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Manual de Norton PDF
Manual de Norton PDF
NORMON
SEPTIMA EDICION
MANUAL NORMON
CONTENIDO DE ESTA EDICION:
GUIA DEL LECTOR
Pginas: 11 a 13
ABREVIATURAS
Pginas: 15 a 16
SUMARIO
Pginas: 17 a 63
PARTE I
PARTE II
FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA
Pginas: 311 a 708
PARTE III
URGENCIAS
Pginas: 709 a 787
PARTE IV
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Pginas: 789 a 973
BIBLIOGRAFIA
Pginas: 975 a 976
INDICE ANALITICO
Pginas: 977 a 1023
MANUAL
NORMON
PRIMERA
SEGUNDA
TERCERA
CUARTA
QUITA
SEXTA
EDICIN:
EDICIN:
EDICIN:
EDICIN:
EDICIN:
EDICIN:
1970
1972
1976
1981
1985
1990
LABORATORIOS NORMON, S. A.
Nieremberg, 10 - 28002 Madrid.
MANUAL
NORMON
SEPTIMA
EDICION
EDITA:
LABORATORIOS NORMON S. A.
DEPARTAMENTO DE PUBLICACIONES CIENTFICAS
PROLOGO
Manual Normon es un libro considerado actualmente como una obra de
consulta clsica en el ambiente sanitario, que pronto cumplir sus 30 aos de vida.
Su ltima edicin, la sexta, fu publicada en 1990, y ante la gran cantidad de peticiones recibidas se decidi el pasado ao publicar la sptima edicin con motivo
de celebrarse el 60 Aniversario de la creacin de nuestra empresa, considerando
todos los avances teraputicos, farmacolgicos, etc. surgidos en estos ltimos
aos. Hoy tenemos el placer de haber cumplido el objetivo tomado en su momento y poner a disposicin de los facultativos un nuevo Manual Normon muy
ampliado y con un desarrollo prctico de su contenido.
Como podrn comprobar, se han respetado la mayor parte de los captulos,
pero enriquecidos con importantes novedades, anulando conceptos que han sido
superados. La parte dedicada a Inmunologa se ha suprimido, ya que no es posible
resumirla como tema de consulta para un manual de las caractersticas del nuestro.
Como es lgico, esta actualizacin slo ha sido posible con el trabajo de
colaboradores expertos en determinadas materias que han dedicado muchas horas
en resumir y validar la multitud de datos que las constituyen. Su coordinacin ha
sido realizada eficazmente por el Dr. Carlos Govantes Esteso. Sin la colaboracin
de todos ellos no hubiese sido posible llevar a cabo esta obra que espero ser bien
acogida por muchos sanitarios, especialmente por una gran cantidad de mdicos
que suelen tener siempre la ltima edicin al alcance de su mano.
Debido a lo complejo que sera en un prlogo concretar cada una de las partes del libro les aconsejo que lo primero que hagan sea leerse detenidamente la
Gua del lector, pginas 11 a 13 y a continuacin el Sumario, pginas 17 al 63
para obtener una idea completa del Manual.
Adems, de mi reconocimiento a las personas que han colaborado en la
redaccin del Manual, deseo tambin expresar mi gratitud a las editoriales o instituciones que, en puntos muy concretos, nos han facilitado informacin con un
enriquecimiento cientfico del Manual. Un ejemplo a citar es el de la Fundacin
Faustino Orbegozo y Eizaguirre de Bilbao por habernos permitido utilizar las curvas realizadas por el equipo tcnico del Instituto de Crecimiento y Desarrollo.
Igualmente quiero dedicarle un recuerdo a una persona entraable para m y
de gran ayuda por su gran formacin cientfica. Se trata del Dr. Martn Nicls,
mdico sevillano con el que publiqu en los aos sesenta varias monografias que
constituyeron en 1970 la base del primer Manual Normon.
Por ltimo, deseo expresar lo grato que es para Laboratorios Normon S.A.
ofrecer este libro de consulta a los profesionales sanitarios con la esperanza de que
les sea til en su trabajo.
Jess Govantes Betes
Presidente de Laboratorios Normon S.A.
Madrid, Febrero de 1999
A Angelines con el
cario de los autores
MANUAL NORMON
CONTENIDO DE ESTA EDICION:
GUIA DEL LECTOR
Pginas: 11 a 13
ABREVIATURAS
Pginas: 15 a 16
SUMARIO
Pginas: 17 a 63
PARTE I
PARTE II
FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA
Pginas: 311 a 708
PARTE III
URGENCIAS
Pginas: 709 a 787
PARTE IV
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Pginas: 789 a 973
BIBLIOGRAFIA
Pginas: 975 a 976
INDICE ANALITICO
Pginas: 977 a 1023
11
12
Los trminos expuestos en el ndice analtico (pg. 977) han sido escogidos
con la finalidad de poder encontrar los datos ms relevantes sobre el tema con que
se asocian en el texto. Esto no quiere significar que nicamente aparezcan en las
pginas referidas en este ndice, ya que incluso algunas palabras pueden presentarse un mayor nmero de veces sin citar que en el mismo. En muchas ocasiones
esto se deber a que por la estructuracin del Manual, con el que se ha tratado conseguir la mxima organizacin, ser sencillo encontrar directamente esos trminos
guindose por el ndice principal, sin ser preciso buscarlo previamente en el ndice analtico.
13
ABREVIATURAS
ACP- Fosfatasa cida
ACTH- Hormona adrenocorticotropa o corticotropina
ADA- Adenosn-deaminasa
ADH- Hormona antidiurtica
AFP- Alfafetoprotena
AINE- Antiinflamatorio no esteroideo
ALP- Fosfatasa alcalina
ALS- Aldolasa
APTT- Tiempo parcial de tromboplastina activada
AST- Aspartato aminotransferasa
BUN- Balance ureico nitrogenado
CEA- Antgeno carcinoembrionario
CPK o CK- Creatn-fosfo-quinasa
CRH- Hormona liberadora de corticotropina
DHEA- Dehidroepiandrosterona
DMID- Diabetes mellitus insulino-dependiente
DMNID- Diabetes mellitus no insulino-dependiente
DTP- Difteria-ttanos-tos ferina
ECG- Electrocardiograma
EEG- Electroencefalograma
FDA- Food and Drug Administration
FOD- Fiebre de origen desconocido
FR- Factor reumatoide
FSH- Hormona foliculoestimulante
GGT- Gammaglutamil-transpeptidasa o transferasa
GH- Hormona de crecimiento
GOT- Glutmico-oxalactico-transaminasa o aspartato-amino-transferasa
ALT- Glutmico-pirvico-transaminasa o alann-amino-transferasa
GST- Glutation-S-transferasa
G6PD- Glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa
-HCG- Gonadotrofina corinica humana
HCM- Hemoglobina corpuscular media
HLA- Complejo principal de histocompatibilidad humano
HTA- Hipertensin arterial
ABREVIATURAS
15
16
ABREVIATURAS
SUMARIO
PRIMERA PARTE
PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO I.
ORINA
67
67
2.
75
76
76
SUMARIO
17
69
77
77
78
78
78
79
79
79
80
80
80
81
81
81
81
82
82
82
82
83
84
84
85
85
85
2.3.
2.4.
3.
CAPITULO II.
1.
HEMATOPOYESIS..............................................................................
1.1. Eritropoyesis .................................................................................
1.2. Leucopoyesis .................................................................................
1.3. Trombopoyesis...............................................................................
1.4. Regulacin de la hematopoyesis ...................................................
87
87
89
89
90
2.
HEMOGRAMA ....................................................................................
90
3.
91
91
18
SUMARIO
3.2.
Poliglobulias .................................................................................
94
4.
ALTERACIONES LEUCOCITARIAS...............................................
4.1. Leucocitosis...................................................................................
4.2. Leucopenia ....................................................................................
4.3. Alteraciones cualitativas de la serie blanca .................................
4.4. Desviaciones de la frmula leucocitaria.......................................
95
95
96
97
97
5.
ALTERACIONES PLAQUETARIAS.................................................
5.1. Trombocitosis ................................................................................
5.2. Trombopenia..................................................................................
5.3. Disfunciones plaquetarias.............................................................
98
98
98
98
6.
HEMOSTASIA......................................................................................
6.1. Fisiologa ......................................................................................
6.2. Pruebas para la evaluacin del proceso hemosttico...................
a) Tiempo de hemorragia
b) Tiempo de coagulacin
c) Tiempo de protrombina (Quick). INR
d) Tiempo parcial de tromboplastina activada o tiempo de
cefalina
e) Tiempo de trombina
f) Retraccin del cogulo
g) Anticuerpos antifosfolpido
6.3. Fibringeno y productos de degradacin de la fibrina................
98
98
101
104
105
105
105
106
106
2.
ENZIMAS ..............................................................................................
2.1. Adenosn-deaminasa ....................................................................
2.2. Aldolasa ........................................................................................
2.3. Amilasa..........................................................................................
2.4. Colinesterasa.................................................................................
2.5. Creatn-fosfo-quinasa (CPK o CK) ...............................................
2.6. Fosfatasa cida ............................................................................
108
108
108
109
109
110
111
SUMARIO
19
113
114
114
115
115
116
116
116
116
3.
PROTEINAS PLASMATICAS............................................................
3.1. Totales .........................................................................................
3.2. Albmina .....................................................................................
3.3. Globulinas a-1 ............................................................................
3.4. Globulinas a-2 ............................................................................
3.5. Globulinas ................................................................................
3.6. Globulinas g ................................................................................
3.7. Reactantes de fase aguda ............................................................
3.8. Ferritina ......................................................................................
3.9. Hemoglobina ...............................................................................
3.10. Lipoprotenas...............................................................................
3.11. Mioglobina...................................................................................
116
116
117
119
120
120
121
122
122
123
124
124
4.
AMINOACIDOS ...................................................................................
124
5.
125
125
127
127
129
129
6.
130
7.
130
8.
IONES ....................................................................................................
8.1. Calcio ............................................................................................
8.2. Cloro..............................................................................................
130
130
131
20
SUMARIO
111
113
132
132
133
134
134
135
135
9.
LIPIDOS ..............................................................................................
9.1. Lipoprotenas...............................................................................
9.2. Colesterol ....................................................................................
9.3. Triglicridos ................................................................................
9.4. Fosfolpidos.................................................................................
9.5. Acidos grasos libres ....................................................................
136
136
137
140
140
140
10.
VITAMINAS........................................................................................
10.1. Vitaminas liposolubles...............................................................
10.2. Vitaminas hidrosolubles ............................................................
140
141
141
11.
143
143
143
144
144
145
143
145
145
146
146
146
146
147
147
147
147
145
12.
149
13.
149
149
SUMARIO
21
13.2.
13.3.
13.4.
13.5.
13.6.
13.7.
13.8.
Barbitricos.................................................................................
Benzodiacepinas..........................................................................
Cannabinoides.............................................................................
Cocana .......................................................................................
Fenciclidina.................................................................................
Opiceos......................................................................................
Etanol ..........................................................................................
CAPITULO IV.
149
149
149
151
151
151
151
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
1.
153
153
153
153
2.
154
154
154
154
155
3.
CELULAS..............................................................................................
156
4.
156
CAPITULO V.
LIQUIDO SINOVIAL
1.
158
159
159
160
160
2.
160
160
160
160
160
160
161
161
3.
CELULAS..............................................................................................
161
22
SUMARIO
4.
CRISTALES ..........................................................................................
161
5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.......................................................
CAPITULO VI. LIQUIDO PLEURAL
161
1.
163
163
163
2.
163
163
164
164
165
165
165
165
3.
165
165
166
166
166
166
4.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.......................................................
166
CAPITULO VII.
LIQUIDO ASCITICO
1.
169
2.
169
169
170
170
170
170
171
3.
171
171
171
171
SUMARIO
23
3.4.
Eritrocitos......................................................................................
171
4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.......................................................
CAPITULO VIII. LIQUIDO AMNIOTICO
171
1.
173
2.
PROTEINAS .........................................................................................
173
3.
HORMONAS.........................................................................................
3.1. Gonadotrofina corinica humana .................................................
3.2. Estrgenos.....................................................................................
3.3. Cortisol..........................................................................................
3.4. Lactgeno placentario...................................................................
174
174
174
174
174
4.
FOSFOLIPIDOS ...................................................................................
174
5.
175
CAPITULO IX.
CAPITULO X.
PLASMA SEMINAL....................................................
177
JUGO GASTRICO
1.
179
2.
179
MICROSCOPIA ...................................................................................
180
3.
CAPITULO XI.
HECES
1.
181
181
181
181
182
182
182
2.
182
182
183
183
183
183
183
24
SUMARIO
2.7.
Coproporfirinas.............................................................................
CAPITULO XII.
CAPITULO XIII.
183
SUDOR
ESPUTOS
1.
187
187
187
187
188
2.
188
188
189
189
189
190
190
190
CAPITULO XIV.
MEDULA OSEA
1.
191
2.
192
3.
CITOLOGIA MEDULAR....................................................................
193
4.
193
5.
193
CAPITULO XV.
METABOLISMO Y NUTRICION
1.
195
2.
METABOLISMO BASAL....................................................................
195
3.
196
4.
196
5.
196
6.
196
SUMARIO
25
7.
196
PESO IDEAL.........................................................................................
197
9.
197
10.
198
8.
199
2.
CRECIMIENTO ...................................................................................
2.1. Peso ..............................................................................................
2.2. Talla ..............................................................................................
2.3. Relacin entre peso y talla ............................................................
2.4. Determinacin de la superficie corporal ......................................
2.5. Relacin entre el peso y la superficie corporal
Indice de masa corporal...............................................................
2.6. Permetro torcico ........................................................................
2.7. Permetro craneal..........................................................................
2.8. Otros parmetros...........................................................................
200
200
200
200
213
3.
DENTICION..........................................................................................
217
4.
OSIFICACION......................................................................................
217
5.
224
CAPITULO XVII.
1.
26
SISTEMA ENDOCRINO
SUMARIO
213
213
217
217
229
229
229
231
232
232
1.6.
233
CORTEZA SUPRARRENAL..............................................................
2.1. Glucocorticoides ...........................................................................
a) Determinacin de las concentraciones de cortisol
b) Cortisol libre urinario
c) 17-hidroxicorticosteroides
d) Prueba de supresin de ACTH con dexametasona
e) Prueba de estimulacin con ACTH
f) Prueba de estimulacin con CRH
g) Prueba de la tolerancia a la insulina
h) Prueba de la metirapona
i) Prueba del pirgeno de Engal
2.2. Andrgenos....................................................................................
a) Niveles de testosterona
b) Niveles de dehidroepiandrosterona (DHEA)
c) 17-cetosteroides urinarios
2.3. Mineralocorticoides ......................................................................
a) Determinacin de potasio, sodio, y magnesio sricos y pH
b) Actividad de renina plasmtica
c) Prueba de la sobrecarga salina
d) Prueba de deambulacin
235
236
3.
MEDULA SUPRARRENAL................................................................
3.1. Dosificacin de catecolaminas en plasma ....................................
3.2. Dosificacin de catecolaminas y sus metabolitos en orina...........
3.3. Prueba de la clonidina ..................................................................
3.4. Pruebas de provocacin ................................................................
3.5. Pruebas adrenolticas....................................................................
243
243
244
244
245
245
4.
GLANDULA TIROIDEA.....................................................................
4.1. Niveles sricos de tiroxina (T4)...................................................
4.2. Niveles sricos de triyodotironina (T3).......................................
4.3. Niveles sricos de T3 reversa (rT3) ............................................
4.4. Niveles de TSH ............................................................................
245
245
245
246
246
SUMARIO
27
1.7.
1.8.
2.
234
235
240
241
246
247
247
248
248
248
249
249
249
5.
GLANDULAS PARATIROIDES.........................................................
5.1. Calcemia........................................................................................
5.2. Fosfatemia.....................................................................................
5.3. Calciuria........................................................................................
5.4. Concentraciones plasmticas de paratohormona.........................
5.5. Protena relacionada con la hormona paratiroidea .....................
5.6. Determinacin del AMPc urinario................................................
5.7. Prueba de estmulo con PTH ........................................................
5.8. Determinacin de la subunidad de la protena G estimuladora (Gs)
250
250
250
251
251
251
251
251
251
6.
GONADAS.............................................................................................
6.1. Gnadas masculinas .....................................................................
a) Niveles de testosterona
b) Niveles de globulina transportadora de testosterona
c) Concentraciones de dehidrotestosterona
d) Cetosteroides urinarios
e) Testosterona urinaria
f) Prueba de estimulacin con gonadotropinas
g) Espermograma
h) Biopsia testicular
i) Otros signos
6.2. Gnadas femeninas .......................................................................
a) Aspecto externo de los rganos sexuales
b) Temperatura corporal
c) Frotis vaginal
d) Estriol
e) Progesterona
f) Gonadotrofina corinica humana (HCG)
g) Calendario obsttrico
252
252
259
259
7.
28
SUMARIO
256
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
CAPITULO XVIII.
259
260
260
260
APARATO RESPIRATORIO
1.
263
263
265
266
266
2.
267
3.
268
CAPITULO XIX.
268
269
269
269
269
269
269
270
270
270
HIGADO
1.
271
271
272
272
2.
272
273
273
273
3.
273
273
274
274
SUMARIO
29
3.4.
CAPITULO XX.
274
RION
1.
275
276
276
276
2.
277
276
278
278
278
278
2.
279
279
280
280
280
281
281
281
3.
281
281
281
4.
282
282
282
282
282
30
SUMARIO
280
280
5.
CAPITULO XXII.
282
282
283
283
283
PRUEBAS INMUNOLOGICAS
1.
285
2.
289
VACUNACIONES.................................................................................
290
3.
CAPITULO XXIII.
PRUEBAS PSICOLOGICAS
1.
295
295
296
297
297
297
300
2.
302
302
304
304
3.
306
306
306
309
SUMARIO
31
SEGUNDA PARTE
FARMACOLOGICA Y TOXICOLOGIA
CAPITULO I.
INTRODUCCION
1.
314
2.
314
3.
316
4.
317
5.
318
318
318
331
333
32
SUMARIO
351
351
351
368
370
375
375
377
379
382
2.
ANTIARRITMICOS ............................................................................
2.1. Reacciones adversas .....................................................................
2.2. Empleo en el embarazo .................................................................
2.3. Interacciones con los antiarrtmicos.............................................
2.4. Intoxicacin...................................................................................
a) Intoxicacin por digitlicos
b) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IA
c) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IB
d) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IC
e) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase II
387
388
395
397
401
SUMARIO
33
f)
g)
3.
ANTIBIOTICOS ...................................................................................
3.1. Efectos adversos............................................................................
3.2. Empleo en el embarazo .................................................................
3.3. Interacciones ................................................................................
3.4. Intoxicaxiones................................................................................
a) Intoxicacin por antibiticos en general
b) Intoxicacin por cloranfenicol
406
406
415
419
424
4.
ANTICOAGULANTES........................................................................
4.1. Efectos adversos............................................................................
4.2. Empleo en el embarazo .................................................................
4.3. Interacciones ................................................................................
4.4. Intoxicacin...................................................................................
425
425
426
426
429
5.
ANTICONCEPTIVOS .........................................................................
5.1. Reacciones adversas .....................................................................
5.2. Empleo en el embarazo .................................................................
5.3. Interacciones .................................................................................
5.4. Intoxicacin...................................................................................
430
430
431
431
432
6.
ANTIDEPRESIVOS .............................................................................
6.1. Efectos adversos............................................................................
6.2. Empleo en el embarazo .................................................................
6.3. Interacciones .................................................................................
6.4. Intoxicaciones................................................................................
a) Intoxicacin por antidepresivos tricclicos
b) Intoxicaciones por IMAO
c) Intoxicaciones por otros antidepresivos
433
433
437
438
442
7.
ANTIEMETICOS .................................................................................
7.1. Efectos adversos............................................................................
7.2. Empleo en el embarazo .................................................................
7.3. Interacciones .................................................................................
7.4. Intoxicacin...................................................................................
444
444
446
446
447
8.
ANTIEPILEPTICOS............................................................................
8.1. Efectos adversos............................................................................
8.2. Empleo en el embarazo .................................................................
8.3. Interacciones .................................................................................
8.4. Intoxicaciones ...............................................................................
447
447
452
454
459
34
SUMARIO
a)
b)
c)
d)
9.
ANTIGOTOSOS ...................................................................................
9.1. Efectos adversos............................................................................
9.2. Empleo en el embarazo .................................................................
9.3. Interacciones .................................................................................
9.4. Intoxicacin ..................................................................................
a) Intoxicacin por alopurinol
b) Intoxicacin por colchicina
c) Intoxicacin por sulfinpirazona
461
461
463
464
464
10.
ANTIHIPERTENSIVOS ....................................................................
10.1. Efectos adversos..........................................................................
10.2. Empleo en el embarazo ...............................................................
10.3. Interacciones ...............................................................................
10.4. Intoxicacin.................................................................................
a) Intoxicacin por antagonistas del calcio
b) Intoxicacin por antagonistas de los receptores
a-adrenrgicos
c) Intoxicacin por -bloqueantes
d) Intoxicacin por clonidina
e) Intoxicacin por hidralazina
f) Intoxicacin por IECAs
466
466
462
476
480
11.
ANTIHISTAMINICOS H1 .................................................................
11.1. Efectos adversos ..........................................................................
11.2. Empleo en el embarazo................................................................
11.3. Interacciones ...............................................................................
11.4. Intoxicacin .................................................................................
484
484
486
487
487
12.
ANTIMICOTICOS .............................................................................
12.1. Reacciones adversas ...................................................................
12.2. Empleo en el embarazo ...............................................................
12.3. Interacciones ...............................................................................
12.4. Intoxicacin.................................................................................
488
488
490
491
492
13.
ANTIMIGRAOSOS .........................................................................
13.1. Reacciones adversas ...................................................................
13.2. Empleo en el embarazo ...............................................................
492
492
493
SUMARIO
35
13.3.
13.4.
Interacciones ...............................................................................
Intoxicaciones..............................................................................
493
494
14.
ANTINEOPLASICOS ........................................................................
14.1. Efectos adversos..........................................................................
14.2. Empleo en el embarazo ...............................................................
14.3. Interacciones ...............................................................................
14.4. Intoxicaciones..............................................................................
495
495
498
499
501
15.
ANTIPARASITARIOS .......................................................................
15.1. Efectos adversos..........................................................................
15.2. Empleo en el embarazo ...............................................................
15.3. Interacciones ...............................................................................
15.4. Intoxicaciones..............................................................................
a) Intoxicacin por metronidazol
b) Intoxicacin por cloroquina
c) Intoxicacin por dapsona
502
502
507
509
510
16.
ANTIPARKINSONIANOS ................................................................
16.1. Efectos adversos..........................................................................
16.2. Empleo en el embarazo ...............................................................
16.3. Interacciones ..............................................................................
16.4. Intoxicaciones..............................................................................
a) Intoxicacin por levodopa
b) Intoxicacin por frmacos anticolinrgicos
c) Intoxicacin por antiparkinsonianos
511
511
514
514
515
17.
ANTITUBERCULOSOS....................................................................
17.1. Efectos adversos..........................................................................
17.2. Empleo en el embarazo ...............................................................
17.3. Interacciones ...............................................................................
17.4. Intoxicaciones..............................................................................
a) Intoxicacin por rifampicina
b) Intoxicacin por isoniazida
517
517
520
521
523
18.
ANTIULCEROSOS ............................................................................
18.1. Efectos adversos..........................................................................
18.2. Empleo en el embarazo ...............................................................
18.3. Interacciones ...............................................................................
18.4. Intoxicaciones..............................................................................
a) Intoxicacin por bloqueantes de los receptores H2
525
525
527
528
529
19.
ANTIVIRALES ...................................................................................
19.1. Efectos adversos..........................................................................
530
530
36
SUMARIO
19.2.
19.3.
19.4.
535
536
538
20.
CORTICOIDES ..................................................................................
20.1. Efectos adversos..........................................................................
20.2. Empleo en el embarazo ...............................................................
20.3. Interacciones ...............................................................................
20.4. Intoxicaciones..............................................................................
538
538
539
540
540
21.
DISULFIRAM .....................................................................................
21.1. Efectos adversos..........................................................................
21.2. Empleo en el embarazo ...............................................................
21.3. Interacciones ...............................................................................
540
541
541
541
22.
DIURETICOS .....................................................................................
22.1. Efectos adversos..........................................................................
22.2. Empleo en el embarazo ...............................................................
22.3. Interacciones ...............................................................................
22.4. Intoxicaciones..............................................................................
a) Intoxicacin por tiazidas
b) Intoxicacin por diurticos de asa
c) Intoxicacin por ahorradores de potasio
541
541
545
546
547
23.
548
548
550
552
24.
559
559
561
562
SUMARIO
37
24.4.
Intoxicaciones..............................................................................
563
25.
HIPOGLUCEMIANTES....................................................................
25.1. Efectos adversos..........................................................................
25.2. Empleo en el embarazo ...............................................................
25.3. Interacciones ...............................................................................
25.4. Intoxicaciones..............................................................................
564
564
564
566
567
26.
HIPOLIPEMIANTES ........................................................................
26.1. Efectos adversos..........................................................................
26.2. Empleo en el embarazo ...............................................................
26.3. Interacciones ...............................................................................
26.4. Intoxicaciones..............................................................................
568
568
571
572
572
27.
HORMONAS.......................................................................................
27.1. Hormonas de la glndula tiroides y frmacos empleados en
la patologa de este rgano.........................................................
27.1.1. Efectos adversos ..........................................................
27.1.2. Empleo en el embarazo ...............................................
27.1.3. Interacciones ...............................................................
27.1.4. Intoxicaciones..............................................................
27.2. Hormonas hiotalamo-hipofisarias y anlogos ..........................
27.2.1. Efectos adversos ..........................................................
27.2.2. Empleo en el embarazo ...............................................
27.2.3. Intoxicaciones..............................................................
27.3. Hormonas sexuales y anlogos..................................................
27.3.1. Efectos adversos ..........................................................
27.3.2. Empleo en el embarazo ...............................................
27.3.3. Interacciones ...............................................................
27.3.4. Intoxicaciones..............................................................
573
573
573
574
575
575
576
576
578
578
578
578
582
582
583
28.
INMUNOSUPRESORES ...................................................................
28.1. Efectos adversos..........................................................................
28.2. Empleo en el embarazo ...............................................................
28.3. Interacciones ...............................................................................
28.4. Intoxicaciones..............................................................................
583
583
584
585
585
29.
LAXANTES .........................................................................................
29.1. Efectos adversos..........................................................................
29.2. Empleo en el embarazo ...............................................................
29.3. Intoxicacin.................................................................................
586
586
586
587
30.
LITIO ..............................................................................................
30.1. Efectos adversos..........................................................................
587
587
38
SUMARIO
30.2.
30.3.
30.4.
589
590
590
31.
NEUROLEPTICOS ............................................................................
31.1. Efectos adversos..........................................................................
31.2. Empleo en el embarazo ...............................................................
31.3. Interacciones ...............................................................................
31.4. Intoxicaciones..............................................................................
592
592
596
597
598
32.
NITROVASODILATADORES ..........................................................
32.1. Efectos adversos..........................................................................
32.2. Empleo en el embarazo ...............................................................
32.3. Interacciones ...............................................................................
32.4. Intoxicaciones..............................................................................
599
599
600
600
600
33.
601
601
603
605
605
34.
605
605
609
609
610
35.
VITAMINAS Y ANALOGOS............................................................
35.1. Efectos adversos..........................................................................
35.2. Empleo en el embarazo ...............................................................
35.3. Interacciones ...............................................................................
35.4. Intoxicaciones..............................................................................
611
611
615
616
617
36.
XANTINAS..........................................................................................
36.1. Efectos adversos..........................................................................
36.2. Empleo en el embarazo ...............................................................
36.3. Interacciones ...............................................................................
36.4. Intoxicaciones..............................................................................
618
618
618
619
620
SUMARIO
39
40
SUMARIO
623
624
625
626
627
627
627
627
627
627
628
628
629
629
629
631
632
632
633
633
634
634
635
635
636
638
639
639
639
639
640
640
640
641
642
642
644
644
645
645
645
645
646
646
647
647
647
648
648
649
649
649
649
650
650
650
650
650
652
652
652
653
653
653
653
653
653
655
655
655
656
656
656
657
657
657
657
658
659
660
SUMARIO
41
42
Fenol ......................................................................................................
Fisostigmina ..........................................................................................
Flor y fluoruros ..................................................................................
Formol o formaldehdo ........................................................................
Fsforo...................................................................................................
Gas natural ...........................................................................................
Gas de escape de motores ....................................................................
Gas-oil ...................................................................................................
Gasolina.................................................................................................
Haba comn..........................................................................................
Helecho macho......................................................................................
Hexaclorofeno.......................................................................................
Hidrocarburos alifticos ......................................................................
Hidrocarburos aromticos ..................................................................
Hiedra....................................................................................................
Hierro ....................................................................................................
Hiosciamina ..........................................................................................
Insecticidas............................................................................................
Insectos ..................................................................................................
Iodiona...................................................................................................
Iodo-ioduros..........................................................................................
Ipecacuana ............................................................................................
Jabones ..................................................................................................
Lisol .......................................................................................................
Lobelina.................................................................................................
Magnesio ...............................................................................................
Mandrgora ..........................................................................................
Manganeso ............................................................................................
Medusas.................................................................................................
Mercurio................................................................................................
Metaldehdo (meta) ..............................................................................
Metanol .................................................................................................
Miripodos ............................................................................................
Naftalina................................................................................................
Nquel ....................................................................................................
Nitrato de plata.....................................................................................
Nitratos y nitritos .................................................................................
Nitrobenceno y derivados ....................................................................
Nitrofurnicos.......................................................................................
Nuez moscada .......................................................................................
SUMARIO
660
660
660
662
663
663
664
664
664
664
664
665
665
665
666
666
668
668
668
669
669
670
670
670
670
670
671
671
671
671
674
674
674
674
675
675
675
676
676
677
Opio .......................................................................................................
Oro.........................................................................................................
Oxido de carbono .................................................................................
Paraldehdo...........................................................................................
Patatas alteradas ..................................................................................
Peletierinas............................................................................................
Permanganato potsico........................................................................
Petrleo .................................................................................................
Picrotoxina ............................................................................................
Pilocarpina ............................................................................................
Pinturas .................................................................................................
Plaguicidas ............................................................................................
Plata.......................................................................................................
Plomo.....................................................................................................
Potasa ....................................................................................................
Potasio ...................................................................................................
Prostigmina...........................................................................................
Quenopodio...........................................................................................
Quitamanchas.......................................................................................
Raz de granado....................................................................................
Raticidas................................................................................................
Ricino.....................................................................................................
Rodenticidas .........................................................................................
Rododendro ..........................................................................................
Rotenona ...............................................................................................
Ruibarbo ...............................................................................................
Sabina ....................................................................................................
Salicilatos ..............................................................................................
Santonina ..............................................................................................
Sauquillo ...............................................................................................
Selenio ...................................................................................................
Sen .........................................................................................................
Serpientes ..............................................................................................
Setas.......................................................................................................
Solanceas .............................................................................................
Sosa ........................................................................................................
Sulfuro de carbono...............................................................................
Talio .......................................................................................................
Tetracloroetileno...................................................................................
Tetracloruro de carbono ......................................................................
677
677
677
679
679
679
680
680
682
682
682
682
692
693
695
695
696
696
696
696
696
696
697
698
698
698
699
699
699
699
699
700
700
702
704
705
705
705
705
706
SUMARIO
43
44
Timol......................................................................................................
Tintas.....................................................................................................
Tintes para cabello ...............................................................................
Toluol o tolueno ....................................................................................
Triazinas................................................................................................
Tricloroetileno.......................................................................................
Trinitrofenol..........................................................................................
Veratrina ...............................................................................................
Verde Pars............................................................................................
Xilol .......................................................................................................
Zinc ........................................................................................................
Zotal y similares ...................................................................................
SUMARIO
706
706
707
707
707
707
707
707
707
707
708
708
TERCERA PARTE
URGENCIAS
INTRODUCCION
CAPITULO I.
URGENCIAS CARDIOVASCULARES
1.
ANGINA DE PECHO.........................................................................
703
2.
INFARTO DE MIOCARDIO.............................................................
715
3.
717
4.
ARRITMIAS .......................................................................................
4.1. Bradiarritmias.............................................................................
4.2. Taquiarritmias .............................................................................
719
719
719
5.
PARADA CARDIORRESPIRATORIA............................................
5.1. Reanimacin cardiopulmonar bsica .........................................
5.2. Reanimacin cardiopulmonar avanzada.....................................
5.3. Suspensin de la reanimacin cardiopulmonar ..........................
721
721
722
723
6.
SHOCK ................................................................................................
723
7.
725
8.
TAPONAMIENTO CARDIACO.......................................................
725
9.
725
10.
725
CAPITULO II.
1.
URGENCIAS RESPIRATORIAS
729
2.
730
3.
NEUMOTORAX ESPONTANEO.....................................................
732
4.
733
CAPITULO III.
1.
URGENCIAS GASTROINTESTINALES
735
SUMARIO
45
2.
COLEDOCOLITIASIS ......................................................................
737
3.
737
4.
APENDICITIS AGUDA.....................................................................
737
5.
739
6.
DIVERTICULITIS AGUDA..............................................................
739
7.
740
8.
740
9.
741
10.
HEMORRAGIA DIGESTIVA...........................................................
743
11.
DIARREA AGUDA.............................................................................
744
CAPITULO IV.
URGENCIAS NEUROLOGICAS
1.
COMA ..................................................................................................
745
2.
747
3.
748
4.
COMA HIPEROSMOLAR................................................................
749
5.
749
6.
750
7.
ENCEFALOPATIA ANOXICA.........................................................
751
8.
ENCEFALOPATIA HIPERCAPNICA.............................................
752
9.
752
10.
EPILEPSIA..........................................................................................
10.1. Clasificacin Internacional de las crisis epilpticas ..................
10.2. Crisis parciales o focales ............................................................
10.3. Crisis generalizadas primarias ...................................................
10.4. Status epilepticus.........................................................................
756
756
757
758
758
CAPITULO V.
1.
46
URGENCIAS ENDOCRINO-METABOLICAS
SUMARIO
759
CAPITULO VI.
TRASTORNOS ELECTROLITICOS
1.
HIPERKALIEMIA ...............................................................................
761
2.
HIPOKALIEMIA .................................................................................
761
3.
HIPERNATREMIA ..............................................................................
762
4.
HIPONATREMIA.................................................................................
762
5.
HIPERCALCEMIA..............................................................................
763
6.
HIPOCALCEMIA ................................................................................
764
CAPITULO VII.
URGENCIAS UROLOGICAS
1.
COLICO NEFRITICO.........................................................................
765
2.
PIELONEFRITIS AGUDA..................................................................
766
CAPITULO VIII.
TRAUMATISMOS
1.
POLITRAUMATISMO........................................................................
1.1. Investigacin primaria ..................................................................
1.2. Investigacin secundaria...............................................................
1.3. Protocolo de manejo del paciente traumatolgico .......................
767
767
768
768
2.
769
3.
QUEMADURAS....................................................................................
770
CAPITULO IX.
URGENCIAS OTORRINOLARINGOLOGICAS
1.
EPISTAXIS............................................................................................
773
2.
774
774
774
775
776
776
CAPITULO X.
1.
URGENCIAS OFTALMOLOGICAS
779
779
SUMARIO
47
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
2.
780
780
781
781
782
LESIONES CORNEALES...................................................................
2.1. Queratitis actnica.........................................................................
2.1. Erosiones corneales ......................................................................
2.1. Ulceras corneales..........................................................................
2.1. Lesiones custicas de la crnea ....................................................
782
782
782
782
782
CAPITULO XI.
URGENCIAS OBSTETRICAS
1.
ABORTO................................................................................................
783
2.
EMBARAZO ECTOPICO...................................................................
785
3.
PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA....................................................
786
48
SUMARIO
CUARTA PARTE
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
CAPITULO I.
1.
2.
ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS
TOMA DE MUESTRAS.......................................................................
1.1. Normas generales..........................................................................
1.2. Hemocultivos.................................................................................
1.3. Cultivo de anaerobios ...................................................................
1.4. Urocultivo......................................................................................
1.6. Tracto gastrointestinal ..................................................................
a) Heces
b) Hisopos rectales
c) Muestras digestivas altas
Aspirados
Biopsias y tomas obtenidas por endoscopias
d) Muestras digestivas bajas
1.7. Tracto respiratorio ........................................................................
a) Tracto respiratorio superior
Faringoamigdalino
Nasofaringe
Cavidad oral
b) Tracto respiratorio inferior
Esputo
Jugo gstrico
Aspirado traqueobronquial simple
Fibrobroncoscopia
Lquido pleural
1.8. Lquido cefalorraqudeo................................................................
1.9. Lquidos orgnicos: Peritoneal, de dilisis peritoneal, sinovial,
pericrdico, sinovial......................................................................
791
791
792
792
793
794
799
800
800
SUMARIO
49
796
799
799
3.
801
801
802
802
802
4.
803
5.
SEROLOGIA ........................................................................................
5.1. Infeccin estreptoccica (grupo A) .............................................
5.2. Brucelosis ....................................................................................
5.3. Fiebre Q ......................................................................................
5.4. Fiebre botonosa...........................................................................
5.5. Herpes simplex ............................................................................
5.6. Hepatitis A, B, C, D, E ...............................................................
5.7. Legionelosis.................................................................................
5.8. Leishmania ..................................................................................
5.9. Mycoplasma ................................................................................
5.10. Mononucleosis infecciosa ...........................................................
5.11. Rubeola........................................................................................
5.12. Salmonelosis................................................................................
5.13. Sfilis............................................................................................
803
803
804
804
804
805
805
805
805
806
806
806
806
807
6.
807
809
2.
811
3.
TOXICIDAD .........................................................................................
812
4.
813
5.
ASOCIACIONES..................................................................................
5.1. Razones microbiolgicas...............................................................
5.2. Razones clnicas ............................................................................
5.3. Normas para la asociacin de antibiticos...................................
813
814
815
815
50
SUMARIO
BETALACTAMICOS...........................................................................
1.1. Clasificacin..................................................................................
1.2. Mecanismos de accin y actividad................................................
1.3. Resistencias bacterianas ...............................................................
1.4. Penemas (penicilinas) ...................................................................
a) Amoxicilina
b) Ampicilina
c) Bacampicilina
d) Carbenicilina
e) Cloxacilina
f) Mezlocilina
g) Penicilina G
h) Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
i) Piperacilina
j) Ticarcilina
1.5. Cefemas .........................................................................................
Cefalosporinas parenterales ......................................................
a) Cefalotina
b) Cefapirina (1)
c) Cefazolina (1)
d) Cefadrina (1)
e) Cefamandol (2)
f) Cefonicid (2)
g) Cefuroxima (2)
h) Cefotaxima (3)
i) Ceftazidima (3)
j) Ceftizoxima (3)
k) Ceftriaxona (3)
l) Cefepima (4)
m) Cefpiroma (4)
Cefalosporinas orales .................................................................
a) Cefalexina (1)
b) Cefaclor (2)
c) Cefadrina (1)
d) Cefuroxima-axetilo (2)
e) Cefixima (3)
f) Ceftibuteno (3)
817
817
819
819
820
SUMARIO
51
828
830
838
1.6.
1.7.
2.
g) Cefpodoxima-proxetil (3)
Cefamicinas.................................................................................
a) Cefmetazol
b) Cefoxitina
c) Cefminox
Carbapenems.................................................................................
a) Imipenem
Monobactmicos ...........................................................................
a) Aztreonam
842
843
845
AMINOGLUCOSIDOS Y AMINOCICLITOLES............................
2.1. Mecanismo de accin ..................................................................
2.2. Farmacocintica..........................................................................
a) Absorcin
b) Distribucin
c) Metabolismo
d) Excrecin
2.3. Mecanismos de resistencia ..........................................................
2.4. Combinacin con otros antibiticos............................................
2.5. Incompatibilidades ......................................................................
2.6. Aminoglucsidos .........................................................................
a) Amikacina
b) Estreptomicina
c) Gentamicina
d) Kanamicina
e) Neomicina
f) Netilmicina
g) Paromomicina
h) Tobramicina
2.7. Aminiociclitoles ............................................................................
a) Espectinomicina
846
847
847
3.
ANFENICOLES....................................................................................
3.1. Principios activos..........................................................................
a) Cloranfenicol
b) Tianfenicol
855
855
4.
GLICOPEPTIDOS ...............................................................................
4.1. Principios activos .........................................................................
a) Vancomicina
b) Teicoplanina
857
857
52
SUMARIO
848
849
849
849
855
5.
LINCOSAMINAS ...............................................................................
5.1. Principios activos..........................................................................
a) Clindamicina
858
858
6.
MACROLIDOS...................................................................................
6.1. Clasificacin..................................................................................
6.2. Mecanismos de accin ..................................................................
6.3. Espectro de actividad ....................................................................
6.4. Mecanismos de resistencia ............................................................
6.5. Principios activos .........................................................................
a) Claritromicina
b) Eritromicina
c) Espiramicina
d) Diacetil-midecamicina
e) Roxitromicina
859
859
860
860
860
860
7.
NITROFURANOS ..............................................................................
7.1. Principios activos........................................................................
a) Nitrofurantona
864
864
8.
NITROIMIDAZOL ............................................................................
8.1. Principios activos........................................................................
a) Metronidazol
b) Ornidazol
c) Tinidazol
865
865
9.
POLIPEPTIDOS .................................................................................
9.1. Principios activos ........................................................................
a) Bacitracina
b) Colistina
c) Polimixina B
867
867
10.
QUINOLONAS ...................................................................................
10.1. Clasificacin................................................................................
10.2. Mecanismos de accin.................................................................
10.3. Espectro de actividad ..................................................................
10.4. Mecanismo de resistencia............................................................
10.5. Principios activos ........................................................................
a) Ciprofloxacino
b) Norfloxacino
c) Ofloxacino
d) Pefloxacino
869
869
869
869
869
869
SUMARIO
53
11.
872
872
12.
SULFONAMIDAS Y TRIMETOPRIMA.........................................
12.1. Clasificacin .............................................................................
12.2. Mecanismo de accin ................................................................
12.3. Espectro de actividad ................................................................
12.4. Mecanismo de resistencia .........................................................
12.5. Principios activos......................................................................
a) Cotrimoxazol
873
873
874
874
874
875
13.
TETRACICLINAS .............................................................................
13.1. Clasificacin .............................................................................
13.2. Mecanismo de accin ................................................................
13.3. Espectro de resistencia..............................................................
13.4. Espectro de actividad ................................................................
13.5. Principios activos......................................................................
a) Clortetraciclina
b) Doxiciclina
876
876
876
876
877
877
14.
54
SUMARIO
878
878
879
CAPITULO IV.
1.
BACTERIAS .........................................................................................
1.1. Aerobias.......................................................................................
a) Cocos grampositivos
Enterococcus spp.
Gemella morbillorum
Leuconostoc spp.
Pediococcus acidilactaci
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus saprophyticus
Streptococcus agalactie
Estreptococos del grupo viridans
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes (grupo A)
Streptococcus grupo G (S. canis, S. disgalactiae)
y C (S. equi, S. equisimilis)
b) Cocos gramnegativos
Kingella kingae
Moraxella (Branhamella) catarrhalis
Neisseria gonorrhoeae
Neisseria meningitidis
c) Bacilos grampositivos
Bacillus antrhacis
Bacillus spp. (B. subtilis, B. cereus)
Corynebacterium diphteriae
Corynebacterium (C. urealiticum)
Corynebacterium minutissimum
Corynebacterium spp.
Erysipelothrix rhusophathiae
Listeria monocytogenes
Rhodococcus equi
a) Bacilos gramnegativos
Enterobacterias
Citrobacter freundii
Enterobacter spp. (E. aerogenes, E. cloacae)
Escherichia coli
Hafni alvei
Kingella kingae
883
883
SUMARIO
55
Klebsiella spp.
Kluyvera spp.
Morganella morganii
Proteus spp. (P. vulgaris, P. mirabilis)
Providencia spp.
Salmonella spp.
Salmonella typhi, S. paratyphi
Serratia spp.
Shigella spp.
Yersinia pestis
Yersinia spp.
No enterobacterias
Acinetobacter spp.
Actinobacillus spp.
Aeromonas spp.
Agrobacterium radiobacter
Alcaligenes xyloxosedans
Bartonella bacilliformis
Bergeyella zoohelcum
Bordetella spp.
Brucella spp.
Burkholderia mallei
Burkholderia pseudomallei
Burkholderia cepacia
Campylobacter fetus
Camylobacter spp. (C. yeyuni, C. coli)
Cardiobacterium hominis
Chromobacterium violaceum
Eikenella corrodens
Flavimonas oryzyhabitans
Francisella tularensis
Gardenerella vaginalis
Haemophilus ducreyi
Haemophilus influenzae
Haemophilus spp.
Helicabacter pylori
Legionella spp.
Pasteurella spp.
Plesioimonas shigelloides
Pseudomonas aeruginosa
56
SUMARIO
Shewanella putrefaciens
Stenotrofomonas maltophilia
Spirilum minus
Streptobacillus moniliformis
Vibrio cholerae
Vibrio spp.
1.2.
Anaerobias.....................................................................................
a) Cocos grampositivos
Peptococcus niger
Peptostreptococcus spp.
b) Cocos gramnegativos
Vellonella
c) Bacilos grampositivos
Eubacterium lentum, E. nodatum
Clostridium spp.
Propionibacterium spp. (P. acnes y otras formas)
d) Bacilos gramnegativos
Bacteroides spp.
Fusobacterium (F. nucleatum, F. necrophorum,
F. mortiferum, otras especies)
Leptotrichia
Porphyromonas (P. asacharolitica, P. gingivalis,
P. endodontalis)
Prevotella
902
Espiroquetas ..................................................................................
Micobacterias................................................................................
Mycobacterium avium complex (M. avium y M. intracellulare)
Mycobacterium bovis
Mycobacterium fortuitum-chelonae
Mycobacterium kansasii
Mycobacterium leprae
Mycobacterium marinum
Mycobacterium escrofulaceum
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium ulcerans
1.5. Actinomicetos ................................................................................
1.6. Rickettsia y Chlamydia..................................................................
1.7. Mycoplasma ..................................................................................
905
906
HONGOS ...............................................................................................
909
SUMARIO
57
1.3.
1.4.
2.
907
908
909
2.1.
Clasificacin..................................................................................
a) Cigomicetos (o ficomicetos)
b) Ascomicetos
c) Basidiomicetos
d) Deuteromicetos
e) Blastomicetos (hongos imperfectos)
f) Hifomicetos no dematiceos
g) Dermatofitos
h) Hongos dimrficos
i) Hifomicetos dematiceos
909
3.
PROTOZOOS .......................................................................................
3.1. Clasificacin..................................................................................
a) Ciliados
b) Coccidios
c) Esporozoos
d) Flagelados
e) Rizpodos
914
914
4.
PARASITOS ..........................................................................................
4.1. Helmintos ......................................................................................
a) Platelmintos
b) Nematodos
917
917
5.
919
2.
58
ABSCESO CEREBRAL.......................................................................
1.1. Etiologa ........................................................................................
a) Extensin por contigidad
b) Propagacin hematgena
1.2. Claves para el diagnstico............................................................
1.3. Tratamiento ...................................................................................
921
921
922
922
SUMARIO
922
922
923
923
3.
924
924
924
924
4.
AMIGDALITIS Y EPIGLOTITIS......................................................
4.1. Etiologa ........................................................................................
a) Amigdalitis
b) Epiglotitis
4.2. Claves diagnsticas.......................................................................
4.3. Tratamiento ...................................................................................
a) Amigdalitis
b) Epiglotitis
925
925
5.
ARTRITIS REACTIVA........................................................................
5.1. Etiologa ........................................................................................
5.2. Claves diagnsticas.......................................................................
5.3. Tratamiento emprico ....................................................................
926
926
926
926
6.
926
926
927
928
7.
925
925
928
928
929
929
8.
CERVICITIS .........................................................................................
8.1. Etiologa ........................................................................................
8.2. Claves diagnsticas.......................................................................
8.3. Tratamiento ...................................................................................
930
930
930
930
9.
COLANGITIS Y COLECISTITIS......................................................
9.1. Etiologa ........................................................................................
9.2. Clnica ...........................................................................................
9.3. Diagnstico ...................................................................................
9.4. Tratamiento ...................................................................................
930
930
931
931
931
SUMARIO
59
10.
932
932
ENDOFTALMITIS .............................................................................
11.1. Etiologa.....................................................................................
a) Bacterianas
b) Micticas
c) Vricas
11.2. Claves diagnsticas ...................................................................
11.3. Tratamiento................................................................................
933
933
12.
ENDOMETRITIS ...............................................................................
12.1. Etiologa ....................................................................................
12.2. Claves diagnsticas ...................................................................
12.3. Tratamiento................................................................................
934
934
935
935
13.
935
935
936
936
937
14.
937
937
938
938
15.
FIEBRE................................................................................................
15.1. Fiebre y granulomas hepticos .................................................
a) Diagnstico
b) Tratamiento
15.2. Fiebre en pacientes drogadictos por va parenteral activos .....
a) Diagnstico
b) Tratamiento emprico
15.3. Fiebre de larga evolucin sin causa aparente...........................
a) Etiologa
Infecciones sistmicas
Infeccin localizada
b) Diagnstico
939
939
11.
60
SUMARIO
932
933
934
934
939
940
15.4.
15.5.
16.
17.
c) Tratamiento
Fiebre en paciente con infeccin por VIH ................................
a) Etiologa
b) Diagnstico
c) Tratamiento
Fiebre en el paciente granulocitopnico...................................
a) Etiologa
b) Diagnstico
c) Tratamiento emprico
941
942
943
943
944
HEPATITIS VIRALES.......................................................................
17.1. Principales caractersticas de los virus de la hepatitis ............
17.2. Virus A (VHA)............................................................................
a) Patogenia
b) Historia natural
c) Diagnstico
d) Tratamiento
17.3. Virus B (VHB)............................................................................
a) Patogenia
b) Diagnstico
c) Tratamiento
17.4. Virus C (VHC) ...........................................................................
a) Patogenia
b) Diagnstico
c) Tratamiento
17.5. Virus D (VHD)...........................................................................
a) Patogenia
b) Diagnstico
c) Tratamiento
946
947
947
SUMARIO
61
945
945
946
948
950
951
17.6.
18.
19.
Virus E (VHE)............................................................................
a) Patogenia
b) Historia natural
c) Diagnstico
d) Tratamiento
951
MENINGITIS......................................................................................
18.1. Etiologa ....................................................................................
a) Aguda
b) Crnica
c) Recurrente
18.2. Factores de riesgo .....................................................................
18.3. Claves diagnsticas...................................................................
a) Meningitis aguda
b) Meningitis crnica
c) Meningitis tuberculosa
d) Meningitis recurrente
18.3. Tratamiento ...............................................................................
a) Meningitis aguda
b) Meningitis crnica
c) Meningitis recurrente
953
953
NEUMONIA ........................................................................................
19.1. Etiologa ....................................................................................
a) Edad peditrica
b) Adulto sano
c) Paciente con enfermedad de base
19.2. Clnica .......................................................................................
19.3. Diagnstico ...............................................................................
19.4. Tratamiento ...............................................................................
a) Edad peditrica
b) Adulto
956
956
954
954
955
956
958
958
20.
960
960
960
960
21.
INFECCIONES OROFACIALES.....................................................
21.1. Clasificacin y etiologa ...........................................................
a) Caries dental y sus complicaciones
b) Infecciones periodontales y postimplantarias
961
961
62
SUMARIO
21.2.
22.
23.
c) Otros trastornos
Tratamiento ...............................................................................
OSTEOMIELITIS ..............................................................................
22.1. Etiologa ....................................................................................
a) Diseminacin hematgena
b) Infeccin a partir de un foco sptico contiguo
22.2. Claves diagnsticas...................................................................
22.3. Tratamiento ...............................................................................
964
966
966
966
966
967
967
967
24.
VAGINITIS..........................................................................................
24.1. Etiologa ....................................................................................
24.2. Claves diagnsticas...................................................................
24.3. Tratamiento ...............................................................................
968
968
968
969
25.
969
BIBLIOGRAFIA..........................................................................................
INDICE ANALITICO .................................................................................
VADEMECUM NORMON .........................................................................
Especialidades Farmacuticas Normon ...............................................
Por orden alfabtico de las especialidades ................................
Por orden de principios activos .................................................
Por accin farmacolgica ..........................................................
Genricos Normon E.F.G. .....................................................................
Lnea dental Normon.............................................................................
975
977
1025
1027
1027
1035
1039
1043
1045
SUMARIO
63
968
969
971
971
PARTE
PRUEBAS
DE LABORATORIO
Y FUNCIONALES
CAPITULO
1.
ORINA
1.1.
Examen fsico
Edad
Primera semana
Un mes
Un ao
10 aos
Adultos
Volmen diario
30 a 50 ml
200 a 400 ml
600 a 700 ml
900 a 1100 ml
1200 a 1500 ml
Por Kg de peso y da
5 a 10 ml
70 a 80 ml
65 a 70 ml
40 a 50 ml
20 a 25 ml
CAPITULO I: ORINA
67
Prdida de potasio.
Polidipsia primaria.
La disminucin de orina u oliguria se presenta con nefropatas agudas, insuficiencia cardaca, diarreas y otras causas de deshidratacin..
b) Olor: La orina fresca normal es inodora. En los pacientes con infecciones de las vas urinarias por microorganismos que degradan la urea huele a amonaco, en tanto que la de los pacientes con cetoacidosis metablica huele a acetona.
Un olor dulce desagradable sugiere pus o inflamacin. En defectos metablicos
congnitos como la fenilcetonuria, enfermedad del jarabe de arce, acidemia isovalrica y malabsorcin de metionina se eliminan sustancias con olor caracterstico.
c) Aspecto (color y turbidez): La intensidad del color vara con la cuanta
de orina. Es plida cuando se produce en gran cantidad y de un color amarillo
intenso cuando es menos abundante debido a pigmentos derivados de la sangre,
incluyendo la riboflavina.
Existen circunstancias patolgicas que afectan al color:
FACTORES ENDOGENOS
Bilirrubina conjugada
Hemoglobina y mioglobina
Hemates intactos
Precursores porfirnicos
Melangenos
Acido homogentsico
Indicn
Quiluria y piuria
FACTORES EXOGENOS
Antocianinas (remolacha)
Antraquinonas (laxantes)
Rifampicina y fenazopiridina
Azul de metileno
L-dopa
COLOR DE LA ORINA
Amarilla intensa
Roja-parduzca
Rojo-turbia
Roja
Marrn-negra
Marrn-negra
Verde-azul
Blanquecina
COLOR DE LA ORINA
Roja
Naranja
Naranja
Verde
Parda
Normalmente la orina fresca es clara, pero puede hacerse turbia al cabo del
tiempo por precipitacin de cristales amorfos como fosfatos (solubles a 6. C en
medio cido), oxalatos (solubles en HCl diluido) y uratos (solubles a 6. C o en
medio alcalino). La orina de los pacientes con una infeccin piognica de las vas
urinarias es frecuentemente turbia.
68
Para determinar la densidad se han usado hidrmetros de vidrio (urinmetros) que requieren grandes volumenes de orina, tambin existen refractmetros,
que slo necesitan una gota de orina; actualmente se dispone de un mtodo de tiras
reactivas que cambian de color segn la densidad.
La densidad es especialmente til en el tratamiento de los pacientes con riesgo de litiasis de las vas urinarias, para monitorizar la ingesta de lquidos.
e) Osmolalidad: Tiene una relacin lineal con la densidad, de modo que
una densidad de 1,032, corresponder a una osmolalidad de 1.200 mOsm/kg. En
adultos jvenes vara entre 50 a 1300 mOsm/kg, aunque los valores normales son
de 300 a 1200 mOsm/kg para adultos y 200 a 220 mOsm/kg para lactantes.
Se mide en la evaluacin de pacientes con alteraciones de la hidratacin y
en el diagnstico diferencial de oligurias.
Aumenta en el sndrome nefrtico, insuficiencia cardaca y en el sndrome
de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
La osmoluria disminuye en pacientes tratados con diurticos y en aqullos
con insuficiencia renal.
1.2.
Examen qumico
CAPITULO I: ORINA
69
70
Proteinuria orgnica. En infecciones, coma acidtico, neoplasias, enfermedad de Hodgkin, insuficiencia cardaca congestiva, ciertas enfermedades alrgicas y del colgeno, lupus eritematoso diseminado, periarteritis nodosa e ictericias parenquimatosas graves. Existen proteinurias
falsas por contaminacin de una leucorrea vaginal, menstruacin,
semen y secreciones perineales o rectales.
c)
Hidratos de carbono:
Glucosa. En condiciones normales la orina no tiene glucosa. Su presencia produce un incremento en la densidad de la orina.
La prueba cualitativa con tira reactiva es muy especfica para la glucosa. Est
basada en el mtodo de la glucosa oxidasa, que consiste en una reaccin enzimti-
CAPITULO I: ORINA
71
ca que transforma la glucosa en cido glucnico. Otro mtodo se basa en la reaccin de Benedict para sustancias reductoras, pero no es especfico para la glucosa,
pues tambin es positivo para lactosa, fructosa y galactosa, as como para el cido
homogentsico.
La glucosuria es casi siempre consecuencia de una hiperglucemia (>180
mg/dl). Existe en la diabetes mellitus, la glucosuria renal y la alteracin de la tolerancia a la glucosa. Tambin aparece en hipertiroidismo, hiperpituitarismo (acromegalia, gigantismo), hipersuprarrenalismo (sndrome de Cushing, feocromocitoma), traumatismo cerebral, infarto de miocardio.
Cuando la glucemia es normal, la glucosuria tiene otras causas como nefropatas, diabetes renal, sndrome de Fanconi, embarazo, enfermedad de Wilson y
alteraciones yatrognicas.
La presencia de cido ascrbico puede enmascarar la glucosa y conducir a
resultados errneos. Tambin producen falsos negativos, los salicilatos, tetraciclinas, levodopa, cido nalidxico, algunas cefalosporinas y probenecid.
Los falsos positivos ocurren en orinas contaminadas con detergentes, hipoclorito o perxidos.
Galactosa. La galactosuria se manifiesta en algunos lactantes con trastornos gastrointestinales, hepatopatas y galactosemia familiar hereditaria.
Lactosa. La lactosuria puede ocurrir en el embarazo, justo antes del parto, y en la mujer lactante, en la intolerancia a la lactosa y en la lactosuria alimenticia.
Fructosa: Aumenta en la fructosuria esencial congnita, la fructosuria
alimenticia y la diabetes grave.
Pentosas: Se analizan para evitar errores de identificacin de la glucosa.
Se elevan en la pentosuria esencial (1-xilocetosa), la pentosuria alimenticia (xilosa o arabinosa), algunos casos de diabetes y en la distrofia
muscular progresiva (d-ribosa).
d) Cetonas: Son el cido acetoactico (20%), la acetona (2%) y el 3-hidroxibutirato (78%), que proceden del metabolismo de los lpidos.
La cetonuria aparece precozmente en los nios en ayunas, as como en adultos con inanicin como en situaciones de ayuno prolongado, dietas extremas, anorexia nerviosa, vmitos y enfermedades febriles. En pacientes con dficit de insulina se produce una degradacin constante de grasas con la consiguiente
72
hiperproduccin de cuerpos cetnicos. La cetonuria presente en pacientes tratados con insulina sugiere tratamiento insuficiente, por lo que su monitorizacin
junto a la glucosuria puede aportar importantes beneficios para los pacientes diabticos.
La cetonuria se determina con tiras reactivas (Acetest y Ketostix) mediante
la propiedad del nitroprusiato sdico de formar un color prpura con la acetona y
el acetoacetato, en presencia de un lcali. No se detecta el 3- hidroxibutirato. Por
otro lado, la prueba del cloruro frrico de Gerhardt es inespecfica para el cido
aceto-actico y ya no se utiliza.
Los resultados falsos positivos aparecen en pacientes que toman aspirina y
grandes cantidades de levodopa, en aqullos con fenilcetonuria, as como en las
pruebas de excrecin de bromosulfoftalena e inyeccin de fenoftalena para evaluar las funciones heptica y renal, respectivamente.
e) Bilirrubina y urobilingeno: Son los dos principales pigmentos biliares. El urobilingeno es un producto de la degradacin de la bilirrubina, que a su
vez es el producto final del metabolismo del hemo. Se incrementa, por lo tanto, en
enfermedades caracterizadas por un excesivo recambio de hemoglobina debido a
una disminucin de la vida media de los hemates, como la esferocitosis hereditaria o la presencia de hemoglobinas anormales (HbS en la anemia de clulas falciformes). Si la eritropoyesis es irregular, puede aumentar la bilirrubina, es el caso
de las talasemias y las anemias megaloblsticas.
En el adulto sano la excrecin de urobilingeno es inferior a 5 mg/da, y se
incrementa cuando existe un recambio excesivo de bilirrubina en los procesos
hemolticos y en una eritropoyesis ineficaz. Tambin aumenta en las enfermedades
hepatocelulares y est ausente en la obstruccin biliar completa.
La bilirrubinuria positiva junto con la ausencia de urobilinuria son caractersticas de la ictericia obstructiva. La determinacin urinaria de bilirrubina y de
urobilingeno ayudan a tipificar el tipo de ictericia. Una prueba negativa indica
que la ictericia se debe a acumulacin de bilirrubina no conjugada, mientras que
un resultado positivo refleja el exceso de bilirrubina conjugada en el plasma. Una
bilirrubinuria sin aumento del urobilingeno pueden facilitar el diagnstico precoz de hepatitis vrica.
Los anlisis se realizan mediante tiras reactivas Multistix, que son especficas y consisten en una reaccin de diazotacin, o mediante tabletas Ictotest, que
son ms sensibles (hasta 10 mg/l), para confirmar los resultados positivos. Los falsos negativos aparecen en la orina que no es fresca porque la bilirrubina puede oxidarse o hidrolizarse por exposicin a la luz.
CAPITULO I: ORINA
73
74
CAPITULO I: ORINA
75
Cristales
Clulas
Se cuantifican generalmente observando campos de gran aumento. Las tcnicas especiales como la de citocentrifugacin-Papanicolau son para reconocer
clindros celulares, clulas mononucleares como plasmocitos, linfocitos y macrofgos, y clulas neoplsicas.
a) Hemates: No se deben sobrepasar los 5 por campo. La hematuria micro
y a veces macroscpica se puede observar en pacientes con infeccin urinaria (cis-
76
g) Cuerpos ovales grasos: Son clulas epiteliales tubulares que han absorbido lpidos. Se observan en el sndrome nefrtico y la diabetes melitus. Estn asociados a lipidurias.
2.3.
Fragmentos tisulares
CAPITULO I: ORINA
77
Urea
78
Los valores normales son de 6-20 g/24 h en el adulto, 2-3 g/da en el lactante y 13-15/24 h en los nios.
Hay un incremento en regmenes de dietas crnicas, sndrome febril e hipertiroidismo, y un descenso en dietas hipoproteicas, ciertas nefropatas e insuficiencia heptica.
3.3.
Sodio
Cloruro
Potasio
CAPITULO I: ORINA
79
Calcio
Amonio
Fosfatos
80
Cobre
Su cifra normal de eliminacin debe ser inferior a 60 g/24 h.
Lisozima
Es posible detectar un aumento de esta enzima en lesiones tubulares y despus de un ejercicio intenso.
3.11.
Amilasa
Acido rico
La cantidad que se elimina oscila normalmente entre los 250 y 750 mg/da,
con una media de 500 mg/da, pero puede llegar desde 0,1 hasta 2 g/24 h .
La uricuria aumenta en la dieta con sobrecarga purnica, neoplasias, leucemias, anemias, neumonia, tratamiento con citostticos, ataque de gota y enfermedad de Wilson.
Disminuye con la dieta pobre en purinas y rica en grasas y temporalmente en
los esfuerzos fsicos violentos y en la gota crnica.
CAPITULO I: ORINA
81
3.13.
Hierro
Magnesio
17-Cetosteroides y 17-Hidroxicorticosteroides
Son los productos de excrecin del cortisol. Se determinan por espectofotometra colorimtrica a 520 nm.
Los valores normales descartan una posible insuficiencia adrenal y son para
los 17-cetoesteroides de 12,6-18,4 mg/24 h en hombres y 5,6-10,8 mg/24 h en
mujeres y para los 17-hidroxicorticoesteroides de 10,8-17,0 mg/24 h en hombres y
6,2-11,0 mg/24 h en mujeres.
Los niveles que estn elevados son caractersticos del sndrome de Cushing
y resultados inferiores aparecen en pacientes con caquexia, hepatopatas, hipotiroidismo y depresin grave.
Los esteroides fraccionados se determinan por cromatografa de gases, previa
purificacin en cromatografa de capa fina o de columna, y son los siguientes: pregnandiol, androsterona, etiocolanolona, dehidroepiandrosterona, pregnantriol, cetoandrosterona, ceto-etiocolanolona, hidroxi-androsterona, hidroxi-etiocolanolona,
pregnantriolona, pregnantetrol, beta-cortolona, cortol, tetrahidrocortisol, tetrahidrodesoxicorticosterona, tetrahidrodesoxicortisol, cortisol e isobutirato de colesterol.
3.16.
Hidroxiprolina
Procede de la digestin del colgeno presente en el hueso y la piel mayoritariamente. Es pues un indicador fidedigno de las modificaciones del metabolismo
del colgeno, especialmente del colgeno seo.
La muestra de orina (24 h) se recoge tras mantener una dieta sin colgeno.
Para poder valorarlo es preciso conocer la edad, el peso corporal y la estatura del
paciente. Su excrecin urinaria es de 55-220 mg/24 h/m2 en menores de un ao, de
25 a 80 mg/24 h/m2 hasta la adolescencia y de 6 a 17 mg/24 h/m2 en adultos. Se
cuantifica por espectrofotometra (a 560 nm).
La hidroxiprolinuria aumenta en casos de enfermedad de Paget, osteomalacia, osteopata neoplsica, hipertiroidismo, osteomielitis, quemaduras, acromega-
82
Aminocidos
Acido asprtico
Hidroxiprolina
Treonina
Serina
Acido glutmico
Glutamina
Prolina
Glicina
Alfa-amino-butrico
Cistina
Valina
Metionina
Isoleucina
Leucina
Tirosina
Fenilalanina
Homocistina
Triptfano
Ornitina
Lisina
Histidina
1-Metilhistidina
3-Metilhistidina
Arginina
PM
mol/24 h
mg/24 h
133,1
131,1
119,1
105,1
147,1
146,2
115,1
75,1
103,1
240,3
117,2
149,2
131,2
131,2
181,2
166,2
268,5
204,2
132,2
146,2
155,2
170,2
170,2
174,2
90 a 196
2a7
110 a 380
220 a 740
20 a 80
180 a 570
2 a 15
370 a 2.000
10 a 40
4 a 30
15 a 75
20 a 55
15 a 100
25 a 145
40 a 115
35 a 140
ausencia
ausencia
ausencia
80 a 300
500 a 1.000
50 a 550
80 a 330
5 a 40
12 a 26
0,3 a 0,9
13 a 45
23 a 79
3 a 12
26 a 83
0,2 a 1,7
28 a 150
1 a 4,1
1 a 7,2
1,8 a 8,8
3 a 8,2
2 a 13
3,3 a 19
7,2 a 21
5,8 a 23
ausencia
ausencia
ausencia
12 a 44
76 a 155
8,5 a 93
14 a 56
0,9 a 7
CAPITULO I: ORINA
83
Acido asprtico
Hidroxiprolina
Treonina
Serina
Acido glutmico
Glutamina
Prolina
Glicina
Alanina
Alfa-amino-butrico
Cistina
Valina
Metionina
Isoleucina
Leucina
Tirosina
Fenilalanina
Homocistina
Triptfano
Ornitina
Lisina
Histidina
1-Metilhistidina
3-Metilhistidina
Arginina
mol/24 h
mg/24 h
20 a 130
trazas
125 a 450
200 a 630
40 a 120
220 a 550
trazas
800 a 2.500
110 a 540
ausencia
25 a 95
45 a 105
20 a 75
60 a 180
40 a 160
75 a 165
60 a 165
ausencia
ausencia
trazas
50 a 240
500 a 1.200
200 a 950
180 a 420
10 a 60
0,7 a 17
trazas
15 a 53
21 a 68
6 a 12
32 a 80
trazas
60 a 180
9,8 a 48
ausencia
6 a 12
5,3 a 12
3 a 11
7,9 a 24
5,2 a 21
13,6 a 30
9,9 a 2,7
ausencia
ausencia
trazas
7,3 a 35
78 a 186
34 a 161
30 a 71
1,7 a 10
Acido homogentsico
Indican
84
La indicanuria aumenta con el incremento de la actividad bacteriana intestinal, afecciones intestinales, peritonitis y enfermedad de Hartnup.
3.20.
Acidos urinarios
Las unidades siempre son en mg/24 h:
Acido 5-hidroxiindolactico o HIIA (metabolito de la serotonina): 1,1-5,9
Acido indolactico o IAA (metabolito de la triptamina): 0,4-3,4
Acido homovanlico o HVA (metabolito de la dopamina): 2,3-7,9
Acido vanilmandlico o VMA (metabolito de las catecolaminas): 2,3-5,1
Actualmente se pueden cuantificar por numerosos mtodos, pero la sensibilidad es mayor en la cromatografa lquida de alto rendimiento (HPLC), siendo el
mtodo de eleccin ya que adems elimina interferencias.
Su determinacin est indicada en el seguimiento de pacientes con hipertensin para establecer un diagnstico temprano de feocromocitoma, neuroblastomas
en nios y carcinoides especficos, como el tumor de la cresta neural, donde los
valores estn elevados. Mientras que los incrementos del VMA y el HVA son propios del feocromocitoma, los del HIIA y el IAA lo son del tumor carcinoide.
3.21.
3-Metoxi-4-hidroxifenilglicol
Catecolaminas
CAPITULO I: ORINA
85
CAPITULO
1.
II
ANALISIS
HEMATOLOGICO
CLINICO
HEMATOPOYESIS
Eritropoyesis
Proeritroblasto
Eritroblasto basfilo I.
Eritroblasto basfilo II, en el que se inicia la sntesis de hemoglobina.
Eritroblasto policromatfilo.
Eritroblasto ortocromatfilo, en el que termina la proliferacin celular.
87
88
IL-6
SCF IL-1
Precursor de la
clula T
Precursor de la
clula B
GM-CSF
IL-3
Clula pre-T
Clula pre-B
CFU-Eosinoflca
CFU-Basoflica
CFU-GM
IL-2 IL-4
M-CSF
Linfoblasto T
Linfoblasto B
Mieloblasto
eosinoflico
Antgeno
Antgeno
Mieloblasto
basoflico IL-3 IL-4
Monoblasto
GM-CSF
M-CSF
GM-CSF
GM-CSF
EPO
G-CSF
Mieloblasto
Megacariocito
Proeritroblasto
G-CSF
GM-CSF
GM-CSF IL-5
IL-3 IL-4
CFU-monoctica
CFU-Granuloctica
GMIL-3 Il-11
GM-CSFIL-3
Clulas T
Clulas B
Eosinfilos
Monocitos
Monocitos
Neutrfilos
Plaquetas
Eritrocito
Figura 1: Esquema de la hematopoyesis. CFU: Unidad formadora de colonias. CSF: Factor estimulante de colonias. E: Eritroide. G:
Granuloctica. IL: Interleucina. M. Monoctica. SCF: Factor de la clula pluripotente.
Clula madre
pluripotente
IL-3
G-CSF
CFU-GMM
CFU-Megacarioctica
BFU-Eritroctica
Leucopoyesis
Dentro de este conjunto celular encontraremos dos grandes lneas bien caracterizadas por su estructura y funcin. Los linfocitos, principales clulas moduladoras y efectoras del sistema inmune, y los granulocitos-monocitos que son clulas con funcin fagoctica, tambin incluidas dentro de la compleja red del sistema
inmune, y con funciones reguladoras y efectoras.
Los granulocitos se diferencian de acuerdo con los siguientes estados y promedio de duracin:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
El estudio de los diferentes tipos celulares, tanto en los frotis sanguneos como
en las muestras de mdula sea, tiene gran importancia, puesto que en los procesos
mieloproliferativos permite determinar el tipo anatomo-clnico, en tanto que en los
procesos reactivos (p.e. infecciones), el nmero de cayados indica la velocidad de
produccin de granulocitos. La vida media de los PMN es de cinco das en el compartimento marginal y de unas ocho horas en la circulacin perifrica. El nmero de
lobulaciones nucleares de un PMN vara de 2 a 5 y las clulas con ms de 6 lbulos
son indicadoras de defecto en la maduracin (anemia megaloblstica).
Los monocitos en sus estadios iniciales, tienen una difcil diferenciacin de
la serie celular precedente. En el proceso se distinguen las siguientes fases:
1.
2.
3.
4.
1.3.
Monoblasto.
Promonocito.
Monocito, en sangre perifrica.
Macrfago, en tejidos perifricos.
Trombopoyesis
El proceso trombocitopoytico presenta los siguientes estados:
1.
Megacarioblasto.
89
2. Promegacariocito.
3. Megacariocito, clula grande y con ncleo lobulado que por particin da
lugar a plaquetas circulantes.
1.4. Regulacin de la hematopoyesis
Los procesos de formacin de las distintas clulas hematopoyticas estn
perfectamente regulados mediante factores estimulantes e inhibidores controlados
segn diversos mecanismos de homeostasis orgnica de los que se da una idea
resumida en la figura 1.
Como puede verse, existen varios factores u hormonas de crecimiento hematopoytico que actan sobre el crecimiento y diferenciacin de diferentes lneas
celulares. Entre ellas citar el stem cell factor (SCF), la interleuquina-1 (IL-1), la
IL-3, la IL-6, el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos (GMCSF) y el estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF). Otros factores actan
exclusivamente sobre una lnea celular, como la eritropoyetina, glicoprotena de
30 Kd, que se produce en el rin en sus porciones cortical ms interna y medular
ms externa. Esta hormona acta sobre los receptores de las clulas precursoras
de la serie roja, estimulando su diferenciacin y proliferacin y es estimulada por
la hipoxia.
Por otro lado, en la regulacin de la serie mieloide intervienen otras sustancias, aparte de las comunes a todas las vas, entre las que se debe citar de nuevo al
G-CSF, el factor estimulante de colonias macrocitarias (M-CSF), y compuestos
con actividad inhibitoria, como la lactoferrina o determinadas prostaglandinas. La
regulacin de la sntesis de estos productos se ve a su vez influida por otros factores, tales como IL-1, factor de necrosis tumoral a, IL-6 e interfernEn cuanto a la regulacin de la trombopoyesis, se sabe que el consumo normal de plaquetas induce a nivel renal la produccin de factores estimulantes, citados previamente y mostrados en la figura 1.
2.
HEMOGRAMA
90
Neutrfilos:
Linfocitos:
40 - 74
19 - 48
Adulto
varn
Hemates (U x 106/mm3)
Hemoglobina (g/dl)
Hematocrito (%)
VCM (fl)
HCM (pg)
CHCM (g/dl)
Leucocitos (U x 103/mm3)
Plaquetas (U x 103/mm3)
Adulto
mujer
Recin
nacido
Tres
meses
Un ao De 3 a 6 De 10 a
12 aos
aos
4-5,5
4-5,5
3,2-4,8 3,6-5,2
4-6
4,7-6,1 4,2-5,4
12-14 11,5-14,5
12-16 13,5-19,5 9,5-12,5 11-13
14-18
37-45
36-44
36-44
32-44
53-55
37-47
42-52
77-91
73-89
70-86
95
106
81-99
80-94
24-30
24-30
24-34
34
27-31
27-31
29,5-34,5
33-36
33-36
4,5-13,5
5-15
6-15
6-18
4,8-10,8 4,8-10,8 10-26
200-400 200-400 200-400
130-400 130-400
Monocitos:
Eosinfilos:
Basfilos:
Cayados:
3-9
0-5
0 - 1,5
0-3
91
20-45 %
1,5-3,5 %
70-140 g/100 ml
1,5-40 g/100 ml
1-20 mg/100 ml
16-36 g/100 ml
Tabla 5: Parmetros a considerar en el diagnstico de anemia microctica hipocrmica. Valores en individuos normales.
92
Dacriocito: Hemate en forma de lgrima. Aparece en mielofibrosis, cnceres metastsicos, tuberculosis, talasemias y otras hemoglobinopatas.
Drepanocitos: Hemates en forma de hoz, que existen en diversas
hemoglobinopatas, como la anemia de clulas falciformes.
Eliptocitos: Eritrocito oval o en forma de bastn. En eliptocitosis hereditaria y numerosas anemias, talasemias, carencias de hierro y anemias
megaloblsticas.
Esferocitos: Eritrocito bicncavo, que se aproxima ms o menos a la
forma esfrica en la esferocitosis hereditaria y tambin en diversas anemias hemolticas (autoinmunes-isoinmunes).
Esquistocitos: Fragmentos de hemates que aparecen como consecuencia de la rotura del hemate por filamentos de fibrina. Observado en las
mismas circunstancias que el queratocito. En la anemia perniciosa. La
forma esferocitaria (esferoesquistocito) se observa en las quemaduras
graves.
Queratocito: Eritrocito de volumen normal que presenta dos o varias
expansiones en forma de cuernos. Se encuentra en casos de CID, enfermedad de Moskowitz, rechazo renal, hemangiomas cavernosos, prtesis valvulares, etc..
Macrocito: Hemate maduro de VCM superior a 100 m3, netamente
bicncavo, observado en casos de regeneracin de anemias agudas
(cuando se trata de reticulocitos el trmino de macrocitos es impropio),
hipotiroidismo y cirrosis alcohlica.
Megalocito: Hemate maduro de VCM aumentado, a menudo oval y sin
depresin central. Se reserva el trmino para aquel caso en que se presentan megaloblastos (eritroblastos gigantes con retraso de la maduracin nuclear), en anemias megaloblsticas, anemias refractarias y txicas, anemias megalocticas del nio.
Microcitos: Eritrocitos de VCM disminuido. Pueden tener un dimetro
normal, disminuido o aumentado. Se observan en anemias hipocrmicas ferropnicas.
Adems de estos elementos con morfologa anormal pueden observarse
algunas alteraciones intracelulares, apareciendo:
Hemates con anillo de Cabot, que es una inclusin anular de color prpura, que puede aparecer en el saturnismo o en la anemia perniciosa.
93
Poliglobulias
Se denominan poliglobulias a aquellas situaciones en las que la cifra de eritrocitos circundantes es superior a los lmites de la normalidad.
94
b)
Para su diagnstico, el primer indicio es un aumento del nmero de eritrocitos y del valor de hematocrito, aunque estos valores pueden estar falseados en estados de hemoconcentracin, como puede suceder en la deshidratacin. A pesar de
todo, un hematocrito superior al 60% es indicativo del aumento de la masa celular
en casi todos los casos. En consecuencia, debe tomarse como nica referencia el
clculo de la masa eritroctica total.
La presencia de sntomas debidos al aumento de la viscosidad sangunea
(cefaleas, insuficiencia arterial perifrica, etc.) son orientativos, as como el cambio de coloracin de la piel. Para el diagnstico diferencial entre la policitemia
vera y otros sndromes mieloproliferativos, la presencia de diversos datos asociados es til. As, por ejemplo, aunque la eritropoyetina aparece normal o disminuida en ellas, una esplenomegalia intensa suele ser consecuencia de una leucemia
mieloide crnica (LMC). Las plaquetas pueden estar aumentadas en la policitemia
vera, mientras que en la LMC puede exsitir un discreto aumento o una disminucin. La fosfatasa alcalina leucocitaria es baja o nula en la LMC, mientras que en
la policitemia vera se halla frecuentemente elevada.
4.
4.1.
ALTERACIONES LEUCOCITARIAS
Leucocitosis
95
ceptible de causar el menor grado de destruccin tisular originar neutrofilia. Una hemorragia aguda, una intoxicacin, cualquier intervencin
operatoria, una hemorragia ligera en la cavidad peritoneal, la inyeccin
de una protena extraa, la existencia de un cncer o incluso la propia
fatiga pueden ser motivo de un aumento considerable del nmero de
neutrfilos en el sistema circulatorio. En resumen, la neutrofilia resulta
de casi cualquier proceso que lesiona los tejidos, tanto si se acompaan
como si no de inflamacin. Con mucha frecuencia aumentan las formas
inmaduras, es decir los cayados, los metamielocitos y los mielocitos
Basofilia: Su presencia es de inters al comienzo de las leucemias mieloides crnicas. Los basfilos aumentan en muchos procesos como en
el mixedema, en el sndrome nefrtico, diabetes, etc..
Eosinofilia: Puede ser idioptica, parasitaria, alrgica, pulmonar, paraneoplsica, endocrina, txica, en dermopatas, etc..
Leucopenia
Cuando los leucocitos estn por debajo de 5.000-4.000/mm3. Existen leucopenias infecciosas bacterianas (especialmente salmonelosis), vricas y por protozoos, leucopenias txicas, derivadas de hemopatas como anemias, en leucemias
agudas, agranulocitosis, hemoglobinuria y mieloma. Asimismo se observan leucopenias alrgicas, carenciales, por radiaciones, en afecciones reumticas, endocrinas, hepticas, esplnicas, neoplsicas, en colagenosis (LES), epilepsia, etc..
Neutropenia: Cuando la cifra de neutrfilos es inferior a 2.000/mm3. Es
grave cuando es menor a 500/mm3 (agranulocitosis). Puede ser idioptica o secundaria (txica, infecciosa, por radiaciones y por endocrinopatas y otras hemopatas).
Eosinopenia: Aparece en infecciones agudas y por lo general en estados
de shock.
96
97
Intoxicaciones.
Hemorragias
Otros que pueden cursar con desviacin a la derecha:
5.
5.1.
Enfermedades hepticas.
Anemia megaloblsticas.
Tratamiento con citostticos. Neoplasias.
Infecciones agudas.
ALTERACIONES PLAQUETARIAS
Trombocitosis
Trombopenia
Disfunciones plaquetarias
HEMOSTASIA
Fisiologa
Los procesos de hemostasia se pueden dividir en dos fases (Fig. 2).
98
Bazo
Mdula
sea
Esplenomegalia
Esplenomegalia
Normal
Normal
Normal
Mecanismos
de la trombopenia
Sndrome de Wiskott-Aldrich
Disminucin de B12, disminucin de cido flico
Dficit bioqumico
Pruebas de hemostasia
1. Adhesividad:
Enfermedad de Von Willebrand Autosmica dominante T.H. -; actividad de los factores
Enfermedad de Bernard-Sou- en el cromosoma 12, VIII y vW ; agregacin PQ norllier
carencia de factor de vW mal con ADP, trombina y colgeno
y negativa con ristocetina
2. Agregacin:
Tromboastenia de Glanzman
3. Liberacin de factores:
Congnita (sndromes asocia- Carencia de protenas IIb Enfermedad grave T.H. --; no
dos)
y III y no se unen entre s retraccin del cogulo; agregacin
Disminucin de la actividad las PQ
negativa excepto con ristocetina.
de la ciclooxigenasa
Por frmacos (ASA y AINEs
entre los ms frecuentes)
99
FXIa
FIX
FXIa + FVIIIa + Ca2+
II) Va intrnseca:
Trombina
Fibrina
III) Va comn: FXIIIa Polmero Trombo
Trombo
+
+
estable plaquetario definitivo
Figura 2: Resumen del proceso hemosttico en sus distintas fases con indicacin de
las pruebas diagnsticas para estudiar la funcionalidad del sistema en cada caso.
100
Fosfolpido plaquetario
Esta fase se divide en dos apartados: la va intrnseca y la extrnseca, que se
muestran en la figura 3.
6.2.
a) Tiempo de hemorragia
Es el tiempo que tarda en formarse el primer trombo plaquetario que ocluye
la herida producida, evitando la hemorragia. Se puede determinar por la tcnica de
Duke, que ofrece valores normales entre 2 y 5 minutos, y la tcnica de Ivy, entre 3
y 11 minutos.
Es normal en la hemofilia, aunque luego se libera el trombo y reaparece la
hemorragia.
Est alargado en patologas como la ditesis hemorrgica de tipo tromboptico (enfermedad de Werlhof), trombopenias sintomticas, prpura trombopnica
fulminante, tromboastenias o trombopatas hereditarias, insuficiencia heptica gra-
HEMOSTASIA 2.
VIA INTRINSECA
Traumatismo hemtico o contacto
con colgnea
VIA EXTRINSECA
Traumatismo tisular
KAPM
Precalicrena
XII
XI
Factor tisular
Antitrombina
XIIa
XIa
IX
IXa
Protrombina
Ca2+
X
Xa
Xa
Ca2+, FLP
VIIIa
Ca2+,
Va
Protena S
Protena C
Fibrinneno
X
VII, Ca2+, FLT
FL
Trombina
XIIIa
Fibrina
Protena C act.
101
ve, afibrinogenemia, anemia por insuficiencia renal grave, mieloma y otras paraproteinemias.
b)
Tiempo de coagulacin
Es una prueba poco sensible que indica el estado de los factores plasmticos
que intervienen en la coagulacin como la globulina antihemoflica, la protrombina y el fibringeno, o que la dificultan como la antitrombina. Es normal de 5 a 10
minutos.
Se alarga en los dficit de dichos factores, como en la hemofilia y la carencia de vitamina K, por anticoagulantes y en estados de desfibrinacin y coagulopatas.
c)
102
103
104
CAPITULO
1.
1.1.
III
PRUEBAS DE
LABORATORIO Y
PARAMETROS
BIOQUIMICOS EN
SANGRE
Cuerpos cetnicos
Los niveles normales oscilan entre 0,3-2 mg/dl. Son el cido acetoactico en
un 20%, el cido beta-hidroxibutrico en un 78% y la acetona en un 2%, aunque
pueden estar presentes en proporciones variadas segn la enfermedad.
105
NAD+beta-hidroxibutirato
deshidrogenasa
pH 7
deshidrogenasa
NAD+beta-hidroxibutirato
NADH+H++AcAc
pH 8,5-9,5
Fructosamina
Glucosa
Los valores normales son de 80 a 100 mg/ml, aunque el intervalo de referencia estn entre 65 y 105 mg/dl. Concentraciones iguales o superiores a 140
106
mg/100 ml en dos muestras separadas en el tiempo extradas en ayunas, generalmente tras el perodo nocturno, constituyen criterio de diabetes.
Existen distintos mtodos para su determinacin siendo los de referencia los
que se basan en reacciones enzimticas acopladas a la glucosa oxidasa y la hexoquinasa y un posterior test colorimtrico. Vase glucohemoglobina.
La hiperglucemia puede clasificarse tal como se muestra a continuacin:
Primaria
1.
2.
Secundaria
1. Asociada a alteraciones endocrinolgicas, como acromegalia, enfermedad de Cushing, sndrome de Cushing e hipertiroidismo.
2.
5.
Sndromes genticos.
6.
Diabetes gestacional.
107
ENZIMAS
Son protenas con actividad cataltica.
2.1.
Adenosn-deaminasa
La adenosn-deaminasa (ADA) se encuentra presente en el msculo y cataliza la hidrlisis del AMP y lo transforma en inosina. Los valores sricos de referencia son 6,8-18,2 U/l. Se determina por un test cintico-espectrofotomtrico.
(Tambin se determina en lquido pleural). Se ha visto un incremento de la actividad de esta enzima en tuberculosis, SIDA, sarcoidosis, enfermedad heptica, algunos linfomas y enfermedades autoinmunes.
2.2.
Aldolasa
108
Amilasa
Los valores normales se sitan por debajo de 50 U/l (6-34 U/l). El mtodo de
referencia, aunque es lento, es el ms fiable y consiste en la cuantificacin espectrofotomtrica de la glucosa liberada por accin del enzima sobre el sustrato,
mediante un mtodo enzimtico (hexoquinasa).
Existen dos isoenzimas: la pancretica (con las fracciones P1, P2 y P3) que se
elimina por orina y la salival (con las fracciones S1, S2, S3 y S4) que corre mas rpidamente en la electroforesis.
La amilasemia asciende en las pancreatitis aguda y crnica, as como en el
cncer de pncreas. Otras situaciones en que se puede apreciar un incremento son
parotiditis, algunos carcinomas (pulmn, esfago, ovario), procesos parapancreticos (gastritis, lcera duodenal, peritonitis, obstruccin intestinal, etc.), insuficiencia renal, administracin de opiceos y furosemida, embarazo ectpico o
normal, acidosis metablica y macroamilasemia (formacin de complejos con
IgG).
La amilasemia disminuye en hepatopatas, quemaduras, insuficiencia cardaca congestiva y, a veces, neumonas e insuficiencias exocrinas del pncreas.
2.4.
Colinesterasa
109
110
2.6.
Fosfatasa cida
La funcin enzimtica de la fosfatasa cida (ACP) es la hidrlisis de monosteres ortofosfricos. El valor normal est alrededor de 0,5-1,9 U/l, tanto en hombres como en mujeres. Se distingue una fraccin prosttica (vese Marcadores
tumorales), pero existen otras isoenzimas en eritrocitos, plaquetas, hgado, bazo,
rin y mdula sea. Se separan por electroforesis en base a su carga. La muestra
no debe estar hemolizada poque el enzima tambin est presente en las clulas
sanguneas.
De todos lo mtodos espectrofotomtricos descritos, el ms sensible y
actualmente automatizado, es el que se fundamenta en la hidrlisis del monofosfato de timolftalena a timolftalena (cromgeno autoindicador) y fosfato, por
accin de la ACP y por adicin de sosa que detiene la reaccin. La absorbancia se
mide a 595 nm y es proporcional a la actividad de ACP.
La fosfatasa cida no prosttica (nPAP) se puede determinar a partir de la
fosfatasa cida total calculando su actividad con y sin tartrato que es un inhibidor
slo de la PAP o a partir de la diferencia siguiente:
ACP - PAP = nPAP
Un aumento indica generalmente carcinoma de prstata, hipertrofia prosttica benigna o prostatitis. Igualmente se eleva en el hiperparatiroidismo primario,
diseminacin de la enfermedad de Hodgkin, mieloma, enfermedad de Paget, osteopetrosis y otras enfermedades seas. Tambin existe un incremento de la concentracin de la fosfatasa cida total en la enfermedad de Gaucher y en la de Niemann-Pick, insuficiencia renal aguda, hepatitis, ictericia obstructiva, embolia
pulmonar y en lisis plaquetarias.
Su presencia en lavados vaginales indica la existencia de lquido seminal,
dato til en caso de presunta violacin.
2.7.
Fosfatasa alcalina
111
112
La fosfatasemia desciende en la hipofosfatasia hereditaria congnita, hipotiroidismo e hipoparatiroidismo infantiles, enfermedad celaca y en la acondroplasia.
2.8.
Los valores normales para la ALT o ALT, segn la nueva nomenclatura, son
5,0-55 U/l y para la AST son 5-40 U/l. En los recin nacidos se observan valores
dobles debido a sus hepatocitos todava inmaduros. La ALT es citoplasmtica y la
AST, que es la que ms abunda en el suero, citoplasmtica y mitocondrial.
El anlisis de la ALT en suero no hemolizado se basa en la medicin espectrofotomtrica a 340 nm de la desaparicin del NADH, presente en una reaccin
enzimtica (lactato deshidrogenasa) acoplada a la reaccin de dicho enzima.
La AST se determina por una tcnica enzimtica en la cual el oxalacetato
(producto de la reaccin de la AST) se convierte en malato por la malato deshidrogenasa. El consumo de NADH resultante provoca un descenso de la absorban-
113
cia a 340 nm, que se detecta por espectrofotometra y que es proporcional a la concentracin del enzima a estudio.
La AST aumenta en el infarto de miocardio a partir de las 6 primeras horas,
con un pico a las 36 horas y hasta el 4.-6. da. Tambin se elevan en otras patologas cardacas. Los valores de la ALT sobre la AST suben igualmente en la ictericia parenquimatosa por hepatitis aguda (valor diagnstico frente a la obstructiva), sin embargo, en la hepatitis alcohlica aguda, la cirrosis y la obstruccin de
vas biliares la AST es mayor que la ALT. Por ltimo, el nivel de transaminasas es
superior en caso de metstasis hepticas, pancreatitis aguda, embolia o trombosis
con infarto y necrosis hstica, y en diversas afecciones musculares (AST).
2.10.
Glutation-S-transferasa
La glutation-S-transferasa (GST) est presente en el citoplasma de los hepatocitos. Se determina por radioinmunoensayo. Se eleva en la intoxicacin por
paracetamol, la cirrosis alcohlica y otras hepatopatas.
2.11.
Lactato-deshidrogenasa (LDH)
Lactato + NAD+
114
=
=
=
=
=
17-27%
27-37%
18-25%
3-8%
0-5%
Leucn-aminopeptidasa
Sus valores normales se hallan alrededor de las 22 U/l. Se secreta por la bilis.
El mtodo analtico es la espectrofotometra colorimtrica.
Se incrementa en la obstruccin biliar de forma sensible, pero menos especfica que la fosfatasa. Puede incrementarse en diversas patologas hepticas y pancreticas, incluyendo los tumores de estas localizaciones.
2.13.
Lipasa
115
Lipoproteinlipasa
Disminuye en la aterosclerosis coronaria.
2.15.
Lisozima
5-Nucleotidasa
Piruvato-quinasa
PROTEINAS PLASMATICAS
Totales
Los valores normales oscilan entre 6,7 y 8,1 g/dl. Se puede medir manualmente por refractometra o de modo automatizado por la reaccin de Biuret (for-
116
Albmina
117
a1
a2
Es importante para mantener la presin onctica sangunea, y para el transporte de iones, hormonas, aminocidos, frmacos, etc. Se sintetiza en el hgado y,
por ello, sirve como indicador de la funcin heptica.
Aparte de la exactitud del anlisis electrofortico-densitomtrico, la albmina se puede determinar por la fijacin del prpura de bromocresol y despus medir
el desplazamiento de su mximo de absorcin a 603 nm. Otros mtodos habituales
son el clculo del contenido de triptfano en la albmina respecto de las globulinas, y tcnicas inmunoqumicas como la turbidimetra, nefelometra, electroinmunoanlisis e inmunodifusin radial.
Existe una glucoprotena llamada prealbmina (18-45 mg/dl). Su cuantificacin se realiza actualmente por nefelometra cintica. Su disminucin es notable
en hepatopatas graves, quemaduras y desnutricin.
118
Globulinas a-1
119
3.4.
Globulinas a-2
Aumentan en casos de sndrome nefrtico, ictericia obstructiva, tuberculosis y reumatismo cardaco evolucionado. Existe un plasmocitoma a-2 identificado
en el proteinograma, pero realmente es de g-globulinas. Se destacan las siguientes
subfracciones:
Macroglobulina a-2 (150-420 mg/dl) es una protena inhibidora de proteasa. Aumenta en el sndrome nefrtico, enfisema, diabetes mellitus,
embarazo y sndrome de Down.
Ceruloplasmina (20-40 mg/dl). Es una protena enzimtica que transporta el cobre. Aumenta en colestasis, infarto de miocardio, infecciones
crnicas y terapia con estrgenos, as como en el embarazo y en el
recin nacido. Disminuye en la enfermedad de Wilson, el sndrome
nefrtico, la cirrosis heptica, la malabsorcin intestinal y la gastroenteropata exudativa.
Haptoglobina (60-270 mg/dl) cuya principal caracterstica consiste en
su unin a la hemoglobina libre, como protena de transporte en fase
aguda. Aumenta en infecciones, neoplasias, enfermedad de Hodgkin y
enfermedades del colgeno. Su disminucin es un ndice de la hemlisis intravascular, tambin se observa en la anemia perniciosa y en las
hemoglobinurias. Se mide actualmente por mtodos inmunoqumicos
como la nefelometra.
Protena C reactiva (<0,6 mg/dl). Reactante de fase aguda en infecciones e inflamaciones tisulares.
Eritropoyetina
3.5.
Globulinas
Aumentan en las hiperlipemias presentes en procesos como sndrome nefrtico, ictericia obstructiva, mixedema, xantomatosis, cirrosis y arterioesclerosis.
Las subfracciones se estudian a continuacin:
Fibronectina (25-40 mg/dl), es una galactoprotena situada en la superficie celular de los fibroblastos aunque esta difundida por todo el organismo. Provoca la opsonizacin de sustancias extraas. Aumenta en
enfermedades del tejido conectivo, sndromes colestsicos y nefrticos
y neoplasias malignas. Disminuye en traumatismos craneales, politraumatismos, quemaduras extensas, sepsis, hepatitis y cirrosis heptica.
