2016 Ao del Bicentenario de la Declaracin de la Independencia Argentina

Resistencia,

de

de 2016

DATOS DEL CONSUMIDOR:

Nombre y Apellido:..
D.N.I:................................................Fecha de Nacimiento:............................................................................
Domicilio:.........................................................................................................................................................
Ciudad:............................................................Telfono/os:............................................................................
Correo Electrnico:.........................................................................................................................................

DATOS DE LA EMPRESA O COMERCIO:

Rubro/Actividad: .............................................................................................................................................
Domicilio:.........................................................................................................................................................
Ciudad:.....................................................Telfono/os:...................................................................................
Correo Electrnico:.........................................................................................................................................

DESCRIPCIN DEL RECLAMO:

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SOLICITUD DEL CONSUMIDOR:

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DOCUMENTACIN PRESENTADA:
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5.

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MANIFIESTO EXPRESAMENTE NO haber iniciado reclamo alguno por el mismo

hecho ante otra autoridad Administrativa y/o Judicial de aplicacin de la Ley
Nacional N 24.240

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RECEPCIN

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