Trastorno por Pnico

DEL AUTOR DE MIEDOS ANCESTRALES.

UNA MIRADA DIFERENTE A ESTE TRASTORNO DE ANSIEDAD TAN
FRECUENTE.
ESTE TRABAJO ESTA REGISTRADO, Y PARA SU USO, DEBERA
CONTAR CON EL PERMISO DEL
DR. FABIO CELNIKIER.
DE LO CONTRARIO, SERA DEMANDADO POR EL AUTOR. GRACIAS.

Palabras clave: Pnico Angustia - Ansiedad- Trastorno por angustia.- Filogenia.Neurofisiologa Comparada.

Un poco de historia
All por el ao 1871, Da Costa haba descripto lo que l llam Trastorno por Angustia.
De all en mas el cuadro ha pasado por mltiples interpretaciones y denominaciones de tipo
etiopatognicas. Incluir en este trabajo otro punto de vista: tambin se pueden interpretar estos
cuadros considerados dentro de los trastornos de ansiedad desde una perspectiva filogentica.
Entre las diferentes denominaciones que recibi a lo largo del tiempo se destacan:
Corazn irritable o Sndrome de Da Costa; Neurosis de Angustia (Freud, 1895);Sndrome de
esfuerzo (T. Lewis, 1918); y Astenia neurocirculatoria (Oppenheimer).
Una mencin especial merece el concepto de Neurosis de Angustia, porque a saber del DSMIII se ha desdoblado en dos tipos sindrmicos: Trastorno por Pnico y Trastorno por Ansiedad
Generalizada; este reencuadre nosogrfico se observa an mas ntidamente en la versin revisada
del DSM-III.
Si bien la etiopatogenia del trastorno no est aun muy clarificada, pueden encontrarse implicados
mecanismos existenciales, fisiopatolgicos y psicopatolgicos interactuantes. Tambin la
neurofisiologa comparada ha hecho aportes para la comprensin de estos cuadros.
Hay quienes mencionan el concepto de "Avant Premier" de la muerte durante la crisis de pnico
ya que lo ms llamativo es que es indiferenciable vivencialmente de un estado real con
posibilidad de muerte inminente (como en un Infarto agudo de Miocardio), desencadenando en
la persona que las padece cierto replanteo en su modelo y sentido de existencia.

Cuestiones Epidemiolgicas
El trastorno afecta entre el 2 al 5% de la poblacin general, encontrndose su incidencia en
aumento. Es de destacar que es padecido por el 10% de los enfermos cardacos.

En cuanto hombres y mujeres, se presenta ms frecuentemente en la mujer que en el hombre (la

relacin es 3 / 2).
Algunos antecedentes frecuentes son el trastorno por angustia de separacin (en la infancia), los
terrores nocturnos y el sonambulismo.
Las investigaciones en epidemiologa gentica nos dicen que es mucho ms probable padecer de
trastorno de pnico compartiendo los mismos genes (gemelos monocigotas) que el ambiente
psicosocial (gemelos dicigotas y familiares de primer orden).
Como ejemplo de lo gentico podemos citar la posibilidad que el gen que codifica la sntesis del
receptor Alpha 2 noradrenrgico presinptico del locus coeruleus se encuentre defectuoso, dando
como resultado un bajo control inhibitorio funcional de esta estructura
Aqu menciono lo gentico en cuanto a lo ontogentico. Mas adelante me adentrar en lo
gentico pero ms directamente vinculado a lo filognico.

Cuadro Clnico
Las crisis de angustia (perodos concretos de miedo o molestias intensas) deben ser inesperadas,
es decir que no se han presentado inmediatamente antes o durante la exposicin a una situacin
que casi siempre causa ansiedad, adems, no ha sido el foco de la atencin de los dems.
Por otro lado, para ser considerado un trastorno por pnico, deben registrarse al menos cuatro
crisis de pnico durante un perodo de cuatro semanas, o bien una o ms crisis seguidas de miedo
persistente o presentacin de otro ataque dentro del mismo mes.
Dentro de los sntomas tpicos de una crisis de pnico podemos encontrar: Falta de aliento (disnea) o
sensacin de ahogo; Mareo, sensacin de inestabilidad, sensacin de prdida de conciencia;
Palpitaciones o ritmo cardaco acelerado (taquicardia);Temblor o sacudidas; Sudacin; Sofocacin;
Nuseas o molestias abdominales; Despersonalizacin o sentimiento de irrealidad; Adormecimiento o
sensaciones de cosquilleo en diversas partes del cuerpo (parestesias); Escalofros; Dolor o molestias
precordiales; Miedo a morir; Miedo a volverse loco o a perder el control.
Se denomina crisis de angustia (panic attack) a las crisis que incluyen cuatro o ms sntomas. A
aquellas que tengan menos de cuatro sntomas son crisis de sntomas limitados.
Tambin es importante tener en cuenta que en algunas de estas crisis, por lo menos cuatro de los
sntomas citados han aparecido rpidamente y han aumentado en intensidad durante los diez
minutos siguientes al comienzo del primer sntoma.
Es importante destacar la ausencia de algn factor orgnico que haya iniciado o mantenido la
alteracin, como en el caso de la intoxicacin por anfetamina o cafena, o bien enfermedades
como el hipertiroidismo.
Subtipos Clnicos de trastornos por angustia:
Trastornos por angustia sin agorafobia.
Trastornos por angustia con agorafobia (Como complicacin).
Ahora bien, las crisis de angustia tienen varias formas de presentacin que hasta podran ser
consideradas subtipos:

Hay, por ejemplo, ciertas Crisis Simpaticotnicas Hiperalertas, donde el estado de alerta y de
excitabilidad del individuo estn aumentados ("me siento pasado de rosca") con sensacin de
descontrol y falta de lmites. La euforia y el pnico coexisten, y suele haber excitacin
psicomotriz.
En estos cuadros, en el mbito neurovegetativo predominan los sntomas de hipertona simptica:
taquicardia, hipertensin, taquipnea, temblor, palidez, sudoracin y oleadas de fro y calor.
La experiencia psquica parece ser vertiginosa, a tal punto que el paciente tiene necesidad de
"frenarse" y relajarse. El cuadro se asemeja a una sobredosis de psicoestimulantes.
Por otro lado encontramos unas crisis llamadas Crisis Vagotnicas Hipoalertas, que en
algunos aspectos son la anttesis de la anterior. Por ejemplo, es notoria la disminucin del estado
de alerta y la excitabilidad del individuo (sensacin de adormecimiento o prdida de
conocimiento), as como bradipsiquia, "sensacin de cada en un pozo o abismo", depresin,
mareo, hipotensin - lipotimia, astenia, disnea y suspiros, necesidad de caminar, autoestimularse
o despertar.
Los 2 tipos de crisis anteriormente mencionadas pueden presentarse en forma indistinta y
alternada en un mismo paciente o predominar un solo tipo de ellas.
En el perodo que separa a las crisis suelen persistir en forma tnica y atenuada los trastornos
neurovegetativos constituyendo un Sndrome de Distona Neurovegetativa, pudiendo llegar a
dominar el cuadro y confundir el diagnstico con el Trastorno Somatoforme.

Mi Particular Forma de asomar al tema:

Los Trastornos De Pnico Del Hombre Moderno Bajo La Lupa De

La Neurofisiologa Comparada:
La fisiologa comparada ha hecho grandes aportes a la comprensin del estrs, el pnico, la
depresin, y todo tipo de adicciones y patologas psiquitricas.
Esta disciplina nos permite una mirada evolutiva a travs de las neurociencias acerca de estos
fenmenos tan actuales como histricamente perpetuos desde que el Mono Desnudo corretea
por estas tierras.
Acordemos que nuestra infancia de Homo Sapiens, acontecida entre llanuras y selvas, es tan
inolvidable y vigente como lo es la infancia de cada ser particular de nuestra especie.
Respaldan stos conceptos, surgidos de la fisiologa comparada, principios centrales de la
biologa como el defendido por Ernest Haeckel: la ontogenia recapitula a la filogenia. As como
tambin una ley central de la biologa acerca del uso y desuso de los rganos en relacin con el
desarrollo y evolucin anatmica de estos.
Debo, antes de seguir, retomar algunos conceptos que ya he sealado en un anterior trabajo de
mi autora (compartido con el Neurlogo argentino Daniel Bistritsky) Introduccin a la
Neurobiologa de las emociones autnticas y los rebusques. Y para ello convoco a Mac Lean.
Paul MacLean, a travs de su Modelo del cerebro trino, y el estudio de las circunstancias
evolutivas del Homo Sapiens, nos acerca lcidamente al conocimiento de las funciones
cerebrales y su desarrollo desde el nacimiento hasta la madurez, y a los mecanismos
neurobiolgicos macro y micromoleculares implicados en la conducta.