120
Globulinas g
Son las portadoras de los anticuerpos o inmunoglobulinas:
121
Las hipergammaglobulinemias policlonales se manifiestan en las inflamaciones crnicas acompaadas de una proliferacin de clulas plasmticas, como
en cirrosis heptica, hepatitis crnica, brucelosis, lepra, poliartritis crnica, endocarditis, histoplasmosis, kala-azar, linfogranuloma venreo, sarcoidosis, lupus,
periarteritis, etc..
Las hipogammaglobulinemias se presentan en el sndrome nefrtico, infecciones o sepsis crnicas, mieloma de cadenas ligeras con proteinuria de BenceJones, linfomas, en un tercio de leucemias linfticas crnicas, amiloidosis,
sndrome de Cushing, empleo de frmacos citotxicos e inflamaciones gastrointestinales. Existe una agammaglobulimeia congnita caracterizada por una menor
resistencia a las infecciones.
La IgE aumenta selectivamnente en el asma alrgico y en las eosinofilias
pulmonares por infeccion parasitaria.
Las gammapatas son aumentos monoclonales caractersticos del mieloma y
de la macroglobulinemia de Waldenstrm. Es importante incluir los mielomas alfa
y beta dentro de las gammapatas, aunque en la electroforesis la banda aparezca
en el lugar de las globulinas alfa y beta. Tambin existen mielomas con proteinograma normal como el de Bence-Jones, ya que esta paraprotena se elimina por la
orina. (Vese la protena de Bence Jones en el captulo de la orina). Las gammapatas tambin pueden ser oligoclonales. Aparecen en el kala-azar y en determinadas colagenosis.
Las cadenas ligeras kappa (598-1329 mg/dl) y lambda (280-665 mg/dl) se
determinan actualmente por nefelometra cintica para diagnosticar y seguir el tratamiento de pacientes con diversas enfermedades, incluyendo trastornos hepticos
y renales graves, mieloma multiple y otras alteraciones de las protenas sanguneas.
Los valores normales de la relacin kappa/lambda se encuentra entre 1,47 y 2,95.
3.7.
Ferritina
Es la protena plasmtica y tisular encargada de almacenar hierro. Sus valores normales estn comprendidos entre 25 y 310 ng/ml en hombres, 11-136 ng/ml
en mujeres premenopusicas y 28-298 ng/ml en mujeres posmenopusicas.
Se determina para conocer las reservas de hierro en el organismo (hgado,
mdula sea, bazo, etc.). En estos tejidos de depsito la ferritina se presenta como
122
Ceruloplasmina, C3
Hemoglobina
123
Lipoprotenas
Vese apartado 11.1 en el captulo 11. Lpidos.
3.11.
Mioglobina
AMINOACIDOS
124
Acido asprtico
Hidroxiprolina
Treonina
Serina
Acido glutmico
Glutamina
Prolina
Glicina
Alfa-amino-butrico
Cistina
Valina
Metionina
Isoleucina
Leucina
Tirosina
Fenilalanina
Homocistina
Triptfano
Ornitina
Lisina
Histidina
1-Metilhistidina
3-Metilhistidina
Arginina
mol/l
mg/l
10 a 20
15 a 45
80 a 150
75 a 150
25 a 160
550 a 1.100
90 a 235
160 a 240
trazas
10 a 35
135 a 255
5 a 20
35 a 90
70 a 160
35 a 75
35 a 85
ausencia
35 a 70
50 a 150
125 a 295
90 a 115
ausencia
ausencia
40 a 115
12 a 26
0,3 a 0,9
13 a 45
23 a 79
3 a 12
26 a 83
0,2 a 1,7
28 a 150
1 a 4,1
1 a 7,2
1,8 a 8,8
3 a 8,2
2 a 13
3,3 a 19
7,2 a 21
5,8 a 23
ausencia
ausencia
ausencia
12 a 44
76 a 155
8,5 a 93
14 a 56
0,9 a 7
medad. En recin nacidos se cuantifica por un ensayo microbiolgico que consiste en la propiedad de la fenilalanina de vencer la inhibicin del crecimiento del
Bacillus subtilis por la -2-tienilamina. En anlisis de rutina se utiliza un test fluoromtrico ms simple. Las cifras normales expresadas en mg/l son de 8 a 16 en
nios y de 12 a 18 en adultos.
5.-COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS
5.1.
Acido rico
125
Acido asprtico
Hidroxiprolina
Treonina
Serina
Acido glutmico
Glutamina
Prolina
Glicina
Alanina
Alfa-amino-butrico
Cistina
Valina
Metionina
Isoleucina
Leucina
Tirosina
Fenilalanina
Homocistina
Triptfano
Ornitina
Lisina
Histidina
1-Metilhistidina
3-Metilhistidina
Arginina
mol/l
mg/l
10 a 30
trazas
65 a 185
55 a 150
20 a 140
430 a 700
90 a 290
210 a 410
290 a 480
trazas
10 a 85
110 a 265
10 a 30
25 a 85
70 a 140
20 a 85
20 a 110
ausencia
18 a 85
30 a 150
110 a 195
45 a 100
ausencia
ausencia
35 a 140
1,3 a 4
trazas
7,7 a 22
5,8 a 15,8
1,3 a 16,1
63 a 102
10,4 a 33,4
15,8 a 30,8
26 a 43
trazas
2,4 a 20,4
12,9 a 31
1,5 a 4,5
3,3 a 11,1
9,2 a 18,4
3,6 a 15,4
3,3 a 18,2
ausencia
3,6 a 17,3
4,0 a 20
16 a 28,5
7 a 15,5
ausencia
ausencia
6,1 a 24,4
Se puede medir por un mtodo espectrofotomtrico con la reduccin del cido fosfotngstico a azul de tungsteno, pero requiere antes una precipitacin de
protenas. El procedimiento enzimtico de la oxidacin del cido rico por la uricasa acoplada a la reaccin de la peroxidasa es el que est actualmente automatizado.
La hiperuricemia es tpica del estado crnico de la gota. Tambin se observan elevados los niveles de cido rico en insuficiencias renal y cardaca, eclampsia, obesidad, tratamiento con diurticos, salicilatos, pirazinamida y metildopa,
alcoholismo, leucemias, radioterapia, policitemias, mieloma mltiple, neumona,
anemia perniciosa, terapia con citostticos de neoplasias, sarcomas y linfomas,
dietas ricas en purinas, coma diabtico, insuficiencia heptica, obstruccin intesti-
126
Amonaco
Bilirrubina
La cifra media es de 0,5 mg/dl, pero los valores pueden variar desde 0,2 hasta 1,2 mg/dl. En recin nacidos los valores son ms altos (1-12 mg/dl).
Se distinguen dos tipos, segn la reaccin de van den Bergh. La bilirrubina
soluble en agua, que reacciona directa y rpidamente con el diazorreactivo, es la
bilirrubina conjugada con el cido glucurnico. La bilirrubina no conjugada o indirecta que est unida a la albumina, es insoluble en agua y reacciona tardamente o
en presencia de alcohol. Esta ltima es la que predomina en el suero en condiciones normales (0,05-0,4 mg/dl).
El procedimiento que se lleva a cabo para la determinacin de la bilirrubina
en casos de pacientes urmicos sobre todo en hemodilisis o con trasplante de
rin y en recin nacidos para analizar la fraccin directa, es el mtodo cintico
de punto final de Jendrassik, basado en la diazotacin de la bilirrubina a pH neutro para formar un cromforo coloreado y se mide la absorbancia de la azobilirrubina a 600 nm despus de someter la solucin de la reaccin a pH 13. Para
determinar la fraccin no conjugada, la azolilirrubina se mide a pH 1,2 a 560 nm.
127
Predominantemente indirecta.
Predominantemente directa
Obstruccin biliar.
Los ndices ms altos de bilirrubina indirecta se dan en la ictericia hemoltica de Minkowsky-Chauffard y en el sndrome de Criggler-Najjar de tipo I; menos
elevados en la anemia de Cooley o talasemia beta maior y en la drepanocitosis, y,
finalmente, casi normales en los sndromes hemolticos agudos con hemoglobinemia y hemoglobinuria.
En el sndrome hemoltico del recin nacido, debido a incompatibilidad fetomaterna (Rh o ABO), ambas fracciones se elevan considerablemente, pero la que
tiene un gran valor es la indirecta, que es la que puede atravesar la barrera hematoenceflica y originar kernicterus.
Mucho se ha discutido sobre la cifra de bilirrubina indirecta en el recin
nacido que debe considerarse como peligrosa (para muchos clnicos 20 mg/dl). Sin
embargo, se han originado kernicterus con niveles menores y se han tolerado valores hasta de 50 mg/dl y ms. Habr, pues, que tener en cuenta diversos factores: de
una parte, el posible dficit de enzima de conjugacin glucuronil-transferasa; de
otra, la situacin deficitaria en el hgado de las protenas Y y Z, que son las encargadas de fijar la bilirrubina circulante; finalmente, la capacidad de reabsorcin
128
intestinal. As, el prematuro ofrece mayores riesgos que el recin nacido a trmino.
Igualmente, el sufrimiento fetal, la anoxia, la acidosis, etc., son factores a tener en
cuenta y podrn indicar la necesidad de una exanguino-transfusin con niveles de
bilirrubina indirecta por debajo de los 20 mg/dl.
La hipobilirrubinemia se manifiesta en las anemias intensas ferropnicas o
aplsicas.
5.4.
Creatinina
Urea
129
6.
ACIDOS BILIARES
Los cidos 3-a-hidroxibiliares se determinan por un mtodo espectrofotomtrico. Los valores normales son de 0 a 6 mol/l.
Aumentan en la insuficiencia heptica (hepatitis crnica, cirrosis alcohlica,
cirrosis biliar, etc.), en la ictericia obstructiva y como respuesta postprandial.
Disminuyen en la malabsorcin intestinal y en enfermedades del leon terminal.
7.
AMP CICLICO
IONES
Calcio
0,55 + Prot T
16
Siendo Prot T, las protenas totales del plasma.
Mientras que el Ca total suele oscilar entre 9-10,5 mg/dl, el calcio ionizado
lo hace entre 4,5-5,6 mg/dl. Estos valores tienden a ser superiores en los nios
recin nacidos.
El procedimiento de anlisis de referencia es la absorcin atmica con una
excelente exactitud y sensibilidad. En autoanalizadores se ha adaptado un mtodo
130
Cloro
Los valores normales oscilan entre 101-111 mmol/l. Los valores de cloro
estn muy influidos por las variaciones de otros iones, fundamentalmente del
sodio, al que suele seguir en sus cambios, y del bicarbonato, con cambios en el
sentido opuesto. El mtodo de anlisis de eleccin es la titulacin coulomtrica; a
partir de la plata inica se forma cloruro de plata insoluble .
La hipocloremia se presenta por vmitos repetitivos, por lavado gstrico o
con sonda, diarreas abundantes, leo intestinal, sudoracin excesiva, fstulas, acidosis metablica, insuficiencia suprarrenal, hiperparatiroidismo, mixedema, insuficiencia renal, tubulopatas renales, quemaduras, intoxicacin por diurticos y
bromuros, pancreatitis, insuficiencia y cirrosis hepticas y acidosis respiratoria
acompaada de hipercapnia.
La hipercloremia con hipernatremia se observa en casos de hemoconcentracin como en la deshidratacin y en la administracin de soluciones parenterales
salinas, as como tambin en cetosis diabtica, insuficiencia renal y diabetes inspida nefrognica.
131
La hipercloremia con ausencia de hipernatremia se presenta en algunas acidosis metablicas como los procesos que cursan con grandes diarreas, en la acidosis tubular renal, en el sndrome Lowe, hidronefrosis y rin poliqustico. Tambin por administracin de acetazolamida, en el sndrome nefrtico y en la
alcalosis respiratoria aguda.
Existe hipocloremia en casos de alcalosis, deshidrataciones hipoosmolares y
vmitos repetidos (prdida de cido clorhdrico).
8.3.
Cobre
Fsforo
Es el principal anin intracelular, por lo que se descartan las muestras hemolizadas. Los valores normales son de 2,5-4,5 mg/dl, siendo superiores en los nios
(4,0-7,0 mg/dl) e inferiores en el embarazo. Se han de medir sus niveles en ayunas
porque el consumo de los alimentos que lo contienen lo eleva, y el de hidratos de
carbono lo reduce.
El mtodo de anlisis ms sensible, exacto y preciso es la medicin fotomtrica de la absorbancia a 340 nm del complejo no reducido de fosfomolibdato, que
ya ha sido automatizado por diferentes firmas.
La hiperfosfatemia da idea de la hipocalcemia y tetania aguda. Se presenta
en cuadros de intoxicacin por vitamina D, administracin excesiva de sales de
fsforo, laxantes o enemas con fosfatos, terapia de la enfermedad de Paget con
difosfonatos y sarcoidosis. Igualmente aparece en insuficiencia renal, hipoparatiroidismo, acromegalia, gigantismo, quemaduras, carcinoma osteoltico, mieloma,
leucemias, linfoma, acidosis metablicas o respiratorias, hipertiroidismo, fracturas seas y hepatitis fulminante.
132
Hierro
Sus valores normales son de 60-160 g/dl en las mujeres y 80-180 g/dl en
los hombres. Tambin vara con la edad, las horas del da (es ms alto por la maana), el tono vegetativo y la alimentacin. Disminuye en el embarazo.
Hay numerosos mtodos para cuantificarlo:
Colorimtrico, que utiliza un cromgeno complejante del in ferroso,
obtenido por reduccin del ion frrico.
Magnesio
Es un catin intracelular presente en huesos, msculos y otros tejidos blandos. Slo un 1% del total se encuentra en la sangre del que un 71% circula libre, un
22% fijado a la albmina y un 7% a las globulinas. Sus valores normales oscilan
entre 1,70 - 2,20 mg/dl.
133
Plomo
Potasio
Es un in intracelular, por lo que la hemlisis falsea los resultados de su anlisis. Sus niveles normales estn comprendidos entre 3,6-5,0 mmol/l. Al ser un in
intracelular puede haber una hipopotasemia con valores totales normales.
134
Los mtodos de anlisis son iguales que para el sodio. Slo sealar que la
potenciometra con ISE en este caso posee una membrana transportadora neutra
de valinomicina.
La hiperpotasemia es falsa cuando la sangre se ha hemolizado. Ocurre en
insuficiencia renal aguda y crnica, acidosis tubular, pseudohipoaldosteronismo,
shock transfusional (hemlisis intravascular), insuficiencia suprarrenal, administracin excesiva de sales de potasio, terapia con heparina, diurticos retenedores
de potasio y tiazidas, coma diabtico, intoxicacin por digitlicos, trombocitemia
esencial.
La hipopotasemia se muestra en procesos con abundantes vmitos, fstulas,
diarreas, nefropatas, hiperplasia adrenal congnita por dficit de 17-hidroxilasa,
enfermedad de Cushing, cncer de pulmn, sndrome de Conn, hiperplasia yuxtaglomerular. Igualmente el potasio disminuye en la administracin excesiva de
DOCA, ciertos antibiticos, manitol, furosemida y testosterona, en la alcalosis
metablica, en la parlisis familiar peridica o enfermedad de Cavar, en la parlisis peridica del hipertiroidismo, en el coma insulnico y en la leucemia mieloide aguda con leucocitosis.
8.9.
Sodio
Las cifras sricas son normalmente de 135 a 145 mmol/l.
Zinc
135
Se observan descensos de Zn en acrodermatitis enteroptica (trastorno hereditario del metabolismo de dicho metal), cirrosis alcohlica con desnutricin e
hiperzincuria, sndromes de mala absorcin, tratamiento con penicilamina, glucagonoma y artritis reumatoide (por aumento del Zn intraeritrocitario).
Se muestra un incremento del Zn en cuadros de enfermedad de Hodgkin,
leucemias linfticas y mieloides crnicas, estados de hemodilisis e intoxicaciones
agudas por bebidas, alimentos y humos que contienen el metal.
9.
LIPIDOS
Se hallan en la sangre unidos a protenas, formando lipoprotenas. Los lpidos totales son la suma de diferentes compuestos, fundamentalmente colesterol
libre y esterificado, triglicridos, fosfolpidos y cidos grasos libres. La lipemia
normal media del adulto es de 600 (500-750) mg/dl, mientras que en nios se
halla entre 100 y 700 mg/dl. Es muy importante que las determinaciones de
todos los componentes lipdicos se realicen en pacientes que hayan ayunado de
12 a 16 horas. Tambin es aconsejable llevar a cabo el anlisis en sueros no
hemolizados, as como rpidamente, para evitar intercambios de steres de
colesterol y triglicridos entre lipoprotenas de alta densidad y otras lipoprotenas.
Las hiperlipemias se asocian al incremento de diversas lipoprotenas (vase
apartado siguiente). La hipolipemia se muestra en hipertiroidismo, infecciones
agudas, anemia perniciosa y dficits congnitos de lipoprotenas (abetalipoproteinemia y sndrome de Tangier).
9.1.
Lipoprotenas
136
Colesterol
La cifra normal se halla entre 140 y 200 mg/dl, aunque vara segn las tcnicas y los valores de referencia establecidos en los laboratorios. Tambin est
infludo por la dieta, la edad y el sexo. En el embarazo (a partir del 5. mes) y despus del parto se elevan sus valores. Se distingue el colesterol libre (25%) y el
esterificado (75%).
137
ENFERMEDAD
HERENCIA
Deficiencia familiar
de lipoproten lipasa
Deficiencia familiar
de apoprotena CII
Hiperlipoproteinemia
familiar tipo III
Hipercolesterolemia
familiar
Hipertrigliceridemia
familiar
Hiperlipemia familiar
combinada
Recesiva
y monognica
Recesiva
Desconocida y
monognica
Dominante y
monognica
Dominante y
monognica
Dominante y
monognica
DEFECTO
LIPOPROTEINAS
BIOQUIMICO
ELEVADAS
Descenso de la
Quilomicrones
lipoproten lipasa
Dficit de apoprotena
Quilomicrones
CII
y VLDL
Apoprotena E de
Remanente de
VLDL anmala
quilomicrones e IDL
Dficit del receptor de
LDL
LDL
Desconocido
VLDL y raramente
quilomicrones
Desconocido
LDL y VLDL
Farmacolgica
Renal
Heptica
Inmunolgica
Por estrs
ENFERMEDADES
LIPOPROTEINAS
ELEVADAS
Acromegalia
VLDL
Anorexia nerviosa
LDL
Deficiencia aislada de GH
VLDL y LDL
Diabetes mellitus
Quilomicrones y VLDL
Enfermedad de von Gierke
Quilomicrones y VLDL
Hipotiroidismo
IDL y LDL
Lipodistrofias
VLDL
Porfiria aguda intermitente
LDL
Sndrome de Cushing
VLDL y LDL
Sndrome de Werner
LDL
Alcohol
Quilomicrones y VLDL
Anticonceptivos orales
Quilomicrones y VLDL
Corticoides
VLDL y LDL
Sndrome nefrtico
VLDL y LDL
Uremia
VLDL
Cirrosis biliar primaria
-colest., fosfolip. y lipoprot. X
Hepatitis aguda
VLDL
Hepatoma
LDL
Obstruccin biliar extraheptica -colest., fosfolip. y lipoprot. X
Gammapatas monoclonales
Quilomicrones, IDL, VLDL
Lupus eritematoso diseminado
Quilomicrones
Emocional
VLDL
Infarto agudo miocrdico
Quemaduras extensas
138
139
9.3.
Triglicridos
Fosfolpidos
Se encuentran en el plasma, principalmente en forma de lecitina (69%), cefalina (5%) y esfingomielina (19%). Los valores normales son de 125 a 275 mg/dl.
Se unen a las globulinas plamticas formando lipoprotenas. Actualmente se determinan por colorimetra enzimtica en un solo paso con reacciones acopladas a la
fosfolipasa D.
Aumentan en diabetes, hiperlipemia esencial, sndrome nefrtico, cirrosis
biliar, mixedema, desnutricin y uremia crnica.
9.5.
VITAMINAS
Normalmente actan como cofactores en reacciones enzimticas del metabolismo celular y se obtienen a partir de la dieta alimenticia.
Cada laboratorio debe establecer sus propios intervalos de referencia conforme a las caractersticas de la poblacin estudiada y a fin de permitir la variacin
de las tcnicas de anlisis utilizadas.
140
10.1.
Vitaminas liposolubles
Vitamina A. Existen tres formas biolgicamente activas: retinol, retinal
y cido retinoico. Su precursor es el -caroteno. Es importante para la
visin, el crecimiento, reproduccin, la diferenciacin celular, la secrecin mucosa y las respuestas inmunes. Los niveles sricos normales de
-caroteno oscilan entre 0,5 y 2,5 g/ml.
Vitaminas hidrosolubles
Vitamina B1 o tiamina. En forma de pirofosfato sirve comno cofactor
en reacciones de descarboxilacin. Su dficit suele aparecer en alcohlicos con desnutricin en el sndrome de Wernicke-Korsakoff. Se presentan estados deficitarios cuando los valores urinarios de la vitamina
estn por debajo de 0,1/da.
141
Vitamina B6 o piridoxina. Entra a formar parte de las reacciones catalizadas por el fosfato de piridoxal. Es deficiente cuando los valores urinarios del cido 4-piridxico son inferiores a 0,8 mg/da.
Vitamina B12. Participa en la formacin de la mielina y en la sntesis de
la metionina, purinas, pirimidinas y ADN.
Los mtodos de anlisis para laboratorios clnicos se basan en ensayos de
radioligandos de unin competitiva donde el ligador es el factor intrnseco porcino purificado. Estos radioensayos miden simultneamente los niveles de folato
srico.
El intervalo de referencia es en estados normales es de 180 a 960 pg/ml, inferior a 100 pg/ml en estados deficientes y superior a 960 pg/ml cuando los niveles
de la vitamina son ms altos de lo normal.
Acido flico. Interviene en reacciones de transferencia de unidades de
un carbono (metilacin y formilacin) presentes en la sntesis de purinas y pirimidinas, y degradacin de histidina a cido glutmico. Su
determinacin sirve para establecer un diagnstico diferencial de anemia megaloblstica. Los valores normales en suero oscilan entre 1,9 a
14 ng/ml y la concentracin de folato en el eritrocito es de 200 a 1.000
ng/ml de clulas centrifugadas. Se determina por un mtodo radiomtrico de unin competitiva con protenas (lactoglobulina).
Niacina. Sus derivados son coenzimas (NAD y NADP) de las deshidrogenasas que participan en reacciones de oxidorreduccin. La clnica
de pelagra (demencia, diarrea y dermatitis) aparece cuando sus valores
son deficientes. Las concentraciones de nicotinamida en suero son de
300 a 800 g/ml.
Biotina o H. Acta como coenzima de las reacciones de carboxilacin.
Su deficiencia est relacionada con la ingestin de clara de huevo y aparecen valores menores de 0,15 mg/da en orina.
Vitamina C o cido ascrbico. Su funciones ms importantes son la formacin y estabilizacin del colgeno. Los valores sricos normales no
deben ser inferiores a 2,4 mg/l o inferiores a 3 mg/l en sangre total. Se
mide por el mtodo espectrofotomtrico de Lowry a 520 nm.
142
MARCADORES TUMORALES
Son todas aquellas sustancias que se pueden determinar por mtodos analticos y tienen una conexin causal o de probabilidad con diversas neoplasias malignas. Como requisito deben tener especificidad y sensibilidad.
Aunque algunas de estas sustancias se pueden detectar por tcnicas inmunocito-histoqumicas, los marcadores que se analizan en el laboratorio circulan en
los lquidos biolgicos, se determinan mediante tcnicas inmunomtricas y sirven
para la deteccin, diagnstico y pronstico de algunas neoplasias.
11.1.
Alfafetoprotena (AFP)
El valor normal es menor de 3 mUI/ml en hombres y en mujeres no embarazadas. Se determina la cadena beta debido a que los tumores segregan dicha subunidad predominantemente.
Su inters radica en el diagnstico de cnceres testiculares de origen germinal, embarazos patolgicos (ectpico, extrauterino, molar), tumores trofoblsticos
y coriocarcinomas.
143
-2-microglobulina
Es un polipptido identificado en la orina de pacientes con enfermedad tubular renal. Tambin forma parte de la cadena ligera de los antgenos de histocompatibilidad (HLA) clase I de todas las clulas nucleadas y presenta cierta analoga
de secuencia con la regin constante CH-3 de las inmunoglobulinas. Por ello,
parece tener una funcin inmune importante. Adems se sintetiza en los linfocitos
y sus niveles sricos dependen de la renovacin de la membrana celular.
Actualmente se determina por nefelometra (el mismo mtodo que el de la
ferritina). Los valores normales son 0,8-3,0 mg/l (2,3-3,0 mg/l despus de los 60
aos). En recin nacidos y nios menores de un ao los valores son muy altos
(hasta 5,4 mg/l).
Como marcador tumoral ofrece gran inters diagnstico en los sndromes
proliferativos como mieloma mltiple (incluso hasta 90-100 mg/l), linfomas no
Hodgkin, enfermedad de Hodgkin y leucemia mieloide crnica.
Existe una correlacin clara de la -2 microglobulina con la infeccin por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1 y VIH-2), siendo un factor predictivo independiente de progresin a SIDA. Se utiliza en la monitorizacin de drogas
antirretrovirales.
Tambin sirve para diagnstico diferencial de infecciones bacterianas o virales que afectan al sistema nervioso central, como la encefalitis por Herpes simplex
y aumenta en enfermedades inmunolgicas y reumticas como artritis reumatoide,
lupus eritematoso sistmico, enfermedad de Sjgren, etc..
Como ya se ha citado, la primera aplicacin clnica fue en procesos que cursan o se asocian con disfunciones renales tubulares como dilisis, lesin renal de la
hipertensin del embarazo, deteccin precoz del rechazo de transplante renal, intoxicacin con metales pesados, alcoholismo crnico, frmacos nefrotxicos, uropata obstructiva y lepra.
11.4.
CA 15.3
144
Existen aumentos en patologas benignas de mama, hepatitis, cirrosis, infecciones urinarias y enfermedades autoinmunes, pero en todos los casos los valores
son inferiores a 50 U/ml.
11.5.
CA 19.9
CA 125
Es una glicoprotena antignica secretada por las clulas tumorales epiteliales del ovario, descubierta por el desarrollo de un anticuerpo monoclonal. Los
valores normales son inferiores a 35 U/ml. En el cncer de ovario los valores oscilan entre 65 y 100 U/ml.
Es un marcador de eleccin en tumores epiteliales de ovario (excepto mucinosos), utilizado como factor pronstico en el cncer de pulmn no microctico.
11.7.
Calcitonina
145
Es una enzima glucoltica especfica de las neuronas cerebrales y de los tejidos nerviosos perifricos. Tambin se detecta en los sistemas neuroendocrinos.
Los valores normales son inferiores a 12,5 ng/ml. Las muestras hemolizadas no se
pueden analizar ya que los hemates contienen NSE.
Su determinacin es interesante en el diagnstico diferencial y el seguimiento del tratamiento del cncer de clulas pequeas y epidermoide (neuroblastomas).
Por otro lado aumenta en hepatoblastomas, tumores neuroectodrmicos primitivos
y leucemias y en afecciones benignas como los traumatismos craneales y la septicemia. Falsos positivos tambin en las neumopatas y la insuficiencia renal.
11.10.
Es la isoenzima-2 de la PAP que est presente en el lquido seminal encargada del metabolismo de los fosfolpidos y particularmente de la fosforilcolina. Se
produce por el epitelio acinoso prosttico. Los valores normales son inferiores a 3
U/l (0-1,2 U/l).
Existen numerosos mtodos para su determinacin: radioinmunoanlisis,
fluroinmunoanlisis, contrainmunoelectroforesis y enzimoinmunoanlisis, siendo
ste ltimo el que actualmente ms se utiliza por su sensibilidad para el cncer
prosttico.
Se utiliza para detectar y monitorizar a los pacientes con cncer de prstata.
11.11.
Receptores hormonales
Son estructuras proteicas con una gran afinidad por las hormonas. Se destacan los receptores de estrgenos (ER) y los de progesterona (PgR). Se expresan
146
Tiroglobulina (TGB)
Es una protena con funcin desconocida. Los valores normales son inferiores a 85 U/l en suero y orina. Se considera un marcador de la proliferacin celular
por lo que no es especfico de la patologa tumoral. Es til en el seguimiento del
cncer de vejiga, rin y vas urinarias. Tambin elevado en hepatopatas, insuficiencia renal y enfermedades infecciosas.
11.16.
CYFRA 21.1
147
11.17.
148
12.
Se determinan principalmente por inmunoanlisis de polarizacin de fluorescencia (FPIA) e inmunoanlisis de multiplicacin (EMIT).
Los mrgenes terapeticos establecidos en el laboratorio se muestran en la
tabla 13.
13.
DROGAS DE ABUSO
En general se suelen determinar por enzimoinmunoanlisis (EMIT), cromatografa gaseosa y en capa delgada, cromatografa lquida de alta resolucin
(HPLC) y radioinmunoanlisis.
13.1.
Anfetaminas
Barbitricos
Los mtodos analticos utilizados son inmunoqumicos (radioinmunoensayo, inmunoensayo de polarizacin de fluorescencia y de multiplicacin enzimtica) asociados a tcnicas de confirmacin cromatogrfica (cromatografa de gases,
cromatografa liquida de alta resolucin, etc.) y mtodos espectofotomtricos.
Los valores de referencia se dan en g/ml:
13.3.
Secobarbital: 2
Pentobarbital: 5
Butabarbital: 10
Fenobarbital: 3
Amobarbital: 30
Benzodiacepinas
Se determinan por mtodos inmunoqumicos, cromatografa de gases y cromatografa lquida de alta resolucin (HPLC).
13.4.
Cannabinoides
149
Frmacos
Cardiovasculares
Digoxina
Lidocana
Quinidina
Tocainida
Antiasmticos
Teofilina
Equilibrio
estable
Momento
de la extraccin
Rango
teraputico
5-15 das
6-12 horas
30-35 horas
60 horas
Antes de la dosis
12 horas del inicio de la infusin
Antes de la dosis
Antes de la dosis
0,8-2 ng/ml
1,5-5 g/ml
2,3-5 g/ml
4-10 g/ml
24-36 horas
10-20 g/ml
Antes de la dosis
4-12 g/ml
Antes de la dosis
Antes de la dosis
Antes de la dosis
Antes de la dosis
Antes de la dosis
40-100 g/ml
15-40 g/ml
4-12 g/ml
4-12 g/ml
50-100 g/ml
5-7 das
Antes de la dosis
100-300 g/ml
3-4 das
Antes de la dosis
100-600 ng/ml
4-9 das
2-10 das
2-8 das
2-7 das
3-15 das
3-10 das
Antes de la dosis
Antes de la dosis
Antes de la dosis
Antes de la dosis
Antes de la dosis
Antes de la dosis al menos doce
horas despus de la previa
150-250 ng/ml
150-300 ng/ml
110-250 ng/ml
200-300 ng/ml
50-150 ng/ml
0,7-1,2 mEq/ml
Antiepilpticos
Carbamazepina Inicio: 2-4 semanas
Cambio dosis: 5 da
Etosuximida
4-6 das
Fenobarbital
3-4 semanas
Primidona
2-3 das
Fenitona
7-10 das
Acido valproico
1-3 das
Antibiticos
Amikacina
5-30 horas
Gentamicina
2-20 horas
Tobramicina
2-20 horas
Vancomicina
2 das
Analgsicos
Salicilatos
Inmunosupresores
Ciclosporina
Psicotropos
Amitriptilina
Desipramina
Doxepina
Imipramina
Nortriptilina
Litio
150
13.5.
Cocana
Fenciclidina
Opiceos
Etanol
151
CAPITULO
1.
IV
LIQUIDO
CEFALORRAQUIDEO
CARACTERISTICAS FISICAS
1.1- Aspecto
Transparente, lmpido y cristalino, aunque en los procesos crnicos, como
en algunas meningitis tuberculosas, poliomelitis y encefalitis, puede parecer claro.
En las meningitis purulentas es turbio.
1.2.
Color
Es incoloro. Pueden presentarse las siguientes situaciones patolgicas:
a) Hemorrgico, que no se debe confundir con la hemorragia que en ocasiones causa la propia puncin (el color se elimina por centrifugacin).
b) Xantocrmico, que consiste en un color amarillo procedente de la
hemoglobina en procesos hemorrgicos. Aparece excepcionalmente en las ictericias (bilirrubinorraquia). Por ltimo, en el sndrome de Froin (vase protenas) se
muestra una xantocroma tpica por bloqueo espinal (compresin medular tumoral).
1.3.
Presin
Los valores normales oscilan entre 100 y 200 y entre 200 y 250 mm de H2O
para las posiciones en decbito y sentado, respectivamente.
Las causas de hipertensin ms frecuentes son: meningitis, hemorragia subaracnoidea, tumores cerebrales, encefalitis y edemas cerebrales.
La hipotensin del LCR se halla presente en casos de sndrome de Froin,
deshidratacion, shock, algunas infecciones crnicas degenerativas nerviosas y
traumatismos craneales con prdida de LCR.
153
2.
2.1.
CARACTERISTICAS QUIMICAS
Cloruros
Glucosa
Protenas
Su concentracin es menor que en el suero. Los valores normales estn comprendidos entre 15 y 40 mg/dl.
El proteinograma normal en el LCR es el siguiente:
Prealbmina (2,3-6,9%)
Albmina (52,8-73%)
Alfa-1 (3,7-8,1%)
Alfa-2 (4,2-8,8%)
Beta (7,3-14,5%)
Gamma (3,0-9,0%)
La elevacin de la albmina y de las globulinas suele ser paralela a la elevacin del nmero de clulas, pero algunas veces no ocurre as; es lo que se llama
disociacin albumino-citolgica, que puede tener un alto valor diagnstico.
Los procedimientos turbidimtricos son los que normalmente se utilizan para
cuantificar las protenas espectrofotomtricamente
Aumentan en meningitis supuradas, hemorragia cerebral y procesos que
cursan con obstruccin subaracnoidea. La proteinorraquia asciende tambin
154
Enzimas
Creatinquinasa (CK). El valor medio es inferior a 4 U/l. Se eleva en
lesiones cerebrales isqumicas.
Adenosn-desaminasa (ADA). Los valores normales estn alrededor de
0,4 U/l. Aumenta de forma caracterstica en la meningitis tuberculosa.
Lactato-deshidrogenasa (LDH). Sus niveles normales son un 10% de la
concentracin srica. Aumenta en traumatismos cerebrales, afecciones
degenerativas, convulsiones, meningoencefalitis y tumores. Existen
varias isoenzimas de la LDH. La LDH4 y la LDH5 estn muy elevadas
en las meningitis meningoccicas, pero cuando aprecen la LDH1 y la
LDH2 constituye indicacin de que hay afeccin de la corteza cerebral.
155
3.
CELULAS
En adultos el nmero debe ser inferior a 5/mm3, correspondiendo a los linfocitos un 60-70 %, a los monocitos un 30-50 % y a los neutrfilos un 1-3 %. En
nios las cifras de leucocitos aumentan hasta 20-30/mm3, sobre todo en los menores de un ao.
La pleocitosis con 100-500/mm3 o ms clulas se manifiesta en las meningitis
supuradas (predominio polinuclear), linfocitarias y tuberculosa grave (predominio
linfocitario) y en la ruptura de abscesos cerebrales. La pleocitosis ligera (10-30/mm3)
y moderada (30-100/ mm3) con predominio linfocitario se presenta tambin en procesos crnicos: abscesos cerebrales y, a veces, en la esclerosis multiple y la neurosfilis. Asimismo existe una pleocitosis en la encefalitis por herpes zster y en tumores cerebrales y medulares. La pleocitosis eosinfila se debe a parasitosis como la
cisticercosis cerebral. En ciertos tumores pueden encontrarse clulas tumorales.
4.
Clulas
Como agua
sin cogulos
Max.
2-5 x 106/l
Linfocitos
Albmina
(g/l)
0,15 - 0,45
Glucosa
60% de la
glucemia
50 - 80 mg %
2,8 - 4,4 mmol/l
Lactato
(mmol/l)
1,5 - 1,9
Cloruros
(mmol/l)
120 - 130
Clulas
Turbio
amarillento
cogulos
80 -90 %
granulocitos,
varios cientos
Albmina
(g/l)
Elevada
Glucosa
< 35 mg %
< 2 mmol/l
Lactato
(mmol/l)
Elevado
Cloruros
(mmol/l)
Normal o
descenso
Lactato
(mmol/l)
Normal o
elevado
Cloruros
(mmol/l)
Normal
156
Aspecto
Clulas
Albmina
(g/l)
Elevada
De claro a
ligeramente
amarillento
Inicial:
granulocitos.
Tras 1 -2 das
linfocitos, varios
cientos
Glucosa
Normal
Clulas
Claro,
raramente
turbio
Linfocitos,
varios cientos
Albmina
(g/l)
Elevada
Glucosa
< 45 mg%
< 2,5 mmol/l
Lactato
(mmol/l)
Elevado
Cloruros
(mmol/l)
Descenso
157
CAPITULO
LIQUIDO
SINOVIAL
Estar indicada la puncin articular para la toma de lquido sinovial en artritis con depsito de cristales, artritis spticas, y en toda monoartritis de causa desconocida que se puede hallar en la clnica. Se extrae por puncin articular en condiciones estriles.
1.
CARACTERISTICAS FISICAS
1.1. Volumen
El volumen de lquido depende del tamao de la articulacin, por ejemplo la
rodilla contiene de 0,1 a 3,5 ml de lquido.
1.2.
Color
Aspecto
Normal
Inflamatorio
(A. reumatoide)
Sptico
No inflamatorio
Transparente
incoloro
Opaco o translcido
amarillo
Opaco, amarillo
o verde
Transparente,
amarillo
Variable
Alta
Viscosidad
Alta
Baja
Leucocitos
<200/mm3
5.000-75.000/mm3
Glucosa
Normal
<50% de glucemia
<50% de glucemia
Normal
PMN (%)
<25
>50
>75
<25
Grmenes
No
No
Frecuente
No
Tabla 14: Caractersticas diferenciales del lquio sinovial en los diferentes sndromes articulares.
159
1.3.
Viscosidad
Vara segn la articulacin y sus valores normales oscilan entre 2,8 y 400,
pudiendo llegar a ser muy espeso debido al cido hialurnico. Disminuye en los
derrames articulares y con la edad y aumenta en derrames traumticos, artrosis e
hipotiroidismo.
1.4.
Densidad
La cifra media es de 1,010 (1,008-1,015) g/ml.
2.
2.1.
CARACTERISTICAS QUIMICAS
Protenas
Los valores totales deben ser inferiores a 2,5 g/dl. La albmina est en doble
proporcin respecto a las globulinas. No existe fibringeno.
En derrames inflamatorios aumentan las globulinas gamma (IgM en artritis
reumatoide) y las a-2. La -2-microglobulina tambin es marcador de la inflamacin articular.
2.2.
Mucopolisacridos
Enzimas
Glucosa
160
2.6.
pH
Generalmente es de 7,4.
2.7.
Parmetros inmunolgicos
CELULAS
Normalmente existen de 10 a 200/mm3, en su mayora leucocitos. Los polinucleares representan el 7% y los mononucleares el 70% (linfocitos 25% y monocitos 48%). Aparecen tambin clulas sinoviales en un 3-5% y clulas plasmticas
en un 10%.
Se incrementan en las artritis y derrames traumticos, siendo ms altos los
valores en las artritis spticas que en las que no lo son (tabla 14). La presencia de
monocitos con polinucleares fagocitados o clulas de Reiter, es tpica del sndrome
de Reiter y de otras poliartritis como la espondiloartritis anquilopoytica.
4.
CRISTALES
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
161
LIQUIDO NO INFLAMATORIO
LIQUIDO INFLAMATORIO
Traumatismos
Artrosis
Meniscopatas
Osteocondromatosis
Osteocondritis disecante
Artropatas metablicas
Tumores
Necrosis asptica
Osteoartropata hipertrfica pulmonar
Artropata neuroptica
Sinovitis vellonodular pigmentada
Algunos casos de LES
Algunos casos de fiebre reumtica
Eritema nodoso
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistmico
Artritis microcristalinas
Otras conectivopatas
Fiebre reumtica
Sinovitis inducidas por cristales (gota,
pseudogota)
Espondiloartropatas seronegativas
Crioglobulinemia mixta esencial
Vasculitis
Polimialgia reumtica
Artritis carcinomatosa
Infecciones articulares
162
CAPITULO
VI
LIQUIDO
PLEURAL
Color
Densidad
CARACTERISTICAS QUIMICAS
Protenas
Los valores normales son 1-2 g/dl. Un criterio utilizado para distinguir los
exudados de los trasudados es el cociente de protenas en lquido/protenas en sue-
163
ro, que es superior e inferior a 0,5, respectivamente. Una concentracin de protenas inferior a 3 g/dl es tambin caracterstica, pero no patognomnica, del trasudado pleural.
Se determinan por espectrofotometra o con la prueba cualitativa de Rivalta
que diferencia un derrame pobre en protenas o trasudado frente a uno rico en protenas o exudado.
La fibronectina aumenta en los derrames pleurales tuberculosos.
La -2-microglobulina aumenta en los derrames causados por hematopatas.
2.2.
Enzimas
Colinesterasa. Se eleva en derrames tuberculosos y en menor grado en
los neoplsicos.
Lactato-deshidrogenasa (LDH). Sirve tambin para aportar otros criterios para definir el tipo de derrame, aparte de la razn entre las protenas sricas y pleurales antes citada. Un cociente LDH pleural/LDH srico superior a 0,6 o unas concentraciones de LDH en el derrame
superiores a 200 U.I./l, son diagnsticas de exudado. Se eleva en derrames neoplsicos y de forma leve en los inflamatorios. En los derrames
pleurales malignos aumentan sobre todo la LDH-4 y 5.
Amilasa. Se encuentra en derrames de ciertos procesos en cantidad
superior a las 500 U/ml. Estas enfermedades son: la pancreatitis, en primer lugar, y luego le siguen otras, como la rotura esofgica, ciertas neoplasias (pncreas, ovario, pulmn, gastrointestinales), la hepatopata
alcohlica y la tuberculosis.
Adenosn-desaminasa (ADA). Un nivel por encima de 40 UI/l tiene una
sensibilidad y especificidad muy elevadas para la tuberculosis. Existen
falsos positivos en empiemas, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico y linfomas (sugerente si es superior a 200 UI/l).
2.3.
Protenas especiales
Complemento. Es frecuente su descenso en el lupus eritematoso sistmico y la artritis reumatoide.
Factor reumatoide. Ttulos iguales o superiores a 1/320 o por encima de
los niveles sricos sugieren artritis reumatoide, aunque tambin se pueden encontrar en neumonas o neoplasias.
164
Lpidos
Dan un aspecto lechoso al lquido (quilotrax). Tienen una alta concentracin en triglicridos y baja en colesterol.
Se observan en menor proporcin en derrames quiliformes, enquistados, crnicos, tuberculosos, neoplsicos y en la artritis reumatoide. Los derrames quiliformes poseen una alta proporcin de colesterol con valores normales de triglicridos
y ausencia de quilomicrones.
2.5.
Glucosa
Cobre
Aumenta en los derrames tuberculosos.
2.7.
pH
ELEMENTOS CELULARES
Neutrfilos
165
3.2.
Linfocitos
Con frecuencia suponen ms del 50% de las clulas en los trasudados, pero
tambin estn elevados en los exudados en el curso de algunas enfermedades
(tuberculosis, tumores, etc.).
3.3.
Eosinfilos
Clulas mesoteliales
En casi todo proceso pleural el lquido representan ms del 5 % de las clulas. A veces pueden mostrar un aspecto que confunda con el de malignidad. Los
derrames crnicos pueden presentar clulas mesoteliales con atipias que parecen
neoplsicas. Un nmero de clulas mesoteliales superior al 5% descarta prcticamente una tuberculosis.
3.5.
Eritrocitos
Se habla de hemotrax cuando su nmero es tan grande que exige un tratamiento especial. Ms de 100.000 clulas/mm3 nos orientan a neoplasia, infarto o
traumatismo. Entre 10.000 y 100.000 es indeterminado y menos de 10.000 suele
corresponder a trasudados. En el hemotrax el hematocrito pleural es de ms del
50% del sanguneo.
3.6.
Clulas neoplsicas
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Entre las patologas que pueden causar derrame con caractersticas de exudado se hallan las siguientes: Neoplasias: Ca. de pulmn, mama, ovario; tumores
gastrointestinales; hipernefroma; enfermedad linfoproliferativa. Neumonas: bacterianas (Mycoplasma, Legionella), virales. Tuberculosis. Pancreatitis y perforacin esofgica. Miscelnea (infarto pulmonar, artritis reumatoide, traumatismos,
sndrome de Dressler, reacciones a frmacos, uremia, enfermedades del colgeno
vascular).
166
Por otro lado el trasudado aparece en pacientes con ICC (insuficiencia cardiaca congestiva), cirrosis, sndrome nefrtico e hipotiroidismo, as como tambin
en dilisis peritoneal.
167
CAPITULO
VII
LIQUIDO
ASCITICO
CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS
CARACTERISTICAS QUIMICAS
Protenas
Los valores normales son 1-2 g/dl. Se cuantifican, al igual que el lquido
pleural, por espectrofotometra o con la prueba cualitativa de Rivalta. Como en los
derrames pleurales, aqu tambin se puede hablar de trasudados y exudados. Aquellos tienen una concentracin de protenas inferior a 2,5 g/dl y una elevacin de la
relacin suero/lquido asctico de la albmina. Este ltimo punto define mejor el
caso ms representativo de trasudado, la ascitis por cirrosis heptica, caracterizada por una diferencia entre la albmina plasmtica y la del lquido asctico superior a 1,1 g/dl. Otros procesos, como la carcinomatosis peritoneal, la peritonitis
tuberculosa y la ascitis pancretica cumplen requisitos opuestos. En el sndrome de
Bud-Chiari suele haber una ascitis rica en protenas por exudacin de linfa a travs
de la cpsula de Glisson.
La fibronectina aumenta en la ascitis maligna. La -2-microglobulina se eleva en los derrames causados por hematopatas.
169
2.2.
Enzimas
Colinesterasa. Desciende en los trastornos hepticos, pues es en el hgado donde se sintetiza, llegando a un nivel inferior a 600 U.I./l y se incrementa en la tuberculosis o en caso de neoplasias.
Lactato-deshidrogenasa (LDH). Como en el derrame pleural, se halla
elevada en los exudados ascticos (>200 U.I./l) de la misma manera que
la razn lquido asctico/suero es superior a 0,6. Se eleva en derrames
neoplsicos y de forma leve en los inflamatorios. Sus cinco isoenzimas
aumentan en la ascitis maligna siendo la LDH-2 la de mayor especificidad diagnstica.
Fosfatasa alcalina. Se observa en derrames asociados a cncer ovrico.
Amilasa y lipasa. La elevacin de ambas es consecuencia segura de la
presencia de un proceso pancretico (pancreatitis, tumores y traumatismos). El incremento aislado de la primera sugiere otros procesos extrapancreticos, fundamentalmente tumorales (neoplasias ginecolgicas,
quiste ovrico, carcinoma pulmonar, etc.).
Adenosn-desaminasa (ADA). Es til para el diagnstico de peritonitis
tuberculosa, en la que aumenta por encima de 43 UI.
2.3.
Densidad
Es paralela a la concentracin proteica en todos los casos citados, presentando los trasudados valores inferiores a 1,016.
2.4.
pH
El pH del liquido peritoneal del sujeto sano es superior a 7.35, tal como tambin sucede en los derrames hemticos y en el exudado de la cirrosis heptica. Por
otro lado, tanto en las peritonitis espontneas (p.e. cirrosis), como en las secundarias, se produce un descenso de estos valores, lo que parece deberse al aumento
del metabolismo anaerobio. Asimismo estn disminuidos en la carcinomatosis
peritoneal y en la peritonitis tuberculosa. Otro parmetro de inters es el gradiente del pH entre el lquido asctico y la sangre arterial.
2.5.
Lpidos
170
2.6.
Lactato
Suele ser inferior a 32 mg/dl excepto en los casos citados con pH bajo. Se
detecta rpidamente por espectrofotometra.
3.
3.1.
ELEMENTOS CELULARES
Neutrfilos
Como los procedimientos microbiolgicos son lentos y presentan muchos falsos negativos, su cuantificacin se hace esencial en las peritonitis bacterianas espontneas que complican la cirrosis, caracterizadas por no presentar una fuente primaria
de infeccin. Normalmente, en ausencia de infeccin, los leucocitos no superan los
300/l y predominan los linfocitos, siendo la proporcin de polimorfonucleares inferior al 25 %. Si se supera este porcentaje se considera que existe infeccin, aunque
hay casos excepcionales en que aun as el lquido se mantiene estril. Ms especfica es la cantidad de neutrfilos, que es superior a los 250/l en los procesos spticos,
definitivo si se acompaa de clnica. Casos con ms de 500/l y sin sntomas (ascitis neutroflica) han de considerarse como peritonitis bacteriana a tratar.
3.2.
Linfocitos
Clulas mesoteliales
Pueden aumentar sobre todo en procesos extraperitoneales como en la insuficiencia cardaca congestiva o el sndrome nefrtico.
3.4.
Eritrocitos
171
4.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Causa
Aspecto
Cirrosis
Color pajizo
< 2,5
Bajo
< 250
Neoplasia
Color pajizo,
hemorrgico,
mucinoso o quiloso
> 2,5
Aumento
>1000
(> 50%
linfocitos)
Peritonitis
bacteriana
Turbio o purulento
> 2,5
Bajo
Peritonitis
tuberculosa
Claro, hemorrgico o
quiloso en ocasiones
> 2,5
Elevado
Variable
Bajo
<1000 (mesotelial)
< 2,5
Variable
Variable
172
Turbio hemorrgico
o quiloso
Protena Eritrocitos
(g/dl)
(mm3)
Leucocitos
(mm3)
Otros
+Citologa
+Gram
> 1000
+Tincin AAR
(> 70% linfocitos) +Cultivo
Aumento
de amilasa
CAPITULO
VIII
LIQUIDO
AMNIOTICO
La aplicacin de tcnicas modernas como el radioinmunoensayo con muestras obtenidas por amniocentesis guiada por ultrasonografa reflejan el desarrollo y
crecimiento fetal, lo que sirve para el diagnstico de embarazos problemticos o
de alto riesgo.
El volumen de lquido amnitico aumenta durante el embarazo hasta alcanzar un mximo a las 36 semanas de gestacin. Los cambios de volumen se relacionan con diversas anomalas fetales. En la primera mitad de la gestacin se le
considera como lquido extracelular fetal, pero despus, cuando ocurre la queratinizacin de la piel y se desarrollan los riones y pulmones, la orina del feto contribuye a la formacin del lquido amnitico. Este cambio repercute directamente
en la composicin bioqumica del lquido.
1.
AGUA Y ELECTROLITOS
PROTEINAS
Proceden de distintas fuentes de la madre y del feto y se eliminan por deglucin fetal principalmente.
Algunas protenas enzimticas presentan actividad segn la etapa de la gestacin. Algunas son de origen fetal y sirven de diagnstico de defectos congnitos
del metabolismo como la alfa-fetoprotena, empleada para detectar anencefalia o
mielomeningocele en el feto.
173
3.
HORMONAS
Estrgenos
Cortisol
Lactgeno placentario
FOSFOLIPIDOS
La fosfatidilcolina o lecitina y la relacin lecitina/esfingomielina son indicadores de la madurez fetal. Se determinan por cromatografa en capa delgada, cromatografa de gases y HPLC. Se detecta la relacin lecitina/esfingomielina, cidos grasos, fosfatidilglicerol, etc. Una relacin lecitina/esfingomielina > 2 es
ndice de madurez fetal.
174
Por otro lado existen pruebas para determinar la actividad funcional del
agente tensioactivo pulmonar que indican el grado de maduracin pulmonar fetal.
5.
BILIRRUBINA INDIRECTA
Vara con la edad de gestacin. Aumenta en la enfermedad hemoltica (eritroblastosis fetal grave), en la que la sangre del cordn puede presentar niveles de
45-60 mg/l, incluso hasta de 80 mg/l en casos graves de la enfermedad.
Se determina la absorcin de bilirrubina por espectrofotometra a 450 nm,
dando la cifra de 0,01 de absorbancia como lmite superior a las 36-37 semanas de
gestacin, ya que valores superiores sealan posible sufrimiento fetal.
175
CAPITULO
IX
PLASMA
SEMINAL
177
CAPITULO
JUGO
GASTRICO
La secrecin del estmago es muy diferente tanto en volumen como en composicin, segn aqul se encuentre lleno o vaco. Por otra parte, la produccin diaria y la proporcin de sus componentes, especialmente cido clorhdrico y enzimas vara segn la edad del sujeto.
1.
CATETERISMO EN AYUNAS
Normalmente se obtienen de 0 a 20 ml en el nio y de 50 a 80 ml en el adulto. El producto obtenido es un lquido amarillento y mucoso que no contiene prcticamente cidos libres. Si, en contra de lo normal, el cateterismo proporciona
mayores cantidades de producto, puede tratarse de un lquido cido y sin restos
alimenticios (sndrome de secrecin continua sin retencin o sndrome de Hayem),
o bien de un lquido con restos alimenticios, que en caso de duda pueden ponerse
de manifiesto mediante la tcnica de concentracin molecular de Winther (sndrome de secrecin continua con retencin o sndrome de Reichmann).
2.
179
MICROSCOPIA
180
CAPITULO
1.
1.1.
XI
HECES
CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS
Cantidad
Consistencia
Color
Pardo. Durante la lactancia, amarillo. Se tornan verdes por la accin del aire
en la lactancia natural.
Son oscuras si contienen gran cantidad de pigmentos biliares (descargas
biliares e ictericia hemoltica); pero son an ms oscuras y de aspecto alquitranado cuando contienen sangre de procedencia alta (si la sangre es de procedencia
baja, es de color rojo y no bien mezclada) y en pacientes en tratamiento con sales
de hierro. El color claro es tpico de heces aclicas, y en este caso suelen contener
181
mucha grasa no emulsionada. De color amarillo pardo, pero con gran contenido
en grasa, en las esteatorreas de origen pancretico (conteniendo pigmentos biliares). El color verde es propio de las diarreas de fermentacin del nio.
1.4.
Moco
Pus
Se presenta en pequeas cantidades en la enteritis y colitis de cualquier etiologa. Pero la presencia brusca de pus abundante es indicio de la evacuacin a la
luz intestinal de un absceso prximo (perirrectales, prostticos, pioslpinx, etc.).
1.6.
Sangre
CARACTERISTICAS QUIMICAS
Grasas
En una dieta que contenga al menos 50 g de grasa diarios la cantidad de lpidos es de menos de 6 g/24 h, correspondiendo a menos del 30 % del peso seco de
las heces. La cantidad total de lpidos desdoblados debe ser al menos del 50 % de
182
las grasas totales. Cantidades menores indicaran una absorcin intestinal deficitaria. Hay aumento de la grasa fecal total en insuficiencias pancreticas, espre,
mucoviscidosis, obstrucciones biliares, etc..
2.2.
Compuestos nitrogenados
Hidratos de carbono
Calcio
Se eliminan unos 600 mg/24 h. Esta cantidad aumenta en el raquitismo, osteomalacia, nefrosis, dietas ricas en fosfatos y cido ftico y, en general, en los sndromes de malabsorcin. Disminuye en las dietas pobres en calcio y fosfatos, as
como en el hiperparatiroidismo.
2.5.
Potasio
Urobilingeno
Coproporfirinas
183
CAPITULO
XII
SUDOR
El parmetro de mayor inters clnico del sudor es la concentracin de cloruro sdico, ya que sirve como diagnstico de la mucoviscidosis o fibrosis qustica. Normalmente los valores de Cl y Na son los siguientes:
Cl: 1,12 a 1,22 g/l (32 a 35 mEq/l).
Na: 1,36 a 1,42 g/l (59 a 62 mEq/l).
Estas cifras no suelen variar mucho de unas a otras circunstancias. No obstante, aumentan con la ingesta de sal, elevacin de la temperatura, hipotrofias,
nefropatas, meningitis tuberculosa, insuficiencias suprarrenales, etc.. En estos
casos, sin embargo, la elevacin no es generalmente tan pronunciada como en la
mucoviscidosis, aparte de que estas enfermedades no pueden confundirse con ella.
La prueba de Sant Agnes (valoracin del ClNa del sudor) es definitiva y las
cifras por encima de 75 mEq/l para cada uno de los iones permite el diagnstico.
185
CAPITULO
XIII
ESPUTOS
La mucosa que reviste el rbol respiratorio segrega normalmente una sustancia que circunda leucocitos y clulas de las capas superficiales y fija las partculas extraas procedentes del exterior. Cuando por diversos procesos esta secrecin aumenta o contiene sustancias anormales, es eliminada por la tos, lo que
constituye la expectoracin. De ah que el estudio del esputo revista inters semiolgico, del que a continuacin se destacan sus facetas ms importantes.
1.
1.1.
CARACTERES MACROSCOPICOS
Cantidad
Color
Olor
Muchas veces inodoro, otras con olores peculiares. Son muy ftidos en la
gangrena y su olor es tan penetrante que invade casi todas las habitaciones que
rodean al enfermo. En general, los esputos estancados en cavidades patolgicas
187
tienen olor ms o menos marcadamente ptrido. Los esputos purulentos, ligeramente agrio. La expectoracin muco-purulenta de las bronquiectasias huele a yeso
fresco.
1.4.
Aspecto
Hay esputos mucosos o vtreos, casi transparentes que se expulsan con dificultad y se adhieren al recipiente donde son recogidos. Suelen ser escasos en clulas y grmenes y corresponden al comienzo de la inflamacin, cuando el proceso
est limitado a las capas superficiales de la mucosa.
El purulento se presenta como ms o menos fluido, y su coloracin es amarillo-verdosa. Suele ser rico en clulas, leucocitos y, casi siempre, grmenes. Significa que existe un proceso supurado, y su cantidad orientar algunas veces hacia
el origen. As, la eliminacin masiva (vmica) es claro indicio de que un absceso
se ha abierto paso a un bronquio.
El muco-purulento es opaco, amarillento o amarillo-verdoso y mal trabado.
Su mayor o menor fluidez o viscosidad depende de las proporciones en que pus,
moco y suero se hallen mezclados. Generalmente ofrece aspecto numular (discoideo) o globuloso, y flota entre la serosidad. Son tambin ricos en clulas y grmenes. Cuanto ms serosidad mejor se estratifican, dejando abajo la capa de pus y
arriba la serosidad ms o menos aireada. Son propios del perodo final de las inflamaciones y del vaciamiento de cavidades patolgicas.
Los esputos serosos o sero-albuminosos ofrecen aspecto de clara de huevo o
de solucin de goma. En cantidad muy reducida se eliminan en los procesos inflamatorios muy agudos; en grandes cantidades, en el edema de pulmn.
Los esputos sanguinolentos son muy diferentes segn su origen. La sangre
puede formar estras o estar ms o menos mezclada. Ya se indic al hablar del
color el diferente matiz que pueden ofrecer. Si el esputo est casi completamente
constituido por sangre recibe el nombre de hemoptoico.
2.
CARACTERES MICROSCOPICOS
Aparte de la masa mucosa sin estructura, el examen microscpico investigar la existencia de cristales, productos orgnicos moldeados, fragmentos de tejidos, clulas, grmenes y parsitos.
2.1.
Cristales
Pueden ser muy numerosos cuando los esputos estuvieron alojados durante
algn tiempo en cavidades patolgicas. Cristales de cido margrico, colesterina,
188
Sealaremos las formaciones reticulares constituidas por clulas broncoalveolares degeneradas, sin citoplasma, y que se disponen en retculo, albergando
entre sus mallas muchos leucocitos. Cuando estas formaciones entremezclan sus
fibras onduladas dan lugar a las espirales de Curschmann, que a simple vista parecen filamentos enrollados y miden alrededor de 1 cm. Estas formaciones son propias de las bronquitis exudativas y, como dijimos, si se hallan unidas a eosinfilos
y cristales de Charcot-Leyden, caractersticas del asma. Los grumos de Dittrich
son corpsculos blanco-amarillentos del tamao de un grano de mijo y constituidos por un conglomerado de bacterias, leucocitos y cristales de cidos grasos. Se
les encuentra en las afecciones ptridas.
2.3.
Fragmentos de tejidos
Son las fibras elsticas los fragmentos de mayor inters semiolgico, junto
con la posibilidad de hallar fragmentos de tejido tumoral. Estando la trama parenquimatosa del pulmn constituida por estas fibras, su presencia en los esputos indicar siempre un proceso destructivo.
2.4.
Clulas
Las pavimentosas de procedencia bucal, farngea o larngea carecen de inters. Entre las bronquiales deben distinguirse dos clases: las de la capa superficial,
cilindro-cnicas, que pueden conservar sus pestaas vibrtiles; rara vez aparecen
intactas, salvo en toses muy fuertes o cuando existe gran cantidad de exudado
capaz de impulsarlas, como puede ocurrir en el asma, edema de pulmn o tos ferina. Otras clulas bronquiales, de la segunda capa o de reemplazo, son redondeadas
y netamente delimitadas. Su frecuencia en los esputos es mucho mayor que las de
la capa superficial; su significado, inflamacin o lesin bronquial.
Las clulas alveolares son de dos clases: La pequea clula alveolar, que se
observa en congestiones pulmonares, neumonas, perodo de reblandecimiento de
la tuberculosis, etc.. La otra clula alveolar es el macrfago endotelial, que presenta vacuolas que pueden albergar partculas procedentes del exterior, restos celulares y pigmentos. Su presencia es tpica de la congestin pulmonar pasiva, que
tiene lugar en enfermedades cardacas, renales, etc.. Los alemanes las denominan
189
Hemates
Leucocitos
Otros hallazgos
190
CAPITULO
XIV
MEDULA
OSEA
En los nios, la mdula sea con capacidad hematopoytica (M.O. roja) ocupa prcticamente la totalidad de los huesos, pero con el crecimiento la M.O. roja
de los huesos largos va siendo sustituida por la M.O. amarilla, sin capacidad hematopoytica, con lo que el individuo adulto acaba teniendo slo M.O. roja en el
esqueleto axial y en la porcin proximal de las extremidades.
El estudio morfolgico de la M.O. puede hacerse de distintas maneras,
siendo la ms cmoda para el enfermo, y la que se realiza ms frecuentemente, la
puncin medular del esternn o de la cresta ilaca, la tibia en nios menores de 2
aos, con una aguja a travs de la cual se aspira un contenido de sangre y algunas
partculas de M.O.. Parte de este material se destinar a la tincin con el mtodo
de May-Grnwald-Giemsa, otra a la determinacin del hierro medular, mediante
la tincin con azul de Prusia y, finalmente, el resto se reserva para realizar otra
serie de tcnicas citoqumicas, inmunolgicas o microbiolgicas. La resistencia
sea que se presenta durante la realizacin de este procedimiento ya puede ofrecer una orientacin diagnstica. Un ejemplo es el caso de la mielofibrosis, que se
asocia frecuentemente a la osteoesclerosis, y que supone un importante obstculo durante la puncin, a diferencia de lo que ocurre en otros procesos, como la
osteoporosis o los mielomas, en que la penetracin de la aguja se ve muy facilitada. A veces no se obtiene ningn material de la puncin, lo que sugiere una
hipocelularidad en la M.O., aunque sta puede ser tambin normo o incluso
hipercelular.
En otros casos, es preciso realizar una biopsia medular, que en la actualidad
se efecta con la aguja de Jamshidi o similar, sobre la espina ilaca, obtenindose
un pequeo cilindro de hueso esponjoso, cuyo estudio proporciona ms datos que
la simple puncin con aspirado medular.
1.
191
cemias agudas o crnicas, agranulocitosis, anemias aplsticas, trombopenias, linfomas, metstasis medulares de diversos tumores, mieloma mltiple, macroglobulinemia y otras paraproteinemias, sndromes adenopticos, lipoidosis, tesaurismosis, algunas parasitosis (kala-azar, babesiosis) y fiebre de origen desconocido.
2.
La puncin medular es insuficiente, precisndose una biopsia medular, cuando se sospecha la existencia de granulomatosis de la M.O. (en particular, tuberculosis), amiloidosis, mielofibrosis y otros sndromes mieloproliferativos. Puede ser
tambin necesaria si la puncin no es concluyente en caso de anemia aplstica, linfomas, metstasis seas y prpura trombopnica idioptica.
TIPOS DE CELULAS
RELACION
SERIE BLANCA
Mieloblastos
Promielocitos
Mielocitos semimaduros
Mielocitos maduros
Metamielocitos
Cayados
Segmentados neutrfilos
Segmentados eosinfilos
Segmentados basfilos
Monocitos
Linfocitos
100
2
4
6
7
7
40
17
4
0-1
2
11
SERIE ROJA
Proeritroblastos
Eritroblastos basfilos
Eritroblastos policromatfilos
Eritroblastos ortocromticos
30
1
4
9
16
MEGACARIOCITOS
CELULAS PLASMATICAS
2-3
CELULAS RETICULARES
3-5
MACROFAGOS
192
3.
CITOLOGIA MEDULAR
PATRON
ENFERMEDADES
PROPIEDADES
Ferropnico
Anemia ferropnica
Sobrecarga
Bloqueo
5.
TECNICAS CITOQUIMICAS
193
ENFERMEDAD
REACCION CITOQUIMICA
Peroxidasa positiva
Peroxidasa negativa
Desoxinucleotidil-transferasa terminal positiva
Linfoma linfoblstico
194
CAPITULO
1.
XV
METABOLISMO
Y NUTRICION
NECESIDADES NUTRICIONALES
Hidratos de carbono
Protenas
Grasas
Kilocaloras
por gramo
Cantidad (g)
Kilocaloras
4,1
4,1
9,3
67
20
13
350
100
70
1.440
410
650
Total: 2.550
Tabla 19: Distribucin equilibrada de las caloras diarias segn los principios
inmediatos en el individuo sano.
2.
METABOLISMO BASAL
Si se quiere recomendar una dieta adecuada a las necesidades de un individuo se requiere conocer su metabolismo basal. Este est en relacin directa con la
masa activa del cuerpo, fundamentalmente msculos y rganos parenquimatosos.
Su valor medio es en el adulto de 25 a 30 kcal/kg/da.. En los lactantes, de 55
cal/kg/da, disminuyendo progresivamente hasta alcanzar las cifras de los adultos
despus de la pubertad.
195
La medida del metabolismo basal resulta de mucho inters en algunos procesos patolgicos, fundamentalmente en las disfunciones tiroideas. Corrientemente se expresa en las determinaciones con el metabolmetro en kcal/m2/h, siendo la
cifra normal en adultos de 40 10.
Existe incremento del metabolismo basal en el hipertiroidismo primario o
secundario, sin que exista proporcionalidad entre el grado del trastorno y los valores obtenidos. Hay disminucin en el hipotiriodismo y en la malnutricin.
En la obesidad existe una disminucin relativa del valor del metabolismo
basal, ya que, entre otras cosas, la grasa acumulada es metablicamente poco activa. Por esta razn es un error muy frecuente considerar una obesidad secundaria a
un dficit del metabolismo basal.
3.
Es el incremento del metabolismo tras la ingestin de alimento. Es una energa no aprovechable que se pierde en forma de calor. Depende del tipo de principio
inmediato que se consume. Si son protenas se desperdicia un 30 % de la ingesta,
para los hidratos de carbono un 6 % y para las grasas slo un 3 %.
4.
Propia de la edad infantil, vara, como es lgico, segn la velocidad de crecimiento. Por trmino medio, en la primera infancia es de 15 a 20 kcal/kg.
7.
196
Existe una frmula que se puede aplicar de una forma no exacta a cada individuo:
Consumo diario total = GEB + AF + ADE
Siendo GEB el gasto energtico basal, AF la actividad fsica, y ADE la
accin dinmico especfica. De forma aproximada se puede considerar la siguiente frmula:
GEB = Peso x K
Tomando K, segn la constitucin de cada individuo los siguientes valores:
Delgado: 27
Medio: 20
Grueso: 17
Obeso: 15
AF equivale ms o menos a :
PESO IDEAL
Existen muchas frmulas, entre ellas la del Metropolitan life Assistance que,
como las dems, relacionan el peso con la talla:
PI = 50 + 0,75 x (talla - 150)
Otro dato de inters, sobre el que se trata en el captulo dedicado a los parmetros antropomtricos es el ndice de Quetelet o de masa corporal.
9.
197
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
Se considera que la dieta ideal es aqulla que permite obtener un mximo del
15% de las protenas, un mximo del 30% de las grasas y un mnimo del 55% de
los hidratos de carbono en relacin con la energa total. Considerando que un gramo de protenas aporta 4 kcal, un gramo de hidratos de carbono lo mismo, y uno
de grasas unas 9 kcal, la proporcin de cada uno de estos componentes en los alimentos debe ser diferente a los porcentajes antes mencionados. La participacin de
estos tres principios en la masa total del alimento para alcanzar esos 15, 30 y 55%
debe ser en la proporcin de 1, 1, 4, para las protenas, grasas e hidratos de carbono respectivamente. Teniendo en cuenta que los dos primeros porcentajes eran los
mximos aceptables y el tercero el mnimo considerable.
Como conclusin, se deben escoger aquellos alimentos con menor cantidad
de grasas, dentro de stas rechazar las que tengan una importante composicin de
grasas saturadas (por su asociacin a las alteraciones cardiovasculares) y elegir el
producto en el que las protenas y las grasas estn presentes en un porcentaje similar mientras que los hidratos de carbono al menos lo cuadrupliquen.
198
CAPITULO
XVI
DESARROLLO
INFANTIL.
PARAMETROS
ANTROPOMORFICOS
Signo
Tono
muscular
Respuesta
sonda nasal
Color
Respiracin
Frecuencia
cardaca
Ausente
Ninguna
Azul o plido
Ausente
Ausente
Semiflexin
de miembros
Ligera
Cuerpo rosado
Miembros azules
Bradipnea
o irregular
Menor
de 100
Movimientos
Tos
activos
o estornudo
Todo rosado
Amplia o llanto
o llanto
Mayor
de 100
199
CRECIMIENTO
El antiguo concepto de evaluar el estado de crecimiento mediante la consulta de unas tablas se ha modificado profundamente. Ciertamente que esos datos
siguen aportando un inters estadstico porcentual, pero debern tenerse en cuenta
otros datos sobre la marcha de diversas funciones estticas y dinmicas, de osificacin, endocrinas, etc.. Un sencillo ejemplo bastar para probar esta tesis: si un
nio, a los 15 aos, con una talla que excede 5 6 cm la normal, ha completado
casi totalmente su osificacin, ser un sujeto bajo, ya que su crecimiento est casi
terminado. Por el contrario, otro nio con talla inferior a la normal, pero cuya osificacin est retardada por razones endocrinolgicas, crecer hasta los lmites normales tan pronto se normalice su situacin, por lo que al final podr ser ms alto
que el nio del ejemplo anterior.
Por ello, si se desea emitir un juicio exacto sobre el estado de crecimiento en
un momento determinado y para poder hacer un pronstico, se precisarn una serie
de datos: edad, sexo, peso, talla, osificacin, metabolismo, estado endocrinolgico, nivel intelectual, etc..
2.1.
Peso
Para valorar este parmetro se deber considerar el sexo y la edad del sujeto
(Fig. 5, 6, 7 y 8). El incremento del peso en el nio no es lineal durante todos los
aos de crecimiento, sino que presenta fases de mayor intensidad, como la adolescencia, en la que se puede apreciar un pico (Fig. 9, 10, 11 y 12).
2.2.
Talla
En las figuras 13, 14, 15 y 16 se relacionan los dos ltimos parmetros estudiados, ya que tambin es imprescindible conocer la talla del nio para considerar
si el peso es o no el adecuado.
200
NIOS: 0 a 2 aos
LONGITUD
PESO
201
NIOS: 2 a 18 aos
TALLA
PESO
202
NIAS: 0 a 2 aos
LONGITUD
PESO
203
NIAS: 2 a 18 aos
TALLA
PESO
204
NIOS: 0 a 2 aos
INCREMENTO DE PESO
INCREMENTO DE LONGITUD
205
NIOS: 0 a 18 aos
INCREMENTO DE PESO
INCREMENTO DE TALLA
206
NIAS: 0 a 2 aos
INCREMENTO DE PESO
INCREMENTO DE LONGITUD
207
NIAS: 0 a 18 aos
INCREMENTO DE PESO
INCREMENTO DE TALLA
208
NIOS: 0 a 2 aos
PERIMETRO CRANEAL
PESO-LONGITUD
209
NIOS
PESO-TALLA
210
NIAS: 0 A 2 aos
PERIMETRO CRANEAL
PESO-LONGITUD
211
NIAS
PESO-TALLA
212
2.4.
Permetro torcico
En la tabla 21 se muestra el permetro medio torcico por edades.
EDAD
Nacimiento
Seis meses
Un ao
Dos aos
Tres aos
Seis aos
Diez aos
Quince aos
PERIMETRO (cm)
33
40
47
50
52
56
64
78
213
Figura 17: Abaco para obtener los valores de superficie corporal (m2) a partir del
peso (kg) y la talla (cm) del paciente.
214
NIOS: 0 a 18 aos
INDICE DE MASA
CORPORAL (Kg/m2)
215
NIAS: 0 a 18 aos
INDICE DE MASA
CORPORAL (Kg/m2)
216
2.7.
Permetro craneal
Otros parmetros
Tal como se cit en el anterior apartado de Metabolismo y Nutricin, existen otros parmetros que son de gran inters al valorar el estado nutricional. Es el
caso del permetro del brazo y de los pliegues tricipital y subescapular (Fig. 22,
23, 24 y 25).
3.
DENTICION
En la tabla 22 se muestran las edades en que se suelen dar las denticiones.
DIENTES
Incisivos medios
Incisivos laterales
Premolares
Caninos
Segundos molares
Terceros molares
Cuartos molares
Quintos molares
1 DENTICION (meses)
2 DENTICION (aos)
6 a 9
9 a 12
12 a 18
18 a 24
24 a 30
6 a 8
7 a 9
8 a 10
11 a 12
11 a 12
6 a 7
12 a 15
Despus de la pubertad
4.
OSIFICACION
217
NIOS: 2 a 18 aos
PERIMETRO CRANEAL
TALLA SENTADO
218
NIAS: 2 a 18 aos
PERIMETRO CRANEAL
TALLA SENTADO
219
NIOS: 0 a 18 aos
PERIMETRO BRAZO
PLIEGUE TRICEPS
220
NIOS: 0 a 18 aos
PLIEGUE SUBESCAPULAR
221
NIAS: 0 a 18 aos
PERIMETRO BRAZO
PLIEGUE TRICEPS
222
NIAS: 0 a 18 aos
PLIEGUE SUBESCAPULAR
223
DESARROLLO PSICOMOTOR
Para evaluar el desarrollo psicomotor en la infancia se toman como referencia unos signos que aparecen caractersticamente en cada una de las edades del
nio (tabla 24).
224
HUESOS
RADIO
CUBITO
FEMUR
TIBIA
PERONE
CARPO
METACARPO
FALANGES
DE LA MANO
TARSO
METATARSO
225
EDAD
CONDUCTA
MOTRIZ
4 semanas Supino:Predominio de la
posicin lateral cabeza.
Ambas manos cerradas.
Sentado y prono: Cabeza cada.
Prono: Mov. reptacin.
8 semanas Sentado: Cabeza erecta,
oscilante.
Prono: Levanta cabeza,
recurrentemente.
12 semanas Supino: Cabeza predom.
semigirada.
Sentado: Cabeza hacia
adelante, oscilante. Levanta los pies.
Prono: Descansa sobre
antebrazos. Caderas bajas (piernas en flexin).
16 semanas Supino: Trenza las manos. Araa y rasca.
Prono: Piernas extendidas o semiextendidas.
Propende a rodar.
Sentado: Cabeza fija.
20 semanas Araa los anillos coloreados.
Cubo: Agarra mal.
CONDUCTA
ADAPTATIVA
Anillo colgante, sonajero: Mirada slo sigue
la lnea de visin directa
Sonajero: Cae pronto.
Campana: Atiende, disminuye la actividad.
Anillo: Continua la mirada central.
Campana: Respuesta
facial.
Sigue la mirada.
La mirada busca ruidos.
226
CONDUCTA
VERBAL
Expresin: Cara impasible. Mirada vaga e indirecta.
Voz: Leves ruidos larngeos.
Voz: Emite sonidos aislados.
CONDUCTA SOCIAL
Y PERSONAL
Sociabilidad: Mira al
oponente en su cara, disminuye su actividad.
Ambientacin: Deja vagar la mirada indefinida.
Aliment.: 2 tomas/noche
Alimentacin: 1 toma
cada noche.
Voz: Arrullo.
Expresin: Se excita,
respira hondo, lucha.
Sociabilidad: Vocaliza o
sonre al sentarlo.
Devuelve sonrisa.
Juego: Permanece sentado ante alguien 10-15
min. Juega con la mano.
Alimentacin: Presiona
el bibern.
Voz: Parlotea.
Sociabilidad: Extiende
el juguete a la persona
sin soltarlo.
Sociabilidad: Da pelota
con cierta resistencia.
Aseo: Regulacin parcial. Indica cuando tiene
los calzones mojados.
Expresin: Indica sus
deseos (por voz y seal).
Juego: Muestra y da
juguetes. Tira stos
como juego o rechazo.
15 meses
Deambulacin: Anda
bien. Sube trepando escaleras.
Libro: Ayuda a volver
pginas.
18 meses
21 meses
Deambulacin: Salta y
corre.
Escalera:Baja con mano
Pelota: Chuta a peticin
Lenguaje: Combina de
Cubo: Imita con l un
2 a 3 palabras de forma
tren.
Caja de manipulacin: espontnea.
Inserta ng. de cuadrado.
Comunicacin: Ecoliza
2 o ms de las ltimas
palabras. Lleva la persona para donde desea.
24 meses
Agacha, pedalea.
Escaleras: Sube y baja
solo.
30 meses
Transporta objetos.
Lenguaje: Verbo.
Articula. Usa pronombre. Lo
Comunicacin: Cuenta
otras experiencias.
3 aos
Lenguaje: Nombra su
dibujo.
4 aos
5 aos
6 aos
7 aos
Pelota: En el blanco.
227
CAPITULO
1.
1.1.
XVII
SISTEMA
ENDOCRINOMETABOLICO
EJE HIPOTALAMO-HIPOFISARIO
Introduccin
La hormona del crecimiento (GH) consiste en un pptido de 191 aminocidos (PM: 21.500) y gran especificidad de especie. Aunque la GH puede ejercer
algn efecto directo sobre el crecimiento, la mayor parte de su accin est mediada por los factores de crecimiento insulina-like (IGF) o los pptidos de somatomedina. La somatomedina C y el IGF-I son estructural y funcionalmente equivalentes. Los IGF se unen a seis protenas especficas plasmticas (IGFBP).
Para explorar la actividad de la GH contina siendo de gran valor la medida
de la talla, el aspecto morfolgico general y la velocidad de crecimiento, as como
el estudios de la edad sea mediante radiologa (Ver Desarrollo).
229
HIPOTALAMO
HIPOFISIS
ADENOHIPOFISIS
Corticotropina (ACTH)
Tirotropina (TSH)
NEUROHIPOFISIS
Oxitocina
Vasopresina
Dosificacin de GH basal
Los niveles basales de GH (en ayunas, reposo absoluto y 20-22 C de temperatura) son de 0-5 ng/ml. Las cifras normales o bajas no tienen valor diagnstico, ya que las concentracines son muy variables durante el da, por lo que se debern realizar algunas de las pruebas que a continuacin se citan.
b)
IGF-I
230
c) IGFBP-3
La utilidad y el manejo de los niveles de esta protena son similares a los del
IGF-I, debiendo realizar otros tests si se obtienen bajos valores.
d) Pruebas de estimulacin
a) Test de clonidina: La dosis depender del peso corporal, considerndose como normal una concentracin de 10 ng/ml tras su administracin.
b) Estimulacin con GHRH: La inyeccin intravenosa de 0,1 a 3,3 g/kg
de peso produce un pico de GH a los 30-60 minutos con retorno a las cifras basales a las 2-3 horas de la administracin.
c) Prueba de la levodopa: Se administran 800 mg v.o. de esta sustancia. En
sujetos normales se produce aumento de GH y descenso de prolactina. En la acromegalia se puede apreciar un descenso paradjico de la GH, ya que aunque incrementa la liberacin de GHRH inhibe la hipofisaria de GH.
d) Prueba de hipoglucemia insulnica: Se debe reducir la glucemia al 40-50
% de la basal. En sujetos normales se eleva la GH y el cortisol.
e) Prueba de la arginina: Tras la infusin de una dosis de arginina de 500
mg/kg de peso la respuesta normal es la elevacin de GH al menos 7 ng/ml por
encima del valor basal.
f) Otros estmulos: Con agentes -bloqueantes (p.e. propranolol), serotoninrgicos (L-triptfano), hormonas (p.e. glucagn, vasopresina), acetilcolina y/o
ejercicio.
e) Pruebas de supresin
a) Test de supresin mediante hiperglucemia: Tras la administracin de 75
g de glucosa v.o. se obtiene un descenso de GH en sujetos normales, pero no en los
acromeglicos.
b) Otras: Seran las antagnicas a las ya citadas. As mismo se puede citar
la administracin de somatostatina o de corticoides, tras su administracin rpida.
1.3.
ACTH
231
Prolactina
232
Los niveles sricos de las gonadotrofinas en las mujeres varan segn la etapa del ciclo reproductor (Tabla 26).
Los procedimientos ms utilizados para su anlisis son radioinmunoensayos
y enzimoinmunoensayos (tcnica sandwich con dos anticuerpos monoclonales).
Fase folicular
Pico ovulatorio
Fase ltea
Postmenopausia
Varones
FSH (U/l)
LH (U/l)
2-13
6-25
1,5-12
25-145
1-10
2-11
16-65
1-12
18-65
1-8,5
Tabla 26: Niveles sricos de gonadotrofinas segn la etapa del ciclo reproductor
femenino.
233
Proporcionan informacin sobre la funcin hipotlamo-hipofisaria, diferenciando entre los sndromes de disfuncin gonadal primarios y secundarios. Los
niveles de gonadotrofinas aumentan en mujeres en estado de hipofuncin ovrica
primaria, como el sndrome de Turner y en la menopausia. Igualmente se elevan
en la hipofuncin ovrica secundaria. En caso de que aumente slo la concentracin de LH sugiere un diagnstico de ovarios poliqusticos. En el hombre se incrementan en casos de hipogonadismo primario o secundario. En ambos sexos, la disminucin de FSH y LH junto a una insuficiencia gonadal sugiere un trastorno en el
hipotlamo o en la hipofisis y se relacionan con alteraciones en los caracteres
sexuales secundarios.
a) Prueba de estimulacin con la hormona liberadora de la hormona
luteinizante (LHRH)
Mientras que en el etapa prepuberal la repuesta hipofisaria de la LH y la
FSH ante la LHRH son similares, en la pubertad la respuesta de la LH se ver
incrementada y la de la FSH permanecer sin cambios. En el sujeto normal tras la
admnistracin de 100 g s.c. o i.v. de LHRH las concentraciones de LH suelen
aumentar de 4-5 veces, alcanzando el pico a los 30 minutos. De todas formas el
intervalo de las respuestas en sujetos normales es muy amplio, no superando
algunos el doble de las concentraciones de LH basales. En pacientes con enfermedad hipofisaria o hipotlamica los resultados pueden ser normales o anormales, por lo que una respuesta normal no descarta estas patologas, aunque s en
cambio es indicativo de estas patologas un resultado anmalo. La mayor utilidad
de la prueba se presenta cuando hay una respuesta de la LH por debajo de la normal en el hipogonadismo secundario. En esta caso si tras la infusin de LHRH
durante una semana restablece los resultados es probable que aquel trastorno sea
de origen hipotalmico.
1.7.
Vasopresina
234
cuando las otras pruebas diagnsticas no resuelven totalmente las dudas. Por otra
parte, sus niveles varan a lo largo del da con un mximo a ltima hora de la
noche y en la madrugada y un mnimo a media tarde. Los niveles plasmticos de
ADH oscilan entre 1,4 y 5,6 pmol/l (1,5 a 6 ng/l).
b) Test de restriccin hdrica
Se suprime la ingesta lquida desde el intervalo entre las 4 y las 6 horas de la
maana, midindose de forma seriada cada hora la osmolaridad urinaria hasta que
en tres muestras consecutivas se detectan variaciones de la osmolaridad inferiores
a 30 mmol/kg, momento en que se administran 5 U de ADH s.c. o 10 g de desmopresina por aerosol nasal. De 30 a 60 minutos despus se recoger una muestra
de orina para determinar su osmolaridad. En individuos sanos o con polidipsia primaria se observa en las muestras previas al aporte de alguno de los dos compuestos un aumento de la osmolaridad urinaria que no ascender por encima del 9 %
tras su administracin. Por otro lado, en los pacientes con dficit de ADH no se
elevar la osmolaridad de la orina tras la restriccin hdrica, pero s por encima del
9 % con alguno de aquellos compuestos. Finalmente, en los casos de diabetes inspida nefrognica la osmolaridad no aumentar prcticamente, incluso despus de
administrar la ADH o la desmopresina.
c) Infusin de solucin salina hipertnica
Se utiliza en ocasiones con el fin de realizar el diagnstico diferencial entre
diabetes inspida central parcial y la polidipsia primaria.
1.8.
Oxitocina
Existe una gran variabilidad en los niveles de esta hormona, que es independiente del ritmo circadiano. Los valores oscilan en ambos sexos entre 1 y
4 pmol/l (1,25 a 5 ng/l). Concentraciones que sern en el caso de la mujer inferiores en la fase preovulatoria (unos 2 pmol/l) y ms altas en la ovulacin (de 4
a 8 pmol/l). Se puede apreciar tambin un incremento importante durante el parto.
2.
CORTEZA SUPRARRENAL
En la corteza suprarrenal se sintetizan tres tipos diferentes de hormonas:
Glucocorticoides
Andrgenos
Mineralocorticoides
235
2.1.
Glucocorticoides
a)
El radioinmunoanlisis es el mtodo de eleccin y la cromatografa gaseosaespectrometra de masa sirve como mtodo de referencia. Actualmente tambin se
determina por HPLC (cromatografa lquida de alto rendimiento). Su concentracin plasmtica presenta un ritmo circadiano con un nivel mximo entre las 4 y 6
a.m. Los valores de su concentracin a las 8 a.m. se hallan entre 5 y 25 g/dl,
mientras que a las 4 p.m. son de 3 a 12 g/dl.
236
Hipofuncin de
origen suprarrenal
ORINA
PLASMA
17-0H 17-CO
17-OH
PRUEBA
RESPUESTA
RESPUESTA
DEXAMETASONA
A LA ACTH
METIRAPONA
4 mg
6 mg
Hipofuncin de
origen hipofisario
Hiperplasia
origen hipofisario
Aumentada
No hay
respuesta
Dismin.
al 50% de
los 17-
Aumentada
Adenoma
suprarrenal benigno
Normal
Variable
No hay
respuesta
No hay
respuesta
No hay respuesta
Carcinoma
suprarrenal
---
No hay respuesta
No hay
respuesta
No hay
respuesta
No hay respuesta
Secrecin ectpica
de ACTH
---
--
Mnima
No hay
respuesta
No hay
respuesta
Variable
237
17-hidroxicorticosteroides
Son metabolitos que derivan del cortisol. Sus valores normales en orina son
de 3 a 8 mg/24 h. Los valores en plasma de 5 a 20 ng/100 ml si se extraen a las 8
horas y de 2 a 10 ng/100 ml si a las 20 horas.
d)
Se emplea ante la sospecha de que exista una hiperfuncin primaria o secundaria suprarrenal.
Se administra 1 mg de dexametasona v.o. a las 12 horas de la noche. Ocho
horas despus (8 a.m.) se determinan el cortisol plasmtico y libre urinario, que
en sujetos normales deben ser menores de 5 g/100 ml o 275 nmol/24 h, respectivamente.
En caso de que se aprecien resultados anmalos, para el diagnstico de sndrome de Cushing, se administra dexametasona (0,5 mg/6 h v.o.) durante 2 das.
Con esta pauta en un individuo sano las cifras de cortisol plasmtico debern disminuir por debajo de 140 nmol/l, las de cortisol-libre urinario por debajo de 80
nmol/24 h o la excrecin urinaria de hidroxiesteroides a menos de 3 mg/24 h, en
caso contrario el paciente presentar el citado trastorno.
Finalmente, para realizar el diagnstico etiolgico se pueden administrar elevadas dosis de dexametasona (2 mg/6 h v.o.) durante otros dos das, con el fin de
238
239
h)
Prueba de la metirapona
Se administran 0,2 mg de pyrexal (pirgeno bacteriano). Cuando no se incrementan los 17-hidroxicorticosteroides plasmticos puede ser debido a un trastorno en
cualquier punto por los que discurre el impulso secretorio suprarrenal, desde el SNC
hasta la corteza suprarrenal. Es pues, una prueba poco especfica y de escasa utilidad.
2.2. Andrgenos
a)
Niveles de testosterona
Es un metabolito del catabolismo de las andrgenos. Representa cuantitativamente el principal esteroide producido por la glndula adrenal fetal. Se puede
determinar en suero y en orina. Los mtodos de anlisis son inmunomtricos como
el inmunoenzimoensayo y radioinmunoensayo. Los niveles normales de DHEA en
suero difieren significativamente de acuerdo con la edad y el sexo (tabla 30).
Su utilidad en la clnica est asociada con el diagnstico de la hiperplasia
adrenal y el diagnstico diferencial del hirsutismo.
c)
17-cetosteroides urinarios
En el hombre el 67 % procede de los andrgenos suprarrenales y el 33 % restante de los testculos. En la mujer proceden en su totalidad de las suprarrenales. Los
valores son de 10 a 20 mg/24 h en el hombre adulto y de 6 a 15 mg/24 h en la mujer.
240
Varones
Mujeres premenopusicas
Embarazo
Mujeres postmenopusicas
Neonatos
g/ml
mol/l
1,1-4,2
0,8-3,9
0,2-1,2
0,1-0,6
1,7-3,6
2,6-10,9
2,1-10,1
0,5-3,1
0,3-1,6
4,4-9,4
2.3.
Mineralocorticoides
El mineralocorticoide por excelencia es la aldosterona, aunque otras hormonas tengan tambin cierta accin mineralocorticoide, sobre todo la desoxicorticosterona (DOCA).
Su accin ms importante tiene lugar en el tbulo contorneado distal del
rin, donde favorece la reabsorcin de sodio y la secrecin de potasio (la misma
accin se ha demostrado tambin en glndulas salivales, sudorparas e intestinales).
La regulacin de la secrecin de la aldosterona se realiza principalmente
mediante el sistema renina-angiotensina-aldosterona, cuyo estudio sobrepasa los
lmites de esta exposicin. El efecto de la ACTH, a diferencia de lo que ocurre con
el cortisol, es menos importante que el sistema anterior.
En la prctica clnica la hiposecrecin aislada de mineralocorticoides es
extraordinariamente rara y suele acompaar a la enfermedad de Addison (Ver tabla
28, apartado de glucocorticoides), por lo que a continuacin se describir la
exploracin funcional para el diagnstico de los sndromes de hiperfuncin mineralocorticoide (tabla 31).
a) Determinacin de potasio, sodio y magnesio sricos y pH
La asociacin de hipertensin con bajos niveles de potasio, en un paciente
que no est consumiendo determinados diurticos, debe hacer sospechar hiperaldosteronismo. Sin embargo, en ocasiones, sobre todo en los hiperaldosteronismo
tempranos, en enfermos que ingieren elevadas cantidades de potasio o que estn en
tratamiento con diurticos ahorradores el potasio srico puede ser normal. Antes
de aventurarse a realizar tcnicas ms complejas se debe retirar el aporte de diurticos que favorecen la prdida del electrolito y aadir un suplemento de potasio
241
Una vez demostrada la existencia de un exceso de funcin mineralocorticoide, el siguiente paso ser hacer el diagnstico diferncial entre hiperaldosteronismo
secundario y otros sndromes. Aqul se acompaa de una actividad de renina elevada.
En el individuo normal y en reposo, la renina del plasma libera, tras tres
horas de incubacin, unos 170 mg de angiotensina por cada 100 ml de plasma. En
el hiperaldosteronismo primario y algunas alteraciones en la sntesis y metabolismo del cortisol la actividad de la renina plasmtica se halla disminuida, mientras
que en el hiperaldosteronismo secundario se halla incrementada.
La actividad plasmtica de la renina se puede determinar despus de someter
al enfermo durante 3 das a dieta hiposdica (10 mEq/24 h) y mantenerlo posteriormente en bipedestacin durante 3 horas. Mientras que en el individuo normal
la actividad aumenta dos o tres veces, en el hiperaldosteronismo primario no se
modifica y en el secundario es normal o aumenta.
242
MEDULA SUPRARRENAL
Ac. vanilmandlico
Adrenalina
Metanefrina
La nica patologa con importancia clnica de la mdula suprarrenal son los
tumores derivados de los feocromocitos, los feocromocitomas. Para su diagnstico se pueden realizar las siguientes pruebas:
3.1.
La muestra (plasma) a analizar debe ser extrada tras 16-18 horas de ayuno y
evitar estados de estrs. Se miden por cromatografa lquida de alta resolucin
243
Prueba de la clonidina
244
3.4.
Pruebas de provocacin
Pruebas adrenolticas
GLANDULA TIROIDEA
Niveles sricos de tiroxina (T4)
Tambin se determina por radioinmunoanlisis, con un intervalo de normalidad entre 1 y 3 nmol/l (70 a 190 ng/dl).
245
4.3.
Niveles de TSH
Ver captulo Eje hipotlamo-hipofisario.
4.5.
Es una prueba que indica los sitios de unin libres en las protenas transportadoras de tiroxina (tiroglobulina o TBG, prealbmina tiroligante o TBPA, y albmina). La TBG es capaz de ligar aproximadamente el 80% de la T4 y el 90% de la
T3. Las fracciones no ligadas a las protenas son las responsables de la actividad
biolgica. Los ensayos de captacin se usan para corregir niveles de T4 total segn
las variaciones de TBG. Ser necesario calcular el ndice de tiroxina libre o FT4I
para estimar la cantidad de T4 libre, esto es, conocer cual es el estado funcional
tiroideo del paciente. Es importante relacionar los ensayos de captacin a la determinacin de T4 total srica para obtener el FT4I, porque en ciertas condiciones clnicas (tabla 33) en las que existe una alteracin cuantitativa de las protenas o en
que existen compatidores de la fijacin de las hormonas a las mismas se altera el
nmero de puntos de unin de la T4, con determinacin de valores anormales de
sta en individuos sin enfermedad tiroidea (casos con FT4I dentro del rango normal).
La prueba ms generalizada es la estimacin de la saturacin de TBG por
medio de la fijacin de T3 en resina. Se aade T3 marcada al suero del paciente y
se permite que se equilibre con la globulina tiroidea fijadora y con la hormona
tiroidea del enfermo. La T3 marcada que no est fija en la globulina del paciente
es absorbida en una esponja de resina. La determinacin de elevadas cantidades
de T3 en esta esponja indica o bien niveles bajos de TBG, o bien pocos sitios de
fijacin disponibles, es decir, hipertiroidismo. A la inversa, el recuento bajo significa, o bien niveles altos de TBG o hipotiroidismo. El mtodo de referencia es el
radioinmunoanlisis (captacin de T3 radiactiva). El FT4I se obtendr del produc-
246
TBG disminuida
TBG aumentada
Embarazo
Estrgenos
Contraceptivos orales
Recin nacido
Hipotiroidismo
Hepatitis aguda
Cirrosis
Porfiria intermitente aguda
Exceso gentico de TBG
Andrgenos
Esteroides anabolizantes
Fenilbutazona
Hipertiroidismo
Acromegalia
Enfermedad de Down
Sndrome nefrtico
Hiperlipoproteinemia tipo III
Enfermedades graves
Ciruga mayor
Enfermedad de Cushing
Dficit gentico de TBG
Competidores con la
tiroxina en la fijacin a
TBG
D-Tiroxina
Fenitona
Heparina
Dicumarol
Concentracin de T4 libre
247
4.8.
248
4.11.
Calcitonina
249
5.
GLANDULAS PARATIROIDES
Calcemia
Fosfatemia
Aumenta en el hipoparatiroidismo y disminuye en el hiperparatiroidismo.
16
5,5
14
O
SM
I
OID
12
4,5
IR
AT
AR
P
L
ER
MA
HIP
OR
N
EL
NIV
10
8
MO
IDIS
IRO
RAT
A
P
IPO
NIA
TETA
3,5
3
2,5
2
1,5
NOMOGRAMA DE HASTING-McLEAN
Menos del 50%
Calcio ionizado >50%
8 7,5
7 6,5 6
2
3
4
5
6
7
8
PROTEINA SERICA (g/100 ml)
250
5.3.
