Anamnesis geritrica

Fecha de evaluacin

Hora

Evaluador
Motivo de consulta
( si es derivado,
mencionar
quin
deriv)
IDENTIFICACIN DEL USUARIO
Nombre
Sexo
Rut
Estado civil
Ocupacin
Lugar
de
nacimiento
Domicilio
Lateralidad
Vive con
ANTECEDENTES FAMILIARES
EDA
NOMBRE
D

ANTECEDENTES MRBIDOS
Diabetes Tipo:
Hepatitis A B C
lceras o gastritis
Dislipidemia
TEC
Demencias (cual)
Otros, cul:

Fecha
de
nacimiento
Edad
Hijos
Escolaridad
Lugar
de
residencia
Telfono
Nacionalidad
Viene a la consulta
con:

ANTECEDENTES MRBIDOS

Hipertensin
Alergias
Enf. Respiratoria
Hipo/hipertiroidismo
ACV

Medicamentos
uso diario

de

Cirugas
y
hospitalizaciones de
importancia
Tratamientos
con
otros
profesionales
ANTECEDENTES PSICOSOCIALES (emocin, conducta, redes de apoyo, si
asiste a talleres, etc.)

ORIENTACIN

Lugar

Tiempo

Condicin

Sabe
dnde
est?
Dgame
el
nombre del lugar
en el que est
Ciudad / regin /
pas
Da
Ao
Momento
del da
Por
qu est
aqu?
Qu le pas?
Cul
es
su
problema
principal
ahora?

ANTECEDENTES FONOAUDIOLGICOS

Mes
Hora
Estacin
del ao

Audicin
Cognicin
Habla
Lenguaje
OTROS ANTECEDENTES
Visin
Olfato
Gusto