MacLean ha desarrollado su modelo evolutivo de cerebracin humana basndose en los estudios

sobre evolucin realizados por Charles Darwin. Este, a partir de la Teora De La Seleccin
Natural De Las Especies Y La Supervivencia Del Ms Apto, brinda una posible ruta acerca de lo
que pudo haber pasado con nuestro cerebro en el devenir histrico de nuestra especie a travs de
cientos de millones de aos.
Tomando como eje tal teora, podemos explicar como nuestro cerebro actual es el resultado de
mltiples adaptaciones al medio ambiente biopsicosocial, en un planeta histricamente hostil por
sus movimientos telricos y ocenicos, reiteradamente volcnico, y de animales gigantes,
salvajes y peligrosos. As es como hablaba de los prehistricos pasos de nuestros predecesores
en la cruel Pangea el prestigioso neurlogo argentino Luis Pedro Lopez Pascuali.
El Cerebro Trino de MacLean contempla tres cerebros superpuestos como resultado de tres
etapas evolutivas marcadas, comprimidos en uno. Por eso algunos lo llaman tambin trinico.
Los tres componentes de sta trada son: el Cerebro Reptlico o Marino; el Cerebro Lmbico o
Selvtico; y el Neocerebro o Cerebro Urbano. Los tres son parte del cerebro Humano. Los tres
viven en nuestro cerebro actual.
Estas ideas son perfectamente complementarias a las que Eric Berne, terapeuta canadiense
allegado a Wilder Penfield, vierte acerca de los estados del Yo y su teora del argumento de vida.
Explicaba Berne al programa de Vida o Argumento como un programa vital exteropsquico
(parental) y a la vez arcaico(natural) ya en su libro Anlisis Transaccional en Psiquiatra.
Tambin acuden a reforzar nuestra evolutiva mirada los conceptos Freudianos, Adlerianos y
jungianos acerca de la constitucin arcaica de nuestro inconsciente.
Freud lleg a plantear la construccin del inconsciente como sumatoria de la Experiencia
ancestral e infantil. Jung nos hablaba del Programa arcaico colectivo. En tanto, Adler
describa al Homo Sapiens como una especie dbil y victimada con sentimientos pretritos de
inferioridad.
De la sntesis de tales posturas, surge la idea de que no solo se debera contemplar la existencia
de un argumento de vida o guin individual, uno familiar y uno social (o porqu no nacional),
sino que podemos ir mas all, y tambin admitir ser portadores de un Argumento de especie.
Este argumento ancestral es el ms arcaico de los argumentos vitales, comn a todas las criaturas
humanas.
Con lo antedicho estoy proponiendo que nuestro cerebro actual es portador de los programas
arcaico, infantil y sociocultural del ser humano. Que nuestros genes portan los conocimientos
histricamente adquiridos por la especie en su largo paso por el planeta.
Si asociamos datos de los estudios sobre pnico y estrs de la neurofisiologa y la neurofisiologa
comparada podemos comenzar a comprender algunos desajustes productores del estrs que
sufrimos hoy los seres humanos y se relacionan no solo con nuestro presente: tenemos
emociones y actos de reptiles y monos, y somos hombres que vivimos en las ciudades por
nosotros creadas.

Debo aclarar aqu que no intento sugerir que todo ataque de pnico es fruto de la activacin del
cerebro arcaico. Solo indago en la porcin de competencia que a este le podra corresponder al
darnos cuenta del carcter epidmico de esta patologa, en nuestros das.
Con esto intento explicar que, adems de los mas que obvios problemas personales y familiares
que se producen cotidianamente en las diferentes reas de nuestras vidas, hay un estrs de
fondo, general, para toda la especie a la que pertenecemos, generada por los desajustes
adaptativos del presente.
Hay una vulnerabilidad tendiente a sufrir crisis de pnico que ciertamente llama la atencin, en
nuestro presente, y creo que parte de estas explicaciones que propongo pueden aclarar la
incertidumbre: Porqu tantas crisis de pnico?.
Los invito a compartir una mirada diferente acerca del comportamiento adaptativo del rgano
generador de comportamientos. Y para ello les pido que piensen en tiempos geolgicos y no en
el tiempo que nos rige hoy. Pensemos en nuestro cerebro de millones de aos de antigedad
queriendo adaptarse al mundo actual, con novedosa luz nocturna; un campo automotor saturado
que nos satura; realidad virtual; Hot Line; vorgine informtica en el ciberespacio; y otros tipos
de estmulos enloquecedores como los doblemensajes provenientes desde el poder
gubernamental de un pas, generando profunda sensacin de injusticia e impunidad
(desproteccin y miedo) entre sus ciudadanos.
Para poder entender an mas sobre el desajuste cerebral al presente, retomemos un tanto el factor
gentico. Pero con una mirada ya no solamente ontogentica sino tambin filogentica.
Recordemos que en cada encuentro de gametos hoy, se reproducen las memorias prehistricas de
la especie. Y que en cada beb el ADN replica redes neurales arcaicas con programas definidos
por las experiencias indelebles de su niez, la niez del Homo Sapiens.
De este modo, se genera el cerebro humano, sta unidad particular de supervivencia
programada para la asociacin oportunista, en lucha constante con el cosmos, como deca Carl
Sagan.
Cada uno de los miniprogramas mentales heredados (A los que Robert Ornstein llama
Simplones) est constituido por la acumulacin de saberes intercerebrales (en la misma
generacin) e intergeneracionales (de generacin en generacin), que contienen los targets
alimentario, sexual y de defensa ante los depredadores habituales que le permitirn la
supervivencia como especie.

Cerebro TRINO De Paul Mac Lean

Lopez Pascuali acentuaba con pasin donde crea el que se encontraban estas memorias
ancestrales de los miedos pasados. Recuerdo que sealaba el tectum mesenceflico (Colculos
superiores) y me deca: alguna vez no fue solo un simple y vestigial centro reflejo, sino la
conexin visual primaria misma. En los peces es as. En los ocanos ramos as. Y alguna vez
sirvi para activar rpidamente a los ncleos neuronales del tegmento del tronco enceflico.
Un bsico sistema de alarma sin procesamiento necesariamente cortical.
Un tpico interesante para pensar es el encuentro de lo cultural con lo filognico. La cultura
actual tiende a confundir targets reales con targets aparentes y ficticios, creados interesadamente
por unos pocos para favorecer sus intereses econmicos. Esto produce insatisfaccin, ansiedad y
agresividad. No sabemos hacia donde vamos, pero cualquier camino nos lleva.
Desde una perspectiva paleontoneuropsicolgica, podemos definir al estrs como una secrecin
inadecuada de mediadores qumicos (Neurotrasmisores, hormonas, y porqu no citoquinas)),
debido a un desfasaje o disbalance entre valoraciones arcaicas y selvticas originales y las
exigencias de la ciudad moderna.
El comienzo de los disparos neuronales (Firing) ante una situacin interpretada como peligrosa
tiene lugar en el cerebro ms arcaico. No en nuestro actual cerebro temerario sino en nuestro
sumergido cerebro temeroso. Y ese lugar, de un modo estrictamente anatmico es el tronco
cerebral.
El tronco cerebral posee en sus diferentes niveles, neuronas arborizadas que activan de forma
mas o menos difusa las partes nerviosas ms modernas. Y esos ncleos son ricos es Dopamina,
Serotonina, Noradrenalina y Acetilcolina.
Las selvas de Pangea fueron nuestro hbitat pasado, y all nos presentbamos constantemente
ante situaciones reales de vida o muerte, reaccionando con las clsicas respuestas animales de la
huida o la lucha, cargados de una emotividad hoy innecesaria.
Seguramente fuimos seres dbiles ante cataclismos, depredadores con grandes garras y colmillos,
maremotos y erupciones volcnicas. Siempre un tanto paranoicos y pantofbicos.
Tambin por aquellos tiempos seguramente tenamos ataques de pnico y ansiedad generalizada,
furias disimuladas y tormentas viscerales a granel.
Con sta estructura fbica heredada, vivimos el 80% de nuestra vida bajo techo y con aire
viciado. Recluidos en panales de viviendas. Salimos atemorizados a la calle, percibiendo a

nuestros semejantes como enemigos competidores o directamente, a algunos de ellos, como