Calciuria
dos:
a) Normal: Incremento de la secrecin urinaria de AMPc en unas 10 a 20
veces los valores basales.
b)
c) Pseudohipoparatiroidismo: En este trastorno se detectan niveles elevados de PTH, pero no hay receptores en huesos y riones. Por esta razn, no se producir incremento de AMPc urinario o ser muy ligero.
5.8.
251
6.
GONADAS
Desde dos aspectos diferentes deben considerarse los rganos sexuales: uno,
en cuanto a la formacin, maduracin y liberacin de las clulas germinales; otro,
por la influencia que sus hormonas ejercen en el determinismo de la sexualidad,
morfologa somtica, carcteres psquicos, etc..
De otro lado no puede olvidarse, cuando se estudia una alteracin sexual, la
interrelacin existente entre gnadas, hipfisis y suprarrenales.
6.1.
Gonadas masculinas
Niveles de testosterona
252
2-20 g/24 h.
20-40 g/24 h.
40-70 g/24 h.
70-120 g/24 h.
50-100 g/24 h.
40-80 g/24 h.
35-70 g/24 h.
30-45 g/24 h.
20-40 g/24 h.
253
Espermograma
Explora la funcin seminal, no la andrognica. No obstante ambas funciones estn ntimamente ligadas y controladas por la adenohipfisis. Por otra parte,
suele ser muy difcil obtener esperma cuando existe un hipogonadismo primario o
secundario, salvo en las formas muy ligeras. Pero se encuentran casos de integridad de la funcin andrognica y dficit o anulacin de la seminal. As, por ejemplo, en el sndrome del Castillo o hipogonadismo sin eunucoidismo, se registra una
ausencia de espermatognesis y se conserva la funcin andrognica; en el sndrome de agenesia germinal por incapacidad de maduracin espermtica ocurre lo
mismo. Igualmente, a consecuencia de procesos inflamatorios puede acontecer
una esterilidad por azoospermia, permaneciendo intacta la funcin andrognica.
El semen debe obtenerse por masturbacin despus de 24 a 36 horas de abstinencia, debiendo realizarse el anlisis en el espacio de una hora. Para considerar
normal el esperma eyaculado debe tener un volumen no inferior a 2 ml, un pH de
7,5 a 8,5 y unos 20 millones/ml de espermatozoides, de los que, a las dos horas,
sean por lo menos mviles el 60 % (tabla 35). Se debe tener en cuenta que muchos
factores pueden modificar los resultados en un momento determinado, por lo que
si se observan anomalas se deben examinar al menos dos o ms muestras ms,
para descartar que esos hallazgos sean transitorios.
254
2-6 ml
Normal
200 a 300 mg/100 ml
(mnimo: 120/100 ml)
500-15.000 U/ml
20-120 millones/ml
Ms del 60 %
Ms del 20 %
2%
h) Biopsia testicular
El aspecto del testculo normal es muy distinto segn se observe antes o despus de la pubertad. En el primer caso, en lo que se refiere al tejido intersticial, las
clulas de Leydig presentan un aspecto calificado de reposo; despus del desarrollo se activan, aumentando el tamao del ncleo y, lo que es muy tpico, conteniendo inclusiones lipdicas. En cuanto a los tubos seminferos, tanto las clulas
germinales como las de Sertoli ofrecen aspecto diferente antes y despus de la
pubertad. Tal vez, ms interesante es la relacin clulas germinales/clulas de Sertoli, cuyo cociente en el nio oscila entre 0,2 y 0,4, mientras que llega a 2 en el
adulto.
La biopsia, en los casos de esterilidad excretora, ofrece resultado normal, y
slo es patolgico el espermograma.
En los hipogonadismos primarios o secundarios se encuentran afectados los
tbulos seminferos, as como las clulas de Leydig, que pueden faltar en absoluto o ser anormales. La diferenciacin de primarios y secundarios puede efectuarse
estudiando las gonadotropinas urinarias (aumentadas en los primeros y disminuidas en los segundos).
En sndromes como el del Castillo, se halla afectado el sistema seminal, pero
no las clulas de Sertoli ni la funcin andrognica (clulas de Leydig). En cambio, en el de Klinefelter, el caso ms tpico de hipogonadismo primario, con los
cromosomas XXY, el sistema est totalmente atrofiado y ausentes las clulas de
Leydig.
255
i)
Otros signos
Gnadas femeninas
Igual que para el testculo, se deben separar en este caso las funciones hormonal y de ovognesis, si bien entre ellas existe una ntima relacin, extensiva al
sistema gonadas-hipfisis-suprarrenales.
A las situaciones pre y postpuberal, estudiadas en el hombre, ha de aadirse
en la mujer otro estado fisiolgico, la gestacin.
Como las hormonas sexuales femeninas son capaces de originar notables
cambios en el organismo y ms particularmente en los rganos genitales, estos
cambios, junto con las dosificaciones de las hormonas o sus metabolitos, van a
constituir las bases de las distintas pruebas funcionales, al menos las asequibles en
la clnica.
a)
Temperatura corporal
256
257
en fase ovulatoria
440-1101
en fase lutenica
<220
menopusicas.
Se puede determinar por enzimoinmunoanlisis, pero existen otros mtodos
muy especficos como radioinmunoanlisis y HPLC.
Sus valores permiten predecir aproximadamente la posibilidad de gemelos
(resultados > 95%), y la probabilidad de muerte fetal en casos de hipertensin, diabetes y enfermedad renal. Asimismo, la deteccin crnica de valores disminuidos
da dea de toxemia, anencefalia y deficiencia de sulfatasa placentaria. Por otro
lado, debido a que el ltimo paso para su sntesis es la aromatizacin de los andrognos fetales, se le considera como ndice de la funcionalidad placentaria.
Los niveles estrognicos aumentan en tumores femeninos por hiperfuncin
ovrica o disfuncin del eje hipotlamo-hipofisario. En el hombre, las concentraciones elevadas se asocian a disfuncin testicular y ginecomastia. Los estrgenos
disminuyen en casos de hipofuncin ovrica primaria o secundaria.
e)
Progesterona
258
Su deteccin mediante pruebas de aglutinacin en orina se basa en la determinacin de la subunidad beta libre que se elimina rpidamente y sirve como prueba de embarazo. Otros mtodos son el radioinmunoanlisis y el enzimoinmunoanlisis tipo sandwich con dos anticuerpos monoclonales. Para la prueba casera del
embarazo se utiliza la hemaglutinacin con eritrocitos de cordero, cuya efectividad
es del 97 % si es realizada por manos expertas. La HCG es producida en la placenta prcticamente desde el mismo da de la implantacin, incrementndose los
niveles en plasma y orina a partir de este momento. La subunidad beta puede
detectarse ya a partir de los 8-9 das de la ovulacin. Aumenta hasta los 60-90 das
de embarazo y posteriormente desciende de forma progresiva hasta alcanzar una
meseta a los 100-130 das. Estas pruebas son eficaces a partir del momento en que
falta la menstruacin por primera vez.
Cuando la subunidad beta aumenta en suero suele ser por liberacin a partir
de tumores. (Vase el apartado 14.2. de Marcadores tumorales).
g) Calendario obsttrico
La duracin del embarazo postconcepcin es por trmino medio de 38 semanas o 9 meses y medio, aunque lo que se suele emplear es la duracin del embarazo postmenstruacin, 40 semanas 10 meses a partir del primer da de la ltima
regla. Para determinar la fecha del parto se puede utilizar la regla de Naegele, consistente en restar 3 meses del primer da de la ltima regla y sumar 7 das. Aunque
si el ciclo menstrual dura menos o ms de 28 das habr que sumar a lo ltimo el
nmero de das que la regla se desva del ciclo de 28 das. Cuando la embarazada
puede concretar el da de la concepcin el clculo se realiza simplemente con descontar 3 meses a dicha fecha.
7.
7.1.
PANCREAS ENDOCRINO
Glucosa
La prueba consiste en la administracin de 75 g de glucosa y la determinacin de la glucemia venosa a las dos horas y en uno o varios momentos intermedios. Cuando se obtienen en al menos dos ocasiones, incluidas las 2 horas posteriores a la administracin, valores superiores a 200 mg/100 ml de glucosa se
259
cumple el segundo criterio de diabetes mellitus. En el caso de que los valores a las
2 horas se encuentren entre 140 y 200 mg/100 ml y alguna glucemia sea superior
a 200 mg/100 ml en ese perodo de dos horas el enfermo tendr alterada la tolerancia a la glucosa.
Esta prueba es muy til en situaciones en que el diagnstico de diabetes
mellitus es complicado, sobre todo cuando el paciente se halla asintomtico y los
niveles en ayuno de glucemia entran dentro de la normalidad. De todas formas,
aunque una respuesta normal a este test indica que el sujeto no padece diabetes,
una respuesta alterada no implica con certeza este diagnstico, ya que determinados factores estresantes pueden causar alteraciones en la misma.
7.3.
Insulina
Se mantendr al paciente en ayuno al menos 72 horas o hasta que los sntomas de hipoglucemia se originen. Se determinarn durante este perodo y cada
6 horas los niveles de glucemia, insulina, pptido C y cortisol. No existe, de
todas formas, un valor lmite a partir del cual se pueda diagnosticar una hipoglucemia patolgica, ya que se han llegado a observar hasta valores de 22
mg/100 ml en sujetos normales. Las mujeres habitualmente respondern con
260
valores ms bajos de glucemia que los hombres. Una glucemia inferior a los 45
mg/100 ml ser sugerente de hipoglucemia de ayuno, lo que se ver reforzado si
adems se presentan sntomas. Por otro lado, la cuantificacin de concentraciones de insulina con niveles de glucosa inferiores a estos ltimos tambin inducir sospechas.
261
CAPITULO
XVIII
APARATO
RESPIRATORIO
Espirometra simple
263
el grfico (Fig 27) los cambios de volumen que se producen. Los parmetros que
con ello se pueden obtener son los siguientes:
ESPIROGRAMA NORMAL
VRI
VEMS (FEV)
VC (V t) CV (FVC)
VRE
TLC
FRC
1 seg.
RV
Figura 27: Parmetros de la espirometra simple. VRI: Volumen de reserva inspiratoria. VRE: Volumen de reserva espiratoria. VEMS: Volumen espiratorio mximo. VC
(Vt): Volumen corriente. CV: Capacidad vital. RV: Volumen residual. FRC: Capacidad residual funcional. TLC: Capacidad total.
264
Espirometra forzada
265
En la tabla 36 se muestran los parmetros de las espirometras simple y forzada en estas alteraciones.
1.4.
Pruebas broncodinmicas
Se pueden citar dos tipos de pruebas:
a)
Prueba broncodilatadora
Estudia las variaciones que sufren varios parmetros de la espirometra forzada 15 minutos despus de administrar un agente broncodilatador por aerosol,
como el salbutamol. Una prueba positiva indica la presencia de hiperreactividad,
aunque una negativa no descarta que sta exista. Se considera que esta prueba es
clnicamente significativa cuando los valores de FEV1, FVC o FEF25-75% varan
al menos el 7, 11 y 35 % de los resultados basales respectivamente.
Parmetro
Obstruccin
central
Obstruccin
perifrica
Restriccin
FVC
FEV1
(FEV/FVC) x 100
FEF25-75 %
RV
TLC
Normal o
Normal o
Normal o
Normal o
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal o Normal
Normal o
Normal o Normal o
Normal
266
b) Pruebas de provocacin
Con ellas se persigue la produccin de un broncoespasmo de forma controlada mediante estmulos, tanto inespecficos, como la inhalacin de agentes broncoconstrictores (cloruro de metacolina, histamina), o la realizacin de determinados estmulos (ejercicio, hiperventilacin), como especficos, con agentes
probablemente implicados en la sensibilizacin. El resultado suele ser la dosis de
provocacin (PD) del agente broncoconstrictor que puede modificar en un determinado porcentaje algunos parmetros, fundamentalmente el FEV1 o la conductancia especfica (SGaw), que es la inversa de la resistencia de las vas areas. Se
considera pues a priori un determinado valor como significativo de obstruccin al
flujo areo (p.e. el 20 % del FEV1) al que cada paciente llegar con diferentes
PD20.
Estas pruebas se realizan para obtener o descartar el diagnstico definitivo de
hiperreactividad bronquial, evaluar la respuesta teraputica y estudiar el efecto que
diversos agentes ambientales o laborales producen en la va area. En este caso una
respuesta positiva confirma el diagnstico de hiperreactividad, mientras que una
negativa sugiere que aqulla no existe.
2.
EXPLORACION DE LA DIFUSION
267
pH
PaCO2 (mm Hg)
PaO2 (mm Hg)
Arterial
Venoso
7,35-7,45
35-45
80-105
7,32-7,42
40-50
25-47
268
3.3.
Saturacin de oxgeno
Mide la capacidad efectiva de la respiracin calculando la cantidad de oxgeno que se fija a la hemoglobina. Normalmente es del 94% al 100% en la sangre
arterial y del 60% al 85% en sangre venosa.
3.4.
Diferencia alveolo-arterial de O2
Informa sobre las diferencias entre la PAO2 y la PaO2. (PA-aO2), con el fin de
clasificar cualquier cuadro de insuficiencia respiratoria. Un valor inferior a 15-20
mmHg indica que la insuficiencia es de origen extrapulmonar, uno superior a 20
que es de causa intrapulmonar. Es el mejor parmetro para conocer la evolucin de
la insuficiencia respiratoria, aunque la presencia de una FIO2 superior al 40 % altera los resultados lo suficientemente para que no puede emplearse en estas ocasiones.
3.6.
Se emplea con frecuencia en las UVI, siendo ms sencillo que los anteriores ya que no precisa de frmulas matemticas complicadas. Considerando que
la PaO2 en un ambiente con una FIO2 de 0,21 es de aproximadamente 100
mmHg, los valores normales rondan los 400-500 mmHg.
269
3.8.
Bicarbonato
Es la principal (95 %) forma qumica del CO2. Sus valores normales en plasma son 22-26 mmol/l en sangre arterial y 23-27 mmol/l en sangre venosa. La sangre debe extraerse en condiciones anaerobias.
3.9.
Exceso de base
Es un ndice del equilibrio cido-base en cuanto el exceso o dficit de bicarbonato presente en ciertas enfermedades. El valor de referencia est entre -2 a +2
mEq/l.
3.10.
Anion gap
270
CAPITULO
XIX
HIGADO
271
1.2.
Citolisis
Insuficiencia hepatocelular
En la cirrosis heptica es frecuente hallar estas alteraciones:
Descenso de la albuminemia e inversin del cociente albmina/globulina, que normalmente es superior a 1.
2.
Incremento de la bilirrubinemia.
PRUEBAS FUNCIONALES
272
ten numerosas pruebas de aclaramiento y eliminacin de diferentes sustratos, aunque generalmente no estn disponibles en el laboratorio clnico. A continuacin se
describirn algunas y otras, como las de la cafena o la antipirina, se omitirn.
2.1.
Excrecin de bromosulftalena
Su nica indicacin, debido a que puede causar importantes reacciones alrgicas, es la del diagnstico de la enfermedad de Dubin-Johnson. Consiste en la administracin intravenosa de 5 mg/kg de este colorante, en cuyo aclaramiento heptico
estn implicadas mltiples funciones del hgado, y en su cuantificacin en la sangre
extrada por intervalos durante las 2 horas siguientes. La recta de eliminacin del plasma en un individuo normal tiene una nica pendiente del 13 al 18 %. En el caso de
enfermedad heptica la recta tiene dos pendientes, la segunda con un valor mucho
menor que el citado. Finalmente, en la enfermedad de Dubin-Johnson tras una primera pendiente, aparece a los 30 minutos una caracterstica elevacin plasmtica del
colorante.
2.2.
Este colorante se elimina sin ser conjugado por el hgado. Se emplea nicamente para la cuantificacin del flujo heptico.
2.3.
Prueba de la galactosa
Como se ha visto, mediante las pruebas antes citadas se puede conseguir una
aproximacin diagnstica. En los prrafos siguientes se mencionan una serie de
enfermedades hepticas para las que existen pruebas ms especficas.
3.1.
273
Hepatitis vricas
Mediante tests serolgicos, a travs de la deteccin de antgenos y anticuerpos especficos se pueden diagnosticar las hepatitis vricas ms comunes (Vase
Enfermedades infecciosas).
3.3.
Hepatocarcinoma
La disminucin de ceruloplasmina y cobre en plasma y el aumento simultneo de la cupruria son de gran valor en el diagnstico de la enfermedad de Wilson.
La elevacin de la sideremia y de la saturacin de la transferrina, y, an ms, el
incremento de la ferritina srica, que es un buen ndice de los niveles de los depsitos orgnicos de hierro, son hallazgos que orientan hacia el diagnstico de una
hemocromatosis.
274
CAPITULO
XX
RION
275
Aclaramiento de inulina
Aclaramiento de creatinina
276
damente el aclaramiento de creatinina a partir de la concentracin srica de la creatinina mediante la siguiente frmula:
(140 - edad en aos) (peso en kg)
ClCr =
(72) (creatinina srica en mg/dl)
En la mujer, el valor obtenido se multiplica por 0,85.
Como inconveniente tiene que en los nios y en la insuficiencia cardaca
congestiva se produce cierta reabsorcin tubular de creatinina, mientras que en
otras situaciones puede secretarse por el tbulo. Asimismo este parmetro no es
til para detectar una lesin renal precoz, ya que slo tras la prdida de un 50 a 75
% de la superficie de filtracin glomerular se comprueba una disminucin del
aclaramiento de creatinina. El aclaramiento de creatinina ser til como ndice
aproximativo de la evolucin clnica de la enfermedad, pero no se podr hacer
equivalente a la tasa de filtracin glomerular. Sin embargo, la comodidad de su
realizacin determina que sea el mtodo ms utilizado para la funcin glomerular,
juntamente con las concentraciones plasmticas de urea y creatinina y del aclaramiento de urea.
1.3.
Aclaramiento de urea
La capacidad del rin para concentrar la orina es una de las funciones tubulares ms importantes. De todas formas, esta funcin no slo depende del grado de
permeabilidad al agua de la nefrona distal dependiente de la ADH, sino tambin de
su estructura, la microvascularizacin renal, etc.. El rin es capaz de alcanzar
concentraciones de 1300 mosm/l (cuatro veces superiores al plasma) y densidades
277
de 1,040 en determinadas circunstancias. Cuando en un enfermo las determinaciones de la densidad son persistentemente bajas se pueden practicar pruebas de la
concentracin a fin de comprobar la funcin tubular. Vase Vasopresina
2.2.
Prueba de la vasopresina
Sirve para determinar el poder de concentracin de la orina en los casos enumerados al final del apartado anterior, como primera prueba de concentracin,
para complementar los resultados obtenidos y en los casos de sospecha de diabetes inspida de origen extrarrenal. Vase Vasopresina.
2.3.
Prueba de la dilucin
Con esta prueba se determina la capacidad del rin para producir una orina
cida. La prueba mide fundamentalmente la capacidad de acidificar la orina del
tbulo distal.
Una vez determinados el pH urinario, el amonaco y el cido titulable basales, se administran 100 mg (1,9 mmol)/kg de peso de ClNH4 realizndose posteriormente determinaciones seriadas de los parmetros citados. El pH de la orina
caer en personas normales por debajo de 5,2 en las siguientes horas. En la acidosis tubular distal o tipo 1 primaria o secundaria a otros procesos (nefrocalcinosis,
nefropata tubular qustica, etc.) no se obtendr esta respuesta.
2.5.
278
CAPITULO
1.
XXI
PRUEBAS DE
ESTUDIO DE LA
FUNCION
DIGESTIVA Y DE
LA ABSORCION
INTESTINAL
Se basa en el principio de que la respuesta se relaciona con la masa funcional de tejido pancretico. Se cateteriza en ayunas la tercera porcin duodenal, se
administra una dosis en bolo o infusin continua de 1 UC/kg de peso y, posteriormente, se recoge la secrecin duodenal durante una hora. Los valores de normalidad son: a) Volumen secretado superior a 2 ml/kg por hora; b) Concentracin de
bicarbonato superior a 80 mmol/l; c) Secrecin de bicarbonato superior a 10
mmol/h; d) Secrecin de amilasa de 330 a 1400 UI/h. En la pancreatitis crnica y
los tumores difusos de pncreas el volumen secretado y la concentracin de bicar-
279
1.4.
Prueba de Lundh
280
anormales de la primera fase mejoran al realizar la segunda, ya que en esta enfermedad lo que se produce es un dficit en la secrecin gstrica de factor intrnseco.
2.2.
Prueba de la xilosa
Como esta sustancia se absorbe por el intestino y se elimina por la orina sin
intervencin pancretica, dicha eliminacin ser normal en la insuficiencia pancretica y negativa en los trastornos de malabsorcin intestinal. Consiste en la
administracin oral de 25 g de D-xilosa y su determinacin urinaria durante 5
horas posteriores. Los valores normales son de ms de 26 mmol 4,5 g. Se puede
tambin medir sus niveles en sangre, superando los 2 mmol/l 30 mg/dl en sujetos sanos.
2.4.
Est indicada para el diagnstico del dficit de lactasa. Consiste en la ingestin de 0,75 a 1,5 g/kg de peso de lactosa y la determinacin previa y seriada pos-
281
terior de la glucemia. En la prueba positiva el paciente referir la aparicin de clnica y las cifras de glucosa se elevarn menos de 20 mg/100 ml con relacin a los
niveles basales en ayunas. Es una prueba que presenta un elevado porcentaje de
falsos positivos y negativos.
4.
4.1.
Al digerirse aqulla el glicerol marcado se absorbe y metaboliza en el hgado, pasando a 14CO2 . Este ltimo se exhala posteriormente, pudindose medir
durante algn tiempo (6 horas) en el aire espirado, siendo lo normal que se elimine por el aliento al menos el 3,5 %/h de la dosis en forma de 14CO2. Se ver frecuentemente afectada en la insuficiencia pancretica.
4.2.
Prueba de la [14C]-coliglicina
Prueba de la lactosa
Prueba de la lactulosa
Su significado es similar al de la prueba anterior.
5.
5.1.
Es la regla que las heces diarreicas presenten esteatorrea. En un estado normal, de 100 g de grasa ingerida no se eliminan ms de 5 g en las deposiciones.
Pero este dato no es vlido para diferenciar una esteatorrea por falta de digestin
de la causada por malabsorcin.
S se considera de cierto valor diagnstico el estado de hidrlisis de las grasas fecales. En las pancreatopatas el contenido en grasa neutra sera superior al
30 %. En los dficit de absorcin, menor, con predominio neto de cidos grasos.
282
5.2.
dad.
5.3.
Determinacin de quimiotripsina
Refleja la secrecin pancretica de esta enzima. Puede encontrarse una disminucin de su actividad en heces en pacientes con pancreatitis crnica y fibrosis
qustica. A pesar de ello, pueden hallarse valores normales en pacientes con insuficiencia pancretica y alterados en hasta un 10 % de sujetos normales.
283
CAPITULO
1.
XXII
PRUEBAS
INMUNOLOGICAS
Habitualmente basta con realizar una buena historia clnica y una exploracin
fsica completa para poder distinguir las inmunodeficiencias humorales y celulares
entre s. Si junto a los anteriores se realiza un hemograma completo y un determinacin srica de las concentraciones de las distintas inmunoglobulinas (tabla 37) se puede orientar el diagnstico considerablemente. Debido a que los rangos de las concentraciones normales de inmunoglobulinas son muy amplios, es difcil fijar cual es el
lmite inferior de cada uno de ellos, aunque se considera que es de 500 mg/100 ml
para la IgG, 50 mg/100 ml para la IgA y 40 mg/100 ml para la IgM. Cuando es difcil decidir con los valores de inmunoglobulinas obtenidos la existencia o no de una
hipogammaglobulinemia se pueden realizar estudios para conocer la capacidad de
IgG
IgA
IgM
IgD
IgE
1000-1500
250-300
100-150
0,3-30
0,0015-0,2
75-85
5-10
5-10
<1
<1
23
2,5
Nmero de subclases
G
mieloma
A
mieloma
Macroglob.
Waldenstrom
D
mieloma
E o ND
mieloma
Aparicin despus de
inmunizacin
Ultima
Intermedia
Primera
Precoz
Ultima
Intermedia
Primera
Fijacin al complemento
Va cls. +.
(menos G4)
Transferencia placentaria
En secrecin seromucosa
Concentracin srica
aproximada (mg/100 ml)
% de Ig totales
Paraprotena relacionada
285
respuesta humoral del paciente. Para ello se puede realizar la determinacin de isohemaglutinininas o la prueba de ASLO, as como medir los ttulos de anticuerpos antes
y despus de la inmunizacin con toxoide tetnico o diftrico, polisacridos capsulares de H. influenzae o serotipos de S. penumoniae.
Cuando se detecta o se tiene alta sospecha de una inmunodeficiencia se
debern realizar otras pruebas (tabla 38), que investigarn el estado inmunolgico
humoral o/y celular. En la tabla 39 se enumeran las inmunodeficiencias congnitas
y adquiridas, indicndose las pruebas indicadas para cada una de ellas.
286
PRUEBAS DE
LABORATORIO
287
Respuestas a mitgenos T y B/
Actividad NK/ Niveles de interleukinas.
Tabla 39: Inmunodeficiencias congnitas y adquiridas. ADA=Adenosn-deaminasa; AR= Autosmica recesiva; LES= Lupus eritematoso sistmico; LX= Ligado al
X; NBT= Nitroazul de tetrazolio; PNP= Purin-nucleotidil-fosforilasa; SVCID=
Sndrome variable de inmunodeficiencia comn.
288
2.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Anlisis de C4.
Tipo IV- Reacciones mediadas por clulas de hipersensibilidad retardada en las que no existe participacin del
complemento.
Aparece con eritema e induracin a las 24-48 horas, se corresponde con una inflamacin perivascular con afluencia de
PMN y predominio de macrfagos. El antgeno especfico
puede actuar directamente, o a travs de linfoquinas, sobre el
linfocito T sensibilizado. Esta reaccin es transferible por
medio de linfocitos de sangre perifrica o con extractos de
estas clulas, que contienen el factor de transferencia (granulomatosis, dermatitis por contacto, rechazo de aloinjertos).
Reaccin de Artus.
Antgenos y anticuerpos en tejidos de
inmunofluorescencia.
Deteccin de inmunocomplejos.
Tabla 40: Pruebas especficas para la valoracin de los diferentes tipos de hipersensibilidad.
289
Enfermedad
Anemia perniciosa
Artritis reumatoide
Cirrosis biliar primaria
Diabetes mellitus tipo I
Enfermedad de Addison
Enfermedad de Graves
Escleroderma
Hepatitis autoinmune
Lupus eritematoso sistmico
Miopatas inflamatorias (dermatomiositis, polimiositis)
Sndrome de Sjgren
Vasculitis sistmicas
Autoanticuerpos
Anticlulas parietales (CPA), antifactor
intrnseco.
Factor reumatoide, anticuerpos frente a
protenas del citoesqueleto, ANA,
ANCA.
Antimitocondriales (AMA)
Anticuerpos frente a clulas de los islotes,
descarboxilasa del cido glutmico,
antiinsulina, antirreceptor de la insulina.
Anticuerpos frente a clulas adrenales
productoras de esteroides. Anti-21
hidroxilasa.
Inmunoglobulina estimulante del tiroides
(TSI), TBII, TGSI.
Anti-Scl-70, ANA, anticentrmero
(ACA).
Anti-LKM
Anti-ADN, anti-RNP, anti-Ro, anti-La,
aPL y otros.
Anti-Jo, anti-PL7, anti-PL12, factor reumatoide.
AntiRo, anti-La, factor reumatoide.
ANCA.
3.
VACUNACIONES
290
VACUNAS
EDAD
2-3 meses
4-5 meses
6-7 meses
15 meses
18 meses
6 aos
12 aos
14 aos
Cada 10 aos, toda la vida
plo, la primera dosis de la vacuna de la hepatitis B se administra ente el nacimiento y los 2 meses, la segunda entre el mes y los 4 meses, y la tercera entre los
6 y los 18 meses. Las del H. influenzae tipo b entre los 2 y 3, 4 y 5, y 6 y 7 meses
de edad, volviendo a vacunar a los 18 meses. As como tambin, a esta edad, la de
la varicela, que puede administrarse ms pronto (desde los 12 meses) a los nios
susceptibles de edad, as como a los 11-12 aos, a aqullos que carecen antecedentes fiables de haber pasado la varicela.
En los nios y adultos no vacunados a su tiempo se seguirn las pautas de la
tabla 43. Cuando estas personas sufren una herida limpia y pequea es suficiente
realizar la vacunacin antitetnica, tal como se expone en aquella tabla, para
Hepatitis B
DT/td*
Polio
Triple vrica
1. Dosis
2. Dosis
3. Dosis
Otras dosis
+
1 mes
2 meses
+
2 meses
1 ao
10 aos
+
2 meses
1 ao
291
conseguir una buena profilaxis. Cuando la herida sea ms grave se deber aadir a
la anterior la inmunoglobulina antitetnica (250 UI para el nio y 500 UI para el
adulto). Slo se vacunarn aquellas personas que hayan recibido previa y adecuadamente la vacuna antitetnica, cuando hayan pasado ms de 10 aos desde entonces si la herida es leve, o ms de 5 aos cuando la lesin es considerablemente
extensa o est contaminada.
Las contraindicaciones y observaciones generales en la administracin de
vacunas es la siguiente:
Personas alrgicas al huevo, deben evitar vacunas preparadas sobre embriones aviares.
No se administrarn vacunas vivas antes de 3 meses de haber administrado
inmunoglobulinas, plasma o transfusiones para evitar una disminucin en la respuesta vacunal, especialmente en el caso de las atenuadas. Para las vacunas inactivadas es suficiente con un intervalo de 3 semanas.
c)
j)
k) En nios afectos de trastornos neurolgicos evolutivos est contraindicada la vacunacin antits ferina.
Existen otras vacunaciones, no sistemticas (tabla 44), que se aplican con
carcter individual segn las circunstancias personales o ambientales que rodean al
paciente. Estas vacunas se pueden dividir en 3 grupos:
292
VACUNACIONES
Fiebre tifoidea
BA
BCGBV
NeumococoPC
H. influenzae serotipo
bPCC
InfluenzaVM o AS
RabiaVM
Hepatitis AVI
CleraBA
Fiebre amarillaVA
Meningoccica A, C, Y,
W135P
PesteBM
Varicela
VA
EFICACIA
INDICACIONES
70-90 %
Personas que viven en zonas endmicas con alta incidencia de fiebre tifoidea o que se trasladan a dichas zonas.
Catstrofes naturales.
Controvertida
60 %
30 %
Adultos y nios con procesos crnicos cardiovasculares
(ancianos en inso respiratorios que hayan requerido tratamiento mdico u
tituciones) 70 %
hospitalizacin en el ao precedente y enfermos crnicos
(P. general)
en instituciones cerradas. Grupo de riesgo moderado:
> 65 aos, enfermedades metablicas crnicas, I. renal,
anemia, asma o inmunodepresin. Nios que toman aspirina con riesgo de E. Reye, P. sanitario y familiares en
contacto con enfermos. Otros.
100 %
50 %
Elevada
90 %
293
1. Vacunaciones indicadas en Espaa en ciertas circunstancias ambientales o individuales (rabia, bacilo de Calmette-Guerin (BCG), gripe, etc.).
2.
3. Vacunaciones obligatorias o recomendadas en ciertos viajes internacionales (fiebre amarilla, hepatitis A, clera).
294
CAPITULO
1.
XXIII
PRUEBAS
PSICOLOGICAS
1.1.
Puntuacin total:
/30
295
sugiriendo un deterioro cognitivo una puntuacin igual o menor a 24. En la prctica diaria una puntuacin menor de 20 se acepta como marcador de demencia. No
obstante, se debe tener en cuenta que un test psicomtrico no diagnostica la
demencia.
Se debe destacar la elevada influencia que tienen la edad, el nivel socioeducativo, la inteligencia premrbida, los trastornos sensoriales que pueden padecer
los pacientes y el lugar de realizacin de la prueba en los resultados finales. Por
ejemplo, si se realiza la valoracin en el domicilio del paciente en vez de en el centro de salud las puntuaciones pueden variar con una media de hasta 5 puntos.
1.2.
Puntuacin
Obtenida Mxima
Orientacin
Dgame el da.................. Fecha.......... Mes.............. Estacin.................... Ao........
Dgame el Hospital (o el lugar)..................................................... Planta ...................
Fijacin
Repita estas palabras: peseta-caballo-manzana. Repetirlas hasta aprenderlas.
Concentracin y clculo
Si tiene 30 ptas. y me va dando de 3 en 3 cuntas le van quedando?
Repita estos nmeros: 5-9-2 (hasta que los aprenda)
Ahora hacia atrs
Memoria
Recuerda las tres palabras que le he dicho antes?
Lenguaje y construccin
Mostrar un bolgrafo:Qu es esto?. Repetirlo con el reloj.
Repetir: En un trigal haba cinco perros
Una manzana y una pera son frutas, verdad? Qu son el rojo y el verde?
Qu son un perro y un gato?
Coja este papel con la mano derecha, dblelo y pngalo encima de la mesa
Lea esto y haga lo que dice, cierre los ojos
Escriba una frase...........................................................................................................
Copie este dibujo
Puntuacin total:
/30
296
5
5
3
5
3
3
2
1
2
2
3
1
1
1.3.
Es un test que apenas precisa 3-5 minutos, y que como los anteriores tiene
una amplia difusin (tabla 47).
Fecha.........../............./............. Lugar de la entrevista.............................................
Nombre........................................................................................... Edad....................
Apellidos........................................................................................................................
Educacin:............ Sin estudios ............ Graduado escolar ............ Bachillerato ........... Estudios superiores
1. Qu da es hoy? Da del mes.......... Mes........................ Ao................
2. Qu da de la semana es hoy?.............................................
3. Cmo se llama este lugar o edificio?....................................................................
4. Cul es su direccin?............................................................................................
(Preguntar slo si el paciente no tiene telfono?
6. Cuntos aos tiene?
7. Cmo se llama el Rey de Espaa?
8. Quin mandaba antes que el Rey?
9. Cmo se apellida/se apellidaba su madre?
10. Si a 20 le quitamos 3 quedan.........., y si le quitamos 3 quedan............., .............,
............., .............., ..............., .............., .............., ...............
PD: 1
2 errores: Intacto
3-4 errores: Deterioro leve
5-7 errores: Deterioro moderado
>8 errores: Deterioro grave
PD: 2
Bajo nivel educativo: permitir un error ms por grupo
Alto nivel educativo: permitir un error menos por grupo
1.4.
A diferencia de las pruebas anteriores los resultados finales no se ven afectados por el nivel educativo. Como los dems es un test sencillo y de corta uracin, as como de riqueza de contenido. En este caso las preguntas se dirigen al
cuidador del enfermo. La puntuacin puede oscilar entre 26 y 130 puntos, situndose el punto de corte en 84 (tabla 48).
1.5.
Es una escala sencilla y breve que aporta en relacin a las ya citadas informacin de inters de cara al tratamiento y a la previsin de cuidados necesarios, lo
que la hace aconsejable en la atencin primaria (tabla 49). Esta escala est validada con hallazgos clinicopatolgicos, correlacionando el deterioro de la puntuacin
con el nmero de placas seniles (a partir de 10-12 placas seniles por campo se con-
297
1
2
3
4
5
1. Capacidad para reconocer las caras de sus personas ms ntimas (parientes, amigos)
2. Capacidad para recordar los nombres de estas mismas personas
3. Recordar las cosas de esas personas (dnde viven, de qu viven, cundo es su cumpleaos)
4. Recordar cosas que han ocurrido recientemente, en los ltimos 2 3 meses, tanto
noticias como cosas suyas o de sus familiares
5. Recordar lo que se habl en una conversacin mantenida unos das antes
6. Olvidar lo que ha dicho unos minutos antes, pararse a mitad de una frase y no saber
lo que ha dicho un poco antes
7. Recordar su propia direccin o su nmero de telfono
8. Recordar la fecha en que vive
9. Conocer el sitio exacto de los armarios de su casa y dnde se guardan las cosas
10. Saber dnde se pone una cosa que se ha encontrado descolocada
11. Adaptarse a la situacin cuando la rutina diaria se ve alterada (ir de visita, en alguna celebracin, ir de vacaciones)
12. Saber manejar los aparatos de la casa (telfono, coche, lavadora, maquinilla de afeitar)
13. Aprender a manejar un aparato nuevo (lavadora, tocadiscos, radio, secador de pelo)
14. Recordar las cosas que han sucedido recientemente (en general)
15. Aprender cosas nuevas (en general)
16. Recordar cosas que ocurrieron o que aprendi cuando era joven
17. Comprender el significado de palabras poco corrientes (del peridico, televisin,
conversacin)
18. Entender artculos de peridicos o revistas en los que est interesado
19. Seguir una historia en un libro, la prensa, el cine, la radio o la televisin
20. Redactar cartas a parientes o amigos o cartas de negocios
21. Recordar personajes y hechos histricos del pasado(la Guerra Civil, la Repblica)
22. Tomar decisiones tanto en cuestiones cotidianas (qu traje ponerse, qu comida preparar) como en asuntos a ms largo plazo (dnde ir de vacaciones o invertir dinero)
23. Manejar asuntos financieros (cobrar la pensin, pagar la renta, tratar con el banco)
24. Manejar dinero para la compra (cunto dinero dar, calcula el cambio)
25. Manejar otros problemas aritmticos cotidianos (tiempo entre visitas de parientes,
cunta comida comprar y preparar, especialmente si hay invitados)
26. Cree que su inteligencia (en general) ha cambiado algo durante los ltimos
10 aos)
Total_______
298
Modificaciones en la realizacin
de las actividades diarias
Incapacidad
completa
Incapacidad
parcial
Sin
incapacidad
1
1
1
1
1
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0
0
0
0
0
0,5
1
1
0,5
0,5
0
0
Respuesta afirmativa
Alimentacin
Come correctamente con los cubiertos apropiados
Come solamente utilizando la cuchara
Come con las manos
Debe ser alimentado
0
1
2
3
Vestir
Se viste sin ayuda
A veces mal ajustado, mal abrochado
Errores y olvidos frecuentes en la secuencia
de vestirse
Incapaz de vestirse solo
2
3
Control de esfnteres
Normal
Se orina a veces en la cama
Se orina frecuentemente en la cama
Doble incontinencia
0
1
2
3
0
1
Modificaciones de la personalidad y
del comportamiento
No
1
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
299
1.6.
Es un buen test para valorar la evolucin del deterioro cognitivo a largo plazo, haciendo distincin entre diferentes facultades mentales (tabla 50). Es til
sobre todo para ensayos clnicos.
Eje I- Concentracin
1. No se evidencian dficit subjetivos u
objetivos en la concentracin
2. Defectos subjetivos en la concentracin
3. Pequeos defectos en la concentracin
4. Dficit moderado en la capacidad de
concentracin del paciente
5. Marcadas diferencias en la concentracin
6. Olvidos en la demanda de concentracin
7. Dficit importante
Eje II- Memoria de fijacin
1. No hay evidencia objetiva ni subjetiva
de deterioro en la memoria reciente
2. Se evidencia nicamente un deterioro
subjetivo
3. Defecto para recordar detalles de
hechos especficos. No hay dficit para
recordar lo importante de hechos recientes
4. No puede recordar hechos importantes
ocurridos en la semana o fin de semana
anteriores
5. Inseguridad en la orientacin temporoespacial
6. Ocasionalmente recuerda algunos hechos recientes. Desorientacin temporoespacial absoluta o grave
7. Desconocimiento de hechos recientes
Eje III- Memoria de evocacin
1. No se aprecian alteraciones objetivas ni
subjetivas en la memoria de evocacin
2. Slo existe un deterioro subjetivo
3. Aparecen algunos lapsus en la memoria
de evocacin en relacin condetalles
4. Dficit claros en la memoria de evocacin: el cnyuge recuerda ms el pasado del paciente que el propio individuo.
300
301
2.
2.1.
302
Insomnio medio
0. No hay dificultad
1. El paciente se queja de estar inquieto
durante la noche
2. Est despierto durante la noche; cualquier
ocasin de levantarse de la cama se clasifica en 2
Insomnio tarda
0. No hay dificultas
1. Se despierta a primeras horas de la
madrugada pero se vuelve a dormir
2. No puede volver a dormirse si se levanta
de la cama
Trabajo/actividad
0. No hay dificultad
1. Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad
2. Prdida de inters, manifestada directa o
indirectamente (desatencin, indecisin y
vacilacin)
3. Disminucin del tiempo dedicado a actividades o descenso de la productividad
4. Dej de trabajar por la presente enfermedad
Inhibicin
0. Palabras y pensamiento normales
1. Ligero retraso en el dilogo
2. Evidente retraso en el dilogo
3. Dilogo difcil
4. Torpeza absoluta
Agitacin
0. Ninguna
1. Juega con sus manos, cabellos, etc.
2. Se retuerce las manos, se muerde las uas,
se tira de los cabellos, se muerde los
labios, etc.
Ansiedad psquica
0. No hay dificultad
1. Tensin subjetiva e irritabilidad
2. Preocupacin por pequeas cosas
3. Actitud aprensiva aparente en la expresin o en el habla
4. Terrores expresados sin preguntarle
Ansiedad somtica
0. Ausente
1. Ligera
2. Moderada
3. Severa
4. Incapacitante
Variacin diurna
0. Ausente
Sntomas somticos gastrointestinales
1. Ligera
0. Ninguno
1. Prdida de apetito, pero come sin que lo 2. Grave
Indicar si los sntomas son ms severos
estimule. Sensacin de pesadez en el
por la maana (M) o por la tarde (T). M T
abdomen
(Rodear)
2. Dificultad en comer si no se le insiste.
Solicita o necesita medicacin
Depersonalizacin y falta de realidad
0. Ausente
Sntomas somticos generales
1. Ligera. Sensacin de irrealidad
0. Ninguno
1. Pesadez. Dorsalgias, cefalalgias, mialgias. 2. Moderada. Ideas nihilistas
3. Grave
Prdida de energa y fatigabilidad
4. Incapacitante
2. Cualquier sntoma bien definido
Sntomas genitales
0. Ausente
1. Dbil
2. Grave
3. Incapacitante
4. Prdida de lbido. Trastornos menstruales
Sntomas paranoides
0. Ninguno
1. Sospechosos
2. Leves
3. Ideas de referencia
4. Delirios de referencias y de persecucin
Hipocondra
0. No hay
1. Preocupado de s mismo (corporalmente)
2. Preocupado por su salud
3. Se lamenta constantemente. Solicita ayudas, etc.
4. Ideas delirantes hipocondracas
303
otras escalas para la poblacin geritrica es que los items son, en su mayora,
observables conductualmente, por lo que se puede hacer una valoracin aunque el
paciente tenga dificultades en expresar sus sentimientos. Esta prueba resulta prctica en la atencin primaria, ya que puede orientar el problema hacia si se trata de
una deterioro orgnico o una pseudodemencia y por lo tanto a la hora de decidir si
remitir estos casos a un tipo u otro de especialistas.
2.2.
Esta escala se centra menos en la clnica somtica, por lo que es ms especfica, por lo citado en el apartado anterior, para los grupos de ancianos, y es por ello
recomendada por la British Geriatric Society (tabla 52). Esta prueba tiene el punto de corte con 5 respuestas subrayadas.
Fecha:......../........../..........
Nombre................................. Apellidos..................................................
Est usted satisfecho con su vida? ........................................................
Ha abandonado usted muchos de sus intereses y actividades? .............
Siente usted que su vida est vaca? .....................................................
Se siente usted frecuentemente aburrido?.............................................
Est usted de buen humor la mayora del tiempo? ...............................
Tiene miedo a que le vaya a pasar algo malo?......................................
Se siente usted feliz la mayora del tiempo?.........................................
Se siente usted a menudo importante? ..................................................
Prefiere usted quedarse en su cuarto en vez de salir? ...........................
Cree que tiene ms problemas de memoria que los dems?.................
Cree usted que es maravilloso estar vivo? ............................................
Es difcil para usted empezar proyectos nuevos? .................................
Se siente usted lleno de energa? ..........................................................
Se siente usted sin esperanzas? .............................................................
Cree que los dems tienen ms suerte que usted?.................................
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
2.3.
Es otra escala muy utilizada, en este caso para evaluar el grado de ansiedad.
Su punto de corte se halla en 16 (tabla 53).
304
Sntomas
Valoracin
Ansiedad
Preocupaciones, temores, aprensin, irritabilidad
Tensin
Sensacin de tensin, fatigabilidad, incapacidad para relajarse,
tendencia a sobresaltarse, tendencia al lloro, trmulo, tembloroso, inquietud
Temores
De la oscuridad, desconocidos, la soledad, animales grandes, etc.
Trastornos del sueo
Dificultad de conciliar el sueo, interrupcin del sueo, sueo
insatisfactorio, cansancio al despertarse, ensueos, pesadillas,
terrores nocturnos
Trastornos intelectivos
Dificultad de concentracin, debilidad de memoria
Depresin
Falta de inters, insatisfaccin en las diversiones, deprimido,
despertar prematuro, humor diurno oscilante
Sntomas somticos generales (muscular)
Dolores musculares, rigidez muscular, sacudidas musculares,
convulsiones clnicas, crujir de dientes, voz vacilante
Sntomas somticos generales (sensoriales)
Acfenos, visin borrosa, oleadas de calor y fro, sensacin de
debilidad, hormigueos
Sntomas cardiovasculares
Taquicardia, palpitaciones, dolores torcicos, latidos vasculares,
sensacin de desmayo, sensacin de paro cardaco
Sntomas respiratorios
Opresin o constriccin torcica, sensacin de ahogo, suspiros,
disnea
Sntomas gastrointestinales
Dificultad de tragar, ventosidades, dispepsia, borborigmos,
movimientos intestinales, diarrea, prdida de peso, constipacin
Sntomas genitourinarios
Miccin frecuente, miccin imperiosa, amenorrea, menorragias,
frigidez, eyaculacin precoz, trastornos de la ereccin, impotencia
Sntomas vegetativos
Sequedad de boca, tendencia a ruborizarse, palidez, tendencia a
sudar, vrtigos, cefalea tensional, piloereccin
Comportamiento en la entrevista
Rgido, no relajado, inquietud y desasosiego, manos temblorosas, cejas fruncidas, facies rgida, palidez facial, tragar saliva,
eructos, sudoracin, tics palpebrales
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
305
3.
VALORACION FUNCIONAL
Indice de Katz
Indice de Barthel
En esta escala se adjudican distintas puntuaciones a los items de las diferentes actividades diarias segn la importancia que tenga cada una para la indepen-
306
dencia del individuo. Por ejemplo, se da ms importancia a comer, con una puntuacin mxima de 10, que a arreglarse, con una puntuacin de 5. La puntuacin
total puede variar entre 0 y 100 (tabla 55).
307
308
10
5
0
5
0
10
5
0
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
15
10
5
0
15
10
5
0
10
5
0
Total
3.3.
Indice de Lawton
1
1
1
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
1
1
0
0
1
1
0
1
1
1
0
0
1
0
0
1
1
0
309
PARTE
II
FARMACOLOGIA Y
TOXICOLOGIA
CAPITULO
INTRODUCCION
En este captulo tratamos de aportar informacin sobre diversos aspectos del empleo teraputico de los frmacos, as como sobre la intoxicacin
por otros productos. En la primera parte nos hemos centrado en cuatro apartados que corresponden a temas que crean frecuentemente dudas en la clnica:
Los efectos adversos medicamentosos, la accin de los frmacos durante
el embarazo y la lactancia, las interacciones farmacolgicas y las intoxicaciones por algunos compuestos. Con este fin hemos organizado este apartado
general realizando al inicio una escueta gua prctica para el empleo de las
siguientes pginas que se van a clasificar guindose por los distintos grupos
teraputicos, ya que los medicamentos que los conforman reunen caractersticas
similares. El captulo dedicado a las intoxicaciones en general es aplicable tanto a las debidas por frmacos como las ocasionadas por otros compuestos. De
todas formas, en el ndice analtico se nombrarn algunos de estos frmacos por
separado para conocer sus propiedades con ms sencillez en aquellos casos en
que por su frecuente empleo o por sus caractersticas especiales recomiendan
hacerlo.
En cada uno de estos captulos se describen los datos conocidos sobre los
cuatro aspectos previamente citados, reseando las caractersticas comunes de los
frmacos de cada grupo y la informacin individual y particular de inters sobre
los diferentes frmacos que componen el mismo.
Se debe resaltar lo prctico que resulta tener todos los datos citados de los
frmacos que componen un grupo teraputico reunidos, ya que se pueden comparar fcilmente las ventajas de algunos de los que componen estos grupos sobre
otros, al buscar un determinado perfil farmacolgico a tener en cuenta en relacin
a aspectos como la seguridad de los frmacos fuera del o en el embarazo o la interaccin con otros tipos de medicamentos.
En el ltimo apartado dentro de la introduccin se ofrece una serie de recomendaciones sobre la administracin por va oral, por sonda nasogstrica e intravenosa de diferentes principios activos presentados en orden alfabtico.
CAPITULO I: INTRODUCCION
313
1.
INSTRUCCIONES DE EMPLEO
314
Valoracin de la
relacin causal
Definida
Probable
Posible
Condicional
No
relacionada
Secuencia temporal
razonable
S o No
Respuesta al frmaco
conocida
No
No
Mejora la reaccin al
retirar el frmaco
S o No
S o No
No
La reaccin reaparece
con la reexposicin
o No
Explicacin alternativa
para esta reaccin
No
No
No
Graves:
a) Mortal.
b) Con riesgo vital.
CAPITULO I: INTRODUCCION
315
Moderadas:
Ms leves que las anteriores, obligan a administrar medicacin adicio-
nal.
Leves:
No requieren tratamiento adicional.
Siempre hay que tener en cuenta que esas reacciones pueden ser previsibles
(80%), esto es dosis dependientes y relacionadas con las acciones farmacolgicas
de los medicamentos, o imprevisibles, cuando lo anterior no se cumple, mediando
respuestas inmunes anmalas (hipersensibilidad), diferencias genticas idiosincrticas en sujetos susceptibles (p.e. dficit enzimticos), o reacciones pseudoalrgicas (p.e. reaccin anafilactoide por perfusin de dextrano).
3.
En este apartado se emplear un sistema de clasificacin para indicar el riesgo de la ingesta materna de un frmaco sobre el feto, basndose no slo en datos
clnicos sino tambin experimentales. La definicin de los diferentes factores de
riesgo se emplea en la Food and Drug Administration (FDA) americana:
Categora A: Estudios controlados en mujeres no han demostrado un riesgo
para el feto en el primer trimestre (y no existe evidencia de riesgo en los meses
posteriores), y la posibilidad de dao fetal parece remota.
Categora B: Aunque los estudios de reproduccin animal no han demostrado riesgo fetal no hay ensayos clnicos realizados con mujeres embarazadas o los
experimentos de reproduccin animal han demostrado un efecto adverso (diferente al descenso de la fertilidad) que no se ha comprobado en estudios clnicos con
mujeres en el primer trimestre del embarazo (sin evidencia de riesgo para los trimestres posteriores).
Categora C: Estudios en animales han revelado efectos adversos sobre el
feto (teratognicos, de muerte del embrin u otros), pero no hay estudios controlados en mujeres o los estudios con ellas y animales no se pueden obtener.
Los frmacos slo se deberan dar si el beneficio potencial justifica el riesgo del
feto.
Categora D: Hay evidencia de riesgo fetal, pero los beneficios de empleo
en la mujer embarazada pueden ser aceptables a pesar del riesgo (p.e., si el frma-
316
CAPITULO I: INTRODUCCION
317
en el prrafo en que se describe esta interaccin aparecern en azul (p.e.: Diurticos). Se tratar de interacciones que estn ms o menos bien documentadas y que
suponen riesgo de dao al paciente. Cuando se emplee la letra cursiva (p.e.: Diurticos) se describirn interacciones de moderada relevancia clnica, que requieren
an ms documentacin y causan un menor trastorno al enfermo. No se citarn
todas aquellas interacciones con escasa relevancia clnica, ya que los datos que se
tienen de ellas son muy escasos, el dao potencial es mnimo o/y la incidencia es
prcticamente inapreciable.
Con el fin de no repetir en los dos captulos dedicados a los frmacos o grupos teraputicos que interaccionan entre s los mismos datos, aunque se nombran
en ambos, slo se describe la interaccin dentro del captulo que primero se presenta en el libro.
5.
5.1.
Toxicidad
Puntuacin
6
5
4
3
2
1
Dosis
Supertxico
Extremadamente txico
Muy txico
Moderadamente txico
Levemente txico
Prcticamente no txico
< 5 mg/kg
5-50 mg/kg
50-500 mg/kg
0,5-5 g/kg
5-15 g/kg
> 15 g/kg
Por 70 kg de peso
< 7 gotas
De 7 gotas a 10 ml
De 10 ml a 30 ml
De 30 a 450 ml (g)
De 450 ml (g) a 1 l (kg)
Ms de 1 l (kg)
318
Prcticamente no txicos
Abrasivos (silicona)
Acondicionadores de pelo
no alcohlicos
Agua de colonia*
Almidn
Barro de modelado
Cera de velas
Coloretes
Cosmticos para ojos:
Lpiz
Mscara
Sombras
Chupete
Edulcorantes
Enjuagues
Jabn casero
Lpiz de labios
Masas para jugar
Pasta de dientes
Preparados para bebs:
Aceite
Cremas
Champ
Jabn
Polvos
Tizas
Vaselina
Cremas y lociones de
limpieza
Desodorantes
Humificadores
Incienso
Jabn para lavar platos
Leja con menos del 5 %
de hipoclorito
Levemente txicos
Adhesivos
Agua oxigenada al 3 %
Anticidos
Bronceador
Calamina
Cemento
Cera de coches
Crema de afeitar
5.2.
CAPITULO I: INTRODUCCION
319
Sistema cardiovascular
Bradicardia
Antagonistas del calcio, b-bloqueantes, cianuro, cimetidina, clonidina, colinrgicos, digitlicos, gasolina, hipnticos sedantes,
monxido de carbono, plomo, opioides, organofosforados, pilocarpina, quinidina, quinina, tranquilizantes mayores y menores,
setas.
Bradidisritmia
Dolor torcico
cardiognico
Hipertensin
Hipotensin
Amanita phalloides, antagonistas del calcio, antidepresivos tricclicos, antihipertensivos, antipsicticos, arsenicales, barbitricos,
b-bloqueantes, colinrgicos, disulfiram, diurticos, etanol, glutetimida, herbicidas, hipnticos, IMAOs, insecticidas, isoniazida,
LSD, monxido de carbono, nitratos, opioides, procainamida,
sedantes.
Taquicardia
Anfetaminas, anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos, arsnico, atropina, cafena, cocana, digitlicos, etanol,
fenotiazinas, hipoglucemiantes, hormonas tiroideas, litio, monxido de carbono, nicotina, salicilatos, setas, simpaticomimticos,
sndromes de abstinencia, teofilina.
Taquidisritmia
320
Aparato digestivo
Clico abdominal
Diarrea
Disfagia
Aceites voltiles, alcanfor, antispticos, corrosivos, intoxicacin alimenticia, jabones y detergentes, mordedura de animal marino, sulfhdrico.
Distensin
abdominal
Anticolinrgicos, custicos.
Dolor abdominal
Estreimiento
Hematoquecia
Hepatitis
Alcohol, isoniazida, 6- mecaptopurina, metotrexate, paracetamol, rifampicina, salicilatos, tetracloruro de carbono, valproico.
Ictericia
Alcoholes, anestsicos, antibiticos, antidepresivos tricclicos, antiepilpticos, antineoplsicos, antispticos, compuestos de oro e hierro, fenotiazinas.
Ileo
Melenas
Pancreatitis
Metanol, paracetamol.
CAPITULO I: INTRODUCCION
321
Aparato genitourinario
Disuria
Fracaso
renal agudo
Aciclovir, aminoglicsidos, antiinflamatorios, aspirina, captoprilo, carbamazepina, ciclosporina, deferoxamina, destilados del
petrleo, enalaprilo, estreptokinasa, etilenglicol, fenciclidina, furosemida, hierro, isoniazida, metales pesados, metotrexate, naftaleno, opioides, paracetamol, penicilinas, sales de oro, setas, sulfato
de bario, sulfonamidas, talio, teofilina, tetracloruro de carbono, tiazidas, trementina, warfarina.
Hematuria
Hemoglobinuria
Mioglobinuria
Cocana, fenciclidina.
Retencin
urinaria
Antidepresivos tricclicos, atropina, baclofeno, disopiramida, isoniazida, levodopa, neurolpticos, nitrato de plata, opioides.
322
Aparato respiratorio
Bradipnea/
hipoventilacin
Anestsicos, barbitricos (tardo), cianuro, clonidina, etanol, hipnticos-sedantes, insecticidas, monxido de carbono (tardo),
opioides, veneno de serpiente (tardo).
Coriza/estornudos
Disnea
Edema
pulmonar
Laringoespasmo/estridor
Sibilancias/
broncoespasmo
Taquipnea/
hiperventilacin
Odo
Prdida auditiva
Tinnitus
CAPITULO I: INTRODUCCION
323
Ojos
Alteraciones
visuales
Blefaroespasmo
Conjuntivitis
Disminucin del
campo visual
Estrabismo
Fotofobia
Glaucoma
Hemorragia
retiniana
Lagrimeo
Midriasis
Adrenalina, alcaloides, alcanfor, aminofilina, anfetaminas, anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos, atropina, barbitricos, cannabinoides, cianuro, cimetidina, cocana,
dextrometorfano, fenotiazinas, glutetimida, meperidina, monxido de carbono, parasimpaticolticos, reserpina, simpaticomimticos, sndrome de abstinencia, talio, toxina botulnica.
324
Ojos
Miosis
Neuritis ptica
Nistagmus
Opacidades
corneales
Papiledema
Plomo, vitamina A.
Parlisis de la
acomodacin
Parlisis
extraocular
Acido nalidxico, anestsicos locales, anticoagulantes orales, barbitricos, carbamacepina, cloroquina, digoxina, etanol, fenilbutazona, fenitona, guanetidina, meprobamato, nitrofurantona, plomo, sales de oro, sulfamidas, talio, timolol, toxina botulnica, vinblastina, vincristina, vitamina A.
Ptosis
Queratitis y queratoconjuntivitis
Antipirina, benzalcoino, busulfn, citarabina, clorambucilo, haloperidol, metotrexato, neomicina, oxprenolol, practolol, timolol,
vitamina D.
CAPITULO I: INTRODUCCION
325
Piel
Bullas/vesculas
Cianosis
Decoloracin
Descamacin
Diaforesis
Prdida
de cabello
Prurito
Prpura
Sequedad
326
Regin crvico-ceflica
Alopecia
Alteraciones en
la percepcin
olfativa
Antihistamnicos, antitiroideos, captoprilo, carbamazepina, insecticidas, litio, metronidazol, nicotina, opioides, fenitona, simpaticomimticos, vitamina D.
Boca seca
Decoloracin
gingival
Rigidez cervical
Salivacin
Anticolinesterasas, arsnico, custicos, estricnina, metales pesados, mercurio, metacualona, rododendro, setas.
CAPITULO I: INTRODUCCION
327
Sistema nervioso
Agitacin
Alcohol, alucingenos, anfetaminas, destilados del petrleo, estimulantes, fenciclidina, metacualona, narcticos, teofilina.
Alucinaciones
Ataxia
Cefaleas
Acetona, a-agonistas, alcoholes, anilinas, anticolinrgicos, barbitricos, cafena, cianuro, cocana, digitlicos, ergotamina, esteroides, glutamato monosdico, indometacina, metahemoglobina,
metales, monxido de carbono, nicotina, nitratos/nitritos, nitrito
de amilo, organofosforados, paraldehdo, plomo, quinidina, retirada de ergotamina, teofilina, tetraciclina, vitamina A.
Convulsiones
Amonaco, anfetaminas, anticolinrgicos, antidepresivos, antihistamnicos, antipsicticos, arsnico, belladona, cafena, cianuro,
cicutoxina, clonidina, cocana, crustceos, derivados del cornezuelo, digitlicos, estricnina, etanol, etclorovinol, fenciclidina, fenitona, fenol, herbicidas, hidrocarburos clorados, hipoglucemiantes,
hipnticos/sedantes, insecticidas, isoniazida, litio, LSD, meperidina, mercurio, metotrexate, metales pesados, monxido de carbono,
mordedura de serpiente, nicotina, organofosforados, picadura de
escorpin, plomo, rododendro, salicilatos, setas, sndromes de abstinencia, talio, teofilina, tetracloruro, tiocianatos, toxina tetnica.
Delirium
Alcohol, alucingenos, anfetaminas, anticolinrgicos, antidepresivos, antihistamnicos, arsnico, barbitricos, cocana, digitlicos, fenitona, fenotiazinas, hipnticos/sedantes, marihuana, mercurio, narcticos, plomo, salicilatos, talio.
328
Disminucin
del nivel de
conciencia
Alcoholes, amonaco, anfetaminas, anticolinrgicos, antidepresivos, arsnico, barbitricos, carbamazepina, cimetidina, clonidina,
colinrgicos, digitlicos, dimetilsulfxido, dixido de carbono,
disolventes, fenciclidina, fenitona, fenotiazinas, hidrocarburos,
hierro, hipnticos/sedantes, hipoglucemiantes, ibuprofen, isoniazida, litio, monxido de carbono, narcticos, paraldehdo, plomo,
reserpina, salicilatos, setas, talio, teofilina, tiocianatos, trementina, venenos de serpientes.
Hiperreflexia
Hiporreflexia
Paranoia
Psicosis
Temblores
Arsnico, cafena, ciguatera, cocana, etanol, fenotiazinas, hormonas tiroideas, litio, LSD, mercurio, monxido de carbono,
paratin, plomo, simpaticomimticos, talio, teofilina, tiocianatos,
sndromes de abstinencia.
CAPITULO I: INTRODUCCION
329
Otros
Dolor torcico
no cardiognico
Efecto
anticolinrgico
Amanita muscaria, amitriptilina, anisotropina, antihistamnicos, atropina, belladona, ciclopentolato, clorfeniramina, desipramina, diciclomina,
difenhidramina, doxepina, escopolamina, estramonio, homatropina,
hyoscyamus, imipramina, isopropamida, mepenzolato, metantelina, nortriptilina, patata (hojas, brotes y tubrculos), pipenzolato, pirilamina,
planta del tomate, propantelina, protriptilina, Solanum dulcamara, tioridazina.
Hipertermia
Anfetaminas, anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos, cimetidina, cocana, dinitrofenol, etanol (abstinencia), fenciclidina,
fenotiazinas, herbicidas, hierro, hormonas tiroideas, IMAOs, LSD, metacualona, salicilatos, vapores metlicos, veneno de serpiente, simpaticomimticos, sndromes de abstinencia, teofilina.
Hipotermia
Rabdomiolisis
Aceite de cacahuete, cido 2,4-diclorofenoxiactico, cido e-aminocaproico, cido 2,4,5-triclorofenoxiactico alcohol isopropilo, alucingenos, p-aminosaliclico, amitriptilina, amoxapina, anestsicos generales,
anfetaminas, anfotericina B, anticolinrgicos, antidepresivos, antihistamnicos, antipaldicos, antipirina, 5-azatidina, barbitricos, benzodiacepinas, betametasona, bezafibrato, butirofenonas, carbenoxolona, cianuro, cicuta, clofibrato, clometiazol, clordiazepxido, clorpromazina,
clortalidona, cloruro de mercurio, cocana, codena, colchicina, corticosteroides, derivados de la vitamina A, dexametasona, dextromoramida,
diaminobenzeno, diazepam, difenhidramina, dihidroxicloruro de tetramina trietileno, diurticos, doxilamina, emetina, enfluorano, etanol, etclorovinol, estricnina, etilenglicol, etretinato, fenazona, fenazopiridina, fenciclidina, fenelzina, fenfluramina, fenformina, fenilpropanolamina,
fenitona, fenmetrazina, fenobarbital, fenotiazina, fluoroacetato, 9-afluoroprednisolona, fosfina, fsforo, glutetimida, haloperidol, herona,
hidrocarbonos, hidrocortisona, IMAOs, inhalacin de gasolina, insecticidas clorfenoxi o con hidrocarbonos clorados, iodoacetato, isofluorano,
isoniazida, isotretinona, lindane, litio, lorazepam, lovastatina, loxapina,
LSD, marihuana, mescalina, metadona, metanfetamina, metanol, 3,4.
metilendioxienfetamina, metilparatin, mineralocorticoides, molindona,
monxido de carbono, mordedura de serpiente, morfina, moxalactam,
narcticos, neurolpticos, nitrazepam, oxiprenolol, paraquat, pemolina,
pentamidina, perfenazina, picaduras de abeja, avispa y cienpis, plasmocid, plomo tetraetilo, procainamida, prometazona, propoxifeno, protriptilina, quinidina, regaliz, relajantes musculares, salicilatos, sedantes, selenio, simpticomimticos, succinilcolina, sulfato de cobre, sulfuro de
hidrgeno, teofilina, tiopental, toitixina, tolueno, toxafeno, txicos metablicos, triazolam, trimetoprim sulfametoxazol, vasopresina.
330
5.3.
El tratamiento de las intoxicaciones tanto por frmacos como por otras sustancias, toma lugar frecuentemente en las salas de urgencias. A stas pueden llegar
dos tipos de enfermos, los que se hallan en estado comatoso y los que se encuentran en estado alerta.
Frecuentemente, los pacientes comatosos son transladados a urgencias por personal sanitario, por las autoridades o por otras personas que desconocen la historia
personal y clnica del paciente. Por ello, muchas veces es difcil descubrir la causa o
las diversas causas (traumatismo, intoxicacin, trastorno metablico) que han desencadenado la prdida de conciencia. En estos casos se deben tomar una serie de medidas generales. La escala ms empleada para valorar el estado de conciencia es la de
Glasgow. La mejor puntuacin que se puede obtener al realizarla es de 15 y la peor
de 3, considerndose una puntuacin de 8 o inferior una situacin de coma bien establecida. En la siguiente tabla (14) se muestra la citada escala.
Tras comprobar que las vas areas se conservan abiertas y que el paciente
est bien oxigenado, es conveniente evaluar la presin sangunea y el pulso del
paciente. Con el empleo de la monitorizacin se pueden detectar mejor las alteraciones de ritmo y conduccin cardacos, aunque el ECG de 12 derivaciones permite estudiar mejor el acortamiento o prolongacin de los intervalos (PR, QRS,
QTc), los cambios de la lnea base y las alteraciones de las ondas P, QRS, T y U,
datos que, sobre todo si se acompaan de taquicardia, pueden hacer ya sospechar
de una intoxicacin por antidepresivos o fenotiazinas, lo que puede evitar el
empleo de antiarrtmicos (quinidina, disopiramida y procainamida), contraindicados en estos casos.
Tras recuperar al paciente comatoso se debera siempre conectar con el psiquiatra, incluso si ha sido una ingesta accidental de un nio, ya que existe la posibilidad de supervisin inadecuada de los padres e incluso de abuso del nio. La
posterior monitorizacin intensiva del paciente hasta su recuperacin total es fundamental para obtener un buen resultado final.
El tratamiento de la paciente embarazada en coma difiere algo del adulto
habitual. Entre otras cosas, el volumen sanguneo y sistlico estn elevados en el
segundo y tercer trimestres, por ello, los signos de hipoperfusin e hipotensin se
manifiestan tardamente, lo que supone un riesgo al poder hallarse el flujo uterino
comprometido. En este caso, la hipotensin ha de tratarse ms agresivamente y se
debe poner a la enferma en decbito lateral para permitir el retorno venoso.
En el caso de que el paciente llegue al servicio de urgencias alerta se deben
tambin tomar las constantes vitales as como evaluar el tipo de respiracin que
CAPITULO I: INTRODUCCION
331
Escala
Respuesta
Puntuacin
Espontnea
Ante orden verbal
Ante estmulo doloroso
No
4
3
2
1
Obedece
Localiza el dolor
Retirada en flexin
Flexin de decorticacin
Extensin de descerebracin
No
6
5
4
3
2
1
Orientado y conversador
Desorientado y conversador
Palabras inapropiadas
Ruidos incomprensibles
No
5
4
3
2
1
Orientado
Palabras o balbuceos
Sonidos vocales
Llanto o gemidos al estmulo
No
5
4
3
2
1
Apertura palpebral
Respuesta motora
Ante orden verbal
Ante estmulo doloroso
(presin nudillos sobre el esternn)
332
ves arritmias o importante disminucin de la presin arterial, permite la administracin del tratamiento adecuado por va intravenosa (bicarbonato, dextranos, suero salino, etc.). En la tabla 15 se nombran las sustancias cuyo anlisis cuantitativo puede ser necesario.
Sustancia
Muestra
Tiempo despus de la
ingesta para obtener
la muestra (h)
Concentraciones
txicas
Carboxihemoglobina
Carbamazepina
Digoxina
Etanol
Etilenglicol
Hierro
Comprimidos
Lquido
Isopropanol
Litio
Metanol
Metahemoglobina
Paracetamol
Paracuat
Fenobarbital
Fenitona
Primidona
Salicilato
Teofilina
Comprimido regular
Lquido
Liberacin retardada
Sangre
Suero
Suero
Suero
Suero
Independiente
Estado de equilibrio
6-8
0,5-1
0,5-1
Extrapolada
> 12 g/ml
>2 ng/ml
> 80 mg/dl
> 20 mg/dl
> 350 g/dl
Suero
Suero
Suero
Suero
Suero
Sangre
Suero
Plasma
Suero
Suero
Suero
Suero
Suero
2
4
0,5-1
6-8
0,5-1
Independiente
>4
8
Estado equilibrio
1-2
Independiente
>6
1-3
1
3-10
> 50 mg/dl
> 2 mEq/l
> 20 mg/dl
> 30 %
> 150 mg/ml a las 4 h
> 1 g/ml en 24 h
> 40 g/ml
> 20 g/ml
>12 g/ml
> 30 mg/dl
> 20 g/ml
5.4.
Sea cual sea la naturaleza del txico y su va de entrada, la conducta teraputica se ajustar a las normas siguientes.
1.
2.
3.
4.
Extraer el txico.
Adsorber o neutralizar con antdotos la fraccin restante.
Favorecer la eliminacin de la porcin absorbida.
Tratamiento sintomtico de sostn.
CAPITULO I: INTRODUCCION
333
a)
La finalidad de extraer el txico, cuando pueda hacerse, ser evitar su absorcin, especialmente si la intoxicacin ha tenido lugar por va oral.
En los casos en que se trate de inhalacin, la vctima ser retirada lo antes
posible de la atmsfera txica, se estimular la respiracin y se administrar aire
puro u oxgeno humidificado al 100 %. Puede requerirse la ventilacin asistida o el
empleo de broncodilatadores, aunque los compuestos por adrenalina pueden estar
desaconsejados en el caso de que se halle disminuido el umbral para la aparicin
de disritmias.
En el caso de que la exposicin al txico sea cutnea se deben retirar las
ropas contaminadas, as como las lentes de contacto y los ornamentos que puedan
portar. Mojar generosamente la piel con abundante flujo de agua durante al menos
30 minutos, cabello, uas, ombligo y perin incluidos. De todas formas, se debe
evitar administrar agua a presin (p.e. ducha) o frotar la piel, ya que el txico puede penetrar an ms. Inicialmente el agua debe ser ligeramente fra para que no se
produzca una vasodilatacin que permita un incremento de la absorcin. Para quitar las sustancias grasas se debe emplear jabn. Hay sustancias como el cido clorosulfnico, el xido clcico y el tetracloruro de titanio que pueden reaccionar con
el agua, por lo que debe evitarse el contacto con sta. Entre los disolventes especiales que en ocasiones puede ser apropiado utilizar se pueden citar el ter, la gasolina, el alcohol, etc..
En el caso de que los txicos afecten la regin ocular se debe hacer una irrigacin durante 15 minutos con el prpado totalmente retrado. Se precisar una
bolsa con salino al 0,9 % estril a la que est conectado un tubo para dirigir el flujo lquido a travs del puente nasal al interior de la porcin media del ojo. Si la
sustancia txica es un cido o una base se debe determinar el pH de las lgrimas y
continuar la irrigacin hasta que alcance valores normales. De hecho, el pH ocular
es el factor ms importante de dao ocular por txicos. No se deben instilar soluciones neutralizantes.
Pero lo ms frecuente es que las infecciones tengan lugar por va oral y aqu
es donde tiene mayor inters el conocer la forma de extraer el txico y evitar la
absorcin de la fraccin restante.
Antes de resear los distintos mtodos tiles, haremos algunas consideraciones que pueden ayudar al clnico en su eleccin:
La absorcin puede tener lugar en toda la va digestiva, pero hay sitios preferentes que dependen en gran parte de las propiedades fsico-qumicas del pro-
334
ducto ingerido, pues si bien algunos pueden precisar de energa activa, la mayora
lo hacen de forma pasiva, por difusin.
Los lquidos se absorben con ms rapidez que los slidos, que debern disolverse previamente en los jugos orgnicos, por lo que conocer el grado de solubilidad es interesante. Igualmente la liposolubilidad es factor de la absorcin intestinal, como tambin el tamao de las molculas, teniendo en cuenta que se trata de
membranas semipermeables. Pero es del mximo inters el grado de ionizacin de
la sustancia ingerida, ya que la absorcin slo es fcil para la fraccin no ionizada,
lo que puede hacerse extensivo a la rapidez de difusin por el organismo, paso por
la barrera hematoenceflica y eliminacin renal. El grado de ionizacin se expresa por el pKa que define el pH en el cual el grado de ionizacin sera del 50 %.
Con un ejemplo quedar ms claro lo que se acaba de decir: En el estmago, donde existe un marcado gradiente entre su pH (alrededor de 1) y el pH del plasma
(7,4), los iones bsicos pasarn con mucha dificultad del estmago al plasma, en
tanto que pasarn fcilmente los iones cidos. De esta forma, cuando el veneno
ingerido sea un cido dbil, su absorcin por el estmago ser rpida, mientras que
tratndose de bases la absorcin ser casi nula.
Pero, aparte de estas consideraciones orientadoras, tanto para la conducta a
seguir como para el pronstico segn el momento de nuestra intervencin, sean
cuales sean las condiciones fsico-qumicas del veneno ingerido, nuestra primera
medida ser tratar de extraerlo. Para ello contamos con los emticos, el lavado gstrico y la aspiracin.
Induccin del vmito
El vmito puede tener lugar por la misma accin del txico o inducido por
introduccin de los dedos o tililacin de la vula, etc., pero si no se produce u ocurre en escasa cantidad, administraremos un vomitivo, siempre que por acudir precozmente consideremos la posibilidad de evacuar todo o gran parte del txico.
Los vomitivos estn contraindicados en las siguientes situaciones:
1. Pacientes con disminucin del nivel de conciencia, tanto si estn inconscientes como si han ingerido sustancias que pueden producir obnubilacin, por el riesgo de aspiracin.
2 Pacientes que han ingerido custicos, por el riesgo de exponer al esfago
a estos agentes por segunda vez, lo que podra incrementar las lesiones.
3 Pacientes que han ingerido hidrocarburos, por el riesgo de aspiracin y
neumonitis.
CAPITULO I: INTRODUCCION
335
336
CAPITULO I: INTRODUCCION
337
338
CAPITULO I: INTRODUCCION
339
Deferoxamina
Es otro agente quelante especfico para el hierro. Aparte de las vas endovenosa e intramuscular, se empleaba anteriormente por va oral, lo que no es aconsejable, ya que el quelato frrico formado se absorbe bien por el intestino, lo que
puede aumentar el contenido plasmtico de hierro. Para detalles sobre su empleo y
dosificacin, vase el tratamiento de la intoxicacin por hierro.
EDTA
Es un agente quelante muy usado en envenenamientos por metales pesados,
pues se combina con sus iones. Se muestra eficaz en intoxicaciones por hierro,
plomo, cadmio, cobre, cromo, manganeso, nquel, vanadio, torio y uranio. Menos
en las producidas por mercurio y arsnico. Contraindicado en las causadas por
talio. Existen preparados en ampollas y tabletas, estas ltimas de poco inters pues
la mayor eficacia se obtiene con la va intravenosa. Tambin puede emplearse la
va intramuscular.
Las dosis deben ser muy estudiadas, ya que cuando son insuficientes pueden empeorar la intoxicacin y cuando son excesivas producir dao renal, hasta
la necrosis tubular masiva. Se considera que la dosis mxima tolerada es de 75
mg /kg, que slo se justificar en intoxicaciones muy graves. Son ms habituales las dosis de 30 a 50 mg/kg/da, en forma de goteo intravenoso con suero glucosado. En todo caso, como el EDTA y los quelatos metlicos se deben eliminar
por la orina, se realizarn analticas urinarias diariamente, as como determinarn tambin los niveles de calcio, fsforo y urea sricos. La duracin del tratamiento no deber exceder los 5 a 7 das, pudiendo repetirse otra serie tras un
intervalo de 3 das.
Etanol
Se emplea en el tratamiento de las intoxicaciones por metanol y etilenglicol.
Se administra un bolo de 1,14 ml/kg i.v. disuelto en 250 ml de suero glucosado al
5 % en 15 minutos, mediante un catter central. La dosis de mantenimiento es de
0,1-0,2 ml/kg /h i.v. (dependiendo de que el paciente sea o no bebedor habitual)
disueltos en 100 ml de glucosado al 5 %.
N-acetilcistena
En intoxicaciones por paracetamol o tetracloruro de carbono. Las pautas de
administracin se citan en el apartado dedicado a la intoxicacin por paracetamol
(pag).
340
Naloxona
Antagonista puro de los efectos de las sustancias opiceas (morfina, herona,
etc.). Es el tratamiento de eleccin para revertir la depresin respiratoria producida en la intoxicacin aguda por estas sustancias. La dosis es de 0,4 mg i.v., que
pueden repetirse cada 2 3 minutos, vigilando siempre la posible reaparicin de la
depresin respiratoria. En ocasiones se requerir el empleo de elevadas dosis de
naloxona para antagonizar el efecto de los diversos tipos de opioides, e incluso
podr requerirse el goteo continuo.
Algunos autores defienden su empleo en la mayora de los casos en que los
pacientes se hallan en coma, ya que en estas situaciones la administracin de naloxona y dextrosa, aunque en ocasiones puede no servir de ayuda, puede ser fundamental, no siendo de esperar que causen dao al paciente.
En los nios, la dosis inicial es de 0,01 mg/kg, que puede repetirse 2 3
veces. En el embarazo, el empleo de la naloxona hay que reservarlo para cuando la
enferma presenta apnea, el cese de la respiracin parece inminente, o la PO2 y la
saturacin de O2 estn muy afectadas, ya que en mujeres adictas a opiceos la
naloxona puede producir una deprivacin aguda lo que puede inducir contracciones uterinas e induccin del parto.
Penicilamina
Se ha mostrado de suma utilidad en el tratamiento de intoxicaciones por ciertos metales, como cobre, mercurio y plomo. Tambin se emplea en el tratamiento
de la enfermedad de Wilson.
Se administra por va oral con el estmago vaco a dosis de 40 mg/kg (sustancia base) o de 50 mg/kg de clorhidrato, siendo perfectamente tolerada an a largo plazo. Con dosis ms elevadas origina un cuadro txico con leucopenia, alteraciones de la hemostasia y sndrome nefrtico.
Protamina
Es eficaz en la sobredosis de heparina. Cada miligramo de protamina neutraliza 1 mg de heparina. Se administra por va intravenosa a dosis de 0,75-1 mg de
protamina por cada 100 U de heparina.
Vitamina K (menadiona)
En intoxicaciones por anticoagulantes orales antagonistas de esta vitamina.
En casos leves se administrarn 10 mg, mientras que en los casos graves 20 mg,
CAPITULO I: INTRODUCCION
341
342
lar depender del estado de ionizacin, puesto que slo ser reabsorbida la fraccin no ionizada. Por tanto, es preciso ajustar de la forma mejor posible el pH de
la orina con el pK del txico con tal de mantener al mximo la ionizacin. As,
para sustancias cidas, como barbitricos de accin lenta, salicilatos y otros, la
alcalinizacin de la orina favorecer una depuracin ms rpida y completa.
Como alcalinizante ms usado citar el suero bicarbonatado, ya que otros
como el lactato, la acetazolamida, etc., tienen algunas contraindicaciones en que
podra aumentarse la acidosis metablica. Con este fin se pueden mezclar de 1-2
mg/kg de NaHCO3 en un volumen de 15 ml/kg de glucosalino, a pasar por va
intravenosa en 3-4 horas. Se determinar posteriormente el pH urinario cada hora
para mantenerlo a valores iguales o por encima de 7,5.
Lo contrario podemos decir para los alcalinos, como las anfetaminas y sus
derivados o la estricnina, de pK alrededor de 9,8, que se eliminan en mayor cantidad acidificando la orina. Como acidificantes, el cloruro amnico (vas oral y
endovenosa) a dosis de 75 mg/kg/24 h, los cidos clorhdrico y ascrbico por va
endovenosa, el clorhidrato de arginina, etc.. La acidificacin de la orina estar contraindicada, adems de en los casos ya citados, en pacientes con rabdomiolisis o
mioglobinuria, as como con insuficiencia heptica si se piensa administrar cloruro amnico (encefalopata por amonio).
Se deben realizar repetidos ionogramas, as como determinar el pH hemtico
y urinario durante la maniobra de diuresis, ya que al mismo tiempo que se elimina
agua el organismo pierde electrolitos y no siempre de forma isoequivalente, por lo
que habr que aportar al lquido de infusin aquellos iones que se han depletado. De
igual manera, alcalinizando o acidificando en exceso se crearan situaciones de
suma gravedad. Por ello, aun cuando el mdico prctico que asiste inicialmente a
un intoxicado inicie la administracin del suero indicado, la vctima ser trasladada
sin prdida de tiempo a una clnica que posea servicios de laboratorio y urgencias.
Dilisis
Hace algunos aos se pens que la hemodilisis y en segundo lugar la dilisis peritoneal podan ser decisivas a la hora de tratar la mayora de las intoxicaciones. Posteriormente, tras haber sido empleada casi de forma masiva se ha sacado la
conclusin de que slo debe utilizarse en determinadas intoxicaciones, pudiendo
conllevar serias complicaciones, aparte de ser intil, en el resto de las mismas. En
relacin con esto se deben tener unos conceptos claros:
1. Slo es dializable la fraccin ntegra contenida en la sangre, por lo que
si un txico tiene gran apetencia por las protenas y tejidos, su fraccin
libre plasmtica ser muy escasa y la dilisis carecer de eficacia.
CAPITULO I: INTRODUCCION
343
Acetona
Acido flico
Acido saliclico
Alcanfor
Alcohol
Amikacina
Aminofilina
Ampicilina
Analgsicos
Antibiticos antineoplsicos
Atenolol
Azatioprina
Bacitracina
Bromuro
Carbenicilina
Frmacos cardiovasculares
Cefamandol
Cefalotina
Cicloserina
Hidrato de cloral
Cloranfenicol
Cloruro
Cloroquina
Colchicina
Disolventes
Ergotamina
Estreptomicina
Estricnina
Etanol
Etilenglicol
Fenacetina
Fenitona
Fenobarbital
5-Fluorouracilo
Fluoruro
Fosfato
Gentamicina
Haluros
IMAOs
Ioduro
Isoniazida
Isopropanol
Kanamicina
Litio
Manitol
Meprobamato
Metales
Metanol
Metildopa
Metilprednisolona
Metilsalicilato
Monxido de carbono
Nafcilina
Neomicina
344
Paracetamol
Paraldehdo
Paraquat
Penicilina
Plomo
Potasio
Procainamida
Propranolol
Quinidina
Quinina
Salicilatos
Sodio
Sulfonamida
Teofilina
Tetraciclina
Tobramicina
Vancomicina
b)
plasma.
CAPITULO I: INTRODUCCION
345
Amobarbital
Colchicina
Digitoxina
Fenitona
Fenobarbital
Fenotiazinas
Glutetimida
Hexobarbital
Hidrato de cloral
Hongos:
Amanita
Cortinarius
Gyromitra
Lidocana
Meprobamato
Metacualona
Metotrexate
Metosuximida
N-Acetilprocainamida
Oxiclorodona
Primidona
Quinidina
Secobarbital
Talio
Teofilina
Tricclicos
Tricloroetanol
Tetraclorurode carbono
caciones han sido mayores en nios de corta edad en que la dilisis resultaba muy
complicada; pero ms especialmente en los txicos que se conjugan en alta proporcin a las protenas plasmticas y en aquellos que sus metabolitos txicos se
acumulan en la sangre.
d)
Pese a todas las indicaciones teraputicas que se han enumerado, el tratamiento sintomtico es fundamental, ms an, en muchas intoxicaciones en que se
carece de antdotos adecuados y en que los anteriores procedimientos no han sido
de una eficacia decisiva, el mantener al enfermo hasta la total eliminacin del txico salvar vidas que, de otra forma, se perderan irremisiblemente. A continuacin
se resumen los aspectos ms interesantes.
Permeabilidad de las vas areas y ventilacin
Lo ms prioritario es conservar las funciones vitales. Se debe facilitar una
va area y un correcto flujo de aire a aquellos pacientes en estado de depresin
central y respiratoria, para lo que en ocasiones bastar con colocar una mscara
mientras que en otras se precisar la intubacin endotraqueal y la ventilacin asistida. En general, los pacientes con un deterioro de los reflejos de proteccin de las
vas areas, que pueden aspirar, con una ventilacin inadecuada o/y en estado de
coma o epilptico, requerirn la intubacin. Siempre que se realice una intubacin
346
CAPITULO I: INTRODUCCION
347
o antecedentes de alcoholismo. Aunque la administracin de tiamina por va intravenosa se ha asociado en algunos casos a reacciones anafilcticas, su incidencia es
muy baja.
En caso de que no haya respuesta a la administracin de glucosa, habiendo
obtenido unos correctos niveles de la misma, muchas veces ser recomendable
realizar una prueba diagnstica con naloxona para revertir la depresin central. En
este caso la dosis para los nios de menos de 20 kg de peso es de 0,1 mg/kg, mientras que para los mayores o los adultos ser de 0,8 a 2 mg i.v. repetidos cada 2 3
minutos hasta revertir el estado de conciencia o llegar a una dosis total de 10 mg.
Cuando no se puede encontrar una va venosa para su administracin pueden
administrarse estas dosis por va subcutnea o intramuscular. Aparte de ser eficaz
en el tratamiento de la intoxicacin por opioides, puede causar leves y transitorias,
pero no tiles, respuestas teraputicas en las intoxicaciones por alcohol y benzodiacepinas. Cuando tras administrar 10 mg de naloxona no se ha obtenido ninguna respuesta se debe plantear la existencia de otros posibles procesos. Si se ha
logrado una respuesta se puede optar por la administracin continua de naloxona
cuando se ha requerido una segunda dosis para obtener la respuesta, existe una
depresin respiratoria o neurolgica recurrente, la intoxicacin ha sido producida
por opioides que se antagonizan escasamente (codena, buprenorfina, dextrometorfano, pentazocina, propoxifeno, difenoxilato, etc.) o por uno de accin prolongada (metadona), la intoxicacin ha sido masiva o el metabolismo de los opioides
est disminuido por una afeccin heptica. Para ello se pueden diluir 4 g de naloxona por mililitro de suero salino o glucosado al 5 % perfundiendo esta preparacin segn la dosis que ha habido que administrar inicialmente en bolo.
Oliguria y anuria
Ser mejor prevenirlas con el tratamiento correcto del colapso y la deshidratacin. Se administrarn lquidos de composicin adecuada, segn el pH y el
ionograma. Cuando fracasa esta medida, persistiendo un escaso volumen urinario,
puede ser necesaria la colocacin de una va central para monitorizar la administracin de fluidos y la funcin cardaca, ya que sta tambin puede, adems, ser la
causante de ese fallo renal. Debido a que en los pacientes en estado de coma existe una predisposicin a la liberacin de ADH, que puede reducir el volumen urinario, inicialmente slo se administrar el volumen lquido preciso para corregir la
hipovolemia y el shock, continuando posteriormente con una infusin moderada
de mantenimiento.
En el caso de mioglobinuria por rabdomiolisis se deber alcalinizar la orina
con bicarbonato con el fin de obtener un pH urinario superior a 7, favoreciendo la
348
CAPITULO I: INTRODUCCION
349
Crisis convulsivas
El diazepam es el agente de eleccin para el manejo de estos trastornos. Se
administra por va intravenosa en preparaciones de 5 mg disueltas en 1 ml, con
una pauta para los adultos de 5 a 10 mg cada 15-30 minutos hasta alcanzar un
mximo de 30 mg. La dosis es de 0,2 a 0,5 mg/kg cada 5 a 15 minutos y hasta un
mximo de 5 mg para los nios de menos de 5 aos. Este frmaco acta rpidamente en el tiempo de segundos o escasos minutos.
En segundo trmino, si recurren o persisten las convulsiones con las dosis
citadas de diazepam se optar por otros antiepilpticos. En el caso de la fenitona,
la dosis de carga es de 15 mg/kg que debe pasar en adultos no cardipatas a 50
mg/min (20 min aprox), y a la mitad en adultos con cardiopatas y en nios,
disuelta en solucin salina (no glucosada porque cristaliza) y a una concentracin
de 10 mg/ml. Se realizar monitorizacin cardaca durante este tiempo y hasta los
60 minutos de haber finalizado la administracin de fenitona. El tiempo de latencia de accin de la fenitona es de 5 a 20 minutos.
En cuanto al fenobarbital, la dosis inicial es de 300 a 800 mg, que pueden
continuarse de nuevas dosis de 120 a 240 mg, sin exceder los 1-2 g. Este frmaco
viene preparado en soluciones a diferentes concentraciones, que pueden administrarse sin superar los 30 mg de frmaco por minuto. Fenobarbital tiene como desventajas el retardo en apreciar su accin (10-20 min) y su larga vida media, que
conlleva una prolongada alteracin del estado mental.
Estados de agitacin y excitacin
En estos casos, sobre todo cuando el enfermo se halla violento, puede ser necesario utilizar la sujecin mecnica. En ocasiones tambin se puede requerir la administracin de haloperidol, a dosis de 5 mg i.m., que se pueden repetir varias veces cada
30 minutos si no se obtiene ningn efecto, aunque hay autores que indican que dosis
ms altas de 10 mg no suponen una mayor ventaja. Las benzodiacepinas pueden ser
tambin muy tiles. Entre ellas se puede citar el cloracepato dipotsico (20-50 mg i.m.
o i.v.). Aunque en algunos casos se pueden administrar por va intramuscular levopromazina o clorpromazina existe el riesgo de que se produzca hipotensin ortosttica.
Alteraciones trmicas
Como se vio en el apartado de los efectos especficos sobre los sistemas
orgnicos algunos frmacos pueden causar hiper o hipotermia. El proceso ms
grave en cuanto a la primera de ellas es la hipertermia maligna. Esta debe tratarse
con rpidas medidas de enfriamiento, dentro de las que se pueden incluir la airea-
350
En la tabla 18 se informa sobre la conveniencia o no de administrar cada frmaco con comida, con dependencia de cmo est constituida sta, as como de la
relacin temporal idnea entre las ingestas de uno y otra. Esto no slo permitir
conocer de qu manera se va a absorber mejor cada frmaco, sino tambin cmo
va a ser mejor tolerado y qu tipo de alimentos puede inducir la aparicin de reacciones adversas, como sucede con los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs) (tabla 19). Cuando se recomienda la administracin en ayunas se entiende
como 1 hora antes 2 horas despus de las comidas.
CAPITULO I: INTRODUCCION
351
MEDICAMENTO
RECOMENDACIONES
Metamizol
Nabumetona
Naproxeno
Paracetamol
Piroxicam
Sulfasalazina
Antiarrtmicos
Amiodarona
Digoxina
Flecainida
Propafenona
Quinidina
Sotalol
Antibiticos
Amoxicilina
Amoxicilina/clavulnico
Ampicilina
Azitromicina
Cefaclor
Cefalexina
Cefixima
Cefpodoxima
Cefuroxima
352
MEDICAMENTO
Ciprofloxacino
Claritromicina
Clindamicina
Cloranfenicol
Cloxacilina
Cotrimoxazol
Diritromicina
Doxiciclina
Enoxacino
Eritromicina estearato
Eritromicina etilsuccinato
Espiramicina
Fosfomicina
Josamicina
Lincomicina
Midecamicina
Minociclina
Neomicina
Nitrofurantona
Norfloxacino
Ofloxacino
Penicilina G y V
Pipemdico Ac.
Roxitromicina
Temofloxacino
Tetraciclina
RECOMENDACIONES
Preferentemente en ayunas. Con alimentos si intolerancia.Administrar con agua, tomando varios vasos diarios.
Evitar anticidos, leche y derivados.
Tomar con alimentos.
Tomar con alimentos y agua para evitar irritacin esofgica.
Con agua y en ayunas.
En ayunas y con agua. Evitar zumos de frutas y bebidas carbnicas.
Tomar con estmago vaco y agua. Con alimentos si intolerancia. Beber abundante lquido.
Indiferente.
Tomar con alimentos si irritacin gstrica. Con lquidos.
Incorporar al paciente para evitar esofagitis. No con leche
ni anticidos.
Indiferente.
Tomar en ayunas y con alimentos si molestias gastrointestinales.
Tomar con alimentos. No administrar con zumos ni bebidas
carbnicas.
Con alimentos.
Tomar con o sin alimento.
En ayunas y con un vaso de agua por esofagitis.
Tomar en ayunas y con un vaso de agua.
Sin alimentos
Con o sin alimentos.
Administrar 20 minutos antes de las comidas.
Con alimentos mejora la tolerancia y la biodisponibilidad.
En ayunas con un vaso de agua. Evitar leche y derivados.
Separar de anticidos 2 h o ms.
En ayunas y con agua.
Tomar con alimentos para reducir la intolerancia.
Indiferente.
Con alimentos.
Tomar en ayunas
Anticoagulantes
Acenocumarol
Dicumarol
Warfarina
CAPITULO I: INTRODUCCION
353
MEDICAMENTO
RECOMENDACIONES
Anticonceptivos
Medroxiprogesterona
Megestrol
Antidepresivos
Amitriptilina
Clomipramina
Fenelzina
Fluoxetina
Fluvoxamina
Imipramina
Maprotilina
Trazodona
Antiemticos
Cisaprida
Metoclopramida
Antiepilpticos
Carbamacepina
Fenitona
Fenobarbital
Gabapentina
Valproico Ac.
Antigotosos
Alopurinol
Probenecid
Antihipertensivos
Atenolol
Captoprilo
354
MEDICAMENTO
Diltiazem
Enalaprilo
Hidralazina
Labetalol
Lisinoprilo
Metildopa
Metoprolol
Nifedipino
Perindropilo
Prazosn
Propranolol
Verapamilo
RECOMENDACIONES
Con alimentos. No masticar las formas retard.
Indiferente.
Con alimentos disminuye la intolerancia.
Tomar con alimentos para aumentar la biodisponibilidad.
Indiferente.
Evitar alimentos con alto contenido proteico. Con alimentos se favorece la tolerancia.
Con la comida aumenta la biodisponibilidad.
Con alimentos mejora la tolerancia y con la forma retard
aumenta la biodisponibilidad. Si crisis de angor masticar sin
ingerir para su absorcin sublingual.
Con o sin alimentos.
Tomar con alimentos.
Con alimentos para aumentar la biodisponibilidad.
Indiferente.
Antihistamnicos H1
Astemizol
Difenhidramina
Hidroxicina
Terfenadina
Tomar en ayunas.
Con los alimentos disminuye su intolerancia.
Con alimentos disminuye la intolerancia.
Evitar zumo de pomelo.
Antimicticos
Fluconazol
Griseofulvina
Itraconazol
Ketoconazol
Nistatina
Indiferente.
La ingesta con comida, especialmente grasa, incrementa la
biodisponibilidad y disminuye la intolerancia.
Tomar con alimentos y bebidas cidas para aumentar absorcin.
Con comida se reduce la intolerancia y aumenta la biodisponibilidad. No administrar con anticidos ni anti-H2.
Tomar despus de las comidas y mantener en la boca antes
de ingerir.
Antineoplsicos
Estramustina
Etopsido
Fluoruracilo
Hidroxiurea
CAPITULO I: INTRODUCCION
355
MEDICAMENTO
Lomustina
Metotrexate
Tamoxifeno
RECOMENDACIONES
Administrar en ayunas y con un vaso lleno de agua, preferentemente al acostarse.
En ayunas.
En ayunas.
