PLANEANDO INTERVENCIONES EN SALUD COMUNITARIA: ATENCIN

PRIMARIA ORIENTADA A LA COMUNIDAD (APOC)

Rodrigo Silveira Pinto1
Hola compaero! Cmo ests? En esta unidad vamos a tratar un tema muy
especial, la intervencin en salud de la comunidad, y cmo el farmacutico puede
contribuir a este proceso.
Prcticamente 70% a 80% de las consultas mdicas generan la prescripcin
de medicamentos lo que hace que los pacientes busquen acceso a los mismos.
Garantizar el acceso a los medicamentos y a la orientacin correcta es un papel
bsico del farmacutico, no? Esto ocurre tan a menudo que el farmacutico ya
conoce el perfil de prescripcin de los mdicos. El farmacutico conoce tambin
muchos pacientes, tanto es que muchas veces los llama por el nombre y crea una
buena relacin. Hay tambin aquellos donde es necesario manejar con un poco ms
de calma. Otra cosa importante que aprendemos en esta profesin es la
estacionalidad, o sea dependiendo de determinada poca del ao algunos
medicamentos tienen su demanda aumentada o disminuida. Todas estas
actividades llevan a los farmacuticos a pensar sobre la logstica. O sea, calcular la
cantidad de medicamentos, organizar la dispensacin para garantizar y ampliar el
acceso a ms personas cada vez. Pero es solo esto lo que el farmacutico puede
ofrecer a la comunidad? Veamos un caso donde yo acte en una farmacia de la
municipalidad.
Cuando tuve la oportunidad de trabajar en el sistema pblico de salud,
empec en un municipio donde nunca haba trabajado un farmacutico en la
farmacia municipal. Medicamentos caducados en las estanteras, cualquier
profesional del centro de salud entregaba medicamentos (hasta la secretaria de
salud), no haba la necesidad de prescripcin para la entrega de medicamentos,
entre tantos otros problemas!
Empec a dedicarme al control de inventarios y a la dispensacin. En un
ao de trabajo ya estaba con casi todo organizado: todos los pacientes pasaban por
la consulta mdica, donde era prescrito el tratamiento junto con el tiempo de
1

Farmacutico Bioqumico por Universidade Federal de Ouro Preto. Esperto en Gestion en Servicios
Farmacuticos por Universidade Federal de Santa Catarina. Master en Servicios Farmacuticos pela
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doctorando en Cincias Farmacuticas en UFRGS.

duracin y solo despus poda ser retirado el medicamento. Desarrollamos una

tarjeta para controlar la dispensacin ya que todas las unidades de salud tenan
medicamentos pero no farmacutico, creamos tambin una Relacin Municipal de
Medicamentos Esenciales (REMUME) y desarrollamos una forma de programar las
adquisiciones de medicamentos para tres meses. Los medicamentos prcticamente
no faltaban ms, todos los pacientes pasaban por los mdicos e incluso logramos
aumentar el elenco de medicamentos, todo con los mismos recursos financieros.
Sin embargo, una situacin me llam la atencin: el consumo de
anticonceptivos estaba absurdamente grande para aquella ciudad. Hablando con la
enfermera responsable del programa de salud de la mujer, vimos los datos
alarmantes sobre embarazo en la ciudad: del total de 44 mujeres embarazadas, 20
eran menores de 18 aos y de stas, cinco no saban (o no queran decir) el nombre
del padre. Un caso particular que me llam la atencin fue el de una adolescente de
14 aos, recin casada, que estuvo en la consulta mdica, recibi la prescripcin del
anticonceptivo y yo hice la orientacin para el uso correcto. Para mi sorpresa en el
mes siguiente regreso a la unidad para hacer la visita prenatal. Le pregunt: Ha
hecho algo mal? Quera quedar embarazada? Si quera quedar embarazada,
porque buscaba los anticonceptivos?
Veamos ahora que dicen los investigadores de esta rea sobre un caso
como este.
La salud es un estado dinmico, un continuo entre salud y enfermedad y no
hay un punto de corte para definir el lmite entre ellos. Esta condicin dinmica se
puede determinar por medio del ciclo de vida de un individuo. La vida intrauterina,
por ejemplo, (Barker, 1995) programa la fisiologa y patologa del individuo durante
toda su vida. Casi siempre, durante la infancia las enfermedades infecciosas son las
ms frecuentes; comportamientos de riesgo y el uso de sustancias nocivas
empiezan en la adolescencia y la aparicin de enfermedades crnicas, como las
enfermedades cardiovasculares y el cncer, es ms frecuente en la edad adulta y la
vejez (Gofin y Gofin, 2011). As cada individuo tendr un tratamiento de acuerdo con
su momento.
El conocimiento de la relacin salud-enfermedad durante el ciclo de vida
fue mejor entendido por medio de estudios de cohortes, como la Encuesta Nacional
de Salud y Desarrollo del Reino Unido y el Framingham Heart Study, entre otros.