nuestros depredadores.
Se ha reemplazado la lucha interespecfica por la intraespecfica. Ahora el felino, el cornpeto,
alado, el ser de gigantes colmillos, el guila traicionera, la serpiente silenciosa y letal, ya no es la
otra especie. Ahora nuestro depredador es quien viaje a nuestro lado en el subterrneo, con cara
de sospechoso acechador de nuestra debilidad, a la espera de delinquir, y hasta matarnos a
sangre fra. A sangre fra, como la de los reptiles.
A los reptiles, marsupiales, mamferos no humanos, y otros animales, los hemos encerrado en
zoolgicos para nuestra tranquilidad. Los observamos tras las rejas, derrotados, para aminorar
nuestros miedos ancestrales.
Lopez Pascuali escribi sobre la zoolatra y deca esto, seguidamente: Las mascotas de hoy
serenan, dan poder y tranquilidad. El gato muestra nuestro poder sobre el tigre. El perro, nuestro
poder sobre los lobos
Alternamos entre la claustrofobia y la agorafobia, an en ausencia de hechos amenazadores
reales para nuestra integridad fsica.
Percibimos nuestra ciudad tan peligrosa como aquella selva, y al parecer carecemos de
dispositivos cerebrales adecuadamente adaptados al presente para que nos guen.
Antes veamos peligrar nuestra existencia ante la presencia amenazadora de un depredador
volador, de fuertes garras y poderosas fauces.
Los invito a hacer la analoga entre lo antedicho y un jefe trepador, estimulado por el lucro
ilimitado, que bajo su management actual de trato insincero y mudable, nos recuerda todos los
das los riesgos de perder nuestro trabajo. Trabajo necesario para ganar nuestro dinero. Dinero
necesario para comer. Necesario para sobrevivir.
Este tipo de situaciones cotidianas, junto a la sensacin perpetua de insaciedad e insatisfaccin
por la no-consumacin de los deseos y necesidades fisiolgicas vitales, produce un agotamiento
del eje Hipotlamo-Hipofisario-Endocrino (HPA) y depresin de carcter epidmico y
progresivo, con catecolaminas e indolaminas bajas pero una ACTH alta.
El sobreesfuerzo de adaptacin de nuestro sistema nervioso es acompaado de hipoactividad
cardio-neumo-muscular, ya que hoy nuestra labor es tpicamente sedentaria, y ya no debemos
salir a recolectar, pescar o cazar nuestro alimento como en los comienzos de la historia.
Esto genera condiciones de insalubridad de inusitada cuanta.
El estrs actual en relacin a las reacciones de pnico, tanto en lo rural como en lo urbano, bajo
condiciones de civilizacin, mas bien parecieran una respuesta a la magnificacin imaginaria de
los estmulos por parte de nuestro cerebro arcaico.
Las dificultades actuales son vividas como hecatombes, dramas o tragedias maysculas en las
que se pone en juego la vida como en el mar y la selva de nuestros orgenes.
Vuelvo entonces a sealar que, mas all de los problemas neurobiolgicos, particulares, y
familiares que pueden llevar a desatar una crisis de pnico en las personas, hay un estrs de
especie por todos hoy soportado que nos hace ms vulnerables a las afecciones relacionadas con
la ansiedad y el miedo patolgico.
Esto se halla vinculado con la falla de adaptacin de nuestro cerebro, quien es gua de nuestras
acciones ante los diferentes estmulos internos y externos procedentes de nuestra propia cultura
humana.
Por otro lado no hay que olvidar que hay momentos de peligro (accidentes, atentados, etc.) en los
cuales todo nuestro organismo se pone a tono con la situacin, generando parmetros biolgicos
similares a los hallados durante una crisis de pnico. Esto puede aprenderse y luego, mediante el
condicionamiento del miedo, repetirse, ante diversos disparadores.

Es por ello que las crisis de ansiedad generalizada, los ataques de pnico, el estrs crnico y el
sndrome depresivo parezcan hoy verdaderas epidemias.

Factores Precipitantes De Un Panic Attack

Son muchos los factores desencadenantes ms comnmente referidos por los pacientes.
Los ms destacados son:
- Estrs psquico.
- Sobre-estimulacin sensorial (especialmente auditiva y visual).
- Ingestin de determinadas sustancias (las llamamos por su accin panicognicas).
- Mala alimentacin o ayuno (hipoglucemia).
- Hipotensin (especialmente en verano por deshidratacin).
- Hiperventilacin.
Es de notar que en algunos pacientes las crisis se presentan ms frecuentemente en forma
nocturna, entre los 30 y 70 minutos despus de dormirse (fase III-IV del sueo).
Debemos tener en cuenta de que los estmulos anteriormente nombrados tienen en comn la
capacidad de activar a un ncleo de la red neural, sumamente importante, llamado Locus
Coeruleus (al que mi amigo Luis Pedro Lopez Pascuali llamaba Cuerpo Celeste)
Este ncleo de neuronas arborizadas, secretor de Noradrenalina, es una de las varias estructuras
neuroanatmicas implicadas en la fisiopatologa de las crisis de pnico.

Sustancias Panicognicas
Habra una hipersensibilidad a ciertas sustancias (panicognicas) que nos hablara de alteraciones
en el funcionamiento de vas especficas de los neurotrasmisores y/o receptores para estos en el
cerebro.
Tomemos un ejemplo: la Yohimbina es un antagonista de los receptores Alpha 2 presinpticos
cuya estimulacin inhibe la liberacin de NA (Fenmeno de los Autoreceptores). Al bloquearse
este Feedback Negativo presinptico noradrenrgico del Locus Coeruleus, aumenta en forma
creciente la Noradrenalina, sin poder autorregularse.

Fisiopatologa De Los T.P

La etiologa del Trastorno de Pnico es aun no del todo bien conocida, pero, sin embargo,
debemos reconocer en la gnesis del mismo una marcada influencia gentica.

Los primeros estudios que sugirieron una probable independencia neurobiolgica de la ansiedad
tipo pnico con la ansiedad comn se remontan al ao 1960.
En ese ao, Isikowit trat exitosamente a pacientes afectados de pnico con antidepresivos de
tipo I.M.A.O.
Luego, en 1962, Klein y Fink demostraron que la Imipramina interrumpa satisfactoriamente las
crisis de pnico. Estos estudios de Klein y Fink sugirieron que el pnico se emparentara, desde
un punto de vista fisiopatolgico, mas con los trastornos afectivos que con los de ansiedad.
Variados trabajos de investigacin reconocen las diferentes alteraciones genticas,
neurobioqumicas, del funcionamiento cerebral y neurovegetativo en los trastornos de pnico.

Estudios de epidemiologa gentica demostraron un ndice de concordancia del 80 - 90% en

gemelos monocigotas; un ndice de concordancia del 10 - 15% en gemelos dicigotas y familiares
de primer orden y prolapso de vlvula mitral en aproximadamente el 50% de los pacientes.
Tambin se ha mostrado una cierta hipersensibilidad a determinadas sustancias panicognicas
como el Lactato de sodio, la Yohimbina, el Dixido de carbono (hipersensibilidad de
quimioreceptores), Noradrenalina, Adrenalina, Isoproterenol , Cafena ,Fisostigmina y
Metacolina, Procaina y Lidocaina, Clonidina (administrada I.V) y Marihuana.
Se considera que, fisiopatolgicamente, el trastorno de ansiedad generalizada sera una
forma menor" del trastorno por crisis de angustia.
Hay datos que sugieren la participacin de mltiples sistemas de neurotransmisin
interconexos en dichos trastornos. Y la explosin inicial de neurotrasmisores que
activarn una respuesta de alarma nace de un pool de neuronas arborizadas que se
encuentran a modo de ncleos en el tronco enceflico.

El Nuevo Cerebro

El Cerebro
Arcaico

En las vas serotonrgicas, Kuhn y Van Praag han relacionado los trastornos de ansiedad con una
hipersensibilidad de los receptores serotonrgicos postsinpticos como mecanismo
compensatorio a la disminucin de la serotonina habitual. En estas personas, diversos estmulos,
fisiolgicos en individuos normales, provocaran crisis de angustia o sntomas de ansiedad.
Por supuesto que todo se complica ante la existencia de una gran variedad de receptores con
acciones y mecanismos diferentes.
Las alteraciones gabargicas investigadas mediante el uso de Beta-carbolinas, sugieren que stas
pueden actuar como agonistas y como antagonistas del receptor benzodiazepnico W1 del
complejo del GABA y, por tanto, ser ansiolticas o ansiognas. Entonces, como en tantas otras
investigaciones, se ha pensado que en el organismo se podran producir sustancias similares a las
Beta-carbolinas que bloquearan al receptor benzodiazepnico y provocaran as ansiedad.
En cuanto a las alteraciones de las vas noradrenrgicas centrales, est descripto que la
hiperexcitacin del Locus Coeruleus (principal ncleo noradrenrgico del tronco enceflico)
parece fundamental, y sera la va final comn en los trastornos por crisis de angustia y en la
ansiedad generalizada.
Sea cual sea la alteracin originaria bsica que provoca los sntomas de ansiedad, parece
confirmado que los sntomas de ansiedad son la expresin final de una hiperactividad
basal del Locus Coeruleus. Este ncleo ubicado en el tronco enceflico recibe
informacin aferente interna y externa, tanto vegetativa como sensorial.