Antiparasitarios
Albendazol
Cloroquina
Dapsona
Mebendazol
Metronidazol
Praziquantel
Sulfadiazina
Antiparkinsonianos
Biperideno
Bromocriptina
Levodopa
Lisuride
Trihexifenidilo
Antituberculosos
Etambutol
Isoniazida
Pirazinamida
Rifabutina
Rifampicina
Antiulcerosos
Almagato
356
RECOMENDACIONES
MEDICAMENTO
Bismuto coloidal
Cimetidina
Hidrxido de aluminio
Hidrxido de magnesio
Omeprazol
Ranitidina
Antivirales
Aciclovir
Didanosina
Estavudina
Ganciclovir
Indinavir
Lamivudina
Saquinavir
Zalcitabina
Zidovudina
Corticoides
Dexametasona
Fludrocortisona
Hidrocortisona
Metilprednisolona
Prednisolona
Diurticos
Acetazolamida
Clortalidona
Espironolactona
Hidroclorotiazida
Indapamida
Furosemida
Indiferente
No se han descrito interacciones con los alimentos.
Con alimentos disminuye la intolerancia.
Mejora su biodisponibilidad con alimentos.
CAPITULO I: INTRODUCCION
357
MEDICAMENTO
RECOMENDACIONES
Hipoglucemiantes
Glibenclamida
Metformina
Administrar 30 minutos antes de las comidas. Con alimentos se reduce la irritacin gastrointestinal.
Con alimentos se reduce la irritacin gastrointestinal.
Hipolipemiantes
Bezafibrato
Colestiramina
Lovastatina
Pravastatina
Hormonas e inhibidores
Calcitriol
Carbimazol
Ciproterona
Colecalciferol
Levotiroxina
Propiltiouracilo
Inmunosupresores
Azatioprina
Ciclosporina
Mercaptopurina
Laxantes
Lactulosa
Metilcelulosa
Litio
358
RECOMENDACIONES
MEDICAMENTO
Minerales
Calcio
Fosfatos
Hierro
Potasio
Neurolpticos
Clorpromazina
Clozapina
Haloperidol
Levomepromazina
Sulpiride
Tiaprida
Tioridazina
Trifluoroperazina
Nitrovasodilatadores
Isosorbide mononitrato
Quelantes
Penicilamina
CAPITULO I: INTRODUCCION
359
MEDICAMENTO
RECOMENDACIONES
Relajantes musculares
Baclofeno
Vitaminas
Fitomenadiona
Flico Ac.
Folnico Ac.
Piridoxina
Retinol
Tiamina
Tocoferol
Xantinas
Aminofilina
Teofilina
Otros
Acetilcistena
Aminocaproico Ac.
Ciproheptadina
Clodronato sdico
Dihidroergotamina
Flutamida
Hexetidina
Loperamida
Neostigmina
Nimodipino
Pentoxifilina
Piridostigmina
Tranexmico Ac.
Administrar en agua.
Las ampollas se pueden beber directamente o en agua, caldo o leche.
Si existe intolerancia administrar con alimentos.
En ayunas con agua. No administrar con leche ni anticidos.
Absorcin casi nula.
Con alimentos.
Enjuagues.
Administrar despus de cada deposicin diarreica.
Con alimentos disminuye la intolerancia gstrica. No masticar.
Sin alimentos ni masticar.
Con alimentos disminuye la intolerancia.
Con alimentos disminuye la intolerancia.
Indiferente.
360
6.2.
CAPITULO I: INTRODUCCION
361
Frmaco
Vas de administracin
Acetazolamida
Acetilcistena (mucoltico)
Acetilcistena (antdoto)
Aciclovir
Adenosintrifosfrico Ac.
Adrenalina
Albmina
Alteplasa
Amikacina
IM
B,I,C,IM
I,C
I
B,I,C,IM
B,I,C,IM,SC,ICA,ET
B,I,C
B,I
I,IM
Aminofilina
Amiodarona
Amoxicilina
Amoxicilina-clavulnico
Ampicilina
Anfotericina B
Antitrombina III
Atropina
Azatioprina
Aztreonam
Betametasona
Bretilio
Buprenorfina
Butilescopolamina
Inhibidor Ci-esterasa
Calcio cloruro
Calcio gluconato
Calcitonina
Calcitriol
Carbenicilina
Cefalotina
Tipos de
soluciones
G5%
G5%
G5%,S0,9%
G5%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
I,C
G5%,S0,9%
B,I,C
B,I
B,I
B,I,IM
G5%
G5%,S0,9%
S0,9%
G5%,S0,9%
G5%
B,I
B,IM,SC
B,I
B,I,IM
B,I,IM
B,I,IM
B,IM,EP
B,IM
B
B,I,C
C
S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%
S0,9%
IM,SC
B
I
B,I,IM
Incompatibilidades *
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
Ampicilina, diacepam,
eritromicina, gentamicina.
Cefalotina, eritromicina,
cloranfenicol.
Amikacina, bicarbonato,
cimetidina, diacepam,
fenitona, gentamicina.
Penicilina G Na,
tetraciclinas.
Ampicilina, cefamandol,
metilprednisolona.
362
Frmaco
Vas de administracin
Tipos de
soluciones
Incompatibilidades *
Cefamandol
B,I,IM
G5%,S0,9%
Cimetidina, diacepam,
fenitona, gentamicina,
gluconato clcico,
tobramicina.
Cefazolina
Cefonicid
Cefotaxima
B,I,IM
B,I,IM
B,I,IM
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
Cefoxitina
Ceftazidima
Ceftriaxona
Cefuroxima
Cianocobalamina
Ciclofosfamida
Ciclosporina A
Cimetidina
B,I,IM
B,I,IM
B,I,M
B,I,IM
IM
B,I
I,C
I,C
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5% o agua
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
Ciprofloxacino
Clindamicina
Clometiazol
Clomipramina
Clonazepam
Cloranfenicol
I
I,IM
C
I,IM
B,I,IM
B,I,IM
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
B,I,C,IM
I,C,IM
I
B,I,C,IM
I,IM
I,C
I,C,IM
B,I,IM
B,IM,IA,IS
G5%,S0,9%
S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
S0,9%
G5%,S0,9%
Clorazepato dipotsico
Clorpromazina
Cloxacilina
Corticoides
Cotrimoxazol
Dantroleno
Desferoxamina
Desmopresina
Dexametasona
Aminoglicsidos,
bicarbonato, metronidazol
Diazepam, fenitona.
Ampicilina, cefamandol,
diazepam, fenitona.
Diazepam, fenitona,
vancomicina, aminofilina,
cefalotina, vit.B, difenhidramina, eritromicina, fenotiazinas, hidrocortisona,
sulfadiacina, tetraciclinas.
Penicilina G.
Diazepam, fenitona,
vancomicina.
CAPITULO I: INTRODUCCION
363
Frmaco
Vas de administracin
Tipos de
soluciones
B,IM,SC,ID
B,C
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
IM
I
I
B,I,C,IA
IM
I,C
I,C
I
S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
EDTA disdico
Edrofonio
Enalaprilo
Eritromicina
I,IM
B,IM
B,I
I,C
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
S0,9%
Eritropoyetina
Estreptoquinasa
Etambutol
B,SC
I
I
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
Dexclorfeniramina
Diazepam
Diclofenaco
Digibind
Digoxina
Diltiazem
Dimercaprol
Dobutamina
Dopamina
Doxiciclina
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
Incompatibilidades *
Amikacina, ampicilina,
bicarbonato, cefamandol,
cefoxitina, cimetidina,
cloranfenicol, cloruro
potsico, dexametasona,
eritromicina, fenitona,
gentamicina, heparina,
hidrocortisona, insulina,
metilprednisolona,
penicilina G, teofilina,
tobramicina, vancomicina.
Anfotericina B,
bicarbonato, cloranfenicol,
difenilhidantona,
eritromicina, heparina,
hidrocortisona, sales de
calcio, sufadiacina,
aminofilina.
Amikacina, aminofilina,
barbitricos, carbenicilina,
cefalotina, cloranfenicol,
fenitona, fenobarbital,
gentamicina, heparina,
lincomicina, tetraciclinas,
vit. B y C.
364
Frmaco
Vas de administracin
Tipos de
soluciones
Etanol
G5%,S0,9%
Etidronato sdico
S0,9%
Factor VIII
G5%,S0,9%
Factor IX
G5%,S0,9%
Fenitona
B,I
S0,9%
Incompatibilidades *
Amikacina, ampicilina,
bicarbonato, cefamandol,
cefoxitina, cimetidina,
cloranfenicol, cloruro
potsico, dexametasona,
gentamicina, heparina,
hidrocortisona, insulina,
tobramicina, vancomicina.
Fenoxibenzamina
S0,9%
Fentanil
B,I,IM
G5%,S0,9%
Fentolamina
B,I,IM
G5%
Filgastrim
I,SC
G5%
Fitomenadiona
IM
G5%,S0,9%
Flecainida
B,I
G5%
Fluconazol
G5%,S0,9%
Flufenazina decanoato
IM,SC
G5%,S0,9%
Flumazenil
B,I,C
G5%,S0,9%
Folnico Ac
B,I,C,IM
G5%,S0,9%
I,C
G5%,S0,9%
Furosemida
B,I,C,IM
G5%,S0,9%
Ganciclovir
I,IT
G5%,S0,9%
Gentamicina
I,IM
G5%,S0,9%
B,IM,SC
G5%,S0,9%
Granisetrn
B,I
G5%,S0,9%
Guanetidina
IM
G5%,S0,9%
Haloperidol
B,I,C,IM
G5%
Foscarnet
Amikacina, ampicilina,
cefamandol, heparina.
Glucagn
Heparina de bajo PM
Heparina
SC
C,SC
G5%,S0,9%
Amikacina, diazepam,
eritromicina, fenitona,
gentamicina.
Hidralazina
S0,9%
CAPITULO I: INTRODUCCION
365
Frmaco
Hidrocortisona
Hierro dextrano
Hierro gluconato
Hierro sorbitol
Imipenem/cilastatina
Insulina NPH
Insulina regular
Insulina zinc lenta
Interfern a-2b
Isoniazida
Isoprenalina
Ketorolaco
Labetalol
Levomepromazina
Levotiroxina
Lidocana
Magnesio sulfato
Manitol
Menadiona bisulfito sdico
Meperidina
Mesna
Metamizol
Metilprednisolona
Metoclopramida
Metotrexate
Metronidazol
Midazolam
Milrinona
Morfina ClH
Naloxona
Neostigmina
Nimodipino
Vas de administracin
Tipos de
soluciones
Incompatibilidades *
B,I,C,IM,IA,IT
G5%,S0,9%
Ampicilina, cloranfenicol,
diazepam, fenitona,
heparina, kanamicina,
tetraciclinas.
B,I
B,I
IM
I
SC
B,I,C,IM,SC
S0,9%
S0,9%
SC
IM,SC
B,IM,IR
B,I,C,IC,IM,SC
B,I,IM
B,I
IM
B,IM
B,I,C,IM
B,I,C
B,I,C
B,IM,SC
B,I,C,IM,SC
B,I,C
I,C,IM
B,I,C,IM,IA,IP,IPL,IT
I,C,IM
B,C
B,I
B,I,IM
B,I,C
B,I,C,IM,SC,EP,IT
B,C
B,IM,SC
C
B,I,C
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
Bicarbonato, diazepam,
fenitona, teofilina.
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
Diazepam, gluconato
clcico, penicilina G Na.
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
366
Frmaco
Vas de administracin
Tipos de
soluciones
Nitroglicerina
Nitroprusiato
Octeotrido
Omeprazol
Ondansetrn
Oxitocina
Pancuronio bromuro
Penicilina G benzatina
Penicilina G procana
Penicilina G Na
I,C
C,SC
I
B,I,C
B,I,C,IM
B,I
IM
IM
B,I,C,IM
G5%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
Pentagastrina
Pentamidina
Pentazocina
Pentobarbital
Piperacilina
Piridoxina
Potsico cloruro
Pralidoxima
Procainamida
Propranolol
Propofol
Protamina
Ranitidina
Rifampicina Na
Ritodrina
Salbutamol
Secretina
Somatostatina
Sulfadiacina
Sulpiride
Sumatriptn
Teicoplanina
Tetraciclina
Tiaprida
C, SC
I,IM
B,IM,SC
B,IM
B,I,IM
B,IM,SC
C
B,I,IM,SC
B,I,IM
B,IM
B,I,C
B
B,I,C,IM
I
C
B,I,SC
B
B,C
I
IM
SC
B,I,IM
C
B,IM
S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
S0,9%
S0,9%
Incompatibilidades *
Anfotericina B,
bicarbonato,
clorfeniramina,
clorpromacina, diazepam,
fenitona, efedrina,
heparina, lincomicina.
Diazepam, fenitona.
Cloranfenicol, tetraciclinas.
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
CAPITULO I: INTRODUCCION
367
Frmaco
Vas de administracin
Tipos de
soluciones
Ticarcilina
Tiopental sdico
Tobramicina
B,I,IM
B,I,C
I,IM
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
Tolazolina
Tubocuranina
Uroquinasa
Vancomicina
Vasopresina
Vecuronio
Verapamilo
Vidarabina
Vinblastina
Vincristina
Vitaminas B y C
I,C,IM,SC,IA
B,IM,SC
B,I,C,ICO
I,C
C,IM,SC,IA
B,I,C
B,I,C
C
B
B
B,I
S0,9%
G5%,S0,9%
G5%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%,S0,9%
G5%
IM
H.
G5%
G5%,S0,9%
Zidovudina
Zuclopentixol
Incompatibilidades *
Cefamandol, diazepam,
fenitona, heparina.
Eritromicina, kanamicina,
cloranfenicol.
6.3.
A continuacin citaremos algunos medicamentos que no deben ser triturados con el fin de administrarse por sonda nasogstrica (tabla 21).
Como se puede apreciar y por principio no se deben triturar las formas con
cubierta entrica, de administracin sublingual o de liberacin retardada, as como
tampoco los comprimidos efervescentes ni las cpsulas gelatinosas blandas que
contienen lquido. Si el frmaco prescrito est disponible en cpsulas, stas pueden
abrirse para diluir su contenido en algn lquido en un volumen aproximado de 10
a 15 ml.
Lo recomendable cuando se quiere administrar un frmaco por sondas de
alimentacin enteral es enterarse de si existen formulaciones lquidas comercializadas de este producto o de uno del mismo grupo teraputico, ya que el triturado de las formas farmacuticas es en general un mtodo indeseable que debe
tratar de evitarse. Si los nicos preparados son slidos es recomendable consul-
368
Almagate (comprimidos)
Buprenorfina (comprimidos sublinguales)
Calcio (comprimidos efervecentes)
Calcitriol (cpsulas)
Clometiazol (cpsulas de gelatina)
Dexclorfeniramina (repetab)
Dextropropoxifeno (cpsulas)
Enzimas digestivos (cpsulas)
Eritromicina etil-succinato(comprimidos)
Fenitona sdica (cpsulas)
Hidrxido de aluminio (comprimidos)
Hierro, Sulfato de
Litio (comprimidos)
Mesalazina (comprimidos)
Morfina, Sulfato de (comprimidos)
Nifedipino (cpsulas de gelatina)
Nitroglicerina (comprimidos sublinguales)
Omeprazol (cpsulas)
Potasio (comprimidos efervescentes)
Propranolol (cpsulas)
Teofilina (comprimidos)
Tioridazina (grageas)
Valproico Ac. (comprimidos y grageas)
Verapamilo (comprimidos)
Vitamina C (comprimidos efervescentes)
Tabla 21: Frmacos que no deben ser triturados para su administracin por sonda
nasogstrica..
CAPITULO I: INTRODUCCION
369
6.4.
AAS
Acenocumarol
Acetazolamida
Aciclovir
Alfametildopa
Alopurinol
Amantadina
Amikacina
Amiloride
Amiodarona
Amitriptilina
Amoxicilina
Ampicilina
Anfotericina B
Atenolol
Auronafina
Azatioprina
Azlocilina
Aztreonam
Bleomicina
Bretilio
Bromocriptina
Bumetanida
Busulfn
Captoprilo
Carbamacepina
Carbenicilina
Insuficiencia renal
(CICr < 10 ml/min)
Insuficiencia heptica
E
=, MT
E
PIx10
PIx4
PI-30%
PIx6
PI, MN
E
=
=
PIx2
PIx2
PIx2
RD-25%, PI-25%
=
PIx1,5
PIx2
PI-25%
RD-50%
E
=
=
=
RD-50%
=
PIx5
ECS
RD, MT
ECS
=
E en cirrosis activa
=
=
=
RD
RD
MN
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
MN
=
Tabla 22: Dosificacin farmacolgica en pacientes con insuficiencia renal o heptica. ADI: Ajuste de dosis individualizado, Bil: Bilirrubina, CDB: Comenzar con dosis
bajas, E: Evitar, ECS: Evitar en casos severos, MN: Monitorizar niveles, MT: Monitorizar tiempos, PI: Prolongar el intervalo, RD: Reducir dosis, RDCS: Reducir dosis
en casos severos.
370
Frmaco
Cefalexina
Cefalotina
Cefamandol
Cefonicid
Cefoperazona
Cefotaxima
Cefoxitina
Ceftazidima
Ceftizoxima
Ceftriaxona
Cefuroxima
Ciclofosfamida
Ciclosporina
Cimetidina
Ciprofloxacino
Cisplatino
Clavulnico, cido
Clindamicina
Clofibrato
Clometiazol
Clonazepam
Clonidina
Cloranfenicol
Clordiazepxido
Clorfeniramina
Cloroquina
Clorpromacina
Clorpropamida
Clortalidona
Cloxacilina
Codena
Colchicina
Desipramina
Dextropropoxifeno
Diazepam
Diazxido
Dicloxacilina
Insuficiencia renal
(CICr < 10 ml/min)
Insuficiencia heptica
PIx1,5
PIx1,5
PIx1,2
RD-(10-20%)
=
PIx(2-3)
PIx(2-3)
PIx5
RD-10%
=
RD-10%
PIx2
=
RD-50%
RD-50%
RD-50%
RD-50%
=
PIx6
=
=
=
=
RD-50%
=
RD-50%
=
E
PIx2
=
=
PIx5
=
RD-25%
=
=
=
=
=
=
=
RDCS
RDCS
=
=
=
=
=
RDCS-25%, E si Bil>5
RD, MN
RDCS
=
=
=
=
=
RD-50%
=
=
E
E
=
=
E
RD
ECS
=
=
ECS
=
=
RD-50%
=
=
Tabla 22: Dosificacin farmacolgica en pacientes con insuficiencia renal o heptica. (Continuacin.)
CAPITULO I: INTRODUCCION
371
Frmaco
Difenhidramina
Difenilhidantona
Diflunisal
Digitoxina
Digoxina
Diltiazem
Doxepina
Doxiciclina
Doxorrubicina
Eritromicina
Espectinomicina
Espironolactona
Estreptomicina
Etambutol
Famotidina
Fenilbutazona
Fenobarbital
Fentanilo
Flecainida
Flurazepam
Fluoxetina
Furosemida
Gentamicina
Glibenclamida
Glipizida
Haloperidol
Heparina
Hidralazina
Hidroclorotiazida
Ibuprofeno
Imipenem
Imipramina
Indapamida
Indometacina
Insulina
Isoniacida
Isosorbide, mon y di
Insuficiencia renal
(CICr < 10 ml/min)
Insuficiencia heptica
PIx(2-3)
=
RD-50%
RD-(50-75%)
RD,MN
=
=
=
RD-75%
RD-50%
=
E
PIx4
PIx2
RD-25%
ECS
PIx2
=
RD-75%
=
RDCS
=
PI,MN
=
=
=
=
PIx1,5
E
=
RD-50%
=
=
=
RD-50%
PIx1,5
=
=
MN
=
RDCS
=
=
=
=
RD-(25-50%)
=
=
=
=
=
=
ECS
RD, MN
=
RD
ECS
RD
=
=
ECS
=
=
MT
=
=
ECS
=
=
=
=
=
RDCS
=
Tabla 22: Dosificacin farmacolgica en pacientes con insuficiencia renal o heptica. (Continuacin.)
372
Frmaco
Ketoconazol
Labetalol
Levodopa
Lidocana
Litio
Lorazepam
Melfaln
Metadona
Metimazol
Metoclopramida
Metoprolol
Metotrexate
Metronidazol
Mexiletina
Mezlocilina
Minociclina
Mitomicina
Morfina
Nadolol
Nalidxico, cido
Naloxona
Naproxeno
Neostigmina
Nifedipino
Nitrazepam
Nitrofurantona
Nitroprusiato sdico
Nortriptilina
Omeprazol
Oxacepam
Pancuronio
Paracetamol
PAS
Penicilamina
Penicilina G
Pentamidina
Pentazocina
Insuficiencia renal
(CICr < 10 ml/min)
Insuficiencia heptica
=
=
=
=
RD-(25-50%)
RD-50%
RD-75%
RD-(25-50%)
RD-50%
RD-50%
=
E
PIx2
RD-75%
PIx2
=
RD-75%
RD-(25-50%)
RD-25%
E
=
=
PIx2
=
ADI
E
=
=
=
ADI
A veces RD
PIx2
E
E
PIx2
PIx2
=
=
RD
=
RD
=
=
=
ECS
=
=
RD
=
RD
RD
=
=
RD-50% si Bil>3 mg%
ECS
=
=
=
RD
=
RDCS
RD
=
RDCS
=
=
ADI
A veces RD
=
=
=
=
=
RD o E
Tabla 22: Dosificacin farmacolgica en pacientes con insuficiencia renal o heptica. (Continuacin.)
CAPITULO I: INTRODUCCION
373
Frmaco
Petidina
Piperacilina
Piridostigmina
Pirimetamina
Prazosn
Prednisolona
Prednisona
Primidona
Procainamida
Propranolol
Protriptilina
Quinidina
Quinina
Ranitidina
Rifampicina
Roxatidina
Sotalol
Sulfametoxazol
Sulfinpirazona
Sulindac
Teofilina
Tetraciclina
Ticarcilina
Timolol
Tiopental
Tobramicina
Tolbutamida
Triamterene
Triazolam
Trihexifenidilo
Trimetoprim
Valproico, cido
Vancomicina
Verapamilo
Vincristina
Warfarina
Insuficiencia renal
(CICr < 10 ml/min)
Insuficiencia heptica
RD-(25-50%)
PIx1,5
=
=
=
=
=
RD, MN
PIx3
=
=
=
RD-50%
RD-50%
=
RD-50%
RD-20%
PIx2
E
=
=
E
PIx5
=
RD-75%
PI,MN
=
E
=
=
PIx2
=
PI,MN
=
=
=
RD
=
=
=
=
=
=
RD, MN
RDCS
RD
=
RDCS
=
=
RD
=
RD
=
=
=
RD, MN
RD
=
RD
=
=
RD
CDB
No >0,125 mg
=
=
RD, MN
RD, MN
ADI
Puede requerir RD
=, MT
Tabla 22: Dosificacin farmacolgica en pacientes con insuficiencia renal o heptica. (Continuacin.)
374
CAPITULO
1.
II
FARMACOS:
EFECTOS
ADVERSOS, EMPLEO
EN EL EMBARAZO,
INTERACCIONES E
INTOXICACIONES
En este captulo nos ocuparemos tanto de los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) como de otros analgsicos o antipirticos, es el caso del paracetamol.
1.1.
Debido al abundante empleo de los AINEs la incidencia de reacciones adversas con los mismos es la mayor dentro de los diferentes grupos teraputicos. Algunos factores, como la vida media, la tercera edad, el sexo femenino, el embarazo,
las hepatopatas, nefropatas y cardiopatas, la hipertensin arterial, el mieloma
mltiple, la gastropata pptica y la artritis reumatoide activa, predisponen a la presentacin de estos efectos. No hay duda de que algunos AINEs son ms txicos
que otros, tal como sucede con los que inhiben en mayor cuanta la ciclooxigenasa y la lipooxigenasa
a) Aparato digestivo: Los efectos de los AINEs pueden ser leves (pirosis,
dispepsia) o graves (erosiones y lceras gastrointestinales). Las localizaciones ms
comunes de las lceras ppticas son la antral y la prepilrica, siendo ms rara la
afectacin duodenal y excepcional la esofgica. Se ha demostrado que el dao producido por estos frmacos sobre la mucosa gastrointestinal no se debe exclusivamente a la accin directa de stos, ya que la incidencia de hemorragias gastrointestinales se incrementa tambin con la administracin de los AINEs por va
parenteral o rectal. De todas formas, el hecho de que con las formulaciones con
cubierta entrica de aspirina se reduzca la frecuencia de hemorragias gastrointestinales hace pensar en la importancia de la accin local de alguno de estos frmacos. El paracetamol se tolera bien por el tracto gastrointestinal.
Estos frmacos tambin pueden ocasionar enteropata en el intestino delgado, diarrea acuosa y lceras rectales.
375
Los efectos adversos a nivel heptico pueden comprender desde una simple
elevacin de las transaminasas sin otra consecuencia hasta una encefalopata metablica mortal (Sndrome de Reye). Este sndrome consiste entre otras cosas en un
proceso catablico en el que pueden hallarse hipoglucemia, hiperamonemia, elevacin de las transaminasas, la creatn-fosfoquinasa y el nitrgeno ureico. La
hepatitis crnica activa es otra rara complicacin del tratamiento con aspirina.
b) Sangre: Los derivados de la pirazolona, aspirina, indometacina y
butazonas (fenilbutazona y oxifenbutazona) pueden ser causa de agranulocitosis,
pudiendo tambin la mayora desencadenar anemia aplsica. La trombocitopenia
ocasionada por diversos AINEs y en casos contados con paracetamol es menos
rara que los procesos anteriores, aunque su mortalidad es escasa. La pancitopenia
inducida por la aspirina es un trastorno bastante grave ya que provoca una mortalidad del 50%. Este mismo frmaco puede ocasionar anemia hemoltica en pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) y glutation peroxidasa eritrocitaria. Adems, la aspirina tiene la peculiaridad de alterar la coagulacin
al disminuir los niveles de protrombina, prolongando el tiempo de protrombina,
as como inhibir el tromboxano A2 sin inactivar la prostaciclina endotelial a bajas
concentraciones de 40 mg.
c) Aparato urinario: De los efectos adversos renales ms importantes la
insuficiencia renal aguda parece ser el ms comn, es ms frecuente en estados
hipovolmicos debidos a deplecin salina o hipoalbuminemia, as como en los
casos de deterioro renal por la edad, la aterosclerosis, etc.. Nefropata por analgsicos (nefritis intersticial y necrosis papilar). Supone un 22% de los pacientes con
nefritis intersticial. El estado de deshidratacin, el sexo femenino y la ancianidad
parecen ser factores predisponentes. Aunque el agente ms importante es la fenacetina, cuyo metabolito es el paracetamol, tambin puede producirla la aspirina y
otros AINEs, lo que parece deberse al bloqueo de la sntesis de prostaglandinas
vasodilatadoras.
Otras patologas ocasionadas por los AINEs son los cuadros de sndrome
nefrtico, glomerulonefritis, necrosis tubular aguda (que tambin puede desencadenar el paracetamol), vasculitis y nefropata obstructiva. Aproximadamente un
45% de los carcinomas renales parece estar relacionado con la ingesta de analgsicos.
d) Reacciones de hipersensibilidad: Dentro de este captulo se incluyen
la rinitis vasomotora, la urticaria, el angioedema, la broncoconstriccin y el shock
anafilctico. Entre todos estos frmacos, la aspirina se halla entre los medicamentos que ms producen reacciones de hipersensibilidad. Estas pueden desarrollarse en escasos minutos u horas. Un 24% de los pacientes que son sensibles a la
376
aspirina tambin lo son a la tartrazina. Por otra parte, se debe resear que existe
una considerable reactividad cruzada entre los AINEs y que estas reacciones agudas pueden desencadenarse despus de haber tomado durante aos estos frmacos
sin problemas.
e) Sistema esqueltico: Se postula que los AINEs pueden ejercer efectos
nocivos en el contexto de una artrosis debido a la inhibicin de la sntesis del glicosoaminoglicano del cartlago, y la inhibicin de la reparacin del hueso necrosado. De hecho, en un estudio se ha demostrado que la artrosis de cadera evoluciona ms rpidamente cuando se ingiere indometacina. Ya que la aspirina
disminuye la excrecin de cido rico, es preferible no emplearla en la gota.
f) Piel: Rash de tipo urticarial, vesicular e incluso descamativo, siendo los
ms graves el eritema multiforme y sus variantes, que parecen estar ms relacionados con la ingesta de los derivados de la butazona. Fotosensibilizacin, que es
un efecto ms frecuentemente observado con piroxicam, entre otros. Para evitar
estos problemas sera recomendable utilizar otros frmacos menos lipoflicos y de
vida media ms corta. Finalmente algunos AINEs pueden exacerbar la clnica de
diversos procesos dermatolgicos, entre los que se hallan la psoriasis, el acn e
incluso infecciones bacterianas cutneas.
g) Aparato cardiovascular: Los AINEs pueden bloquear el efecto de
diversos frmacos empleados para la hipertensin, ya que algunos como los diurticos y los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina dependen de
la presencia de prostaglandinas para ejercer su accin.
h) Aparato respiratorio: Del 2 al 20 % de los asmticos pueden presentar
hipersensibilidad a la aspirina con broncoespasmo, en algunas ocasiones debido a
una reaccin anafilactoide, aunque otras no. Por otra parte, el paracetamol tambin puede agravar el broncoespasmo en pacientes sensibles a la aspirina y otros
AINEs.
1.2.
377
378
379
380
toxicidad) as como su eliminacin urinaria al alcalinizar la orina. Estos resultados indican que en cuanto sea posible no deben emplearse estos dos compuestos
de manera simultnea. Finalmente, cuando se combina triamterene con indometacina se corre el riesgo de desencadenar un fracaso renal agudo, al inhibirse la
produccin de prostaglandinas que protegen de la nefrotoxicidad del primer frmaco.
Drogas de abuso: El alcohol probablemente incrementa el dao de la mucosa gstrica inducido por la aspirina, as como la prolongacin del tiempo de sangrado que sta ltima ocasiona. Por ello, se debe evitar la toma de aspirina en las
primeras 8 a 10 horas de una ingesta importante de alcohol.
Mientras que la ingesta crnica de alcohol predispone a la aparicin de clnica de toxicidad por paracetamol, se cree que la ingesta aguda de aqul puede
ejercer un efecto protector. Esto se debe a que el alcohol es un inductor del metabolismo heptico al igual que se coment en las interacciones del paracetamol con
los antiepilpticos. El manejo es el mismo pues que el citado para los mismos.
Hipoglucemiantes: La administracin de salicilatos puede incrementar la
respuesta de las sulfonilureas, especialmente la clorpropamida. En los casos en
que se empleen ambos tipos de frmacos se debe monitorizar intensivamente la
glucemia.
Hipolipemiantes: La colestiramina secuestra el paracetamol en el aparato
gastrointestinal impidiendo su absorcin. Por ello, hay que distanciar la toma de
paracetamol una o ms horas de la del primer frmaco.
Hipouricemiantes: El probenecid disminuye la eliminacin renal de la
indometacina, por lo que se deber reducir la dosis de sta.
Hormonas: Los corticoides pueden incrementar la eliminacin de los salicilatos. Por otra parte, es conocido que la asociacin de la aspirina con corticoides
incrementan el riesgo de lcera pptica de cada uno por separado.
Inmunosupresores: La combinacin de diclofenaco y, es de pensar, que de
otros AINEs con ciclosporina se asocia a un incremento de la concentracin de
creatinina y potasio, as como de la tensin arterial, esto podra deberse a que el
bloqueo de la sntesis de prostaglandinas impide que stas protejan al rin del
efecto nefrotxico de la ciclosporina.
Litio: Diversos AINEs incrementan los niveles de litio, lo que parece deberse a una reduccin en el aclaramiento del mismo. Por ello est indicado monitorizar los niveles de ste ya que el aadir o retirar estos frmacos del tratamiento puede ocasionar respectivamente clnica de toxicidad o, por el contrario, disminucin
381
del efecto del litio. En caso de requerirse un AINE es preferible emplear aspirina
o sulindac que no parece que incrementen los niveles de litio.
Neurolpticos: Aunque se desconoce la causa, la combinacin de indometacina y otros AINEs con las butirofenonas (haloperidol) puede inducir somnolencia intensa. Por ello, deber evitarse su asociacin salvo el que se vea imprescindible.
Uricosricos: La aspirina bloquea la actividad uricosrica del probenecid y
de la sulfinpirazona sin alterar el efecto que ste tiene sobre la eliminacin de las
penicilinas.
1.4.
a)
Epidemiologa
El salicilismo es una de las intoxicaciones infantiles accidentales ms comunes, aunque el incremento de consumo de paracetamol en esta poblacin ha reducido su incidencia estos ltimos aos. Otro motivo de intoxicacin por salicilatos a
estas edades es la aplicacin extensa de linimentos y sprays con salicilato de metilo.
En adultos, en cambio, la intoxicacin suele ocurrir en el intento autoltico. Tanto en
nios como en ancianos se han diagnosticado casos de intoxicacin crnica por estos
frmacos, sta es ms difcil de diagnosticar y, sobre todo en ancianos, al tener lugar
en pacientes con patologa previa, son una causa ms comn de mortalidad.
Clnica
La dosis mxima recomendada de aspirina es de 3.900 mg cada 24 horas
para un tratamiento de ms de 10 das en un adulto de 70 kg de peso. Adems, no
se debe administrar ms de 650 mg cada 4 horas, salvo para la dosis inicial que no
debe superar los 1000 mg.
En el primer grado de intoxicacin por salicilatos los sntomas del enfermo
pueden incluir tinnitus, disminucin de la audicin, vrtigo, hiperventilacin con
alcalosis respiratoria, alteraciones mentales entre las que se pueden citar hiperactividad, agitacin, letargia e incluso alucinaciones y delirios.
A concentraciones superiores pueden aparecer hipertermia, deshidratacin
(por taquipnea, vmitos, hipertermia, sudoracin, etc.), hipoglucemia (por incremento de las demandas metablicas y de la glicolisis), acidosis metablica con
anion gap y cetosis, as como alteraciones gastrointestinales (gastritis hemorrgica), neurolgicas y de la coagulacin (hipoprotrombinemia, afectacin plaqueta-
382
ria). Mientras que en los nios es ms frecuente hallar un estado de acidosis metablica, siendo la fase de alcalosis hiperventilatoria bastante recortada, en los adultos lo raro es encontrarse con una acidosis metablica predominante.
Hay que tener en cuenta que aproximadamente un tercio de los pacientes que
llegan a urgencias con una sobredosis de salicilatos tambin ha ingerido otras sustancias. Estas, entre ellas benzodiacepinas, barbitricos, alcohol y antidepresivos
tricclicos, pueden deprimir la respiracin con lo que no se puede descartar el diagnstico de intoxicacin por salicilatos en presencia de una acidosis respiratoria.
Por ltimo, en casos muy graves, el paciente puede presentar convulsiones,
edema pulmonar no cardiognico (debido a aspiracin, edema neurognico o por
la propia intoxicacin) e incluso llegar a un estado de shock y coma.
Aunque son nasea, vmito y diarrea los sntomas ms comunes de la intoxicacin por el diflunisal, otro salicilato, tambin se pueden producir con dosis
superiores a 15 g hiperventilacin, tinnitus, coma y parada cardiorrespiratoria.
CONCENTRACION DE SALICILATO
SERICO (mg %)
Adems de los datos clnicos y de las pruebas analticas de rutina, la determinacin de los niveles de salicilato ayudan a conocer la situacin real del paciente. En la figura 1 se expone el nomograma de Done, que es slo valorable tras una
200
180
160
140
120
100
90
80
70
60
50
40
Probablemente letal
Se
ve
od
ro
Le
er
ve
ad
30
20
Asintomtico
10
12
24
36
48
60
383
384
385
386
ANTIARRITMICOS
387
Grupo
I. Anestsicos locales
Subgrupo
Antiarrtmicos
2.1.
a)
388
se prolonga ms de un 50% se debe reducir la dosificacin. A elevadas concentraciones se puede observar ensanchamiento del QRS, bloqueo auriculoventricular,
asstole cardaca y extrasstole, taquicardia y fibrilacin ventriculares, as como
taquicardia ventricular polimorfa (torsades de pointes). Los enfermos con sndrome del QT largo o que responden a bajas concentraciones de quinidina con una
prolongada pronunciacin del intervalo QT no deben ser tratados con este agente,
ya que al igual que la bradicardia y la hipopotasemia, incrementan el riesgo de
taquicardia ventricular polimorfa. Cuando este frmaco y otros del grupo IA se
emplean para el tratamiento de la fibrilacin auricular, se puede incrementar de
forma paradjica la frecuencia ventricular a la vez que disminuye la auricular. Los
efectos adversos que pueden aparecer en el tratamiento con procainamida son
similares a los de la quinidina, aunque el sndrome del QT largo y la taquicardia
ventricular polimorfa son ms raros.
Otro efecto adverso es la aparicin de hipotensin por vasodilatacin perifrica, que pueden ocasionar todos estos compuestos, sobre todo si se administran
por va intravenosa. La disopiramida, administrada por va intravenosa, puede
producir inicialmente un incremento de la presin arterial, elevando la resistencia
vascular perifrica, as como reducir el gasto trabajo y la funcin ventricular
izquierda mediante un efecto depresor directo y la constriccin arteriolar. Otro
riesgo potencial es el de la embolia arterial al convertir con quinidina una fibrilacin auricular a ritmo sinusal, siendo la complicacin ms seria la embolia cerebral. Por ello, se debe hacer profilaxis de este proceso mediante la anticoagulacin
en la primera o segunda semanas previas a la conversin.
Antiarrtmicos del grupo IB: La lidocana puede causar hipotensin,
colapso vascular y bradicardia que puede acabar en parada cardaca. Los efectos
adversos ms frecuentes producidos por la tocainida y la mexiletina son similares: hipotensin, bradicardia, taquicardia, palpitaciones, dolor precordial, alteraciones en la conduccin, insuficiencia cardaca izquierda y congestiva, arritmias
ventriculares, etc..
Antiarrtmicos del grupo IC: Los efectos proarrtmicos de estos frmacos
se producen en un 8-15 % de los pacientes con arritmias ventriculares malignas.
La encainida y la flecainida aumentan el riesgo de muerte sbita en pacientes con
infarto de miocardio y con arritmias ventriculares no sostenidas asintomticas, por
lo que tampoco estn indicados para el tratamiento de las arritmias ventriculares
benignas. Los trastornos ms comunes son las palpitaciones y la taquicardia ventricular.
Antiarrtmicos del grupo II: En pacientes susceptibles (insuficiencia compensada, infarto de miocardio, cardiomegalia) estos frmacos pueden desencade-
389
Aparato digestivo
Adenosina: Nuseas.
Atropina: Sequedad de boca, sed, reduccin del tono y motilidad del aparato gastrointestinal con estreimiento. Vmitos.
Digoxina: Anorexia, nuseas y vmitos son trastornos que se presentan por
la accin del frmaco sobre el sistema nervioso central, en concreto la zona quimiorreceptora gatillo en el rea postrema del bulbo, aunque puede intervenir tambin un factor local. Adems, se han descrito dolor abdominal y diarrea.
Antiarrtmicos del grupo IA: Las reacciones adversas ms frecuentemente
producidas por quinidina son las nuseas, los vmitos y la diarrea, que obligan a
suspender el tratamiento a su inicio en un tercio de los enfermos. Estos trastornos,
especialmente la diarrea, son mucho menos comunes en el tratamiento con procainamida y disopiramida. Tambin se han descrito toxicidad heptica (hepatitis granulomatosa, hepatitis y disfuncin heptica en general) con quinidina y procainamida.
Antiarrtmicos del grupo IB: Durante el tratamiento con tocainida y mexiletina pueden producirse nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea en una elevada proporcin de enfermos. La mexiletina se ha asociado a ulcus pptico y esofgico y a hemorragia gastrointestinal, entre otros trastornos.
390
Antiarrtmicos del grupo II: Flatulencia, dolor abdominal, nuseas, diarrea, trombosis de las arterias mesentricas, colitis isqumica, fibrosis retroperitoneal, hepatomegalia y pancreatitis aguda. Elevacin de los niveles de transaminasas, fosfatasa alcalina y LDH.
Antiarrtmicos del grupo III: No son raros las nuseas y los vmitos cuando se administran rpidamente bretilio y amiodarona por va intravenosa. Tampoco es infrecuente el dao heptico producido por la amiodarona, pudiendo
hallarse las pruebas hepticas alteradas en un 55 % de los enfermos.
Antiarrtmicos del grupo IV: El efecto adverso de verapamilo que causa
ms problemas es el estreimiento. Las nuseas son mucho menos frecuentes. Este
frmaco tambin puede inducir un aumento de los niveles de bilirrubina y enzimas hepticos. Otros trastornos de origen heptico son el dolor abdominal, la orina oscura, la fiebre y el malestar general, que pueden ser consecuencia de una
reaccin de hipersensibilidad.
c) Sangre
Digoxina: Se han descrito casos de eosinofilia y trombocitopenia.
Antiarrtmicos del grupo IA: Entre los trastornos hematolgicos que causa la quinidina se pueden citar anemia hemoltica aguda, hipoprotrombinemia y
prpura trombocitopnica. Tambin se han descrito casos de agranulocitosis, trombocitopenia, y neutropenia con procainamida y disopiramida.
Antiarrtmicos del grupo IB: Se sabe que la tocainida puede inducir la
aparicin de agranulocitosis, trombocitopenia y depresin de la mdula sea.
Cuando el recuento de leucocitos es inferior a 1000 la mortalidad llega al 25 %. La
granulocitopenia suele presentarse en las primeras 12 semanas, por lo que es recomendable hacer determinaciones analticas semanalmente durante los primeros 3
meses. En caso de que se presente este trastorno se debe retirar el tratamiento con
el frmaco, con lo que los valores leucocitarios normales retornan despus de un
mes. Debido a este riesgo, la tocainida slo debe utilizarse cuando otros frmacos
no pueden emplearse o no son eficaces.
Antiarrtmicos del grupo IC: El empleo de propafenona est asociado con
granulocitopenia, alteracin tambin observada, aunque menos frecuentemente,
con la flecainida.
Antiarrtmicos del grupo II: Se han descrito agranulocitosis y prpuras
trombocitopnica y de otros tipos.
391
d)
Sistema nervioso
Atropina: Midriasis, cicloplejia, confusin, vrtigo.
392
e) Ojos
Antiarrtmicos del grupo IA: Adems de los trastornos visuales citados al
describir el cinconismo, tambin se ha descrito midriasis, hemeralopa y neuritis
ptica para la quinidina.
Antiarrtmicos del grupo II: Irritacin ocular, trastornos visuales, visin
borrosa y conjuntivitis.
Antiarrtmicos del grupo III: El 76-100% de los pacientes tienen microdepsitos corneales marrn amarillentos. Son algo menos frecuentes la visin borrosa, los halos coloreados, y la fotofobia.
f) Reacciones de hipersensibilidad
Atropina: Son raras, pudiendo producirse conjuntivitis, reaccin cutnea, y
excepcionalmente shock anafilctico.
Antiarrtmicos del grupo IA: Aparte de los trastornos hematolgicos citados, se han descrito angioedema, broncoespasmo, colapso vascular, parada respiratoria y reacciones febriles. Tanto la procainamida como la quinidina pueden
inducir la aparicin de clnica similar a la del lupus eritematoso, dentro de la que
se puede citar para una u otra hepatoesplenomegalia, linfadenopata, sndrome
nefrtico, afectacin pulmonar y test serolgicos positivos.
Antiarrtmicos del grupo IB: Estos trastornos no son frecuentes con la
lidocana, aunque pueden presentarse edema y urticaria cutneos y reacciones
anafilactoides.
Antiarrtmicos del grupo IC: Se ha relacionado la propafenona con un
sndrome similar al lupus eritematoso sistmico. La aparicin de astenia con
encainida y fiebre con flecainida son hechos observados en mltiples ocasiones.
Antiarrtmicos del grupo II: Adems de los trastornos alrgicos como la
fiebre con molestias farngeas y generalizadas y el laringoespasmo, se han notificado casos de lupus eritematoso diseminado con propranolol.
g) Aparato genitourinario
Atropina: Dificultad en la miccin.
Antiarrtmicos del grupo IA: La disopiramida puede inducir esta serie de
trastornos: retencin urinaria, disuria, impotencia y elevacin de las cifras de BUN
y creatinina.
393
Sistema endocrino-metablico
Digoxina: Ginecomastia.
Piel
Adenosina: Reaccin eritematosa.
Aparato locomotor
Aparato respiratorio
Adenosina: Disnea.
394
395
La utilizacin de quinidina, procainamida y disopiramida durante la lactancia no est contraindicada, pero no se puede descartar que la procainamida, an
pasando en mnimas cantidades al recin nacido, pudiera desencadenar un sndrome de tipo lpico.
Antiarrtmicos de la clase IB: Aunque la lidocana (C) es un potente antiarrtmico, la mayora de las publicaciones que se ocupan de su utilizacin durante el
embarazo lo hacen por emplearse como anestsico local durante el parto. Elevados
niveles de lidocana en el recin nacido se han asociado a depresin del sistema
nervioso central y, por lo tanto, a valores bajos de Apgar. No se ha podido demostrar que este frmaco o mexiletina (C) ocasionen malformaciones congnitas.
Tampoco se han publicado trabajos en que se relacione la tocainida (C) con este
tipo de alteraciones. Las concentraciones de lidocana que se pueden hallar en un
lactante no son lo suficientemente importantes para contraindicar a la madre su
empleo. El consumo materno de mexiletina es tambin compatible con la lactancia.
Antiarrtmicos de la clase IC: Como ocurre con los anteriores antiarrtmicos, no se ha relacionado el empleo de encainida (B) y flecainida (C) con algn
tipo de trastorno congnito. Aunque la encainida se ha empleado en alguna ocasin para el control de arritmias ventriculares fetales, se han requerido elevadas
concentraciones de este frmaco para conseguirlo. Tambin se han obtenido resultados satisfactorios en el tratamiento de taquicardias supraventriculares fetales con
flecainida y en un trabajo con la aplicacin directa de propafenona (C) por la
vena umbilical. Se pueden administrar estos frmacos durante la lactancia.
Antiarrtmicos de la clase II: La administracin en el primer trimestre del
embarazo de su principal representante, el propranolol (C), est posiblemente
asociada a polidactilia. En cuanto a otros trastornos que se han notificado, los ms
importantes son crecimiento intrauterino retardado, hipoglucemia, depresin respiratoria, hiperbilirrubinemia y bradicardia. Esta ltima alteracin se ha observado
tambin con otros -bloqueantes como el esmolol (C), metoprolol (B), etc. (para
ms informacin ver apartado de antihipertensivos). Estos frmacos pueden ser
administrados a la madre durante la lactancia.
Antiarrtmicos de la clase III: Se conocen varios casos de bradicardia fetal
por la administracin de amiodarona (C) durante el embarazo. Tambin se han
notificado crecimiento intrauterino retardado e hipotiroidismo con o sin bocio, con
desarrollo tardo retardado en algunos casos. Debido a que la amiodarona presenta una vida media muy prolongada se recomienda esperar uno o varios meses tras
su retirada para la concepcin. Aunque se debe evitar su consumo durante el
embarazo en cuanto sea posible, hay que resear que se ha demostrado su eficacia
396
Agentes colinrgicos: Quinidina puede disminuir la eficacia de estos compuestos (neostigmina, edrofonio) en el tratamiento de la miastenia gravis.
Antiarrtmicos entre s: La asociacin de propranolol o metoprolol al tratamiento con amiodarona puede favorecer la aparicin de bradicardia, parada cardaca o arritmia ventricular al poco tiempo (horas) de agregarlo. Se ha comprobado una interaccin similar entre ambos -bloqueantes con propafenona y
quinidina.
La administracin de amiodarona o propafenona puede incrementar las concentraciones sricas de digoxina, al reducir su aclaramiento renal y extrarrenal.
Adems, amiodarona y digoxina pueden deprimir el ndulo sinusal produciendo
bradicardia. Esta interaccin se puede observar tras varios das o semanas de tratamiento combinado, por lo que se debe hacer un seguimiento seriado de los niveles de digoxina.
El metabolismo de la flecainida se inhibe tambin por la amiodarona, por lo
que se debe reducir la dosis de flecainida de un tercio a la mitad cuando ambas se
asocian. Un efecto similar se produce cuando se combinan la procainamida y la
amiodarona, pudiendo ser necesario la disminucin de la dosis de la primera hasta en un 25%. Por ltimo, la amiodarona reduce tambin el aclaramiento de la quinidina, lo que hace conveniente monitorizar los niveles de este frmaco.
397
398
399
Antiulcerosos: Cimetidina, pero no o menos probablemente ranitidina, puede bloquear el metabolismo de lidocana y quinidina conllevando clnica de toxicidad. A diferencia de lo anterior, aunque por el mismo motivo, cimetidina, pero
tambin con menos intensidad ranitidina, pueden aumentar las concentraciones de
procainamida.
El empleo de determinados anticidos puede aumentar el pH urinario, ste es
el caso de carbonato clcico, bicarbonato sdico e hidrxido de magnesio, aunque
no de hidrxido de aluminio. Por ello, algunos anticidos pueden aumentar la
reabsorcin de quinidina al no estar ionizada en una considerable proporcin en la
orina alcalina.
Antivirales: Ritonavir podra causar, por inhibicin del metabolismo heptico, un incremento de los niveles de amiodarona, encainida, flecainida, propafenona y quinidina lo que conlleva un riesgo de producir arritmias.
Bloqueantes neuromusculares: La administracin de quinidina, tras una intervencin cuando estn desapareciendo los efectos de los bloqueantes neuromusculares, entre ellos la tubocuranina y la succinilcolina, puede volver a causar un importante bloqueo neuromuscular con parlisis y apnea. Por ello, slo debe administrarse
quinidina cuando es imprescindible y existen medios de soporte respiratorio.
Dextrometorfano: La quinidina, al inhibir el citocromo P450D6 heptico,
puede provocar toxicidad por aquel compuesto (nasea, cefaleas, nerviosismo,
temblores, confusin).
Dipiridamol: En los pacientes que se hallan en tratamiento con este antiagregante se requieren menos dosis de adenosina para obtener un efecto hemodinmico adecuado, ya que incrementa las concentraciones del frmaco.
Diurticos: La alcalinizacin de la orina con acetazolamida tiende a incrementar las concentraciones de quinidina, al incrementar su reabsorcin tubular.
Drogas de abuso: Fumar tabaco puede ocasionar una disminucin de las
concentraciones de propranolol, hasta el punto de inhibir su efecto teraputico
antianginoso. La combinacin de atropina u otro anticolinrgico y marihuana puede acelerar considerablemente la frecuencia cardaca. Este efecto adverso puede
ser controlado con propranolol.
Inmunosupresores: La amiodarona puede reducir el aclaramiento de
ciclosporina, con incremento del riesgo nefrotxico.
Neurolpticos: Tioridazina puede reducir el efecto de digoxina por motivo
desconocido. Se debe evitar la combinacin de las fenotiazinas con la quinidina,
por incrementarse el riesgo de arritmia.
400
Xantinas: Se han notificado casos de toxicidad por teofilina tras la asociacin, a veces una o dos semanas antes, de sta y mexiletina o propafenona.
2.4.
401
pus de la ingesta, tiempo en que tarda en distribuirse el frmaco. El rango teraputico de la digoxina, para muestras extraidas posteriormente, se halla entre 0,8 a
2 ng/ml, valores superiores a stos conllevan riesgo txico. Hay que resear que en
las intoxicaciones masivas la vida media de eliminacin del frmaco puede ser de
slo 13 a 15 horas, a diferencia de las 36 horas habituales.
Tratamiento
Adems del lavado gstrico y de la administracin de carbn activado como
terapia inicial, tambin se puede administrar ste, as como colestiramina o colestipol, para acelerar la eliminacin del frmaco, ya que la digoxina recircula por la
va enteroheptica. En situaciones de intoxicacin masiva (taquicardia y fibrilacin ventriculares, bradiarritmias graves y progresivas y valores de hiperkaliemia
superiores a 5,5 mEq/l) la administracin de anticuerpos antidigoxina ha resultado
eficaz. Aunque ni la diuresis forzada, ni la hemodilisis, ni la hemoperfusin
incrementan la velocidad de eliminacin de la digoxina, en ocasiones la hemodilisis puede ser eficaz para tratar las alteraciones hidroelectrolticas.
Para el tratamiento de la irritabilidad ventricular la fenitona (al menos a
dosis iguales o mayores de 50 mg/min i.v. hasta controlar la arritmia, la aparicin
de efectos adversos importantes por este frmaco o alcanzar una dosis de 1000
mg) y la lidocana (bolo i.v. de 1 mg/kg seguido de una infusin continua de 1 a 4
mg/min; pudiendo repetir el bolo a los 15 minutos si el primero no ha controlado
la arritmia) son frmacos de eleccin al deprimir la activacin ventricular sin afectar de manera importante la conduccin auriculoventricular. De hecho, la fenitona puede revertir los trastornos de conduccin causados por la digoxina, sin modificar, por otra parte, el efecto inotrpico positivo de la digoxina.
La cardioversin puede causar efectos impredecibles en la intoxicacin por
digoxina porque pueden presentarse graves arritmias ventriculares, aunque cuando
fallan otros mtodos puede ser beneficiosa la aplicacin de la misma a bajos voltajes. Aunque se puede emplear el propranolol para el tratamiento de las taquiarritmias ventriculares y supraventriculares, se corre el riesgo de disminuir la contractilidad cardaca. Por otra parte, no se debe administrar procainamida,
disopiramida o quinidina, ya que pueden agravar o inducir un bloqueo auriculoventricular e inducir arritmias ventriculares.
Con el fin de tratar las bradiarritmias graves supraventriculares o el bloqueo
auriculoventricular, la administracin de atropina (0,6 mg i.v. en un bolo, lo que
puede repetirse a los cinco minutos del primero) puede resultar eficaz en ocasiones. Cuando no es as y se requiere un control rpido de la situacin, est indicada
la instalacin de un marcapasos externo o transitorio en el ventrculo derecho. El
402
empleo de isoprenalina est absolutamente contraindicado ya que puede desencadenar una actividad ectpica ventricular.
No es raro que estos trastornos se presenten con alteracin de las concentraciones de potasio. Para el tratamiento de la hipokaliemia, que puede asociarse a
taqui y bradiarritmias, se debe administrar potasio cuidadosamente, evitando una
hiperkaliemia, que puede agravar las alteraciones de la conduccin. En el caso de
hiperkaliemia, sta debe tratarse con resinas de intercambio inico y no con calcio,
ya que en la intoxicacin por digoxina existe un incremento de la concentracin
intracelular de calcio, y puede desencadenarse taquicardia o fibrilacin ventricular.
b) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IA
La toxicidad aguda de la procainamida consiste en arritmias, trastornos de
la conduccin, incremento de los intervalos QTc y QRS, hipotensin, irritacin
gastrointestinal e insuficiencia renal. Como en el caso de la digoxina, en caso de
duda es recomendable la determinacin conjunta de las concentraciones sricas de
procainamida y N-acetilprocainamida, siendo los valores totales del rango teraputico de 5 a 30 g/ml. Estos datos son complementarios a los de la presin arterial y los del intervalo QTc, que se correlacionan con la gravedad de la intoxicacin. El tratamiento es el clsico (lavado, carbn activado, laxantes) junto a otras
medidas de soporte, pudiendo resultar beneficiosa la hemodilisis en algunos
casos.
En cuanto a la quinidina (vida media de 6 a 8 horas), sta puede causar
depresin de la conduccin auriculoventricular, trastornos de la conduccin
intraventricular con prolongacin del QTc (que a diferencia de la anterior tambin puede aparecer a valores teraputicos), inversin de la onda T y depresin
del ST. Es alto el riesgo de taquicardia y fibrilacin ventricular, as como del torsade des pointes, cuando se suma al ensanchamiento del QT el del QRS. Hipotensin, edema pulmonar no cardiognico, convulsiones y coma son otras de las
complicaciones de la toxicidad por quinidina. El rango teraputico de la quinidina es de 3 a 5 g/ml, asocindose generalmente a cardiotoxicidad valores por
encima de los 14 g/ml. Como en el caso de la intoxicacin por procainamida
los valores de QTc tienen un gran valor para determinar la gravedad del proceso.
Un 50% de incremento de ste o del QRS indica toxicidad. El tratamiento es
parecido al anterior, aunque la hemodilisis es ineficaz. Las arritmias ventriculares se tratan con fenitona o lidocana de forma similar a la intoxicacin por
digoxina.
La clnica y el tratamiento de la intoxicacin por disopiramida (vida media
de 6 a 8 horas) son parecidos a los de la quinidina.
403
c)
404
405
conato o cloruro clcico para corregir el efecto inotrpico negativo y los trastornos
de conduccin por verapamilo y glucagn (bolo i.v. de 0,05 mg/kg ms infusin
continua de 2-5 mg/h) por sus efectos inotrpico y cronotrpico positivos.
3.
3.1.
a)
ANTIBIOTICOS
Efectos adversos de los antibiticos
Reacciones de hipersensibilidad
406
Penicilinas: Afectan hasta a un 10 % de las personas que emplean penicilina. Un 10 % de las mismas son sistmicas y graves (con una frecuencia de reacciones anafilcticas de 10 a 40 por cada 100.000 inyecciones). De estas ltimas un
10 % son mortales, lo que corresponde a un 0,02 % de los casos. El 75 % de los
enfermos que perecen por esta causa no tienen historia clnica previa de alergia a
la penicilina. La incidencia es menor cuando se toma por va oral y es mayor cuando se administra de forma intermitente, cuando los sujetos son portadores de enfermedades tiroideas o de anticuerpos antitiroideos positivos y cuando existen antecedentes de alergia a otros frmacos. Las reacciones suelen ser ms graves en
sujetos con constitucin atpica y hay antecedentes de reaccin alrgica a la penicilina o algn frmaco relacionado con sta. Se han descrito casos de intolerancia
a la amoxicilina o la ampicilina con buena tolerancia a las penicilinas G y V.
Las reacciones pueden ser inmediatas: anafilaxia (en los primeros 5 minutos
y rara vez a la hora), urticaria (la reaccin ms comn), angioedema o/y muerte.
Aceleradas, si suceden entre las 1 y 72 h, consistiendo en urticaria, angioedema,
edema farngeo o/y larngeo o/y asma. Y, finalmente, retardadas (tras las 72 horas),
entre las que se incluyen: exantema (el morbiliforme es ms frecuente con ampicilina) urticaria, fiebre, enfermedad del suero, nefritis intersticial, anemia hemoltica, neutropenia, trombocitopenia, sndrome de Stevens-Johnson, vasculitis y dermatitis exfoliativa. Con cefaclor, especialmente en nios, se han producido
reacciones semejantes a la enfermedad del suero en menos del 1% (fiebre, artralgias, eritema multiforme).
Tambin se ha notificado reaccin de Jarish-Herxheimer a las 2-12 h de
administracin de la primera dosis del antibitico y de unas 24 h de duracin (fiebre, cefalea, artromialgias, anorexia y empeoramiento de las lesiones luticas cutneas).
Sulfamidas: Debido a que poseen un grupo amino en posicin para del anillo de benzeno puede existir reaccin cruzada desde el punto de vista inmunolgico con otros compuestos. A diferencia de los betalactmicos, las reacciones alrgicas son infrecuentes. Anafilaxia, enfermedad del suero, lupus eritematoso,
dermatomiositis, vasculitis tipo panarteritis nudosa, angetis necrotizante, fiebre
medicamentosa, conjuntivitis, sndrome de Behcet.
Teicoplanina: Rash, prurito, fiebre, broncoespasmo.
Tetraciclinas: Sndrome tipo lupus con anticuerpos antinucleares positivos.
b) Sangre
Aminoglucsidos: Aplasias y eosinofilias por estreptomicina y afines.
407
408
gado con cotrimoxazol puede causar anemia megaloblstica por dficit de cido
flico, as como leucopenia o trombocitopenia. La administracin de cido folnico revierte la anemia.
Teicoplanina: Eosinofilia, leucopenia, trombopenia.
Tetraciclinas: Excepcionalmente puede producirse anemia hemoltica, neutropenia, leucopenia, trombocitopenia y anemia aplstica.
Vancomicina: Leucopenia, granulocitopenia, trombocitopenia y eosinofilia.
c) Sistema nervioso
Aminoglucsidos: Es el grupo de la estreptidina el que mayor potencial neurotxico presenta. Episodios de mielotoxicidad, neuritis perifrica, neuritis ptica,
afectacin del V par, fasciculaciones, fibrilaciones musculares y crisis convulsivas. Bloqueo neuromuscular: Todos los AG son capaces de producirlo, es raro
pero potencialmente grave. La parlisis neuromuscular asociada a los AG puede
deberse a un mecanismo pre y/o postsinptico; se potencia en los pacientes con
miastenia gravis, en hipocalcemia, o cuando se emplean sedantes anestsicos o
curarizantes y se suele manifestar como parlisis respiratoria. La parlisis, puede
prevenirse administrando las dosis intravenosas en perfusin lenta durante 20-30
minutos.
Cefalosporinas: Son infrecuentes y de escasa importancia. Con la administracin de dosis altas y en pacientes con la funcin renal alterada pueden producirse encefalopata y convulsiones (raras).
Cloranfenicol: Neuritis ptica, neuritis perifrica, oftalmopleja, depresin,
cefalea y confusin mental.
Imipenem: Pueden aparecer convulsiones si se administran dosis altas y/o
existen insuficiencia renal o enfermedad del SNC.
Macrlidos: Confusin, paranoia, alteraciones visuales, miedo y pesadillas
nocturnas, surgiendo todos ellos a las 12-48 horas del inicio del tratamiento.
Nitrofurantona: Cefaleas, somnolencia, mareos y nistagmus. Polineuropata perifrica, efecto ms grave consistente en una alteracin sensorial ascendente,
que puede ser progresiva y es ms frecuente en pacientes con insuficiencia renal.
Penicilinas: Sobre todo tras su administracin intrarraqudea y en pacientes
urmicos. Hiperreflexia, encefalopata, confusin, agitacin, irritabilidad muscular, mioclonas, alucinaciones y crisis convulsivas generalizadas. Sndrome de
Hoign o choque coloidal al combinarse con la procana, consistente en temor a la
409
Aparato digestivo
410
411
Penicilinas: Tromboflebitis tras su aplicacin intravenosa. La carbenicilina puede desencadenar una insuficiencia cardaca congestiva cuando se emplea su
sal disdica y se administra a dosis elevadas.
Sulfamidas: Miocarditis.
Tetraciclinas: La administracin intravenosa puede producir flebitis.
f)
Aparato genitourinario
412
413
ral, aunque en este sentido hay excepciones. Toxicidad vestibular (estreptomicina, gentamicina, tobramicina), con nuseas y vmitos, inestabilidad, sensacin
de vrtigo, mareos y nistagmo. Slo vuelven a la normalidad el 50 % de las lesiones ya instauradas.
Los factores de riesgo son: duracin prolongada del tratamiento, administracin de otros frmacos ototxicos, insuficiencia renal previa, funcin audiovestibular previamente normal, edad avanzada, sepsis, deshidratacin, hipertermia y
antecedentes de tratamiento previo con aminoglicsidos. La frecuencia y gravedad ests relacionadas con la dosis y la duracin del tratamiento. Se debe recordar
que la toxicidad auditiva es acumulativa por lo que es importante indagar si han
sido administrados con anterioridad antes de instaurar el tratamiento. La espectinomicina no es ototxica.
Macrlidos: Prdida auditiva en pacientes ancianos con insuficiencia renal
y tratados con elevadas dosis del frmaco.
Quinolonas: Visin borrosa, fotofobia, defectos de la acomodacin y alteraciones de la percepcin del color.
Teicoplanina: Prdida auditiva para altas frecuencias.
Vancomicina: Ototoxicidad causante de sordera.
i)
Aparato respiratorio
Nitrofurantona: Asma, neumonitis por hipersensibilidad.
Polipptido: Si polimixina B se emplea para irrigar cavidades serosas, puede absorberse, con riesgo de paro respiratorio.
Quinolonas: Insuficiencia respiratoria aguda con cido nalidxico.
Sulfamidas: Alveolitis fibrosante, broncoespasmo, neumopata eosinoflica
y fibrosis pulmonar con eosinofilia.
Tetraciclinas: Asma bronquial y opresin torcica.
j)
Sistema endocrino-metablico
Sulfamidas: Hipotiroidismo e hipoglucemia.
k)
Otros
414
Cefalosporinas: Colonizacin o sobreinfeccin por Candida spp. o enterococos. Las cefalosporinas que poseen un radical metil-tiotetrazol en la posicin 3 (cefamandol, cefmetazol, cefminox y moxalactam), pueden originar
una reaccin de tipo disulfiram si el paciente ingiere alcohol. La inyeccin intramuscular puede producir dolor, induracin, calor local, etc. La inyeccin intravenosa durante tiempo prolongado puede producir una flebitis irritativa de tipo
qumico.
Cloranfenicol: El sndrome gris del recin nacido consiste en un cuadro de
distensin abdominal, vmitos, flacidez, cianosis, colapso circulatorio y muerte.
Reaccin de Herxheimer en el tratamiento de la sfilis, la fiebre de Malta y la fiebre tifoidea. Fiebre de causa medicamentosa, hemorragias por dficit de vitamina
K y, ocasionalmente, alteraciones auditivas.
Penicilinas: La presencia de sodio y potasio en las presentaciones puede
producir alteraciones inicas y retencin de agua, sobre todo en aquellos pacientes
con funcin renal disminuida. La carbenicilina puede provocar una hipopotasemia mayor que otras penicilinas debido a la carga de anin no reabsorbible en el
tbulo renal distal.
Polipptidos: Fiebre con colistina.
Teicoplanina: Reacciones locales: eritema, dolor local, tromboflebitis.
Tetraciclina: Pueden causar depresin del crecimiento del hueso y decoloracin marrn-gris de los dientes, as como hipoplasia del esmalte, cuando se
administra durante el desarrollo de los mismos (durante la segunda mitad del
embarazo, lactancia, y 8 primeros aos de vida). Miopata transitoria aguda.
Vancomicina: El empleo de la va intravenosa puede provocar flebitis irritativa, por lo que se recomienda diluir el antibitico en 100-200 ml de suero fisiolgico o glucosado, volumen que no deber pasar en un tiempo inferior a una hora.
Adems, puede causar necrosis hstica si se extravasa en el lugar de administracin. Fiebre, escalofros, shock cuando se administra velozmente.
3.2.
415
416
Espectinomicina (B): No existen datos que asocien este frmaco con alteraciones en el recin nacido.
Lincosamidas: La toma de clindamicina (B) no parece nociva para el feto,
as como tampoco est contraindicada su administracin durante la lactancia. Por
otro lado, no se han observado efectos adversos con lincomicina (B) en recin
nacidos o lactantes cuyas madres estuvieron tomando este frmaco.
Macrlidos: La eritromicina (B) no slo no est contraindicada en el embarazo, sino que se ha visto eficaz para reducir la colonizacin por estreptococo hemoltico en la madre y el recin nacido y para el tratamiento de las infecciones
genitales por micoplasma, disminuyendo adems la tasa de muerte intrauterina y
de bajo peso al nacimiento. En contraposicin, se ha podido observar una elevacin de la glutmico-oxalactico transaminasa en un 10% de las mujeres que consumieron la sal de estolato de eritromicina en el segundo trimestre del embarazo.
Al igual que ocurre con muchos de los antibiticos, aunque no se han visto trastornos en los lactantes cuya madre estuviera ingiriendo este frmaco se tiene el
riesgo potencial de que altere la flora intestinal, afecte directamente al nio o interfiera con la interpretacin de los resultados de las tcnicas microbiolgicas. Otro
macrlido utilizado para el tratamiento de las criptosporidiasis y la toxoplasmosis, la espiramicina (C), frmaco de eleccin para el tratamiento de esta ltima
enfermedad en la mujer embarazada, no se ha asociado a ningn tipo de trastorno
en el feto o el recin nacido.
Nitrofurantona (B): No se ha descrito un incremento de los trastornos
congnitos en recin nacidos cuyas madres tomaron durante el embarazo este
medicamento. Tampoco se han publicado casos de anemia hemoltica en estas
situaciones, a pesar de que es conocido que los eritrocitos del recin nacido son
deficientes en glucosa-6-fosfato y que la nitrofurantona puede inducir esta
patologa en pacientes con dficit de este enzima. El paso del frmaco a la
leche materna es escaso por lo que su toma no est contraindicada en la lactancia.
Penicilina: Basndose en diversos trabajos, no parece que amoxicilina (B),
carbenicilina (B), dicloxacilina (B), meticilina (B), nafcilina (B) penicilina (B)
o ticarcilina (B) incrementen el nmero de defectos congnitos durante el embarazo. Existen dudas sobre el efecto de la ampicilina (B) o la cloxacilina (B), ya
que en algunos estudios se han relacionado con alteraciones cardiovasculares, lo
que parece deberse a defectos en la metodologa del trabajo, ya que en otros
muchos no se ha podido demostrar un efecto teratgeno. Con respecto la bacampicilina (B) no existen datos suficientes, aunque se supone pueden ser similares a
los otros frmacos del grupo.
417
418
Analgsicos: La administracin de diversos AINEs pueden reducir la eliminacin renal de los aminoglicsidos, incrementando sus concentraciones. La indometacina y el cido acetil-saliclico (3-4 g/da) prolongan tambin la vida media
de las penicilinas al bloquear la secrecin tubular de las mismas. Indometacina,
fenilbutazona y salicilatos desplazan las sulfamidas de su unin a la albmina.
Anestsicos: Los aminoglicsidos potencian la supresin respiratoria inducida por los agentes bloqueantes neuromusculares, ya que facilitan el bloqueo
producido por succinilcolina, atracurio y vecuronio. En algunos casos se hace
necesaria la ventilacin mecnica o la administracin de anticolinestersicos o calcio para antagonizar este efecto.
Existe un mayor riesgo de nefrotoxicidad (se conocen casos fatales) por
metoxifluorano cuando ste se administra a pacientes en tratamiento con tetraciclinas, kanamicina o gentamicina.
Antiarrtmicos: La administracin oral de aminoglicsidos (neomicina) con
digoxina conlleva una menor absorcin de este antiarrtmico.
Trimetoprima con procainamida.
Antibiticos entre s: La asociacin de cefalosporinas con aminoglucsidos
supone un incremento del riesgo de nefrotoxicidad de ambos por separado. Gentamicina y cefalotina pueden desencadenar un fracaso renal agudo.
La mezcla en el mismo frasco de una penicilina con un aminoglucsido puede causar la inactivacin de ambos frmacos.
La neomicina disminuye la absorcin de penicilina V.
Imipenem no debe asociarse nunca con otros betalactmicos por ser un
potente inductor de betalactamasas.
La administracin de cloranfenicol puede disminuir tericamente la accin
de las penicilinas, aunque en la fiebre tifoidea se ha podido comprobar que la
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420
Los niveles de fenitona pueden tambin incrementarse cuando sta se asocia con cloranfenicol.
Por otra parte, la eritromicina inhibe el metabolismo de la carbamacepina,
pudiendo ocasionar toxicidad.
El sulfametizol y el sulfafenazol pueden incrementar las concentraciones de
fenitona.
Fenobarbital y carbamacepina inducen el metabolismo de la doxiciclina
disminuyendo sus concentraciones sricas.
La administracin de fenitona, puede ocasionar un descenso de los niveles
de doxiciclina. Cuando se requiere la utilizacin de una tetraciclina es recomendable emplear otra diferente a la doxiciclina.
Anestsicos fluorados: La asociacin de tetraciclinas con anestsicos fluorados puede favorecer la toxicidad renal.
Antigotosos: La combinacin de alopurinol con ampicilina se asocia a
exantema. Probenecid prolonga la vida media de las penicilinas al disminuir su
excrecin urinaria. Probenecid y sulfinpirazona desplazan las sulfamidas de la
albmina.
Antihipertensivos: La ampicilina disminuye la absorcin de los -bloqueantes orales (atenolol).
Antihistamnicos: Se pueden producir arritmias al asociar eritromicina con
terfenadina, ya que el antibitico inhibe su metabolismo. Difenhidramina puede
enmascarar los signos de toxicidad vestibular.
Antimicticos- La combinacin de anfotericina B y aminoglicsidos puede inducir nefrotoxicidad.
Antimigraosos: Est contraindicada la administracin de roxitromicina
con derivados del cornezuelo de centeno, especialmente ergotamina y dihidroergotamina.
Antineoplsicos: Cuando se administra cotrimoxazol tras metotrexate, la
toxicidad de este compuesto (pancitopenia) se puede ver incrementada. Esto
puede deberse tanto al efecto antifolato de ambos compuestos, como a que
cotrimoxazol inhibe la secrecin renal de metotrexate. El empleo de cido folnico para prevenir el desarrollo de una anemia megaloblstica puede ser necesario. Tambin las penicilinas pueden incrementar la concentracin de este
compuesto.
421
Antiparasitarios: Al asociar trimetoprim y dapsona pueden incrementarse los niveles de ambos frmacos, lo que conlleva un mayor riesgo de toxicidad
por la dapsona.
Antituberculosos: La rifampicina es un inductor del metabolismo del cloranfenicol, por ello se debe evitar su combinacin cuando sta no sea estrictamente necesaria.
Antiulcerosos: La biodisponibilidad de la cefpodoxima puede disminuir
cuando se asocia a anticidos. Por ello, se debe separar su administracin al menos
de 2 a 3 horas.
Sucralfato puede disminuir la absorcin de ciprofloxacino y norfloxacino.
Por ello, se debe separar la administracin de estos dos tipos de frmacos en varias
horas para evitar su interaccin. Los anticidos no son una buena alternativa para
sustituir el sucralfato, ya que tambin pueden bloquear la absorcin de ciprofloxacino, norfloxacino, ofloxacino, enoxacino, etc.
Los anticidos con iones divalentes o trivalentes (calcio, aluminio y magnesio) y, en menor medida, el bicarbonato sdico, pueden disminuir la absorcin
oral de tetraciclinas, disminuyendo su eficacia. Por ello, se debe separar su administracin en una o dos horas.
El subsalicilato de bismuto puede disminuir la absorcin de las tetraciclinas
disminuyendo sus concentraciones.
Antivirales: Zidovudina puede interaccionar con cotrimoxazol, potenciando
el riesgo de reacciones adversas. Por ello, se deber realizar una monitorizacin
de los parmetros hematolgicos.
Los aminoglicsidos pueden disminuir la eliminacin renal de zalcitabina,
con lo que se eleva el riesgo de neuropata, por lo que slo se deben emplear combinados cuando sea preciso.
Bloqueantes neuromusculares: La polimixina tiene un efecto bloqueante
muscular que puede incrementar el efecto de aquellos frmacos.
Los aminoglicsidos pueden producir bloqueo neuromuscular que puede
potenciar el producido por succinilcolina, atracurio y vecuronio, potenciando la
supresin respiratoria de estos bloqueantes. Esto hace que aquellos antibiticos
deban ser utilizados cautelosamente durante la intervencin quirrgica y el perodo postoperatorio. Se ha obtenido la mejora en algunas ocasiones al tratar esta
complicacin con agentes anticolinestersicos o calcio.
Diurticos: La asociacin de cido etacrnico y aminoglicsidos incrementa el riesgo de ototoxicidad de ambos por separado. Tambin se ha observado
422
423
Clnica
Se ha relacionado la aparicin de depresin de la mdula sea con la ingesta
de cloranfenicol, suceso que ocurre ms frecuentemente cuando se ingieren altas
dosis del frmaco. Este trastorno es progresivo y reversible cuando se retira el frmaco.
No slo se han descrito casos del sndrome gris por cloranfenicol en bebs,
sino tambin en nios mayores y adultos. La clnica puede comprender vmitos,
distensin abdominal y diarrea, as como posteriormente hipotermia, hipotensin,
palidez y cianosis.
424
ANTICOAGULANTES
Efectos adversos
a) Sangre: Las hemorragias constituyen el grupo de reacciones adversas ms frecuentes que se producen con los anticoagulantes orales. Cuando se
presentan hemorragias a nivel urinario y digestivo se debe descartar la existencia de una lesin sangrante oculta. Aunque pueden ocasionar un sangrado uterino considerable, habitualmente la menstruacin no suele verse afectada. Por
otra parte, el riesgo de hemorragia ovrica se ve incrementado durante la ovulacin. Se han notificado raros casos de infarto hemorrgico, vasculitis, necrosis cutnea, hematoma retroperitoneal, neuropata compresiva secundaria a
hemorragia adyacente, y hemorragia y ruptura hepticas. Tambin se han notificado graves casos de hemorragia adrenal causante de insuficiencia suprarrenal
aguda.
Otros trastornos hemticos que pueden aparecer son agranulocitosis, leucopenia y eosinofilia.
b)
c) Aparato gastrointestinal: Nuseas, vmitos, anorexia, dolores abdominales, diarrea, hepatitis, hepatotoxicidad e ictericia.
d) Otros: Fiebre, sndrome de los pulgares prpura, reacciones de hipersensibilidad, priapismo, lceras mucosas, nefropata.
425
4.2.
El empleo de los derivados de la cumarina (D) en el embarazo no es recomendable, ya que a l se han asociado: embriopata, defectos el sistema nervioso
central, abortos espontneos, mortinatos, prematuridad y hemorragias. De hecho a
la embriopata se le ha dado el nombre de sndrome fetal por warfarina, por consumo de estos frmacos en el primer trimestre, que consiste en hipoplasia nasal
con defectos en el desarrollo del septo nasal y aplastamiento de la nariz, distress
respiratorio neonatal por obstruccin de las vas areas superiores, bajo peso al
nacimiento, defectos oculares, hipoplasia de las extremidades, retraso en el desarrollo, convulsiones, alteraciones cardacas, etc.. El consumo de estos medicamentos en cualquiera de los trimestres del embarazo puede favorecer la aparicin
de diversas anomalas neurolgicas (agenesia del cuerpo calloso, enfermedad de
Dandy-Walker, atrofia cerebelosa, encefalocele, retraso mental, etc). Segn los
estudios realizados a este respecto, slo un 70% de los embarazos de mujeres consumidoras de derivados de la cumarina resultan en el desarrollo de un nio normal.
El empleo de enoxaparina (B), un compuesto heparnico de bajo peso
molecular, en cambio, no conlleva riesgos importantes para el feto, ya que debido
a su elevado peso molecular no cruza la barrera placentaria. Aunque se han notificado complicaciones fetales con la administracin de heparina (C), stas, si realmente existen, deben producirse por un efecto indirecto, ya que la heparina tampoco atraviesa la placenta. La utilizacin de ambos compuestos puede ocasionar
osteopenia en la madre durante el embarazo.
No se han publicado alteraciones en los nios lactantes de madres en tratamiento con warfarina ni dicumarol, de hecho no se ha detectado el primer compuesto en muestras de leche de estos pacientes, por lo que sera la warfarina el frmaco de eleccin durante la lactancia. Tampoco est contraindicada, por similares
razones la enoxaparina durante la lactancia.
4.3.
426
427
428
do se requiere el empleo de resinas de unin junto a aquellos frmacos es preferible emplear el colestipol, ya que parece que interacciona en menor medida con la
warfarina. Aunque dar el anticoagulante tras seis horas de aporte de la colestiramina puede disminuir este efecto interactivo, debido a que tanto la warfarina
como otros anticoagulantes circulan por la va enteroheptica, la colestiramina
puede seguir ligndose a estos anticoagulantes disminuyendo su accin. A diferencia de estos compuestos, la lovastatina aumenta la accin de los anticoagulantes orales, efecto que parece ser de mnima o nula importancia con sinvastatina o
pravastatina. Por ello, cuando haya que emplear este tipo de frmacos lo ideal es
emplear estos dos ltimos, aunque siempre haciendo una monitorizacin cuidadosa del tiempo de protrombina. Otros medicamentos que tambin incrementan la
accin anticoagulante en presencia de warfarina son gemfibrocilo y clofibrato,
aunque parece ser de menor importancia.
Hipouricemiantes: Alopurinol potencia el efecto hipotrombinmico de los
anticoagulantes orales. La sulfinpirazona puede tambin interaccionar de forma
importante con la warfarina incrementando sus concentraciones al inhibir su
metabolismo heptico. Por ello, el empleo de este uricosrico est contraindicado
en los pacientes anticoagulados. Cuando el tratamiento con sulfinpirazona es
imprescindible y se va a anticoagular al paciente se puede optar por la fenprocumona, que no interacciona con aquel frmaco.
Hormonas tiroideas: Pueden potenciar la accin de los anticoagulantes
orales al emplearse en pacientes hipotiroideos.
Vitaminas: Mientras que los pacientes en tratamiento con anticoagulantes
orales deben evitar la toma de vitamina E, debido a que sta potencia la accin de
los primeros, la ingesta de altas cantidades de vitamina K puede bloquear su accin
anticoagulante. Por ello, alimentos con altas cantidades de esta vitamina como los
esprragos, la lechuga, el hgado bovino, las espinacas, los tomates, etc., si se
toman en importantes cantidades, pueden modificar los valores del tiempo de protrombina. A pesar de todo, lo importante es mantener una dieta similar a la del
comienzo del tratamiento, contenga o no estos nutrientes.
4.4.
Clnica
Consiste en el sangrado de distintas regiones u rganos del cuerpo. Entre
otras cosas puede evidenciarse epstaxis, gingivorragias, equmosis conjuntival,
sangre en el esputo o el vmito, hematuria, metrorragias y menorragias, melenas,
petequias, hematomas, etc.. Para el diagnstico es fundamental conocer el valor
del tiempo de protrombina.
429
Tratamiento
En la mayora de los casos se basa en dejar al enfermo sin medicacin anticoagulante hasta que el tiempo de protrombina sea el adecuado. El paciente debe
mantenerse en reposo y en una habitacin sin obstculos para desplazarse si es
necesario. Cuando el tiempo de protrombina es superior a 2 veces el control, en un
enfermo sin hemorragias, se puede administrar vitamina K1 (10-20 mg/24 h i.m.)
durante 2-3 das. Cuando el paciente est sangrando activamente se puede administrar la vitamina a dosis de 25-50 mg/12-24 h i.v.. La pauta para los nios es de
0,6 mg/kg de peso. La transfusin de plasma fresco o factores de la coagulacin
slo est indicada en este ltimo caso o cuando el tiempo de protrombina supera el
triple del control.
Las complicaciones ms graves son el sangrado gastrointestinal masivo, con
el que hay que transfundir hemoconcentrados, y la hemorragia intracraneal, que
hay que detectar precozmente.
5.
5.1.
ANTICONCEPTIVOS
Reacciones adversas
a) Sistema cardiovascular: Son los ms graves. La incidencia de tromboflebitis y tromboembolismo se ve incrementada con el consumo de los anticonceptivos orales. Esta ltima patologa es ms frecuente cuando la dosis de estrgenos es ms elevada. En estos pacientes se observa una mayor agregacin
plaquetaria, una aceleracin de la coagulacin sangunea, una alteracin de las
concentraciones sanguneas de algunos factores de la coagulacin y una alteracin
de la actividad fibrinoltica. La incidencia de trombosis cerebral y coronaria tambin se halla incrementada. La incidencia de infarto de miocardio fatal y no fatal
aumenta de dos a cinco veces. Estos compuestos pueden favorecer la aparicin de
hipertensin arterial, que ocasionalmente puede ser bastante grave. En general,
esta hipertensin es reversible. La mortalidad por todos estos trastornos en comn
puede verse incrementada de dos a cuatro veces; sta es ms evidente en mujeres
mayores de 35 aos y que tienen otros factores de riesgo. El empleo de preparados
con menores cantidades de estrgenos y progestgenos reduce, pero no elimina los
riesgos.
b) Oncognesis: Los estrgenos pueden ser causantes de carcinomas vaginales, uterinos y, posiblemente, mamarios. Asimismo, se han asociado a otros
tipos de tumores, como los adenomas hepticos y hepatomas, siendo los primeros
reversibles si se retira la medicacin. La incidencia de carcinoma de endometrio
disminuye cuando se asocian progestgenos a los estrgenos.
430
c)
d)
g) Otros: Mareos, cefaleas, molestias mamarias, incremento del peso e intolerancia a la glucosa. Las hemorragias menstruales irregulares son ms frecuentes al
comienzo del tratamiento, y son menos importantes con aquellos compuestos con
mayor dosis de estrgenos. Hipertrofia gingival y hemorragia de las encas. Disminucin de la absorcin de folatos, con casos raros de anemia por esta razn.
5.2.
No existen datos definitivos que demuestren la teratogenicidad de los anticonceptivos orales (X) en general (sin especificar si estrgenos o progestgenos),
aunque algunos autores han denominado VACTERL a un complejo de malformaciones que podran relacionarse con su ingesta. Los trastornos que incluye este
acrnimo son vertebrales, anales, cardacos, traqueales, esofgicos, renales, radiales y de los miembros (limbs). S en cambio, estos productos pueden afectar el
desarrollo de los rganos sexuales, pudindose producir masculinizacin en el
caso de los fetos femeninos, aunque no pseudohermafroditismo en los varones.
Tambin se han notificado ictericia en los neonatos.
En cuanto a los estrgenos en concreto, se ha asociado su toma con trastornos cardiovasculares, oftalmolgicos y auriculares, as como con el sndrome de
Down.
La toma de anticonceptivos orales durante la lactancia puede relacionarse
con un acortamiento de la duracin de la misma, una reduccin de la produccin
lctea, una alteracin en la composicin nitrogenada de la leche, as como bajo
peso e hipertrofia mamaria en el nio. Sin embargo, no existe una contraindicacin absoluta de su ingesta en este periodo.
5.3.
431
sus concentraciones. Igualmente, estos frmacos pueden incrementar las concentraciones de fenitona al inhibir su metabolismo.
Antimicticos: No se conoce bien la razn por la que griseofulvina puede
desencadenar irregularidades menstruales o incrementar el riesgo de embarazo
en pacientes que estn tratndose con anticonceptivos orales. En estos casos lo
recomendable es incrementar la dosis de anticonceptivos o emplear otros sistemas de anticoncepcin durante y un ciclo despus del tratamiento con el antimictico.
Antituberculosos: La administracin de rifampicina a mujeres en tratamiento con anticonceptivos orales puede facilitar la aparicin de irregularidades
menstruales y la ovulacin e incluso conllevar un fracaso en el tratamiento anticonceptivo, por induccin enzimtica.
Antivirales: Se ha apreciado que ritonavir puede disminuir el AUC de etinilestradiol en un 41 %, por lo que debe plantearse el incremento de las concentraciones del anticonceptivo o la sustitucin de ste por otros que no se vean interferidos por el antiviral.
Corticoides: Los anticonceptivos orales pueden potenciar la accin de
hidrocortisona, prednisolona y, posiblemente, de otros corticoides por un mecanismo no bien conocido.
Drogas de abuso: El riesgo de presentar complicaciones cardiovasculares
con anticonceptivos orales se encuentra incrementado en los consumidores de
tabaco. Por ello, el empleo de aquellos compuestos est contraindicado en los
sujetos fumadores.
Inmunosupresores: Los niveles de ciclosporina pueden incrementarse al
asociar a este frmaco anticonceptivos orales. Este proceso puede desarrollarse
gradualmente durante varias semanas, por lo que si se opta por esta asociacin se
deben monitorizar los niveles ms intensivamente durante este perodo. De todas
formas, debido a las posibles complicaciones que puede suponer esta interaccin
lo recomendable es prescindir del consumo de los anticonceptivos orales, sustituyndolos, si es preciso, por otros sistemas preventivos.
5.4.
432
6.
6.1.
ANTIDEPRESIVOS
Efectos adversos
a) Sistema cardiovascular
Antidepresivos tricclicos: La hipotensin ortosttica es el efecto adverso importante ms comn de los antidepresivos tricclicos. Puede desencadenar
cadas, que en los ancianos pueden traducirse en fracturas seas y lesiones ceflicas. En este caso el efecto puede aparecer a bajas dosis y no empeorar a concentraciones superiores. Entre los antidepresivos tricclicos la nortriptilina parece producir menos alteraciones de este tipo que los demas frmacos de su grupo.
Aunque en muchas ocasiones este trastorno puede solventarse simplemente con
poner en decbito al paciente, en otras es necesario administrar fluidos intravenosos para recuperar las cifras tensionales normales. Dentro de los efectos
cardiotxicos de los antidepresivos tricclicos se pueden citar taquicardia sinusal, taquiarritmias supraventriculares, taquicardia y fibrilacin ventriculares,
prolongacin de los intervalos PR, QT y QRS, bloqueos de rama, bloqueo cardaco de primero, segundo y tercer grados y modificaciones en la onda T y en el
segmento ST. Por ello, estos frmacos estn contraindicados en pacientes con
bloqueo bifascicular, bloqueo de rama izquierda y prolongacin del intervalo
QT.
IMAOs no selectivos: Los IMAO tambin pueden producir hipotensin
postural. Paradjicamente, se pueden producir crisis hiperadrenrgicas con hipertensin grave que puede causar hemorragias cerebrales e incluso muerte durante el
tratamiento con los IMAO no selectivos por combinacin con frmacos simpaticomimticos u otras aminas presoras, como la tiramina. Junto a ello pueden presentarse cefalea intensa, sudoracin, irritabilidad neuromuscular, midriasis y arritmias cardacas. Su tratamiento consiste en el empleo de fentolamina a dosis de 5
mg por va intravenosa, que se pueden repetir tanto como sea necesario, tras lo que
se puede administrar por va intramuscular a dosis de 0,25-0,5 mg cada 4 a 6 horas
en las primeras 12 a 36 horas. Tambin puede utilizarse el nitroprusiato sdico
para controlar la hipertensin e incluso en los casos leves clorpromazina
Inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS): Bradicardia con fluvoxamina.
Mirtazapina: Hipotensin arterial, palpitaciones, taquicardia.
Moclobemida: Se pueden producir crisis hipertensivas si se emplea en
pacientes con tirotoxicosis.
Nefazodona: Hipotensin ortosttica y, excepcionalmente, sncope.
433
Trazodona: Hipotensin ortosttica. A diferencia de los anteriores frmacos, la trazodona no ejerce efectos similares a la quinidina, de todas formas como
no hay estudios que demuestren totalmente su inocuidad se debe tener mucha precaucin cuando se prescribe a enfermos con trastornos cardacos.
Venlafaxina: Hipotensin postural, sobre todo a altas dosis. Hipertensin.
Palpitaciones.
b)
Aparato digestivo
Aparato genito-urinario
434
IMAOS no selectivos- En algunas ocasiones, fundamentalmente en el enfermo anciano, pueden producir retencin urinaria. Impotencia y anorgasmia.
ISRS: Disfuncin sexual, incluyendo impotencia y problemas de eyaculacin. Se ha propuesto el tratamiento de estos efectos adversos con varios frmacos
como amantadina, bupropion, buspirona, ciproheptadina y yohimbina, pero su eficacia est basada en hechos anecdticos.
Maprotilina: Efectos adversos ms infrecuentes que la amitriptilina.
Mirtazapina: Reduccin de la libido.
Trazodona- Puede producir priapismo, a veces tan intenso que se ha necesitado realizar una intervencin quirrgica. En la mayora de los casos estos trastornos se producen dentro de las dos primeras semanas de tratamiento. Cuando este
trastorno se produce se debe retirar definitivamente el frmaco.
Venlafaxina: Disfuncin sexual.
d) Ojos
Antidepresivos tricclicos: Se pueden encontrar trastornos en la agudeza
visual debido a la produccin de midriasis. Tambin pueden precipitar, por la misma razn, un ataque de glaucoma de ngulo estrecho.
ISRS: Se ha notificado un caso de glaucoma asociado a fluoxetina. Anisocoria y midriasis con paroxetina y sertralina.
Mirtazapina: Visin borrosa.
Nefazodona: Ambliopa y otras alteraciones visuales.
Venlafaxina: Alteraciones visuales.
e) Sistema nervioso central
Antidepresivos tricclicos: La agitacin y el delirio son dos trastornos anticolinrgicos de carcter grave. En estos casos se puede dar salicilato de fisostigmina, un inhibidor de la acetilcolinesterasa que cruza la barrera hematoenceflica.
Debido a su importante toxicidad se emplea exclusivamente en el tratamiento de
las convulsiones y el delirio intratables.
IMAOs no selectivos: La tranilcipromina puede producir agitacin adems de insomnio, lo que puede ser tratado con benzodiacepinas. Por otra parte, la
fenelzina puede ocasionar sedacin.
435
ISRS- Pueden producir ansiedad, nerviosismo e insomnio, as como ocasionalmente somnolencia, cefaleas, mareos, vrtigo y disminucin de la lbido. Se
han descrito temblores y crisis convulsivas. Efectos extrapiramidales, que aparecen con la misma frecuencia con todos los ISRS, incluyendo tics, acatisia e incluso sndrome neurolptico maligno con fluoxetina. Las distonas son menos infrecuentes con paroxetina que con otros ISRS. Alucinaciones con este ltimo.
Sndrome de retirada, que es ms frecuente con paroxetina que con el resto de los
frmacos de su grupo, y que incluye mareos, insomnio, sudoracin, nuseas, temblores y confusin. Este sndrome suele aparecer entre el primer y cuarto das de
abandonar la medicacin y en algunos casos ha revertido al volver a administrar el
tratamiento. En dos casos sin historia de depresin mayor se produjo con la retirada de paroxetina un cuadro que comprenda hipomana, agresin egodistnica en
escalada, descontrol conductual e intencin autoltica. Por todo ello, la discontinuacin del tratamiento debe ser progresiva.
Maprotilina: Crisis convulsivas tanto en pacientes con como sin antecedentes de epilepsia. Ms frecuentes a ms altas dosis.
Mirtazapina: Son frecuentes somnolencia, sedacin y cefaleas. Tambin
pueden observarse insomnio, agitacin, inquietud y vrtigo.
Moclobemida: Son los ms habituales e incluyen alteraciones del sueo,
mareos y cefaleas. Estados confusionales, inquietud psicomotora y agitacin en
pacientes deprimidos.
Nefazodona: Astenia, mareos, somnolencia, parestesias, confusin y ataxia.
Venlafaxina: Cefalea, insomnio, somnolencia, mareos, astenia, ansiedad,
temblor, parestesias y agitacin.
f)
Piel
Reacciones de hipersensibilidad
ISRS: En casos raros se han descrito con los exantemas cutneos asociados
a fluoxetina alteraciones sistmicas, incluyendo rganos como los pulmones, hga-
436
do y riones, lo que podra estar relacionado con una vasculitis. Es por ello por lo
que en caso de exantema asociado al tratamiento con fluoxetina debe retirarse su
administracin.
h) Otros
ISRS: Alteracin reversible de la agregacin con fluoxetina. SIADH con
fluoxetina e hiponatremia con diversos ISRS.
Mirtazapina: Aumento de apetito y peso. Es excepcional la aparicin de
agranulocitosis.
Nefazodona: Fiebre y escalofros.
Venlafaxina: Escalofros. Elevacin de las concentraciones sricas de colesterol.
6.2.
437
438
te baja. La mejor forma de evitar estos trastornos es no administrar conjuntamente estos compuestos. No se deben administrar antidepresivos tricclicos hasta pasadas al menos 2 semanas de la retirada de los IMAOs.
Est absolutamente contraindicado hacer un tratamiento conjunto con ISRS
y los IMAO, ya que se pueden producir reacciones graves y mortales (sndrome
serotoninrgico). La clnica en episodios de hipomana, mana, confusin, hipertensin y temblor. Ya que la vida media de la fluoxetina es muy prolongada, la
interaccin puede darse incluso das despus de haberla suspendido. Por ello hay
que esperar al menos 5 semanas para poder iniciar despus de haberla retirado un
tratamiento con IMAO, y 2 semanas para instaurar el tratamiento con fluoxetina
tras haber cesado la terapia con aquellos frmacos. Con el resto de los ISRS tambin se deber esperar a su introduccin 2 semanas, aunque si lo que se va a hacer
es sustituirlos por algn IMAO, debido a que su vida media es ms corta que la de
la fluoxetina, slo ser necesario esperar 2 semanas.
Antidiabticos orales: Los niveles de tolbutamida pueden incrementarse
con sertralina.
Antiepilpticos: Los barbitricos, la carbamacepina y la fenitona potencian el metabolismo de los antidepresivos tricclicos por lo que puede ser necesario incrementar la dosis de stos para conseguir una correcta eficacia. Por otra parte, la imipramina puede incrementar las concentraciones de fenitona.
Mientras que fluvoxamina y fluoxetina pueden elevar las concentraciones de
carbamacepina por inhibicin heptica, sta puede disminuir los niveles de paroxetina. Algo similar sucede con la fenitona, mientras que la fluvoxamina puede
elevarla, la fenitona puede reducir los niveles de paroxetina. A su vez, sta tambin puede verse reducida por fenobarbital. El cido valproico puede presentar
niveles ms altos con fluoxetina y aumentar los niveles de paroxetina.