Ellos sealaron cmo los efectos sociales y las desigualdades en salud, adems de
los factores individuales influyen en este proceso siendo que los efectos sociales
influencian ms que los otros en algunas situaciones (Rose y Marmot, 1981).
Aham! De vuelta al caso que he vivido pienso que ciertamente algn hecho en la
ciudad influy en lo que estaba viendo y experimentando en la farmacia con
respecto a los embarazos! No me poda quedar ms dentro de la farmacia, tena
que salir para de alguna manera entender lo que pasaba!
Veamos que ms nos dicen los investigadores.
Segn Gofin y Gofin (2011), salud de la comunidad es " la expresin
colectiva de salud de los individuos y grupos de una comunidad definida. Es
determinada por la interaccin de caractersticas personales y familiares, los
ambientes sociales, culturales y fsicos, as como los servicios de salud y la
influencia de los factores de la sociedad, polticos y globales". Bastante complejo,
no? Parece ser muy difcil trabajar con salud de la comunidad.
Hay muchos factores y caractersticas que se entrelazan y crean la
comunidad. Pero ya vers que podemos actuar y esta complejidad se hace ms fcil
de abordar. En el anlisis de programas que se ocupan de la salud de la
comunidad en los Estados Unidos, Merzel y d' Affitti (2003) descubrieron que los
programas de intervencin en la comunidad tienen un impacto modesto, con la
notable excepcin de los programas que implican el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), donde el impacto fue an incluso mayor de lo esperado! Que tena
de diferente el programa de VIH? Era muy especfico. Fue desarrollada una manera
de intervenir en cada grupo de riesgo asociado con una campaa masiva en todos
los medios. El programa fue pensado de manera que se adaptara a la realidad de
cada comunidad que viva con el riesgo de contraer el virus.
Pensando en mi realidad y en el problema que tena, ninguna solucin lista
me ayudara. Necesitaba una herramienta que me ayudara en todo el proceso de
comprensin de esta realidad y proponer juntos una intervencin.
Para mi sorpresa la respuesta vendra de una experiencia de Sudfrica!

La Atencin Primaria Orientada a la Comunidad

En 1936, un par de mdicos alemanes (Sidney y Emily Kark), se traslad a

Sudfrica. En contacto con el Ministerio de Salud, ste les asign un centro de salud
para que pudieran comenzar su trabajo. Llegaron all sin saber nada o tampoco
conocer a nadie y empezaron a trabajar en la comunidad. Inicialmente, ellos
encontraron que haba varias tribus en el territorio que estaban trabajando y que
haba algunos conflictos entre ellos. De este modo comenzaron a entrenar a la
gente de estas comunidades para ayudarles en el trabajo (los Karks fueron los
precursores del desarrollo de los Agentes Comunitarios de Salud), de modo que
ellos trajeron los problemas de la comunidad y ayudaron a pensar en la manera de
intervenir.
Un problema de salud muy grave que se produjo en el lugar fue la alta
mortalidad infantil (275/1000), que fue fuertemente asociada a la desnutricin.
Conociendo las caractersticas de las tribus y sacando partido de los conflictos se
propuso un concurso para ver quin implementara la huerta ms productiva.
Despus de eso, tambin fue construido un mercado donde se vendan estas
verduras. Las huertas tambin sirvieron como lugar para clases donde se
enseaban tcnicas de preparacin de alimentos. Adems los gestores estimulaban
y facilitaban el acceso de las personas a leche. Como resultado de estas actividades
ha mejorado el estado nutricional de mujeres y nios. Hubo un crecimiento
significativo en el nmero de huertas y una disminucin de la mortalidad infantil a
82/1000 en 15 aos!
Viendo estos resultados, el gobierno de Sudfrica se organiz rpidamente
para que se implementara este modelo de salud en todo el pas. Sidney Kark fue
nombrado miembro del Departamento de Medicina Social, Preventiva y de la Familia
de la Universidad de Medicina de Durban. Cerca de 200 centros de salud fueron
planeados por el gobierno de Sudfrica. Sin embargo, debido a los cambios polticos
(introduciendo el apartheid), la construccin de las unidades fue interrumpido,
cerraron las que ya funcionaban y forzaron a los "Karks" y a los miembros de su
equipo a salir del pas.
Kark continu su trabajo en Carolina del Norte en los Estados Unidos y en
seguida fue a trabajar en Jerusaln. entonces desarroll un nuevo enfoque para la
atencin primaria, que denomin Atencin Primaria Orientada a la Comunidad