Esto queda realmente conectado con lo que anteriormente haba propuesto acerca de los
reflejos del tronco enceflico, nuestro cerebro arcaico, depositario de nuestras memorias
ancestrales, ante situaciones de alerta.
Adems, el LC enva eferencias a la amgdala, hipocampo, tlamo, cerebelo y al
neocrtex prefrontal. Y tambin hoy sabemos como el complejo amigdalino se relaciona
con el aprendizaje del miedo condicionado. Por eso creo importante sealar circuitos,
redes, y no solo ncleos aislados como responsables bsicos de los fenmenos que trato.

Todo este conjunto de aferencias y eferencias del Locus Coeruleus constituye el sistema
de alarma y vigilancia del cerebro, a travs del cual el ser humano es capaz de recibir
informacin continua sobre posibles peligros del medio ambiente y del propio organismo.
As, el LC es activado por estmulos internos como el dolor, la hipercapnia, los cambios
bruscos en la temperatura corporal, la distensin de cualquiera de las vsceras de msculo
liso.
Pero es sumamente importante sealar que tambin el estrs y las amenazas exteriores lo
estimulan.
Hay quienes piensan que los pacientes muy ansiosos que presentan una hiperexcitacin
basal del LC podran estar condicionados genticamente. Estara determinado un tono
simptico aumentado y una mayor sensibilidad del sistema nervioso vegetativo ante
cualquier estmulo.
El mencionado sistema de alarma y vigilancia del cerebro (LC, amgdala, hipocampo,
tlamo, cerebelo y neocrtex prefrontal), y en especial las estructuras del circuito lmbico
cerebral se han implicado en el origen de las fobias. Se ha sealado que una mayor
vulnerabilidad gentica en dichas estructuras puede estar relacionada con el inicio de
dichos trastornos. Est claro que la ansiedad experimentada ante el estmulo fbico, el
aprendizaje que de dicha situacin se hace y la ansiedad anticipatoria son importantes en
el mantenimiento de las fobias. El hecho de que muchas personas mayores experimenten
agorafobia sin crisis de angustia puede estar relacionado con los cambios en la
neurotransmisin cerebral que suceden con la longevidad.

Se han postulado variadas alteraciones en la transmisin noradrenrgica, en especial a

nivel del Locus Coeruleus:
Las posibilidades son:
Por hiperactividad de algn neurotransmisor exitatorio:
A. Del Locus Coeruleus a travs de la Noradrenalina.
B. Sobre el Locus Coeruleus por accin de beta carbolinas, Glutamato, Sustancia P, Acetil
Colina (Receptores muscarnicos), y CRF.
Por hipoactividad de algn neurotransmisor inhibitorio:
A. Sobre el sistema lmbico: GABA.
B. Sobre el Locus Coeruleus: beta endorfinas, metencefalina, dinorfinas, 5-HT, gaba y glicina.
Pareciera existir una alteracin final comn (primaria o secundaria) de los sistemas
noradrenrgicos que tienen origen en el Locus Coeruleus, y que luego ascienden hacia el sistema
lmbico y neocorteza cerebral a travs del fascculo prosenceflico medial (F.P.M.).
Esta disfuncin consistira en una hiperfuncin de esta va, requisito necesario para desencadenar
una crisis de pnico.
Esta crisis podra producirse en forma:
1. Primaria: por aumento en la sensibilidad de los receptores noradrenrgicos postsinpticos, o
bien por un aumento en la liberacin presinptica de noradrenalina (NA).
2. Secundaria: a una disminucin de la actividad de neurotrasmisores inhibitorios de este
sistema noradrenrgico (Como las endorfinas y el GABA).
En este sentido es importante recalcar la similitud sintomtica y teraputica (clonazepam y
clonidina) entre un panic attack y el sndrome de abstinencia a opioides.
MHPG Urinario: Se ha detectado en el Trastorno de Pnico una baja excrecin urinaria del
principal metabolito perifrico de la noradrenalina del S.N.C., el MHPG (3 metoxi, 4 hidroxi,
feniletilenglicol).
Los niveles de excrecin urinaria de este metabolito se correlacionan con la magnitud de los
sntomas depresivos asociados. De tal forma que el grupo de pacientes afectados de Depresin
con ataques de pnico presenta menor tasa excretora de MHPG urinario que el grupo de
pacientes afectados de trastorno de pnico sin depresin asociada.
Se ha encontrado en el grupo con trastorno de pnico una hipersensibilidad noradrenrgica
postsinptica (Alpha 2) mediante la Prueba de estimulacin de STH (con Clonidina).
La explicacin fisiopatolgica sera que estos pacientes presentaran en forma basal y tnica una
baja actividad noradrenrgica lmbico-dienceflica, que causara los sntomas depresivos y de los
trastornos neurovegetativos (distona). As, dicha hipoactividad noradrenrgica llevara a una
hipersensibilidad (por el fenmeno del Up-Regulation) de los receptores noradrenrgicos
postsinpticos que se pondran de manifiesto, desencadenando entonces una crisis de
hiperactividad noradrenrgica (ataque de pnico) frente a estmulos o sustancias que
incrementasen el "Alerta" (agentes estresores), con el consecuente incremento en la liberacin
presinptica de noradrenalina.

Este perfil neurobiolgico se parece al de ciertos trastornos afectivos bipolares, cuadros que
segn el criterio de algunos investigadores se familiarizan fisiopatolgicamente con un
subgrupo de pacientes con trastorno de pnico.
Alteraciones en la sensibilidad de los receptores pueden producirse por la hipersensibilidad del
receptor noradrenrgico postsinptico ( Primaria, o bien Secundaria a disminucin en la
excrecin urinaria de MHPG) y por hiposensibilidad del receptor Alpha 2 noradrenrgico
presinptico.
Alteraciones neurobioqumicas implicadas en los T.P
1. Hiperproduccin de cido lctico durante el ejercicio e hiperventilacin.
2. Respuesta paradojal de la STH ante la estimulacin con TRH.
3. Alteracin en la recaptacin plaquetaria de serotonina.
4. Hipersecrecin nocturna de melatonina.
5. Hiporrespuesta de la TSH ante la estimulacin con TRH.
6. Hiperactividad de CCK (colecistoquinina) cerebral.
7. Prueba de inhibicin con dexametasona no supresora.
8. Hiporrespuesta de STH ante la estimulacin con Clonidina.

Alteraciones en el funcionamiento y estructura cerebral en los T.P

Se pueden observar a travs del Mapeo Cerebral Computado:
Hiperactividad Theta en ambas regiones fronto-temporales en condiciones basales. .
Incremento de la actividad lenta durante el P.A.
Se pueden observar a travs del P.E.T. (Tomografa de Emisin de Positrones):
Aumento del metabolismo parahipocmpico derecho en el P.A.y disminucin del flujo cortical
frontal..
En la Tomografa de Emisin de Positrones (PET) pueden observarse tambin alteraciones
metablicas cerebrales en sector parahipocmpico derecho luego de desencadenar una crisis de
pnico mediante la administracin de lactato de sodio.
Se pueden observar a travs del N.M.R. (Resonancia Magntica Nuclear) alteraciones
estructurales como cambios focales y atrofia de los lbulos temporales, a predominio derecho.
Tambin habra una correlacin concreta entre el grado de alteracin estructural cerebral y la
gravedad de los sntomas del Trastorno de Pnico, duracin de afeccin, edad de comienzo del
trastorno y pronstico del mismo.
Alteraciones Neurovegetativas en los T.P
Conductancia elctrica de la piel.
Mayores valores basales: Hipertona simptica basal.
Mayores fluctuaciones inespecficas: Distona neurovegetativa.
Latencia acordada ante estmulos: Hipertona simptica dinmica.
Hiper-respuesta ante estmulos: Hipertona simptica dinmica.
Tiempo de reaccin retardado: Hipertona simptica dinmica.
Menor capacidad de habituacin: Distona neurovegetativa.
Aumento del nmero de pulsaciones cardacas/minuto en condiciones basales.
Aumento del nmero de respiraciones/minuto en condiciones basales.
En cuanto a la actividad neurovegetativa, es real que se pone de manifiesto la existencia de una
distona basal y dinmica en pacientes con Trastorno de Pnico. Es importante tener en cuenta

todo el proceso neurovegetativo, y hasta pareciera desencadenarse el pnico frente a una