Antihipertensivos: El labetalol incrementa las concentraciones sricas de
imipramina, posiblemente bloqueando su metabolismo, por ello cuando ambos
frmacos se combinen es conveniente monitorizar los niveles sricos de imipramina. El efecto antihipertensivo de la clonidina, por otro lado, disminuye en presencia de los antidepresivos tricclicos, pudiendo tambin incrementarse la hipertensin de rebote al retirar la clonidina. Para evitar estas complicaciones se debe
monitorizar intensamente la tensin arterial al suprimir este frmaco.
Antiparkinsonianos: Los efectos anticolinrgicos del biperideno, el clorhidrato de trihexifenidilo, la prociclidina y otros frmacos para el tratamiento del
sndrome de Parkinson, pueden verse incrementados en presencia de otros anticolinrgicos como son los antidepresivos tricclicos. Para evitar esta complicacin
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440
441
Epidemiologa
Algunos autores comentan que la intoxicacin por antidepresivos tricclicos
es la que causa con ms frecuencia riesgo de mortalidad. Suelen ser mujeres de 20
a 30 aos, solteras, que viven solas, sin historia de abuso de drogas.
Clnica
Debido a los mltiples efectos farmacodinmicos que estos compuestos pueden ocasionar se puede encontrar taquicardia supraventricular, agitacin, alucinaciones, convulsiones (frecuentes con desipramina y amoxapina), coma y depresin
respiratoria por su accin anticolinrgica; trastornos auriculares y ventriculares e
hipertensin por bloqueo de la recaptacin de noradrenalina; enlentecimiento de la
conduccin y depresin miocrdica por un efecto similar al de la quinidina; paradjicamente, hipotensin (que es ms comn que la hipertensin) por bloqueo de
los alfa adrenoceptores; e inhibicin de los reflejos simpticos centrales. Las arritmias son la primera causa de muerte en la intoxicacin por estos frmacos. Entre
ellas se pueden citar la taquicardia sinusal, la taquicardia supraventricular, los bloqueos de la conduccin y las arritmias ventriculares. En el ECG se hallan ocasionalmente ensanchamientos del complejo QRS, un intervalo QTc prolongado, bloqueos de rama derecha, intervalos PR aumentados y bloqueo completo cardaco.
Por otro lado, las crisis convulsivas pueden originar una acidosis metablica,
lo que a su vez puede agravar la toxicidad cardaca al incrementar la unin de estos
frmacos a los canales de sodio. Adems, la rabdomiolisis y mioglobinemia concomitantes, producidos en las crisis convulsivas pueden conducir a una insuficiencia renal aguda. Raramente, debido a su accin anticolinrgica, pueden causar
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443
tarda y la mayora de las veces es nula o mnima dentro de las primeras 12 horas.
Consiste en cefalea, hipertensin o hipotensin (al igual que los antidepresivos tricclicos), habla incoherente, incoordinacin motora, sofoco, diaforesis, hipertermia,
rigidez, convulsiones, depresin respiratoria, y shock cardiovascular. Frecuentemente la evolucin consiste en una fase con caractersticas simpaticomimticas (hipertensin arterial) seguida de una con propiedades simpaticolticas (hipotensin y shock).
Tratamiento
Adems de las medidas habituales de una intoxicacin (lavado gstrico, carbn activado, dextrosa, tiamina, etc) la hipertermia debe ser eficazmente y rpidamente inhibida, por lo que puede ser necesario introducir al paciente en un bao de
agua muy fra. La hipertensin se controla preferiblemente con un agente de accin
rpida y muy corta vida media como es el nitroprusiato, ya que se corre el peligro
de que otros medicamentos agraven la segunda fase de hipotensin. Al igual que
para los antidepresivos tricclicos para tratar esta ltima fase se deben administrar
sueros al paciente as como noradrenalina si se necesita un tratamiento ms intensivo. La lidocana es el frmaco de eleccin para las arritmias ventriculares y el diazepam para las crisis convulsivas. De todas formas, lo ms importante que hay que
tener en cuenta es que en todo aquel paciente en que se ha demostrado o se sospecha una ingesta masiva de IMAO se debe hacer una vigilancia hospitalaria de al
menos 24 horas, ya que, como se cit, la sintomatologa aparece tardamente.
c)
ANTIEMETICOS Y PROCINETICOS
Efectos adversos
Aparato digestivo
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445
f)
Sistema endocrino:
446
Antituberculosos: La rifampicina puede inducir el metabolismo de los bloqueantes de los receptores 5-HT3, reduciendo sus niveles.
Drogas de abuso: La combinacin de cleboprida con alcohol aumenta los
efectos sedantes.
Hipnticos y sedantes: Como ocurre con el alcohol, puede potenciar el
efecto de estos frmacos.
Inmunosupresores: Metoclopramida interacciona con ciclosporina, posiblemente al acelerar el vaciado gstrico, incrementando sus niveles sricos.
Neurolpticos: La asociacin de metoclopramida y cleboprida con neurolpticos incrementa el riesgo de efectos parkinsonianos.
7.4.
ANTIEPILEPTICOS
Efectos adversos
a) Sistema nervioso:
Carbamazepina: Vrtigo, somnolencia, desequilibrio (los ms frecuentes),
alteraciones de la coordinacin, confusin, cefaleas, astenia, visin borrosa, alucinaciones visuales, trastornos del habla, movimientos anormales involuntarios, neuritis
perifrica y parestesias, depresin con agitacin, tinnitus, hiperacusia, trastornos
infantiles de la conducta, parlisis y otros sntomas de insuficiencia arterial cerebral.
Etosuximida: Cefaleas, astenia, letargia, somnolencia, vrtigo, ataxia, hipo,
euforia, disquinesias, cambios de la personalidad, depresin, psicosis. Aunque se
ha sugerido que la etosuximida tiene efectos epileptgenos, esto no ha podido ser
demostrado.
Felbamato: Son frecuentes las cefaleas y el insomnio, que aparecen en la
monoterapia. Los trastornos en la deambulacin tambin se asocian frecuentemente al uso de este frmaco. Otros trastornos ms raros son: agitacin, agresividad, cambios en el humor, ataxia y temblores.
447
Fenitona: Son los efectos adversos ms comunes e incluyen nistagmus, ataxia, disartria, trastornos del habla, confusin, vrtigo, insomnio, nerviosismo,
diplopia, astenia, irritabilidad, depresin, parestesias, temblor y cefaleas. Estos
efectos adversos desaparecen al reducir la dosis. Se ha notificado disquinesia transitoria tras la administracin intravenosa de fenitona.
Fenobarbital y primidona: El efecto adverso ms frecuente que produce el
fenobarbital es la somnolencia, pero suele ceder con su administracin continuada.
Cambios de humor, deterioro de la cognicin y la memoria, depresin. Excitabilidad paradjica e irritabilidad, sobre todo en nios y ancianos. Agitacin, confusin, ataxia, vrtigo, depresin central, pesadillas, letargia, nerviosismo, alucinaciones, insomnio, ansiedad, trastornos del pensamiento, delirio y estupor. Cefaleas
durante su tratamiento prolongado.
Gabapentina: Son los efectos adversos ms frecuentes e incluyen: ataxia,
nistagmus, mareos, somnolencia, astenia, mialgias, temblor, visin borrosa y
diplopia.
Lamotrigina: Somnolencia, vrtigos, cefaleas, diplopia, irritabilidad, agresividad y ataxia.
Acido valproico: Temblores, somnolencia, ataxia, confusin, cefaleas.
Vigabatrina: Se ha asociado a somnolencia, astenia, vrtigos, nerviosismo,
irritabilidad, cefalea, confusin, depresin y alteraciones de la memoria. Tambin
se han descrito con la anterior agresividad y psicosis, que son ms comunes en
pacientes con estos antecedentes.
b)
Sangre
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449
Piel
Sistema cardiovascular
450
crito tambin reacciones cardacas graves con depresin de la conduccin auricular y ventricular (ms frecuente en pacientes ancianos o gravemente enfermos).
Fenobarbital y primidona: Hipotensin o shock al administrarse por va
intravenosa. Bradicardia.
g) Aparato respiratorio:
Fenitona: Fibrosis pulmonar y neumonitis aguda. Dolor torcico.
Fenobarbital y primidona: Laringoespasmo y apnea, tras su aporte intravenoso.
h) Ojos
Carbamazepina: Diplopia y trastornos oculomotores, nistagmus, opacidades, conjuntivitis y oftalmopleja.
Fenitona: Fotofobia, conjuntivitis.
i)
Sistema musculoesqueltico
451
8.2.
452
453
de la osificacin de varios huesos del crneo, vrtebras y extremidades, hidroureter e hidronefrosis y prdida fetal postimplantacin.
La carbamacepina no se acumula en la leche materna por lo que no existe un
riesgo importante en el lactante. Tampoco se considera el empleo de fenitona, etosuximida o sulfato magnsico incompatible con la lactancia. A diferencia de lo
anterior el fenobarbital se acumula en la leche materna y en ocasiones se pueden
hallar niveles superiores en el lactante que en la propia madre lo que puede inducir sedacin en aqul. Por ello lo recomendable es emplear este medicamento
durante la lactancia con extremo cuidado y cuando est claramente indicado. Estos
ltimos datos tambin pueden aplicarse a la primidona.
8.3.
454
parece tener serias consecuencias. En relacin con esto se debe citar que es absurdo combinar la primidona con el fenobarbital y se tiene el riesgo de ocasionar
intoxicacin por este ltimo. Aunque la asociacin de cido valproico con fenitona, fenobarbital (primidona) o carbamacepina puede incrementar los niveles
sricos de stos conllevando una clnica de toxicidad, tambin puede disminuir las
concentraciones de fenitona o carbamacepina. Es importante tener siempre en
cuenta que el cido valproico puede desplazar a la fenitona de su unin a las protenas y por lo tanto las determinaciones de la concentracin total de este frmaco
no siempre son fiables. Adems, fenitona y carbamacepina tienen tambin la
capacidad de disminuir las concentraciones de cido valproico.
La utilizacin simultnea de carbamacepina con lamotrigina puede desencadenar una mayor incidencia de efectos adversos a nivel del SNC, que pueden
reducirse con la reduccin de la dosis de la carbamazepina o de la lamotrigina.
El metabolismo de la lamotrigina puede verse disminuido cuando se combina con cido valproico, por lo que se deber tener esto en cuenta al asociar o retirar estos frmacos, recomendndose adems la monitorizacin de los niveles del
segundo. Debido a que los dos son antagonistas del flico, los niveles de ste pueden estar comprometidos. Adems, con la utilizacin simultnea de cido valproico y de lamotrigina se han producido temblores incapacitantes, as como una
mayor incidencia de erupciones, incluso graves.
El empleo de fenobarbital a largo plazo tambin puede depletar los niveles
de folato, por lo que su combinacin con lamotrigina puede disminuir an ms
este compuesto.
La carbamacepina induce el metabolismo del felbamato, con lo que su asociacin puede dar lugar a la disminucin de sus concentraciones plasmticas o a un
aumento cuando se retira la carbamacepina. A su vez las concentraciones sricas de
carbamazepina pueden reducirse en un 20 a un 30%, incrementndose las concentraciones de su metabolito activo, el 10, 11-epoxido de carbamazepina en cerca de un
60%, lo que puede favorecer la aparicin de efectos adversos. Por ello, la dosificacin de carbamazepina se reducir de un 20 a un 33% cuando se inicie el tratamiento con felbamato, determinndose posteriormente los niveles sricos de aqulla.
La posible inhibicin competitiva del metabolismo de fenitona, fenobarbital
o cido valproico que se produce con felbamato puede dar lugar a un aumento de
las concentraciones sricas de todos ellos, elevndose los niveles de fenitona,
fenobarbital o cido valproico de un 20 a un 40%. Por la misma razn que con carbamacepina se reducirn las dosis de ambos tres en un 20 a un 30 % y se monitorizarn sus concentraciones sricas.
455
Antihipertensivos: El hecho de que la administracin de diazxido disminuya los niveles de fenitona sugiere que puede actuar incrementando su metabolismo. En cuanto al fenobarbital, este frmaco reduce marcadamente las concentraciones de verapamilo y nifedipino, fundamentalmente cuando stos se
administran por va oral y, por lo tanto, pasan por la circulacin heptica antes de
alcanzar la sistmica. Aunque un efecto similar se ha observado con verapamilo y
diltiazem y carbamacepina, es igual o ms importante el hecho de que las concentraciones de carbamacepina se elevan al combinarla con estos calcio-antagonistas.
Tanto fenobarbital como fenitona son inductores del metabolismo de diversos -bloqueantes. Por esta razn, el uso de algunos -bloqueantes que se eliminan
sin metabolizarse (atenolol, nadolol) pudiera ser recomendabe.
Antimicticos: Se conocen casos de toxicidad por fenitona tras la adicin a
este tratamiento de fluconazol. Por ello, se deben determinar los niveles de fenitona al combinarse.
Antineoplsicos: Algunos de estos frmacos dificultan la absorcin de la
fenitona, pudiendo desencadenarse crisis convulsivas. Este trastorno se ha relacionado en dos ocasiones con la administracin conjunta de varios de ellos, entre
los que estn cisplatino, vinblastina, bleomicina, adriamicina y metotrexate.
La combinacin de metotrexate con determinados antiepilpticos (lamotrigina, cido valproico, etc.) puede suponer la deplecin de las concentraciones de
folato.
Antiparasitarios: Las concentraciones de mebendazol disminuyen con la
combinacin con fenitona y carbamacepina, al potenciar stas su metabolismo.
Por ello, el tratamiento con mebendazol slo parece alterarse en la terapia contra la
parasitacin sistmica y no cuando la enfermedad es de localizacin intestinal. En
estos casos se puede plantear la sustitucin de los citados antiepilpticos por cido valproico cuando ste est tambin indicado. La asociacin de pirimetamina y
determinados antiepilpticos (p.e. lamotrigina) puede poner en compromiso las
concentraciones de folato.
Antiparkinsonianos: El efecto de la levodopa se puede ver claramente disminuido con fenitona.
Antituberculosos: La isoniacida incrementa con bastante frecuencia los
niveles de fenitona y carbamacepina, produciendo intoxicacin en un elevado
nmero de casos. La intoxicacin por carbamacepina suele presentarse a los dos
das del inicio del tratamiento con isoniazida. Adems, la carbamacepina puede
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458
459
Tratamiento
Aunque el lavado gstrico y el carbn activado son tiles en los primeros
momentos de la intoxicacin, pueden ser tardamente contraproducentes. S, en
cambio, es eficaz en estas ocasiones la alcalinizacin urinaria, ya que se incrementa la excrecin del fenobarbital, debido a que al ser ste un cido se ioniza en
un ambiente alcalino y no puede ser reabsorbido. Para ello se puede aplicar bicarbonato sdico con el fin de alcanzar valores de pH en orina de 7,5 a 8; esto se puede realizar infundiendo bolos de bicarbonato de 1 mEq/kg de peso hasta que el pH
arterial se halle entre 7,45 y 7,5. En el caso de que obtenido estos valores no se
logre el pH urinario ideal se puede perfundir potasio hasta llegar a una kalemia de
5 mEq/L. En situaciones muy graves se ha podido comprobar la eficacia de la
hemoperfusin.
Ya que como se ha citado el fenobarbital puede producir hipotensin, lo ms
eficaz es tratar al paciente con administracin de lquidos, evitando de todas formas una sobrecarga masiva ya que tambin induce depresin cardaca y se corre el
riesgo de causar edema pulmonar. Si estas medidas no son eficaces se pueden
administrar dopamina o dobutamina. Debido a la supresin del reflejo nauseoso
por este frmaco no es extrao que estos pacientes padezcan una neumona por
aspiracin. En este caso suele ser necesario administrar antibiticos, intubar al
paciente, emplear la ventilacin asistida y aspirar las secreciones traqueales del
enfermo. Otra complicacin bastante comn es la trombosis venosa profunda y el
tromboembolismo pulmonar, ante esto se debe plantear realizar profilaxis anticoagulante con preparados de heparina.
c)
Clnica
Los pacientes con sobredosificacin de carbamacepina pueden presentar
midriasis, nistagmus, vrtigo, nuseas, vmitos, anormalidades en la conduccin
cardaca, desorientacin, agitacin, estupor, ataxia, alteraciones extrapiramidales,
depresin respiratoria, hipotermia, hipotensin, taquicardia, convulsiones y coma.
El rango teraputico de la carbamacepina cuando se administra de forma aislada es
de 8 a 12 g/ml, mientras que cuando se administra con otro antiepilptico como
la fenitona se encuentra entre 4 a 8 g/ml. En este caso cuando las concentraciones se hallan por encima de 12 g/ml podemos hallar somnolencia y ataxia, con
valores superiores a 15 g/ml alucinaciones, agitacin, y movimientos coreiformes, y finalmente con concentraciones de 25 g/ml o ms la clnica puede ser de
coma y depresin respiratoria.
460
Tratamiento
Lavado gstrico, carbn activado y, en caso de estatus epilptico, toxicidad
cardaca grave o concentraciones excesivas del frmaco, hemoperfusin.
d) Intoxicacin por cido valproico
La clnica consiste en molestias gastrointestinales, encefalopata txica,
parada cardaca, sndrome extrapiramidal y coma. Para su manejo, adems de los
medios habituales, es posible que la hemodilisis y la hemoperfusin sean eficaces
en casos de riesgo vital.
9.
9.1.
ANTIGOTOSOS
Efectos adversos
a) Piel
Alopurinol: Exantemas, generalmente maculopapulares, aunque en algunos
casos son exfoliativos, que tienen mayor incidencia en pacientes nefrpatas. Las
reacciones cutneas han sido en ocasiones mortales, por lo que debe retirarse su
administracin en cuanto aparecen los primeros signos. Lesiones urticariales,
exfoliativas y purpricas, sndrome de Stevens-Johnson, necrolisis epidrmica
txica. Alopecia con o sin dermatitis. Dermatitis vesicular bullosa, dermatitis
eczematoide, prurito, urticaria, onicolisis, equimosis y liquen plano. Asociada en
menos del 1 % de los casos a furunculosis, edema y sudoracin.
Colchicina: Prpura, prdida del cabello, dermatosis.
Probenecid: Enrojecimiento, dermatitis, prurito, urticaria.
Sulfinpirazona: Exantemas.
b) Aparato digestivo
Alopurinol: Nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal intermitente, gastritis, dispepsia, elevacin de las transaminasas y la fosfatasa alcalina, hepatomegalia, hiperbilirrubinemia, ictericia colesttica. Se han descrito casos de hepatitis
granulomatosa y necrosis heptica. Se ha asociado en menos del 1 % de los casos
a pancreatitis hemorrgica, hemorragia gastrointestinal, estomatitis, inflamacin
de las glndulas salivales, anorexia y edema de la lengua.
Colchicina: Nuseas y vmitos, diarrea, dolor abdominal.
Probenecid: Nuseas, vmitos y anorexia. Algn caso aislado de necrosis
heptica.
461
Sulfinpirazona: Nuseas, vmitos y dolor abdominal. Hemorragias gastrointestinales y agravamiento de lceras ppticas.
c)
Sangre
Sistema nervioso
Alopurinol: Cefaleas, neuropata perifrica, neuritis, parestesias, somnolencia. En menos del 1 % neuritis ptica, confusin, mareos, vrtigo, depresin,
amnesia, tinnitus, astenia, insomnio.
Colchicina: Neuritis perifrica, miopata.
Probenecid: Cefaleas y mareos.
e)
Ojos:
Sistema cardiovascular
Alopurinol: Vasculitis por hipersensibilidad, angetis necrotizante.
Colchicina: Dao vascular generalizado.
g)
Aparato genitourinario
462
463
464
465
c)
ANTIHIPERTENSIVOS
10.1.
Efectos adversos
Sistema cardiovascular-
Antagonistas del calcio: El edema perifrico es frecuente durante el tratamiento con nifedipino (10-12,5 %), aunque tambin se ha descrito con verapamilo y diltiazem (< 3%). Otros trastornos que se han asociado a estos tres frmacos son hipotensin, palpitaciones, sncope e insuficiencia cardaca congestiva. El
bloqueo AV y la bradicardia se relacionan con el tratamiento con verapamilo y
diltiazem, siendo la frecuencia en todos los casos cercana al 1 %, slo se ha descrito un caso de un anciano con un bloqueo cardaco completo por nifedipino. La
disminucin de la presin arterial causada por nifedipino puede producir un efecto paradjico al inicio del tratamiento con isquemia miocrdica, cerebral o retiniana, deterioro de la funcin renal, e incluso infarto de miocardio. La disminucin de
la dosis de nifedipino o incluso su sustitucin por otros antagonistas del calcio
pueden lograr la desaparicin de la clnica de angor asociada a aquel primer frmaco.
Aunque diltiazem pudiera ser beneficioso en pacientes que han sufrido un
infarto cardaco con una buena funcin ventricular, parece existir un incremento
del riesgo de mortalidad y de reinfarto cuando se trata de enfermos con insuficiencia cardaca, por lo que parece descartarse la eficacia general de este frmaco
en el post-infarto. Edema pulmonar en pacientes con coartacin artica tratados
con nifedipino, y enrojecimiento por este mismo compuesto (10-12,5 %). Se ha
descrito un caso de marcada bradicardia en un paciente que estaba en tratamiento
con nimodipino.
-bloqueantes: Bradicardia, dolor torcico, empeoramiento del angor, insuficiencia vascular perifrica (generalmente del tipo del Raynaud), claudicacin,
insuficiencia cardaca congestiva, bloqueo sinoauricular, accidente vascular cerebral, edema, edema pulmonar, sncope, hipotensin, taquicardia, arritmias, palpi-
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467
Sistema nervioso
Antagonistas del calcio: Son frecuentes los vrtigos y las cefaleas (sobre
todo con nifedipino). Se han descrito con todos ellos alteraciones de tipo psiquitrico (depresin, amnesias, paranoias, psicosis y alucinaciones) y alteraciones del
sueo. Con algunos de ellos se han notificado nerviosismo, mioclonas, parestesias, acatisia (diltiazem), parkinsonismo (diltiazem), visin borrosa y astenia.
-bloqueantes: Vrtigo, depresin, parestesias, letargia, ansiedad, nerviosismo, disminucin de la concentracin, trastornos del sueo, pesadillas, sedacin,
alteraciones de la conducta, catatona, alucinaciones, desorientacin temporoespacial, deterioro de la memoria a corto plazo, labilidad emocional, habla farfullante,
tinnitus, cefaleas, trastornos mentales (paranoia, agresividad, desorientacin) en el
anciano.
Clonidina: Cefalea, mareo, depresin, ansiedad, somnolencia (35 %), sedacin (8 %), pesadillas, insomnio, alucinaciones, delirio, nerviosismo, inquietud
psicomotora, incremento de la sensibilidad al alcohol.
Guanfacina: Cefalea, depresin, sedacin, insomnio, amnesia, confusin,
parestesias, paresia.
Hidralazina: Cefalea, neuritis perifrica, mareos, temblores, reacciones psicticas, depresin, desorientacin, ansiedad.
IECAs: Cefaleas (1,8 % de pacientes sin alteraciones renales), parestesias.
Encefalopata, signos neurolgicos focales y neuropata perifrica, incluyendo la
enfermedad de Guillain-Barr. Se piensa que alteraciones del flujo cerebral pueden explicar algunos casos descritos de deterioro del nivel de conciencia, parestesias, vrtigos, visin borrosa y afasia, tal y como se han observado en dos enfer-
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Aparato genitourinario
Sangre
Antagonistas del calcio: Trombocitopenia (diltiazem).
470
IECAs: Neutropenia y agranulocitosis, sobre todo en nefrpatas o con trastornos vasculares del colgeno (lupus eritematoso sistmico y esclerodermia).
Trombocitopenia y anemia, incluyendo anemia aplstica.
Minoxidilo: Leucopenia, trombocitopenia.
h) Sistema musculoesqueltico
Antagonistas del calcio: Mialgias y molestias articulares (sobre todo por
nifedipino, < 2%).
-bloqueantes: Dolor articular, artralgias, mialgias y lumbalgias.
Clonidina: Debilidad, mialgias, artralgias.
Guanfacina: Debilidad, mialgias.
Minoxidil: Debilidad.
i) Organos de los sentidos-bloqueantes: Irritacin ocular, alteraciones visuales, quemazn ocular,
visin borrosa, conjuntivitis.
Clonidina: Prurito ocular.
Guanfacina: Conjuntivitis, iritis, alteraciones de la visin. Tinnitus.
Hidralazina: Lagrimeo, conjuntivitis.
IECAs: Alteraciones del sentido del gusto.
Prazosn: Visin borrosa, enrojecimiento de la esclera. Se han descrito casos
de retinopata pigmentaria y cataratas, aunque la relacin causal no est establecida. Tinnitus.
j) Aparato respiratorio
-bloqueantes: Broncoespasmo, disnea, tos, obstruccin bronquial, crepitantes, sibilancias, congestin nasal, rinitis y faringitis.
Clonidina: Sequedad de la mucosa nasal.
Guanfacina: Rinitis, disnea.
Hidralazina: Congestin nasal, disnea.
IECAs: Tos seca (se piensa que en un 10 % de los enfermos), que es persistente, paroxstica, produce irritacin farngea y se agrava con el decbito. Es ms
471
Reacciones de hipersensibilidad
Otros
Clonidina: Sequedad bucal en un 40 %.
Guanfacina: Sequedad bucal, alteraciones del sentido del gusto.
IECAs: Linfoadenopatas.
Minoxidil: Edema transitorio en un 7 %.
Prazosn: Diaforesis, hipotermia.
10.2.
472
473
474
475
10.3.
AINEs: Algunos de estos frmacos disminuyen la accin de los -bloqueantes, la hidralazina y los IECAs.
Anestsicos locales: La administracin de un anestsico local, especialmente los que contienen epinefrina, a un paciente en tratamiento con -bloqueantes
no selectivos (propranolol, pindolol, timolol, nadolol, alprenolol) puede inducir
una crisis hipertensiva, debido a la falta de oposicin al efecto -adrenrgico al estar
los receptores -adrenrgicos, que median la vasodilatacin, inactivados. De todas
formas, la reaccin hipertensiva an puede ser ms importante si se retira la administracin de estos -bloqueantes antes de la utilizacin del anestsico.
Antiarrtmicos: Cardiotoxicidad con la combinacin de amiodarona y diltiazem. Los niveles de digoxina se elevan con diversos calcio-antagonistas. Ver
interacciones con quinidina.
Amiodarona, disopiramida, lidocana, propafenona y quinidina con determinados -bloqueantes.
Antidepresivos tricclicos: Labetalol incrementa los niveles de imipramina. Tambin pueden interaccionar con clonidina.
Antiepilpticos: Fenobarbital induce el metabolismo de nifedipino y verapamilo pudiendo disminuir sus concentraciones plasmticas cuando estos dos se
administran por va oral. Aunque no hay informacin sobre los otros calcio-antagonistas, es posible que con ellos ocurra tambin lo mismo.
Carbamacepina tambin puede interaccionar con diversos calcio-antagonistas.
Fenobarbital y fenitona con -bloqueantes de importante metabolismo
heptico.
Antigotosos: Sulfinpirazona puede bloquear la accin antihipertensiva del
oxprenolol y quizs de otros frmacos de su grupo.
La combinacin de alopurinol y captoprilo se relaciona con un incremento
de los casos del sndrome de Stevens-Johnson, erupciones cutneas, fiebre y artralgias.
Antihipertensivos entre s: Se han notificado casos de hipotensin marcada
al combinar las dihidropiridinas con los -bloqueantes. Por una parte aquellas
incrementan la biodisponibilidad de diversos -bloqueantes, por otro, frmacos
como propranolol puede tambin elevar las concentraciones de algunos de estos
476
477
478
479
que, por ejemplo, clorpromacina puede elevar las concentraciones sricas de propranolol y viceversa. Adems, los dos pueden producir hipotensin y propranolol
revertir algunas de las anormalidades electrocardiogrficas que producen los neurolpticos.
Opioides: El dextropropoxifeno puede inhibir el metabolismo de propranolol, metoprolol y posiblemente otros -bloqueantes.
Xantinas: Las concentraciones sricas de teofilina pueden incrementarse al
asociar verapamilo, inhibidor de su metabolismo heptico. Menos probable es que
este proceso se produzca con diltiazem u otros antagonistas del calcio.
Propranolol incrementa los niveles sricos de teofilina, pero, por otra parte,
puede antagonizar los efectos broncodilatadores de la xantina. Ni hay que decir
que el empleo de propranolol est contraindicado en pacientes con asma.
10.4.
a)
Clnica
Suele aparecer a las 1-5 horas de la ingesta, o a los escasos segundos o minutos si se administran por va intravenosa. Pueden aparecer bradiarritmias, depresin miocrdica (que puede suponer fallo cardaco e incluso shock cardiognico) y
vasodilatacin perifrica e hipotensin. Otros signos son nuseas, vmitos, hiperglucemia, confusin, crisis convulsivas y coma.
En estos casos se deben determinar los electrolitos, realizar una gasometra
arterial y practicar un ECG. Los cambio electrocardiogrficos pueden consistir en
bradicardia sinusal, bloqueo sinusal y AV, ondas U prominentes, ondas T de bajo
voltaje y cambios inespecficos del segmento ST. El ensanchamiento del QT no es
habitual en estos casos.
Tratamiento
Se desaconseja la induccin del vmito, ya que puede desestabilizar hemodinmicamente an ms al enfermo. El lavado gstrico es recomendable en los primeros 30 minutos. En este caso se deben tener protegidas adecuadamente las vas
areas. El carbn activado y los catrticos son tiles si se emplean en el momento
adecuado. Algunos autores aconsejan la irrigacin intestinal total en las situaciones en que lo que se ha ingerido han sido preparaciones de liberacin retardada.
Poco se sabe del efecto de la dilisis o la hemoperfusin, aunque sta no parece
que juegue un papel importante en el tratamiento.
480
481
482
aporte de sueros glucosados o del mismo glucagn puede ser til en las crisis de
hipoglucemia.
Para algunos frmacos, como atenolol, nadolol y acebutolol, con escaso
volumen de distribucin, elevada excrecin urinaria y baja unin a las protenas
plasmticas, puede requerirse la prctica de dilisis o hemoperfusin.
d) Intoxicacin por clonidina
Clnica
Se inicia entre los 30 minutos y las 4 horas de la ingesta. No se ha podido
correlacionar linealmente la presentacin de los efectos txicos con la dosis. Adems, la aparicin de clnica grave puede darse a cualquier dosis.
Como ocurre con otros antihipertensivos, puede darse la trada de hipotensin, bradicardia y bloqueo auriculoventricular. Paradjicamente, se han observado casos de hipertensin, fundamentalmente al comienzo de la clnica.
La depresin respiratoria no es rara, apareciendo fundamentalmente al
comienzo de la clnica. Suele presentarse en la primera hora. En relacin con lo anterior, tambin se han observado casos de somnolencia, letargia y coma, siendo excepcionales las crisis convulsivas. Otros signos neurolgicos son los de hipotona, hiporreflexia, signo de Babinski, y pupilas miticas, midriticas o incluso inalterables.
Ante la sospecha de intoxicacin por clonidina se debe realizar una determinacin de electrolitos y gases arteriales as como un ECG.
Tratamiento
La naloxona es eficaz en los pacientes con depresin respiratoria, lo que puede hacer pensar, an ms si las pupilas son miticas, en una intoxicacin por opioides. Debido a la depresin que puede causar este frmaco sobre el SNC, est contraindicada la induccin del vmito. S en cambio se puede practicar el lavado
gstrico, aunque deben protegerse las vas areas colocando al sujeto en decbito
lateral y posicin de Trendelenburg. Cuando el paciente se halla en coma la intubacin endotraqueal es obligatoria. Mientras que el carbn activado puede ser eficaz, no ocurre as con la dilisis.
El tratamiento para la hipotensin puede realizarse con reposicin lquida y, si es
necesario, con dopamina, empezando con una pauta de 2-5 g/kg/min e incrementando hasta 10 g/kg/min, si es preciso. Debido al riesgo de hipotensin, en caso de hipertensin es preferible emplear un antihipertensivo de accin corta, como el nitroprusiato. El uso de nifedipino sublingual incrementa el riesgo posterior de hipotensin.
483
La atropina puede resultar eficaz en ocasiones en el manejo de las bradiarritmias, aunque cuando no lo es se requiere la implantacin de un marcapasos. Como
se cit la naloxona es til en el tratamiento de la depresin respiratoria y del SNC.
Aunque la tolazolina, un bloqueante de los -adrenoceptores, relativamente selectivo para los del tipo 2 puede solucionar algunas circunstancias extremas, sus efectos adversos (hipotensin, taquicardia, arritmias cardacas) desaconsejan su utilizacin cuando son eficaces otras medidas.
En casi todas las ocasiones la sintomatologa suele ceder dentro de las primeras 24 horas, aunque es aconsejable en algunos casos que se mantenga al enfermo en la UVI en observacin hasta las 48 horas.
e)
La clnica y el tratamiento de la intoxicacin por hidralazina son los comunes al resto de los antihipertensivos.
f)
Clnica
La ingesta de elevadas cantidades de IECAs puede producir hipotensin grave, que puede ser tratada con la infusin de cristaloides y si es necesario vasopresores.
Tratamiento
Est indicada la eliminacin del frmaco del aparato gastrointestinal, la
monitorizacin de la funcin cardaca y renal y el tratamiento, si es preciso, en
casos en que stas se vean afectadas. La induccin del vmito, el lavado gstrico
y la administracin de carbn activado y de un agente catrtico pueden ser eficaces si la ingesta se ha hecho recientemente. Aunque captoprilo, enalaprilo y lisinoprilo pueden eliminarse por hemodilisis, las indicaciones para este tcnica no
han sido establecidas. La terapia de soporte consiste en la administracin de lquidos y vasopresores (dopamina) si procede.
11.
11.1.
ANTIHISTAMINICOS H1
Efectos adversos
484
cia a otros de sueo profundo, con vrtigo e incoordinacin motora. Estos efectos
sedantes pueden disminuir tras varios das de tratamiento. Esta es la principal
razn por la que se han sintetizado antihistamnicos de poca penetracin en el SNC
o con gran afinidad por los receptores perifricos, entre ellos terfenadina, astemizol, loratadina, cetirizina, acrivastina. Por el contrario, se han notificado
casos de estimulacin paradjica del SNC, con insomnio, nerviosismo, euforia,
irritabilidad, temblores y, raramente, pesadillas nocturnas, alucinaciones y convulsiones. Sntomas extrapiramidales con los derivados de las fenotiazinas y otros
antihistamnicos. Cefaleas, tinnitus, parestesias.
b) Aparato respiratorio: Produccin excesiva de secreciones en el tracto
respiratorio, congestin torcica.
c) Ojos: Visin borrosa (menos frecuente con agentes no antimuscarnicos
como terfenadina, acrivastina, astemizol, cetirizina, loratadina, cinarizina,
flunarizina).
d) Aparato genitourinario: Retencin y dificultad urinarias (menos frecuentes con agentes no antimuscarnicos como terfenadina, acrivastina, loratadina, astemizol, cetirizina, cinarizina, flunarizina).
e) Aparato digestivo: Estreimiento (menos frecuente con agentes no
antimuscarnicos como terfenadina, acrivastina, astemizol, loratadina, cetirizina, cinarizina, flunarizina), reflujo gastroesofgico, nuseas, vmitos, diarrea,
dolor epigstrico y anorexia. Ictericia por fenotiazinas. Se han notificado tres casos
de hepatitis con ictericia asociados a terfenadina. Incremento del apetito por astemizol, flunarizina y ciproheptadina.
f) Sistema cardiovascular: Bradicardia transitoria seguida por taquicardia con palpitaciones y arritmias (menos frecuente con agentes no antimuscarnicos como terfenadina, acrivastina, astemizol, cetirizina, loratadina, cinarizina, flunarizina). Arritmias ventriculares con astemizol y terfenadina.
Hipotensin.
g) Reacciones de hipersensibilidad: Fundamentalmente cutneas, incluyendo entre otros fotosensibilidad por las fenotiazinas.
h) Sangre: Agranulocitosis, leucopenia, anemia hemoltica y trombocitopenia, sobre todo asociados a clorfeniramina.
i) Piel: Existe un riesgo inaceptable de sensibilizacin cutnea por los
antihistamnicos tpicos. Se ha notificado un caso de alopecia por terfenadina.
j) Otros: Sequedad bucal, por sus efectos antimuscarnicos. Alteraciones
del sentido del gusto por azatadina.
485
11.2.
Se han asociado diversos trastornos congnitos al empleo de la difenhidramina (C) durante el embarazo. Se ha podido demostrar estadsticamente que el
empleo de sta durante el primer mes del embarazo incrementa el nmero de casos
de labio leporino. Otras alteraciones que podran estar tambin relacionadas con
este frmaco son hernia inguinal, alteraciones genitourinarias, pie zambo, defectos
del tabique ventricular, hipospadias, defectos auriculares y oftalmolgicos, malformaciones del diafragma, polidactilias, etc.. Algunas de estas malformaciones
se han asociado tambin al dimenhidrinato (B). Por otra parte, en recin nacidos
de madres en tratamiento con difenhidramina en el ltimo trimestre del embarazo
se ha podido observar un sndrome de dependencia con temblor y diarrea. A diferencia de lo citado para la difenhidramina, an no se han podido asociar malformaciones o defectos congnitos a la azatidina (B), y no hay suficiente bibliografa para conocer los posibles efectos de la antazolina (C) sobre el feto, todas ellas
del mismo grupo que la difenhidramina. Diversos artculos sugieren que algunos
frmacos de los previamente citados ejercen una accin oxitcica y, tal como sucede con otros antihistamnicos, pueden causar retroplasia retrolental en recin nacidos, cuyas madres los consumen en el tercer trimestre.
Con respecto a la ciclizina (B) y a la meclozina (B), aunque se han asociado
algunas anomalas congnitas con su consumo en el embarazo, en ningn estudio se
ha podido comprobar que alguna de estas patologas est real y estadsticamente
relacionada con estos medicamentos. La hidroxicina (C) del mismo grupo que las
dos anteriores, se ha relacionado con la aparicin de defectos congnitos cuando se
ingiere en el primer trimestre del embarazo, en concreto se cree que su consumo
podra incrementar los casos de labio leporino. Tambin se ha notificado un caso de
sndrome de abstinencia a este frmaco en un recin nacido tras 15 minutos del parto, consistiendo la sintomatologa, de 2 semanas de duracin, en llanto, irritabilidad,
movimientos mioclnicos y trastornos en la alimentacin, alteraciones que se trataron con fenobarbital y metoescopolamina. Por los datos obtenidos de la bibliografa
se puede deducir que posiblemente la buclizina (C) tenga tambin un cierto potencial teratgeno. Como ocurra con la difenhidramina, todos estos medicamentos se
han asociado con fibroplasia retrolental en bebs prematuros. Este trastorno tambin
puede producirse con la dexclorfeniramina (B) frmaco sin efectos teratgenos.
En un estudio de farmacovigilancia realizado por Michigan Medicaid se
sugiere que el empleo de prometazina (C) puede incrementar el nmero de defectos cardiovasculares congnitos. Debido a que se han descrito depresin respiratoria, trastornos de la agregacin plaquetaria y electrocardiogrficos en algunos
recin nacidos al administrar este frmaco en el parto, no se recomienda prescri-
486
Antimicticos- Una interaccin de elevado inters es la existente entre ketoconazol y terfenadina, ya que su asociacin puede incrementar el riesgo de arritmias cardacas. Por ello, se desaconseja su combinacin, hacindose preferible utilizar otros frmacos como el fluconazol en estos casos.
Antivirales: Los niveles de astemizol y terfenadina pueden aumentar tericamente con ritonavir, indinavir y saquinavir por interaccin metablica, conllevando un riesgo de arritmias.
Barbitricos- La combinacin de estos frmacos con otros depresores del sistema nervioso central, como son los antihistamnicos, puede causar una sedacin excesiva. Por esta razn, debe vigilarse a los enfermos a los que se prescriba ambos tipos de
frmacos y, fundamentalmente, a aquellos con enfermedad pulmonar crnica.
11.4.
Clnica
Suele aparecer entre los 30 minutos y las 2 horas de ingesta. La intoxicacin
aguda por estos frmacos consiste en somnolencia, vrtigo, tinnitus, incoordina-
487
cin motora, visin borrosa, ataxia y efectos anticolinrgicos (midriasis, hipertermia y flushing). No son raros tampoco los trastornos gastrointestinales con anorexia, nuseas, vmitos, estreimiento y diarrea. Con dosis muy elevadas se pueden
originar trastornos electrocardiogrficos (QT prolongado y bloqueos de rama), as
como parada respiratoria, hipotensin y muerte. En ocasiones puede encontrarse
hiperpirexia, taquicardia, arritmias e hipertensin. Esta, aunque rara, puede producirse en las primeras 2 a 18 horas. La depresin del SNC puede llevar en casos
serios a crisis convulsivas y coma. Se han descrito tambin reacciones distnicas,
discinesia y coreoatetosis. Los nios pueden presentar tambin excitacin, alucinaciones y convulsiones.
Tratamiento
En el caso de que el paciente est alerta y haya ingerido los frmacos recientemente (30-60 minutos) se puede inducir el vmito, si ste no se ha conseguido
tras dos dosis de jarabe de ipecacuana (30 ml si >40 kg y 15 ml entre 1-12 aos),
se debe practicar el lavado gstrico. En ocasiones es necesario pautar carbn activado y catrticos, debiendo ser cautos al administrar stos en situacin de leo. Las
crisis convulsivas deben inicialmente intentar controlarse con diazepam, administrndose fenitona o fenobarbital en el caso de que fracase. Para las taquicardias
supraventriculares malignas el frmaco de eleccin es el propranolol (1 mg i.v. en
el adulto, repitiendo la dosis si no responde cada 2-5 min hasta un mximo de 5
mg), mientras que para las ventriculares lo es la lidocana. Debido al elevado volumen de distribucin de los antagonistas de los receptores H1, los sistemas de aclaramiento extracorpreos no parecen muy eficaces.
12.
ANTIMICOTICOS
12.1.
a)
Reacciones adversas
Aparato digestivo
Anfotericina B: Nuseas, vmitos, dispepsias y dolor abdominal. Es excepcional el fracaso heptico agudo.
Griseofulvina: Aftas bucales, nuseas, vmitos, molestias epigstricas y
diarrea.
Imidazoles: Son los ms frecuentes, pueden encontrarse nuseas y vmitos
en un 20 % de los pacientes tratados con 400 mg de ketoconazol y algunos de los
dos en un 15 % de los tratados con itraconazol, en aproximadamente un 5 % de
los que reciben fluconazol y tras la administracin intravenosa de miconazol. Son
488
489
f)
Sistema cardiovascular
Piel
Anfotericina B: Dolor en el lugar de la inyeccin.
h)
Aparato genitourinario
Sangre
Anfotericina B: Anemia normoctica normocrmica. Ms raramente trastornos de la coagulacin, trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis, eosinofilia
y leucocitosis.
Griseofulvina: Leucopenia, granulocitopenia (raras).
12.2.
490
491
ANTIMIGRAOSOS
13.1.
a)
Reacciones adversas
Sistema nervioso
Ergotamina: Sensacin distal de adormecimiento y hormigueo.
Aparato digestivo
Ergotamina: Nuseas y vmitos (10 %).
Sumatriptan: Alteracin en las pruebas funcionales hepticas.
c)
Sistema cardiovascular
Otros
492
El frmaco ms representativo de este grupo es la ergotamina (D). Afortunadamente, la frecuencia de los ataques migraosos disminuye durante el
embarazo, disminuyendo la necesidad de cualquier medicacin. Se ha observado que el empleo de este frmaco en el primer trimestre se asocia a un incremento del nmero de recin nacidos con malformaciones congnitas, aunque
en otros estudios retrospectivos se ha descartado esta conclusin. Algunos artculos sugieren que la administracin de ergotamina a altas concentraciones
puede conllevar un efecto nocivo por sus propiedades oxitcicas, el espasmo
arterial causante de un descenso de la perfusin arterial uterina o la modificacin de la resistencia perifrica y del retorno venoso con la consiguiente
isquemia miocrdica. Debido a que el riesgo no es bien conocido la ergotamina
no debe ser utilizada durante el embarazo. La ergotamina tampoco se recomienda durante la lactancia ya que se han notificado casos de ergotismo en los
nios y, adems, puede inhibir la liberacin de prolactina y con ello la secrecin
lctea.
La administracin a conejos de elevadas dosis de sumatriptan (C) durante
la organognesis supuso en un estudio un aumento de la incidencia de defectos
vasculares cervicotorcicos y malformaciones esquelticas menores. No se conoce la importancia funcional de estas malformaciones. No existen tampoco datos
concluyentes en el ser humano.
13.3.
493
13.4.
Clnica
Las manifestaciones del ergotismo agudo aparecen varias horas despus de
la ingesta. Al principio pueden apreciarse nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea y polidipsia, apareciendo posteriormente parestesias, frialdad distal de los
miembros, disnea, dolor torcico, taquicardia, tinnitus, miosis, contracciones intestinales y uterinas, afasia, incapacidad para deambular, cefalea, confusin, delirio,
crisis convulsivas, coma y muerte por fallo respiratorio o cardaco. La piel puede
gangrenarse pasado un cierto tiempo. Existe un cuadro de toxicidad crnica con
astenia, insomnio, temblores, tics faciales, claudicacin, cataratas, demencia,
hipercoagulabilidad y fallo renal.
Las pruebas a realizar son el ECG, que detecta las arritmias y la isquemia
miocrdica, las isoenzimas cardacas, por esta ltima razn, CPK, fosfatasa alcalina, BUN, creatinina y la radiografa de abdomen, para descartar isquemia intestinal. Otras tcnicas que en ocasiones pueden necesitarse son la ecografa Doppler,
la pletismografa, las arteriografas abdominal y carotdea, la tomografa computerizada craneal y abdominal y la pielografa intravenosa.
Tratamiento
El tratamiento es fundamentalmente de soporte, con la correcta hidratacin,
oxigenacin y, a veces, ventilacin asistida del paciente. Tambin se deben proteger las regiones distales del efecto del vasoespasmo con la aplicacin de calor y la
proteccin frente a las infecciones y los traumatismos. La induccin del vmito, el
lavado gstrico, el carbn activado y los catrticos pueden aportar una importante
ayuda. La hemodilisis y la hemoperfusin no son eficaces, debido a los bajos
niveles sricos del frmaco y el elevado volumen de distribucin. Para resolver el
vasoespasmo se ha empleado el captoprilo (50 mg/8 h v.o.), el prazosn (1 mg/8 h
v.o.) y la nifedipino (10 mg/8 h v.o.).
En casos crticos se optar por el nitroprusiato sdico, manteniendo su perfusin i.v. durante 25-40 h. La administracin intraarterial de este compuesto puede disminuir la incidencia de efectos adversos. Para el vasoespasmo coronario lo
indicado es la nitroglicerina, mientras que para las crisis hipertensivas graves el
propio nitroprusiato. Como profilaxis de la formacin de trombos se puede administrar heparinas de bajo peso molecular. Diazepam para las convulsiones y fluidos
y vasopresores para la hipotensin son otras medidas. Si se siguen estas pautas
antes de la aparicin de trombosis y gangrena perifricas la recuperacin suele ser
total. De todas formas, en algunos casos pueden quedar secuelas con prdidas sensoriales o parestesias residuales.
494
14.
14.1.
ANTINEOPLASICOS
Efectos adversos
495
Aunque en los nios y las nias las gnadas son ms resistentes a estos tratamientos, pueden tambin causarse importantes alteraciones funcionales.
c) Aparato respiratorio: Fibrosis alveolar, neumonitis crnica y agrandamiento de las clulas tipo II alveolares con bleomicina (10 %), pudindose observar tos no productiva, disnea y fiebre. Otros compuestos que pueden asociarse a
alteraciones pulmonares son ciclofosfamida, busulfn (fibrosis pulmonar), clorambucilo y melfaln (neumonitis intersticial), mitomicina, alcaloides de la vinca, procarbazina, nitrosoureas (fibrosis pulmonar por carmustina) y procarbazina. Metotrexate y citarabina pueden inducir la aparicin de un edema
pulmonar.
d) Piel: Alopecia, que puede ser grave con nitrosoureas, doxorrubicina y
ciclofosfamida. Hiperpigmentacin con agentes alquilantes y antibiticos
antraciclnicos. Fotosensibilidad por metotrexate. Exantemas alrgicos, prurito
y angioedema por hipersensibilidad con todos ellos, en general. Lesiones hiperqueratsicas y esclersicas con bleomicina, exantema eritematoso-papular o pustuloso por dactinomicina, inflamacin de las reas queratsicas solares por fluorouracilo y reaccin eritematosa con plicamicina. Irritacin y flebitis en la zona
de aplicacin parenteral, particularmente con fluorouracilo, carmustina, bisantreno y mustina. Necrosis por extravasacin, con los antibiticos, los agentes
alquilantes, los alcaloides de la vinca y el etopsido.
e) Sangre: Depresin medular con la mayora de los antineoplsicos, que
suele mostrarse inicialmente como leucopenia, con riesgo de infecciones, y trombocitopenia. Los eritrocitos presentan una vida media ms larga y, por lo tanto, la
anemia es en principio ms rara, siendo fundamentalmente megaloblstica. Este
efecto es importante, y en ocasiones irreversible, con los agentes alquilantes. Un
problema existente en el tratamiento con busulfn y las nitrosoureas es que el
recuento de clulas blancas y de plaquetas puede disminuir hasta seis semanas despus de la ltima dosis, por lo que requiere una vigilancia continuada. La mitomicina y la procarbazina pueden producir tambin un efecto grave, que tarda en
recuperarse unos meses y es irreversible en un 25 % de los casos. Otros frmacos
con que son frecuentes estos efectos son cisplatino, los antibiticos antraciclnicos y los antimetabolitos, como el metotrexate y la citarabina. Esta puede producir dos valles en el recuento leucocitario, el primero entre los 7 y 9 das despus
de la administracin, y el segundo, ms grave, a los 15-24 das. En este caso la
mielosupresin es reversible. El efecto mielodepresor es pequeo con asparaginasa, bleomicina, mitotano, estreptozotocina, tamoxifeno y vincristina. La
anemia megaloblstica causada por hidroxiurea se puede tratar con transfusiones
sanguneas, sin requerir la retirada del frmaco.
496
497
labilidad emocional con fluorouracilo. Aracnoiditis aguda y meningismo (agudas), paresias, paraplejas (subagudas), leucoencefalopata necrotizante, ataxia,
convulsiones o alteraciones de la percepcin (crnicas) por la administracin intratecal de metotrexate. Parlisis, neuropata perifrica, sndrome de las piernas
inquietas, ataxia, nistagmus y disartria por citarabina.
El tratamiento con vincristina se ha asociado a neuropata sensoriomotora,
con parestesias, reduccin de los reflejos profundos, ataxia, anormalidades de la
marcha y, raramente, tetraparesia, a neuropata autonmica, con estreimiento,
dolor abdominal, atona vesical, hipotensin postural e impotencia y a ptosis, afona, ototoxicidad y neuropatas pticas. La neurotoxicidad por vinblastina es
menos frecuente que con la vincristina. Se han notificado casos de ataxia cerebelosa y confusin por fluorouracilo. Parestesias, disminucin de la sensibilidad
vibratoria y de los reflejos tendinosos profundos, ataxia sensorial, ototoxicidad,
neuropata autonmica, encefalopata, convulsiones, afasia y ceguera cortical con
cisplatino. Ototoxicidad con mostazas nitrogenadas y bleomicina.
14.2.
498
concepcin quien lo consume. Se conoce un caso de un aborto con mltiples malformaciones en diversos sistemas del organismo, tras el tratamiento con fluorouracilo (D) en el primer trimestre del embarazo. A pesar de ello, en otros trabajos
no se ha podido comprobar la accin teratognica de este frmaco. Finalmente, se
han descrito dos casos de cromosomopatas tras la administracin de tioguanina
(D) en el primer y segundo meses del embarazo. Parece ser que la administracin
de este frmaco puede tambin causar muerte fetal.
El conjunto de defectos congnitos inducidos por metotrexate (D) en el primer trimestre del embarazo es similar al de la aminopterina (X) (malformaciones craneales y de los miembros distales, hidrocefalia, implantacin auricular baja,
dextroposicin cardaca, etc). Se cree que el acmulo de metotrexate en los pulmones del feto es el causante de alveolitis fibrosante descamativa. Se han declarado varios casos de depresin medular con pancitopenia.
Se han notificado diversos casos de asociacin entre ciclofosfamida y amenorrea o azoospermia fuera del periodo de la gestacin. Tambin se ha relacionado con oligo o azoospermia reversible la terapia con cisplatino (D), bleomicina
(D), mercaptopurina (D) y vinblastina (D), as como con amenorrea la administracin de melfaln (D) y fluorouracilo (D). No se ha publicado ningn artculo
en que se asocie el empleo de este ltimo por va tpica con algn defecto congnito.
En general, se aprecia una relacin entre la aparicin de anomalas cromosmicas y el consumo de muchos de los frmacos citotxicos, lo que en el recin
nacido puede presentarse sin patologa acompaante, posteriormente puede traducirse en la aparicin de neoplasias o malformaciones en las siguientes generaciones. Se han publicado casos de retraso de crecimiento con citarabina, busulfn
(D), y otros antineoplsicos, trastorno no relacionado en los dos primeros casos
con el trimestre en que se administraron.
Como puntualizacin especial para el grupo de los agentes citotxicos se
halla la recomendacin de que las profesionales sanitarias o farmacuticas en estado de gravidez prescindan de la exposicin a los mismos.
La terapia con estos frmacos durante la lactancia est por lo general contraindicada, ya que se tiene el riesgo potencial de neutropenia, retraso del crecimiento, inmunosupresin y carcinognesis.
14.3.
AINEs: Diversos AINEs (diclofenaco, flurbiprofeno, ibuprofeno, indometacina, ketoprofeno, naproxeno, fenilbutazonas y salicilatos) con metotrexate.
499
500
14.4.
Clnica
La afectacin de la mdula sea es de las complicaciones ms frecuentes
producidas por la administracin de altas cantidades de estos frmacos. Por ello, se
debe hacer una monitorizacin repetida de las clulas y elementos formes sanguneos con el fin de evitar complicaciones (anemia, infecciones, hemorragias, etc).
Concretando en algunos de ellos, es bien conocido que la sobredosis por metotrexate puede conllevar una toxicidad bastante grave que, adems de incluir al sistema hematopoytico, tambin puede involucrar al aparato gastrointestinal, pudiendo incluso producir la muerte. En cuanto al busulfn, se conocen casos de
supervivencia tras su ingesta a elevadas dosis (> 140 mg en un nio de 4 aos de
18 kg de peso), aunque la toxicidad hematolgica es ms frecuente en el caso de
sobredosis crnica. La intoxicacin por vincristina puede incluir el sndrome de
secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SSIADH), crisis convulsivas, leo
paraltico, trastornos cardacos y hematolgicos, etc. En nios de menos de 13
aos de edad la muerte se produce a dosis 10 veces superiores a las recomendadas
de vincristina, mientras que la clnica grave de toxicidad aparece con cantidades de
3 a 4 mg/m2. En los adultos, los sntomas se presentan a dosis superiores a stas.
Tratamiento
El tratamiento general de las intoxicaciones graves por estos productos se
debe realizar con medidas de soporte tales como las transfusiones de sangre, plaquetas, leucocitos, etc, eficaces para los casos de afectacin hematolgica. No se
conocen antdotos para la gran mayora de las intoxicaciones por antineoplsicos
(ciclofosfamida, busulfn, etc), aunque, como contraposicin, se presenta el tratamiento por intoxicacin con metotrexate, en el que se emplean elevadas dosis
de cido folnico, que deben se iguales o superiores a la dosis de metotrexate ingerida. La administracin de cido folnico debe instaurarse en la primera hora de la
ingesta y debe mantenerse hasta que el metotrexate alcanza valores de concentracin por debajo del lmite de toxicidad.
Por otro lado, el tratamiento de la intoxicacin por vincristina consiste en
realizar una adecuada terapia de soporte con restriccin de la ingesta de lquidos o
incluso la administracin de diurticos en el caso de SSIADH, fenobarbital si se
desencadenan convulsiones, el aporte de enemas y catrticos o la descompresin
del tracto gastrointestinal para prevenir o tratar el leo y la transfusin de determinados componentes sanguneos cuando se considere necesario. Tambin en este
caso puede ejercer algn efecto, aunque menos importante, la administracin de
cido folnico. La hemodilisis no es til en esta intoxicacin.
501
15.
ANTIPARASITARIOS
15.1.
a)
Efectos adversos
Sangre
Antipaldicos:
Quinina- Hemlisis aguda, anemia hemoltica en pacientes con dficit
de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD), prpura trombocitopnica,
agranulocitosis, hipotrombinemia.
Quinacrina- Anemia aplstica. Anemia hemoltica en pacientes con
dficit de G-6-PD.
Cloroquina e hidroxicloroquina- Agranulocitosis, discrasias sanguneas, anemia hemoltica en pacientes con dficit de G-6-PD.
Primaquina- Leucopenia, anemia hemoltica en pacientes con dficit
de G-6-PD y metahemoglobinemia en individuos con dficit en NADH
metahemoglobina reductasa.
Pirimetamina- Anemia megaloblstica, leucopenia, trombocitopenia
y pancitopenia. Hemlisis en individuos con dficit de G-6-PD.
Sulfadoxina y pirimetamina- Junto a lo anteriormente citado agranulocitosis, anemia aplstica, prpura, hipoprotrombinemia y metahemoglobinemia.
Dapsona: Los efectos adversos ms descritos son la hemlisis y la metahemoglobinemia, que aparecen a dosis de ms de 200 mg al da. Por otro lado, los
pacientes con dficit de G-6-PD presentan hemlisis a dosis incluso por debajo de
los 50 mg. Agranulocitosis, eosinofilia. Se ha descrito un sndrome similar a la
mononucleosis.
Metronidazol: Neutropenia reversible.
Pentamidina: Leucopenia (10 %), anemia (1,2 %), trombocitopenia (2 %).
Tiabendazol: Es rara la leucopenia transitoria.
b)
Sistema endocrino-metablico
502
503
Piel
Antipaldicos:
Quinina: Exantemas urticarial, papuloso o escarlatiniforme, prurito,
enrojecimiento, sudoracin, edema facial.
Quinacrina: Pigmentacin amarillenta de la piel. Erupciones cutneas
pleomrficas, dermatitis exfoliativa, dermatitis de contacto. Erupciones
liquenoides con el tratamiento prolongado.
Cloroquina e hidroxicloroquina: Prurito, erupciones liquenoides,
pigmentacin cutnea y mucosa y erupciones cutneas pleomrficas durante la terapia mantenida.
504
Sulfadoxina y pirimetamina: Eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson, erupciones cutneas generalizadas, necrolisis txica epidrmica, urticaria, enfermedad del suero, prurito, dermatitis exfoliativa, edema
periorbitario, fotosensibilizacin.
Dapsona: Exantemas, pruritos, dermatitis exfoliativa, necrolisis epidrmica
txica, sndrome de Stevens-Johnson, erupciones fijas, fotosensibilidad.
Metronidazol: Urticaria, exantema eritematoso, enrojecimiento.
Pentamidina: Sndrome de Stevens-Johnson (0,2 %), abscesos estriles,
dolor o induracin en la zona de administracin intramuscular (11,1 %), exantemas (3,3 %).
Piperazina: Urticaria, eritema multiforme, prpura, reacciones eccematosas.
Pirantel: Exantemas.
Prazicuantel: Urticaria.
Tiabendazol: Prurito, enrojecimiento facial, angioedema, exantemas cutneos, eritema multiforme (sndrome de Stevens-Johnson incluido).
g) Sistema nervioso
Antipaldicos:
Quinina- Sordera, vrtigo, fiebre, inquietud psicomotora, confusin,
sncope, excitacin, delirio, hipotermia, convulsiones. El tratamiento mantenido con o elevadas dosis de quinina pueden ocasionar un cuadro de cinconismo con tinnitus, cefaleas, nuseas y visin borrosa.
Quinacrina: Cefaleas, vrtigo, nerviosismo, irritabilidad, cambios
emocionales, pesadillas y psicosis transitoria. Ms raramente convulsiones.
Cloroquina e hidroxicloroquina: Cefaleas leves y transitorias, episodios psicticos y, raramente, convulsiones. Neuropata. Sordera neurolgica,
tinnitus.
Primaquina: Se ha descrito un caso de confusin y depresin.
Sulfadoxina y pirimetamina: Cefaleas, neuritis perifrica, depresin,
convulsiones, ataxia, alucinaciones, tinnitus, vrtigo, insomnio, apata, debilidad muscular y nerviosismo.
Dapsona: Neuropata perifrica, psicosis, cefaleas.
505
Aparato respiratorio
Antipaldicos:
Quinina: Broncoespasmo.
Metronidazol: Congestin nasal.
Pentamidina: Broncoespasmo (un caso).
Piperazina: Rinorrea, tos productiva, broncoespasmo.
i)
Sistema musculoesqueltico
Antipaldicos:
Sulfadoxina y pirimetamina: Artralgias.
506
Quinacrina: Edema o depsitos corneales reversibles. Raramente retinopata con altas dosis y perodos prolongados de tratamiento.
Cloroquina e hidroxicloroquina: Alteraciones visuales reversibles
del tipo de visin borrosa o de problemas de la acomodacin reversibles,
trastornos corneales (edema, depsitos). Cambios retinianos generalmente
irreversibles (escotomas, nictalopia, defectos en los campos visuales), palidez del disco ptico, atrofia ptica, pigmentacin retiniana parcheada.
Sulfadoxina y pirimetamina: Inyeccin escleral y conjuntival.
Piperazina: Cataratas, visin borrosa, nistagmus, estrabismo paraltico,
lagrimeo.
Tiabendazol: Son infrecuentes e incluyen sensacin anormal en los ojos,
visin borrosa, xantopsia. Tinnitus.
k) Otros:
Antipaldicos:
Sulfadoxina y pirimetamina: Fiebre, escalofros, fenmeno lupus eritematoso-like.
Dapsona: Fiebre.
Mebendazol: Fiebre.
Metronidazol: Fiebre, sequedad oral. Tromboflebitis tras la infusin intravenosa, que puede disminuirse evitando el uso prolongado de catteres. Intolerancia al alcohol, ya que interfiere en el metabolismo de ste, y pueden producirse
nuseas, vmitos, espasmos abdominales, dolor de cabeza (reacciones similares a
las del disulfiram antabs).
Pentamidina: Fiebre.
Piperazina: Fiebre.
Prazicuantel: Elevacin de la temperatura.
Tiabendazol: Fiebre, escalofros.
15.2.
Diversos autores sugieren que la pentamidina (C) est indicada en el tratamiento de la infeccin por Pneumocystis carinii (PC) en pacientes VIH positivos
durante el embarazo, cuando otros tratamientos han fracasado. La profilaxis con-
507
508
recomendable emplear las piretrinas con piperonil butxido (C) para el primer
trastorno.
15.3.
509
15.4.
a)
Clnica
A diferencia de lo anterior, la ingesta comprobada de ms de 600 mg de cloroquina, en caso de un nio, o de ms de 1500 mg, en el de un adulto, supone una
verdadera emergencia que requiere una intervencin rpida y eficaz, independientemente de la clnica en esos momentos presente. La ingesta de este compuesto
desencadena un rpido deterioro con cefaleas, alteraciones visuales con diplopia,
disfagia y vmitos inicialmente, y trastornos motores, convulsiones, hipotensin,
depresin respiratoria, shock y parada cardaca, que pueden aparecer poco despus. La combinacin de estos trastornos cardacos y neurolgicos puede confundir con la intoxicacin por otros frmacos como los antidepresivos tricclicos, las
fenotiazinas, la teofilina o la carbamacepina.
Tratamiento
La absorcin de cloroquina y el deterioro puede ocurrir tan rpidamente que
la induccin del vmito est prcticamente contraindicada. En caso de sospecha
de intoxicacin por este compuesto, se debe sedar al paciente con diazepam (2
mg/kg i.v. en 30 min), que parece ejercer un efecto protector, o, si por alguna causa no es posible el primero, tiopental, adems de intubar y practicar lavado gstrico si la ingesta ha sido reciente y de administrar carbn activado. En caso de hipotensin algunos autores preconizan el uso de dopamina, mientras que otros
trabajos demuestran el efecto beneficioso de la epinefrina.
c)
Clnica
Otro frmaco que puede ocasionar una clnica importante de gravedad es la
dapsona. La ingesta de elevadas cantidades de este frmaco puede producir metahemoglobinemia, que clnicamente se presenta como una cianosis resistente a la
administracin de oxgeno que puede acompaarse de disnea, confusin, diafore-
510
sis, angor y taquicardia. No son raros los trastornos neurolgicos con alteraciones
en el estado mental, con inquietud psicomotora y agitacin, que pueden derivar a
letargia y coma, as como ataxia, disquinesia y convulsiones tnico-clnicas. Se
debe ingresar a todo paciente ciantico por ingesta de dapsona, ya que una semana despus de la sobredosis con este frmaco se puede presentar una anemia
hemoltica secundaria. Con el fin de realizar un correcto manejo de este trastorno
es necesario realizar una gasometra, un hemograma y un ECG, para descartar que
la cianosis se deba a un trastorno de tipo cardaco. Aunque el nivel de metahemoglobina puede ser necesario para el diagnstico, no es esencial para realizar el tratamiento.
Tratamiento
Al igual que ocurre con la intoxicacin por cloroquina, la producida por dapsona suele ser muy peligrosa y es muchas ocasiones fatal. A diferencia de la cloroquina, en cambio, la dapsona se absorbe muy lentamente, por lo que el lavado
gstrico tiene un valor fundamental. Por otra parte, al pasar por la circulacin enteroheptica, la administracin de carbn activado cada 6 horas tambin tiene gran
importancia, ya que puede secuestrar el frmaco en el intestino delgado, disminuyendo la vida media del frmaco unas 4-5 veces. La hemodilisis, la dilisis peritoneal, o la hemoperfusin no parecen tener casi ninguna utilidad. El empleo de
azul de metileno (1 mg/kg i.v. en 10 min) est indicado cuando aparecen, adems
de la cianosis, algunos de los sntomas citados o cuando los niveles de metahemoglobina exceden el 30-35 %. De todas formas, se debe tener en cuenta que parte de
la cianosis existente se debe a sulfhemoglobinemia, que no responde al tratamiento con azul de metileno.
16.
16.1.
ANTIPARKINSONIANOS
Efectos adversos
a) Sistema nervioso
Amantadina: Entre las reacciones adversas serias ms frecuentes se hallan
depresin y psicosis. Menos graves son alucinaciones, confusin, ansiedad, irritabilidad, anorexia, ataxia, vrtigos y dificultad en la concentracin. Insomnio, debilidad, habla farfullante, convulsiones y episodios oculogiros como menos frecuentes.
Antimuscarnicos: Confusin, vrtigos, mareos. Con algunos de ellos se
pueden presentar reacciones psicticas y disminucin del umbral convulsivo.
Somnolencia con biperideno.
511
Bromocriptina: Son muy frecuentes las cefaleas, los vrtigos y la somnolencia. Son infrecuentes (<1 %) disminucin del requerimiento del sueo, alucinaciones visuales, parestesias, psicosis, paranoia e insomnio.
Levodopa: Son frecuentes los movimientos coreiformes o distnicos (10-90
%), ataxia, deterioro del temblor distal, cefaleas, vrtigo, hormigueos, debilidad,
bruxismo, confusin, insomnio, pesadillas, alucinaciones y delirios, agitacin,
ansiedad y euforia. Otros son menos habituales, entre ellos ideacin paranoide,
episodios psicticos, bradiquinesia, depresin con o sin ideas autolticas y demencia. Son excepcionales las crisis oculogiras y las convulsiones.
b)
Aparato digestivo
Amantadina: Anorexia, nuseas, estreimiento, vmitos.
Antimuscarnicos: Estreimiento, vmitos.
Bromocriptina: Son fecuentes las nuseas y, menos, las molestias abdominales, los vmitos, la diarrea y el estreimiento. Se ha notificado algunos casos de
hemorragia gastrointestinal.
Levodopa: Son tambin frecuentes. Anorexia (50 %), nuseas y vmitos (80
%), dolor abdominal y disfagia. Otros menos habituales son estreimiento, diarrea
y flatulencia. Escasos casos de hemorragia gastrointestinal, lcera duodenal, elevaciones de las cifras de AST, ALT, LDH, bilirrubina y fosfatasa alcalina. Sensacin urente de la lengua, trastornos del gusto.
c)
Sistema cardiovascular
Aparato genitourinario
Amantadina: Es frecuente la retencin urinaria.
Antimuscarnicos: Dificultad en la miccin.
512
513
Antimuscarnicos: Sequedad de boca, hiperpirexia, excitacin vagal central. Golpe de calor, fundamentalmente al combinarlos con otros anticolinrgicos
como los neurolpticos.
Bromocriptina: Sequedad de boca, intolerancia al fro, molestias musculares.
Levodopa: Disgeusia, sequedad oral o sialorrea como reacciones comunes.
16.2.
514
515
depresin o parada respiratoria, depresin del SNC seguida o precedida por estimulacin, agravamiento de los sntomas mentales o de la psicosis txica en enfermos tratados con neurolpticos, coma, estupor, crisis convulsivas, ataxia, ansiedad, incoherencia, hiperactividad, agresividad, anhidrosis, hiperpirexia, eritema
cutneo, sequedad de las mucosas, disfagia, cacosmia, leo paraltico y pupilas
midriticas y poco reactivas.
Tratamiento
Aparte de la induccin del vmito, el lavado gstrico y el empleo de carbn
activado, que presentan las mismas contraindicaciones que para el resto de las
intoxicaciones, se puede administrar pilocarpina (5 mg) por va oral, si es preciso
en repetidas ocasiones. Como tratamiento de soporte se pueden incluir el aporte
de oxgeno y la respiracin artificial para casos con importante depresin respiratoria, diazepam o un barbitrico de corta vida media para las crisis convulsivas, la
cateterizacin en caso de retencin urinaria, la aplicacin de esponjas de alcohol y
bolsas de hielo para la hiperpirexia, la aplicacin de nitrato de pilocarpina al 0,5 %
en caso de midriasis y oftalmopleja y la administracin de fluidos o vasopresores
en presencia de hipotensin o shock.
Algunos autores indican que el tratamiento con salicilato de fisostigmina
(1-3 mg i.m. o i.v. en 3 minutos para los adultos o con 0,5 mg inicialmente,
incrementando hasta obtener resultados, para los nios), administrada por su
corta vida media cada 30-60 minutos, es eficaz para corregir las alteraciones cardacas y del SNC. De todas formas, debido a que este agente puede provocar
convulsiones, crisis colinrgicas, bradiarritmias y asstole se recomienda que se
administre cuidadosamente y slo en los casos en que es estrictamente imprescindible.
c)
516
17.
17.1.
ANTITUBERCULOSOS
Efectos adversos
a) Ojos
Clofacimina: Sequedad ocular.
Etambutol: Deterioro de la agudeza visual uni o bilateral y cambios de la
percepcin del color, asociados a neuritis ptica, de carcter generalmente transitorio. Si no se hallan otras causas debe retirarse la medicacin para conocer el
motivo de lo citado.
Rifampicina: Alteraciones visuales, conjuntivitis exudativa.
b) Piel
Capreomicina: Exantema cutneo.
Clofacimina: Pigmentacin de la piel, prurito.
Etambutol: Dermatitis, prurito. Necrolisis epidrmica txica.
Isoniazida: Erupciones cutneas morbiliformes, maculopapulares, purpricas o exfoliativas, irritacin local tras su administracin intramuscular.
PAS: Reacciones de hipersensibilidad cutnea.
Pirazinamida: Fotosensibilizacin.
Rifampicina: Exantemas, prurito, urticaria, reaccin penfigoide, enrojecimiento.
Tiacetazona: Exantema cutneo. Reacciones cutneas (necrolisis epidrmica) en pacientes con SIDA.
c) Aparato digestivo
Clofacimina: Dolor abdominal. Obstruccin intestinal, diarrea y prdida de
peso con dosis superiores a 300 mg/da en perodos prolongados.
Etambutol: Anorexia, nuseas, vmitos, molestias gastrointestinales, dolor
abdominal.
Etionamida: Nuseas, vmitos, dolor abdominal. La asociacin con rifampicina potencia su toxicidad heptica.
Isoniazida: Nuseas, vmitos y molestias epigstricas. Elevacin de los
niveles sricos de AST, ALT (10-20 %) y bilirrubina. Bilirrubinuria, ictericia.
517
Dao heptico progresivo, que llega a ser del 2,3 % en individuos mayores de 50
aos.
PAS: Intolerancia gastrointestinal.
Pirazinamida: Hepatitis, especialmente si se emplean dosis altas. Irritacin
gstrica.
Rifampicina: Pirosis, molestias epigstricas, anorexia, nuseas, vmitos,
diarrea, colitis pseudomembranosa, pancreatitis, elevacin de las enzimas hepticas (transaminasas, fosfatasa alcalina) y de la bilirrubina, hepatitis. Si se asocia
con isoniacida aumenta el riesgo de hepatotoxicidad.
Tiacetazona: Son frecuentes las nuseas y los vmitos.
d)
Sistema nervioso
Cicloserina: Convulsiones, psicosis (dosis dependiente), cefaleas, somnolencia, alteraciones en LCR. Contraindicada en epilepsia.
Etambutol: Fiebre, malestar, vrtigos, confusin, desorientacin, alucinaciones, parestesias en las extremidades por neuritis perifrica (infrecuente).
Etionamida: Neurotoxicidad, neuritis ptica y perifrica.
Isoniazida: El efecto txico ms comn es la neuropata perifrica, que es
dosis dependiente, llegando a tener una frecuencia del 44 % a dosis de 16 a 24
mg/kg/da. Esta complicacin es ms frecuente en pacientes desnutridos, acetiladores lentos, estado gestacional, ancianos, diabticos o/y hepatopata crnica. Su
tratamiento consiste en la administracin de 50 a 200 mg diarios de piridoxina.
Otros efectos txicos son convulsiones, encefalopata txica, neuritis y atrofia
pticas, deterioro de la memoria y psicosis txica.
Rifampicina: Cefaleas, somnolencia, vrtigos, astenia, incapacidad para la
concentracin, confusin mental, parestesias generalizadas, ataxia.
Tiacetazona: Mareos.
e)
Sistema endocrino-metablico:
Capreomicina: Hipopotasemia.
Etambutol: Elevacin de los niveles de cido rico, precipitacin de un ataque de gota, alteraciones en la funcin heptica.
Isoniazida: Deficiencia de piridoxina, pelagra, hiperglucemia, acidosis
metablica, ginecomastia, hipocalcemia e hipofosfatemia.
518
PAS: Hipotiroidismo.
Pirazinamida: Hiperuricemia (con o sin sntomas).
Rifampicina: Alteraciones menstruales, reduccin de los niveles de 25hidroxicolecalciferol.
f) Sangre
Capreomicina: Eosinofilia, leucopenia.
Etambutol: Trombocitopenia.
Isoniazida: Anemia hemoltica, sideroblstica o aplstica, trombocitopenia
y eosinofilia.
PAS: Hemlisis en paciente con defecto de G6PD. Sndrome mononuclesico.
Pirazinamida: Anemia sideroblstica.
Rifampicina: Eosinofilia, trombocitopenia, leucopenia transitoria, anemia
hemoltica, hemolisis, disminucin de la hemoglobina.
Tiacetazona: Depresin de mdula sea.
Viomicina: Eosinofilia,
g) Sistema musculoesqueltico
Capreomicina: Bloqueo neuromuscular.
Etambutol: Artralgias.
Isoniazida: Sndrome reumtico, sndrome lupus eritematoso like.
Pirazinamida: Artralgias.
Rifampicina: Debilidad muscular, dolor en las extremidades, miopata,
osteomalacia.
h) Aparato genitourinario
Etionamida: Ginecomastia, impotencia.
Rifampicina: Hemoglobinuria, hematuria, insuficiencia renal, fracaso renal
agudo, como reacciones de hipersensibilidad al reexponer al individuo a la rifampicina despus de haberla retirado. Son trastornos generalmente reversibles. Ele-
519
vacin de las cifras de BUN. Los pacientes que toman el frmaco presentan a
menudo una coloracin anaranjada, inocua, de la orina, saliva, sudor y lagrimas,
advertir al paciente para evitar la ansiedad innecesaria.
Tiacetazona: Nefrotoxicidad.
Viomicina: Nefrotoxicidad. (depende de la dosis y duracin del tratamiento).
i)
Otros
En un estudio con 43 casos de embarazo en los que se consumi cido paraaminosaliclico (C) durante el primer trimestre, se pudo observar un incremento
de la incidencia de defectos congnitos en los recin nacidos. En concreto se apreci un nmero superior de nios con malformaciones auriculares, de los miembros
e hipospadias. Aunque en un estudio no se han evidenciado trastornos tras el
empleo de cicloserina (C) durante el primer trimestre, la escasa bibliografa existente desaconseja su utilizacin durante la gestacin. Tampoco existe informacin
acerca de la pirazinamida (C) en este perodo, por lo que lo mismo se puede decir
que en el caso anterior.
A diferencia de los anteriores, se recomienda el etambutol (B), entre otros
frmacos, para el tratamiento de la tuberculosis en el embarazo, debido a los buenos resultados obtenidos en diversos trabajos. En lo que tambin coinciden
muchas revisiones es en considerar a la isoniazida (C) como frmaco de eleccin
en el embarazo. Este frmaco atraviesa bien la barrera placentaria y, aunque algunos trabajos sugieren que su utilizacin puede estar relacionada con un incremento de los defectos congnitos, en otros estudios retrospectivos con abundante
520
Rifampicina con propranolol, metoprolol, bisoprolol, verapamilo, disopiramida, mexiletina, propafenona, digitoxina y digoxina.
Antibiticos: Rifampicina con cloranfenicol.
Anticoagulantes orales: Interaccionan con rifampicina.
Anticonceptivos: Rifampicina puede anular el efecto de los anticonceptivos
orales.
Antiepilpticos: Interaccin de carbamacepina y fenitona con isoniazida, as como de rifampicina con fenitona.
Antihipertensivos: Interaccin de rifampicina con diltiazem y nifedipino.
Antimicticos: Rifampicina reduce las concentraciones de itraconazol y
ketoconazol. La isoniazida tambin puede disminuir las concentraciones de este
ltimo.
Antituberculosos entre s: Las preparaciones con bentonita de cido paraaminosaliclico pueden reducir las concentraciones de rifampicina, al disminuir su
absorcin gastrointestinal. Por ello, su administracin debe separarse al menos 812 horas.
En algunos pacientes, la rifampicina puede acentuar la toxicidad de isoniazida al estimular su biotransfomacin en hidrazina, compuesto hepatotxico.
521
522
523
b)
Clnica
Los pacientes diagnosticados de SIDA se encuentran con el riesgo de sufrir
una sobredosis con este producto. El aparato ms afectado en la intoxicacin por
isoniazida es el SNC. Este trastorno parece deberse a la deplecin de vitamina B6
y la consiguiente disminucin del GABA. A falta de este inhibidor central, la clnica suele consistir en la aparicin de crisis convulsivas resistentes a la fenitona y
los barbitricos, pero afortunadamente sensibles al diazepam, que acta de manera indirecta sobre el receptor GABA.
El cuadro suele aparecer tras 30-180 minutos de la ingesta, siendo lo ms
frecuente las convulsiones de tipo generalizado, con acidosis metablica grave y
coma. A veces viene precedido de nuseas, vmitos, disartria, dolor abdominal,
letargia, desorientacin o/y otros sntomas centrales. La evolucin hacia el status
epilptico es frecuente, al que se pueden aadir apnea, taquipnea, hiperpirexia,
incontinencia y otras alteraciones asociadas a aquel proceso. En los perodos interictales suele aparecer hiperreflexia, ausencia del reflejo nauseoso, signo de
Babinski e hipotensin. En las pruebas complementarias se pueden hallar acidosis
metablica con anion gap, lactato srico aumentado, recuento leucocitario levemente elevado, hiperkaliemia y acidosis respiratoria superimpuesta, sin descartarse la posibilidad de hallar alcalosis respiratoria.
Tratamiento
Se basa fundamentalmente en la administracin conjunta de diazepam (5-10
mg) y piridoxina (1g/g de isoniazida ingerido o 5 g i.v. si la cantidad es desconocida, ambos durante 30-60 minutos). Cuando las convulsiones agravan mucho la
situacin se puede optar por administrar la vitamina en forma de bolo. Se pueden
repetir las dosis de ambos compuestos si el cuadro no se controla y, aunque la
administracin de piridoxina a altas dosis puede producir toxicidad, se han visto
casos que han evolucionado bien con una dosis de 52 g. Ha habido situaciones en
que se ha administrado hasta 30 mg de diazepam. Si esta benzodiacepina no es eficaz para el control de las crisis convulsivas se puede infundir fenobarbital (15-20
mg/kg i.v. en 60 ml de suero salino durante 15 min), pudiendo repetirse si es preciso la dosis.
Si a pesar de todo sigue el cuadro sin modificarse puede optarse por realizar
la hemodilisis, la anestesia general o ambos. Si se realiza sta se debe hacer monitorizacin electroencefalogrfica para verificar que ha cesado la crisis. La mejor
forma de controlar la acidosis es suprimiendo la actividad ictal, y slo debe admi-
524
ANTIULCEROSOS
Efectos adversos
a) Aparato digestivo
Anticidos: Los productos que tienen magnesio son laxantes y pueden producir diarrea. Los compuestos por aluminio o calcio pueden producir estreimiento e incluso obstruccin intestinal.
Anti-H2: Diarrea y raramente hepatotoxicidad. Se ha descrito un caso de
hepatitis activa crnica con ictericia por cimetidina que revirti al retirar el frmaco.
Misoprostol: Diarrea, dolor abdominal, dispepsia, flatulencia, nuseas y
vmitos y estreimiento.
Omeprazol: Diarrea.
Sucralfato: Estreimiento, diarrea, nuseas y molestias gastrointestinales.
b) Sistema nervioso:
Anticidos: Neurotoxicidad y encefalopata con los compuestos con aluminio por acmulo de ste en el cerebro.
Anti-H2: Cefaleas, confusin, convulsiones y alucinaciones con cimetidina
y ranitidina. Vrtigos, astenia, alteraciones de la conducta, sndrome reversible
del tronco cerebral (ataxia, disartria, deterioro visual, sordera, parestesias), coma,
encefalopata, paranoia, corea, miopata y neuropata con cimetidina y prdida de
la visin del color y agresividad con ranitidina. Trastornos que ocurren principalmente en personas de la tercera edad, con patologa grave o/y insuficiencia renal o
heptica.
Misoprostol: Cefaleas y vrtigo.
Omeprazol: Cefaleas.
Sucralfato: Somnolencia, vrtigo.
525
c)
Piel
Sistema endocrino-metablico
Anticidos: Hipermagnesemia en pacientes con insuficiencia renal en tratamiento con sales de magnesio. Sndrome de leche y alcalinos por carbonato clcico y bicarbonato sdico. Este consiste en una enfermedad aguda con clnica de
cefalea, nuseas, irritabilidad y debilidad; o en una enfermedad crnica con uremia, alcalosis metablica, hipercalcemia y, posiblemente, deterioro renal. El
hidrxido de aluminio-magnesio, las sales de bismuto solubles y el xido de
magnesio tambin pueden producir alcalosis.
Anti-H2: Efecto dbil antiandrognico de la cimetidina, con ginecomastia o
impotencia, sobre todo en pacientes con altas dosis de este frmaco. Estos trastornos desaparecen al retirar el frmaco, reducir la dosis o sustituirlo por ranitidina.
No se han observado estos efectos tampoco con famotidina o nizatidina.
e)
Sistema musculoesqueltico
Anticidos: Osteomalacia en pacientes urmicos no dializados, especialmente nios, en tratamiento con productos que contienen aluminio y se unen al fosfato. La deplecin de fosfato supone la liberacin de calcio de los huesos y osteomalacia y osteoporosis. Dolor seo y debilidad muscular asociado a lo anterior.
Anti-H2: Artralgias, mialgias. Artritis y ataques parecidos al de la gota con
cimetidina y ranitidina, pero sin elevacin del cido rico. Un caso de polimiositis asociado a cimetidina, sndrome lupus eritematoso-like.
Sucralfato: Dolores de espalda.
f)
Sistema cardiovascular
Anti-H2: Bradicardia y bloqueo auriculoventricular con cimetidina y ranitidina. Taquicardia e hipotensin con la administracin oral o parenteral de cimetidina. Estas reacciones se producen fundamentalmente en pacientes con patologa
526
cardiovascular, por lo que se debe tener precaucin. Disminucin del volumen sistlico con famotidina (40 mg/da).
Misoprostol: Raramente hipotensin.
g) Aparato genitourinario
Anti-H2: Nefritis intersticial reversible en 1 de cada 100.000 pacientes tratados.
Misoprostol: Incremento de la contractilidad uterina, menorragia, sangrado
vaginal e intermenstrual.
h) Aparato respiratorio
Anti-H2: Disnea de esfuerzo, laringoespasmo, angioedema.
i) Sangre
Anti-H2: Raramente pueden aparecer agranulocitosis, neutropenia y trombocitopenia. Pancitopenia. La incidencia de estos trastornos es de 2,3 por 100.000
con cimetidina y algo menores con ranitidina. No se han notificado casos con
famotidina o nizatidina. Malabsorcin de hierro y vitamina B12, con riesgo de
anemia en el tratamiento prolongado.
j) Genotoxicidad
Omeprazol: La dosis menor con la que se han hallado efectos genotxicos
por este frmaco es de 10 a 20 mg/kg. Se han publicado recientemente varios
casos de plipos gstricos tras la administracin durante 1 ao de dosis diarias de
20 a 40 mg.
k) Otros
Anti-H2: Reacciones de anafilaxia, fiebre. Parotiditis recurrente con cimetidina o ranitidina.
Sucralfato: Sequedad de boca .
18.2.
Cimetidina (B) es un frmaco no teratgeno, que puede ocasionar impotencia y disminucin de la lbido en el ser humano. Ranitidina (B), tampoco teratgeno, no tiene en cambio estos efectos antiandrognicos. De los posibles efectos
de famotidina (B), nizatidina (C) y omeprazol (C) se sabe menos.
527
528
Drogas de abuso: La administracin de elevadas concentraciones de bicarbonato sdico puede inhibir la eliminacin renal de las anfetaminas.
Hipnticos: Los niveles sricos de muchas benzodiacepinas pueden incrementarse al aadir cimetidina al tratamiento, parece ser que por inhibicin del
metabolismo de aquellas. Como solucin al problema se puede sustituir cimetidina por ranitidina o famotidina, que no afectan aquel proceso.
Iones: Aquellos anticidos con trisilicato de magnesio y bicarbonato sdico
o clcico pueden disminuir la absorcin gastrointestinal de hierro, por lo que se
debe distanciar su toma lo mximo posible.
Kayaxalato: La asociacin de este compuesto a los anticidos con magnesio o calcio puede ocasionar una alcalosis sistmica, ya que aquella resina se liga
a ambos iones permitiendo la absorcin del bicarbonato. Como este trastorno puede conllevar graves efectos es preferible evitar esta combinacin o, en todo caso,
distanciar la toma de ambos el mayor tiempo posible.
Litio: La excrecin de este elemento puede incrementarse cuando se combina con bicarbonato sdico.
Neurolpticos: Los anticidos pueden inhibir la absorcin de las fenotiazinas, por lo que se debe distanciar su toma al menos en 2 horas. Cimetidina puede
inhibir el metabolismo de clorpromazina, con el riesgo de toxicidad por sta.
Opioides: Cimetidina puede causar un incremento de las concentraciones de
algunos de aquellos compuestos como la meperidina. La interaccin con morfina
es de menor importancia. Como en otros casos, la utilizacin de ranitidina, que
interacciona menos con los opioides, puede estar indicada.
Xantinas: La administracin de cimetidina a un paciente en tratamiento con
teofilina puede causar un incremento de las concentraciones sricas de sta y toxicidad. En la mayor parte de los pacientes la teofilina alcanza un nuevo estado de
equilibrio a los dos das de terapia con el antiulceroso. Aunque se han notificado
algunos casos con ranitidina, esta interaccin parece ser bastante infrecuente.
18.4.
529
entre las que se pueden citar trastornos del SNC como vrtigo, confusin, desorientacin y somnolencia. tambin se han notificado diaforesis y enrojecimiento
cutneo. Todos estos sntomas se resuelven en 24 horas. La administracin rpida
de estos compuestos por va intravenosa puede causar hipotensin, arritmias y
parada cardaca.
Tratamiento
Debido a la levedad de la clnica el vaciamiento gstrico est raramente indicado. El carbn activado y los catrticos pueden ser tiles. La administracin intravenosa de estos compuestos debe hacerse durante 15-20 minutos para evitar una
crisis de hipotensin, que, en ocasiones debe tratarse con fluidos y vasopresores.
19.
ANTIVIRALES
19.1.
a)
Efectos adversos
Aparato digestivo
530
531
Ribavirina: Neuropata.
Ritonavir: Parestesias periorales (26 %), parestesias perifricas, astenia
(22,3 %), cefalea, mareos, hiperestesia y somnolencia. Se han descrito algunos
casos de insomnio y ansiedad.
Saquinavir: Cefaleas y neuropata perifrica (4 %). Astenia. Casos aislados
de confusin, ataxia, crisis convulsivas.
Vidarabina: Temblores, mareos, alucinaciones, confusin, psicosis, ataxia,
encefalopata fatal metablica.
Zalcitabina: Al igual que la estavudina, la neuropata perifrica es el efecto
adverso ms importante, ya que afecta a un tercio de los pacientes. Por esta razn
se debe evitar la combinacin con otros frmacos que se hayan asociado con neuropata como cisplatino, cloranfenicol, dapsona, disulfiram, etionamida, fenitona,
glutetimida, hidralazina, isoniacida, metronidazol, nitrofurantona, oro, ribavirina,
vincristina y yodoquinol. Cefaleas.
Zidovudina: Se asocia en ms del 5 % a los siguientes eventos adversos:
vrtigos, insomnio, parestesias, somnolencia, cefaleas. En una frecuencia menor
aparecen ansiedad, confusin, depresin, labilidad emocional, nerviosismo, sncope y prdida de la agudeza mental.
c)
Piel
Aciclovir: Exantemas cutneos, acn, prdida de cabello.
Didanosina: Exantemas, prurito.
Estavudina: Sudoracin, exantemas, prurito, neoplasias cutneas benignas.
Foscarnet: Exantemas.
532
533
Sistema musculoesqueltico
Aparato respiratorio
Aciclovir: Molestias farngeas.
Didanosina: Neumona.
Estavudina: Neumona, disnea.
Ganciclovir: Disnea.
Ribavirina: Deterioro del estado respiratorio, neumotrax, neumona bacteriana, apnea y dependencia al ventilador.
Zidovudina: Disnea y en menor proporcin tos, epistaxis, faringitis, rinitis,
sinusitis y ronquera.
i)
Ojos
534
Ganciclovir: Se han notificado algunos casos de desprendimiento de la retina en pacientes con retinitis por CMV y SIDA.
Ribavirina: Conjuntivitis.
Zidovudina: Ambliopa, fotofobia.
j) Sistema endocrino-metablico
Didanosina: Hiperuricemia, hipokaliemia.
Foscarnet: Hipocalcemia, hipomagnesemia, hipokaliemia, hipofosfatemia e
hiperfosfatemia, al formar quelatos con los iones metlicos. Hiponatremia.
Ganciclovir: Descenso de la glucosa sangunea (infrecuente).
Ritonavir: Disminucin de la T4. Hiperlipemia e hipertrigliceridemia.
k) Otros
Aciclovir: Linfadenopatas, fiebre, anomalas menstruales.
Didanosina: Xerostoma, fiebre y escalofros.
Estavudina: Fiebre, sndrome gripal, reacciones alrgicas, linfadenopatas.
Foscarnet: Astenia, malestar general y escalofros.
Ganciclovir: Fiebre, escalofros, malestar.
Ritonavir: Fiebre, prdida de peso.
Saquinavir: Elevacin de la CPK.
Vidarabina: Prdida de peso.
Zalcitabina: Dentro de un cuadro de neuropata.
Zidovudina: Hipoacusia, astenia, diaforesis y fiebre. En menor proporcin
olor corporal, escalofros, edema labial, sndrome similar al de la gripe, hiperalgesia, dolor torcico, linfadenopata.
19.2.
El tratamiento con aciclovir (C) durante la gestacin tiene entre otras cosas
la finalidad de disminuir el nmero de casos de prematuridad, crecimiento intrauterino retardado, infeccin neonatal y cesreas que ocasiona el virus del herpes
simple tipo 2. Lo que an no est claro es si el herpes genital primario o las infec-
535
ciones genitales recurrentes por este virus deben ser o no tratados con este frmaco, a falta de la existencia de estudios controlados que puedan disipar esta duda.
Por ello, salvo que halla peligro vital para la madre el tratamiento sistmico con
aciclovir para estas infecciones localizadas no parece ser recomendable. De todas
formas, no se ha asociado el consumo de aciclovir durante la gestacin con la aparicin de malformaciones congnitas, aunque tampoco se ha podido desmentir este
hecho. Por similares razones se desaconseja el empleo de foscarnet (C) y ganciclovir (C) durante la gestacin. Aunque no se conocen bien los efectos que pueden
causar idoxiuridina (C), ribavirina (C) y vidarabina (C), se ha podido comprobar que estos frmacos son teratgenos en animales de experimentacin.
Es posible que la zidovudina (C) sea eficaz en la prevencin de la transmisin del VIH al feto, ya que atraviesa bien la placenta, aunque la concentracin
que alcanza en el sistema nervioso central fetal es tan baja que se cree deja desprotegido este aparato, favoreciendo una elevada morbilidad neurolgica. En
cuanto a su toxicidad, se ha asociado su uso durante la gestacin con un incremento de casos de anemia en el recin nacido, as como retraso en el crecimiento
intrauterino. No se han realizado estudios bien controlados con didanosina (B),
aunque no se han apreciado efectos fetotxicos, embriotxicos ni teratognicos en
la rata y el conejo. Tampoco se ha observado que la estavudina (C) pueda causar
teratogenia, aunque s se apreci un aumento de la mortalidad neonatal a dosis 399
veces superiores a las correspondientes al ser humano. S se han detectado defectos congnitos y embrioletalidad en animales tratados con zalcitabina (C).
La ingesta materna de aciclovir durante la lactancia no est contraindicada.
No existen datos sobre la administracin de la zidovudina durante este perodo, ya
que la capacidad que tiene el VIH para pasar a la leche materna hace desaconsejable la lactancia. Se recomienda tambin que las mujeres que estn dando de lactar
no consuman los citados antivirales en general, por el riesgo potencial de reacciones adversas graves en el lactante.
19.3.
536
537
Xantinas: El AUC de teofilina puede verse reducido en un 45 % al asociarla con ritonavir, por lo que se deben monitorizar sus niveles.
19.4.
a)
Este frmaco puede precipitarse en los tbulos renales cuando la concentracin del lquido extracelular supera los 2,5 mg/ml. Se han descrito elevaciones de
la creatinina y del BUN e insuficiencia renal, tras la administracin de altas cantidades por va intravenosa.
La hemodilisis puede resultar eficaz en estos casos, disminuyendo las concentraciones hasta en un 60 % despus de una sesin de 6 horas de duracin. La
dilisis peritoneal no consigue tan buenos resultados.
20.
20.1.
CORTICOIDES
Efectos adversos
a) Sistema endocrino-metablico: Deplecin de nitrgeno, hiperglucemia, precipitacin de una diabetes, incremento de las necesidades de insulina,
aumento del apetito, elevacin del LDL-colesterol y el HDL-colesterol. Insuficiencia suprarrenal aguda tras el tratamiento prolongado, retraso del crecimiento,
sntomas cushingoides. La supresin adrenal puede persistir durante 6 a 12 meses
despus del tratamiento, tanto sistmico como, en algunas ocasiones, tpico. Amenorrea. Retencin de sodio y agua con edema e hipertensin. Hipokaliemia.
b) Sistema musculoesqueltico: Osteoporosis, fracturas espontneas.
Necrosis sea asptica. Debilidad muscular.
c) Sistema cardiovascular: Fallo cardaco en personas susceptibles.
Colapso cardiovascular con la administracin rpida de altas dosis.
d) Piel: Hirsutismo, enrojecimiento, equimosis, estras, acn, adelgazamiento de la piel.