(APOC), que es "un camino de la prctica de la medicina y enfermera o en la

provisin de cuidados primarios en salud, que se centra en la atencin al individuo
que est sano o enfermo o en riesgo de enfermarse y que tambin se centra en la
promocin de la salud de la comunidad, como un todo o en cualquiera de sus
subgrupos "(Kark y Kark, 1983).

APOC se basa en cinco principios bsicos:

Responsabilizarse

por

una

poblacin

definida

asignada

un

equipo

multidisciplinario;
Realizar el cuidado de la salud basado en las necesidades identificadas;
Priorizar las actividades;
Llevar a cabo intervenciones conociendo la historia natural de la enfermedad,
incluyendo actividades de prevencin, promocin, tratamiento y rehabilitacin;
Trabajar con la comunidad y no para la comunidad.
A partir de una determinada comunidad, los profesionales de salud van
conociendo cada vez ms a sus miembros, los problemas de salud de la comunidad
y sus determinantes. As, es posible caracterizar la comunidad. Estos problemas
identificados se presentan a la comunidad, donde la misma prioriza cul de ellos
empieza a solucionar. Despus el equipo de salud hace un estudio ms profundo
del problema seleccionado. Estos tres pasos (caracterizacin de la comunidad,
priorizacin del problema y estudio profundo del problema) es conocido como un
diagnstico de la comunidad. As empieza la planificacin de la intervencin, su
aplicacin y supervisin, seguido de evaluacin de los resultados de la intervencin
y del proceso. La comunidad, en este caso, acta conjuntamente en las actividades
y no slo se queda como la que usa el sistema de salud. Todo este proceso se
describe en la figura a seguir:

Tabla 1: Principales pasos de la aplicacin de la APOC

Te invito a ver la tabla que explica un poco ms sobre cada paso del proceso:

Paso

Tareas

Caracterizacin

Conocer las caractersticas de la comunidad que est bajo

de la comunidad

la responsabilidad del equipo:

 Demogrficas: (nmero de personas , edad , sexo) ;

Epidemiolgicas: (enfermedades ms prevalentes,
uso

de

medicamentos);

Sociales: (representaciones de la comunidad, reglas

de

conducta,

caractersticas

especficas

particulares).

Hacer un listado de los principales problemas encontrados

en la caracterizacin.
Priorizacin

Presentar los problemas para la comunidad por medio de

una reunin:

Presentar los problemas;

Presentar las posibles soluciones;

Lograr que la comunidad elija la prioridad que ser

abordada por el equipo.

Anlisis detallado

Con el problema priorizado, evaluar ms a fondo sus

del problema

causas y su epidemiologa en la comunidad:

Cules son los factores involucrados en el problema;
Nmero de personas expuestas a los factores de riesgo
que an no desarrollaran la condicin de salud

Nmero de personas expuestas a los factores de

riesgo que desarrollaron la enfermedad y estn en
un nivel controlado

Nmero de personas que sufren de complicaciones

del problema elegido.

Planeamiento e

Aqu debe desarrollarse e implementarse la

implementacin

intervencin para mejorar el problema:

debe ser desarrollada para los tres grupos
estudiados en la etapa anterior y no slo

a los que buscan atencin

debe tener la participacin de la comunidad
tambin en la intervencin
puede empezar con un proyecto piloto, con una
pequea parte de la comunidad para evaluar si va a
funcionar;
poner en prctica;
crear indicadores para monitorear si la intervencin
est haciendo efecto o no.
Evaluacin

Al final de la intervencin, debe hacerse la evaluacin con el

fin de medir el impacto, los xitos y los fracasos del
programa implementado.

Re-evaluacin

En esta etapa , se hace la reflexin sobre la aplicacin de la

APOC en su conjunto :
Como los gestores, la comunidad y los
profesionales sanitarios reaccionaron a la nueva
oferta de trabajo?
Podemos trabajar el siguiente problema
priorizado?
La caracterizacin de la comunidad debe ser
repensada? Apareci un nuevo problema?
Se necesita un nuevo establecimiento de
prioridades?