bsqueda e ineficaz adaptacin de este sistema vital, ubicado filogenticamente en las bases
mismas de la estructura del sistema nervioso y de la supervivencia misma.
Como mencion anteriormente, desde un punto de vista neurovegetativo, pareciera haber dos
subtipos de crisis:
A. Simpaticotnicas-hiperalertas
B. Parasimpaticotnicas-hipoalertas.
La Disregulacin De Los Gases Respiratorios
Klein postula que el trastorno bsico primario en la fisiopatologa del trastorno de pnico se
basara en una disregulacin de los gases respiratorios, especialmente en el metabolismo del
C02. Tales investigadores aducen una similitud clnica existente entre el panic attack y una
situacin real de asfixia, relacionndolo tambin con la angustia y cambios metablicos
presentes en el momento del parto. As, un ataque de pnico se transformara en una
reminiscencia psicofsica del parto.
Correlatos Bioelctricos en los T.P
Son numerosos los estudios que se han realizado, mediante Mapeo Cerebral. a fin de hallar
correlatos bioelctricos cerebrales caractersticos de trastornos psiquitricos y para evaluar la
actividad de los psicofrmacos en diferentes niveles del S.N.C.
En pacientes con trastornos de pnico y con algunos desrdenes afectivos se hallaron como
actividad dominante ritmo Theta en ambas regiones fronto-temporales, en porcentajes que
oscilaban entre el 32 y el 38% (este cociente refleja la relacin existente entre la frecuencia en
cuestin y la totalidad de las frecuencias del espectro). El Banco de Datos de personas controles
normales arroj dichos porcentajes como aumentados patolgicamente (Hiperactividad Theta
bifrontotemporal)
Se han estudiado a un grupo de pacientes afectados de trastorno de pnico, con y sin depresin
(depresin con ataques de pnico) hallndose dos tipos de perfiles bioelctricos:
1. Aquellos que presentaban ms rasgos depresivos tenan mayor actividad Alpha
(Hiperactividad Alpha), especialmente en regiones posteriores del cerebro.
2. Aquellos que presentaban menores rasgos depresivos tenan mayor actividad Theta
(Hiperactividad Theta bifrontotemporal).
El hallazgo de hiperactividad Alpha en pacientes depresivos ha sido descripto con anterioridad y
podra tratarse de un marcador de endogenicidad (similar a la Prueba de Inhibicin con
Dexametasona), presuntamente correlacionado a la hipercortisolemia (ya que inversamente
existe hipoactividad Alpha en el Adisson).
Asimismo aquellos pacientes con mayores rasgos depresivos posean las cifras de MHPG ms
bajas (menos actividad noradrenrgica central).

Klein Encuentra Entonces Dos Subtipos Fisiopatolgicos De

Ataques De Pnico
ATAQUES DE PANICO TIPO 1:
Desencadenado por Lactato de Sodio.
Bloqueado por Imipramina.
Cortisol y catecolaminas normales en crisis.
ATAQUES DE PANICO TIPO 2:

Desencadenado por Yohimbina.

Bloqueado por Benzodiazepinas antipnico.
Cortisol y catecolaminas aumentadas en crisis.

Existe tal vez una interrelacin entre el Trastorno de Pnico y los siguientes
trastornos:
- Epilepsia tmporo-lmbica. Aos antes de la descripcin de Klein del Trastorno de Pnico
existan en el campo de la neurologa aquellos pacientes denominados epilpticos tmporolmbicos cuya sintomatologa clnica consista en crisis de pnico o agresividad.
- Trastornos depresivos.
Ya que podra pensarse que este grupo en realidad pertenece al actualmente denominado
espectro de desrdenes afectivos.
- Sndrome de Distona neurovegetativa.
Hay quienes sugieren una comorbilidad. Otros, causalidad en la interpretacin etiopatognica de
la relacin del Trastorno de Pnico con alguno de estos trastornos.

Psicopatologa del Trastorno de Pnico

En pacientes que padecen crisis de pnico podemos observar los siguientes mecanismos
psicopatolgicos:
1. Gran incremento en los niveles de percepcin interoceptiva respecto a la poblacin en general.
Por ejemplo es llamativa la capacidad de estos pacientes de reconocer cambios en su ritmo
cardaco, cambios vasomotores, de temperatura corporal, etc.
2. Estas percepciones interoceptivas son interpretadas por el paciente como anticipatorias de una
descompensacin brusca, sino mortal. Dicho mecanismo desencadena habitualmente la crisis y/o
la incrementa.

3. El estado de conciencia durante la crisis de pnico se encuentra alterado cualitativamente y

cuantitativamente. La conciencia se toma confusa y el foco de atencin se centra en la vivencia
de pnico sin poder apartarse de ellas.
4. La cotidiana vivencia de muerte inminente ("avant premier de la muerte) desencadena en
estos pacientes un replanteo en su forma y sentido de existencia, tal como ocurre en ciertos
pacientes terminales
5. El sufrimiento padecido durante la crisis de pnico es tan penoso que algunos pacientes
refieren preferir "morir realmente" antes que seguir sufriendo. Por otro lado se genera tal pnico
al pnico (ansiedad anticipatoria a la crisis) que muchas veces acta como factor desencadenante
en s mismo.
6. Los pacientes con P.D. suelen ser individuos con poca capacidad de adaptacin a situaciones
nuevas (viajes, casamiento, graduacin, etc.). Este tipo de circunstancias sociales suelen
observarse en los perodos de agudizacin o desencadenamiento del P.D.
7. En el anlisis de la personalidad de este tipo de pacientes se destacan la presencia de rasgos
obsesivos y fbicos.
Los diferentes mecanismos intervinientes en la crisis de pnico se encuentran relacionados en
forma consecutiva, eslabonada y circular, generando un circuito de retroalimentacin positiva.
Daremos un ejemplo:
1. Extrasstoles, taquicardia, cambios vasomotores viscerales bruscos, etc.
2. Percepcin interoceptiva intensificada.
3. Interpretacin (cognicin) de la interocepcin como algo peligroso para la integridad
psicofsica del individuo.
4. Pnico - descarga neurovegetativa y neuroendcrina.
5. Incremento de la interocepcin. Ej.: mayor taquicardia, sudoracin, etc.
6. Interpretacin que algo terrible est ocurriendo o va a ocurrir a la brevedad (descompensacin
grave o muerte inminente).
7. Incremento de la vivencia de pnico - incremento de la interocepcin -...
El bloqueo de alguno de los eslabones de este circuito tiene como resultado la atenuacin o
cesacin de la crisis de pnico.
A nivel del grupo familiar un patrn de baja continencia afectiva y alta sobreproteccin hacia el
paciente ha sido observado por algunos autores.

Esquema Del Dr. Fabio Celnikier Que Incluye El Factor

Filogentico A La Vulnerabilidad Acerca De Desarrollar
Ataques De Pnico
Fabio Celnikier fabio@pnievirtual.com.ar

Filogenia
Miedos Arcaicos

Fetal
Experiencias
PNIE
intrauterinas

Vulnerabilidad
Vulnerabilidad
gentica
gentica
ADN - Padres

Nacimiento

Ontogenia

DESARROLLO

Fenotipo
Vulnerable

Experiencias
PNIE
perinatales

Niez

Personalidad
y
temperamento
de
los
padres

El Tratamiento Psicofarmacolgico:
Qu buscamos con estos psicofrmacos?
Una Explicacin Desde La Fisiopatologa:
Si bien no es el tema central de este trabajo, quiero mencionar algunos psicofrmacos empleados
en el tratamiento del P.D en relacin a lo fisiopatolgico.
Por ejemplo, entre las drogas Antipnico rescatamos al Clonazepam; Alprazolam y
Adinazolam. Tambin juegan el Diazepam; Lorazepam; Bromazepam y Clorazepato dipotsico.
Dentro de los antidepresivos que se utilizan encontramos a la Imipramina; Clorimipramina;
Fluoxetina y Fluvoxamina.
Se nombran algunos I.M.A.O como la Fenelzina y Tranilcipromina.
Otros frmacos que suelen utilizarse son los Beta bloqueantes y la Clonidina.
El tratamiento con psicofrmacos del P.D, desde el punto de vista fisiopatolgico, apunta a
apocar la actividad noradrenrgica del Locus Coeruleus, principal estructura enceflica
relacionada con el orgen y desarrollo de la crisis del pnico.
Esto se logra por distintos mecanismos:
1. Inhibicin pre y postsinptica (sistema lmbico) mediante el incremento de la actividad
del GABA (efecto benzodiazepnico).
2. Inhibicin presinptica (locus coeruleus) mediante el incremento de la actividad de la
serotonina (efecto de los frmacos antidepresivos).
3. Disminucin de la liberacin presinptica de NA mediante el agonismo de los
autoreceptores Alpha 2 presinpticos (es el efecto de la clonidina).
El Clonazepam es una benzodiazepina muy potente (alta afinidad por el receptor), al que se le
reconoce actividad sobre el sistema serotonnico, y es un eficaz anticonvulsionante.