538
e) Sistema nervioso: Hipertensin intracraneal. Psicosis, euforia y depresin. Lipomatosis epidural con graves complicaciones neurolgicas.
f) Aparato digestivo: Ulcus pptico, aunque la importancia de este efecto
se sigue debatiendo. Pancreatitis.
g) Sangre: Incremento de la coagulabilidad, con complicaciones tromboemblicas.
h) Ojos: Ulceras corneales con su aplicacin tpica y cataratas subcapsulares con su administracin sistmica. Elevacin de la presin intraocular, funcin
visual reducida.
i) Otros: Susceptibilidad a padecer infecciones, incluyendo sepsis, tuberculosis e infecciones micticas y vricas. Cara de luna, cuello de bfalo. Disfona.
Reacciones de hipersensibilidad, en muchas ocasiones asociadas al excipiente.
20.2.
Se puede incluso afirmar que la utilizacin de corticoides como betametasona (C) y dexametasona (C) puede suponer acciones beneficiosas para el nio,
tales como reducir la incidencia del sndrome del distress respiratorio del recin
nacido, disminuir su gravedad, reducir la incidencia y mortalidad de la hemorragia
intracraneal y aumentar la supervivencia del nio prematuro. Aunque algunos trabajos han encontrado un incremento en la incidencia de sepsis neonatal en casos
de pacientes con rotura prematura de membranas tratados con corticoides, otros
han demostrado la eficacia de estos frmacos en estas situaciones. Tambin se han
relacionado estos frmacos con crisis hipertensivas y de hipoglucemia. Se han
notificado casos de malformaciones congnitas en relacin con la ingesta de cortisona (D).
En cuanto a la prednisona (B) y la prednisolona (B), su forma activa, slo
en un trabajo se ha apreciado una leve asociacin entre la toma de prednisolona
durante el primer trimestre y la aparicin de malformaciones congnitas en general, aunque por el resto de la bibliografa existente se puede dar como satisfactorio
el empleo de estos dos frmacos para el tratamiento de diversas enfermedades
maternas.
A diferencia de los casos previos, la inhalacin de beclometasona (C) no
parece conllevar riesgo de malformaciones.
Aunque puede pasar una cierta proporcin de la dosis a la leche materna, se
puede considerar a prednisona y prednisolona como frmacos cuyo uso es compatible con la lactancia.
539
20.3.
DISULFIRAM
Efectos adversos
540
21.2.
d)
e)
Se han descrito dos casos de pie zambo, un caso de aplasia radial y fusin
vertebral asociado a fstula traqueoesofgica y otro de focomielia en 4 recin nacidos de 14 fetos expuestos a disulfiram (C). De todas formas, el hecho de que este
medicamento no sea teratgeno en animales de experimentacin hace dudar de su
capacidad teratognica en el ser humano.
21.3.
DIURETICOS
Efectos adversos
a) Aparato digestivo
Acetazolamida: Melenas, anorexia, nuseas, vmitos, estreimiento, insuficiencia heptica.
541
Aparato genitourinario:
Sistema nervioso
Acetazolamida: Convulsiones, astenia, nerviosismo, sedacin, somnolencia, depresin, mareos, desorientacin, confusin, ataxia, temblor, tinnitus, bolo
histrico, cefaleas, vrtigo, parlisis flcida, parestesias.
542
543
Sistema cardiovascular
Aparato respiratorio
Amiloride: Tos, disnea, congestin nasal.
Sistema musculoesqueltico-
544
j) Sistema endocrino-metablico
Amiloride: Hiperkalemia.
Diurticos de asa: Hiperuricemia, hipocloremia, hipokalemia, hiponatremia
e hiperglucemia. 2 casos de hipoglucemia sintomtica con convulsiones asociados
a cido etacrnico. Elevacin de las cifras de colesterol con bumetanida.
Diurticos tiazdicos: Hipercalcemia, acidosis metablica en enfermos diabticos. Hipokalemia, hiponatremia, hipocloremia, alcalosis hipoclormica, hipofosfatemia, hiperuricemia, hiperglucemia. Incremento de los niveles de colesterol
total, triglicridos y LDL-colesterol con clortalidona.
Espironolactona: Ginecomastia, amenorrea, hemorragias postmenstruales.
Acidosis metablica hiperclormica.
Triamterene: Elevacin de las cifras de cido rico en pacientes gotosos,
hiperkalemia.
k) Otros
Acetazolamida: Prdida de peso, fiebre, acidosis.
Diurticos de asa: Fiebre y escalofros con cido etacrnico.
Diurticos tiazdicos: Fiebre, reacciones anafilcticas, escalofros, prdida
de peso.
Espironolactona: Fiebre.
Triamterene: Sequedad de boca, anafilaxia.
22.2.
545
546
547
DROGAS DE ABUSO
Empleo en el embarazo
Se han realizado mltiples estudios acerca del efecto del alcohol (D) durante la gestacin, de ellos se ha podido concluir que el consumo de este compuesto
puede causar un sndrome, llamado el sndrome alcohlico fetal (SAF). Este complejo clnico se presenta con una frecuencia aproximada entre 1/300 y 1/2000, apareciendo en un 30 a 40% de las mujeres alcohlicas. Se sabe que simplemente con
el consumo de dos bebidas alcohlicas al da se puede inducir un retraso en el crecimiento intrauterino. El SAF comprende malformaciones craneofaciales, retraso
en el crecimiento prenatal, disfuncin del sistema nervioso central (retraso mental,
defectos en el coordinacin, hipotona e irritabilidad) y otros trastornos como malformaciones cardacas y renales y hemangiomas.
El consumo moderado de alcohol (ms de 30 ml de alcohol dos veces por
semana) tambin se relaciona con un incremento del nmero de abortos espontneos, aunque no parece que la ingesta de menores cantidades pueda hacerlo. Aun-
548
549
incidencia de ictericia, as como tambin un menor nmero de casos con la enfermedad de la membrana hialina.
Aunque en algunos estudios se advirti del peligro de que el LSD (C) pudiera producir aberraciones cromosmicas, en otros trabajos se ha descartado este
hecho en el ser humano, considerndose adems que este frmaco no tiene capacidad teratognica ni abortiva. Aunque la bibliografa sobre la cannabis (C) en la
gestacin es ms extensa que la del LSD existen tambin muchas controversias al
respecto, ya que hay datos contradictorios acerca de su efecto sobre la duracin del
embarazo, el desarrollo del parto, el crecimiento fetal y la conducta del recin nacido. Tambin existen dudas sobre la teratogenicidad de este compuesto y sobre la
posible asociacin con la aparicin de leucemias agudas no linfoblsticas en nios.
S se tiene ms claro que la fenciclidina (X) puede causar depresin, hipertona,
disminucin de la ingesta nutricional, irritabilidad y nerviosismo en el recin nacido. Adems, su consumo puede producir degeneracin de la corteza cerebral fetal.
El consumo de tabaco (X) durante la gestacin est contraindicado, ya que
puede ocasionar dao al feto. Se ha observado una disminucin de los movimientos respiratorios del feto en el tercer trimestre.
Como es de suponer, la administracin por razones no mdicas de todas estas
drogas est contraindicada en la lactancia. Se debe sealar que se han presentado
casos de irritabilidad y crisis convulsivas en lactantes de madres consumidoras de
cocana.
23.2.
Antidepresivos: Interaccin de antidepresivos tricclicos e IMAO con etanol, as como de los antidepresivos tricclicos con el tabaco y la marihuana.
Hipoglucemiantes- El tabaco puede incrementar la glucemia duficultando
la accin de la insulina, posiblemente por la liberacin de sustancias endgenas
opuestas a la accin de aquella hormona.
Antiepilpticos: Fenobarbital con etanol.
Disulfiram: Interaccin con etanol.
550
551
23.3.
a)
Clnica
La sintomatologa suele iniciarse dentro de las 1-2 horas de la administracin del opioide, aunque puede aparecer ms precozmente con determinados compuestos (propoxifeno) y de forma ms tarda con otros (astringentes con atropina y
difenoxilato), con los que puede incluso presentarse pasadas las 12 a 18 h. El
enfermo puede hallarse despierto con confusin, disforia, euforia, letargia, nuseas, vmitos, estreimiento y somnolencia. A la exploracin podemos hallar miosis
(que puede faltar en algunos casos, sobre todo con meperidina y difenoxilato),
coma y depresin respiratoria. La presencia de disforia, agitacin y crisis convulsivas sugiere meperidina, propoxifeno u otro opioide agonista-antagonista.
Tambin se puede producir edema pulmonar no cardiognico en las primeras
24 horas de la reanimacin. Dentro de los trastornos cardiovasculares se hallan
hipotensin postural y disritmias por hipoxia, sensibles a la administracin de oxgeno. La presencia de hipotensin persistente o taqui o bradiarritmias sugieren los
mismos frmacos antes citados. La sobredosis por propoxifeno puede causar tambin una prolongacin del PR y del QRS. Otras alteraciones son la hipotermia, la
ausencia de ruidos intestinales, la distensin abdominal, y la retencin urinaria.
Dentro de las pruebas complementarias a realizar se encuentran: gasometra,
hemograma, iones, BUN, creatinina, glucosa, ECG y enzimas cardacas si se
encuentran signos de isquemia. La determinacin de CPK y el anlisis de orina,
para descartar mioglobinuria, son recomendables en los casos con pacientes comatosos o que han sufrido crisis convulsivas. El anlisis cualitativo de opioides en
orina es til en algunas ocasiones para el diagnstico.
Tratamiento
Como siempre, lo fundamental es oxigenar bien al paciente, incluso si es
necesario mediante ventilacin asistida. En el caso de hipotensin, acidosis y bradicardia por hipoxia es fcil que existan complicaciones (aspiracin, edema pulmonar) y la respuesta a la naloxona es lenta, por lo que es recomendable que se
intube rpidamente al paciente. Por otro lado, en ocasiones, la hipotensin no responde a la accin de la naloxona, pudiendo ser necesaria la administracin de fluidos y vasopresores. Es recomendable administrar estos ltimos precozmente debido a que los pacientes tienen incrementado el riesgo de edema pulmonar, adems,
la dopamina puede tambin ser eficaz en el tratamiento de la bradicardia. La atropina puede ser tambin til en esta situacin.
552
553
Aquellos que llegan a las urgencias son los que han tenido lo que se llama un mal
viaje. La reaccin adversa ms comn es la del ataque agudo de pnico, aunque
tambin pueden aparecer inestabilidad emocional importante, conductas catatnica, paranoide, homicida y suicida y pensamiento disgregado. Dentro de los signos
fsicos se pueden citar: incremento de la presin arterial, la temperatura y las frecuencias cardaca y respiratoria, midriasis reactiva, enrojecimiento, nuseas, piloereccin, hiperreflexia, astenia, vrtigo y de forma ms grave, coma hipotensin,
convulsiones, depresin respiratoria, hipertermia y coagulopata. En general la
intoxicacin aislada con LSD, en ausencia de consumo crnico del compuesto,
suele resolverse a las 12 horas.
Los parmetros analticos a determinar en las situaciones moderadas o graves son hemograma, electrolitos, glucosa, BUN, creatinina, CPK, gasometra y
anlisis de orina. Junto a ellos es recomendable realizar una radiografa torcica y
un ECG.
Tratamiento
Aunque las reacciones agudas de pnico pueden manejarse en un ambiente
de tranquilidad, a veces es necesario controlar a los pacientes violentos por el peligro propio y contra los dems que conllevan. Las benzodiacepinas son los frmacos ms eficaces en estos casos, aunque los neurolpticos como el haloperidol pueden ser necesarios en las situaciones con intensa agitacin. La descontaminacin
gstrica con carbn activado slo parece eficaz cuando se realiza antes de que aparezca la clnica, posteriormente puede incluso agravarla. Las medidas a tomar con
las crisis convulsivas y la hipotensin no tienen nada en particular. Por otra parte,
la hipertermia se debe controlar con apsitos fros y el control de la actividad muscular con agentes sedantes o paralizantes. La rabdomiolisis se tratar mediante
diuresis salina con o sin alcalinizacin, la coagulopata con productos del plasma.
c)
Clnica
Los sntomas son similares a los de la intoxicacin por LSD. Fsicamente el
paciente puede hallarse en los casos leves con moderado aumento de la presin
arterial, inquietud psicomotora, temblor, midriasis y enrojecimiento. Cuando la
clnica es ms grave aparecen ansiedad, agitacin, nuseas, vmitos, dolores abdominales, rigidez muscular, hiperreflexia, diaforesis, taquicardia, hipertensin,
hipertermia, alucinaciones y reacciones de pnico. En los casos ms graves delirium, convulsiones, signos sugerentes de hemorragia intracraneal, coma, arritmias
cardacas, rigidez muscular, rabdomiolisis, coagulopatas, incluyendo la coagula-
554
cin intravascular diseminada, distress respiratorio del adulto, fallo renal agudo, y
colapso cardiovascular. Se pueden encontrar signos de isquemia, incluyendo infarto, en diversas localizaciones, entre las que hay que resear los miembros, el corazn, el cerebro y los riones. En la mayora de los casos se produce una recuperacin a las 24 h, aunque pueden presentarse anorexia, trastornos del sueo y
temblores durante varios das. La batera de pruebas a realizar es la misma que
para la intoxicacin por LSD. En este caso existen pruebas de screening en orina
que pueden facilitar el diagnstico.
Tratamiento
Adems del citado para el LSD, en caso de hipertensin grave se puede utilizar el labetalol (dosis de 20 mg, que se pueden repetir) o vasodilatadores del tipo
de la nifedipino o el nitroprusiato. La taquicardia supraventricular tambin puede
tratarse con un -bloqueante (esmolol o propranolol), mientras que ste ltimo y la
lidocana se han visto eficaces para las taquiarritmias ventriculares. El tratamiento de la isquemia cardaca es el usual, mientras que el nitroprusiato y la heparina
resultan tiles para la isquemia distal.
d) Intoxicacin por fenciclidina
Clnica
La clsica trada de este proceso es la de nistagmus, hipertensin y estado
fluctuante de conciencia. La clnica psiquitrica puede ser muy importante, con
amnesia, pensamiento disgregado, somnolencia y apata, que pueden asociarse a
ideacin delirante de tipo autorreferencial o de persecucin, entre otros, agresividad, agitacin, euforia, labilidad emocional, confusin, desorientacin y alteraciones sensoperceptivas. Dentro de los signos fsicos se pueden encontrar ataxia y
nistagmus. A dosis superiores (5-20 mg) se han notificado adems rigidez muscular, vmitos e hipertensin, apareciendo a dosis de 100 mg o ms coma, opisttonos, rigidez de descerebracin, convulsiones, status epilptico, hipertermia, rabdomiolisis y parada cardiorrespiratoria.
Dentro de los sndromes mayores, asociados con importantes complicaciones se encuentran el coma, el sndrome catatoniforme, la psicosis txica (con
alucinaciones, delirio, interpretaciones delirantes, etc) y el sndrome cerebral
agudo (el ms comn, caracterizado por la desorientacin). La duracin de la
clnica de toxicidad depender de la dosis consumida, la masa corporal adiposa
y el pH urinario. Mientras que algunos enfermos se recuperan en escasas horas o
incluso minutos, otros pueden encontrarse en estado comatoso incluso hasta una
semana.
555
Clnica
La toma de cannabis a elevadas dosis, en individuos sin experiencia, en un
contexto social adverso o sin ser consciente, puede inducir la aparicin de disforia,
miedo, paranoia e incluso alucinaciones. Adems, el consumo de elevadas cantidades de marihuana puede provocar hipotensin ortosttica, incoordinacin y
556
557
g)
Clnica
La intoxicacin aguda suele producirse por ingesta accidental de productos
con tabaco, especialmente en nios y exposicin a algunos pesticidas. Otras intoxicaciones se han producido por consumo excesivo de chicles de nicotina, exposicin industrial a productos de tabaco, y sobredosis por preparaciones vitamnicas.
A dosis mnimas la nicotina se comporta como un estimulante central, pero
a dosis mayores es inhibidora y de marcada accin gangliopljica. La clnica se
inicia con trastornos gastrointestinales, sobre todo nuseas y vmitos, aunque tambin pueden darse salivacin excesiva, dolores abdominales y diarrea. Posteriormente pueden aparecer vrtigos, sudoracin, hipertensin, trastornos visuales y
auditivos, confusin mental y cefaleas. En las intoxicaciones masivas se han descrito palpitaciones, arritmias, bradicardia, convulsiones, colapso cardiovascular,
parada respiratoria y muerte. En casos de intoxicacin moderada o grave se debern realizar analticas de rutina y, si es preciso, gasometra arterial y ECG.
Tratamiento
Debido a sus efectos centrales, respiratorios y cardiovasculares se instaurar
lo antes posible un va venosa perifrica, facilitando una buena oxigenacin. En
caso de intoxicacin por ingesta, ante todo, se administrar carbn activado y posterior lavado, repitiendo de nuevo la dosis del primero. Ya que este compuesto produce un enlentecimiento gastrointestinal el carbn activado debe administrarse an
pasado un prolongado espacio de tiempo. Como la nicotina provoca un sndrome
vagotnico, en caso de afectacin cardiovascular se administrar atropina, a las
dosis usuales, as como simpaticomimticos vasopresores. Los metabolitos de la
nicotina se eliminan por va urinaria, con una velocidad ligeramente superior si
aqulla se acidifica, aunque no se han realizado estudios que demuestren su eficacia. La dilisis no parece ser til, al tener una corta vida media.
h)
Clnica
Consiste fundamentalmente en la depresin del SNC, a la que se pueden
sumar anomalas del equilibrio cido-base, electrolticas, del metabolismo de la
glucosa, de la osmolalidad srica y de la regulacin trmica (hipotermia). Dentro
de las primeras anomalas podemos encontrar un estado de acidosis respiratoria, de
alcalosis metablica por los vmitos o de acidosis lctica con acumulacin de
cuerpos cetnicos. Aunque los niveles de glucosa pueden estar elevados, normales
558
559
dependencia de tipo fsico y psquico, que es mxima tras los dos meses de su
empleo. De hecho, es frecuente encontrar individuos que estn consumiendo
estos frmacos para otros fines distintos a los estrictamente mdicos. La clnica
del sndrome de abstinencia puede aparecer en relacin con la vida media del
frmaco (cuanto ms corta ms frecuente y rpido) desde las primeras horas hasta unos 10 das despus. Comprende nerviosismo, irritabilidad, insomnio e
incluso, con los preparados de vida media corta, convulsiones y delirio. Otros
sntomas vegetativos acompaan a estos ltimos: diaforesis, molestias abdominales e hipertensin arterial. Por ello, cuando se quiera finalizar un tratamiento
ms o menos prolongado con estos frmacos, es necesario disminuir paulatinamente la dosis hasta retirarlo. En caso de intentar realizar una deshabituacin en
personas que abusan de las benzodiacepinas, en ocasiones est indicado ingresar
al paciente y emplear otros frmacos como benzodiacepinas de larga vida media
o barbitricos.
Buspirona: Mareos, cefaleas, nerviosismo, excitacin, parestesias, alteraciones del sueo y tinnitus. Se ha descrito un caso en que buspirona desencaden
en dos ocasiones crisis de pnico e hipertensin aguda a un paciente, as como uno
con mioclonas, distonas y acatisia tras las 12 horas de su administracin. Se han
notificado tambin algunos casos de deterioro de la enfermedad de Parkinson o
disquinesias por buspirona.
Clometiazol: Somnolencia excesiva, cefaleas, excitacin paradjica y confusin.
b)
Aparato digestivo
Benzodiacepinas: Estreimiento, diarrea, sequedad bucal, nuseas, anorexia, cambios en el apetito, vmitos, disfagia, incremento de la salivacin y alteraciones gstricas.
Buspirona: Nuseas.
Clometiazol: Nuseas, vmitos y otras alteraciones gastrointestinales.
c)
Aparato respiratorio
Benzodiacepinas- Congestin nasal. Dolor torcico.
Buspirona: Congestin nasal.
Clometiazol: Irritacin nasal y estornudos. Apnea durante su infusin rpida, tos, incremento de las secreciones bronquiales.
560
d) Aparato genitourinario
Benzodiacepinas: Incontinencia, cambios en la lbido, retencin urinaria,
irregularidades menstruales.
e) Sistema cardiovascular
Benzodiacepinas: Bradicardia, taquicardia, colapso cardiovascular, hipertensin, hipotensin, palpitaciones, edema, y flebitis y trombosis en la zona de su
administracin parenteral.
Clometiazol: Hipotensin transitoria durante su infusin rpida, flebitis y
tromboflebitis tras su administracin intravenosa, taquicardia. Se han descrito dos
casos de parada cardaca en pacientes alcohlicos a los que se trat por va intravenosa.
f) Organos de los sentidos
Benzodiacepinas: Alteraciones visuales, diplopia, nistagmus, hipoacusia y
otras alteraciones auditivas.
Clometiazol: Irritacin conjuntival.
g) Piel
Benzodiacepinas: Urticaria, prurito, exantemas y dermatitis.
h) Otros
Clometiazol: Fiebre, anafilaxia.
24.2.
Se ha observado en un estudio que el clordiazepxido (D) puede incrementar por cuatro veces el nmero de malformaciones y alteraciones fetales, aunque en
otros estudios esto no se ha comprobado. Diversos estudios sugieren que la toma
de diazepam (D) y temazepam (X) en el primer trimestre se asocia con labio y/o
paladar leporino, aunque posteriores trabajos no han podido constatar este hecho.
Otras malformaciones en que este frmaco parece estar implicado son hernia
inguinal y defectos cardacos, as como, al igual que el oxazepam (D) diversos
complejos dismrficos, retraso en el crecimiento y defectos en el sistema nervioso
central. Estos resultados sugieren que es desaconsejable emplear las benzodiacepinas durante el embarazo, an a falta de datos que lo confirmen para otros medicamentos (alprazolam (D), clorazepato (D), flunitrazepam (D), flurazepam
(X), lorazepam (D), midazolam (D), triazolam (X)).
561
Adems, la utilizacin prolongada de clordiazepxido, diazepam y alprazolam puede producir sndrome de abstinencia en los recin nacidos (irritabilidad,
temblores, hipertonicidad, diarrea y vmitos) a los pocos das del parto. Por otro
lado, aunque las benzodiacepinas se han empleado en ocasiones como sedantes y
en algunos casos para inducir la anestesia en cesreas (midazolam), esto no es muy
aconsejable, ya que pueden ocasionar letargia, hipotona, hipotermia, transtornos
en la alimentacin al nio y, en algunos casos, depresin respiratoria. El clonazepam (C), un anticonvulsivante, puede causar clnica de intoxicacin en el recin
nacido con apnea, cianosis, letargia e hipotona a las pocas horas de nacimiento.
Aunque poco se sabe sobre el efecto de las benzodiacepinas en el lactante, su
empleo se desaconseja y si es necesario se debe controlar cuidadosamente la situacin del nio.
Se ha descrito depresin central grave, hipoventilacin y apnea en 13 recin
nacidos de 21 de madres con toxemia que fueron tratadas con clometiazol por va
intravenosa. En un estudio en que se compar clometiazol (C) con el tratamiento nico con hidralazina en pacientes con preeclampsia se pudo observar que haba una proporcin claramente superior de recin nacidos con somnolencia en el primer grupo.
No se ha observado ninguna relacin entre la toma de buspirona (B) durante el embarazo y la lactancia con la aparicin de efectos adversos en el feto o el
recin nacido. A pesar de ello, lo recomendable es evitar su administracin en
estas situaciones y si se hace controlar la aparicin de trastornos. Algo similar se
puede decir sobre butalbital (C), mefobarbital (D), pentobarbital (D) y secobarbital (D), que podran asociarse, al igual que el fenobarbital (ver antiepilpticos) al sndrome de abstinencia de barbitricos o la enfermedad hemorrgica del
recin nacido. Se han realizado dos trabajos, estudiando el efecto de amobarbital
(D) durante el primer trimestre del embarazo, que demuestran la accin teratognica de este compuesto. Entre las alteraciones que se han encontrado destacan malformaciones cardacas, polidactilia, hernia inguinal, malformaciones genitourinarias y pie zambo.
24.3.
562
563
Clnica
Recuerda la sintomatologa de la intoxicacin alcohlica, con ataxia, disartria,
nistagmus, somnolencia y confusin en los primeros estados de la intoxicacin. En
casos ms graves, hallamos arreflexia, estupor, coma y depresin respiratoria. En
ocasiones, el paciente puede estar paradjicamente desinhibido y beligerante.
Tratamiento
Tanto el lavado gstrico como el carbn activado son tiles en el tratamiento de la intoxicacin por benzodiacepinas. El flumazenil es su antdoto y se emplea
para el tratamiento de la intoxicacin y el despertar de la anestesia inducida por
estos frmacos. Se administra por va intravenosa a una dosis de 0,3 mg. Si no se
ha obtenido el grado deseado de conciencia pueden administrarse las mismas dosis
cada 60 segundos, siempre que no se rebasen los 2 mg. Tras ello, se puede mantener su infusin continuada a 0,1-0,4 mg por hora. En ocasiones los pacientes pueden presentar ansiedad, palpitaciones y miedo.
b)
HIPOGLUCEMIANTES
25.1.
a)
Efectos adversos
Aparato digestivo
Piel
Insulina: Eritema, inflamacin o prrito en los sitios de inyeccin, manifestaciones alrgicas locales que suelen desaparecer de pocos a escasas semanas despus. Menos frecuentes, pero ms potencialmente peligrosas son las reacciones
alrgicas sistmicas, que pueden causar urticaria, angioedema y otros trastornos
564
565
g)
Aparato genitourinario
Aparato respiratorio
Sulfonilureas: Neumonitis.
i)
Otros
Insulina: Reacciones anafilcticas poco frecuentes.
Sulfonilureas: Ganancia de peso.
25.2.
Los antidiabticos orales estn contraindicados en la gestacin. Su administracin en los ltimos das del embarazo se ha relacionado con hipoglucemia grave por hiperinsulinismo en el recin nacido durante los 4-6 primeros das postparto. Una posible solucin a este problema es la de retirar el frmaco en cuestin
varios das antes del parto. Se ha observado tambin un mayor nmero de recin
nacidos con hiperbilirrubinemia, policitemia e hiperviscosidad que requirieron
transfusin sangunea parcial. Aunque no se han asociado defectos congnitos al
tratamiento con clorpropamida (D), glibenclamida (D) o tolbutamida (D), su
empleo durante el embarazo no est indicado, principalmente porque no consiguen
un buen control de la glucemia en aquellas pacientes que no pueden controlarse
con dieta exclusivamente. En estos casos lo recomendado es la insulina (B), producto biolgico que no atraviesa la barrera placentaria, al menos en el segundo trimestre del embarazo, ni pasa a la leche.
El frmaco ms conocido en cuanto a su empleo en la lactancia es la tolbutamida, que no est contraindicada, aun existiendo el riesgo de que cause ictericia
en el lactante.
25.3.
566
Clnica
La clnica suele iniciarse con hiperactividad, nerviosismo, diaforesis y palpitaciones, sintomatologa que muchas veces se acompaa de transtornos de conducta. Las vas areas pueden estar obstruidas como resultado de una crisis convulsiva, el vmito o el estado comatoso. El enfermo puede estar taquipneico al
inicio, apareciendo ocasionalmente respiracin agonizante en el pretrmino. La
respiracin de Kussmaul sugiere la presencia de acidosis metablica. El estado
mental del paciente est frecuentemente afectado, pudiendo encontrarse hiperactividad, agitacin, confusin y coma. No son tampoco raros los hallazgos neurolgicos (letargia, disartria, atetosis, ataxia, arreflexia, clonus y convulsiones). Otros
trastornos son el edema pulmonar y la hepatomegalia, das despus de la sobredosis.
Es imprescindible un tratamiento eficaz para evitar el estado de coma, los
dficit neurolgicos permanentes o incluso la muerte. Debido a que las sulfonilureas tienen una vida media muy variable (3-48 horas) es necesario mantener al
paciente durante un tiempo prolongado en observacin tras detectar una hipoglucemia. Mientras que las biguanidas poseen una vida media ms corta (1-15
horas), en el caso de la insulina este parmetro depender del tipo de que se trate,
oscilando entre las 5-16 horas para la de accin rpida, 18-24 horas en el caso de
los preparados intermedios y 24-36 horas para la insulina de accin prolongada.
Se deben determinar en todos los casos los niveles de glucosa, electrolitos e
incluso el pH sanguneo, por el riesgo de que se desarrolle una acidosis metablica hipokalimica. Otras exploraciones que en ocasiones pueden ser tiles son el
ECG, el EEG o incluso la determinacin de los niveles sricos de antidiabticos
orales, con el fin de confirmar su ingesta.
567
Tratamiento
Todo paciente con afectacin de su estado mental debe recibir tratamiento
con un bolo de 50 ml de glucosa al 50 %. Junto a ello se debera administrar una
dosis de 100 mg de tiamina por va i.v..
La depresin respiratoria y el estado comatoso pueden revertir con la administracin de 2 mg de naloxona. El tratamiento de la hipotensin y las convulsiones es el
comn para otros frmacos. Cuando la hipoglucemia es muy grave o es difcil obtener rpidamente una va i.v. el glucagn, a dosis de 1-2 mg i.m., puede ser efectivo.
En el caso de una ingesta reciente se puede practicar el lavado gstrico y
administrar carbn activado
26.
HIPOLIPEMIANTES
Dentro de este apartado podemos considerar las resinas de unin a los cidos
biliares (colestiramina, colestipol), los derivados del cido fbrico y compuestos
relacionados (bezafibrato, clofibrato, fenofibrato y gemfibrozil), los inhibidores de
la hidroxi-metil-glutaril-CoA reductasa (lovastatina, pravastatina y simvastatina),
la dextrotirosina, los triglicridos -3 marinos, y el probucol.
26.1.
a)
Efectos adversos
Sistema cardiovascular
Derivados del cido fbrico y afines: Se ha asociado al tratamiento con clofibrato un incremento de la incidencia de tromboflebitis y tromboembolismo pulmonar, arritmias (no fibrilacin auricular), claudicacin intermitente, angor.
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa: Hipotensin con simvastatina.
Probucol: Prolongacin del intervalo QT, palpitaciones, dolor torcico, sncope.
b)
Aparato digestivo
Derivados del cido fbrico y afines: Son los efectos adversos ms frecuentes. Nuseas, vmitos, diarrea, dispepsia, flatulencia y molestias abdominales. Alteraciones de las pruebas hepticas, hepatomegalia, elevacin de las concentraciones de aminotransferasa. Incremento de la incidencia de colecistitis,
litiasis biliar y pancreatitis.
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa: Son frecuentes los efectos adversos de este tipo. Incremento de las concentraciones de transaminasas.
568
569
Aparato genitourinario:
Ojos
Sistema endocrino-metablico
Sistema musculoesqueltico
Derivados del cido fbrico y afines: Dolores musculares y debilidad. Elevacin de las cifras de CPK.
570
571
26.3.
572
Aunque s se conocen casos de intoxicacin por lovastatina, ninguno de ellos present una clnica caracterstica ni tuvo secuelas. La mayor cantidad ingerida fue de
5 a 6 g.
27.
HORMONAS
27.1.
27.1.1.
Efectos adversos
En relacin a los frmacos empleados en los trastornos de las hormonas tiroideas, exceptuando la calcitonina, nos ceiremos a las reacciones adversas de los
frmacos antitiroideos, ya que las producidas por aquellas se deberan a la sobredosis de las mismas.
a) Sistema nervioso
Calcitonina: Parestesias distales, temblores, cefaleas, mareos, parestesias.
Tioureas: Parestesias, neuritis, cefaleas, vrtigo, somnolencia, neuropata,
depresin, estimulacin central.
b) Aparato digestivo
Calcitonina: Nuseas, vmitos, dolor abdominal, anorexia, diarrea.
I131: Nuseas y vmitos, sialoadenitis, disfagia.
Tioureas: Nuseas y vmitos, molestias epigstricas, prdida del gusto, sialoadenopata. Ictericia, hepatitis que puede ser mortal.
c) Piel
Calcitonina: Enrojecimiento, exantemas.
I131: Adelgazamiento transitorio del cabello 2 a 3 meses despus de la terapia.
Tioureas: Exantemas, urticaria, prrito, pigmentacin cutnea, dermatitis
exfoliativa, sndrome lupus-like. Prdida de cabello.
d) Sangre
I131: Depresin a elevadas dosis del sistema hemtopoytico, leucemia aguda,
anemia, discrasias sanguneas, leucopenia, trombocitopenia.
573
Sistema cardiovascular
Tioureas: Vasculitis, periarteritis.
f)
Aparato genitourinario
Calcitonina: Polaquiuria, nicturia.
Tioureas: Nefritis.
g)
Sistema musculoesqueltico
I131: Molestias e inflamacin a nivel cervical.
Tioureas: Artralgias, mialgias.
h)
Aparato respiratorio
Calcitonina: Congestin nasal, respiracin entrecortada.
I131: Tos y molestias de garganta.
i)
Sistema endocrino-metablico
Calcitonina: Efectos diabetognicos ocasionalmente, siendo raro que persista con los tratamientos prolongados. De todas formas se ha visto en algunos
pacientes diabticos un deterioro en el control de las cifras de glucemia. Sntomas
tetnicos moderados, hipocalcemia moderada asintomtica.
j)
Otros
Calcitonina: Fiebre, escalofros, presin torcica, debilidad.
Tioureas: Linfadenopatas, fiebre.
27.1.2.
Empleo en el embarazo
574
Interacciones medicamentosas
Intoxicacin medicamentosa
La ingesta de excesivas cantidades de hormonas tiroideas produce una activacin central y perifrica simpaticomimtica, que puede complicarse con el fallo
cardaco. Otros trastornos son la hipoglucemia, la fiebre y la deplecin de volumen. Para el tratamiento se pueden emplear pues agentes antiadrenrgicos, especialmente el propranolol, junto a otras medidas de soporte.
575
27.2.1.
Efectos adversos
Piel
ACTH: Pigmentacin cutnea.
Aparato digestivo
Anlogos de la GRH: Nuseas y molestias o dolores abdominales.
Desmopresina: Nuseas, clicos abdominales.
Somatostatina: Nuseas.
c)
Sistema nervioso
Anlogos de la GRH: Cefaleas.
576
577
j)
Otros
Empleo en el embarazo
Intoxicacin medicamentosa
27.3.1.
a)
Efectos adversos
Sistema endocrino-metablico
578
579
e)
Sistema musculoesqueltico
Piel
Ciproterona, acetato de: Alteraciones en el cabello, reacciones cutneas.
Clomifeno: Crisis vasomotoras de enrojecimiento (11 %), prdida de cabello, urticaria, dermatitis alrgica.
Danazol: Acn, edema, hirsutismo, piel y cabello grasos, enrojecimiento,
sudoracin, exantemas. Raramente asociado a prdida de cabello.
Estrgenos: Exantemas, cloasma o melasma, urticaria. Eritema multiforme
y eritema nodoso.
Mifepristona: Exantemas.
Progestgenos: Edema, acn, melasma o cloasma, exantemas alrgicos,
urticaria. Prdida de cabello o hirsutismo.
g)
Aparato genitourinario
580
581
Empleo en el embarazo
Interacciones medicamentosas
582
Intoxicacin medicamentosa
INMUNOSUPRESORES
28.1.
Efectos adversos
a) Aparato genitourinario
Azatioprina: Disfuncin renal, elevacin del BUN.
Ciclosporina: Disfuncin renal (32 %), necrosis tubular aguda, hematuria.
b) Sistema cardiovascular
Azatioprina: Hipertensin (18 %). Raramente hipotensin.
Ciclosporina: Hipertensin (26 %). Raramente infarto de miocardio.
c) Piel
Azatioprina: Hirsutismo, acn, exantemas, alopecia.
Ciclosporina: Hirsutismo (21 %), acn, uas quebradizas. Enrojecimiento,
sudoracin. Prrito, prdida de cabello, edema.
d) Sistema nerviosoAzatioprina: Convulsiones, cefaleas.
Ciclosporina: Temblores (12 %), convulsiones, cefaleas, confusin. Raramente ansiedad, depresin, letargia, debilidad, parestesias.
e) Aparato digestivo
Azatioprina: Diarrea, nuseas y vmitos, esteatorrea, elevacin de las enzimas hepticas y de la bilirrubina, estasis biliar, hepatotoxicidad.
583
Ciclosporina: Diarrea, nuseas y vmitos, hepatotoxicidad, hiperplasia gingival, molestias abdominales, anorexia, gastritis, lcera pptica, hipo. Raramente
dolor bucal, dificultad al tragar, hemorragias gastrointestinales altas, pancreatitis,
estreimiento.
f)
Sangre
Azatioprina: Elevado porcentaje de leucopenia (19%) con frecuentes infecciones, trombocitopenia, anemia macroctica, aplasia selectiva eritrocitaria.
Ciclosporina: Leucopenia con frecuentes infecciones, linfoma, anemia,
trombocitopenia.
g)
Aparato respiratorio
Ciclosporina: Sinusitis.
h)
Sistema endocrino-metablico
Ciclosporina: Ginecomastia, hiperglucemia.
i)
Sistema musculoesqueltico
Azatioprina: Artralgias.
Ciclosporina: Mialgias, artralgias
k)
Otros
Azatioprina: Fiebre.
Ciclosporina: Fiebre, prdida de peso, dolor torcico.
28.2.
584
madres con transplante renal y tratamiento con azatioprina tiene bajo peso en el
nacimiento. La ciclosporina (C) no parece ser tampoco un frmaco teratgeno,
aunque se han descrito defectos esquelticos que se podran deber a su utilizacin
en la gestacin. Como en el caso previo, este frmaco puede producir retraso del
crecimiento intrauterino.
La ciclosporina est contraindicada en la lactancia ya que puede tericamente producir inmunosupresin en el lactante, retraso en el crecimiento y se hipotetiza si ejerce tambin efectos carcinognicos.
28.3.
585
LAXANTES
29.1.
a)
Efectos adversos
Piel
Docusato: Exantemas.
Fenolftalena: Exantemas.
b)
Aparato respiratorio
Fenolftalena: Distrs respiratorio.
c)
Sistema cardiovascular
Fenolftalena: Disfuncin cardaca.
d)
Aparato genitourinario
Fenolftalena: Fracaso renal, coloracin rosada o roja .
e)
Aparato digestivo
Docusato: Diarrea, nuseas, clicos abdominales.
Otros
Fenolftalena: Reacciones de hipersensibilidad
Picosulfato sdico: Reacciones de hipersensibilidad.
29.2.
586
La intoxicacin por estos compuestos suele ser de carcter leve y comprende fundamentalmente dolores abdominales y alteraciones hidroelectrolticas, que
pueden corregirse, si es preciso, con fluidoterapia.
30.
30.1.
LITIO
Efectos adversos
587
paciente con diurticos. Las tiazidas han sido los frmacos ms empleados. De
todas formas, como ocurre en muchas situaciones, esto no est libre de problemas,
ya que aqullas pueden incrementar la reabsorcin de litio e incrementar sus niveles, por lo que se debe disminuir la dosis de stos. La pauta recomendada es la de
comenzar con hidroclorotiazida 50 mg cada 24 horas a la vez que se reduce la
dosis de litio a la mitad. Menos problemtico parece ser el tratamiento con amiloride (5 a 10 mg) ya que se cree que bloquea el efecto inhibitorio del litio sobre la
accin de la ADH sin alterar los niveles de litio ni tampoco de potasio.
Por otra parte, al iniciar la terapia con litio se puede observar en algunos
pacientes un incremento agudo de las cifras de creatinina, lo que probablemente se
debe a una nefritis intersticial aguda. Cuando esto se produce lo recomendable es
retirar el frmaco, ya que se puede producir un deterioro del aclaramiento de creatinina, que puede revertir al retirar el tratamiento. Tambin se han notificado
casos de sndrome nefrtico con la toma de litio.
c) Sistema nervioso: Los efectos a este nivel tambin pueden ser transitorios y producirse cuando se est incrementando la dosis del frmaco. Entre los
trastornos podemos citar letargia, fatiga, debilidad y temblor de accin. Este ltimo puede dificultar el desarrollo de las actividades diarias y puede disminuir al
descender la pauta de litio o, en algunos casos, con algo tan sencillo como abstenerse de tomar caf; en ltimo caso, se puede emplear el propranolol, frmaco que
debe empezar a administrarse a una dosis de 10 a 20 mg dos veces al da, pudindose incrementar la misma hasta 160 mg al da divididos en dos o tres dosis.
Al igual que suceda con los sntomas gastrointestinales, la aparicin de estas
alteraciones en el transcurso de la terapia hace pensar en intoxicacin por litio.
Con niveles mnimamente por encima del lmite superior del rango teraputico, se
puede encontrar irritabilidad muscular, signos extrapiramidales, ataxia, temblor
grosero, incoordinacin, disartria, confusin, alteraciones visuales, etc. Tambin
se ha notificado clnica de pseudotumor cerebri, as como alteraciones electroencefalogrficas. Mientras que en algunos casos ha agravado el curso de una epilepsia, en otros ha supuesto una mejora, por ello, aunque no contraindicado en esta
enfermedad, se recomienda una vigilancia continuada.
El litio tambin se ha asociado a la aparicin de alteraciones psicolgicas,
como son un deterioro de la memoria, aplanamiento del estado afectivo o sentimiento de despersonalizacin, lo que hay que saber diferenciar bien de sntomas
ocasionados por la propia enfermedad depresiva.
d) Tiroides: Al bloquear diferentes mecanismos de sntesis y liberacin de
las hormonas tiroideas puede causar bocio con o sin hipotiroidismo. Debido a que
588
estas alteraciones pueden aparecer en un 5% de los pacientes en tratamiento prolongado con litio, lo recomendable es al menos determinar las concentraciones de
TSH cada 6 meses. Se debe sospechar hipotiroidismo cuando la sintomatologa
depresiva vara o se hace resistente al tratamiento, as como cuando el paciente
desarrolla un patrn de ciclador rpido.
e) Sistema cardiovascular: Los pacientes con patologa cardaca son susceptibles de presentar arritmias por la toma de litio. La localizacin de las mismas
es variable, ya que se pueden ver casos de taquicardia o bloqueo sinusal y arritmias
ventriculares. Es importante resear que la terapia con litio se relaciona con un
incremento del nmero de casos de muerte sbita, fundamentalmente en pacientes
con antecedentes cardacos. Por ello, se debe hacer un ECG a stos y, en general,
a todos los que tienen una edad superior a los cuarenta aos. En relacin con ello,
el litio puede producir modificaciones electrocardiogrficas como aplanamiento o
inversin de la onda T.
f) Piel: Las reacciones dermatolgicas son frecuentemente de causa idiosincrtica. Algunas son de carcter leve como acn (el ms corriente) y psoriasis,
erupciones maculopapulares y foliculitis. Otras, ms raras pueden ser fatales como
es la dermatitis exfoliativa. El tratamiento del acn suele ser eficaz y consiste inicialmente en la aplicacin sobre las lesiones dos veces al da de perxido de benzoilo al 5% y la toma de doxiciclina 200 mg cada 24 horas. Las lesiones psorisicas, en cambio, son muy resistentes al tratamiento, por lo que si se estima
necesario (problemas psicolgicos aadidos, artritis psorisica), se puede plantear
la sustitucin del litio por otro estabilizador del nimo (carbamacepina, clonazepam, cido valproico).
g) Sangre: El litio puede inducir la aparicin de una leucocitosis neutroflica.
30.2.
Existe una clara relacin entre la utilizacin de litio (D) durante el primer
trimestre del embarazo y la aparicin de malformaciones cardacas (anomala de
Ebstein entre otras) en el feto. Por ello, se debe evitar utilizar este medicamento en
el primer trimestre. Otros trastornos que tambin se han declarado en el feto y el
recin nacido son malformaciones del tubo neural, cianosis, hipotona, bradicardia,
depresin tiroidea con bocio, hepatomegalia, alteraciones electrocardiogrficas,
cardiomegalia, diabetes inspida, polihidramnios, etc.
El aclaramiento de litio est aumentado en las embarazadas por lo que es
conveniente monitorizar sus niveles durante y despus de la gestacin para evitar
la prdida de eficacia o la intoxicacin, respectivamente.
589
Debido al riesgo que tiene el lactante de padecer los efectos del frmaco, que
se sabe pasa a la leche materna, no se debe administrar ste durante la lactacin.
30.3.
Antihipertensivos: Tal como se cit en sus respectivos captulos el litio puede interaccionar con el lisinoprilo (IECA), verapamilo, diltiazem y metildopa.
Antiepilpticos: Carbamacepina.
Antitiroideos: La administracin de litio y ioduro potsico potencia el riesgo del paciente a sufrir hipotiroidismo con ambos por separado.
Diurticos: Diurticos tiazdicos.
Broncodilatadores: La teofilina aumenta la eliminacin del litio.
Cloruro sdico: La administracin o toma de grandes cantidades de sal puede disminuir las concentraciones de litio, mientras que su restriccin puede incrementarlas. Algunos autores sugieren que el litio no debera prescribirse a aquellos
pacientes con restriccin de sal completa y viceversa.
Neurolpticos: El litio interacciona con la clorpromazina de tal manera que
disminuyen las concentraciones de ambos frmacos. Por otro lado, se han declarado casos de neurotoxicidad (delirio, convulsiones, encefalopata, signos extrapiramidales) al combinar el litio con los neurolpticos, y ms frecuentemente con
haloperidol y tioridazina, aunque tambin se han descrito con otros como clozapina, sulpiride y zuclopentixol. Estos trastornos pueden aparecer tanto a las pocas
horas como tras varios aos de tratamiento conjunto.
30.4.
Clnica
La clnica de toxicidad por litio puede ser de aparicin gradual con el tratamiento crnico o aguda. En los pacientes con clnica de toxicidad por este frmaco podemos encontrar nuseas, vmitos, miocarditis con arritmias, alteraciones
electrocardiogrficas (prolongacin del intervalo QT, bloqueos en la conduccin
fascicular, anormalidades del ST y de la onda T) y shock cardiovascular. La clnica neurolgica consiste en debilidad muscular, temblor de reposo, confusin, letargia, ocasionalmente pseudotumor cerebral; a concentraciones ms altas se puede
590
encontrar ataxia, alteraciones en el habla, visin borrosa y tinnitus; en intoxicaciones graves con litemia superior a 3 mEq/L, inquietud, signos extrapiramidales,
irritabilidad neuromuscular, coreoatetosis, hiperreflexia, clonus, opisttonos, nistagmo, convulsiones y coma. Finalmente, cuando la dosis ingerida es extremadamente elevada se puede producir la muerte. Otras alteraciones son insuficiencia
renal aguda, nefritis intersticial, diabetes inspida nefrognica, tirotoxicosis con
hipotiroidismo posterior, dermatitis, edema.
Diagnstico diferencial
Es importante realizar un diagnstico diferencial entre la intoxicacin por
litio y la producida por los antidepresivos tricclicos, con los que frecuentemente
se combina. Mientras que stos al igual que los neurolpticos producen alteraciones anticolinrgicas (taquicardia, sequedad oral, midriasis, retencin urinaria, leo
intestinal) frecuentemente acompaados de taquicardia con disminucin de la tensin arterial (ocasionalmente hipertensin) y ms raramente depresin respiratoria,
el litio, aunque tambin puede producir como los antidepresivos tricclicos hipertermia, movimientos coreoatetoides con mioclonas, convulsiones, opisttonos y
coma, no causa ninguno de los trastornos antes citados y, por otro lado, puede ocasionar trastornos neurolgicos focales as como fasciculaciones musculares (fenmeno que tambin se puede producir por sustancias colinrgicas).
Los niveles de litio, cuyo rango teraputico es de 0,7 a 1,2 mEq/l, orientan
sobre la cantidad de dosis ingerida y sirven como gua para realizar el tratamiento.
De todas formas, concentraciones elevadas de litio sugieren mayor gravedad del
cuadro en pacientes que se estn tratando crnicamente con este compuesto que
en un caso de intoxicacin aguda, ya que en el primer caso las concentraciones de
litio intracelular parecen ser superiores. Aunque en las intoxicaciones graves los
niveles de litio suelen encontrarse con valores de 2,5 a 3 mEq/l, y la mortalidad
suele aparecer con un rango de 3 a 4 mEq/l, los pacientes que se han mantenido
con elevadas concentraciones de litio de forma crnica pueden estar seriamente
afectados con niveles entre 1,5 y 2,5 mEq/l.
Tratamiento
Aunque en muchos casos la ingesta de altas dosis de litio se acompaa con la
de otras sustancias, caso en el que puede ser eficaz el carbn activado, ste no es
efectivo a la hora de tratar una intoxicacin aislada, ya que no adsorbe los iones de
litio. S en cambio puede ser eficaz el lavado gstrico. Tampoco es eficaz forzar la
diuresis, e incluso puede deteriorar la situacin, la hidratacin con solucin fisiolgica, s en cambio, puede incrementar la eliminacin renal de este producto. El
591
NEUROLEPTICOS
Efectos adversos
a) Sistema nervioso: En la primera semana de tratamiento con neurolpticos se puede producir distona aguda, con ms frecuencia en pacientes varones
jvenes y con neurolpticos de elevada potencia. El paciente presenta rigidez y
calambres musculares en el cuello, lengua, cara y espalda. Ms raros son el opisttonos y las crisis oculogiras. En ocasiones, las contracciones musculares son tan
intensas que pueden dislocar alguna articulacin, e incluso en las distonas larngeas dificultar el paso del aire a los pulmones. Su tratamiento consiste en la administracin de agentes anticolinrgicos como el biperideno, que se puede administrar al comienzo por va intramuscular o intravenosa para obtener un efecto
rpidamente eficaz a dosis de 2 mg que pueden repetirse cada 30 minutos sin superar los 8 mg en las primeras 24 horas. Cuando esta pauta resulta insuficiente se
puede aadir al tratamiento alguna benzodiacepina empleando las mismas vas
antes mencionadas. Posteriormente se puede emplear a dosis de 3 a 15 mg por va
oral repartidos en 3 o 4 tomas o, en el caso de que se empleen comprimidos retard,
de 4 a 12 mg en una nica dosis por la maana. En caso de que a pesar de este tratamiento los sntomas y signos recidiven se puede optar por sustituir el neurolptico por uno de menor potencia (clorpromazina, tioridazina, clozapina).
Cuando la clnica comprende bradikinesia (en algunas ocasiones akinesia),
rigidez, marcha festinante, etc, el paciente presenta un parkinsonismo inducido por
estos medicamentos, el cual suele aparecer tras varias semanas de terapia. Lo recomendable en estos casos es administrar tambin biperideno u otro antiparkinsoniano al paciente, as como disminuir la dosis del antipsictico hasta la cantidad
ms baja eficaz, pasar a otro neurolptico menos parkinsonizante o retirar la administracin de neurolpticos hasta la desaparicin del efecto adverso, restaurndola
progresivamente hasta dosis inferiores a las previamente empleadas. Entre los frmacos que se asocian muy raramente con reacciones extrapiramidales.
592
593
dos de muecas, parpadeo y otras contracciones musculares faciales o periorbitarias. El nico tratamiento realmente eficaz es el de retirar o disminuir la administracin del frmaco. La incidencia de discinesia tarda, al igual que otros efectos
extrapiramidales, es mnima con clozapina. De hecho se ha sugerido que clozapina puede ser eficaz en el tratamiento de aquel trastorno.
Este frmaco, por el contrario, tiene una mayor potencial epilptico (4,4 % a
dosis de 600 mg o superiores) que el que tienen las fenotiazinas y, por supuesto,
que las butirofenonas, disminuyendo el umbral convulsivo y causando alteraciones en el EEG. Se ha recomendado el haloperidol para los pacientes con riesgo
comicial que requieren antipsicticos.
El empleo de estos frmacos puede asociarse tambin con deterioro cognitivo.
b) Sistema cardiovascular: Algunos neurolpticos de baja potencia como
la tioridazina, la pimozida (de alta potencia), la risperidona y el sertindol tienen
un efecto similar al de la quinidina, ya que pueden producir prolongacin del intervalo QT, incrementando el riesgo de taquicardia ventricular. De hecho se han descrito casos de torsade de pointes con tioridazina, clorpromazina y pimozida.
Esta est contraindicada en pacientes con prolongacin del intervalo QT y en
aqullos con antecedentes de arritmias, ya que se han descrito varios casos de arritmias ventriculares y muerte sbita en enfermos sin antecedentes de cardiopata.
Asimismo es recomendable hacer un ECG de control antes de iniciar el tratamiento con los anteriores antipsicticos. La hipotensin postural y la taquicardia se producen ms frecuentemente con los antipsicticos de baja potencia y la clozapina.
Se han notificado varios casos de miocarditis en pacientes que reciban tratamiento con clozapina. Por esta razn cuando haya claras sospechas de miocarditis (arritmias, insuficiencia cardaca, alteraciones en el ECG) se debe retirar su
administracin.
c) Ojos: Los neurolpticos poseen efecto anticolinrgico, por ello, los
pacientes predispuestos pueden tener la visin borrosa y glaucoma de ngulo
estrecho. Se han relacionado los antipsicticos de baja potencia con la aparicin
de pigmentaciones corneales, conjuntivales y retinianas, as como con retinopata
pigmentaria, trastorno que puede conllevar una ceguera.
d) Piel: Eritema maculopapuloso y, ms raramente, dermatitis exfoliativa.
Los neurolpticos de baja potencia son fotosensibilizantes, por lo que se pueden
producir quemaduras solares. Se ha descrito pigmentacin cutnea azul-prpura
por las fenotiazinas.
594
595
596
Adrenalina: Al asociar a esta catecolamina el haloperidol, pasan a predominar sus efectos -adrenrgicos, lo que puede conllevar una hipotensin paradjica.
Analgsicos: Indometacina y otros AINEs con haloperidol.
Antiarrtmicos: Digoxina y quinidina con tioridazina.
Antibiticos: eritromicina con clozapina.
Anticolinrgicos: Los frmacos anticolinrgicos pueden bloquear la accin
de los antipsicticos, tanto por oponerse a su accin farmacodinmica como por
disminuir la absorcin de algunos neurolpticos. Por otra parte, su combinacin
puede ocasionar ileo paraltico e incluso golpe de calor, que pueden ser mortales.
Por ello, aunque frecuentemente se combinen ambos tipos de frmacos al iniciar
un tratamiento con neurolpticos, esto est desaconsejado salvo en determinados
casos.
Antidepresivos: Antidepresivos tricclicos y diversos ISRS con fenotiazinas
y haloperidol. Trazodona e IMAOs con fenotiazinas. Fluoxetina y fluvoxamina
con clozapina. Amitriptilina con risperidona.
Antiepilpticos: Barbitricos y cido valproico con fenotiazinas. Carbamacepina, barbitricos y fenitona con butirofenonas (haloperidol). Carbamacepina con risperidona y olanzapina. Clozapina con carbamacepina y fenitona.
Antihipertensivos: -bloqueantes con fenotiazinas. Clonidina con fenotiazinas. Algunos neurolpticos, como el zuclopentixol pueden anular los efectos
antihipertensivos de la guanetidina por lo que se deber evitar esta combinacin.
Antiparkinsonianos: Dopaminrgicos con neurolpticos en general.
Antituberculosos: Rifampicina e isoniacida con haloperidol.
597
Clnica
A diferencia de lo visto con otros frmacos, la mayor parte de las reacciones
adversas por antipsicticos, aunque se dan ms intensamente y con ms frecuencia
a concentraciones elevadas, tambin pueden aparecer con dosis y niveles teraputicos. Por ello, en este apartado nos ocuparemos prcticamente slo del manejo y
598
NITROVASODILATADORES
Efectos adversos
599
f)
32.2.
32.4.
Clnica
Mientras que los adultos con angor en tratamiento con estos frmacos pueden presentar signos de fracaso circulatorio con ingestas superiores a los 5 mg/kg
al da, los nios que ingieren accidentalmente grandes cantidades de nitratos suelen presentarse cianticos por metahemoglobinemia con o sin letargia. La metahemoglobinemia es mucho ms rara en el primer caso. Asimismo, en situaciones
de intento de suicidio con nitratos, el paciente adulto puede hallarse tambin letrgico, agitado, desorientado, ciantico, comatoso o/y convulsionando. La piel aparece en ocasiones eritematosa o, como se ha citado, ciantica. Las conjuntivas, a
su vez, pueden estar eritematosas y la presin intraocular incrementada. Son
comunes las nuseas y los vmitos.
Empleando las pruebas complementarias se puede observar una acidosis con
anion gap, una PO2 normal y una PCO2 baja y niveles normales de potasio y glucosa. En el ECG inicialmente se evidencia una taquicardia, que evoluciona segn
el grado de hipoxemia a bradicardia, ritmo ventricular y asstole. Lo ideal es poder
determinar el nivel de metahemoglobinemia, aunque como orientacin se puede
comparar con la aplicacin de una gota de sangre sobre un papel blando de filtro,
si la sangre se conserva marrn en comparacin con una muestra control es que la
metahemoglobinemia es superior a un 15 %. Los pacientes comatosos suelen tener
unos niveles de ms de un 30 %.
600
Tratamiento
En caso de fracaso circulatorio se debe evitar el tratamiento con epinefrina y
agentes vasoconstrictores, por lo que el soporte con fluidos es esencial. Como ocurre en otras intoxicaciones, se realizar lavado gstrico o induccin del vmito
dependiendo del nivel de conciencia. El carbn activado y los catrticos son tambin tiles. Cuando la metahemoglobinemia es superior al 30 % se administrar
azul de metileno (1-2 mg/kg), que puede revertir rpidamente a una metahemoglobinemia de grado moderado. El intercambio sanguneo est indicado en la intoxicacin infantil, el fracaso con azul de metileno tras 30-60 minutos, la coexistencia de un dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y la presencia de niveles de
metahemoglobina superiores al 70 %.
33.
33.1.
a) Aparato respiratorio
Analgsicos: Depresin respiratoria.
Antagonistas opioides: Edema pulmonar asociado a naloxona. Naltrexona: tos, ronquera, rinorrea o congestin nasal, hemorragias nasales, problemas
sinusales, estornudos y/o dolor de garganta.
b) Aparato cardiovascular
Analgsicos: Bradicardia, palpitaciones, hipotensin ortosttica, colapso
cardiovascular a altas dosis. Hipotensin transitoria tras su administracin intravenosa. Altas dosis de pentazocina pueden inducir hipertensin y taquicardia.
Antagonistas: Se ha asociado a naloxona: hipotensin, hipertensin, bradicardia y arritmias cardacas, incluyendo taquicardia y fibrilacin ventriculares.
Elevacin de la presin arterial y palpitaciones con naltrexona.
c) Aparato musculoesqueltico
Analgsicos: Rigidez muscular.
Antagonistas: Mialgias y artralgias con naltrexona.
d) Aparato digestivo
Analgsicos: Nuseas, vmitos, estreimiento. espasmo biliar. Incremento
de las cifras de transaminasas, amilasa y LDH debido a su efecto constrictor del
esfinter de Oddi.
601
Analgsicos: Somnolencia, confusin. Vrtigo, inquietud psicomotora, cambios de humor, alucinaciones, euforia. Incremento de la presin intracraneal. A
altas dosis puede producirse coma profundo. Mioclona en pacientes con neoplasias malignas avanzadas tratados con elevadas dosis de morfina. Convulsiones con
bajas y altas concentraciones de fentanilo y sulfentanilo, lo que podra deberse a la
inhibicin de los centros inhibidores corticales. Se ha descrito un caso de movimientos coreicos con metadona controlados al retirar la medicacin.
Antidiarreicos: Cefaleas, somnolencia, mareos, inquietud psicomotora,
euforia, depresin, adormecimiento de las extremidades.
Antagonistas: Se han asociado a naloxona: deterioro cognitivo, alteraciones de la conducta con irritabilidad, ansiedad, tristeza, dificultades para concentrarse, mareos, parestesias, bostezos. Por otro lado, se han descrito con naltrexona: insomnio, astenia, ansiedad, disforia y cefaleas. Esta clnica sugiere adems
posible deprivacin en pacientes fsicamente dependientes de frmacos opiceos,
pudiendo aparecer despus de 5 minutos tras la administracin de naltrexona y
persistir hasta 48 horas. El tratamiento no debe comenzarse pues hasta que el
paciente no se haya desintoxicado completamente, est libre de sntomas de abstinencia y haya estado sin tomar opiceos de 7 a 10 das despus de haber hecho
uso de un opiceo de accin relativamente corta como la herona, o durante ms
tiempo, en el caso de tratarse de un opiceo de accin larga como la metadona.
f)
Aparato genitourinario
Piel
602
otros compuestos afines pueden producirse urticaria, prurito y dermatitis de contacto. Necrolisis epidrmica txica con pentazocina.
Antidiarreicos: Angioedema, urticaria y prurito, como reacciones de hipersensibilidad.
Antagonistas: Sudoracin con naloxona y exantemas y prpura trombocitopnica con naltrexona.
h) Ojos
Analgsicos: Miosis.
i) Sistema endocrino-metablico
Analgsicos: Hipoadrenalismo en pacientes en tratamiento prolongado con
metadona, lo que podra deberse a la disminucin de la secrecin de ACTH.
j) Sangre
Analgsicos: Agranulocitosis con pentazocina.
Antagonistas: Trombocitopenia con naltrexona.
k) Otros
Analgsicos: Sequedad de boca. Reacciones anafilcticas tras la administracin intravenosa de morfina. Dependencia, tolerancia.
33.2.
603
Aunque se han notificado defectos congnitos en nios cuyas madres consumieron difenoxilato (C) en el primer trimestre, la proporcin de estos casos es
bastante pequea y no apoya la existencia de teratogenicidad. Por otro lado, podra
haber una asociacin entre la aparicin de malformaciones cardiovasculares y la
ingesta de loperamida (B) durante la gestacin. Se debe ser cauto al prescribir
estos dos frmacos durante la lactancia, slo hacindolo cuando su aporte est plenamente justificado.
El tratamiento con meperidina (B) no conlleva serias consecuencias salvo si
se emplea de forma prolongada o a elevadas dosis al final del embarazo, situaciones en que habra que calificarla con una (D). Si se administra en el momento del
parto se debe tener en cuenta que puede producir depresin respiratoria en el
recin nacido, mxime si se administra a elevadas concentraciones o si se hace una
hora o ms antes del nacimiento, alcanzando su mayor pico de accin cuando se
administra 2-3 horas antes del mismo. Por otra parte, su administracin en el primer trimestre de la gestacin podra ser la causante de algunos casos notificados
de hipospadias. No existen datos que contraindiquen su empleo en la lactancia.
Otro analgsico, la pentazocina (B), puede producir sndrome de deprivacin del
recin nacido y retraso del crecimiento intrauterino.
La aparicin de malformaciones respiratorias y posiblemente de otro tipo
podra estar relacionada con el consumo de codena (C) en el primer trimestre.
Como en los casos anteriores puede producir depresin respiratoria en el recin
nacido, y se han declarado tambin trastornos por deprivacin. Esta clnica puede
tambin producirla el consumo prolongado de metadona que se podra catalogar
en el grupo (D) en este caso y en el (B) si no se emplea de forma mantenida ni a
altas dosis. Aunque los sntomas de abstinencia en el recin nacido no suelen perdurar ms de 48 horas, pueden mantenerse hasta incluso de 7 a 14 das tras el parto. Otra alteracin que causa la metadona es el retraso del crecimiento intrauterino.
Tambin se ha relacionado su administracin con un incremento de mortalidad
neonatal, incidencia de muerte sbita del recin nacido, ictericia y trombocitosis.
La administracin de codena y metadona es compatible con la lactancia. El tratamiento con morfina (B) en el parto est en desuso, ya que ha sido sustituida por
otros frmacos, entre otros la meperidina y la pentazocina, que parecen causar una
menor depresin respiratoria.
En cuanto a su antagonista por antonomasia, la naloxona (B), este compuesto, adems de para la intoxicacin por opioides, se emplea para revertir los
efectos de los opioides utilizados durante el parto. Debido al riesgo de insuficiencia respiratoria fatal que puede causar al nio, no debe administrarse hasta despus
de que este haya nacido, salvo si existe clnica de toxicidad evidente.
604
33.3.
Intoxicacin medicamentosa
Ver apartado de drogas de abuso.
34.
En este grupo se encuentran los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes (tubocurarina, metocurina, galamina, bromuro de pancuronio, besilato de
atracurio y bromuro de vecuronio) y despolarizantes (succinilcolina), los inhibidores de la colinesterasa (bromuro de hexafluorenio), los relajantes de accin central (carisoprodol, ciclobenzaprina, metocarbamol, baclofeno) y el dantroleno.
34.1.
Efectos adversos
a) Sistema nervioso
Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes: Relajacin muscular
prolongada y profunda, con depresin respiratoria hasta el punto de la apnea. Se
debe descartar antecedentes de miastenia gravis.
Succinilcolina: Relajacin muscular prolongada y profunda, que puede llegar a ocasionar apnea. Se deben descartar antecedentes de anormalidad de la pseudocolinesterasa, por el riesgo de que pueda desencadenarse la anterior reaccin.
Fasciculaciones musculares.
Bromuro de hexafluorenio: Parlisis muscular profunda y prolongada, que
puede complicarse con la apnea.
605
Sistema cardiovascular
Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes: Hipotensin, palpitaciones y colapso circulatorio por liberacin de histamina.
Succinilcolina: Bradicardia, taquicardia, hipertensin, hipotensin, parada
cardaca, arritmias.
Bromuro de hexafluorenio: Bradicardia, taquicardia, hipertensin, hipotensin, parada cardaca.
Relajantes de accin central:
Baclofeno: Hipotensin, palpitaciones, sncope.
Carisoprodol: Taquicardia, hipotensin.
Ciclobenzaprina: Taquicardia, hipotensin, arritmias, hipertensin.
Dantroleno: Taquicardia, flebitis, presin arterial errtica, pericarditis.
c)
Piel
606
607
f)
Aparato digestivo
Relajantes de accin central:
Baclofeno: Nuseas, vmitos, estreimiento, diarrea, anorexia, dolor
abdominal. Elevacin de AST y fosfatasa alcalina.
Carisoprodol: Nuseas, vmitos, hipo, molestias epigstricas.
Ciclobenzaprina: Nuseas, vmitos, estreimiento, dispepsia, gastritis, flatulencia, ageusia. Ileo paraltico, hepatitis, ictericia.
Metocarbamol: Nuseas, molestias epigstricas.
Dantroleno: Frecuentes casos de diarrea, que puede ser transitoria, desaparecer al disminuir la dosis o requerir la retirada del frmaco. Estreimiento, hemorragia gastrointestinal, anorexia, disfagia, irritacin gastrointestinal, molestias
abdominales. Hepatitis.
g)
Sangre
Relajantes de accin central:
Carisoprodol: Se han asociado leucopenia y pancitopenia, aunque no parece que ste sea el causante. Eosinofilia.
h)
Aparato genitourinario
Relajantes de accin central:
Baclofeno: Retencin urinaria, frecuencia urinaria, enuresis, disuria,
nicturia, hematuria. Impotencia.
Ciclobenzaprina: Retencin urinaria. Alteracin de la lbido, impotencia.
Otros
608
Ni los estudios experimentales con animales ni los realizados con datos obtenidos de madres que consumieron ciclobenzaprina (B) o metocarbamol (C)
durante el primer trimestre sugieren que estos frmacos sean teratgenos. No se
han realizado estudios de transcendencia para conocer los efectos de baclofeno
(C) en la gestacin humana.
En relacin con la succinilcolina (C), el hecho de que los niveles de pseudocolinesterasa se hallen descendidos en el embarazo sugiere la posibilidad de una
mayor sensibilidad al frmaco. De todas formas, existe escasa literatura acerca de
la accin de este bloqueante despolarizante durante la gestacin. Se debe tambin
resear el riesgo de producir atona y flacidez en el recin nacido cuando se
emplea, tal como ocurre en las cesreas, durante el momento del parto. Tampoco
se conocen datos definitivos sobre el dantrolene (C), aunque como ocurre con los
frmacos citados de efecto poco aclarado, es preferible no emplearlo salvo si es
imprescindible. Este mismo precepto puede aplicarse a bromuro de pancuronio
(C), besilato de atracurio (C) y bromuro de vecuronio (C).
Las concentraciones de baclofeno o metocarbamol que se alcanzan en la
leche materna no son lo suficientemente elevadas para poder provocar efectos en
el lactante. S hay que tener en cuenta en cambio que la concentracin lctea de
carisoprodol puede ser de 2 a 4 veces superior a la del plasma.
34.3.
609
Clnica
Puede producir sntomas de astenia, confusin y alucinaciones. A la exploracin habitualmente se aprecia letargia y debilidad, aunque el paciente puede
estar tambin agitado.
Tratamiento
Se han descrito pocos casos y stos han evolucionado bien con el tratamiento adecuado. Este consiste en la monitorizacin cardaca conservando permeables
las vas respiratorias. El lavado gstrico est indicado, as como posteriormente el
carbn activado y un catrtico. Debido a que se pueden formar cristales de dantroleno, en ocasiones se requiere la administracin de soluciones de cristaloides para
conservar correctamente la funcin renal. Si de todas formas se producen cristales
en la orina, se administrar un volumen ms elevado de soluciones cristaloides.
b)
Clnica
Tras la ingesta de cantidades elevadas de baclofeno el paciente puede pasar
tras una fase de agitacin al estado de coma. En este caso, se puede desarrollar
apnea con depresin del SNC. Tambin se han notificado convulsiones, hipertensin y bradicardia sinusal. A la exploracin se hallan signos de disfuncin del
SNC, con apnea, parlisis flcida, ojos de mueca ausentes y pupilas fijas. El
paciente puede no recuperar la conciencia o la funcin muscular voluntaria durante varios das. Otros trastornos son la hipo o hipertensin, las convulsiones, la
hipotermia y las sacudidas clnicas.
Tratamiento
Como en otras intoxicaciones con depresin de la conciencia es necesario
asegurarse de que las vas respiratorias no estn excluidas, as como tambin hay
610
VITAMINAS Y ANALOGOS
Efectos adversos
a) Sistema nervioso
Retinoides: Cefaleas, somnolencia, cambios de humor, depresin, hipertensin intracraneal benigna.
Vitamina B:
Vitamina B1: Debilidad, inquietud psicomotora.
Acido nicotnico: Cefaleas, sensacin transitoria de inquietud.
Piridoxina: Parestesias, somnolencia.
Vitamina C: Mareos.
Vitamina D: Astenia, cefaleas y somnolencia al comienzo del tratamiento.
Irritabilidad y, raramente, psicosis con su administracin prolongada.
Vitamina K: Raramente puede ocasionar mareos al administrarla parenteralmente.
611
b)
Aparato digestivo
Aparato musculoesqueltico
Sistema endocrino-metablico
612
613
h)
Piel
Retinoides: Fragilidad, eritema (sobre todo facial), prurito, exfoliacin palmoplantar, fotosensibilidad, sudoracin, asociacin a infecciones cutneas. Se han descrito algunos casos de lesiones granulomatosas, exacerbaciones de eritrodermias,
erupciones palmo-plantares, erupciones pruriginosas, foliculitis, e incluso una notificacin de necrolisis epidrmica fatal con etretinato. Paradjicamente se ha observado acne fulminans durante el tratamiento con isotretinona, eficaz para este patologa en algunos casos. Hiper e hipopigmentacin cutneas con tretinona tpica.
Vitamina B:
Vitamina B1: Prurito, urticaria, sudoracin.
Acido nicotnico: Enrojecimiento, queratosis nigricans, prurito, exantema, sequedad cutnea.
Vitamina B12: Prurito, exantema, urticaria.
Vitamina D: Prurito.
Vitamina K: Exantemas, urticaria, reacciones eritematosas tras su administracin repetida. Placas eritematosas pruriginosas, como reaccin cutnea tarda
tras su administracin intramuscular. Sudoracin profusa. Sensaciones transitorias
de enrojecimiento.
i)
j)
Sangre
614
Vitamina B:
Vitamina B12: Policitemia y trombosis perifrica en el tratamiento de
la anemia perniciosa.
Vitamina K: Hemolisis en pacientes con deficiencia de G-6-PD, tras administrarles difosfato sdico de menadiol.
k) Otros
Retinoides: Boca seca dolorosa, queilitis.
Vitamina B:
Acido flico y cido folnico: Reacciones de tipo alrgico.
Vitamina B12: Shock anafilctico, muerte. Dolor en el sitio de administracin.
Vitamina C: Dolor en la zona de administracin intramuscular o subcutnea.
Vitamina D: Hipertermia, calcificaciones ectpicas, sequedad de boca.
Vitamina K: Muerte tras la administracin intravenosa de fitonadiona,
dolor en la zona de inyeccin, reacciones anafilactoides.
35.2.
615
sejar a estas pacientes que tomen simultneamente anticonceptivos orales, con los
que no parecen interaccionar estos productos. Adems, no se pueden prescribir
estos frmacos si no se han realizado pruebas del embarazo en las dos semanas
anteriores al comienzo del tratamiento y stos son negativos. Algunos autores
recomiendan detener su administracin al menos un mes antes de la concepcin.
Aunque la tretinona (B) estara por las mismas razones contraindicada por va
oral, el riesgo de aplicarla tpicamente durante el embarazo o la lactancia es mnimo.
El consumo a dosis teraputicas de las vitaminas hidrosolubles (tiamina (A),
riboflavina (A), niacina (A), cido pantotnico (A), piridoxina (A), cidos flico (A) y folnico (C), vitamin B12 (A) y vitamina C (A)) no causa dao fetal ni
otras alteraciones en el recin nacido. El empleo de estas vitaminas en el embarazo y la lactancia est indicado en muchas ocasiones.
La administracin de dosis teraputicas de vitamina D (A/D) no representa
tampoco problemas, nicamente el empleo de dosis txicas conlleva un riesgo
para el feto. Aunque la vitamina E (A) no es txica para ste ni para la madre es
muy raro el caso en que realmente est indicada su utilizacin. Por ltimo, en
cuanto la administracin de la vitamina K durante el embarazo, se debe evitar
emplear la menadiona (C) o vitamina K3, ya que puede ocasionar kernicterus, y,
en los casos en que est indicado su utilizacin, administrar fitonadiona (C) o
vitamina K1 a dosis inferiores a 20 mg al da, con las que no se ha observado ningn tipo de toxicidad.
Ninguno de los compuestos citados estn contraindicados en la lactancia a
sus dosis habituales.
35.3.
Anticoagulantes orales: Vitamina E. Vitamina K. Tambin se han notificado dos casos de disminucin de las concentraciones de warfarina, al asociar cido
ascrbico a este tratamiento.
Antiparasitarios: Acido flico y pirimetamina.
Antiparkinsonianos: Piridoxina y levodopa.
Antiepilpticos: Acido flico y fenitona. Algunos trabajos sugieren que la
piridoxina puede disminuir en ocasiones y de forma importante las concentraciones de fenobarbital y fenitona.
Hierro: Vitamina E. Acido ascrbico.
616
35.4.
617
intracraneal), aparte de restringir la ingesta de vitamina A. De esta manera los sntomas suelen desaparecer a la primera semana, aunque pueden persistir el papiledema y las anormalidades seas durante meses. La nica secuela importante que
puede producirse son las alteraciones de la visin por atrofia ptica.
36.
XANTINAS
36.1.
Efectos adversos
Los efectos adversos son raros a niveles de teofilina inferiores a 20 g/ml.
a) Aparato digestivo: Nuseas, vmitos, anorexia, epigastralgias, hematemesis, diarrea, irritacin o sangrado rectales si se administra en forma de supositorios, elevacin de la AST. Dosis teraputicas de teofilina pueden producir
reflujo gastroesofgico, pudiendo incrementar el riesgo de aspiracin y por lo tanto agravar el broncoespasmo.
b) Sistema nervioso: Irritabilidad (sobre todo en nios), inquietud psicomotora, mareos, cefaleas, insomnio, hiperexcitabilidad, convulsiones, tirones musculares, depresin, habla farfullante, alteraciones de la conducta (mutismo, aislamiento, falta de respuesta) alternando con perodos de hiperactividad.
c) Sistema cardiovascular: Palpitaciones, taquicardia sinusal, taquicardia
ventricular, extrasstoles, hipotensin, fracaso circulatorio, arritmias ventriculares
vitalmente amenazantes. Su infusin rpida puede causar hipotensin marcada,
sncope y muerte.
d) Aparato respiratorio: Taquipnea, parada respiratoria. Hiperventilacin, al administrarse por va intravenosa rpidamente.
e) Sistema genitourinario: Proteinuria, incremento de clulas tubulares y
eritrocitos en el sedimento, deshidratacin, retencin urinaria en pacientes con
patologa prosttica.
36.2.
f)
g)
h)
Otros: Fiebre.
618
encontrado una relacin entre el consumo de teofilina y aminofilina y malformaciones congnitas. En pacientes con riesgo de parto prematuro la aminofilina parece eficaz en la prevencin de la muerte perinatal y el sndrome del distrs respiratorio. Otro posible efecto de la aminofilina es el tocoltico. Adems, se ha
propuesto, a raz de un estudio, que la administracin de teofilina puede servir
como profilaxis de la preeclampsia. Como complicacin de este tratamiento pueden citarse un sndrome de dependencia con perodos de apnea en el recin nacido.
Aunque la razn concentraciones leche/plasma es de aproximadamente 2
para la difilina, su empleo no est contraindicado. Adems, a pesar de que es posible que aparezca irritabilidad por la teofilina en un lactante cuya madre la est consumiendo, este efecto no es suficientemente importante ni frecuente para rechazar
su uso en este perodo.
36.3.
619
36.4.
Clnica
Las manifestaciones ms comunes de la intoxicacin por teofilina son
gastrointestinales, cardiovasculares y neurolgicas. Nuseas, vmitos, diarrea,
dolor abdominal, hemorragia gastrointestinal, taquiarritmias (auriculares y ventriculares), hipotensin, parada cardaca, irritabilidad, temblor, letargia, convulsiones (20-50 % mortalidad, 25 % de status epilptico) y coma. En las pruebas
analticas se puede observar ocasionalmente hipokaliemia, hiperglucemia y leucocitosis.
El rango teraputico para la teofilina oscila entre 10 y 20 g/ml, apareciendo los signos de toxicidad por encima de los 20-25 g/ml. Cerca de un 75 % de los
pacientes con niveles sricos superiores a 25 g/ml experimentan toxicidad, aunque las complicaciones ms serias (convulsiones, hipotensin, arritmias graves y
parada cardaca) no suelen presentarse hasta concentraciones sricas superiores a
los 60 y 100 g/ml, para los pacientes con o sin tratamiento crnico, respectivamente. De todas formas, las crisis convulsivas pueden aparecer a menores valores
cuando existen antecedentes de otros episodios comiciales. La hipotensin, el
desequilibrio electroltico y la hemorragia gastrointestinal son ms frecuentes en
las ingestas agudas del frmaco. Tambin se han descrito casos de rabdomiolisis
aguda en estos pacientes, aunque no tras la ingesta crnica repetida. Las crisis convulsivas son ms comunes en cambio en este subgrupo de pacientes. La sobredosis por cafena es indistinguible de la de teofilina.
Tratamiento
Cuando el paciente acude a urgencias en las primeras horas de ingesta, se
utilizan preparaciones de liberacin sostenida de teofilina o se sospecha de vaciamiento gstrico enlentecido, la evacuacin gstrica puede resultar eficaz. En este
caso est contraindicada la induccin del vmito. El carbn activado es especialmente til en este trastorno, ya que la administracin de mltiples dosis del compuesto puede reducir la vida media en un 40-70 %. La toma de catrticos se debe
asociar al aporte de carbn activado inicialmente, pudiendo posteriormente administrar aquellos de forma aislada. Aunque no est definitivamente demostrado, se
puede emplear la hemoperfusin en las situaciones ms graves. La hemodilisis
se practicar a falta de medios para realizar la hemoperfusin. La dilisis peritoneal no es eficaz.
La administracin de -bloqueantes del tipo del propranolol y el esmolol est
indicada en casos de hipotensin refractaria, taquicardias supraventricular y ven-
620
621
CAPITULO
III
RELACION GENERAL
DE TOXICOS
(CLINICA Y
TRATAMIENTO)
ACETONA
La intoxicacin es ms frecuente en nios, al encontrar a su alcance esta sustancia empleada generalmente para quitar el esmalte de uas.
Su ingesta determina trastornos gastrointestinales graves (ocasionalmente
hematemesis). Si la dosis ha sido elevada hipotensin con hipotermia, bradicardia
y bradipnea. Acidosis e hiperglucemia (similares a la cetoacidosis diabtica),
depresin central, que puede incluir el coma, ataxia, parestesias y convulsiones.
Se han notificado tambin casos de necrosis tubular renal.
Para facilitar el diagnstico se puede determinar la cetonuria. La acetona
puede interferir con la determinacin de creatinina srica, conllevando la deteccin de falsos niveles elevados de sta.
Tratamiento: Son adecuados los emticos, principalmente el agua salada (ver vomitivos), pero es preferible el lavado gstrico con agua, capaz de
extraer toda la acetona del estmago. Si existe acidosis, infusin de suero
bicarbonatado. De presentarse alteraciones respiratorias, oxgeno. Debido a
la prolongada vida media de la acetona se debe mantener en observacin
hasta al menos 30 horas a todo paciente que haya realizado una ingesta
importante.
ACIDO ACETICO
Inofensivo si es diluido. Pueda causar clnica cuando se ingiere de forma
concentrada, ver cidos fuertes.
ACIDO BORICO Y BORAX
Las formas crnicas eran muy frecuentes cuando se utilizaba el tartrato brico potsico en la epilepsia. Tambin las intoxicaciones agudas se han hecho ms
raras desde que se ha divulgado la toxicidad de estas sustancias y su ineficacia
como antispticos. El cido brico aplicado sobre la piel no se absorbe si sta est
623
624
625
626
627
628
emplear anestsicos locales, midriticos y antibiticos. En caso de edema pulmonar puede requerirse la administracin de diurticos, nitratos y bicarbonato, y en ocasiones la ventilacin mecnica. Aparte de las medidas habituales de tratamiento sintomtico, existe una terapia especfica para estos casos.
Se administrar nitrito de amilo (inhalacin durante 30 segundos por minuto), y, posteriormente, al obtener una va vascular, nitrito sdico a las mismas
dosis que para la intoxicacin por cianuro. El mecanismo de accin sera el
de inducir una metahemoglobinemia para ligar los iones de sulfuro. Si este
tratamiento fracasa, as como las medidas de soporte, se puede administrar
oxgeno hiperbrico, incluso horas despus de la exposicin.
ACIDO SULFURICO
Vase cidos fuertes.
ACIDO SULFUROSO
Utilizado en industrias frigorficas, las intoxicaciones suelen ser por inhalacin, originando lesiones diversas de la va respiratoria, con tos irritativa y disnea,
pudiendo llegarse al edema de pulmn. La cianosis es originada por formacin de
metahemoglobina.
Tratamiento: Ser sobre todo sintomtico, con sedantes de la tos. Esteroides para prevenir el edema. Si existe cianosis, azul de metileno o tionina
endovenosa.
ACIDOS FUERTES
Se incluye en este grupo una serie de cidos enrgicos, tales como el fluorhdrico (de uso principalmente industrial para sntesis farmacutica, gasolina, tinciones, etc.), clorhdrico (lquidos caseros para la limpieza de piscinas o vteres y
metales, antioxidantes, soldaduras, etc.), ntrico (uso industrial para grabados, galvanoplastia, etc.), sulfrico (batera de automviles, antioxidantes y soluciones
caseras para la limpieza de metales), fosfrico (antioxidantes y compuestos caseros para limpiar metales), crmico (manufactura de cemento, fotografa, tinciones,
etc.), bromhdrico, tribrmico, y tricloroactico, actico (para uso industrial en la
impresin, las tinciones, la desinfeccin, etc.) y lctico concentrados; es decir
aqullos en los que su ingesta en forma concentrada importa, mucho ms que por
las cualidades txicas que algunos pueden poseer, por las lesiones corrosivas y
custicas que causan en la va digestiva, de forma que la muerte suele producirse
especialmente por hemorragias o perforaciones a partir de la lceras que dieron
lugar.
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alrededor de los objetos, tinnitus, otras alteraciones auditivas y disminucin o prdida del olfato y del gusto. La respiracin y el pulso son dbiles e irregulares; hay
alteraciones de la conduccin cardaca en forma de bloqueo aurculo-ventricular,
as como taquicardia ventricular. Vrtigos, depresin, convulsiones e hipotermia,
aunque sin prdida de conciencia. La muerte tiene lugar por parlisis bulbar. Como
dato analtico hiperkaliemia. A veces se requerir la determinacin de niveles de
digitlicos para diferenciarlo de la intoxicacin por estos compuestos.
Tratamiento: Ante todo debe saberse que si se consigue que la muerte
no se produzca pronto, las posibilidades de curacin son altas pasadas las cinco o seis horas, persistiendo slo algunas parestesias que desaparecern en los
das siguientes. El lavado gstrico, para que sea til, ha de ser muy precoz,
pues la absorcin es bastante rpida. Se puede emplear para realizarlo una
solucin con tanino.
La atropina, con la pauta citada en el captulo dedicado a los antdotos,
puede ser eficaz en el tratamiento de la bradicardia, si no fuera as se deber
instalar un marcapasos. Para el bloqueo aurculo-ventricular se puede utilizar fenitona a dosis de 0,5-1 mg/kg/1-2 h en el nio y 25 mg/1-2 h en el adulto, frmaco tambin empleado, al igual que la lidocana, para las arritmias
ventriculares. Se mantendr caliente a la vctima y, de haber alteraciones respiratorias, se practicar respiracin controlada y se administrar oxgeno.
ACRILATO ETILICO
Es el ster txico ms utilizado. Se emplea en la industria de pinturas acrlicas y en la fabricacin de prtesis. Debida a su gran volatilidad, es la inhalacin la
forma de exposicin ms frecuente. Se presenta con lagrimeo, taquipnea, nuseas,
letargia, somnolencia, y cefaleas. Si la concentracin es muy elevada tambin se
pueden observar quemaduras corneales, edema pulmonar y convulsiones.
Tratamiento: Retirada del lugar de exposicin, administracin de oxgeno al 100 % y en ocasiones respiracin artificial. En los casos de ingestin
estar contraindicada la induccin del vmito, aunque s se puede hacer un
lavado gstrico en los primeros momentos. Junto a ello, carbn activado y
catrticos. Tratamiento anticonvulsivo.
ADELFA
Esta planta, muy abundante en Andaluca y la costa del Mediterrneo, contiene un glucsido cardiotnico, la folinerina, de accin intermedia entre la digital
y el estrofanto. La intoxicacin por este producto es muy parecida a la originada
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por la digoxina, por lo que a ella se remite al lector, tanto para la clnica como
para el tratamiento.
ADONIS
Tiene tambin actividad cardiotnica, muy inferior a la de digoxina y estrofanto. Ante la eventualidad, muy rara, de una intoxicacin por adonis, se remite al
lector, para sintomatologa y tratamiento a la digoxina.
ALCALIS FUERTES
Se incluyen aqu diversas sustancias alcalinas, como sosa (limpieza de desages, etc.), amonaco (limpieza, uso industrial), hipoclorito sdico (lejas, limpieza
de piscinas), fosfato sdico (detergentes), xidos de calcio, silicio y aluminio
(cemento), carbonato sdico o potsico concentrados, potasa, etc.; en fin, lejas en
general y sustancias que interesan, ms que por el efecto txico que algunas pueden
desarrollar, porque todas ellas, en forma concentrada, determinan ulceraciones en la
va digestiva, de manifiesta tendencia a la perforacin y/o retraccin cicatricial.
Esto se debe a que, a diferencia de los cidos, producen una necrosis que ocasiona
lesiones profundas, por su alto poder penetrante. Es el esfago a nivel de sus estrechamientos (cartlago cricoides, arco artico y diafragma), junto a la faringe, la porcin del aparato gastrointestinal ms susceptible a la lesin y posterior perforacin.
Su ingesta va seguida de sensacin de quemadura en la boca, faringe, esfago y estmago. Nuseas y vmitos. La deglucin es casi imposible. Las mucosas
presentan un aspecto jabonoso y blancuzco, que ms tarde se tornar oscuro. Los
vmitos suelen ser sanguinolentos y contienen restos de mucosas esfaceladas.
Hay marcada depresin, con hipotermia, pulso dbil y rpido, respiracin
dbil y acelerada (los trastornos cardiorrespiratorios son ms frecuentes en la intoxicacin por potasa debido al in k+). La muerte puede ocurrir por colapso o, ms
tarde, por hemorragia o perforacin. A posteriori hay que considerar las retracciones esofgicas, ms frecuentes y graves que con los cidos. Si la intoxicacin es
por amonaco se presentan signos respiratorios de irritacin, con tos, bronquitis y
hasta edema de glotis o de pulmn. Las complicaciones agudas (mediastinitis,
pleuritis, etc.) y crnicas (obstruccin esofgica, estenosis pilrica, etc.) son, en
general, las mismas que las asociadas a la ingesta de cidos fuertes.
La clnica en la exposicin ocular o cutnea es similar a la ocasionada por los
cidos, aunque como ocurre en el aparato digestivo, las lesiones pueden ser ms
penetrantes.
Tratamiento: No dar vomitivos ni lavar el estmago, ya que se puede
favorecer la hemorragia o la perforacin. De todas formas, se acepta general-
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ser la toxina termolbil, ante la menor sospecha, bastar con hervir la conserva
para inactivarla y hacerla inofensiva.
Clnicamente, el botulismo se diferencia de otras intoxicaciones alimenticias
por su perodo de incubacin (entre 12 y 48 horas). La sintomatologa suele iniciarse con vmitos, pero rara vez diarrea, ya que es ms frecuente el estreimiento por parlisis intestinal. De todas formas, lo ms llamativo es el cuadro de
impregnacin del sistema nervioso (vrtigos, debilidad, diplopa, ptosis palpebral,
pupilas dilatadas y fijas con abolicin del reflejo a la luz), esto es, un sndrome
predominantemente bulbar, al que enseguida se aadirn trastornos respiratorios y
circulatorios. La muerte, muy frecuente, tiene lugar por parlisis respiratoria.
Tratamiento: Pueden requerirse antiemticos y rehidratacin del enfermo con infusin endovenosa de suero glucosalino si se ha perdido mucho
lquido y electrolitos. En las intoxicaciones por E. coli y V. cholerae se ha
observado que el tratamiento con tetraciclina (250 mg/6 h), doxiciclina (100
mg/24 h), ciprofloxacino (500 mg/12 h) o trimetoprim sulfametoxazol (800
mg/24 h) puede acortar la duracin de la clnica.
En el botulismo, puede inicialmente ser de utilidad el lavado gstrico y
el empleo de catrticos con el fin de disminuir la absorcin de la toxina, aunque en general carece de eficacia ya que existe un largo perodo de latencia
entre la ingesta y la aparicin de los primeros sntomas. Existen antitoxinas
botulnicas A, B y E, que tienen muy buenos efectos cuando se utilizan precozmente, aunque por el riesgo de reacciones de hipersensibilidad, al tratarse de suero de caballo, se debe realizar una primera administracin con bajas
dosis antes de inyectarse por completo. La dosis es de 15.000 a 30.000 unidades de alguna de las 3 toxinas, cuando se conoce la cepa, a repetir cada 5 a 6
horas, hasta la mejora. Si no se ha podido identificar la misma se inyectarn
10.000 unidades de cada una, o bien 30.000 unidades de una antitoxina trivalente. Todos los pacientes en los que se sospeche exposicin a estas toxinas
deben ser hospitalizados y vigilados. Cuando la clnica se hace presente
muchas veces se necesitar aportar oxgeno y la respiracin asistida hasta la
recuperacin de la funcin ventilatoria.
ALMORTA
Las intoxicaciones suelen producirse por la adicin fraudulenta de harina de
almorta a la de trigo en la fabricacin del pan. El sndrome txico, conocido con el
nombre de latirismo, consiste en una mielosis funicular. Suele iniciarse durante la
noche, con sensacin de hormigueo. A la maana siguiente, el enfermo presenta
una parlisis espstica de las piernas, con contracturas de flexin y alteraciones de
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pulmones. Al respirar una atmsfera de CO2 o CO3H2 se producen cefaleas, nuseas, somnolencia y finalmente coma.
Tratamiento: Llevar rpidamente al sujeto al aire libre y administrar
oxgeno.
ANHIDRIDOS NITRICO Y NITROSO
Estas sustancias, al ser inhaladas y en contacto con la humedad de las vas
respiratorias, se transforman en los respectivos cidos, determinando lesiones
custicas con tos, disnea, dolores y, a veces, edema de glotis o pulmn. Igualmente, la formacin de nitritos puede conducir a la formacin de metahemoglobina,
con cianosis.
Tratamiento: Llevar rpidamente a la vctima a una atmsfera libre de
vapores txicos. Administrar oxgeno. Sedantes para la tos y el dolor. Corticoides para prevenir el edema pulmonar y antibiticos contra posibles complicaciones bacterianas. Si hay edema de glotis, traqueotoma. Contra la cianosis por metahemoglobinemia, azul de metileno o tionina.
ANHIDRIDO SULFUROSO
Ya es irritante en atmsferas que contienen 0,001 por 1000 y francamente
txico a concentraciones de 0,5 por 1000. Provoca lagrimeo, tos, dolor y opresin
torcica, inflamacin de las mucosas respiratorias. Posible edema de pulmn.
Tratamiento: Como para otros gases irritantes: oxgeno, sedantes para
el dolor y la tos (morfina y codena), antibiticos para prevenir las infecciones
bacterianas y corticoides para el edema de pulmn.
ANILINA
Este compuesto se halla en productos caseros como abrillantadores, tintas,
pinturas, barnices y otros productos para la limpieza.
A diferencia de otros compuestos que pueden causar metahemoglobinemia,
sta puede producirla sin requerirse nign factor precipitante. As pues, uno de los
sntomas ms llamativos es el tinte ciantico-apizarrado de la piel, ms marcado
en la cara, labios y extremidades, mientras se aprecia muy poco en el tronco.
La intoxicacin puede tener lugar por inhalacin, contacto con la piel (por la
que se absorbe fcilmente) y por ingestin, ms frecuente en nios con tinta o lpices de tinta. Adems de la cianosis hay cefaleas, tinnitus, vrtigos y disnea con
taquipnea. La orina es de color oscuro por presencia de cido para-amidofenol-sul-
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fnico y suele contener urobilina y urobilingeno, demostrativos de la participacin del hgado en la intoxicacin.
La afectacin nerviosa se traduce por agitacin o, con mayor frecuencia,
depresin y somnolencia. En ocasiones se observan crisis de anemia hemoltica.
La intoxicacin es capaz de conducir a la muerte si la tasa de metahemoglobina es
superior al 66 %; en caso contrario, como la anilina se elimina rpidamente, la
curacin es la regla.
Tratamiento: Lavado gstrico si el producto fue ingerido; lavado de la
piel, si fue por contacto (jabn y luego alcohol-ter). Como en todas las intoxicaciones por venenos metahemoglobizantes, se debe activar el sistema oxirreductor con azul de metileno endovenoso o tionina. Son igualmente tiles la
vitamina C y el cido nicotnico. Oxigenoterapia permanente. Si la metahemoglobinemia es superior al 65 % no se debe vacilar en realizar una exanguinotransfusin.
ARACNIDOS
Las araas comunes producen, al igual que algunos insectos, dolor y edema
locales, pero ciertas araas como la tarntula, la viuda negra, etc., son capaces de
producir intoxicaciones graves, aunque excepcionalmente mortales, con cefaleas,
disnea, colapso y dolores y calambres musculares, que cuando afectan intensamente la musculatura abdominal pueden simular un abdomen agudo. Algunas araas del gnero de las loxosclidas pueden producir en raros casos hemolisis, coagulacin intravascular diseminada, fracaso renal, hipotensin, convulsiones y
coma. La viuda negra (Latrodectus mactans) puede causar un cuadro de lactrodectismo, raramente fatal, que, aparte de incluir los signos y sntomas inicialmente referidos, incluye tambin dolor torcico, disnea, inquietud psicomotora, sudoracin localizada e hipertensin.
En cuanto a las picaduras de escorpin, indicar que suponen atroces dolores
locales y, a veces equimosis. Dentro de la clnica sistmica se presentan disnea,
taquicardia, hipotensin y fiebre. Cuando los escorpiones son grandes y pican a
nios de escasa edad, el caso puede ser fatal.
