en ellos realizar
controles peridicos de: presin arterial, hemograma y funcin renal.
Ante el fracaso del tratamiento antiinflamatorio, el paciente deber ser referido
al reumatlogo, quien decidir sobre los tratamientos locales y la consulta con
otros especialistas (fisiatra, traumatlogo, cirujano plstico).

Tratamiento farmacolgico en
atencin primaria
Paciente con 1er episodio doloroso articular en
el que se hace diagnostico de artrosis
Indicacin: analgsicos:
primera eleccin: PARACETAMOL(2-4 gr/da)
Eficaz?
No

Si

Paracetamol
Terapia no farmacolgica

AINE (se usa si no responde al paracetamol o si

hay derrame)

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Tratamiento farmacolgico en
atencin primaria
AINE
Eficaz?

Si - usarlo por periodos cortos

(10-14 das) si los analgsicos no
calman.
- si requiere uso permanente de

No

AINE

Nivel de atenci
atencin Secundaria

B)

DE ACCIN LENTA

CUANDO ESTN INDICADOS LOS AAAL (antiartrsicos de accin lenta)?

Los AAAL, que aun no han sido merecedores de la denominacin de
condroprotectores, ya que no se ha podido demostrar efecto
estructuromodulador, han evidenciado eficacia clnica en el tratamiento de las
artrosis perifricas, no as en la artrosis vertebral.
Estos frmacos muestran evidencias de eficacia diferente para las distintas
articulaciones de los miembros.
Actan lentamente, por lo que el efecto benfico se aprecia despus de varias
semanas.
Su administracin debe ser prolongada (de 6 meses a 2 aos).
Los mejores resultados en la capacidad de enlentecer o detener la evolucin se
observan si se indican precozmente, al inicio de la artrosis.
Por lo tanto, desde la atencin primaria se har la consulta con el reumatlogo
por el mecanismo de referencia contra referencia para establecer la indicacin
de estos frmacos y luego su vigilancia en atencin primaria
A modo de orientacin para la derivacin de pacientes con patologa articular a
especialistas, exponemos los criterios planteados por EULAR:

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Criterios de derivacin a especialistas

desde la atencin primaria
Criterio
Articulacin inflamada

Descripcin
Caliente, roja, dolorosa, con
derrame sinovial

Bloqueo Articular agudo

Especialidad
Reumatologa
Traumatologa

Dolor intenso en reposo

y nocturno

No permite apoyar pierna, no

permite dormir

Reumatologa

Cambio ritmo de dolor

Paso de dolor mecnico a

inflamatorio

Reumatologa

Radiologa atpica

Ausencia de elementos tpicos de Reumatologa

artrosis, calcificaciones
intraarrticulares

Destruccin articular

Disminucin severa del espacio

articular y deformidad radiolgica

Reumatologa

Deformidad severa

Genu valgo o varo o recurvatum

Traumatologa

Compromiso general

Sntomas generales asociados

Reumatologa

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