Su accin descripta en el segundo punto, la actividad sobre el sistema serotonnico, se relaciona

con la teora sobre un posible disbalance serotoninrgico/noradrenrgico.
La accin anticonvulsivante, si tomamos en cuenta una posible desorganizacin bioelctrica
cortical, tambin tiene sus lgicos buenos efectos.
La respuesta clnica en general es ptima.
Como actual criterio de tratamiento psicofarmacolgico se sugiere comenzar con la
administracin de Clonazepam, Alprazolam u otra Benzodiazepina antipnico para suprimir las
crisis.
Al mismo tiempo, comenzar a administrar antidepresivos como Imipramina o IRSS y esperar de
4 a 6 semanas (tiempo de latencia para evitar las crisis de pnico).
Transcurrido este perodo podemos intentar disminuir o suspender la dosis de benzodiazepinas.
Pero si reaparecen las crisis de pnico hay que volver a administrarlas.
Si hay un fracaso parcial o completo de estas sustancias, pueden adicionarse con o suplantarse
por Clonidina y/o Beta bloqueantes (que neurofisiolgicamente producen un bloqueo del tono
simptico).
Varios pacientes no toleran los antidepresivos (por sus efectos colaterales), mientras que
presentan una muy buena respuesta y tolerancia a las benzodiazepinas antipnico.
El caso es que este grupo de pacientes suele poseer parmetros de disfuncin bioelctrica cortical
cerebral.
Habra dos caminos a seguir:
En Pacientes con sintomatologa depresiva importante y criterios neurobiolgicos de
endogenicidad para depresin (constatado por la prueba de inhibicin con dexametasona no
supresora, MHPG urinario bajo e hiperactividad Alpha al mapeo cerebral) presentaran buena
respuesta a la teraputica antidepresiva.
En cambio, pacientes con escasa sintomatologa depresiva asociada, y presencia de
hiperactividad Theta frontotemporal al mapeo cerebral tendran buena respuesta a la
teraputica benzodiazepnica antipnico (Al parecer habra una especie de epilepsia
temporolmbica)
En cuanto al abordaje psicoteraputico del Trastorno de Pnico, se han implementado ya desde
hace algunos aos distintos tipos de psicoterapias para este tipo de trastorno, siendo la Terapia
cognitiva; La Terapia psicoanaltica; y La Terapia de relajacin interoceptiva unas de las mas
populares.
La terapia cognitiva aplicada a este trastorno tiene como fin que el paciente comprenda los
mecanismos psicopatolgicos intervinientes en la crisis de pnico para poder mediante un
proceso cognitivo romper el circuito de retroalimentacin positiva.
Ayuda a detectar los factores desencadenantes (psicolgicos o biolgicos) que se asocian a los
perodos de exacerbacin para poder evitarlos o controlarlos.
Se le pude demostrar al paciente, mediante diversas tcnicas de la terapia cognitiva, que su
ansiedad anticipatoria hace ms probable la aparicin de una crisis de pnico (miedo al miedo),
rechazndola.

En este tipo de terapias se suele informar a los familiares del paciente en qu consiste el trastorno
y como ayudarlo, contenindolo, sin desesperarse ni asustarse.

La terapia psicoanaltica tiene aplicacin solo en caso de existencia de mecanismos fbicos u

obsesivos. Se le ha encontrado poca utilidad en el manejo de la crisis de pnico. Sin embargo
creo que la temtica de la muerte, central en este tipo de pacientes, es una cuestin a ser tratada.
Las terapias de relajacin interoceptiva son de gran utilidad ya que posibilitan la ruptura del
engrama interocepcin - miedo al permitirle al paciente experimentar altos grados de niveles
interoceptivos junto a estados de placidez.
Por otro lado, les ensea a controlar el ritmo respiratorio, a tener una respiracin ms lenta y
profunda (diafragmtica), evitando as la hiperventilacin involuntaria.
Tambin permite cierto grado de control neurovegetativo mediante biofeedback.

Bibliografa
Referencias bibliogrficas
1. Abraham H. D.: Stimulants, Panic and BEAM EEG Abnormalities. Am. J. Psychiatry 146:7,
july 1989 (letter).
2. Alexander P. E., Alexander D. D.: Alprazolam treatment for panic disorder. J. Clin. Psychiatry
1986; 47: 301-4.
3. American Psychiatric Association. Task Force on Diagnosis and Nomenclature (1987).
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder: DSM-III-R. Washington, D.C.: American
Psychiatric Association.
4. Anderson D. J., Noyes R. et al.: A comparison of panic disorder and generalized anxiety
disorder. American J.of Psychiatry 1984; 141: 572-575.
5. Baptistete E.: Medo Patolgico nao-ictal manifestaao clnica da epilepsia. Tese. Facultade de
Medicina da Univ. de Sao Paulo. Sao Paulo, Edifraf 1969.
6. Barlow D. H.: Long-term outcome for patients with panic disorder treated with cognitivebehavioral therapy. J .Clin. Psychiat.; Dic. 1990; 51(12): 17-23.
7. Basowitz H., Korchin S. J., Oken D., Goldstein M. S., Gussack, H.: Anxiety and performance
changes with a minimal dose of epinephrine. AMA Archs. Neurol. Psychat. 76: 98-106 (1956).
8. Beaudry P., Fontaine R., Chouinard H., Annable L.: Clonazepam in the treatment of patients
with recurrent panic attacks. J. Clin. Psychiatry 1986; 83-5.
9. Boulenger J. P., Uhde T. W. et al.: lncreased sensitivity to caffeine in patients with panic
disorders. Arch. Gen. Psychiat. 1984; 41: 1067-1071.
10. Bradwejn J., Koszychi D. et al.: Cholecystokinin in panic: Patient-control differences, in
New Research Program and Abstracts, 142nd Annual Meeting of the American Psychiatric
Association. Washington, DC, APA, 1989.
11. Breier A., Charney D. S., Heninger G. R.: The diagnostic validity of anxiety disorders and
their relationship to depressive illness. Am. J. Psychiatry 1985; 142:787-797.
12. Cameron D. G., Smith C. B. et al: Adrenergic status in anxiety disorders: platelet alpha 2adrenergic receptor binding, blood pressure, pulse and plasma catecholamines in panic disorder.
Biol-Psychiatry; 1990 Jul 1; 28 (1): 3-20.
13. Carr D. B., Sheehan D. V.: Panic anxiety: a new biological model. J. Clin. Psychiatry 1984;
45: 323-330.
14. Charney D. S., Redmond D. E.: Neurobiological mechanisms in human anxiety evidence of
noradrenergic hyperactivity. Neuropharmacology, 1983; 22: 1531-6.
15. Charney D. S., Heninger G. R., Breier A.: Noradrenergic function in panic anxiety. Effects of
yohimbine in healtly subjects and patients with agoraphobia and panic disorder. Arch. Gen.
Psychiat. 41: 751-763 (1984).
16. Charney D. S., Heninger G. R.: Noradrenergic function and the mechanism of action of
antianxiety treatment. I. The effect of long term alprazolam treatment. Arch. Gen. Psychiat.
1985; 42: 458-67.
17. Charney D. S., Heninger G. R.: Noradrenergic function and the mechanism of action of
antianxiety treatment. II. The effect of long term imipramine treatment. Arch. Gen. Psychiat. 42:
475-481 (1985).
18. Charney D. S., Heninger G. R.: Abnormal regulation of noradrenergic function in panic
disorders. Arch. Gen. Psychiatry 1986; 43: 1042-1054.
19. Charney D. S., Heninger G. R., Redmond D. E.Jr.: Yohimbine induced anxiety and increased
noradrenergic function in humans. Effects of diazepam and clonidine. Life Sci. 33:19-29 (1983).