Tratamiento: Para las picaduras de araas vulgares puede bastar un
toque en la zona afectada con amonaco diluido. Caso de presentarse una
reaccin generalizada pueden administrarse antihistamnicos o corticoides
por va sistmica. Aparte de lo citado, en el caso de que las araas sean ms
peligrosas habr que esperar un tiempo a que se forme y delimite bien el rea
necrtica para su posterior excisin, sin apresurarse en realizar un desbrida-
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miento, ser recomendable administrar en algunas ocasiones gluconato clcico (1-2 ml/kg i.v., hasta los 10 ml) para reducir los espasmos musculares,
pudindo repetirse durante varias horas la dosis, as como podrn administrarse antdotos, cuando su eficacia est demostrada (viuda negra), exista
importante clnica sistmica y los sujetos afectados presenten una mayor predisposicin a evolucionar de forma negativa. Con relacin a esto se debe considerar que estos productos pueden por s mismos desencadenar respuestas
anafilcticas, por lo que slo sern administrados en los casos antes citados.
ANTIMONIO
La intoxicacin por este compuesto se observa entre obreros de fbricas de
vidrio, de acumuladores, imprentas, etc., esto es, en ciertas industrias en que se
maneja esta sustancia. De los preparados medicamentosos, los trivalentes, como el
trtaro emtico, son ms txicos que los pentavalentes, que actualmente casi han
desplazado totalmente a los trivalentes, en la terapia de la leishmaniasis.
Cuando el txico se ha ingerido produce un cuadro gastrointestinal muy
similar al causado por arsnico. Vmitos, diarrea profusa (clera antimonial), deshidratacin y postracin profunda, con depresin cardiovascular. Pueden aparecer
erupciones cutneas. La participacin hepato-renal es frecuente, con ictericia y
albuminuria con oliguria.
Tratamiento: Pese a que los vmitos hagan suponer que el txico se ha
eliminado, se practicar un lavado de estmago con xido de magnesio, para
formar sales magnsicas, de escasa capacidad txica. Como antdotos, el BAL
o el calcio EDTA. Es importante mantener el equilibrio hidroelectroltico.
Suero glucosalino contra la deshidratacin y para favorecer la diuresis. Pueden ser necesarias la oxigenoterapia y la respiracin artificial.
ARSENICO
Los compuestos de arsnico pueden ser orgnicos o inorgnicos. Tanto en un
caso como en otro los arsenicales trivalentes son ms txicos que los pentavalentes. Hace tiempo, los envenenamientos voluntarios con anhdrido arsenioso eran
muy frecuentes. En la actualidad son fortuitos o como accidentes del trabajo. Pueden constituir pinturas verdes, tintes y cosmticos con base arsenical; pero sobre
todo plaguicidas arsenicales, como arsenitos y arseniatos de plomo, de aluminio,
de calcio y de sodio, el verde pars, as como otros productos orgnicos arsenicales (metanoarsenatos), empleados como insecticidas y fungicidas, aunque tambin
como herbicidas y rodenticidas. La intoxicacin podr ser tanto aguda como de
tipo crnico.
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pacientes sin insuficiencia renal. En caso de exposicin por inhalacin a arsina, retirar al paciente del lugar, quitarle la ropa contaminada y realizar
transfusiones si es necesario.
BARIO
Las sales insolubles, de no contener impurezas, son inofensivas y muy
empleadas como contraste radiolgico. Por el contrario, las solubles, que forman
parte de algunos raticidas, son sumamente venenosas.
El bario es un txico del sistema nervioso que provoca una sintomatologa de
carcter parasimpaticotnico, con vmitos, diarrea, dolor abdominal, bradicardia e
hipertensin. En las formas muy graves, convulsiones y muerte por parlisis respiratoria.
Tratamiento: Lavado gstrico, que algunos autores recomiendan con
sulfato sdico o magnsico (60 g en un litro de agua) para convertir las sales
solubles de bario en sulfatos insolubles y atxicos. En este caso tambin se
propone dejar unos 30 g (15 g en nios) de sulfato para que en el intestino
sigan cumpliendo su misin, aparte de que por efecto purgante provocarn
una ms rpida eliminacin. En caso de arritmias ventriculares est indicada
la procainamida. Como antdotos se pueden emplear frente a la bradicardia
grave la atropina o algunos estimulantes del simptico. En las formas graves,
respiracin artificial con oxgeno.
BELLADONA
El principal alcaloide de la Atropa belladona es la atropina, pero contiene
cantidades ms pequeas de hiosciamina y escopolamina, todos ellos de accin
anticolinrgica. Otras solanceas, como el estramonio o la datura y el beleo poseen acciones similares a las de la belladona, por lo que englobamos estas plantas y
sus alcaloides en este apartado. Se debe advertir que siendo algunos animales
(cabra, cordero, conejo y caracoles) refractarios a estos venenos se han citado
casos de intoxicaciones por consumo de sus carnes. Es conveniente resear que
los nios, con dosis proporcionales, toleran mejor estos txicos.
El cuadro clnico es fcil de reconocer y consiste en la disminucin de todas
las secreciones (saliva, sudor, jugo gstrico, orina, etc.), sequedad de boca y de la
piel, que es rojiza y con posible eritema. Adems existen alteraciones visuales con
midriasis, alteraciones en la acomodacin y, a veces, ambliopa. A stos se pueden
aadir alucinaciones, taquicardia, fiebre y excitacin, en ocasiones tan intensa que
pasa a delirio, para terminar en coma y muerte.
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La intoxicacin clsica por la cicuta mayor produce una parlisis motora que
se inicia por los pies y asciende progresivamente, causando la muerte, en plena
conciencia, por parlisis respiratoria. La muerte puede suceder rpidamente, incluso en slo 15 minutos. Si sta no ocurre pueden persistir trastornos de tipo cognitivo. Otra forma, con la cicuta menor, es la cerebral, que se inicia con trastornos
digestivos, delirio, convulsiones y coma, si bien tambin puede evolucionar con
parlisis ascendente de manera parecida a la que produca la cicuta mayor.
Tratamiento: Se practicar lo antes posible un lavado gstrico, administrando posteriormente carbn activado y catrticos. Lo ms importante es mantener una correcta ventilacin, si es preciso mediante respiracin artificial con
oxgeno y un 5% de dixido de carbono. Como la cicuta se elimina rpidamente, las probabilidades de muerte disminuyen en gran medida tras las 4-6 horas
de control respiratorio. En algunas ocasiones ser necesario corregir el pH sanguneo, as como administrar fluidos para reducir la mioglobinuria secundaria a
las convulsiones, que a su vez debern ser tratadas con antiepilpticos.
CLORATOS
El clorato sdico es un potente oxidante que se emplea como herbicida. En
las formas leves todo se reduce a vmitos, diarreas, sequedad de boca, sed y pirosis. A dosis mayores, como otros txicos metahemoglobinizantes, causa disnea,
cianosis, depresin respiratoria intensa y coma. Puede producirse hemolisis con
metahemoglobinuria junto a hiperkaliemia y los consiguientes signos electrocardiogrficos (alargamiento del complejo QRS similar al bloqueo de rama, acortamiento del ST y T amplia, acuminada o puntiaguda). Los supervivientes suelen
presentar anuria en las primeras 48 horas. Adems, el clorato sdico es una potente nefrotoxina que muchas veces causa una necrosis tubular aguda.
Tratamiento: Lavado gstrico y carbn activado. Tiosulfato sdico a
dosis de 2-5 g en 200 ml de bicarbonato al 5% por va oral o intravenosa, por
su efecto inactivador del clorato. La administracin de suero bicarbonatado
originar una alcalinizacin urinaria con lo que se previene la precipitacin
en los tbulos renales. Azul de metileno en caso de metahemoglobinemia y
hemodilisis o dilisis peritoneal en situaciones de fracaso renal, ya que favorece la eliminacin de clorato. Tratamiento de la hiperkaliemia, as como
transfusiones si la hemolisis es masiva.
CLORO
La intoxicacin tiene lugar por inhalacin de este gas. Ya a concentraciones
muy bajas produce lagrimeo, tos, estornudos y abundante secrecin de las vas res-
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hierbas. Las intoxicaciones ms frecuentes se deben a la ingesta accidental de plaguicidas de cobre, as como por cocinar con utensilios de dicho metal.
Una vez ingeridas, por su fuerte accin emtica, provocarn vmitos violentos de color azul-verdoso, lo que contribuye a eliminar gran parte del veneno, pero
la porcin capaz de rebasar el ploro es suficiente para provocar dolores abdominales y diarrea con deposiciones mucohemorrgicas de color verdoso o negruzco.
En ocasiones, crisis hemolticas. La participacin renal se traduce por nefritis con
albuminuria y oliguria o anuria. Tambin se afecta el hgado, aunque ms tardamente. En formas graves, convulsiones y fallo cardiorrespiratorio. El tpico ribete
gingival de color verdoso (Clapton) no se presenta en las intoxicaciones agudas.
Tratamiento: Lavado gstrico y catrticos. Mantener el equilibrio
hidroelectroltico con sueros, administrar si es preciso oxgeno y realizar
transfusiones en las crisis hemolticas graves. Como tratamiento quelante son
ineficaces el EDTA y el BAL, siendo nicamente til la penicilamina. De no
obtenerse una buena respuesta en poco tiempo, dilisis.
COLCHICO
El Colchicum autumnale es una planta txica en su totalidad cuya toxina es
la colchicina. Vase intoxicacin por colchicina.
COLOQUINTIDA
Esta planta contiene un glucsido (colicintina) y una resina (citrulina),
ambos de efectos purgantes. Para sntomas y tratamiento ver drsticos.
CONVALARIA
Tanto la planta como su principio activo (convalotoxina) se emplearon antes
como tnicos cardacos de efectos similares a los de la digital, pero menos intensos. Para sntoma y tratamiento vase intoxicacin por digoxina.
CORNEZUELO DE CENTENO
El envenenamiento tiene lugar por comer pan fabricado con harinas que contienen este hongo parsito, que afecta a la cebada y al trigo. Ms frecuente es el
ergotismo crnico. Para ms informacin vase intoxicacin por ergotamina.
COSMETICOS
Es imposible tratar de forma unitaria este grupo, ya que est integrado por productos muy diferentes, pero an para un mismo uso sus frmulas pueden ser distintas.
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Colonias: Se incluyen las lociones para afeitado y los perfumes. La toxicidad depende fundamentalmente del contenido en alcohol. Si un nio ingiere ms
de 1 ml/kg de peso de etanol al 50 % lo recomendable es que sea evaluado por su
mdico, as como determinados los niveles de glucosa.
Esmaltes de uas: Pueden contener butil y etil-acetatos, tolueno, nitrocelulosa, colodin y alcohol. Producen fuerte irritacin de la va digestiva y, si la cantidad ingerida es grande, intensa depresin del sistema nervioso central. Algunos
autores recomiendan la administracin de aceite por sonda y aspiracin inmediata
del contenido gstrico.
Quitaesmaltes: Tienen una composicin similar a los anteriores, pero con
ms frecuencia se trata de simple acetona, a veces con derivados de hidrocarburos.
Si contienen acetonitrilo se debe ser muy precavido, ya que se transforma in vivo
en cianuro, lo que requiere una rpida evaluacin mdica.
Lacas: Estn compuestas por benceno, tolueno e hidrocarburos aromticos.
Para clnica y tratamiento vase benceno e hidrocarburos aromticos.
Lpices de labios: Son poco txicos, sobre todo si se tiene en cuenta que la
cantidad ingerida suele ser muy pequea.
Lquidos para la limpieza dental: Son lcalis y pueden daar la mucosa
esofgica.
Jabones: Son sales de cidos grasos y tienen baja toxicidad. Si se ingieren
lquido o pastillas de jabn pueden presentarse nuseas y vmitos en escasos
minutos, as como diarrea en el espacio de varias horas hasta un da. En la exposicin ocular pueden producir una leve conjuntivitis. Las manifestaciones drmicas
suelen deberse a sus propiedades irritativas o a reacciones de hipersensibilidad.
CRESOLINA Y CRESOL
Existen tres cresoles, segn la posicin del radical -OH (orto, meta y para).
Se trata de un potente desinfectante que se usa a concentraciones del 2 % para el
lavado de manos y del 1/500 para irrigaciones. Qumicamente son metil-fenoles
y, en lo referente a su toxicologa, remitimos al lector al cido fnico.
CRIOLITA
Vase flor.
CROMO
Se utiliza en industrias de colorantes, curtidos de pieles, cromado, fotograbado, etc.. Como tal metal no es txico, pero s sus compuestos, el cido crmico
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Detergentes no aninicos
Dentro de este grupo pueden incluirse los jabones de tocador slidos o lquidos, en grnulos o en escamas, para lavado de ropa y objetos poco sucios. Son productos compuestos por estearasas, oleatos, sulfonatos, polietileno, alkil-aril, teres, etc.. Los jabones llamados medicinales tienen una composicin similar y la
cantidad de antispticos que contienen es pequea y no modifica sus propiedades.
Estos compuestos son poco txicos y pueden causar nuseas, vmitos y otros trastornos digestivos, pero no cuadros graves.
2.
Detergentes aninicos
Constituidos por sales de sodio, potasio y amonio de cidos grasos, con distintas sustancias tensoactivas, hidrocarburos sulfonados y fosforilados, carbonatos,
tripolifosfatos, etc.. Al contacto con el agua liberan sodio y potasio. Pertenecen a
este grupo los diferentes grnulos y escamas envasados, as como algunos detergentes lquidos ms activos que los no inicos, detergentes biodegradables, espuma
controlada, etc.. Son poco txicos, pero s custicos para la va digestiva, produciendo dolores gastrointestinales, nuseas, vmitos, etc.. Entre todos hay que prestar especial atencin a los detergentes destinados a los modernos aparatos lavavajillas elctricos y similares, pues tienen un pH muy elevado y son verdaderos
custicos, que pueden ocasionar graves lesiones gstricas, con ulceraciones, hemorragias, necrosis, etc. Especial cuidado hay que tener con el polvo que queda despus de un lavado en el dispensador, ya que presenta una elevada concentracin.
Los productos no compuestos por fosfatos, que contienen carbonatos o silicatos,
pueden causar estas lesiones corrosivas por tener un pH superior a 11,5, aunque la
mayora de los detergentes no fosfatados tienen un pH inferior al valor citado. Por
otro lado, aquellos compuestos con muchos fosfatos pueden producir, si se absorben, hipocalcemia y tetania. Los detergentes para lavadora con alkil etoxilatos pueden causar, tras la ingesta de ms de 10 ml/kg, ataxia y depresin central.
La exposicin a estos compuestos no es slo por va oral, ya que se han notificado casos de pacientes con estridores, a los que se ha tenido que realizar la intubacin endotraqueal, tras inhalar detergente de lavadora en polvo.
3.
Detergentes catinicos
Estn constituidos por los amonios cuaternarios, que en contacto con el agua
liberan cloro o bromo. Forman parte de productos desinfectantes como el hexaclorofeno y el benzalconio, suavizadores, ciertos champs, llamados germicidas,
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productos para la piel y, menos frecuentemente, algunos desodorantes. Se absorben en el estmago con bastante facilidad, pero ocasionando trastornos digestivos
(nuseas, vmitos, etc.), tras lo que puede tener lugar un cuadro vagal con sopor,
piel fra, pulso dbil, trastornos del ritmo cardaco y colapso. En los nios son muy
frecuentes las convulsiones.
Tratamiento: En muchos casos casi no merecer la pena actuar, ya que
generalmente el vmito espontneo elimina casi toda la cantidad ingerida.
Por lo dems, administrar leche o agua, con volmenes de 60 y 150 ml para
nios y adultos, respectivamente. No estarn indicados el lavado gstrico, los
emticos, el carbn activado ni el empleo de catrticos. En caso de sospecha
de lesin a nivel esofgico realizar endoscopia dentro de las 24 a 48 horas,
antes de que comience la fase necrtica de la lesin. Los corticosteroides se
reservarn para las quemaduras esofgicas de segundo grado. Tampoco se
recomienda utilizar los antibiticos por rutina.
Para los detergentes aninicos, casi no merece la pena actuar por su escasa toxicidad y la eliminacin de lo ingerido por el vmito. Para los detergentes
aninicos lo ms importante es tener en cuenta la posible causticidad, sobre
todo con los detergentes para lavavajillas, por lo que debern diluirse en el
estmago. En caso de hipocalcemia se administrar gluconato clcico endovenoso. Adems de diluir los detergentes catinicos en el estmago, podr ser
precisa la administracin de atropina intravenosa o intramuscular en las reacciones vagales o, en algunos casos, simpaticomimticos. No existe clara evidencia de la utilidad de administrar soluciones jabonosas para el lavado, ya que,
aunque tericamente podran inactivar los detergentes catinicos, pueden
favorecer los vmitos y agravar as la situacin. El resto del tratamiento ser
sintomtico, atendiendo la respiracin, las alteraciones hidroelectrolticas, etc..
DIAZINAS
Vase plaguicidas.
DINITRADOS
Vase plaguicidas dinitrados.
DINITROFENOL
Es un compuesto resultante de la nitrificacin del fenol, utilizado para propsitos industriales. Origina malestar general con sed intensa, sudores, hipertermia, disnea y cianosis. Para el tratamiento vase cido fnico.
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DRASTICOS
Son purgantes enrgicos que actan aumentando el peristaltismo del intestino delgado (crotn, aloes, jalapa, escamonea, coloquintida) o del grueso (ruibarbo,
sen, fenolftalena, cscara sagrada). Estos tres ltimos compuestos se tratan en el
captulo de laxantes.
El aceite de crotn es muy custico y txico, pudiendo causar la muerte a
una dosis de cuatro a cinco gotas. La jalapa es activa merced a un glucsido denominado convolvulina, capaz, a dosis elevadas, de originar un cuadro de irritabilidad nerviosa y convulsiones. Con el roldn o emborrachacabras, cuyo principio
activo es la coriamirtina, los efectos convulsivantes son muy marcados y similares
a los de la picrotoxina. La escamonea, por su resina activa, la escamonina, da lugar
a una marcada irritacin de la mucosa del intestino delgado. El ruibarbo puede
conllevar una considerable toxicidad, especialmente las hojas, por contener cido
oxlico. La clnica que causan estos purgantes a dosis elevadas es similar, con
vmitos, diarrea, dolores abdominales y deshidratacin, pudiendo causar alguno
de ellos, tal como se ha citado, otros trastornos especficos.
Tratamiento: Lavado gstrico si se acude precozmente, analgsicos y
rehidratacin si procede.
ESCOPOLAMINA
Alcaloide contenido principalmente en el beleo. Da lugar a clnica anticolinrgica, con somnolencia, disminucin de las secreciones con sequedad de piel y
boca, midriasis, etc. En definitiva un sndrome similar parecido al de la atropina,
a la que se remite al lector.
ESENCIA DE TREMENTINA
La intoxicacin por esta sustancia, tambin conocida por aguarrs, es ms
frecuente en nios al ingerirla por error. Origina, en primer lugar, sensacin de
quemadura en la boca, esfago y estmago. Dolores abdominales. Despus cefaleas, sudores, que, al igual que el aliento y la orina, desprenden olor a violetas,
estado de embriaguez con vmitos, vrtigos, excitacin y frecuentes diarreas.
Finalmente, depresin central y trastornos cardiorrespiratorios. En tercer lugar,
puede aparecer un sndrome renal o hepato-renal con ictericia, albuminuria y oliguria. De llegar a la anuria el pronstico es muy grave.
Tratamiento: Algunos autores recomiendan el lavado gstrico con aceite de
parafina o una emulsin de sta en agua, ya que al ser soluble facilita su eliminacin, as como catrticos salinos. Frecuentemente ser necesario el tratamiento
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Las formas muy leves pueden limitarse a nuseas, vmitos, diaforesis, visin
borrosa, hiperreflexia, hiperexcitabilidad y molestias generales indefinidas. En las
formas mayores, contracturas musculares, rigidez de nuca, visible contractura de
los msculos de la cara y, a continuacin, el signo capital, la convulsin tnica con
trismus, contractura diafragmtica, torcica y abdominal que puede dificultar la
respiracin, hipertermia y, en pleno estado de conciencia, algunas sacudidas clnicas. La cara se halla ciantica y cubierta de sudor, existir midriasis con exoftalmos y bradicardia e hipertensin. Posteriormente, toda esta clnica cesa y el sujeto queda en calma para, a los pocos minutos, surgir una crisis similar. Poco a poco
los intervalos se acortan y las convulsiones aumentan de intensidad, hasta que en
una de ellas, tiene lugar la muerte por asfixia. En la analtica se puede constatar la
existencia de acidosis lctica y rabdomiolisis.
Tratamiento: Lavado gstrico, tratamiento de soporte, diazepam, fenobarbital y, potencialmente, relajantes musculares no despolarizantes como
control de las convulsiones. Cuando se practique la anestesia general se realizar, claro es, intubacin endotraqueal y respiracin artificial.
ETER ETILICO
Este compuesto se emplea como disolvente orgnico, antisptico de superficie, o lquido para mquinas, conocindose casos de abuso por inhalacin.
La intoxicacin puede tener lugar por inhalacin o por ingesta, en este caso
por error o finalidad autoltica. Cuando la exposicin es por va oral, el sujeto presentar sensacin de quemadura y gran ardor gstrico, vmitos y anorexia con olor
de aliento caracterstico. La sintomatologa ser similar a la de la ingesta de etanol,
con euforia y depresin central, as como aparecern hipotermia, bradicardia, cefaleas, convulsiones, alucinaciones y parada cardiorrespiratoria. Se han dado muertes con la ingesta de slo 30 ml de ter. La va ms comn de intoxicacin es la
inhalacin, ocasionando irritacin de la mucosa respiratoria, tos y espasmo larngeo. Este compuesto puede tambin lesionar los epitelios ocular, auricular, nasal y
farngeo, aunque la recuperacin es rpida y sin secuelas. Se puede apreciar en la
analtica elevacin de las cifras de glucemia y de las enzimas hepticas y, ocasionalmente, hipoalbuminemia y albuminuria. Ms raros son los casos descritos de
lesin renal con azotemia.
Tratamiento: El lavado gstrico y la administracin de emticos o carbn activado son de escasa utilidad, s puede disminuir la irritacin gstrica
la ingesta de leche o agua. Si la exposicin ha sido por las vas respiratorias,
apartar al sujeto de la fuente, valorar la existencia de irritacin del tracto respiratorio, bronquitis o neumonitis y practicar la intubacin endotraqueal si es
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necesaria. En caso de amplio contacto cutneo lavar con agua y jabn. Instilar suero salino durante 15 minutos si existe afectacin ocular.
ETILENGLICOL
Puede hallarse en anticongelantes para coches, descongelantes y refrigerantes, as como en disolventes industriales, detergentes, corrosivos, pinturas, lacas y
productos farmacuticos. La intoxicacin ms frecuente sucede al ingerir por error
estos productos, de tan frecuente uso en talleres mecnicos.
Provoca una acidosis metablica con anion gap (aniones que no se miden en
las determinaciones electrolticas de rutina), as como una elevacin de la osmolaridad srica. Aunque una elevacin de la osmolaridad no indica, por supuesto,
intoxicacin por etilenglicol, cuando junto a esto se aprecia una acidosis con anion
gap sugiere con muy altas probabilidades la intoxicacin por etilenglicol o metanol. En la primera fase de la intoxicacin (entre los 30 minutos y las 12 horas) la
clnica es similar a la de la intoxicacin por etanol, con disminucin del nivel de
conciencia, nuseas, vmitos, dolor abdominal y posible hematemesis, pudiendo
apreciarse tambin, cuando la ingesta ha sido masiva, confusin, alucinaciones y
coma, con rigidez de nuca, convulsiones, hipotona, hiperreflexia, temblores y
tetania. Otros signos que se pueden encontrar son disminucin de los reflejos pupilares, nistagmus, disminucin de la agudeza visual, papiledema, oftalmoplejia,
estrabismo, ceguera para los colores y atrofia ptica.
La hipocalcemia es la regla, puesto que una fraccin de etilenglicol se transforma dentro del organismo en cido oxlico, por lo que tambin se observan en
ocasiones cristales de oxalato clcico en orina. Otro dato analtico es la hipokaliemia, por lo que se deber realizar una monitorizacin electrocardiogrfica. En la
puncin lumbar se podr observar lquido cefalorraqudeo turbio sugerente de una
meningitis qumica. A partir de las 12-48 horas de la ingesta se apreciarn a veces
alteraciones cardiopulmonares, como taquipnea, taquicardia, cianosis, hipertensin y crepitantes, presentndose como complicaciones edema pulmonar cardiognico y no cardiognico, arritmias, bronconeumona y muerte, si no es adecuadamente tratado. La participacin renal puede, finalmente, aparecer entre las 24 y 72
horas, con necrosis tubular aguda, edema renal y depsitos de cristales de oxalato,
y se traduce por azotemia, oliguria, cilindruria y/o albuminuria. Como cuarto estado, en unos pocos casos, se podra hablar de una parlisis facial bilateral que se
presenta das despus de la ingesta.
Tratamiento: Lavado de estmago o empleo de emticos con la mayor
precocidad posible, preferentemente con agua bicarbonatada. Por va endovenosa se administrar suero bicarbonatado, as como cloruro o gluconato de
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clcico se repetir hasta que el paciente no presente dolor al menos en un perodo de 4 horas, cuando podr retirarse el catter arterial. Finalmente, se desbridar la superficie quemada, quitando escaras e irrigando gluconato clcico
u xido de magnesio en el rea descubierta. En caso de afectacin ocular, se
realizar lavado con agua o salino, sin administrar inyecciones subconjuntivales de gluconato o cloruro clcico, ya que son txicas a este nivel.
En caso de ingestin de fluoruro se recomienda su dilucin en el estmago con agua o, preferiblemente, leche, por su contenido en calcio, que se
liga al in, formando fluoruro clcico, que es menos txico que los fluoruros
sdico o potsico. Por esta misma razn algunos autores recomiendan la
administracin de cloruro o lactato clcico. Deben sopesarse las ventajas de
realizar el lavado gstrico, evitando la absorcin del producto, o no, previniendo la perforacin, aunque slo deber practicarse cuando ha pasado
escaso tiempo desde su ingesta y el paciente no est vomitando. Cuando la
exposicin es por va inhalatoria se administrar oxgeno, as como se utilizarn broncodilatadores si existe espasmo de las vas areas y ventilacin mecnica si se precisa.
Para la prevencin de los trastornos sistmicos, tras su absorcin, se realizar monitorizacin cardaca, valorndose el intervalo QT para la hipocalcemia y los complejos para la hiperkaliemia. En el caso de tetania y prolongacin del QT se administrar gluconato clcico al 10 % a dosis de 0,1 a 0,2
ml/kg i.v. hasta los 10 ml, que podrn repetirse cada hora, hasta restablecer
unos valores normales de calcemia. En caso de hipercalcemia, se realizar
hemodilisis si existe fracaso renal, reemplazando el magnesio perdido. En
caso de metahemoglobinemia, azul de metileno, tionina o vitamina C.
FORMOL O FORMALDEHIDO
Se utiliza para la fabricacin de adhesivos para contrachapado, plsticos y
gomas y como formalina (solucin comercial al 40 %) como preservativo. As
mismo puede encontrarse en el humo de cigarrillos y coches y como componente
de cosmticos, detergentes, tintes, etc.
La ingestin produce dolor intenso, estomatitis, ulceraciones gstricas con
vmitos sanguinolentos que llevan trozos de mucosa esfacelada. Muchas veces
origina edema de glotis y de pulmn. La muerte puede tener lugar como hemorragia o perforacin. La inhalacin producir signos de irritacin de las vas areas
superiores, con posible broncoconstriccin. A nivel cutneo puede ocasionar una
sensibilizacin con eitema, urticaria, descamacin, hiperestesias e incluso dermatitis de contacto.
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A la vez que el cuadro gastrointestinal, pueden aparecer excitacin y convulsiones, que se siguen de depresin y colapso. Las lesiones renales son la regla.
Otros efectos nocivos son el hepatotxico y, posiblemente, el carcinogentico. En
ocasiones se producir acidosis con anion gap, por acmulo de cido frmico.
Tratamiento: Dilucin con agua o leche, induccin del vmito si no han
pasado ms de 30 minutos, lavado gstrico con suero o agua y carbn activado tras el anterior, con o sin catrticos. Tratamiento con bicarbonato si existe
acidosis, y hemodilisis, si se producen importantes alteraciones del equilibrio
cido-base (pH<2 refractario a la terapia con bicarbonato sdico). Broncodilatadores y oxgeno en caso de inhalacin. Tratar los dolores con opiceos y
cucharaditas de solucin de novocana al 1 %.
FOSFORO
La intoxicacin es mucho ms rara desde que esta sustancia no compone las
cerillas. Actualmente y fuera del envenenamiento crnico en personas que lo
manejan, las intoxicaciones agudas suelen producirse por error, al ingerir productos (insecticidas o raticidas) que contengan fsforo blanco o amarillo (el rojo no es
txico).
La ingestin de fsforo produce, en los primeros instantes, fuerte irritacin de
las mucosas, vmitos de olor aliceo con fosforescencia y diarreas. Ya en esta fase
puede tener lugar la muerte por shock, sobre todo en nios pequeos. Pero lo ms
frecuente, es que siga una fase de calma engaosa, en que parece que todo termina
y que dura unos dos das. Enseguida sobreviene un sndrome hepato-renal muy grave (ictericia, hepatalgia, degeneracin aguda del hgado, albuminuria, oliguria y
cilindruria). Diarreas sanguinolentas, hipotensin, arritmias y colapso mortal.
Tratamiento: Lavado gstrico lo ms pronto posible, pudiendo realizarse
con solucin de permanganato potsico, que al oxidarlo lo hace inofensivo; o
con sulfato de cobre al 2 por 1000, para formar una capa protectora de esta sustancia alrededor de los trocitos de fsforo. No administrar leche ni grasa, que
favoreceran la absorcin. Se pueden utilizar tambin los catrticos para acelerar su eliminacin tras atravesar el ploro. Combatir la deshidratacin, primero con suero bicarbonatado y, ya controlada la acidosis, con suero glucosalino.
GAS NATURAL
Est constituido por la mezcla de varios gases que arden con llama luminosa, como eteno, buteno, propeno, etc., y otros de llama oscura, como metano,
hidrgeno y xido de carbono, aparte de otras sustancias de menor inters. Para
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anteriores, excitabilidad, convulsiones, obnubilacin y coma. Es frecuente la participacin heptica con ictericia (en parte hemoltica). Generalmente existe midriasis. A veces, amaurosis por afectacin del ptico, casi siempre transitoria, pero en
casos desgraciados definitiva. Se han citado formas de participacin bulbar y
muerte por parlisis respiratoria.
Tratamiento: Lavado gstrico. Catrticos salinos. Rehidratacin para
favorecer la diuresis.
HEXACLOROFENO
Muy usado en productos higinicos y desinfectantes para uso externo.
Actualmente se ha limitado mucho su uso, desde que se ha comprobado su fcil
absorcin a travs de la piel del nio pequeo, sobre todo si sta presenta dermatitis o cualquier solucin de continuidad. El talco que caus hace unos aos la
muerte de muchos nios en Francia, contena un 6 % de hexaclorofeno. Por ello,
debe prohibirse para la higiene infantil, salvo a bajas concentraciones y siempre
bajo el control mdico.
La ingesta accidental provoca vmitos, diarrea y dolores abdominales. Ms
tarde, trastornos sensoriales, debilidad muscular, arreflexia y edema de papila.
Dosis de varios gramos pueden conducir a la muerte.
Tratamiento: Lavado gstrico o emticos. Reponer agua y electrolitos.
Analgsicos. De todas formas, como se trata de un derivado fenlico, remitimos al lector, para ms detalles, al ttulo cido fnico.
HIDROCARBUROS ALIFATICOS
Son los hidrocarburos que predominan en los productos destilados del petrleo. Vase petrleo.
HIDROCARBUROS AROMATICOS
Son derivados del benceno y suelen formar parte de lacas, esmaltes para
uas y pinturas. Dentro de ellos se puede citar el tolueno, lquido incoloro usado
como solvente en pegamentos, adhesivos, pinturas acrlicas y productos de automotores, as como droga de abuso de los inhaladores de pegamento. Son tambin
hidrocarburos aromticos algunos de los compuestos de la gasolina. La intoxicacin suele tener lugar en nios al ingerir por error estos productos.
Los principales sntomas son neurolgicos con euforia, alucinaciones, agitacin, convulsiones, neuropatas perifrica y ptica, ataxia, cuadriparesia (similar al
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En el caso de afectacin grave (vmitos o diarreas graves, hematemesis, melenas, shock, coma), se realizar un tratamiento agresivo, con medidas de reanimacin si son precisas y deferoxamina
intravenosa a dosis de 15 mg/kg/h sin superar los 360 mg/kg o los
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HIOSCIAMINA
Vase belladona.
INSECTICIDAS
Vase plaguicidas.
INSECTOS
Aparte de la posibilidad de ser vectores de enfermedades, asunto que no trataremos aqu, su picadura puede provocar molestias diversas. Algunos, como los
mosquitos, picor; otros, como los himenpteros (avispas, avispones, abejas y
otros, tambin portadores de aguijn), dolor e inflamacin locales. Tambin pueden producir reacciones locales algunos lepidpteros (p.e. orugas venenosas). Slo
en personas muy sensibles o por ser varias las picaduras, puede participar el estado general, con cefaleas, fiebre, hipotensin y hasta convulsiones. En casos excepcionales, de resultar intravenosa la picadura, se han podido observar edema de pulmn o parada cardaca.
Tratamiento: Para las picaduras de insectos puede ser suficiente un
toque con amonaco diluido, no mantenido durante mucho tiempo, por sus
efectos custicos secundarios. En caso de picadura de abeja se debe recordar
que sta deja su aguijn y que ste puede contener ms veneno, por lo que
deber extraerse aqul. En caso de reaccin anafilctica administrar adrenalina al 1:1.000 a dosis de 0,1 ml/kg, sin superar los 0,5 ml. En caso de shock
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IPECACUANA
Esta planta contiene varios alcaloides, siendo los ms importantes emetina,
cefetina y psicotrina. Ingerida produce vmitos, especialmente por accin local y
central de la cefetina, eliminndose en su mayor parte. De todas formas, si la fraccin absorbida es alta, o en caso de intoxicacin medicamentosa por emetina, tiene lugar un cuadro de hipersecrecin bronquial, hipotensin y bradicardia con
arritmias, que puede conducir a la fibrilacin ventricular.
Tratamiento: Tratamiento de soporte. Complejo B. Vitamina C.
JABONES
Vanse cosmticos y detergentes.
LISOL
Se trata de una solucin jabonosa de cresol, por lo que remitimos al lector a
esta palabra y, sobre todo, al cido fnico.
LOBELINA
Es el principal alcaloide de la Lobelia inflata, y se ha utilizado para patologas respiratorias y para la retirada del consumo de tabaco. A dosis pequeas excita los centros respiratorios y a elevadas los paraliza. Otros signos son vmitos, tos,
temblores, convulsiones, sudoracin, paresia, taquicardia, hipotermia, hipotensin
y coma. Se han descrito casos mortales, sobre todo en recin nacidos. Su mecanismo de accin no se desarrolla a nivel de aquellos centros, sino a travs de los quimio-receptores seno-carotdeos.
Tratamiento: Ya que se trata de una intoxicacin fundamentalmente
yatrognica es mejor su profilaxis. Por lo dems, tratamiento de soporte.
MAGNESIO
Puede tratarse de intoxicaciones por ingesta o por administracin parenteral. En
el primer caso se tratara de la toma de grandes dosis de sulfato de magnesio como
purgante, que originarn dolores abdominales e intensa diarrea por deshidratacin. En
el segundo caso la sintomatologa se deriva del desequilibrio calcio-magnesio, con
estado de narcosis y tendencia a la parlisis cardio-respiratoria. En caso de fallecimiento, se pueden observar contracturas de los msculos flexores en la necropsia.
Tratamiento: Combatir sintomticamente la diarrea y rehidratar si fue
ingerido. Si fue inyectado, administracin de calcio endovenoso y fisostigmina
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intramuscular (0,5 a 1 mg), ya que los efectos de stos antagonizan los ejercidos por el magnesio sobre el sistema vegetativo.
MANDRAGORA
Solancea poco txica. A fuertes dosis puede ocasionar un envenenamiento
similar al de la belladona.
MANGANESO
La intoxicacin ms frecuente puede ocurrir por ingestin de permanganato
potsico, ya por error o con fines suicidas. Este compuesto se utiliza, aunque no
frecuentemente, como antisptico oxidante, por sus propiedades bactericidas y
fungicidas. Tambin se han observado trastornos en nios en relacin con el tratamiento prolongado con nutricin parenteral. Se tendr en cuenta que la clnica predominante, la gastrointestinal, slo se origina cuando se ingiere puro o en soluciones concentradas. Salvo en aquellos casos en que se administra por va parenteral
la intoxicacin aguda sistmica por este elemento es rara, ya que se absorbe pobremente. No obstante, las fuertes dosis determinan frialdad, pulso dbil y rpido, e
incluso la muerte. En la intoxicacin crnica se pueden observar alteraciones
extrapiramidales y afectacin heptica.
Tratamiento: Vomitivos o lavado gstrico. Vitamina C o zumos de frutas
para reducir el permanganato. Puede ser preciso el tratamiento con antiparkinsonianos.
MEDUSAS
Estos celentreos del grupo Hydrozoa pueden causar reacciones similares a
una picadura de insecto o una quemadura.
Tratamiento: Se lavar la piel con agua de mar, cuidando que no se repita otra nueva exposicin, secndola posteriormente. Resulta eficaz la administracin tpica de vinagre o alcohol isopropilo. Puede tambin requerirse
la aplicacin de corticoides tpicos.
MERCURIO
El mercurio puede presentarse en tres formas. La forma elemental, que compone termmetros de cristal, esfigmomanmetros, amalgamas dentales, equipos
elctricos, bateras y pinturas, slo produce intoxicacin por inhalacin, ya que, al
ser escasamente absorbido, su toxicidad es mnima por va digestiva. El mercurio
inorgnico, en forma divalente, empleado como desinfectante o compuesto explo-
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sivo y, antiguamente, como laxante (calomel), que se caracteriza por causar dao
renal. Finalmente, el mercurio orgnico, que puede ocasionar contaminacin
ambiental y que se emplea como antisptico y fungicida. Entre los mercuriales que
presentan estas acciones se pueden citar el acetato y el propionato de fenil-mercurio, que a la vez se utilizan como conservadores de maderas. Por otro lado, se debe
considerar la intoxicacin por mercuriales desde cuatro puntos de vista:
1. En la intoxicacin aguda masiva por ingestin, de mercurio inorgnico, casi siempre por error o con fines suicidas, se producen graves lesiones custicas de la boca, faringe, esfago y estmago, con sensacin de quemaduras e intensos dolores. A la gastritis inicial sucede enseguida una enterocolitis con
deposiciones sanguinolentas y otros trozos de esfacelo de las mucosas. Los vmitos tambin pueden contener sangre. Todo ello puede complicarse con colapso cardiovascular. Tras su absorcin se presenta la fase renal con una tbulo-nefritis
(albuminuria, cilindruria, retencin nitrogenada y oliguria o anuria), que conducir a la muerte al cabo de dos o cuatro das.
2. Los casos descritos de intoxicaciones yatrognicas por calomelanos,
diurticos mercuriales e incluso con pincelaciones de mercurocromo en superficies extensas, son raramente ocasionados por sobredosis y mucho ms frecuentemente por hipersensibilidad o idiosincrasia. En estas condiciones la intoxicacin
puede consistir en fiebre, urticaria, adenopatas y hasta hepatoesplenomegalia,
aprecindose en la sangre, por regla general, leucopenia con eosinofilia. En otro
caso, asociado al consumo de calomel por nios pequeos, se presentan alteraciones de carcter (llanto frecuente, irritabilidad y tristeza), alteraciones del sueo,
sudoracin, diversas erupciones y un caracterstico enrojecimiento de cara, manos
y pies, constituyendo la enfermedad denominada acrodinia, que generalmente
se acompaa de hipertensin e hiperglucemia. En estas dos situaciones resulta
positiva la determinacin de mercurio en orina.
3. Otra faceta es la de los plaguicidas mercuriales, compuestos orgnicos con acciones fungicidas y herbicidas, que al ser muy voltiles originan casos
de intoxicaciones por aspiracin, sobre todo en locales cerrados. Otros mercuriales orgnicos a tener en cuenta son los alklicos, cuya intoxicacin ofrece
caracteres distintos a los dems mercuriales, mostrndose como txicos selectivos del sistema nervioso (temblores, salivacin, disartria, trastornos visuales y
auditivos, ataxia, etc.). A esta enfermedad se le conoce como enfermedad de
Minamata, ya que en esta ciudad japonesa afect a mucha gente, por consumir
pescado procedente de la baha donde haban vertido residuos de estos compuestos. En esta enfermedad, como en otras intoxicaciones, es positiva la bsqueda de mercurio en orina.
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METALDEHIDO (META)
Se expende en pastillas y es utilizado contra babosas y caracoles, y tambin
como combustible, ya que arde fcilmente (alcohol slido). Su ingesta causa una
gastritis (en ocasiones hemorrgica) con salivacin, vmitos y fuertes dolores
abdominales. A continuacin tiene lugar un cuadro de afectacin del sistema nervioso, consistente en parestesias, hiperreflexia, hipotona muscular, movimientos
coreicos, nistagmo, convulsiones y, finalmente, colapso y coma. La hipertermia es
frecuente. Es posible la aparicin de crisis hemolticas y metahemoglobinemia.
Tratamiento: Vmitos y posterior lavado con carbn activado y bicarbonato sdico. Catrticos salinos. En caso de gastritis hemorrgica no se realizar lavado ni se darn emticos, pero s carbn. Puede requerirse la administracin de calcio intravenoso. Si hay cianosis, oxgeno. Vigilar el pH,
actuando en consecuencia, pero siempre perfundiendo sueros para forzar la
diuresis. En las formas graves, dilisis, pues se trata de un txico que dializa
bastante bien.
METANOL
Vase alcohol metlico.
MIRIAPODOS
Entre ellos, el llamado vulgarmente ciempis provoca con sus picaduras signos locales y generales similares a los ocasionados por el escorpin, aunque ms
atenuados. El tratamiento es pues similar al de las picaduras por escorpin. Vase
arcnidos.
NAFTALINA
Ms frecuente en nios, al ingerir bolas insecticidas de naftalina pura o mezclada con paradiclorobenceno, con el que resultan menos txicas. Inicialmente,
molestias gastrointestinales, con vmitos y diarreas y estado de embriaguez que
puede conducir al coma. Por otra parte, como la naftalina posee accin metahemoglobinizante, disnea y cianosis. Finalmente, por afectacin renal, albuminuria,
oliguria y retencin urmica. En ocasiones puede producirse ictericia mixta (heptico-hemoltica), sobre todo en pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Tratamiento: En caso de hemolisis con hemoglobinuria se deber forzar
la diuresis para prevenir el dao renal por su depsito. Para ms informacin
ver cido fnico.
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NIQUEL
La forma aguda es excepcional. Las crnicas suelen darse en obreros que lo
manejan (galvanoplastia y otras industrias), originando una dermatosis muy pruriginosa (sarna de nquel).
Tratamiento: En las formas agudas lavado gstrico y tratamiento sintomtico.
NITRATO DE PLATA
Vase plata.
NITRATOS Y NITRITOS
Aparte de los nitratos orgnicos, de los que ya se trata en el captulo correspondiente a su farmacologa, se pueden citar los nitratos inorgnicos, que pueden
hallarse a altas concentraciones en determinados vegetales (espinacas, remolacha,
zanahoria, repollo) o como subnitrato de bismuto, empleado en la gastropata
pptica, y nitrato de plata, producto custico, astringente y desinfectante, utilizado para la cauterizacin de vasos, la profilaxis de la oftalmia neonatorum y, ocasionalmente, para quemaduras. Entre los nitritos inorgnicos hay que citar el
nitrito de amilo y el nitrito de isobutilo (frmacos de abuso), as como el nitrito
sdico, utilizado en la intoxicacin por cianuro. Determinadas bacterias, entre
ellas Bacillus subtilis, pueden transformar determinados nitratos en nitritos orgnicos.
La intoxicacin por estos compuestos podr ser intencional, con antianginosos o los citados frmacos de abuso (tanto por ingestin como por inhalacin,
y frecuentemente tras alguna fiesta), o involuntaria, como son los casos de ingestin causados al confundir el nitrato sdico con la sal, los descritos en nios
pequeos, especialmente lactantes, al ingerir pur de espinacas, zumo de zanahoria o agua de pozo con elevadas concentraciones de nitratos o al tomar elevadas
dosis de subnitrato de bismuto, no observado nunca a dosis teraputicas, as como
los casos de inhalacin de nitrato de isobutilo industrial. Al ser venenos metahemoglobinizantes, los nios que consumen estas aguas presentan un color ciantico sucio, ms patente en las mucosas. Adems, se pueden observar vmitos, respiracin agitada e incluso crisis convulsivas anxicas. Se sospechar esta
intoxicacin en lactantes cianticos, cuya cianosis no obedezca a causas orgnicas, confirmndose al detectar metahemoglobinemia y presencia de estas sales en
la sangre. En el caso de no existir los medios para cuantificar la metahemoglobina, un test rpido y orientativo es el de depositar una gota de sangre en papel de
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filtro, si la mancha dejada tiene color marrn, al compararla con una muestra control, el paciente tiene un nivel de metahemoglobina en sangre de ms del 15 %.
Aparte de la clnica por metahemoglobinemia pueden presentarse mareos,
palpitaciones, sofocos, visin borrosa, cefaleas, nuseas, vmitos (negros en el
caso de nitrato de plata), diarrea y dolor abdominal. Puede tambin darse sensacin quemante en nariz y ojos, tos y dolor ocular. Como complicaciones ms graves se ha descrito hipotensin, agitacin, agresividad, convulsiones, letargia y
coma.
Tratamiento: Emticos o lavado, segn el estado de conciencia. Sorbitol
o sulfato sdico como catrticos. Instaurar una va venosa para el aporte fluidos como tratamiento de la hipotensin, debiendo evitarse la administracin
de adrenalina y otros vasopresores. Oxgeno y respiracin artificial si fuera
necesario. Azul de metileno, a las dosis citadas en generalidades, salvo en el
caso de la intoxicacin por cianuro por sobredosis con nitrato sdico, ya que
facilita su liberacin.
NITROBENCENO Y DERIVADOS
Tambin conocido como esencia de miraba, forma parte de productos para
limpiar calzado, ceras para muebles y pavimentos, lpices-pastel, as como en la
preparacin de las anilinas, etc.. Ha provocado muchas intoxicaciones entre los
obreros que lo manejan. Ocasionalmente, por su sabor dulzn y olor a almendras
amargas, ha originado envenenamiento en nios. Existen diversos preparados de
nitrobenceno muy usados para plagas del campo, como fungicidas. Como se estudian conjuntamente con los dems plaguicidas, se remite al lector a este captulo.
Se trata de una sustancia metahemoglobinizante, y la sintomatologa, aparte
de vmitos con olor a almendras amargas, consiste en cefaleas, vrtigos, disnea y
marcada cianosis por metahemoglobinemia. En las formas graves, convulsiones y
coma.
Tratamiento: Si fue ingerido, es muy eficaz el lavado gstrico, dada su
lenta absorcin. Carbn activado y catrticos. Por lo dems, sea ingerido o
inhalado, al igual que para otros venenos metahemoglobinizantes, respiracin
artificial con oxgeno y azul de metileno o tionina.
NITROFURANICOS
Las intoxicaciones son raras, salvo en algunos casos por dosis excesivas o
tratamientos prolongados. Originan cefaleas, trastornos digestivos y frecuentes
urticarias.
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Una atmsfera contaminada con 1 por 10.000 ya es lentamente mortal, producindose una muerte rpida a concentraciones del 1 por 1.000. El CO posee una
afinidad para la hemoglobina 200 veces superior a la del oxgeno, con lo que la
carboxihemoglobina resulta muy estable. Si el 60 % de la hemoglobina queda
enlazada con CO la muerte ser irremediable. De todas formas, an en sujetos
recuperados, son frecuentes (10 %) las secuelas neurolgicas y psiquitricas, que
pueden suponer casi cualquier sndrome conocido (parkinsonismo, epilepsia,
demencia, psicosis, etc.).
Algunas personas pueden morir en pocos minutos por accin selectiva del
CO sobre los centros respiratorio y de la circulacin, cuando la muerte es tan rpida el cerebro suele encontrarse edematoso. Si el paciente sobrevive inicialmente,
pero fallece al poco tiempo, no es raro encontrar signos de lesin hipxica cerebral. A pesar de lo citado, es comn que el envenenamiento progrese gradualmente, correlacionndose por lo comn con los niveles existentes de carboxihemoglobina. Cuando sta representa del 10 al 20 % se presentan cefalea, disnea de
esfuerzo y debilidad. A valores de 20-30 % aparecen cefaleas y nuseas graves.
Ya entre el 30 y 40 % surgen, aparte de lo citado, vmitos y deterioro del pensamiento. La afectacin es muy grave con el 50-60 % de carboxihemoglobina, ya
que el paciente se halla con confusin, sncope, convulsiones o coma. A pesar de
todo se han descrito fallecimientos con un nivel de carboxihemoglobina del 10 %.
Aparte de los signos de afectacin neurolgica, estos pacientes pueden sufrir trastornos cardiovasculares (taquicardia, bradicardia, arritmias auriculares y ventriculares, angor, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardaca, hipotensin y, ms
raramente, hipertensin), pulmonares (taquipnea, edema y hemorragia pulmonares), drmicos (clsico enrojecimiento de piel y mucosas, cianosis y quemaduras)
y oculares (visin borrosa, prdida de sensibilidad a la luz y ceguera), as como
rabdomiolisis con mioglobinuria y fracaso renal, coagulacin intravascular diseminada y anemia hemoltica.
Como datos analticos de inters hay que citar el nivel de carboxihemoglobina, aunque es raro que se pueda determinar con urgencia por la ausencia habitual
de medios para hacerlo; la gasometra, que da generalmente poca informacin, salvo en los casos graves el valor bajo de pH, indicativo de acidosis metablica; los
parmetros electrolticos, ya que en ocasiones se encuentra una acidosis con anion
gap; la glucemia, que puede hallarse elevada; y los valores de funcin renal, sobre
todo en caso de rabdomiolisis. Otras pruebas a realizar en todo paciente sintomtico son la radiografa de trax y el ECG.
Tratamiento: Sacar inmediatamente a la vctima de la atmsfera txica
y administrar oxgeno al 100 %. No hay miedo a que se administre demasia-
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do oxgeno, puesto que su transporte est bloqueado. En caso necesario intubacin endotraqueal prehospitalaria.
Por otra parte, dada la afinidad del CO por la hemoglobina, muchos
autores aconsejan administrar oxgeno hiperbrico a presin de dos atmsferas, considerando que de otra forma no se rompe la cadena de carboxihemoglobina. La realizacin de esta tcnica puede resultar beneficiosa tanto para
aquellos pacientes que han respondido bien al oxgeno normobrico como
para los que no lo han hecho, ya que se ha sugerido que puede disminuir las
secuelas neuropsiquitricas en ambos casos. En caso de acidosis no se debe
administrar bicarbonato sdico, ya que puede agravar la situacin hipxica,
por lo que el tratamiento deber basarse fundamentalemente en la oxigenoterapia y la recuperacin hemodinmica.
PARALDEHIDO
Frmaco de accin hipntica y anticonvulsivante raramente empleado
actualmente. Por sobredosis puede originar un cuadro semejante al de la intoxicacin barbitrica, con cianosis, depresin central, obnubilacin, hipotensin, hipotermia y, como complicaciones, edema pulmonar y acidosis lctica.
Tratamiento: Lavado gstrico, carbn activado y catrticos si la exposicin ha sido por va digestiva. En este caso est contraindicado inducir el
vmito. En caso de acidosis se puede administrar bicarbonato o incluso realizar hemodilisis. Por lo dems, tratamiento sintomtico.
PATATAS ALTERADAS
Cuando la patatas estn germinadas o alteradas pueden contener solanina
(vase solanceas).
PELETIERINAS
Existen diversas variedades, obtenidas de la raz del granado (Punica granatum). Son eficaces contra las tenias, pero muy txicas. El envenenamiento
puede tener lugar con el alcaloide o con infusiones de corteza de raz de granado.
La clnica consiste en nuseas, vmitos, diarreas, tinnitus, vrtigos y temblores. Con dosis muy altas puede llegarse a la muerte por fallo respiratorio.
Tratamiento: Lavado gstrico, que algunos autores recomiendan realizar con tanino. Tratamiento sintomtico.
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PERMANGANATO POTASICO
Vase manganeso.
PETROLEO
Se trata de un producto complejo, integrado, sobre todo, por diversos hidrocarburos, de los que por destilacin fraccionada o por cracking, se obtienen gasolina, tolueno, petrleo comn o queroseno, gas-oil, fuel-oil, etc. Dentro de los
hidrocarburos, son los de cadena aliftica los que componen principalmente estos
compuestos. Desde el punto de vista toxicolgico se pueden englobar aqu otros
productos similares, obtenidos a partir del alquitrn de hulla, como benceno
(hidrocarburo fundamental de la serie cclica), xilol, etc. Se deben citar dos caractersticas fsicas de estos compuestos: la viscosidad, que cuanto ms baja es (benceno y, en menor medida, gasolina, queroseno, etc.) ms riesgo de aspiracin existe, y la volatilidad, que si es elevada (benceno) conlleva una mejor absorcin y una
mayor afectacin del sistema nervioso central y de otros rganos diana.
La intoxicacin, tanto desde la faceta clnica como teraputica viene a ser
similar. La forma ms frecuente es la ingestin, ya de productos puros, como de
otros comerciales que los contengan (quitamanchas, insecticidas caseros, etc.).
Tambin puede tener lugar por aspiracin directa o motivada por los vmitos; en
estos casos las formas son ms graves, puesto que el petrleo y sus derivados son
mucho ms txicos por va respiratoria. En todo caso, la sintomatologa corresponde a los aparatos digestivo y respiratorio, as como al sistema nervioso central.
Por ingestin, sensacin de quemadura en boca, faringe, esfago y estmago. Vmitos con olor caracterstico. Ms tarde diarrea, que tambin produce olor a
hidrocarburos, y que puede ser sanguinolenta. Pueden producirse dolor y distensin abdominales, sobre todo en nios.
Por parte del aparato respiratorio, tos, disnea, cianosis, fiebre (no siempre
indicativa de infeccin), estertores, broncoespasmo, edema y expectoracin sanguinolenta. Casi siempre aparece una neumonitis qumica (neumona de petrleo)
que puede sobreinfectarse. Aunque lo ms frecuente es que sta se produzca por
aspiracin, en ocasiones, fundamentalmente en nios, esta inflamacin surge por
transporte sanguneo de estas sustancias. El proceso puede conducir a una insuficiencia cardaca. Se pueden apreciar alteraciones radiogrficas en un corto lapso
de tiempo despus de la aspiracin, tan pronto como a los 30 minutos, presentando a las 6 horas signos radiogrficos la mayora de estos pacientes. Podrn observarse atelectasias, aumento de la trama broncovascular e infiltrados perihiliares y
basales, hallazgos que son frecuentemente bilaterales y alcanzan su mximo a los
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3-4 das, desapareciendo, si la evolucin es buena, a las 2 semanas o incluso posteriormente. Aunque a la llegada al hospital se aprecie alguna alteracin radiogrfica en pacientes asintomticos, si tras las 6 horas de la exposicin persiste la
ausencia de clnica, el 94 % de los casos seguirn sin sntomas posteriormente.
En cuanto al sistema nervioso central, pueden aparecer letargia, mareos, ataxia, hiporreflexia, convulsiones y coma. A diferencia de los hidrocarburos alifticos, tanto los compuestos aromticos como los halogenados pueden producir euforia, agitacin, delirio, hiperreflexia y convulsiones. La fiebre puede ser tambin de
origen central.
Aparte de las alteraciones referidas los destilados del petrleo pueden producir a nivel local, en la piel, eritema, dermatitis eccematoide, prrito, lesiones
bullosas e incluso prdida considerable del grosor cutneo. A diferencia de lo anterior, la exposicin ocular a los derivados del petrleo no conlleva ninguna clnica
o supone mnimas alteraciones del tipo de malestar, fotofobia, enrojecimiento e
irritacin corneal transitoria.
Tratamiento: Por lo general se desaconseja la evacuacin gstrica en el
caso de ingestin de destilados del petrleo. La induccin del vmito se reservar para los sujetos que no presentan depresin del SNC ni convulsiones y no
tienen clnica respiratoria, siempre y cuando se trate de una sustancia con
especial accin txica. Es el caso del benceno, dentro de los compuestos citados
en este apartado, cuya ingesta se asocia con anemia aplstica y leucemia aguda mieloblstica. El lavado gstrico estara indicado cuando es importante eliminar este tipo de sustancias y est contraindicado el vmito. Se ha sugerido la
administracin de aceite (p.e. parafina) para realizar el lavado, para dificultar
la absorcin intestinal y para incrementar la viscosidad y as dificultar la aspiracin, aunque su eficacia no se ha demostrado y existe el terico riesgo de
favorecer la aspiracin y causar una neumona lipoidea. Por lo dems, se desaconseja la administracin de carbn activado y catrticos. Ni la hemodilisis ni
la hemoperfusin son tiles en la intoxicacin por destilados del petrleo.
Para la afectacin respiratoria, principalmente, oxigenoterapia y, si se
requiere, ventilacin mecnica. Diversos estudios han demostrado que la
administracin de corticosteroides no resulta eficaz, as como tampoco parece serlo el empleo de los antibiticos con fines profilcticos, aunque existen
dudas si stos pudieran ser beneficiosos para pacientes especialmente susceptibles, con enfermedad debilitante o patologa respiratoria. S se recomienda
el tratamiento broncodilatadores 2-selectivos en caso de broncoespasmo, evitando la administracin de adrenalina o isoproterenol, ya que pueden desencadenar arritmias.
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PICROTOXINA
Procede de las semillas de Anamirta cocculus o coca de levante, que puede
ser confundida con los pimientos. Se trata de un compuesto con accin antagnica al GABA, similar a la de la estricnina y, por lo tanto, convulsivante. La sintomatologa y el tratamiento son en todo iguales a los indicados para la estricnina,
a cuyo apartado se remite al lector.
PILOCARPINA
Es el alcaloide del Pilocarpus jaborandi. Su accin es similar a la de la fisostigmina y, por lo tanto, opuesta a la de la atropina. Sin embargo, sus efectos colinrgicos no se deben al bloqueo de la colinesterasa, sino que tienen lugar por excitacin postganglionar de las fibras parasimpticas.
El envenenamiento se traduce en el aumento general de las secreciones
(lgrimas, sudor, saliva y bronquiales) y diarrea. Pupilas en miosis, espasmos
intestinales, bradicardia y astenia muscular. La muerte puede originarse por parada cardiorrespiratoria.
Tratamiento: Lavado gstrico y, si se aprecian efectos sistmicos considerables, tratamiento con atropina a las dosis citadas en las generalidades.
PINTURAS
Las pinturas pueden ser txicas por contener arsnico, plomo, etc., as como
por sus disolventes (trementina, nitrobenceno, etc.), por lo que es imposible describir un cuadro unitario.
Tratamiento: En todo caso practicar inmediatamente lavado gstrico y
actuar segn la composicin para la fraccin ya absorbida.
PLAGUICIDAS
Incluimos aqu productos muy diferentes empleados para la lucha contra
organismos que daan al hombre, los animales domsticos, las plantas de cultivo,
etc.. Entre ellos existe una graduacin que va desde los poco txicos hasta los muy
txicos. Para el uso agrcola agrupan los plaguicidas en tres categoras: A, B y C,
segn el grado de toxicidad. Estas letras figuran en los envases junto al principio
activo o la frmula completa. Los de categora B y C consignan la palabra veneno,
y tambin el signo grfico de la muerte; los de categora C slo se expenden a
organizaciones debidamente autorizadas. Estas categoras establecidas hacen referencia a intoxicaciones ms bien laborales al usar dichos productos, pero otra cosa
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Aceites minerales
Se utilizan como insecticidas. Los aceites puros son poco txicos, pero s lo
son cuando van acompaados de otras sustancias, como dinitrocresol, organoclorados, organofosforados, etc. Por ello se agruparan en las categoras A y B. Se trata de mezclas de hidrocarburos y se clasifican en parafnicos, olefnicos, naftnicos
y aromticos. Para usos agrcolas existen aceites de verano y de invierno.
La clnica consiste en trastornos digestivos (vmitos y diarreas), con lo que
se elimina casi todo el txico. En caso de inhalacin se origina laringo-traqueobronquitis. En el caso de que los aceites contengan aquellas otras sustancias, se
remite al lector a los apartados correspondientes.
Tratamiento: El tratamiento ser sintomtico. Si es por inhalacin puede requerirse la administracin de oxgeno.
2.
Anilina y derivados
No son muy usados como plaguicidas. En todo caso, ante una intoxicacin
por anilina o sus derivados, vase anilinas.
4.
Arsenicales
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Azufre y derivados
Bario, sales de
Las sales solubles de bario, empleadas (ya menos) como rodenticidas, son
sumamente txicas. Para sintomatologa y tratamiento, se remite al lector a la palabra bario.
7.
Boratos
Carbamatos
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Tratamiento: Evacuacin del txico mediante emticos o lavado gstrico. No administrar grasas o alcohol, que favorecen su absorcin. Atender
sobre todo a la respiracin y, al menor trastorno, respiracin controlada.
El antdoto especfico es la atropina, cuya administracin suele requerirse durante un perodo de 6 a 12 horas. Como el bloqueo de la colinesterasa
no es permanente y el enzima se libera enseguida, estn contraindicadas las
oximas (pralidoxima), ya que pueden deteriorar la situacin, aunque se recomiendan en aquellos casos en que no se pueda excluir la intoxicacin por productos organofosforados.
9.
Cloratos
Son sales minerales que nada tienen que ver con los compuestos organoclorados. Se utilizan como herbicidas. Para clnica y tratamiento, vase cloratos.
10.
Cumarinas y derivados
Dinitrados
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Tratamiento: Lavado gstrico o emticos lo antes posible. Carbn activado. Purgantes salinos para la fraccin que rebas el ploro. Los antitrmicos tienen escasa accin sobre la fiebre producida por estas sustancias, por lo
que se utilizan baos y envolturas hmedas. Cuando aparezca acidosis se
administrar suero bicarbonatado en la cantidad precisa, a la vez que se mantendr el equilibrio electroltico. En caso de gravedad, realizar la hemodilisis. Por lo dems, tratamiento sintomtico.
13.
Estao
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15.
Fluorados
Hierro, sales de
Mercuriales
En agricultura son muy utilizados como fungicidas. Pertenecen a la categora B. Junto a los compuestos inorgnicos, muy usados hasta hace pocos aos, hoy
se da preferencia a los orgnicos, como acetato de fenilmercurio y otros. Para sintomatologa y tratamiento se remite al lector a la palabra mercurio.
18.
Metaldehdo
Nitrobencenos
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20.
Organoclorados
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Organofosforados
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690
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Selenio
Los insecticidas con sales de selenio pueden originar a largo plazo el sndrome llamado Alkalidisease, con esterilidad. Por ingestin en forma aguda, un sndrome hepato-renal similar al originado por el fsforo y de igual tratamiento, por
lo que se remite al lector a este apartado.
24.
Urea y derivados
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PLOMO
La exposicin al plomo puede producirse por diferentes vas como son la
ingestin (p.e.: nios con pica, lquidos procedente de tuberas o recipientes con
plomo), inhalacin (p.e.: soldaduras, planta de reciclado de bateras, fundiciones
de bronce, gasolina con plomo), absorcin drmica (p.e.: gasolinas con plomo) y
administracin intravenosa (p.e.: consumidores de metanfetaminas). Aunque la
intoxicacin por plomo es generalmente crnica (de meses a aos), los sntomas
suelen presentarse de forma aguda.
Puede aparecer una clnica inespecfica con alteraciones digestivas (anorexia, dolor abdominal, vmitos, estreimiento) y del SNC (irritabilidad, dificultad
para el aprendizaje y regresin, somnolencia, incoordinacin, debilidad, parlisis,
cefaleas, neuropata perifrica, estupor, convulsiones, ataxia, papiledema, atrofia
ptica, pigmentacin retiniana, parlisis de los nervios craneales, encefalopata,
coma). De todas formas la clnica, por lo general, es diferente si la ingesta de plomo ha sido crnica o aguda. En el primer caso adems de lo citado, pueden presentarse dolores errticos, cada de las muecas y los tobillos, nefritis crnica, anemia normoctica y normocrmica, incremento del cido delta-aminolevulnico
urinario y nivel de protoporfirina eritrocitaria no superior a 7 veces lo normal. En
el segundo supuesto aparecern anorexia, estreimiento, dolor abdominal, cambios de conducta, letargia, hiperactividad, ataxia, incoordinacin, crisis convulsivas, coma y hallazgos de laboratorio similares a la ingesta crnica salvo elevacin
de la coproporfirina III urinaria e incremento de la protoporfirina eritrocitaria por
encima de 7 a 10 veces lo normal.
Otros hallazgos caractersticos de laboratorio son reticulocitosis, punteado
basfilo eritrocitario con tincin de Wright y eosinofilia. Los niveles de plomo
siempre debern determinarse, pudiendo aparecer toxicidad con valores de 30 a 60
g/dl o superiores, aunque niveles inferiores no descartan el cuadro, ya que el plomo puede mantenerse almacenado en el hueso. En nios asintomticos con niveles
entre 25 y 55 g/dl y adultos con niveles de 40-79 mg/dl y niveles de protoporfirina superiores a 60 mg/dl se realizar el test de movilizacin de plomo mediante
provocacin con EDTA disdico clcico para cuantificar los depsitos seos y
valorar la necesidad de administrar quelantes. Este test resultar positivo y por lo
tanto se tratar con el anterior si la razn plomo urinario (en microgramos)/ EDTA
disdico clcico (en miligramos) es superior a 0,6 en nios y a 1 en adultos. Otras
pruebas con las que se pueden obtener hallazgos son las radiografas abdominales
y seas, la determinacin de plomo en pelo y dientes, la puncin lumbar, los test
psicomotores, la determinacin del aclaramiento de creatinina y una serie de anlisis endocrinolgicos.
693
Tratamiento: Ser enrgico y precoz. La posibilidad de una encefalopata en la intoxicacin aguda es menor que en las subagudas y crnicas, pero
tambin puede presentarse, especialmente en nios. En caso de ingesta aguda
se podr realizar lavado gstrico y administracin de carbn activado.
Como quelante se utilizar BAL o dimercaprol (450-500 mg/m2/24 h
i.m., 300 a 450 mg/m2/24 h i.m. en nios) en solucin de aceite al 10 % y en
cuatro administraciones diarias durante 5-7 das, curso que podr repetirse
tras 2-3 das de descanso si persisten elevadas las concentraciones de plomo o
surgen de nuevo por efecto rebote, a partir del metal depositado. El BAL estar indicado en presencia de altos niveles de plomo sin sntomas y en caso de
encefalopata aguda, dolor abdominal, anemia u otras alteraciones del SNC,
as como estar contraindicado en presencia de fracaso heptico, deficiencia
de G-6PD y administracin concomitante de hierro. Como norma general, se
debe retirar el tratamiento con BAL si los niveles de plomo en sangre caen
por debajo de 50 g/dl.
El EDTA disdico clcico se emplea en nios a dosis de 1.000 a 1.500
mg/m2/24 h i.m. en 2, 4 6 administraciones diarias y en adultos a dosis de
1.500 mg/24 h i.m. en 2 aplicaciones, ambos casos en un curso de 5 das, que
puede repetirse, dejando 2-3 das de descanso. La va de administracin tambin puede ser la intravenosa, incluso es preferible en adultos, mediante la infusin continua de las mismas dosis diluidas en solucin dextrosa al 0,2-0,5 %.
Este quelante se debe emplear habitualmente junto al BAL, ya que si no se
puede desarrollar una encefalopata aguda debido a la movilizacin de los
depsitos de plomo. Para ello, se administrar EDTA disdico clcico 4 horas
despus de la primera dosis de BAL. En caso de que se apliquen ambos quelantes por va intramuscular se debern emplear diferentes localizaciones
para cada uno. Estar indicado el empleo de ambos productos en nios asintomticos con niveles superiores a 70 g/dl, slo de EDTA disdico clcico con
concentraciones entre 50 y 69 g/dl y de ste mismo a valores inferiores con
prueba de provocacin positiva. Debido a que en los adultos existe una menor
susceptibilidad a presentar clnica con niveles altos de plomo sanguneo slo
se administrar quelantes en los pacientes asintomticos sin precisar la prueba de provocacin cuando los niveles de plomo sean superiores a 80 g/dl.
Otros frmacos que se han empleado son la D-penicilamina, a dosis de 20 a 40
mg/kg/24 h v.o., y diversos anlogos del dimercaprol.
Como complemento a lo citado, est el tratamiento sintomtico, utilizando benzodiacepinas, fenitona o fenobarbital para las crisis convulsivas y
694
695
minacin del potasio fuera del organismo, de ah que se utilicen las resinas de
intercambio inico, como el kayaxalato, diluyendo 20 g en 30 ml de sorbitol al
50-70 % por va oral, o, si no es posible, 50 g en 200 ml de agua en forma de
enema de retencin. Si existen alteraciones cardacas, es el caso de una hiperkaliemia grave, se monitorizar la funcin cardaca, pudiendo infundir 10 a
30 ml de gluconato clcico al 10 % en una tiempo de 1 a 5 minutos, como prevencin y tratamiento de arritmias. Finalmente, en aquellos pacientes con
insuficiencia renal, tanto la dilisis como la hemodilisis son efectivas como
manejo de la hiperkaliemia, aunque son tcnicas ms lentas que las anteriormente citadas, por lo que primeramente deben utilizarse stas.
PROSTIGMINA
Es un inhibidor de la colinesterasa de estructura y mecanismo similares a los
de la eserina, a la que remitimos al lector.
QUENOPODIO
La esencia vermfuga de quenopodio se obtiene como destilado de las plantas de Chenopodium ambrosoides, que contiene un principio activo, el ascaridol.
Es un compuesto txico, que ha causado numerosas muertes. Aun a dosis teraputicas puede originar zumbidos de odos con sordera transitoria, nuseas, vmitos,
vrtigos y hasta una grave toxemia por idiosincrasia del medicamento. A dosis
ms elevadas (mayores de 1 g para adultos y de medio gramo para nios), vmitos,
diarreas, confusin mental, trastornos visuales, sordera, hiperreflexia, albuminuria, ictericia y hasta degeneracin grasa del hgado. Las alteraciones respiratorias,
en formas muy graves, adoptan el tipo de Cheyne-Stokes y pueden complicarse
con el coma y la muerte.
Tratamiento: Lavado gstrico con tanino. Medidas de soporte.
QUITAMANCHAS
Estos productos pueden contener diversas sustancias txicas, como gasolina, tetracloruro de carbono, tricloroetileno, tetracloroetileno, cido oxlico, etc.,
por lo que, en cada caso, remitimos al lector al apartado correspondiente.
RAIZ DE GRANADO
Vese peletierinas.
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RATICIDAS
Vase rodenticidas.
RICINO
El aceite de ricino, que procede del Ricinus communis, no es txico, pero las
semillas contienen una toxialbmina, la ricina, muy venenosa. Mascar una nica
semilla puede ser mortal para un nio, mientras que cuatro pueden ser fatales para
un adulto. La clnica aparece varias horas despus de la ingesta y consiste en quemadura oral, nuseas, vmitos, diarrea muco-sanguinolenta, hepato-esplenomegalia con ictericia, cianosis, uremia, afectacin de los pares craneales y coma.
Tratamiento: Lavado gstrico inmediato, as como carbn activado.
Alcalinizacin de la orina hasta que el paciente se halle asintomtico, lo que
sirve para prevenir la precipitacin de la hemoglobina en los tbulos renales.
Otras medidas de soporte.
RODENTICIDAS
Son de composicin muy diferente, por lo que es preciso que en cada envase figure la frmula correspondiente. Hace algn tiempo eran ms frecuentes la
estricnina, los rodenticidas arsenicales, las sales de bario o de talio y las pastas fosforadas, aunque actualmente se emplean poco. Para las intoxicaciones por estos
productos se remite al lector a las palabras: arsnico, bario, estricnina, fsforo y
talio.
En la actualidad la mayora de los rodenticidas son preparados a base de
derivados de la urea o la cumarina, que resultan mucho menos txicos para el
hombre y los animales domsticos cuando se ingieren en una sola ocasin. Entre
los derivados de la urea citaremos como ms importantes: Antu (alfanatil-tiourea),
monuron (C.M.U.), diuron (D.M.U.), cloroxuron, linuron (Lorox, Afaln), monolinuron (Aresn), neburon, cicluron (OMU), bromuron, benzotiazuron, norea, etc..
La clnica de las intoxicaciones por estos productos consiste en: trastornos
digestivos, tos, bronquitis y, en casos graves, edema de pulmn. Pueden presentarse tambin alteraciones del ritmo cardaco. La hipotermia suele ser la regla. Las
intoxicaciones masivas cursan con marcada participacin del SNC.
Otro grupo de los modernos rodenticidas est constituido por los derivados
de la cumarina. Entre los principios activos ms empleados se hallan los derivados
de la 4-hidroxicumarina (warfarina, bromadiolona) y de la indanediona (difacinona, pindona, clorfacinona).
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Estas sustancias actan bloqueando la formacin de protrombina, al desplazar la vitamina K, con lo que se obtiene una inhibicin de la coagulacin sangunea que conlleva la muerte por diversas hemorragias. Se debe indicar que una
ingestin accidental no suele tener consecuencias graves, todo lo ms inapetencia,
cansancio y depresin. De hecho, se deben tomar elevadas cantidades de warfarina durante 3 a 7 das para que se produzcan efectos txicos, aunque con otros compuestos una nica dosis puede causar una considerable anticoagulacin. En relacin con la clnica de intoxicacin por anticoagulantes vase el apartado
correspondiente.
Tratamiento: Nos ocuparemos exclusivamente de los derivados de la
urea, ya que el tratamiento de la intoxicacin por los derivados de la cumarina viene descrito en el apartado correspondiente a los anticoagulantes. En
aquel caso ser aconsejable la inmediata evacuacin gstrica con emticos o
lavado. El resto, sintomtico. En formas graves la dilisis puede ser de gran
eficacia.
RODODENDRO
La totalidad de la planta del rododendro, incluido su nctar, tiene poder
txico. La intoxicacin se producir por el estado de despolarizacin de las clulas musculares y las neuronas. El cuadro consiste en irritacin gastrointestinal,
salivacin, cefaleas, visin borrosa, debilidad muscular, bradicardia, trastornos
de la conduccin aurculo-ventricular, hipotensin grave, convulsiones, coma y
muerte.
Tratamiento: Lavado gstrico, pero no induccin del vmito, ya que
puede agravar una bradicardia preexistente. Carbn activado y catrticos,
salvo si el paciente ya padece diarrea. Monitorizacin cardaca y de la tensin
arterial. Administracin de sueros y si es necesario de vasopresores, si existe
hipotensin. Atropina en caso de bradicardia.
ROTENONA
Es un principio activo procedente de las races de Derris elliptica y Lonchocarpus utilis. Se trata de un insecticida no sistmico, que ha sido empleado en agricultura y horticultura. Pequeas cantidades inhaladas carecen de toxicidad, solamente resulta venenosa la ingesta de cantidades mayores. Se originan vmitos
violentos que contribuyen a la eliminacin del txico, pero si la cantidad que rebasa el ploro es grande pueden presentarse clnica de neurotoxicidad con incoordinacin, temblor, trastornos cardiorrespiratorios y convulsiones.
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SAUQUILLO
Las intoxicaciones ms frecuentes se observan en nios por haber comido
bayas de esta planta. Trastornos gastrointestinales con vmitos y diarreas. Midriasis. Alteraciones del ritmo cardaco, a veces con bloqueo auriculoventricular o
intraventricular.
Tratamiento: Sintomtico.
SELENIO
Vase plaguicidas.
SEN
Se utiliza como purgante en infusin. Las sobredosis determinan un cuadro
de diarreas y deshidratacin.
Tratamiento: Sintomtico. Rehidratar.
SERPIENTES
Las serpientes venenosas de la familia de los colbridos (cobra, spid, etc.)
no existen en Espaa, por lo que slo trataremos los vipridos y, concretamente, la
vbora, de la que tenemos varias especies. Su veneno, al revs que el de los colbridos, de efectos neurotxicos muy destacados, es ms bien hemoltico y proteoltico, aunque tambin neurotxico, por lo que la sintomatologa local (dolor y
edema) es mucho ms marcada que la producida por la mordedura de cobra, si
bien menos peligrosa, ya que no suele conducir a la muerte, salvo que se trate de
personas debilitadas o nios. No obstante, se han descrito casos mortales entre personas fuertes y jvenes.
Desde el primer instante, la mordedura de vbora origina intenso dolor local,
rubicundez y edema azulado (hemlisis), que se acompaa de una linfangitis que
progresa de manera centrpeta. De una a dos horas ms tarde, aparece la participacin sistmica, con sed, cefaleas, nuseas, vmitos y vrtigos. La respiracin es
en algunos casos agitada y superficial, el pulso pequeo y rpido. Hipotensin,
hipotermia, sudores fros. Puede producirse hemlisis intensa con hematuria. La
muerte, si tiene lugar, acaece por parada respiratoria, mientras que el corazn late
algunos minutos ms.
Como datos de inters de laboratorio citar hemograma, estudios de coagulacin (incluyendo el tiempo de protrombina, niveles de fibringeno y productos de
700
degradacin de la fibrina), bioqumica con electrolitos, BUN, creatinina, gasometra y anlisis de orina.
Tratamiento: Ante todo, el mdico conocer que se trata de una mordedura de vbora y no de otra serpiente no venenosa por las huellas de los dientes, ya que al lado de las seales dejadas por los dientes regulares no venenosos se aprecian las marcas de los colmillos eyaculadores de veneno, segn
vemos en la figura 3.
Se debe calmar al paciente e inmovilizar su extremidad como si se tratara de una fractura, entorpeciendo los flujos linftico y venoso, sin dificultar
el arterial. Para ello, se realizar inmediatamente una ligadura proximal a la
mordedura, que convendr renovar cada quince minutos, colocando otra
nueva por encima de la anterior, segn va evolucionando el edema. Esta ligadura deber permitir que se introduzcan sin dificultad uno o dos dedos por
debajo de ella. La tcnica de incisin y succin se presenta como controvertida, por el dao tisular que puede ocasionar. Como solucin, se han ideado
unas bombas extractoras, que se aplican sin realizar incisiones sobre la mordedura, y que aspiran aplicando atmsferas negativas hasta un tercio del
veneno inoculado en unos 30 minutos. Aparte de aplicar las medidas de
soprte, se puede emplear como antdoto el suero antivbora, inyectando 10
ml en los alrededores de la herida y otro tanto por va intramuscular. Este
suero debe existir en aquellos lugares en que abundan estas serpientes y son
701
frecuentes las mordeduras. Se tendr en cuenta que al tener los nios menos
masa para retrasar la diseminacin del veneno, y que la dosis de ste por kg
de peso es mayor que en el sujeto adulto, la proporcin de antdoto a administrar deber ser tambin superior. Ser conveniente primero realizar una
prueba de sensibilidad, administrando una solucin al 10 % del antdoto a
nivel intradrmico y esperando unos 15 minutos para descartar cualquier
respuesta. Con relacin a lo anterior, algunos autores recomiendan la administracin profilctica de antihistamnicos. Los corticoides, que inhiben las
reacciones local y sistmica y la adrenalina pueden ser tambin necesarios en
algunos casos.
Basndose en los buenos resultados que los indgenas de Africa obtienen
con la aplicacin de retamas, se ha utilizado su alcaloide, la espartena, a dosis
de 100 a 150 mg en adultos, que se pueden repetir, sin sobrepasar los 50 mg en
nios, ya que tiene accin cardiodepresora.
SETAS
Existen ms de 5000 especies de setas en el mundo, de las que 100 producen
efectos txicos y 10 son potencialmente letales. La clnica depender del grupo al
que pertenece la seta ingerida, aunque la mayora de las veces se inicia con vmitos y nuseas por irritacin gstrica.
Grupo I: Son setas con amanitotoxinas y ciclopptidos, hepatotoxinas que
inhiben la RNA polimerasa II, causando la desintegracin del nucleolo del hepatocito. Las especies ms peligrosas, muchas veces mortales, como Amanita phalloides, Amanita virosa, Amanita verna, Lepiota helveolla, Entoloma lividum, etc.,
tienen como principios txicos la amanitina y la phalloidina y mantienen su toxicidad sea cual sea su preparacin culinaria. Mientras tanto, algunos hongos del
gnero Helvela, cuyo principio txico es el cido helvtico, pueden ocasionar un
sndrome parecido, pero menos importante o incluso puede no presentarse si ha
sido cocinado.
La primera fase de la intoxicacin surge a las 6-12 horas y consiste en sed,
vmitos, diarrea coleriforme, dolor abdominal, intensa deshidratacin, extremidades hmedas y fras, adinamia e hipotermia. El enfermo puede morir en estos
momentos, pero si la intoxicacin no fue masiva se presenta ms tarde una fase
asintomtica que dura aproximadamente desde las 12 a las 48 horas de la ingesta.
La clnica ms grave aparece posteriormente con miosis, anisocoria, ictericia, fracaso renal, crisis convulsivas, coma y muerte, que se produce pasada ms o menos
702
703
704
705
Tratamiento: Carbn activado, incluso cuando la clnica es tarda, infusin intravenosa lenta de cloruro de potasio y azul de Prusia (ferrocianato
frrico potsico) por va oral.
TETRACLOROETILENO
Esta sustancia, as como el tricloroetileno, se emplea frecuentemente como
solvente industrial. El envenenamiento puede tener lugar por inhalacin o por
ingestin, aunque su absorcin es escasa. Tambin puede absorberse a travs de la
piel. En el primer caso, aparte de la irritacin bronquial, se produce generalmente
un cuadro moderado de borrachera.
De todas formas, lo ms frecuente es la ingestin, que origina en primer lugar
trastornos digestivos con vmitos y diarreas, a veces sanguinolentas. Puede haber
participacin nerviosa, en forma de excitacin y hasta convulsiones, o, por el contrario, sopor y coma. Se ha observado en alguna ocasin neuritis ptica. Oliguria, e
incluso anuria, por nefritis tubulointersticial. Trastornos cardiovasculares con alteraciones de la conduccin auriculoventricular o intraventricular. Acidosis metablica.
Tratamiento: Lavado gstrico precoz. Tratamiento sintomtico.
TETRACLORURO DE CARBONO
Este producto se utiliza como solvente y desengrasante, aunque se emple
anteriormente para extintores de incendios, productos de limpieza, pintura, quitamanchas y ciertos vermfugos. La inhalacin o ingesta de escasos mililitros de este
producto puede conllevar la muerte. El contacto cutneo repetido puede ocasionar
dermatitis. Por inhalacin, va por la que la clnica se presenta ms rpidamente,
aparecern lagrimeo, irritacin de las vas respiratorias e incluso edema de pulmn.
Ingerido provoca dolores, vmitos y diarreas. En todo caso pueden observarse alteraciones gastrointestinales, trastornos del SNC, como cefaleas, vrtigos, somnolencia, convulsiones, coma e incluso depresin respiratoria, arritmias ventriculares, en
ocasiones fatales, y necrosis celular renal y heptica, con oliguria, anuria y edema,
as como anorexia, ictericia y hepatomegalia. En la intoxicacin crnica pueden
hallarse parestesias, alteraciones visuales y anemia, que puede ser aplstica.
Tratamiento: Lavado gstrico si fue ingerido, evitando el empleo de grasas o leche. Limpieza de la piel si la exposicin fue cutnea. En caso de inhalacin reposo absoluto, atmsfera pura y administracin de oxgeno. Se debe
evitar la administracin de adrenalina u otros agentes simpaticomimticos
por peligro de fibrilacin ventricular. Se ha administrado en alguna ocasin
acetilcistena como intento para prevenir los daos renal y heptico.
706
TIMOL
Es un derivado del fenol con propiedades antibacterianas y antimicticas utilizado como desodorante en la limpieza bucal, en la consulta del dentista para preparar las cavidades antes de rellenarlas y para formar una capa protectora de la
dentina y en el tratamiento de algunas alteraciones cutneas. Las intoxicaciones
ms frecuentes han tenido lugar al utilizar esta sustancia como antihelmntico si al
mismo tiempo se han ingerido grasas o alcohol que, disolvindolo, permiten su
absorcin. Para clnica y tratamiento vase fenol.
TINTAS
Su composicin es diferente. Las tintas azul y negra contienen sulfato ferroso, cido tnico y cido glico, por lo que se remite al lector a la palabra hierro.
En cambio, las tintas roja, verde y violeta contienen anilinas, por lo que en este
caso se remite a su apartado.
TINTES PARA CABELLO
Vase cosmticos.
TOLUOL O TOLUENO
Vase hidrocarburos aromticos.
TRIAZINAS
Vase plaguicidas.
TRICLOROETILENO
Vase tetracloroetileno.
TRINITROFENOL
Vase cido pcrico.
VERATRINA
Es un producto complejo contenido en las semillas de cebadilla (Schoenocaulon officinale) y en las races del elboro blanco.
Es un potente irritante local (vmitos, sensacin urente) que acta sobre los
msculos impidiendo que se produzca la fase de relajacin, con lo que se origina el
707
708
PARTE
III
URGENCIAS
INTRODUCCION
En el apartado de Urgencias se describir la clnica, el diagnstico y el tratamiento de las patologas ms relevantes que requieren un abordaje urgente, agrupadas en los distintos sistemas del organismo. Los procesos cuyo tratamiento es
fundamentalmente el antiinfeccioso, con el fin de no ser reiterativo, se exponen en
el apartado de Enfermedades Infecciosas. En los casos en que se trata un determinado sndrome con diversas etiologas (p.e. diarrea), una de ellas la infecciosa, se
presenta una clasificacin ms o menos exhaustiva de las causas que lo provocan,
remitiendo, por lo dems, todo lo especfico de los trastornos cuyo principal tratamiento es el antimicrobiano al apartado citado. Cuando se describen estos sndromes sin detenerse a explicar las caractersticas de cada una de las etiologas (p.e.
pericarditis) ser en este apartado donde deber exclusivamente buscarse informacin.
INTRODUCCION
711
CAPITULO
1.
URGENCIAS
CARDIOVASCULARES
ANGINA DE PECHO
Clnica
Dolor torcico de intensidad variable, que crea inmovilidad en el paciente.
Suele ser descrito como opresin, pesadez o escozor en regin retroesternal,
pudiendo irradiar a hombro izquierdo y ambos brazos, sobre todo la cara interna
del antebrazo izquierdo. Tambin puede irradiar a espalda, cuello, mandbula y
epigastrio. Los dolores agudos y pasajeros no son tpicos de angina, ni la sensacin
de pinchazos en el rea submamaria. Generalmente se presenta desencadenado por
esfuerzo, siendo caractersitico que ceda con el reposo. Otros desencadenantes
pueden ser emociones fuertes, comidas copiosas, el fro. En otras ocasiones puede
producirse en reposo o durante la noche. El dolor anginoso suele durar de 1 a 5
minutos y cede con el reposo.
El paciente tpico con angina tiene 50-60 aos con antecedentes de obesidad,
tabaquismo, hipertensin arterial, hipercolesterolemia y/o diabetes mellitus.
Diagnstico
El electrocardiograma en el paciente sin dolor puede ser completamente normal o mostrar datos de un infarto antiguo. Durante el episodio de dolor lo ms caracterstico es la depresin del segmento ST o la inversin de la onda T (en la angina de
Prinzmetal se produce elevacin del ST), que se normalizar al ceder el dolor.
En pacientes con electrocardiograma normal la prueba diagnstica a realizar
es un test de esfuerzo, que mostrar si aparece clnica o cambios electrocardiogrficos con el esfuerzo. Si el paciente no puede realizarlo por incapacidad para el
ejercicio, se puede realizar una gammagrafa isotpica.
Tratamiento
Nitroglicerina: Comprimidos de 0,4-0,6 mg. Produce dilatacin venosa
y de los vasos coronarios, disminuye la tensin de la pared miocrdica y el reque-
713
rimiento de oxgeno. Se administra va sublingual, comenzando sus efectos en 13 minutos. Si el dolor no cede, puede repetirse la toma a los 5 minutos, hasta un
mximo de 3 comprimidos. Si no se consigue que el dolor desaparezca, el paciente ha de acudir a un servicio de urgencias para descartar un infarto agudo de miocardio.
Nitratos de accin prolongada: Para prevenir la frecuencia de los ataques. Tiene el mismo modo de accin que la nitroglicerina. Existen distintos preparados: Mono y dinitrato de isosorbide por va oral (5-40 mg v.o. cada 8 horas)
o en parches de liberacin transdrmica prolongada de 5-10 mg diarios, retirndolos por la noche. El principal inconveniente de los nitratos de accin prolongada es
la rapidez con la que aparece tolerancia, recomendndose que exista un periodo de
al menos 8 horas cada 24 sin que se tomen los nitratos.
Molsidomina: Es otro nitrocompuesto que se emplea a largo plazo en
el angor a dosis de 4 mg de 3 a 4 veces al da. A diferencia de los nitratos de accin
prolongada no produce tolerancia.
Betabloqueantes adrenrgicos: Propranolol (20-40 mg/ 6 h), atenolol
(50-100 mg/24 h) y nadolol (40-80 mg/24 h). Accin depresora sobre el miocardio, disminuyendo la contractilidad, frecuencia cardaca y presion sistlica, disminuyendo la demanda de oxgeno del corazn. Contraindicados en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia cardaca y arteriopata perifrica, ya que pueden producir broncoconstriccin, insuficiencia cardaca y claudicacin intermitente. Hay que usarlos con precaucin en pacientes
diabticos, porque pueden enmascarar los sntomas adrenrgicos de la hipoglucemia.
Antagonistas del calcio: Disminuyen las demandas de oxgeno al disminuir la contractilidad miocrdica y la presin arterial. Pueden desencadenar
insuficiencia cardaca, por lo que no es muy recomendable su combinacin con
betabloqueantes. Para el tratamiento de la cardiopata isqumica, parecen ser ms
seguros los de vida media prolongada: nifedipino (30- 90 mg/24 h), verapamilo
(180-240 mg/da), diltiazem (60-120 mg/da), as como los antagonistas del calcio
de nueva generacin: amlodipino, nicardipino, felodipino.
Acido acetilsaliclico: Inhibe la ciclooxigenasa plaquetaria, interfiriendo con su activacin. La dosis recomendada es 100-325 mg/24 h. Se recomienda
su uso en todo paciente con cardiopata isqumica en el que no exista contraindicacin para su uso (enfermedad pptica, alergia o dispepsia).
Medidas generales: Tratar los factores de riesgo: hipertensin arterial,
diabetes mellitus, hipercolesterolemia, sobrepeso y tabaquismo.
714
TERCERA PARTE:
URGENCIAS
INFARTO DE MIOCARDIO
Necrosis miocrdica que ocurre por interrupcin brusca del flujo coronario
como consecuencia de la oclusin trombtica de una arteria coronaria afectada por
arteriosclerosis. 50% de las muertes ocurren en las dos primeras horas desde la
aparicin de los sntomas.
Clnica
El dolor tiene las mismas caractersticas que el de la angina de pecho, siendo mucho ms intenso y duradero, no desapareciendo con nitroglicerina, y suele
acompaarse de cortejo vegetativo (nusea, vmito, sudor).
A la exploracin puede existir hipotensin, piel pegajosa y mala perfusin
perifrica.
Diagnstico
El electrocardiograma mostrar elevacion convexa del segmento ST con
ondas T picudas o invertidas o descenso del segmento ST, con aparicin de ondas
Q segn va evolucionando.
Aparecer elevacin de la CK a partir de las 6 horas del dolor, siendo su fraccin miocrdica (MB) mayor del 10%, y elevacin de la LDH a partir de las 12
horas. La troponina cardaca parece tener mayor sensibilidad y especificidad que
las dos anteriores enzimas, aunque su uso an no se ha generalizado.
El diagnstico diferencial debe realizarse con la angina de pecho, pericarditis, miocarditis, diseccin artica, embolia pulmonar, espasmo esofgico, enfermedad pptica, herpes zster y dolor mecnico de la pared torcica.
Tratamiento
715
716
TERCERA PARTE:
URGENCIAS
717
718
TERCERA PARTE:
URGENCIAS
4.
4.1.
ARRITMIAS
Bradiarritmias
Bloqueo auriculoventricular:
De segundo grado: Mobitz I o Wenchebach: el intervalo PR se prolonga progresivanente hasta que un impulso auricular deja de conducir. Se debe colocar un marcapasos si el paciente se encuentra sintomtico. Mobitz II: bloqueo
paroxstico de un impulso auricular. Puede ser indicacin de colocar marcapasos
por el alto riesgo de convertirse en un bloqueo de tercer grado.
De tercer grado: Ningn impulso auricular es transmitido a los ventrculos. Si se descarta que sea producido por frmacos y produce sntomas al paciente es necesaria la colocacin de un marcapasos definitivo.
4.2.
Taquiarritmias
719
720
TERCERA PARTE:
URGENCIAS
PARADA CARDIORRESPIRATORIA
1.
pulso.
2.
nea.
721
722
TERCERA PARTE:
URGENCIAS
Canular una (si es posible dos) va venosa perifrica para la administracin de suero y frmacos. Si esto no es posible, se pueden administar los frmacos
a travs del tubo endotraqueal al doble de la dosis recomendada.
5.3.
La decisin de interrumpir la reanimacin ha de ser tomada por el responsable del equipo que realiza la RCP, individualizndose en cada caso, teniendo en
cuenta que las maniobras de reanimacin raramente dan resultado cuando se aplican durante ms de 30 minutos.
6.
SHOCK
Proceso caracterizado por una cada de la presin arterial que produce una
alteracin de la perfusin sangunea y de la oxigenacin de los tejidos. Clnicamente aparece sensacin de inestabilidad, palidez, signos de mala perfusin perifrica, taquicardia, oliguria e hipotensin (TA sistlica <80).
Existen cuatro procesos que pueden causar shock:
1. Shock hipovolmico: Por disminucin del volumen intravascular. Ej:
hemorragia masiva, deshidratacin. El tratamiento consistir en restablecer el
723
volumen intravascular mediante la administracin de cristaloides y coloides primero y sangre si se precisa. La posicin de Trendelenburg (cabeza ms baja que
las piernas) es beneficiosa ya que aumenta el retorno venoso.
2. Shock cardiognico: Por fallo de la bomba cardaca para mantener la
circulacin. Puede ser debido a infarto de miocardio, arritmias, insuficiencia mitral
o ortica agudas, entre otras. El tratamiento es el del proceso causante, siendo til
la administracin de oxgeno, inotropos (dopamina, dobutamina a 2,5-10
g/kg/minuto i.v.) para mantener la tensin arterial y monitorizacin de la presin
capilar en cua para el manejo de la circulacin (valoracin de si se requieren diurticos o aporte de lquidos y en qu cantidad).
3. Shock obstructivo: Por taponamiento cardaco o embolia mpulmonar
masiva. Util la administracin de lquidos y sustancias vasoconstrictoras para
mantener la tensin arterial.
4. Shock distributivo: Se produce un descenso importante de las resistencias perifricas, como ocurre en la sepsis y la anafilaxia.
La anafilaxia puede producir la muerte en pocos minutos. Aparece prurito,
urticaria, angioedema, edema larngeo e hipotensin. El tratamiento consiste en el
mantenimiento de la va area, administracin de adrenalina (0,5 mg s.c. repitindolo cada 20 minutos), expansin de volumen con cristaloides o coloides, salbutamol inhalado si existe broncoespasmo, antihistamnicos y corticosteroides (300500 mg de hidrocortisona i.v./6 h).
7.
PERICARDITIS AGUDA
Puede ser producida por distintas causas (virus, bacterias, tuberculosis, infarto agudo de miocardio, uremia, neoplasias, hipotiroidismo, colagenopatas, traumatismos).
Clnica
Se caracteriza por dolor torcico de localizacin retroesternal que se puede
irradiar a la espalda. Puede aumentar con la tos y la respiracin y caractersticamente mejora al incorporarse de la cama o al estar sentado. A la exploracin puede aparecer un roce pericrdico, que se oye mejor con el paciente sentado, durante la espiracin. El roce es inconstante y transitorio pudiendo aparecer y
desaparecer en horas.
El electrocardiograma caractersticamente muestra elevacin del ST en la
mayora de las derivaciones con concavidad hacia arriba. Si existe derrame pericrdico puede haber disminucin del voltaje.
724
TERCERA PARTE:
URGENCIAS
Tratamiento
El cido acetilsaliclico a dosis de 500-1000 mg/24 h es til para el manejo
del dolor. Si no es eficaz se puede usar indometacina (25-75 mg/8 h), o esteroides
(prednisona, 20-80 mg por da). Por lo dems, se deber realizar, si lo hay, el tratamiento especfico para el trastorno causante
8.