Todos estos pasos no estn diseados para ser estrictamente seguidos

como se describe aqu. Los principios de la APOC deben ser ADOPTADOS por
todo el equipo, pero los pasos deben ser ADAPTADOS a la realidad del equipo y la
comunidad de que se trata. Las tres primeras etapas (Caracterizacin, Priorizacin y
Evaluacin detallada del problema) se conocen como diagnstico de la Comunidad,
o sea, se conocen todos los problemas que pueden afectar a la salud de la
comunidad, seleccionando uno y profundizando en el entendimiento del mismo.

Volviendo a nuestro caso de los embarazos, hicimos una evaluacin

detallada del problema, analizamos los aspectos del cuidado de la salud, de la
administracin pblica y de las caractersticas sociales y culturales de la comunidad.
En relacin con los servicios, encontramos una poltica pblica de salud para la
mujer destinada slo a la entrega de anticonceptivos y condones, adems de la
realizacin de exmenes preventivos de cncer. En cuanto a las caractersticas
administrativas, nos deparamos con alto grado de dependencia de programas
sociales del gobierno federal.
La educacin sexual en las escuelas se llevaba a cabo de manera
inadecuada. Adems el sindicato de trabajadores rurales daba un beneficio para
cada hijo del trabajador que nasca. Slo las mujeres iban a buscar anticonceptivos
y condones, como si fueran las nicas responsables de la planificacin familiar.
Tampoco la comunidad tena acceso a informacin adecuada, incluso sobre los
mtodos de control de la natalidad, haba una cultura que vea la concepcin como
un medio de obtener ganancias.
La intervencin se mont en varios frentes: se desarroll un programa de
educacin continua para optimizar la educacin sexual en las escuelas secundarias.
La mayora de los profesores estaban haciendo cursos a distancia y necesitaban
comprobar horas en actividades extracurriculares. Entonces nuestro curso se
ofreci a cambio del certificado y as llegamos casi el 100% de los profesores en el
curso! Al final, se llev a cabo un taller para todos los participantes con el fin de fijar
los conceptos tratados en el curso a distancia. En relacin a los servicios de salud,
se ofrecieron ms mtodos anticonceptivos, se abri la unidad de salud de la mujer
y el nio, donde se iniciaron las actividades de planificacin familiar, tambin fue
aplicado un cuestionario por los Agentes Comunitarios de Salud para comprender la
percepcin de las mujeres sobre los derechos sexuales y reproductivos.
Se puede ver que no seguimos todos los pasos "a la carta " de la APOC, sino
que se adapt a nuestra realidad porque tenamos bajo nmero de personal. Pero,
lo que se puede notar aqu es que un determinado dato observado desde farmacia
(salida de anticonceptivos junto con el cuidado de los pacientes) fue lo que despert
todo este trabajo en la ciudad. Un hecho que a menudo pasa desapercibido por
nosotros, verdad?

Pero ahora, pensando en este problema del embarazo en la adolescencia,

esto slo sucede en esta comunidad? Y si los dems tienen el mismo problema?
Qu podemos hacer?
Pudieron ver cmo estas herramientas son importantes? Cuando nos
responsabilizamos por una comunidad, se requieren muchos pasos para su
caracterizacin. Tenemos un papel esencial para ayudar al equipo de salud en este
proceso, con la informacin generada en la farmacia. Por otra parte, tambin
podemos ayudar en el desarrollo e implementacin de la intervencin y poner
nuestro conocimiento a disposicin de toda la comunidad.

Referencias
BARKER, D.J.P. Fetal origins of coronary heart diseases. Br Med J. 1995;
311:171-174.
BRASIL. POLTICA NACIONAL DE ATENO INTEGRAL SADE DO HOMEM
( Princpios e Diretrizes). Dirio Oficial da Unio. 2008
FRAMINGHAM

HEART

STUDY.

Disponvel

em

http://www.framinghamheartstudy.org/ Acessado em 27/10/2014

GOFIN, J.; GOFIN, R. Essentials of global community health. Ontario: Jones &
Barlett Learning. 2011. 269p.
KARK S.L.; KARK E. An alternative strategy in community health care:
community-oriented primary health care. Isr J Med Sci. 1983; 19:707-713
MERZEL C.; D'AFFILITTI J. Reconsidering community-based health promotion:
promise, performance and potential. Am J Public Health 2003; 93: 55774

ROSE, G.; MARMOT, M. Social class and coronary heart disease. British Heart
Journal, p. 13-19, 1981.