20. Charney D. S. Woods S. W. et al.: Noradrenergic function in panic disorder. J. Clin.

Psychiatry 1990; 51/12 (suppl. A): 5-11.
21. Chouinard G., Annable L., Fontaine R. et al: Alprazolam in the treatment of generalized
anxiety and panic disorders: a double blind placebo controlled study. Psychopharmacology 1982;
77: 229-33.
22. Ciccone P. E.: The treatment of patients with panic disorder and agoraphobia with tricyclic
antidepressants. J. Clin. Psychopharmacol. 1988; 4: 297 (letter).
23. Coryell W., Noyes R. Jr., Clancy J.: Excess mortality in panic disorders. A comparison with
primary unipolar depression. Arch. Gen. Psychiat. 39: 701-703 (1982).
24. Coryell W., Noyes R. Jr.: The prognostic significance of HPA-axis disturbance in panic
disorder: A three year follow-up. Biol. Psychiatry 1991 Jan. 15; 29(2): 96-102.
25. Crowe R. R., Noyes R. et al.: A family study of panic disorder. Arch. Gen. Psychiatry 1983;
40: 1065-1069.
26. Curtis G. C., Cameron O. G., Nesse R. M.: The dexamethasone suppression test in panic
disorder and agoraphobia. Am. J. Psychiat.139; 1043-1046 (1982).
27. Da Costa J. M.: American Joumal of the Medical Sciences 1871.
28. Den Boer J. A., Westenberg H. G. M.: Effect of a serotonin and noradrenaline uptake
inhibitor in panic disorder; a double-blind comparative study with fluvoxamine and maprotiline.
Int Clin Psychopharmacol. 1988; 3: 59-74.
29. Dunner D. L., Ishiki D., Avery D. H. et al.: Effect of alprazolam and diazepam on anxiety
and panic attacks in panic disorder: a controlled study. J. Clin. Psychiatry 1986; 47: 458-60.
30. Edlund M. J., Swann A. C., Clothier J.: Patients with panic attacks and abnormal EEG
results. J. Clin. Psychiatry 1987;144: 508-509.
31. Fawcett J., Kravitz H. M.: Anxiety syndromes and their relationship to depressive illmess. J.
Clin. Psychiatry 1983; 44: 8-11.
32. Fishman S. M., et al: Thyroid indices in panic disorder. J. Clin. Psychiatry 1985; 46: 432433.
33. Fontaine R.: Clonazepam for panic disorders and agitation. Psychosomatics 1985; 26: 13-6.
34. Fontaine R. et al: MRI changes in Panicc Disorder. Biological Psychiatry 1990; 27: 41A179A.
35. Frankenhaeuser M., Jarpe J., Matell G.: Effects of intravenous infusions of adrenaline and
noradrenaline on certain psychological and physiological functions. Acta physiol. scand. 51:
175-186 (1961).
36. Fuente de la, J. R.; Guest Editor. Panic Disorder. Annals, September 1990, Vol. 20, number
9.
37. Fyer A. J., Liebowitz M. R. et al.: Effects of clonidine on alprazolam discontinuation in panic
patients: A pilot study. J. Clin. Psychopharmacol. 1988; 4: 270-274.
38. Fyer A. J., Liebowitz M. R. et al.: Discontinuation of alprazolam treatment in panic patients.
Am. J. Psychiatry 1987; 144: 303-8.
39. Gardfield S., Gershon S., Sletten I., Sundland D. M., Ballon S.: Chemically induced anxiety.
Int. J. Neuropsychiat. 3: 426-433 (1967).
40. Gentil Filho V.: Mechanisms of antipanic drug's action. J. Bras Psiquiatr. 1986; 35: 155-162.
41. Gillette G. M. et al.: TSH response to TRH in depression with and without panic attacks.
Am. J. Psychiatry 1989, 146 (6): 743-748.
42. Gorman J. M., Levey G. E., Liebowitz M. R., Mc Grath P., Appleby I., Dillon D. J., Davies
S. O., Klein D. F.: Effect of acute B-adrenergic blockade on lactate-induced panic. Arch. Gen.
Psychiat. 40: 1079-1082 (1983).

43. Gorman J. M., Askanazi A. et al.: Hyperventilation and lactate induced panic . American J.
of Psychiatry 1984;141 (7): 857-861.
44. Gorman M., Martinez J. M. et al.: Hypoglycemia and panic attacks. Am. J. Psychiatr. 1984;
141: 101 - 102.
45. Gorman J. M., Papp L. A., et al.: High-dose carbon dioxide challenge test in anxiety
disorders patients. Biol-Pscychiatry; 1990 Nov.1; 28(9): 743-57.
46. Gray J. A.: The neuropsychology of anxiety. New York: Oxford University Press. 1982.
47. Hayward C., Barr Taylor C. et al.: Plasma lipid levels in patients with panic disorder or
Agoraphobia. Am. J. Psychiatry 1989;146: 7 (917-919).
48. Hoehn-Saric R.: Neurotransmitters in anxiety. Arch. Gen. Psychiatry 1982; 39: 735-742.
49. Hoehn-Saric R., Merchant A. F., Keyser M. L.,Smith V. K.:Effects of clonidine on anxiety
disorders. Arch. Gen. Psychiat. 38:1278-1282 (1981).
50. Hudson J. I., Pope H. G.: Affective spectrum disorder: Does antidepressant response
indentify a family of disorders with a common pathophysiology? Am J. Psychiatry 1990, 147:
552-564.
51. Itin T. M. et al.: Computer EEG drug data base in psychopharmacology and in drug
development. Psychopharmacology Bulletin 1982; 18 (4): 165-172.
52. Itin T. M. et al.: The use of electroencephalography in the practice of psychiatry.
Psychosomatics 1981; 23(8).
53. Judd F. K., Burrows G. D.: Clonazepam in the treatment of panic disorder. Med. J. Aust.
1986; 145: 145-59.
54. Kandel E. R.: From metapsychology to molecular biology. Exploration into the nature of
anxiety. Am. J. Psychiatr. 1983, 140: 1277-1293.
55. Kaplan H. I., Sadock B. J.: Synopsis of psychiatry. Fifth edition 1988. Williams and Wilkins.
56. Karkanias C. D., Bolck G. A. et al.: Neurobiology of Panic Disorder. Am. J. Psychiatry
1989; 146:10 (1357) , letter.
57. Klein D. F.: Anxiety. Karger, 1987.
58. Klein D. F.: Possible respiratory abnormalities in panic disorder. Presented Am. Coll.
Neuropsychopharmacology, Hawaii (1985).
59. Klein D. F.: Is the anti-panic activity of antidepressant medication reflection of
antidepressant effects?. Intefr. Psychiat. 1: 26-27 (1983).
60. Klein D. F.: Simposio Internacional "Trastornos por Ansiedad". Asociacin Argentina de
Psicofarmacologa, Buenos Aires, Septiembre 1989.
61. Knott V. J.: Neuroelectrical activity related to panic disorder. Biol Psychiat; 1990; 14(5):
697-707.
62. Ko G. N., Elsworth J. D., Roth R. H., Riffend B. G., Leigh H., Redmond D. E.: Panic
induced elevation of plasma MHPG levels in phobic-anxious patients. Arch. Gen. Psychiat. 40:
425-430 (1983).
63. Kutcher S. P., Mackenzie S.: Succesfull clonazepam treatment of adolescents with panic
disorder. J. Clin. Psychopharmacology 1988; 4: 299 (letter).
64. Laszlo A. et al: Hypersensitivity to carbon dioxide in panic disorder. Am. J. Psychiatry 1989;
146(6): 779-781.
65. Lecknan J. F., Merikangas K. R. et al.: Anxiety disorders and depression: Comparisons
between family study data and DSM-III convention. Am. J. Psychiatry 1983; 140: 880-2.
66. Leckman J. F., Weissman M. M., Werkiangas K. R.: Panic disorder and major depression.
Arch. Gen. Psychiat. 40:1055-1060 (1983).
67. Lepola U., Nousiainen U. et al.: EEG and CT findings in patients with panic disorder. BiolPsychiatry; 1990 oct. 15; 28(8): 721-27.

68. Lieberman J. A., Brenner R., Lesser M. et al.: Dexamethasone suppression test in patients
with panic disorder. Am. J. Psychiat. 140: 917-919 (1983).
69. Liebowitz M. R., Fyer A. J., et al.: Recent developments in the understanding and
pharmacotherapy of panic attacks. Psychopharmacol. Bull. 1986; 22: 972-976.
70. Liebowitz M. R., Gorman J. M. et al.: Lactate provocation of panic attacks. I. Clinical and
behavioural findings. Arch. Gen. Psych.1984, 41:
764-770.
71. Liebowitz M R, Gorman J. M. et al.: The effects of naloxone in patients with panic attacks.
Am. J. Psychiatr. 1984; 141: 995-996.
72. Liebowitz M. R., Fyer A. J., Gorman J. G. et al.: Alprazolam in the treatment of panic
disorders. J. Clin. Psychopharmacol. 1986; 6: 13-20.
73. Liebowitz M. R., Fyer A. J., Mc Grath P. et al.: Clonidine treatment of panic disorder.
Psychopharmacol. Bull. 1981; 17: 122-23.
74. Lindemann E., Finesinger J. E.: The effect of adrenalin and mecholyl in states of anxiety in
psychoneurotic patient. Am. J. Psychiat. 95: 353-370 (1938).
75. Lindermann E., Finesinger J. E.: The subjective response of psychoneurotic patient to
adrenalin and mecholyl. Psychosom. Med. 2: 231-238 (1940).
76. Lingjerde O: Lactate-induced panic attacks: possible involvement of serotonin reuptake
stimulation. Acta Psychiatr. Scand.1985; 72: 206-208.
77. Mc Intyre I. M. et al.: The pineal hormone melatonine in panic disorder. J. Affective
Disord.1986; 12: 203-206.
78. Maddock R. J., Mateo-Bermdez J.: Elevated serum lactate following hiperventilation during
glucose infusion in panic disorder. Biol. Psychiatry; 1990, feb. 15; 27(4): 411- 418.
79. Mariani L. I., Reich E. G.: BEAM in patients affected of panic disorder. Abstract presentado
en el Congreso Mundial de EEG Rio de Janeiro 1990.
80. Mariani L. I., et al.: Trastorno por Angustia (Panic Disorder): Modelo de Ansiedad
Endgena?. Trabajo presentado en el Congreso Nacional de Psiquiatra 1989. Obtuvo el Primer
Premio (Dr. Enrique Pichon Riviere) al mejor trabajo de investigacin cientfica en psiquiatra
1989.
81. Mariani L. I., et al.: Neurobiologa del Trastorno por Pnico (Panic Disorder). Presentado en
el Congreso Nacional de Psiquiatra, Rosario Argentina, 1990.
82. Margraf J. et al.: Sodium lactate infusions and panic attacks: review and critique. Psychosom
Med. 1986; 48: 23-51.
83. Mason S. T., Fibiger H. C. :Current concepts, I.: Anxiety: the locus coruleus disconnection.
Life Sci. 25: 2141-2147 (1979).
84. Matarazzo E. B. et al.: Miedo patolgico y disrritmia cerebral. Acta psiquiat. psicol. Amer.
Lat., 1979, 25, 99.
85. Mathew R. J. ed.: The biology of anxiety. New York, Brunner/ Mazel, 1982.
86. Maurer K., (ed.): Topographic Brain Mapping of EEG and Evoked Potentials. SpringerVerlag Press; Germany.1989.
87. Nesse R. M., Cameron O. G., Curtis G. C., Mc Cann D. S.; Haber-Smith. M. J. : Adrenergic
function in patients with panic anxiety. Arch. Gen. Psychiat. 41: 771-776. (1984).
88. Norman T. R., Judd F. K., et al.: Platelet serotonin uptake in panic disorder. J. Affective
Disord.1986; 11: 69-72.
89. Noyes R. Jr., Anderson D. J., Clancy J., Crowe R. R., Slymen D., Ghobneim M. M., Hinrichs
J.: Diazepam and propranolol in panic disorder and agoraphobia. Archs. Gen. Psychiat. 41: 287292 (1984).

90. Nurnberg H. G., Coccaro E. F.: Response of panic disorder and resistance of depression to
imipramine. Am. J. Psychiat. 139: 1060-1062 (1982).
91. Pecknold J. C., Swinson R. P.: Taper withdrawal studies with panic disorders and
agoraphobia. Psychopharmacol Bull 1986; 22: 173-76.
92. Pecknold J. C., Luthe L.: Sleep studies and neurochemical correlates in panic disorder and
agoraphobia. Biol- Psychiatry; 1990; 14 (5): 753-58.
93. Pollock M. H., Tesar G. E., Rosembaum J. F., Spier S. A.: Clonazepam in the treatment of
panic disorder and agoraphobia: a one year follow-up. J. Clin. Psychopharmacology 1986; 6:
302-4.
94. Pyke R. E., Greemberg S.: Norepinephrine challenges in panic patients. J. Clin.
Psychopharm. 6: 279-285 (1986).
95. Pyke R. E., Kraus M.: Alprazolam in the treatment of panic attack patients with or without
major depression. J. Clin. Psychiatry 1988; 49: 66-8.
96. Rainey J. M. Jr., Noose R. N.: Psychobiology of anxiety and anxiety disorders. Psychiat.
Clin. N. Am. 8: 133-144 (1985).
97. Rainey J. M. Jr., Phol R. B., Williams M, Knitter E., Freedman R. R., Ettedgui E.: A
comparison of lactate and isoproterenol anxiety states. Psychopathology 17: suppl. 1, pp. 74-82
(1984).
98. Raskin M., Peeke H V S et al.: Panic and generalized anxiety disorders: developmental
antecedents and precipitants. Arch. Gen. Psychiatry 1982; 39: 687-9.
99. Redmond D. E.: Alterations in the function of the nucleus locus coeruleus: a possible model
for studies on anxiety. In Hanin I. and Usdin E., Eds.
100. Redmond D. E. and Juang H. Y.: New evidence for a locus coeruleus norepinephrine
connection with anxiety. Life Science 1979; 25: 2149-2162.
101. Redmond D. E.: Studies of the nucleus locus coeruleus in monkeys and hypotheses for
neuropharmacology, in Psichophamacology: The Third Generation of Progress. Edited by
Meltzer H. S. New York. Raven Press, 1987.
102. Reiman E. M., Raichle E. M. et al.: A focal brain abnormality in panic disorder. Nature
1984; 311: 683-685.
103. Reiman E. M., Raichle E. M. et al.: The application of positron emission tomography to the
study of panic disorder Am. J. Psychiatry 1986; 143: 469-477.
104. Roth W. T., Ehlers A. et al.: Skin conductance habituation in panic disorder patients. Biol.
Psychiatry; 1990 jun 1; 27(11): 1231-43.
105. Rosenblat H.: Panic attacks triggered by photic stimulation. Am. J. Psychiatry 1989;146: 6,
801-802 (letter).
106. Roy-Byrne P. P. et al.: Reduced TSH and prolactine responses to TRH in patients with
panic disorder. Am. J. Psychiatry 1986; 143: 503-507.
107. Sanghera H. K., German D. C.: The effects of benzodiazepine and nonbenzodiazepine
anxiolytics on locus coeruleus unit activity. J. Neural Trans. 1983; 57: 267-79.
108. Shaw B. F. et al: Anxiety disorders. Plenum Press. New York, 1986.
109. Sheehan D. V.: The anxiety disease. New York: Charles Scribner's Sons, 1983: 144-153.
110. Sheehan D. V., Ballenger J., Jacobson G.: The treatment of endogenous anxiety with
phobic, hysterical and hypocondriacal symptoms. Arch. Gen. Psychiatry 1980; 37: 51-9.
111. Sheehan D. V.: Current views on the treatment of panic and phobic disorders. Drug Ther
Bull. 1982; 10: 74-93.
112. Schmidt H. S., Elizabeth J. I.: Mitral valve prolapse: Relationship to panic attacks anxiety
disorder and B-adrenergic hypersensitivity. 37th. Ann. Meet. Soc. Biological Psychiatry,
Toronto 1982.

113. Schweitzer E. et al.: Neuroendocrine function in panic disorder. Abstracts of the Fortieth
Annual Convention and Scientific Program of the Society of Biological Psychiatry. Dallas, SBP,
1985.
114. Schweitzer E., Winokur A.,et al.: Insulin-induced hypoglycemia and panic attacks. Am. J.
Psychiat. 1986; 143: 654-655.
115. Spier S. A., Tesar G. E., Rosembaun J. F., Woods S. W.: Treatment of panic disorder and
agoraphobia with clonazepam. J. Clin. Psychiatry 1986; 47: 238-42.
116. Surman O. S., Sheehan D. V. et al.: Panic disorder in genotypic HLA identical sibling pairs.
S Am. J. Psychiat.1983;140: 237-238.
117. Svenson T., Persson R., Wallin L. et al.: Anxiolytic action of clonidine, Nord Psychiatrisk
Tidsskrift 1978; 32: 439-41.
118. Tanser M. E., Stein M. B., et al.: Paradoxical growth-hormone responses to thyrotropinrealising hormone in panic disorder. Biol. Psychiatry; 1990 jun 1; 27 (11): 1227-30.
119. Tesar G. E., Rosenbaum J. F.: Successful use of clonazepam in patients with treatrnentresistant panic disorder. J. Nerv. Ment. Dis. 1986; 174: 477-82.
120. Torgersen S.: Genetic factors in anxiety disorders. Arch. Gen. Psy. 1983; 40, 1085-1089.
121. Tyrer P., Candy J., Kelley D. A.: A study of the clinical effects of phenelzine and placebo in
the treatment of phobic anxiety. Psychopharmacology 1973; 32: 237-54.
122. Ursin H.; The temporal lobe substrate of fear and anger. Acta Psych. Scand. 1960, 35, 378.
123. Von Korf M R., Eaton W. W. et al.: The epidemiology of panic attacks and panic disorders.
Am. J. Epidem. 1985; 122 (6): 970-981.
124. Wagner R. H.; Reches A. et al.: Clonazepam-induced up-regulation of serotonin binding
sites in frontal cortex of rats. Neuropharmac. 1985; 24 (10): 953-956.
125. Weissman M. M., Myers J. K., Harding P. S.: Psychiatric disorders in a US urban
community; 1975-1976. Am. J. Psychiat. 135: 459-462 (1978).
126. Weissman M. M.: The epidemiology of anxiety disorders. Rates, risks, familiar patterns.
NIMH Conf. Anxiety and Anxiety Disorders, Sterling Forest Conference Center, Tuxedo 1983.
127. Woods S. W., Charney D. S., Heninger G. R.: Comparison of drug induced and phobic
exposure - induced anxiety states. Am. Meet. Am. Congr. Neuropsychopharmacology, Honolulu
1985.
http://www.drwebsa.com.ar/aap/a08.htmhttp://www.drwebsa.com.ar/aap/a08.htmVolver a
Alcmeon 8