TAPONAMIENTO CARDIACO
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
Se produce cuando la curacin de una pericarditis aguda o un derrame pericrdico se sigue de la formacin de tejido de granulacion, que originar una constriccin del pericardio, comprometiendo el llenado ventricular.
Clnica
Producir un cuadro de insuficiencia cardaca derecha con elevacin de la
presin venosa, hepatomegalia, edemas y ascitis. El diagnstico se hace mediante
ecografa y cateterismo cardaco.
Tratamiento
Consistir en la reseccin pericrdica. Antes de la ciruga es til la restriccin de la ingesta de sal y el uso de diurticos.
10.
725
726
TERCERA PARTE:
URGENCIAS
Tratamiento
La intervencin quirrgica est indicada para los aneurismas abdominales de
ms de 6 cm de dimetro, para los pacientes sintomticos, y para aquellos casos
con aneurismas que se expanden rpidamente, independiente del tamao de los
mismos. En los pacientes que no presentan elevado riesgo quirrgico se puede
plantear tambin la intervencin cuando el tamao se halla entre los 5 y 6 cm. En
todo caso ser conveniente mantener unas correctas cifras de tensin arterial.
Para la diseccin de aorta ascendente (tipo I y II de DeBakey) el tratamiento
de eleccin es la reconstruccin quirrgica una vez estabilizado el paciente. Lo
fundamental es mantener la tensin arterial controlada, para lo que se puede usar
beta bloqueantes, o infusiones de nitroprusitato, labetalol, o trimetafn. Para la
diseccin de aorta descendente (tipo III de DeBakey) el tratamiento de eleccin es
el mdico.
727
CAPITULO
1.
II
URGENCIAS
RESPIRATORIAS
729
das. En caso de insuficiencia respiratoria, con hipercapnia progresiva y disminucin del nivel de conciencia ser precisa la respiracin mecnica.
Broncodilatadores:
2.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
730
TERCERA PARTE:
URGENCIAS
Clnica
Caracterizado por la aparicin de disnea brusca, dolor torcico de caractersticas pleurticas, tos con expectoracin hemoptoica, taquipnea y ansiedad. A la
exploracin podemos encontrar taquipnea, taquicardia, refuerzo del segundo tono
cardaco, crepitantes pulmonares o la aparicin de un roce pleural.
Diagnstico
Debe sospecharse en todo paciente con disnea de causa no explicada, dolor
torcico de causa desconocida o derrame pleural.
La gasometra arterial tpica muestra hipoxemia con aumento del gradiente
alveoloarterial, junto con hipocapnia y alcalosis respiratoria.
El ECG mostrar taquicardia sinusal y signos de sobrecarga derecha (patrn
SI, QIII, TIII).
El estudio de los miembros inferiores mediante flebografa o eco-doppler en
busca de trombos puede ser muy til para el diagnstico.
La confirmacin diagnstica se realiza mediante la gammagrafa pulmonar
de ventilacin/perfusin, que mostrar una zona fra en forma de cua en la perfusin, siendo normal la ventilacin.
La prueba ms sensible y especfica para el diagnstico, que se suele reservar a aquellos casos en los que no ha sido posible el diagnstico mediante otros
medios, es la arteriografa pulmonar.
Tratamiento
731
Ligadura o filtro de la vena cava inferior: Valorar su uso en caso de contraindicacin para la anticoagulacin (ej: ditesis hemorrgica), tromboembolismo pulmonar en pacientes ya anticoagulados, o trombos spticos originados en la
pelvis, que no responden a heparina.
Trombectoma pulmonar: Slo indicada si no existe respuesta a ninguno de los tratamientos previamente expuestos.
3.
NEUMOTORAX ESPONTANEO
732
TERCERA PARTE:
URGENCIAS
ASMA BRONQUIAL
733
Tratamiento
>90%.
-agonistas inhalados: 4-8 inhalaciones cada 20 minutos durante la primera hora. Seguir posteriormente con 4-8 inhalaciones cada hora. Si se dispone de
nebulizadores: 2,5-5 mg de salbutamol o 5-10 mg de terbutalina cada 20 minutos.
Si la inhalacin no es eficaz, usar por va intramuscular o subcutnea salbutamol (0,25-0,5 mg), hexoprenalina (0,025-0,5 mg) o adrenalina (0,3 mg al
1:1000), cada 10 minutos hasta un mximo de 3 dosis.
Esteroides: Usarlos si episodio moderado o grave, o ausencia de mejora con los beta estimulantes. 60 mg de prednisona i.v. o 200 mg actocortina i.v.
Continuar con 40-60 mg de prednisona/24 h durante 3-4 das e ir disminuyendo
hasta suspenderlos en 1-2 semanas.
Si el paciente no responde al tratamiento y aparecen disminucin del nivel de
conciencia, hipercapnia o signos de fatiga respiratoria, se valorar ingreso en la
UCI para ventilacin mecnica.
Otros aspectos: Evitar opiceos, sedantes, betabloqueantes y agonistas
parasimpticos.
La teofilina puede ser eficaz para prevenir la fatiga muscular y mantener la respuesta a los beta agonistas. Aunque no est recomendada en las 4 primeras horas del tratamiento puede ser til en el paciente hospitalizado.
Los antibiticos slo estn indicados si existe fiebre y esputo purulento.
La hidratacin intravenosa no es necesaria, a menos que existan signos
de deshidratacin. Tampoco est demostrado que el hiperhidratar al paciente disminuya la viscosidad del moco.
734
TERCERA PARTE:
URGENCIAS
CAPITULO
1.
III
URGENCIAS
GASTROINTESTINALES
ABDOMEN AGUDO
Tiempo de evolucin.
735
El dolor periumbilical puede aparecer en la obstruccin intestinal, apendicitis, pancreatitis, isquemia mesentrica, aneurisma artico, diverticulitis y ulcus
duodenal.
El dolor en cualquiera de las fosas ilacas puede ser producido por enfermedad plvica inflamatoria, embarazo ectpico, quistes ovricos, diverticulits, enfermedad inflamatoria intestinal, hernias complicadas, clico nefrtico e infeccin
urinaria. La apendicitis aguda caractersticamente produce dolor en fosa ilaca
derecha.
El dolor abdominal difuso puede ser originado por la obstruccin intestinal,
gastroenteritis, peritonitis, as como otras causas sistmicas como uremia, vasculitis, porfirias, saturnismo, cetoacidosis diabtica, sndrome de abstinencia, tabes
dorsal, anemia de clulas falciformes, insuficiencia suprarrenal.
Clnica digestiva asociada: Nuseas, vmitos, alteracin del ritmo intestinal, caractersticas de las heces y los vmitos.
general.
La exploracin de los signos de irritacin peritoneal, y dentro de sta, la palpacin superficial y profunda abdominal para hallar las reas dolorosas, el tacto
rectal y el tacto vaginal, son elementos imprescindibles para diagnosticar un abdomen agudo.
Diagnstico
Se realizar analtica de sangre (incluyendo amilasa, gasometra venosa y
determinacin de LDH), analtica de orina, y radiografas de abdomen en decbito y bipedestacin. En ocasiones, puede ser til la ecografa y la tomografa axial
computerizada, pero no es lo frecuente.
En situaciones en las que no se ha podido llegar al diagnstico con las pruebas antes sealadas, y el estado del paciente se deteriora, puede ser necesaria la
realizacin de una laparatoma exploratoria.
Tratamiento
Son procesos que requieren intervencin quirrgica urgente la perforacin
de vscera hueca, la isquemia mesentrica, la obstruccin intestinal, el aneurisma
abdominal, la apendicitis y el hemoperitoneo.
736
TERCERA PARTE:
URGENCIAS
2.
COLEDOCOLITIASIS
Existencia de clculos biliares en los conductos biliares comunes. Se caracteriza por la aparicin de dolor en hipocondrio derecho, ictericia, coluria y acolia.
Predispone a la colangitis, que suele producir la trada de Charcot: fiebre, dolor en
hipocondrio derecho e ictericia.
Tratamiento
Extraccin del clculo mediante colangio-pancreatografa endoscpica retrgrada si es posible, o ciruga.
3.
APENDICITIS AGUDA
737
Clnica
El sntoma fundamental, que se da en el 95% de los enfermos, es el dolor
referido al epigastrio o regin periumbilical, localizndose posteriormente en fosa
ilaca derecha. Si el apndice es retrocecal, el dolor puede referirse al muslo, testculo derecho o percibirse como sensacin urente al orinar. Cuando el proceso afecta a la serosa y el peritoneo, el dolor se localiza encima de la zona afectada; ms
tarde su localizacin depender de que el proceso inflamatorio quede o no tabicado. Si no se contiene la difusin de la infeccin, aparece molestia abdominal generalizada de intensidad variable. La anorexia y las nuseas suelen ser los sntomas
ms frecuentes, adems del dolor; suele aparecer fiebre (38-39.C).
En la exploracin, el signo ms frecuente es la hipersensibilidad a la palpacin, que suele estar limitada al punto de McBurney en la fosa iliaca derecha.
Cuando existe hipersensibilidad de rebote generalizada se debe pensar en una peritonitis difusa con o sin perforacin. En la apendicitis retrocecal, la hipersensibilidad puede originar tensin del psoas al extender la cadera. En localizaciones anormales del apndice, la hipersensibilidad puede percibirse en el cuadrante superior
derecho o en la fosa iliaca izquierda.
Diagnstico
La analtica muestra leucocitosis con aumento de polimorfonucleares. El
sedimento de orina puede contener algn leucocito o eritrocitos sin bacterias si el
apndice est prximo al urter o la vejiga. La radiografa puede mostrar borramiento de la sombra del psoas derecho, masa en fosa ilaca derecha o aparicin de
un fecalito opaco en la supuesta zona del apndice. No obstante, en la mayor parte de las ocasiones la radiografa es normal.
El diagnstico diferencial se ha de realizar con: perforacin de una vscera
hueca, colecistitis, pancreatitis, pielonefritis, linfadenitis mesentrica y gastroenteritis aguda. En mujeres, descartar dismenorrea, torsin de quistes ovricos,
enfermedad plvica inflamatoria o embarazo extrauterino.
Tratamiento
A no ser que exista una contraindicacin muy justificada, el tratamiento es la
extirpacin quirrgica del rgano. En caso de duda diagnstica, es conveniente en
muchos casos una laparotoma, aunque muchas veces se encuentren apndices
normales. En espera de la ciruga, se mantendr al paciente en dieta absoluta,
administrando analgsicos y espasmolticos por va parenteral para controlar el
dolor. Si por cualquier motivo estuviese contraindicada la apendicectoma, se ins-
738
TERCERA PARTE:
URGENCIAS
DIVERTICULITIS AGUDA
739
7.
ILEO INTESTINAL
Etiologa
Puede ser:
Mecnica: Por lesiones extrnsecas al intestino (bridas, hernias), lesiones intrnsecas a la pared intestianal (diverticulitis, cncer, Crohn) y obtruccin de
la luz (invaginacin, leo biliar).
Adinmica o leo paraltico: Por alteraciones neuromusculares que producen adinamia. Puede aparecer en la peritonitis, clico nefrtico, neumona y pielonefritis, entre otras.
Clnica
Dolor difuso, intenso, de carcter clico inicialmente que posteriormente se
hace continuo. El vmito al comienzo es bilioso, y se vuelve fecaloideo en el caso
de obstrucciones intestinales distales. Aparece estreimiento de modo progresivo,
y, posteriormente, ausencia de emisin de gases. En el leo adinmico no aparece
dolor clico, y el paciente nicamente se queja de sensacin de distensin abdominal. A la exploracin se objetiva distensin abdominal. A la auscultacin pueden aparecer borborigmos de alta frecuencia en los paroxismos de dolor en la obstruccin intestinal, y la reduccin de los ruidos en el leo adinmico.
La radiografa abdominal nos facilitar el diagnstico diferencial y puede
indicar el nivel de la obstruccin.
Tratamiento
En la obstruccin mecnica el tratamiento es quirrgico. Previamente se ha
de restablecer el balance hidroelectroltico e iniciar la descompresin mediante
una sonda nasogstrica. En el leo paraltico, se realizar descompresin no quirrgica y tratamiento del proceso de base.
8.
La isquemia mesentrica puede originarse por un trombo arterial o un mbolo que se aloja en las arterias mesentricas o celiacas, o por oclusin venosa.
Clnica
Dolor abdominal a menudo clico y periumbilical inicialmente, volvindose
posteriormente difuso y constante. A la exploracin puede aparecer distensin y
740
TERCERA PARTE:
URGENCIAS
dolor a la palpacin. Cuando se necrosa el asa aparecen signos de irritacin peritoneal, con taquicardia, fiebre y cese de los ruidos intestinales.
En la radiografa es caracterstico la aparicin de niveles hidroareos y puede aparecer engrosamiento de los pliegues de la mucosa dando imgenes en huella de dedo.
El diagnstico se realiza mediante angiografa celaca y mesentrica.
Tratamiento
Se realizar embolectoma si es posible, y reestauracin de la circulacin. En
muchos casos ser necesaria la reseccin del intestino afecto por existir infarto y
necrosis transmural.
9.
PANCREATITIS AGUDA
Se trata de un proceso frecuente, cuya incidencia ha aumentado en los ltimos aos. La causa ms frecuente es la colelitiasis, que aparece en 45% de los
casos, seguido del consumo excesivo de alcohol, responsable del 35% de los
casos. En 10% las causas son variadas (malformaciones pancreticas, frmacos,
traumatismos, postCPRE, hipertrigliceridemia, ascaridiasis, paperas, etc.) y en el
10% restante de los casos de pancreatitis no se encuentra ninguna causa desencadenante.
Clnica
Dolor de aparicin brusca, intenso, constante y difuso, que aumenta en decbito supino, mejorando con la sedestacin o la flexin de las piernas sobre el abdomen. Suele originarse en epigastrio, irradindose a ambos hipocondrios y regin
dorsolumbar. En casos de dolor intenso se acompaa de piel fra y hmeda, taquicardia e hipotensin. El abdomen puede aparecer distendido secundariamente a
leo paraltico, y doloroso a la palpacin en regin abdominal superior. Los signos
de Cullen (tono azulado rodeando el ombligo) y Turner (pigmentacin moradoverdosa en los flancos) aparecen en la pancreatitis necrotizante. Puede aparecer
shock, por distintos mecanismos: liberacin de sustancias vasodilatadoras, reduccin del volumen sanguneo intravascular, insuficiencia cardaca, hemorragia
masiva y CID.
Diagnstico
Los datos de laboratorio ms significativos son el aumento de la amilasa
srica por encima de las 300 unidades Somogyi, si bien hay que tener en
741
742
TERCERA PARTE:
URGENCIAS
HEMORRAGIA DIGESTIVA
743
isotnico, Ringer-lactato o expansores del plasma. Si el estado del paciente es crtico, no disponindose de tiempo para realizar pruebas cruzadas, se iniciar infusin de sangre 0 negativo. Si existe coagulopata se corregir con plasma fresco
congelado (4 unidades), y si existe trombopenia (cifras menores de 50.000), se
transfundirn plaquetas.
En los pacientes en los que no est claro el origen alto o bajo de la hemorragia
digestiva puede ser til la insercin de una sonda nasogstrica y realizar un aspirado
gstrico. Si es sanguinolento se asocia a un foco hemorrgico en el tracto digestivo
superior. Si es negativo, no lo descarta totalmente, ya que puede ser que tenga un
origen duodenal con ausencia de reflujo de sangre a travs del ploro, o que la sonda
se haya acodado, o que el paciente no est sangrando en ese momento.
El mtodo diagnstico de eleccin en la hemorragia digestiva superior es la
gastroscopia tan pronto como sea posible, que puede ser tambin teraputica en
numerosas ocasiones, como las varices esofgicas y las lceras ppticas con sangrado activo. La ciruga se reserva a las hemorragias intratables o recidivantes.
En las hemorragias digestivas bajas se ha de realizar un examen rectal y una
sigmoidoscopia para identificar el origen.
Si mediante las pruebas endoscpicas no se objetiva el origen de la hemorragia, est indicada la realizacin de una arteriografa para determinar el origen
del sangrado, siendo posible en ocasiones el tratamiento simultneo mediante
embolizacin del vaso sangrante o administracin de vasopresina intraarterial.
11.
DIARREA AGUDA
La diarrea aguda puede ser producida por microorganismos, frmacos (colinrgicos, magnesio, quimioterpicos, antibiticos), enfermedad inflamatoria intestinal, colon irritable, impactacin fecal y estrs. En los pacientes hospitalizados las
causas ms frecuentes de diarrea son la asociada a antibiticos (includa la colitis
pseudomembranosa por C. difficile), la inducida por frmacos y la impactacin
fecal.
Tratamiento general
Restriccin de alimentos slidos y reposicin de lquidos por va oral (si no
es posible por vmitos, se realizar va intravenosa). Existe tendencia a abusar del
tratamiento con antidiarreicos inespecficos (loperamida, difenoxilato), que pueden precipitar un megacolon txico en pacientes con infeccin bacteriana invasiva,
y hay que usarlos con precaucin en pacientes con asma, EPOC, glaucoma de
ngulo cerrado o hipertrofia prosttica.
744
TERCERA PARTE:
URGENCIAS
CAPITULO
1.
IV
URGENCIAS
NEUROLOGICAS
COMA
745
Realizar hemograma, bioqumica sangunea, gasometra arterial, tiempos de coagulacin, niveles de txicos en sangre y orina.
Administrar 100 mg de tiamina y 1 g/kg de glucosa. Si no hay respuesta: naloxona (0,4 mg hasta 2 mg), y flumacenilo (0,3 mg, hasta 2 mg).
746
TERCERA PARTE:
URGENCIAS
ENCEFALOPATIA HEPATICA
Producido por insuficiencia de la funcin hepatocelular, a la que con frecuencia se asocia la desviacin de la circulacin portal hacia la circulacin sistmica, con lo que se produce el paso a la circulacin general, y por tanto al cerebro,
de compuestos de origen intestinal no metabolizados por el hgado, que producirn
un trastorno neuronal, responsable del cuadro clnico de la encefalopata heptica.
Puede ser producido por cualquier hepatopata difusa aguda o crnica.
Clnica
Suele tener algn factor desencadenante como deshidratacin, uso de medicacin depresora del sistema nervioso central, infecciones, hemorragia gastrointestinal, estreimiento o dieta hiperproteica. Existen varios grados de encefalopata heptica (tabla 1). Progresivamente van apareciendo alteraciones del humor,
torpeza, confusin, somnolencia, y, posteriormente, estupor y coma. A la exploracin lo ms llamativo es la presencia de fetor heptico, asterixis (prdida de tono
asimtrica y no rtmica al mantener las manos extendidas en flexin dorsal), hiperreflexia y respuestas plantares extensoras.
GRADO
ESTADO MENTAL
ASTERIXIS
EEG
II
Existe
Anormal
III
Existe
Anormal
IV
No existe
Anormal
747
Tratamiento
Administracin de lactulosa (300 ml de lactulosa aadidos a 700 cc de
agua, cada 8 horas) y neomicina (1-2 g en 100 ml de suero salino cada 8 horas)
mediante enemas.
3.
Restriccin proteica.
CETOACIDOSIS DIABETICA
Se produce como consecuencia de un dficit de insulina, que producir fundamentalmente hiperglucemia y aumento de la cetognesis. Estn predispuestos a
ella fundamentalmente los diabticos tipo I, pudiendo ocurrir, no obstante, en cualquier paciente diabtico. Suele estar producida por un factor precipitante (generalmente infeccioso) o por la interrupcin del tratamiento con insulina. La acidosis
debida al aumento de la cetosis, la deshidratacin y la hiperosmolaridad sern las
responsables de la disminucin del nivel de conciencia.
Clnica
La instauracin es paulatina, manifestndose como prdida de peso, sed,
poliuria, hiperfagia, astenia, dolor abdominal y vmitos. En la exploracin podemos encontrar sequedad de piel y mucosas, hipotensin, taquicardia, aliento cetsico (olor a manzanas) y respiracion de Kussmaul.
El estudio de laboratorio mostrar hiperglucemia, acidosis metablica, con
anin gap aumentado, y cetonuria. Pueden aparecer alteraciones inicas tales
como hiponatremia, hiper o hipopotasemia, y elevacin de la creatinina.
Tratamiento
Se determinar la glucemia con tiras reactivas cada 60 minutos y los iones
plasmticos con gasometra venosa cada dos horas. La cetonuria se medir despus de cada miccin, teniendo en cuenta que puede persistir tiempo despus de
corregir la acidosis.
Reposicin hdrica: Se administra suero salino isotnico, el primer litro
en una hora, con volmenes adicionales segn la produccin de orina y la valoracin clnica del nivel de hidratacin. Si existe hipernatremia superior a 155 mEq/l
puede ser til el suero salino hipotnico al 0,45%. Cuando la glucemia cae por
debajo de los 300 mg/dl se deben administrar soluciones con glucosa al 5%.
748
TERCERA PARTE:
URGENCIAS
COMA HIPEROSMOLAR
Ocurre principalmente en pacientes con diabetes mellitus tipo II, caracterizndose por deshidratacin intensa e hiperglucemia, sin cetoacidosis. Clnicamente, pueden aparecer convulsiones y hemipleja transitoria. Datos de laboratorio
caractersticos son la hiperglucemia, en rango bastante ms altos que en la cetoacidosis, pudiendo llegar a 1000 mg/100 ml, hiperazoemia, hipernatremia e hiperosmolaridad.
Tratamiento
Se corregir el dficit de volumen con suero salino isotnico hasta restablecer el volumen intravascular, de modo similar a la cetoacidosis. Se administrar
potasio de la misma manera, siendo la principal diferencia la de que se requiere
bastante menos insulina, iniciando su administracion nicamente cuando se han
pasado 2 3 litros de suero y la glucemia se mantiene elevada, a un ritmo de perfusin de 3 U/h.
5.
COMA HIPOGLUCEMICO
749
COMA UREMICO
Producido como consecuencia de la encefalopata metablica que se instaura en el transcurso de una insuficiencia renal, ya sea aguda o crnica. Los procesos
ms importantes causantes de insuficiencia renal y, por tanto, posibles productores
de coma urmico son: nefropatas glomerulares primarias y secundarias, nefropatas tubulares, nefroangiopatas y uropatas obstructivas.
La etiopatogenia del coma urmico es desconocida; la urea no origina alteraciones nerviosas por s sola; las sustancias txicas retenidas pueden aumentar la
permeabilidad de la barrera hematoenceflica; los trastornos osmolares y los
750
TERCERA PARTE:
URGENCIAS
7.
Trasplante renal.
ENCEFALOPATIA ANOXICA
Producida por ausencia de oxgeno en el cerebro, secundaria a insuficiencia respiratoria o hipotensin, que pueden ser debidas a estados de shock, paro
cardaco, infarto agudo de miocardio, ahogamiento, intoxicacin por CO, trastornos en los msculos de la respiracin o en los centros nerviosos que los controlan, etc..
751
Clnica
En las situaciones de hipoxia (incluso a niveles de pO2 de 20 mmHg) es rara la
abolicin de la conciencia. Cuando se consigue restablecer el aporte de oxgeno en 3
a 5 minutos tras la aparicin de la anoxia, es posible conseguir la recuperacin. Si la
anoxia persiste ms all de este tiempo, existir dao permanente grave al cerebro.
Son signos sugerentes de muerte cerebral las pupilas dilatadas que no responden a la
luz, la ausencia de reflejos del tallo cerebral y de respiracin y un electroencefalograma isoelctrico. Los pacientes con menor grado de lesin mejoran despus de un
perodo de coma. Los sndromes posthipxicos que se encuentran con mayor frecuencia son coma vegetativo persistente, demencia con signos extrapiramidales, parkinsonismo, coreoatetosis, ataxia cerebelosa, y estado amnsico de Korsakoff.
Tratamiento
Una vez que se determina la situacin de anoxia en un paciente habr que
realizar cuanto antes las maniobras de reanimacin cardiopulmonar. Cuanto ms
tiempo se tarde en recuperar al paciente, ms frecuentes sern las secuelas.
8.
ENCEFALOPATIA HIPERCAPNICA
ACCIDENTES CEREBROVASCULARES
752
TERCERA PARTE:
URGENCIAS
de los vasos que irrigan el cerebro. Segn su mecanismo patognico se pueden clasificar en: 1. Oclusin arterial: trombosis, embolia cerebral y arteritis infecciosa
(les meningovascular) o autoinmune (panarteritis nodosa, lupus eritematoso sistmico, etc.). 2. Hemorragia intracraneal: hemorragia intracerebral y subaracnoidea.
El factor patognico comn en todos estos procesos es la isquemia del territorio correspondiente al vaso o vasos afectados, que en ocasiones ser debida a la
oclusin mecnica de la luz; en otras a la solucin de continuidad de la arteria, en
cuyo caso, adems de la isquemia se aadir la dislaceracin del tejido adyacente a consecuencia de la hemorragia; y, finalmente, a alteraciones hemodinmicas
generales que producirn en el territorio afectado una modificacin de la permeabilidad vascular, con la consiguiente tendencia a la produccin de edema cerebral.
Clnica
Los accidentes isqumicos cerebrovasculares emblicos ocurren de modo
sbito, mientras que los trombticos suelen ir precedidos por sntomas transitorios
(AITs). En los siguientes esquemas resumimos las caractersticas clnicas y diagnsticas ms importantes de cada uno de los ACV mas representativos, y los sntomas segn la localizacin de la lesin (tablas 2 y 3).
Ante un accidente cerebrovascular agudo es fundamental una correcta anamnesis y una buena exploracin fsica, acompaadas de examen del fondo de ojo.
Para el diagnstico definitivo nos ser til la tomografa axial computerizada y/o
la resonancia magntica. La arteriografa es til para la localizacin de aneurismas
vasculares.
Tratamiento
Sus objetivos son la prevencin de un infarto cerebral en el caso del AIT, y
prevenir el empeoramiento en el caso del infarto ya instaurado.
Tratamiento del AIT: Administrar antiagregantes plaquetarios
(AAS:100-500mg/24 h, o si existe contraindicacin o se trata de un AIT en
paciente ya antiagregado, ticlopidina 250 mg/12 h). Control de los factores de
riesgo (HTA, diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo), tratamiento de la patologa de base (estenosis carotdea, cardiopata ...). Si se repiten los AITs a pesar
de la antiagregacin, administrar anticoagulantes (heparina seguida de cumarnicos).
753
754
TERCERA PARTE:
URGENCIAS
40-65 aos.
ms en
varones
10-45 aos
Hemorragia
cerebral
Hemorragia
subaracnoidea
Forma
de
comienzo
Evolucin
de los
sntomas
Cefalea
Hipertensin
arterial,
cardiopata
hipertensiva
Estenosis
mitral, arritmias, infarto
miocardio.
flebitis?
Muy brusca
con cefalea
intensa
durante un
esfuerzo
Brusco y
situacin de
estrs
Sbita. En
reposo o al
hacer un
esfuerzo
Rpida.
Hemipleja
poco
frecuente.
Afectacin
de pares
craneales
Rpida.
Hemipleja
frecuente
Se establecen
rpidamente.
Hemipleja
frecuente
Accidentes
Gradual.
Lenta,
isqumicos Generalmente
gradual.
transitorios.
en reposo
Remisiones
Arterioscleroparciales o
sis, infartos
totales entre
cerebrales
episodios
previos
Antecedentes
Coma
frecuente
Coma precoz
Moderada
Moderada
Prdida de
conciencia
Intensa
A veces
No
No
Rigidez
de
nuca
Hipertenso
y siempre
hemorrgico
Hemorragia
con
frecuencia
Claro
Claro
LCR
Edema
de pupila
Retinopata
hipertensiva
Normal,
a veces
microembolias
Vasos
normales
o arterias
esclerticas
Fondo
de
ojo
25-70 aos,
ms en
mujeres
50-80 aos,
ambos sexos
Embolia
Trombosis
cerebral
Edad
y
sexo
Sangre
en fisuras
Hiperdenso
Hipodenso
Hipodenso
TAC
Aneurisma
Vaso
ocluido y
extravasacin
Stop
Arteriosclerosis
Angiografa
Dficit motor
y sensitivo
Hemipleja,
hemianestesia
Oclusin A. cerebral
media profunda
Hemipleja,
hemianestesia
Afasia transcortical,
motora o sensitiva
Oclusin A. cerebral
media parasilviana
Hemiparesia,
anestesia en mano.
Afasia de
conduccin
Hemipleja,
hemianestesia
Afasia de Broca
Oclusin A. cerebral
Parlisis ipsilateral
media divisin superior
Oclusin A. cerebral Hemianopsia o cuamedia divisin inferior drantanopsia superior contralateral
Oclusin A. cerebral
arterial anterior total
Hemorragia en
ncleo caudado
Hemorragia en
putamen
Hemorragia en
tlamo
Hemorragia en
sustancia blanca de
lbulo occipital
Hemorragia en
protuberancia
Hemorragia
cerebelosa
Hemipleja
Tetrapleja
Afasia
Conciencia y otros
Afasia global
Dispraxia
constructiva
Afasia de Wernicke
Dispraxia
constructiva
Afasia motora
transcortical o
motora y sensorial
Dispraxia
Confusin
Presente en lado
izquierdo
Disminucin de
conciencia
Presente en lado
izquierdo
Coma
Ataxia
755
EPILEPSIA
756
TERCERA PARTE:
URGENCIAS
757
Status epilepticus
758
TERCERA PARTE:
URGENCIAS
CAPITULO
1.
URGENCIAS
ENDOCRINOMETABOLICAS
Puede producirse por una intensificacin de una insuficiencia adrenal crnica, generalmente precipitada por infeccin o estrs quirrgico. En otras ocasiones
se produce por hemorragia suprarrenal bilateral masiva o en la sepsis meningoccica.
Clnica
Aparicin de nuseas, vmitos, dolor abdominal, somnolencia, debilidad y
shock hipovolmico. Analticamente se puede encontrar hipoglucemia, hiperkaliemia e hiponatremia.
Tratamiento
Se iniciar una perfusin intravenosa de glucosa y salino, con un bolo i.v. de
100 mg de cortisol, seguido de una infusin de 100-200 mg en 24 horas. El tratamiento de la hipotensin consiste en la reposicin de los glucocorticoides y el
suplemento importante de lquidos. Se intentar localizar y tratar el proceso desencadenante de la crisis.
759
CAPITULO
1.
VI
TRASTORNOS
ELECTROLITICOS
HIPERKALIEMIA
Etiologa
Insuficiencia renal, disminucin del volumen circulante, hipoaldosteronismo, diurticos ahorradores de potasio (espironolactona, triamterene, amiloride),
acidosis, dao tisular, diabetes mellitus, exceso de ingestin.
Clnica
Debilidad muscular y arritmias cardacas potencialmente letales, cuya primera manifestacin es la aparicin de ondas T picudas, seguida de prolongacin
del intervalo PR y ensanchamiento del complejo QRS.
Tratamiento
Si existen alteraciones cardacas: gluconato clcico al 20%: 1 ampolla
en 100 cc de salino en 15 minutos. Se puede repetir a los 5 minutos si es preciso.
HIPOKALIEMIA
Etiologa
Prdidas gastrointestinales, alcalosis metablica, diurticos, hiperaldosteronismo, enfermedades tubulares, hipomagenesemia.
761
Clnica
Debilidad muscular, que en casos graves puede llevar a parlisis flcida con
arreflexia y rabdomiolisis. En el ECG aparece aplanamiento o inversin de la onda
T, con prominencia de la onda U.
Tratamiento
En casos leves basta con una dieta rica en frutas y verduras y suplementos
orales de potasio. En los casos ms graves se ha de reponer por va i.v., no administrando ms de 20 mEq/hora.
3.
HIPERNATREMIA
Etiologa
Prdidas cutneas, digestivas o pulmonares, diabetes inspida, alteraciones
hipotalmicas, diuresis osmtica, hiperaldosteronismo, S. Cushing.
Clnica
Alteraciones del sistema nervioso central como confusin, irritabilidad muscular (calambres, convulsiones), obnubilacin y coma.
Tratamiento
Reposicin hdrica con solucin salina en caso de hipotensin. Inicialmente
se puede administrar salino hipotnico (0,45 %). El clculo de agua libre o glucosado al 5% a administrar se calcula con la siguiente frmula: (Na plasmtico/140
x 60 % peso) 60 % peso. Se ha de reemplazar la mitad del dficit calculado en
las primeras 24 horas.
4.
HIPONATREMIA
Etiologa
Hipovolmica: Por prdidas gastrointestinales, renales o insuficiencia
suprarrenal.
Normovolmica: Por insuficiencia renal, secrecin inadecuada de ADH
(dolor, neoplasias, frmacos, patologa del sistema nervioso central), dficit de
esteroides, hipotiroidismo, polidipsia o esencial (sndrome de la clula enferma).
Hipervolmica: Insuficiencia renal, insuficiencia cardaca, cirrosis, sndrome nefrtico).
762
TERCERA PARTE:
URGENCIAS
Clnica
Se caracteriza por disfuncin neurolgica, estando el paciente letrgico, confuso o comatoso. Si ocurre rpidamente pueden aparecer convulsiones e irritabilidad. Raramente aparecen sntomas con niveles por encima de 125 mmol/l.
Tratamiento
El clculo de sodio a administrar se realiza multiplicando el dficit de sodio
(en mEq/l) por 60% del peso corporal. No aumentar ms de 1 mEq/l/h, ni ms de
12 mEq/l en las primeras 24 horas, por el riesgo de desencadeanar una mielinolisis central pontina.
5.
HIPERCALCEMIA
Etiologa
Asociada a las paratiroides: Hiperparatiroidismo primario, tratamiento
con litio, hipercalcemia hipocalcirica familiar.
Asociada a neoplasias: Por tumores hematolgicos, y tumores slidos
con metstasis o por mediacin humoral de la hipercalcemia.
Asociada a vitamina D: Intoxicacin por vitamina D, sarcoidosis y otras
enfermedades granulomatosas, hipercalcemia idioptica de la infancia.
Aumento de la renovacin sea: Hipertiroidismo, inmovilizacin, tiazidas, intoxicacin por vitamina A.
Asociada a insuficiencia renal: Hiperparatiroidismo secundario grave,
intoxicacin por aluminio, sndrome de leche y alcalinos.
Clnica
Nuseas, vmitos, anorexia, poliuria, debilidad, fasciculaciones, arritmias,
con acortamiento del intervalo QT.
Tratamiento
Hidratacin, con expansin del volumen intravascular con 5-6 l de suero salino isotnico ms furosemida a dosis de l00 mg/1-2 h.
763
6.
HIPOCALCEMIA
Etiologa
Con PTH elevada: Dficit de vitamina D, hipofosfatemia, ostetis fibrosa qustica, pseudohipoparatiroidismo, insuficencia renal.
Con PTH disminuda: Hipoparatiroidismo idioptico o adquirido (postciruga, postradioterapia, infiltrativo), hipomagnesemia.
Clnica
Parestesias distales, tetania latente (demostrable por los signos de Trousseau
y Chvostek), espasmos larngeo y carpopedal, alargamiento del intervalo QT.
Tratamiento
Gluconato clcico al 10% (20 ml i.v. en 10-15 minutos), seguido de 60-80
mg de gluconato clcico al 10% en 1000 ml de glucosado al 5% a 0,5-2 mg/kg/h.
764
TERCERA PARTE:
URGENCIAS
CAPITULO
1.
VII
URGENCIAS
UROLOGICAS
COLICO NEFRITICO
Producido por la movilizacin de un clculo renal, que ocluye la unin ureteroplvica o pasa al urter, produciendo dolor y obstruccin.
Clnica
El dolor comienza de modo gradual, generalmente en el flanco, aumentando
de intensidad en 20-60 minutos. Es un dolor muy intenso que puede irradiarse desde la regin lumbar, siguiendo el trayecto del urter correspondiente, a la regin
vesical, genitales o cara interna del muslo del mismo lado. Suele ser de carcter
clico y puede acompaarse de vmitos, polaquiuria, disuria y hematuria. La duracin puede ser muy breve o prolongarse hasta varios das.
El sedimento de orina suele objetivar microhematuria, y puede mostrar cristales de los elementos componentes del clculo. La presencia de clculos puede
detectarse en la radiologa si stos son radioopacos (oxalato, fosfato y cistina).
La urografa intravenosa y la pielografa objetivarn exactamente dnde se
encuentra el clculo. La ecografa puede ser til y no exige la inyeccin de contraste.
Las complicaciones que pueden aparecer son la infeccin, con pionefrosis y
sepsis, hidronefrosis e insuficiencia renal.
Tratamiento
a) Del ataque agudo
Consiste en la hidratacin del paciente, y la administracin de analgesia
(dipirona magnsica: 2g i.v., diclofenaco: 75 mg/8 h i.m., petidina: 25-100 mg). Si
existe fiebre o datos de infeccin en el sedimento se administrarn antibiticos,
siendo precisa la toma de una muestra para cultivo. En caso de obstruccin se
extraer el clculo, bien de forma quirrgica, por cistoscopia si el clculo est distal o mediante litrotripsia.
765
b)
PIELONEFRITIS AGUDA
Producida por infeccin del tracto urinario superior. Los grmenes ms frecuentes son los gramnegativos, con E. coli responsable del 80% de las infecciones.
Otros grmenes son: Enterobacter, Proteus, Klebsiella, Enterococcus y S. aureus.
Es ms frecuente en mujeres activas sexualmente, y si aparece en hombres, hay
que descartar que exista alguna malformacin del tracto urinario.
Clnica
Fiebre elevada, con escalofros, nuseas y vmitos. Puede aparecer disuria y
polaquiuria. A la exploracin destaca dolor a la percusin con el puo en el flanco. En el sedimento de orina aparece piuria y bacteriuria, y el sistemtico de sangre muestra leucocitosis.
Tratamiento
Hidratacin, administracin de antitrmicos y analgsicos. En las mujeres
con pielonefritis no complicada suele ser producida por E.coli, P. mirabilis, K.
pneumoniae o S. saprophyticus, siendo til un tratamiento de 14 das con trimetoprim-sulfametoxazol, una quinolona o una cefalosporina. En aquellos casos en que
el paciente est ms afectado o existen vmitos, conviene que el tratamiento sea
intravenoso los primeros das, as como en el caso de embarazo.
766
TERCERA PARTE:
URGENCIAS
CAPITULO
1.
VIII
TRAUMATISMOS
POLITRAUMATISMOS
El 50% de las muertes ocurren en el lugar del accidente, y el 30% a las pocas
horas de ocurrir la lesin. Se debe actuar siguiendo el ABC de la resucitacin (va
area, ventilacin y circulacin).
La resucitacin tiene dos componentes: la investigacin inicial y la resucitacin inicial, y la investigacin secundaria y la continuacin de la resucitacin.
1.1.
Investigacin primaria
Ventilacin: Si existe coma o shock se ha de practicar de forma inmediata la intubacin endotraqueal, procurando no hiperextender o flexionar la
columna cervical.
Circulacin: Un paciente con las extremidades fras y plidas, con pulso filiforme y afectacin del estado mental se encuentra en shock. Si las venas del
cuello estn colapsadas se ha de pensar en shock hipovolmico. Si se encuentran
distendidas habr que descartar neumotrax a tensin, taponamiento cardaco,
embolismo areo, contusin miocrdica o infarto de miocardio. En el paciente con
shock hipovolmico en el que no aparece foco aparente de hemorragia, sta se
puede encontrar en la cavidad pleural, el muslo y el abdomen (retroperitoneo y
pelvis). Tras la cateterizacin de una va (mejor dos) intravenosa perifrica, se proceder a la administracin de lquidos, comenzando con soluciones salinas, y sangre del grupo 0 negativo en el paciente que requiera transfusin de forma inmediata. La cantidad de lquido a administrar ser la suficiente para producir orina a
0,5 ml/kg/hora y mantener la perfusin perifrica.
Estado neurolgico: Habr que valorar nivel de conciencia, tamao y
reactividad pupilar, movimientos oculares y respuestas oculovestibulares, respuestas motoras, patrn de respiracion y sensibilidad perifrica.
Las pruebas diagnsticas a efectuar en esta primera fase son una radiografa
torcica, una radiografa lateral de la columna cervical y una radiografa de la pelvis.
767
1.2.
Investigacin secundaria
Fase prehospitalaria
1. Control de la va area, con ventilacin asistida en el paciente inconsciente, en shock o con hipoventilacin. Toracocentesis medioclavicular en el
segundo espacio intercostal si existen neumotrax a tensin o enfisema subcutneo.
2. Evaluacin de la actividad cardaca: Pulsos carotdeos y femorales,
maniobras de RCP en ausencia de pulsos, monitorizacin electrocardiogrfica y
control de la tensin arterial sistlica. Administracin de lquidos intravenosos.
3. Colocacin de collarn cervical si inconsciencia o sospecha de traumatismo cervical, valoracin con la escala del coma de Glasgow (pg. 331), vendaje
de heridas y control de hemorragia, reduccin e inmovilizacin de fracturas y
comunicacin al centro hospitalario de la prxima llegada del paciente.
Fase hospitalaria
1. Evaluacin general: Patrn ventilatorio, consciencia, movimientos activos de los miembros, pulso y presin arterial. Reevaluacin de todas las tcnicas
prehospitalarias (intubacin, toracocentesis), tomar muestras de sangre para sistemtico, bioqumica y pruebas cruzadas.
2. Evaluacion neurolgica: Si Glasgow <8, sedacin-relajacin muscular
y ventilacin asistida.
768
TERCERA PARTE:
URGENCIAS
2.
7.
8.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
Es la principal causa de muerte en los menores de 24 aos.
Clasificacin
Las hemorragias intracraneales secundarias a traumatismos craneoenceflicos se clasifican en 3 categoras segn su localizacin anatmica.
Los hematomas epidurales ocurren entre la dura y la parte interna del
crneo, generalmente producidos por una laceracin de la arteria menngea media
despus de una fractura lineal del hueso temporal.
Los hematomas subdurales ocurren entre la superficie interna de la dura
y las leptomeninges. Suelen ser de origen venoso y se asocian a contusiones del
cerebro subyacente.
Los hematomas intracerebrales pueden ocurrir en el sitio opuesto al
impacto.
Evaluacin
Es importante recoger todos los detalles del accidente, as como conocer la
existencia nuseas, vmitos, cefalea y convulsiones.
Clasificacin de los pacientes con traumatismo craneoenceflico:
De bajo riesgo: Los pacientes asintomticos, o con cefalea, mareo o
lesin del cuero cabelludo.
769
preciso.
QUEMADURAS
Son lesiones producidas en los tejidos por accin del calor. Dentro de ellas
pueden establecerse varios grados:
Quemaduras de primer grado: Afectan nicamente la epidermis. Se
caracterizan por eritema que blanquea a la presin y dolor. Curan en pocos das,
sin dejar cicatriz.
770
TERCERA PARTE:
URGENCIAS
771
772
Profilaxis antittnica.
TERCERA PARTE:
URGENCIAS
CAPITULO
1.
IX
URGENCIAS
OTORRINOLARINGOLOGICAS
EPISTAXIS
773
La clnica ms comn viene definida por disnea, estridor, cianosis, retraccin de las fosas supraesternal y supraclavicular, disfona, tos irritativa y, en algunas ocasiones, disfagia acompaante. La historia clnica y los antecedentes son
importantes (traumatismos, infeccin precedente, ciruga). Para el diagnstico se
suele emplear el depresor de la lengua, la laringoscopia (tanto directa como indirecta) y, si hay tiempo, las tcnicas radiolgicas oportunas.
A continuacin se citan los procesos ms o menos frecuentes, siguiendo el
orden de su localizacin anatmica.
2.2.
Faringe
774
TERCERA PARTE:
URGENCIAS
vula se ve desplazada al lado sano y se pueden palpar ganglios en el ngulo mandibular. El tratamiento es normalmente quirrgico (amigdalectoma o incisin de
urgencia) con una cobertura antimicrobiana.
Absceso del suelo de la boca: Como representante para este sndrome se
encuentra la angina de Ludwig. Esta es una infeccin localizada en el espacio
sublingual y submaxilar, complicacin frecuente de un proceso dental. Son llamativos el trismo y la tumefaccin submandibular, que aparecen con mal estado
general. El tratamiento se basa en el drenaje y el empleo de betalactmicos junto a
la conservacin de la permeabilidad de las vas areas.
Absceso retrofarngeo: Es una afeccin ms frecuentemente peditrica,
complicacin de traumatismos y cuerpos extraos en la faringe o de osteomielitis
vertebral. Son caractersticos el dolor a la presin vertebral y la tumefaccin de la
cara anterior del cuello. A la exploracin se aprecia protrusin en la cara posterior
de la faringe. La radiografa de la zona o el TAC muestran un ensanchamiento de
ese espacio. El tratamiento es como el del caso anterior.
2.3.
Laringe
Parlisis bilateral del recurrente: Su causa ms comn es la tiroidectoma, pero hay otros procesos (traumas, enfermedades neurolgicas, etc.). La voz se
hace dbil y disfnica, existe estridor espiratorio adems de inspiratorio. Est indicada la traqueostoma de urgencia y si no se recupera la funcin, en ocasiones y a
posteriori, tcnicas quirrgicas dilatadoras de la glotis.
Traumas fsicos o por inhalacin: En los primeros, segn las partes
afectadas, variar la clnica. A la exploracin es raro encontrar hematomas, crepitacin de los fragmentos larngeos o enfisema subcutneo. Se tratar al paciente
intentando recuperar el equilibrio de sus constantes vitales,practicndose la traqueobroncoscopia, la intubacin o la traqueostoma cuando sea preciso. En los
traumas por inhalacin se debe colocar al paciente en un ambiente hmedo y usar
corticoides si existe edema.
Cuerpos extraos: Son ms raros que los de la trquea o los bronquios.
Se extraen con endoscopio rgido cuando la tos no ha conseguido expulsarlos.
Laringitis subgltica aguda o falso crup: Aparece en el curso de un cuadro catarral. Proceso con intensa tos, que es seca y perruna, y disnea, y que adems
puede presentar estridor inspiratorio, espiratorio o mixto. Para su tratamiento suele bastar con la oxigenoterapia, aunque puede requerir la traqueostoma. Como
antibitico se puede emplear la ampicilina, la amoxicilina sola o combinada con
cido clavulnico y la cefotaxima.
775
Trquea
Tratamiento
776
TERCERA PARTE:
URGENCIAS
res y para la extraccin de los mismos mediante pinzas. Esto se podr hacer cuando el cuerpo extrao se halle por encima de las cuerdas y en casi todos los casos
por debajo de ellas, ayudados por la presin obtenida en la espiracin voluntaria,
la tos o la compresin toracoabdominal. Cuando estos intentos han fallado se practicar la cricotirostoma y si el objeto se encuentra distal a su lugar de aplicacin y
hay peligro de muerte se empujar con una cnula hacia uno de los bronquios para
dejar libre el pulmn contralateral.
En el caso de que se trate de un paciente en estado consciente se debe
intentar expulsar el cuerpo extrao con la tos voluntaria, que es la que con ms
fuerza se puede expulsar el objeto, dejando la compresin subdiafragmtica
(maniobra de Heimlich), que se practica con el individuo en bipedestacin rodendole desde detrs con los brazos, para los casos en que lo anterior no es eficaz
o no existe capacidad para toser. En el caso de coma se recomienda la compresin subdiafragmtica con el paciente en decbito, tal como se describe en el
captulo Parada cardiorrespiratoria de Urgencias. En personas embarazadas y
obesas la compresin debe ser torcica, estando la maniobra de Heimlich contraindicada en lactantes y nios pequeos. En este ltimo caso tampoco se deber poner al nio boca abajo, ya que hay riesgo de desplazarlo a una va principal
importante. Nunca ser necesario, y puede ser peligroso, dar palmadas en la
espalda, pues, si el objeto puede ser desplazado mecnicamente, el paciente lo
eliminar tosiendo.
Tras extraer el cuerpo extrao, en casos no urgentes en que no se haya podido y haya que posponerlo para una situacin ms favorable, o en otros casos (cricotirostoma), la oxigenacin se deber emplear para lograr unos datos gasomtricos normales. Tambin se deber recuperar el equilibrio hidroelectroltico y
cido-bsico mediante los procedimientos ya estudiados en otros captulos.
Intubacin endotraqueal: Para la realizacin de esta tcnica en situaciones urgentes la intubacin orotraqueal es la ms indicada. Se sedar a aquellos
pacientes que estn conscientes si la situacin y el tiempo lo permiten. El cuello se
colocar en hiperextensin e introducir el tubo endotraqueal, preferiblemente con
manguito distal inflable y el dimetro adecuado, salvo en nios menores de 6 aos,
cuando es preferible que no exista el mismo. Tras realizar la maniobra completa se
acoplar al tubo un amb, impulsando con l el aire y auscultando los pulmones
para comprobar que el tubo est bien colocado.
Traqueostoma: Es lo ltimo a realizar, cuando han fracasado las otras
mediadas (maniobras, intubacin, etc.). Consiste en seccionar los primeros anillos
de la trquea para permitir la ventilacin pulmonar. Existen varios tipos con mayor
o menor complejidad.
777
778
TERCERA PARTE:
URGENCIAS
CAPITULO
1.
URGENCIAS
OFTALMOLOGICAS
Existen muchas enfermedades que pueden causar este problema, entre las
que hemos elegido las ms representativas. Nos referimos a trastornos que, por su
gravedad, pueden llegar a producir amaurosis, esto es, prdida absoluta de la
visin. Casi todos son procesos indoloros que, a veces, causan gran disminucin
de la visin sin que el paciente, por su unilateralidad, sea consciente de la misma.
1.1.
Se pueden obstruir tanto las arterias como las venas retinianas. La sintomatologa es ms notable en el primer caso, pudiendo pasar el segundo incluso inadvertido. Cuando la prdida de visin es momentnea hablamos de amaurosis fugaz
y cuando es permanente de amaurosis definitiva.
Oclusin arterial: Las causas de obstruccin local arterial son mltiples
(angioespasmo, mbolos procedentes de ateromas de la cartida o del corazn,
endarteritis, etc.). En el estudio de fondo de ojo se aprecia palidez de fondo de ojo,
adelgazamiento de los vasos arteriales y edema de papila que acaba atrofindose
con el tiempo.
El tratamiento debe ser muy rpido, antes de que pasen dos horas de la aparicin de la clnica. En muchos casos puede resultar eficaz la siguiente pauta:
1. Disminuir la presin intraocular mediante masaje digital y la administracin de 500 mg de acetazolamida por va intravenosa.
2. Vasodilatacin arterial mediante la inhalacin de carbgeno (O2 al 95 %
y CO2 al 5 %) mediante una mascarilla o la respiracin en una bolsa de papel.
3. Continuar con el tratamiento, al menos durante 30 minutos y aprovechar
el tiempo para que pueda contactarse con un especialista.
4. Pensar en la posibilidad de que se trate de una arteritis de la temporal y, si
se confirma, administrar corticoides sistmicos (p.e. prednisona 60 a 100 mg/24 h).
779
Oclusin venosa: En el fondo de ojo se pueden ver hemorragias localizadas o generalizadas, superficiales o profundas. En este caso los vasos estn dilatados y son tortuosos. Tambin se pueden apreciar focos algodonosos; stos y las
hemorragias desaparecern en semanas. A la larga se puede producir la neoformacin de vasos con el peligro de glaucoma por obstruccin del sistema de drenaje y
la consiguiente ceguera, si sta no estaba ya instaurada. El caso ms grave es el de
la obstruccin de la vena central de la retina.
El tratamiento debe ser realizado por un oftalmlogo, al que se remitir
cuanto antes, mediante panretinocoagulacin para evitar la neoformacin vascular.
1.2.
Desprendimiento de retina
Hemorragia vtrea
Sus causas son muy variadas (traumatismos, diabetes, etc.). Al oftalmoscopio se puede apreciar una mancha rojo intensa, si la hemorragia es prerretiniana
(entre retina y vtreo) y de caractersticas variables si es intravtrea. En caso de
hemorragia masiva la pupila es con frecuencia de color negro. Puede complicarse
con un desprendimiento retiniano y glaucoma.
Se ingresar al paciente para que siga reposo en cama y sea evaluado y tratado por un especialista.
780
TERCERA PARTE:
URGENCIAS
1.4.
Se define como la elevacin aguda de la presin intraocular debida a la obstruccin de la malla trabecular por un contacto anmalo entre la raz del iris y la
periferia de la crnea. Por ello, los sujetos susceptibles deben tener una o varias
malformaciones dentro de un grupo de anomalas anatmicas que lo facilitan.
El problema suele originarse en lugares oscuros en los que el iris se encuentra
en midriasis, que es cuando ms comprometido est el paso desde la cmara posterior a la anterior por contacto entre ese esfnter y el cristalino. Se desencadena as
una clnica de dolor ocular intenso, a veces con cefaleas, nuseas, vmitos y dolor
abdominal que pueden desorientar al profano, sobre todo cuando los nicos sntomas
son aquellos ltimos. Cuando la presin intraocular, que normalmente es de unos 15
mm de Hg, alcanza los 30 mm de Hg se produce edema corneal, que causa descenso en la agudeza visual y obnubilacin de la vista con halos coloreados alrededor de
la luz. El dolor se hace muy intenso al llegar a presiones entre 30 y 40 mm de Hg y
aparece la clnica del ojo rojo, con blefaroespasmo, fotofobia y lagrimeo. Se estudia
en este captulo porque en el caso de que la presin alcance los 80-90 mm de Hg se
bloquea la circulacin de la arteria central de la retina y aparece amaurosis.
El diagnstico precisa, pues, la toma de la presin intraocular con un tonmetro.
El tratamiento debe ser rpido y muchas veces no habr tiempo para esperar
al especialista:
781
Neuritis ptica
LESIONES CORNEALES
Queratitis actnica
Erosiones corneales
Ulceras corneales
Ante este tipo de traumatismos se deber instilar cuanto antes agua abundante a chorro. Posteriormente se ocluir el ojo y administrar colirio antibitico,
tras lo que se enviar a su especialista.
782
TERCERA PARTE:
URGENCIAS
CAPITULO
1.
XI
URGENCIAS
OBSTETRICAS
ABORTO
Se entiende por aborto la interrupcin del embarazo desde su iniciacin hasta el fin de la vigsima semana. Su mayor frecuencia se presenta en el segundo y
el tercer mes de la gestacin, y disminuye a medida que sta avanza. Entre sus
posibles causas hay que destacar las alteraciones genticas del huevo embrionario, alteraciones de la secrecin de progesterona y gonadotropina corinica y causas maternas, tanto funcionales (endometriosis decidual...) como orgnicas (tero
hipoplsico).
Clnica
Las manifestaciones clnicas del aborto varan en relacin con la edad de
gestacin en el momento de presentarse el proceso, pero siempre se encuentra:
dolor, hemorragia, reblandecimiento del tero y dilatacin del cuello.
Cuando el aborto es precoz (antes de las 12 semanas), la primera manifestacin es la hemorragia, variando su intensidad segn la madurez del concepto, despus de un perodo de amenorrea; el tero est aumentado de tamao, reblandecido e irritable al estmulo del tacto (aborto amenazante), ms tarde las
contracciones uterinas dilatan el cuello y tienden a expulsar el huevo (aborto en
curso). Dentro de este ltimo se puede hablar de aborto incipiente (todava, aunque
difcilmente, reversible) y aborto inminente (el huevo parcial o totalmente desprendido se halla en el canal cervical). Finalmente, cuando el huevo, entero o no,
es expulsado, se trata de un aborto consumado.
Cuando el aborto es tardo (despus de las 12 semanas), la hemorragia es
posterior, coincidente con el perodo de alumbramiento. A la exploracin se
encuentra un tero aumentado de tamao, pero en cuanta inferior a lo esperado
por el perodo de amenorrea, debido a la retraccin del tero despus de la expulsin del feto. El tero est reblandecido y sangrante. El cuello est dilatado. Hay
que investigar siempre si el aborto es completo o incompleto; es decir, si quedan o
no restos coriales. Se llama aborto diferido a aqul en el que el embrin queda
783
muerto en el interior del tero sin ser expulsado espontneamente. Si, una vez
expulsado el producto de la concepcin, ces la hemorragia y el cuello se cierra,
probablemente no quedan restos; en cambio, si sigue sangrando y, sobre todo, con
el cuello entreabierto, es casi seguro que se trata de un aborto incompleto.
El diagnstico de aborto se debe establecer sobre las bases de la historia obsttrica de la enferma y de las manifestaciones clnicas. En lneas generales, debe
sospecharse la existencia de un aborto cuando, una vez establecido el diagnstico
de embarazo, haya hemorragia. Todo sangrado del primer trimestre debe considerarse una amenaza de aborto hasta que no se demuestre lo contrario. Pero es preciso asegurarse de que la hemorragia no procede de otro proceso (varices vulvares,
plipos cervicales, etc.). Si hay dudas respecto la existencia de aborto, debe recurrirse a la reaccin biolgica del embarazo. La prueba del embarazo es til en caso
de que se haya negativizado en una paciente que tena previamente una prueba
positiva, pues indica la muerte del embrin, con cese de la produccin de
-HCG, si bien a partir de la duodcima semana esta prueba disminuye de valor
an con el embrin vivo. La ecografa indicar la presencia o no de la vescula
gestacional y la vitalidad fetal. En caso de aborto diferido o retenido (si menos de
8 semanas), se realizar un estudio de coagulacin y determinacin de las concentraciones de fibringeno y PDF, por la liberacin de la tromboplastina que supone
la lisis del embrin..
El diagnstico diferencial de aborto debe establecerse con:
a) Mioma uterino. Sobre todo en los primeros estados. En el mioma hay
hemorragias importantes en el momento del perodo. Puede tambin recurrirse a la
prueba biolgica del embarazo.
b) Embarazo extrauterino. Tambin en el perodo incipiente del aborto. La
diferencia puede hacerse mediante tacto: en el embarazo extrauterino se aprecia
un engrosamiento anexial o un hematocele pelviano.
c) Cuando el aborto est consumado y la reaccin biolgica de embarazo
es negativa, pueden presentarse dudas sobre la existencia de una afeccin del
endometrio (p.e. endometritis) o de restos coriales. El microlegrado puede resolver
la duda.
Tratamiento
Del aborto no consumado: Debe procurarse la continuacin del embarazo. Por ello, el tratamiento es etiolgico y sintomtico. El tratamiento etiolgico
puede ser mdico (antibiticos para las infecciones, hormonas para endocrinopatas, etc.) y quirrgico (cerclaje en la insuficiencia cervical, extirpacin de miomas,
784
TERCERA PARTE:
URGENCIAS
etc.). El tratamiento sintomtico se emplea tanto con las tcnicas anteriores como
en aquellos abortos de causa desconocida. Lo ms importante es el reposo en
cama, aparte de la administracin de sedantes de la fibra uterina.
Del aborto en curso: Puede intentarse evitar su evolucin si se est en
fase de aborto incipiente. Si est ya en la de aborto inminente se tratar como el
aborto consumado.
Del aborto consumado: Debe encaminarse fundamentalmene a la evacuacin de los restos coriales, lo que se consigue mediante teraputica mdica y
quirrgica. En caso de la interrupcin del embarazo en fases tempranas se proceder al legrado, pero si sta ocurre en el segundo trimestre suele inducirse la expulsin fetal mediante la administracin de prostagladinas y oxitocina.
2.
EMBARAZO ECTOPICO
785
3.
PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
786
TERCERA PARTE:
URGENCIAS
787
PARTE
IV
ENFERMEDADES
INFECCIOSAS Y SU
TRATAMIENTO
CAPITULO
1.
1.1.
ESTUDIOS
MICROBIOLOGICOS
TOMA DE MUESTRAS
Normas generales
La toma de muestras se realizar, siempre que sea posible, antes del inicio del tratamiento antibitico.
Es importante evitar que la muestra se contamine con flora saprofita,
mediante una descontaminacin adecuada de la piel, o acceder directamente al
foco de infeccin mediante puncin, biopsia, aspiracin.
Las muestras se enviarn al laboratorio en recipientes estriles, con el
mayor volumen de material posible, especialmente si se sospechan determinados
microorganismos (aerobios, anaerobios, hongos, micobacterias).
Para que el procesamiento de las muestras sea correcto es preciso especificar el tipo de muestra que se enva, as como aquellos datos clnicos
que sean de inters, microorganismos que se sospechen y cultivos que se solicitan.
El transporte al laboratorio ha de ser rpido. Si las muestras no se procesan inmediatamente, se mantendrn en nevera las muestras procedentes de heces
y orina. Los hemocultivos se depositarn en una estufa a 37 C y el resto se mantendr a T ambiente.
Si existe posibilidad de desecacin de la muestra (lo que favorece la destruccin bacteriana), se emplearn medios de transporte como el Stuart o
Amies, que no son medios nutritivos, sino que preservan las bacterias existentes, sobre todo si son escasas, a la vez que impiden el crecimiento exagerado de
otra flora bacteriana no deseada. En cualquier tipo de muestra procedente de
enfermos con presumible o demostrada hepatitis vrica o infeccin por VIH,
stas deben ser debidamente sealizadas para prevenir la posibilidad de contagio del personal (ya que tanto el suero como todas las secreciones son infecti-
791
Hemocultivos
Desinfectar la piel con un antisptico local, limpiar de nuevo con alcohol, dejar secar al aire, extraer de 15-20 ml de sangre por toma en adultos y 1-3 ml
en nio, los cuales se inoculan en dos frascos de medio de cultivo (aerobios y anaerobios). La proporcin de sangre/medio de cultivo adecuada es 1/10 (para un frasco de 100 ml, introducir 10 ml de sangre).
Todo el procedimiento ha de realizarse con una cuidadosa asepsia y se
emplearn guantes.
Los hemocultivos se extraern de venas distintas y siempre alejadas de
vas y catteres intravenosos.
En aquellos pacientes en los que se sospechen enfermedades como
endocarditis o brucelosis, es necesario informar al laboratorio, ya que las muestras se mantendrn en incubacin durante un perodo de tiempo ms prolongado
(aproximadamente 21 das).
La recuperacin del microorganismo causante de la infeccin es mayor
si se extraen al menos tres hemocultivos en un perodo de 24 horas.
No son adecuadas las muestras procedentes de catter, y solamente se
tomarn en el caso de que se sospeche infeccin del mismo y no sea aconsejable su
retirada. En este caso se recomiendan tomas del brazo opuesto y otras del brazo
del catter, para saber si la infeccin es intra o extraluminal.
1.3.
Cultivo de anaerobios
792
emplear sistemas de transporte en los que se genera una atmsfera anaerobia, donde las bacterias se conservan varios das.
1.4.
Urocultivo
793
de las mujeres jvenes con infeccin urinaria baja sintomtica tienen < 105 bacterias/ml de orina (sndrome uretral: mujeres con infeccin del tracto urinario con
inicio agudo de polaquiuria, miccin imperiosa y/o disuria pero con recuento < 105
bacterias/ml de orina). Las pacientes restantes con sndrome uretral (despus de
excluir aquellas con bacterias en la vejiga y aquellas con infeccin herptica genital o vaginitis) pueden dividirse en dos grupos: a) las pacientes con piuria estril
por uretritis debida a Chlamydia trachomatis y menos frecuentemente Neisseria
gonorroheae; b) aquellas sin piuria en las que los cultivos son negativos, cuya
posible patogenia es Ureaplasma urealyticum, as como factores no infecciosos
(traumticos, psicolgicos, alrgicos, qumicos).
Para cuantificar las bacterias presentes en orina, las asas calibradas de platino con capacidad de 0.01 ml, son una forma sencilla de verter la orina en una placa de Petri con medio de cultivo enriquecido, habitualmente, agar sangre y un
medio selectivo (E.M.B., Cled, MacConkey) que nos ayudar en la identificacin
de microorganismos significativos.
En el caso de una mujer asintomtica, si dos muestras distintas de orina
demuestran como mnimo 105 de la misma bacteria/ml esto confirma el diagnstico de una verdadera bacteriuria. En los hombres, en los que es menos probable la
contaminacin, 104 bacterias/ml es ms sugestivo de infeccin.
Los cultivos falsos negativos pueden deberse a empleo de agentes antimicrobianos, el jabn de la preparacin cae en la orina, obstruccin total por debajo de la infeccin, infeccin por un organismo de aislamiento difcil, tuberculosis renal, orina muy diluida. Estos criterios se aplican solamente a las
enterobacterias.
1.6.
a)
Tracto gastrointestinal
Heces
Recogida de la muestra en recipientes de boca ancha limpios, no necesariamente estriles, y cierre hermtico.
Si las heces son pastosas, se recoger con la esptula del recipiente una
pequea muestra. Se seleccionan las zonas donde haya sangre, moco o pus. No
emplear para la recogida papel higinico porque suele tener sales de bario que
inhiben algunas bacterias enteropatgenas. Si la muestra no se va a procesar en
el plazo de dos horas, se mantiene en refrigeracin hasta su procesamiento, para
evitar el sobrecrecimiento de la flora normal que puede enmascarar o destruir a
los enteropatgenos. El fro puede afectar la viabilidad de Shigella spp.. Para el
estudio de toxinas de Clostridium difficile, la muestra se puede mantener hasta
794
795
c)
Aspirados
Lavado gstrico (para estudio de micobacterias). Aspirado duodenal (para
buscar Giardia intestinalis, Strongyloides stercolaris, Ascaris lumbricoides).
Introducir el tubo a travs de la boca hasta alcanzar el duodeno y aspirar. En el
caso de G. intestinalis, es necesario llegar a la tercera porcin del duodeno (recoger un volumen mnimo de 3 ml). La muestra se transporta en recipiente estril de
boca ancha si se procesa inmediatamente, o fijado en PVA o formalina al 5% si se
demora su procesamiento.
Biopsias y tomas obtenidas por endoscopias
Si se sospecha candidiasis o infecciones por Citomegalovirus y VHS se realizar biopsia esofgica; si se sospecha Helicobacter pylori biopsia gstrica; en el
caso de G. intestinalis, Cryptosporidium o Microsporidium biopsia de intestino
delgado. Si se sospecha H. pylori, es necesario obtener varias muestras tanto de la
base como de los cuadrantes del margen de la lcera, sin olvidar la biopsia de la
mucosa antral.
d)
Tracto respiratorio
Tracto respiratorio superior
Faringo-amigdalino
Con la ayuda de un depresor lingual, tocar con la torunda en todas las partes
con exudado, membranas e inflamacin. Frotar las criptas tonsilares y la faringe
posterior. No tocar nunca la lengua, mucosa oral o vula. Se investigar rutinariamente: estreptococo betahemoltico del grupo A (Streptococcus pyogenes). En las
sospechas de difteria se enviarn porciones de membrana, una torunda farngea y
una torunda nasofarngea por va pernasal.
Nasofaringe
Muestra indicada para la investigacin de Bordetella pertussis. Frotis: pasar
la torunda a travs de la nariz suavemente hasta llegar a nasofaringe, mantener la
796
torunda cerca del septum y suelo de la fosa, rotar la torunda y extraerla. Es necesario un buen transporte y conservacin de las muestras ante la sospecha de B. pertussis, Mycoplasma pneumoniae y Corynebacterium diphteriae o para la deteccin
de portadores de S. aureus o N. meningitidis. Los microorganismos de las fosas
nasales no siempre tienen que ser los mismos que se aslen en el seno si existe
sinusitis, por tanto el cultivo de los exudados nasales no sirve para el diagnstico
etiolgico de la sinusitis y no puede sustituir nunca a la puncin del seno. La puncin-aspiracin del mismo, requiere un especialista en ORL o personal especializado en la tcnica.
Cavidad oral
Esta muestra se emplea normalmente para el diagnstico de Angina de Vincent o de candidiasis. Tcnica: despus de enjuagarse la boca se frotarn o rasparn las lesiones con una esptula o una torunda y se har una extensin sobre un
porta. La toma con una segunda torunda para cultivo se realiza slo cuando se
investiga Candida albicans.
b) Tracto respiratorio inferior
Esputo
En las condiciones habituales de la clnica diaria no es una muestra representativa de la situacin existente en el tracto respiratorio inferior por su mezcla de
secreciones procedentes de todo el rbol trqueo-bronquial y con la flora saprofita de la orofaringe. No obstante es un mtodo fcil y rpido cuya utilidad o relacin entre los resultados obtenidos y la verdadera etiologa depende de su correcta obtencin y la valoracin adecuada de sus resultados. Enjuagar la boca con agua
destilada estril o solucin salina y obtener el esputo despus de una expectoracin profunda, matinal (preferentemente). Si no se produce la expectoracin
espontnea, se puede inducir el esputo con nebulizaciones de suero fisiolgico
estril (15 ml durante 10 minutos). La toma de muestra se realizar antes de instaurar tratamiento antibitico. No es til para anaerobios. Es necesario un esputo
de calidad (ms de 25 leucocitos polimorfonucleares y 10 clulas epiteliales/campo de 100 aumentos).
La presencia de bacterias en los esputos puede tener muy diferente valor
segn la cantidad en que aparezcan y la especie de que se trata. Los grmenes
habituales del rbol respiratorio slo tendrn valor etiolgico si se encuentran en
grandes cantidades y con predominio absoluto de una especie sobre todas las otras.
Por el contrario, especies de gran poder patgeno y que no son huspedes habituales pueden, con slo el hallazgo de un germen, definir la etiologa del proceso,
797
segn ocurre, por ejemplo, con el bacilo tuberculoso, etc.. La presencia de Actinomyces, Aspergillus, Candida y otras especies puede ser de gran valor para orientar el diagnstico de una enfermedad del aparato respiratorio. Asimismo, el encontrar en un esputo restos de parsitos como ganchos, esclex, etc., puede darnos
idea exacta sobre el origen de la afeccin.
Jugo gstrico
Se realiza en nios pequeos o en pacientes que no expectoran, aspiracin
gstrica despus de un perodo de 8 horas de ayuno. Es vlido para los microorganismos que resisten el pH gstrico como micobacterias. En los recin nacidos esta
muestra se emplea para deteccin de Streptococcus agalactiae (causante de sepsis
neonatal).
Aspirado traqueobronquial simple
De valor anlogo al esputo por su contaminacin por la flora orofarngea.
Util en el diagnstico de anaerobios, en enfermos graves que no expectoran o en
los que el esputo no es de calidad. Indicado en neumonas que responden mal al
tratamiento emprico y neumonas nosocomiales. No es aconsejable en EPOC ni
en enfermos hospitalizados durante mucho tiempo, porque estn muy colonizados.
Contraindicada en hipoxia grave y trastornos de la coagulacin. Posibles complicaciones como enfisema subcutneo o hemoptisis.
Fibrobroncoscopia
Las muestras obtenidas por esta tcnica (salvo el cepillado con catter
telescopado), son muestras contaminadas en mayor o menor grado por la flora
orofarngea. Es aconsejable recoger tres esputos en das consecutivos tras la
broncoscopia. Tcnicas: broncoaspirado (BAS) menor grado de contaminacin
que el esputo; cepillado bronquial con catter telescopado (CBCT) evita la
contaminacin de vas altas; lavado broncoalveolar (LAB) indicado especialmente en procesos pulmonares intersticiales, no evita la contaminacin orofarngea; biopsia transbronquial (BTB) se puede complicar con neumotrax o
hemorragia.
Lquido pleural
Si en las radiografas de trax aparece lquido en la pleura, est indicada la
toracocentesis, lo que va a facilitar el diagnstico diferencial de la patologa causante, determinando si el lquido es exudado, trasudado o empiema (ver Lquido
pleural).
798
Entre las causas de empiema se incluyen las siguientes: infecciones pulmonares (generalmente neumona por aspiracin y abscesos pulmonares), postoracotoma, enfermedad por propagacin directa (de una fuente abdominal u orofarngea), ruptura esofgica, diseminacin hematgena. Se sospecharn bacterias
anaerobias en aquellos casos en los que la neumona sea causada por aspiracin o
abscesos pulmonares. Los microorganismos aislados con mayor frecuencia son
Bacteroides, Fusobacterium nucleatum y Peptostreptococcus. Las infecciones
polimicrobianas (aerobios y anaerobios) son las ms frecuentes. Dentro de las bacterias aerobias, actualmente no se suelen aislar neumococos ni S. pyogenes, S.
aureus, mientras que los bacilos gramnegativos se asocian con frecuencia a postoracotoma y a neumonas nosocomiales. El empiema estafiloccico es frecuente
en nios con neumona por S. aureus.
Las indicaciones de colocacin de un tubo de drenaje en los derrames paraneumnicos son las siguientes: Empiema, tincin positiva de Gram del lquido
pleural, niveles de glucosa inferiores a 40 mg/dl en el lquido pleural, pH del lquido pleural < 7,0.
1.8.
Lquido cefalorraqudeo
2.
De esta forma podemos obtener informacin rpida, visualizando directamente los microorganismos que en condiciones normales tardan en crecer como
mnimo 24 horas.
799
Es importante que el personal del laboratorio est familiarizado con la visualizacin de las preparaciones, ya que muchas veces los artefactos (colorante precipitado, una mala decoloracin...) pueden conducir a errores importantes.
2.1.
Examen en fresco
Tinciones
Tincin de Gram
Realizar una extensin fina de la muestra sobre el porta, dejar secar a temperatura ambiente, y fijar posteriormente con calor. Tras ello, dejar enfriar y proceder a la tincin:
Cristal violeta 30
Lavar con agua
Lugol (mordiente) 30
Lavar con agua
Decoloracin (alcohol/acetona:1/1) 5-10
Lavar con agua
Safranina o fuchina fenicada 30
Observar con objetivo de 100X, en inmersin con aceite de cedro: Gramnegativos, color rosado; Grampositivos: color violeta.
Con esta tincin podemos observar si la muestra contiene cocos o bacilos y nos
orienta sobre el agente etiolgico que esta causando la patologa. Sin embargo, el diagnstico etiolgico definitivo nicamente se consigue aislando al microorganismo.
b)
800
Decolorar con alcohol clorhdrico, hasta que los lavados estn limpios y
sin color.
Lavar con agua y dejar secar al aire. Se observa con objetivo de inmersin (100X).
Las micobacterias aparecen como bacilos rojo brillantes ligeramente curvos
y pleomrficos.
d) Tincin de Ziehl - Neelsen
Similar a la anterior, pero emplea el calor para estimular la captacin del
colorante fuchina - fenicada. Ambas dan resultados similares.
e) Tinta china
Se emplea para facilitar la visualizacin de Cryptococcus neoformans. Generalmente se realiza en LCR centrifugado, orina y exudados. Se mezcla el material
que queremos estudiar con una gota de tinta china y se coloca un cubreobjetos. Se
observa con objetivo de 40X.
3.
3.1.
SIEMBRA DE MUESTRAS
Medios de cultivo
801
3.2.
Material empleado
Aerobia.
Orina
802
Sembrar en una placa de Agar sangre (medio general) y Cled (medio diferencial para Gramnegativos), con asa calibrada de 0.01 ml.
c) Exudados
Tincin de Gram. Si es necesario diluir la muestra con suero salino. Extender
sobre un porta.
Sembrar: Se incuban placas en estufa de CO2 de agar sangre, agar chocolate,
Thayer-Martin (exudados uretrales y vaginales), Tioglicolato. Si se sospechan
microorganismos anaerobios por la localizacin del exudado, es necesario el
empleo de medios como ASA, ASBA, PEA... e incubar en campana de anaerobios.
d) Material de biopsia
Frotis para tinciones, como se indica en el punto 2. Si se trata de una biopsia
pulmonar, se realizan varias improntas en los distintos portas. Se secan a temperatura ambiente y se guardan para la realizacin de la tincin de metenamina de plata para Pneumocystis carinii.
En caso de biopsia gstrica para detectar Helicobacter pylori, se realiza un
frotis para tincin de Gram. La muestra se arrastrar por las distintas placas de cultivo y finalmente se introducir en un tubo que permite detectar rpidamente la
produccin de urea.
4.
Cada vez son ms frecuentes los hospitales donde pueden manejarse las
muestras en las que se sospechan virus como causantes de una infeccin. En general, el diagnstico se basa en los estudios serolgicos. Cuando se considere indispensable este tipo de cultivo, ser el microbilogo quien facilite la informacin
necesaria sobre el transporte, muestra idnea, y centro al que se enviar la muestra.
5.
5.1.
SEROLOGIA
Infeccin estreptoccica (grupo A)
Antgenos: Estreptolisina O, Dnasa B.
Prueba (s): Neutralizacin (ASO), neutralizacin (anti - Dnasa B).
803
cin al cudruple en el ttulo de ASO y/o antiDnasa B. Un 10 % de esos nios elevarn al cudruple los ttulos para ASO, pero no para anti-Dnasa B o viceversa.
Los ttulos para ASO normalmente no aumentan en los casos de pioderma estreptoccico. En general ttulos aumentados de ASO son cifras de 250 unidades Tood
en adultos y 333 unidades en nios de edad superior a los 5 aos.
5.2.
Brucelosis
Antgenos: Brucella abortus.
Prueba (s): Aglutinacin en porta (Rosa de Bengala), seroaglutinacin.
Interpretacin: Rosa de Bengala: alto valor predictivo, se realiza inicialmente con el suero sin diluir. Es positiva en el 99% de los enfermos que padecen brucelosis o que han tenido contacto previo con el agente, y su negatividad descarta
prcticamente la enfermedad. Detecta los mismos anticuerpos que la seroaglutinacin por lo que la correlacin entre ellas es absoluta. En la seroaglutinacin los
ttulos inferiores a 1:80, no permiten el diagnstico de enfermedad aguda, ya que
pueden indicar un simple contacto con el microorganismo; mientras que los mayores de 1:160-1:320 indican infeccin activa, pudindose demostrar una disminucin significativa de los mismos entre el 4.-5. mes de la enfermedad. Se producen reacciones cruzadas en pacientes infectados o inmunizados con Francisella,
Yersinia o Vibrio, dando lugar a falsos positivos.
5.3.
Fiebre Q
Antgeno: Especfico de grupo.
Prueba (s): Inmunofluorescencia indirecta (IFI).
Fiebre botonosa
Antgeno: Especfico de grupo.
804
Prueba (s): La tcnica de rutina ms utilizada para la deteccin de anticuerpos contra antgenos de la rickettsia es la IFI. La aparicin de seroconversin o un
aumento de cuatro veces el ttulo de los dos sueros recogidos (el primero en el
momento del cuadro febril y el segundo a las tres semanas), nos permiten hacer el
diagnstico serolgico. En casos de resultados dudosos con discrepancias entre la
clnica y la serologa, estos debern de confirmarse con tcnicas ms sensibles y
especficas como el inmunoblot.
5.5.
Herpes simplex
Hepatitis A, B, C, D, E
Ver marcadores de hepatitis ms adelante.
5.7.
Legionelosis
Antgenos: Legionella pneumophila y otras especies.
Prueba (s): Inmunofluorescencia (IF).
Leishmania
Prueba (s): IFI.
805
Mycoplasma
Antgeno o hapteno: Eritrocitos O humanos.
Pruebas: Crioaglutininas (anticuerpos inespecficos).
Mononucleosis infecciosa
Antgeno o hapteno: Eritrocitos de oveja.
Prueba: Aglutinacin heterfila.
Rubola
Salmonelosis
806
Sfilis
Antgeno o Hapteno: Cardiolipina.
INTRADERMORREACCION DE MANTOUX
807
aceptar como positivo todo aquel caso en que se aprecie cualquier grado de reaccin en pacientes infectados por VIH. Aparte de estos trastornos en que puede
existir anergia, la prueba puede resultar negativa en el 15 % de los pacientes con
reciente enfermedad pulmonar activa. La edad tambin puede influir, ya que con
los aos disminuye la respuesta a la tuberculina, por lo que en pacientes ancianos
en que se sospeche la enfermedad y se obtenga una negatividad inicial se puede
repetir la prueba de 7 a 10 das despus, ya que existen casos en que finalmente ha
resultado positiva.
Asimismo, cuando hay elevadas sospechas de contagio (cohabitacin con un
enfermo) se puede considerar como positiva una reaccin superior a 5 mm. En el
otro extremo, en zonas con bajo riesgo de tuberculosis y elevado porcentaje de respuestas no especficas a la tuberculina, se podr plantear la positividad de los
resultados a partir de los 15 mm. Se debe considerar, por otro lado, que esta prueba no conlleva por s una reaccin positiva la segunda vez en que se practica. Pueden producirse falsos positivos en zonas con micobacterias no patgenas en el
medio ambiente.
808
CAPITULO
II
NORMAS
GENERALES PARA
EL EMPLEO DE
LOS ANTIBIOTICOS
809
810
Patgenos frecuentes
Tincin de Gram
Adquirida en la comunidad:
Escherichia coli
Recurrente o nosocomial:
E. coli, Klebsiella y Proteus spp.
Enterococos
BGN
BGN
CGP
CGP
BGN
Hongos, BGP
BGN
CGP
811
Bursitis sptica
Va biliar
Absceso intraabdominal,
peritonitis,
perforacin intestinal
Quemaduras
Celulitis,
infecciones de tejidos blandos
Neumona
Artritis sptica
Osteomielitis aguda
S. aureus
E. coli, Klebsiella spp. y enterococos,
Bacteroides fragilis (pacientes ancianos)
E. coli, B. fragilis, Klebsiella spp.,
Enterococos
CGP
BGN
BGN anaerobio
BGN
CGP
CGP
BGN, Hongos
S. aureus
Estreptococos
Clostridium spp.
S. aureus, S. pneumoniae
H. influenzae, Klebsiella spp.
Virus respiratorio sincitial (VRS)
Estreptococos anaerobios
B. fragilis
Clostridium spp.
E. coli
Enterococos
S. aureus
H. influenzae (< 6 aos)
S. agalactiae (neonatos)
S. aureus
H. influenzae (< 6 aos)
S. agalactiae (neonatos)
Microorganismos gramnegativos
CGP
CGP
BGP anaerobio
CGP
BGN
V
CGP
BGN anaerobio
CGP anaerobio
BGN
CGP
CGP
CBGN
CGP
CGP
CBGN
CGP
BGN
3.
TOXICIDAD
En los dos extremos de la escala de toxicidad habra que situar, por un lado, a
los antibiticos escasamente txicos (como los betalactmicos) y por otro, a los que
pueden resultar potencialmente muy txicos cuando se acumulan en el organismo,
bien por sobredosificacin o por insuficiencia renal o heptica (por ejemplo los
aminoglucsidos). La administracin de este tipo de antibiticos a prematuros,
neonatos, embarazadas y pacientes con insuficiencia renal o heptica puede comportar serios riesgos si no se toman las debidas precauciones. Ciertos antibiticos
como la neomicina, presentan una elevada toxicidad por va parenteral, por lo que
slo es recomendable su administracin tpica. En el caso indicado de la neomicina, su capacidad para absorberse por las heridas, supone un riesgo de efectos txicos, incluso cuando se utiliza por va tpica. En determinadas circunstancias el
812
empleo de antibiticos de amplio espectro, como las tetraciclinas o las cefalosporinas de 3. generacin puede ocasionar una alteracin de la flora bacteriana normal,
con sobrecrecimiento de determinadas especies. Si se produce una sobreinfeccin
por bacterias multirresistentes (cepas hospitalarias de P. aeruginosa o S. aureus), el
paciente puede desarrollar una septicemia. La colitis pseudomembranosa (diarrea
causada por cepas de Clostridium difficile productoras de toxinas que pueden descubrirse en las heces), aparece tras el empleo prolongado de determinados antibiticos (clindamicina, ampicilina, cefalosporinas y aminoglucsidos).
4.
VIA DE ADMINISTRACION
ASOCIACIONES
En general, una infeccin producida por un solo patgeno debera ser tratada en principio con un solo antimicrobiano. Las circunstancias en las que estn
justificadas las asociaciones son:
1. Cuando se desconoce el agente causante y es necesario cubrir un amplio
espectro bacteriano.
2. En las infecciones mixtas, en las que un slo frmaco no es activo frente a todos los agentes causantes de la misma.
813
3.
trada.
Por otra parte el posible fallo teraputico de una asociacin de antibiticos
puede deberse a:
1.
Dosificacin insuficiente.
En los siguientes apartados se exponen las razones por las que puede ser
recomendable la utilizacin de ms de un antibitico.
5.1.
Razones microbiolgicas
814
Razones clnicas
En infecciones asociadas a cuerpos extraos e implantes el tratamiento suele ser la retirada del implante, sin embargo, en ocasiones una combinacin bactericida suele eliminar la infeccin.
En la endocarditis, para eliminar la infeccin, es necesaria una terapia combinada de antimicrobianos.
Los enfermos inmunodeprimidos, que padecen generalmente infecciones
mixtas, precisan la asociacin de frmacos de amplio espectro con el fin de cubrir
el espectro etiolgico del proceso infeccioso.
En las peritonitis, infecciones ginecolgicas y abscesos plvicos (generalmente polimicrobianas) se emplean varios agentes con el fin de cubrir todas las
posibilidades etiolgicas: aminoglucsido (aerobios gramnegativos), clindamicina o metronidazol (para cubrir B. fragilis y otros anaerobios).
Cuando se desconoce el agente que est causando una infeccin y existe
compromiso vital del paciente se emplear un tratamiento combinado de amplio
espectro que cubra todas las posibilidades etiolgicas.
5.3.
815
dos).
La asociacin de los antimicrobianos del grupo 1 con los del grupo 2 3,
presenta frecuentemente una accin sinrgica, mientras que cuando se asocian
antimicrobianos bactericidas slo en fase de crecimiento (2) con bacteriostticos
(3), se muestran en general antagnicos, aunque se han descrito excepciones frecuentes a estas normas, como es el sinergismo entre la fosfomicina y cloranfenicol
frente a distintas cepas de Salmonella y Shigella.
La sinergia se puede conseguir por varios mecanismos como:
a) Bloqueo de enzimas esenciales en la va metablica bacteriana, como el
cotrimoxazol.
b) Bloqueo de enzimas producidas por la bacteria que inactivan al antimicrobiano (p.e. amoxicilina-clavulnico).
c) Aumentando la penetracin de un antimicrobiano al interior bacteriano
(gentamicina) gracias a las alteraciones inducidas en la pared bacteriana por otro
antibitico (penicilina).
d)
Se puede esperar un efecto sinrgico en ciertas combinaciones, fundamentado en razones tericas. Sin embargo, el efecto de una combinacin de antimicrobianos frente a una determinada bacteria es impredecible, por lo que ante una
situacin clnica debemos demostrar el posible efecto resultante de la combinacin
frente a una cepa bacteriana en concreto. Por lo tanto no se puede generalizar que
una combinacin sea siempre sinrgica o antagnica sobre una especie bacteriana
en particular.
816
CAPITULO
III
CLASIFICACION
DE LOS
ANTIMICROBIANOS
Y QUIMIOTERAPICOS
Estructura qumica.
Modo de accin.
Espectro de actividad.
Efecto bacteriosttico o bactericida.
BETALACTAMICOS
Clasificacin
Los betalactmicos se clasifican de la siguiente manera:
1.
Penemas (Penicilinas):
1.1.
Acil-amido penicilinas:
Naturales:
Penicilina G
Penicilina V
Penicilinas estables frente a penicilinasa estafiloccica:
Cloxacilina
Meticilina
Oxacilina
Aminopenicilinas:
Ampicilina
Amoxicilina
Bacampicilina
Asociaciones: Ampicilina-sulbactam
Amoxicilina-a.clavulnico
817
Carboxipenicilinas:
Carbenicilina
Ticarcilina
1.2.
Acil-ureido penicilinas:
Azlocilina
Mezlocilina
Piperacilina
Asociaciones: Piperacilina-tazobactam
2.
Cefemas:
2.1.
Cefalosporinas:
2.1.a.
De 1 generacin:
Cefalotina (im, iv)
Cefazolina (im, iv)
Cefapirina (im, iv)
Cefalexina (vo)
Cefradina (vo, im, iv)
Cefadroxilo (vo)
2.1.b. De 2 generacin:
Cefaclor (vo)
Cefamandol (im, iv)
Cefonicid (im, iv)
Cefuroxima (im, iv)
Cefuroxima-axetil (vo)
2.1.c. De 3 generacin:
Cefixima (vo)
Cefotaxima (im, iv)
Ceftibuteno (vo)
*Ceftazidima (im, iv)
Ceftizoxima (im, iv)
Ceftriaxona (im, iv)
Moxalactam (im, iv)
2.1.d. De 4 generacin:
*Cefepima (im, iv)
*Cefpiroma (im, iv)
2.2.
818
Carbapenems:
Imipenem
Meropenem
4.
Monobactmicos:
Aztreonam
(*) Activas frente a P. aeruginosa.
1.2.
Las penicilinas son la condensacin de un anillo betalactmico (anillo principal) y otro de tiazolidina (anillo secundario); este compuesto fundamental es el
cido 6-amino-penicilnico, cuya estructura debe mantenerse ntegra (sin ruptura
del puente C=O betalactmico) para la actuacin de las penicilinas. Si dicho puente se abre por hidrlisis se obtiene un cido bacteriolgicamente inactivo, el cido
peniciloico.
Las penicilinas actan sobre la pared celular inhibiendo la actividad transpeptidasa de las protenas fijadoras de penicilina (PBPs). Se produce una disminucin de la sntesis de peptidoglicano y muerte bacteriana por efecto osmtico o
digestin por liberacin de enzimas autolticas. Actan en la fase de crecimiento
celular, bactericidas, de efecto lento y su actividad se relaciona ms con el tiempo
de actuacin que con la concentracin del antibitico.
1.3.
Resistencias bacterianas
Las resistencias pueden deberse a:
819
Penemas (penicilinas)
Amoxicilina
Generalidades
Pertenece al grupo de las aminopenicilinas (penicilinas semisintticas de
amplio espectro). Difiere de la ampicilina en su mejor absorcin oral, esto hace
que a igual dosis los niveles alcanzados en sangre y en orina sean ms elevados.
El espectro de accin es similar al de la penicilina, pero abarca adems algunas enterobacterias. Frente a cocos grampositivos tiene menor actividad intrnseca
que la penicilina, pero la Listeria monocytogenes y los enterococos son ms sensibles a la amoxicilina que a la penicilina.
La mayora de los Staphylococcus son resistentes, pero S. saprophyticcus es
sensible. Espectro similar a la penicilina para bacilos grampositivos, Neisseria
spp. y bacterias anaerobias. Haemophylus spp., E. coli, Proteus mirabilis, Salmonella y Shigella spp. y Gardnerella vaginalis son sensibles, pero comienzan a aparecer resistencias por produccin de betalactamasas. El resto de las enterobacterias, incluyendo Proteus vulgaris, Klebsiella, Enterobacter y Serratia spp. y
Yersinia enterocoltica son resistentes.
El cido clavulnico se emplea combinado con amoxicilina, ya que es un
inhibidor de las betalactamasas, con afinidad por PBP2, que acta de forma irreversible inactivndose al unirse al centro activo de las betalactamasas, con lo que
protege a amoxicilina de la hidrlisis y recupera la sensibilidad a sta de las cepas
anteriormente mencionadas, as como a la mayora de S. aureus, S. epidermidis,
N. gonorrhoeae, M. catarrhalis, Klebsiella y Proteus spp., Yersinia enterocolitica,
Campylobacter jejuni, algunas cepas de Enterococcus spp. y Bacteriodes fragilis.
820
Absorcin y difusin
Es estable al pH del jugo gstrico y el alimento no interfiere en su absorcin.
Su absorcin es rpida y completa despus de su administracin oral. Difunde fcilmente a la mayora de los tejidos corporales excepto al LCR, ya que es necesario
que las meninges estn inflamadas para que atraviese la barrera hematoenceflica.
Dosis y va de administracin
Adultos: 250 mg-1 g/8 h oral; 1-2 g/4-6 h i.v.. Uretritis gonoccica: 3 g en
dosis nica, oral. Sobreinfeccin de pacientes con bronquiectasias: 3 g/12 h oral
durante 3-7 das. Nios: 50 mg/kg/da, oral, en tres dosis, en los casos graves puede duplicarse la dosis. Se comercializa la asociacin de amoxicilina/cido clavulnico orales (125/31.25, 250/62.5, 500/125 y 875/125 mg) y en viales (1000/100
mg). Los intervalos de administracin en el adulto, cada 12 h, oral y cada 4-6 h
i.v.. Nios: 40 (amoxicilina)/10 (a. clavulnico) mg/kg/da oral, en tres dosis. En
caso de insuficiencia renal ajustar la dosis.
Eliminacin
Amoxicilina: Renal (70%), por filtrado glomerular (FG) y secrecin tubular
(ST), tambin biliar. Amoxicilina/cido clavulnico: Renal (40%), biliar.
Efectos secundarios
Ver Antibiticos en Farmacologa.
b) Ampicilina
Generalidades
Penicilina semisinttica de amplio espectro, (similar al de la amoxicilina).
Es ms activa que la amoxicilina frente a Shigella spp., pero menos activa frente a
Salmonella y Enterococcus spp.. La asociacin de ampicilina/sulbactam (un inhibidor de las betalactamasas parecido al cido clavulnico), es activa frente a bacterias que por produccin de betalactamasas se han hecho resistentes a la ampicilina (H. influenzae, E. coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella y Shigella spp., M.
catarrhalis, N. gonorrhoeae, B. fragilis, Staphylococcus y Enterococcus spp.).
Sultamicilina es la forma oral ster de sulbactam con ampicilina
Absorcin y difusin
La absorcin por va oral es irregular (40%), disminuyendo si se administra con alimentos. La ampicilina se distribuye ampliamente en todos los
821
compartimentos del organismo, despus de la administracin parenteral en forma de sal sdica alcanza concentraciones teraputicas en el LCR, y en presencia de inflamacin tambin en el lquido pleural, sinovial, y peritoneal. Tambin se puede administrar ampicilina benzatina por va intramuscular, con lo
que se obtiene una absorcin ms lenta, permitiendo dosificaciones de 12 a 24
horas.
Dosis y va de administracin
Adulto: 500 mg-1 g/6 h oral, en casos leves (administrarla en ayunas); 1-2
g/6 h i.v., dependiendo del tipo y gravedad de la infeccin. Nios mayores de un
mes: 50-100 mg/kg/da v.o. cada 6 horas o 100-200 mg/kg/da i.m. o i.v. cada 6
horas. En meningitis dosis de 200-400 mg/kg/da i.v. /6 h.
Eliminacin
No sufre un proceso de biotransformacin que altere sus propiedades antibiticas, y se excreta en su mayor parte por la orina (70%), por filtrado glomerular (FG) y secrecin tubular (ST). Se excreta tambin por la bilis a concentraciones
superiores a las sricas. En insuficiencia renal ajustar el intervalo entre las dosis
dependiendo del filtrado glomerular.
La asociacin ampicilina/sulbactam se presenta para formas parenterales en
proporcin 2:1. Adultos: 375-750 mg v.o. de sultamicilina cada 12 horas; 1 g
ampicilina/0,5 g sulbactam i.v. cada 6 horas.
c)
Bacampicilina
Generalidades
Ester de la ampicilina (100 mg de ster equivale a 70 mg de ampicilina).
Espectro similar a sta.
Absorcin y difusin
Presenta mejor absorcin oral que la ampicilina. La absorcin se ve favorecida por el alimento. Los niveles sricos mximos se producen ms temprano que
con la ampicilina y son 1,5-2 veces mayores que los obtenidos con sta.
Dosis y va de administracin
Adulto: 0.4-1.2 g/ 8 -12 horas v.o.. Nios: 25-50 mg/kg/da cada 12 horas v.o..
822
Eliminacin
Renal (70%), similar a la ampicilina, FG y ST. Eliminacin biliar alcanzando concentraciones superiores a las sricas.
d) Carbenicilina
Generalidades
Pertenece al grupo de las carboxipenicilinas. Actividad anti-pseudomonas; es
destruida por las betalactamasas de bacterias grampositivas y gramnegativas, pero
es ms estable frente a las betalactamasas de Pseudomonas, Enterobacter, Morganella, y Proteus-Providencia. Es activa frente a cocos grampositivos y diez veces
menos activa (mayor CMI) que la amoxicilina y la piperacilina frente a Neisseria
spp. y Listeria monocytogenes. Actividad similar a la amoxicilina frente a H.
influenzae, E. coli, P. mirabilis, Salmonella y Shigella spp.. Klebsiella spp es resistente. Inhibe a dosis altas algunas cepas de Enterobacter, Serratia y B. fragilis.
Absorcin y difusin
No es absorbida por boca, pero puede administrarse por va intramuscular o
intravenosa. Distribucin tisular similar a la ampicilina pero las concentraciones
alcanzadas en el LCR no son adecuadas para Pseudomonas. La va intramuscular
no es adecuada para el tratamiento de infecciones tisulares por Pseudomonas, por
no alcanzar niveles adecuados en el suero, sin embargo, s es adecuada para las
infecciones urinarias ya que los niveles en esta localizacin alcanzan 2-4 g/l.
Dosis y va de administracin
Adulto: 400-600 mg/kg/da iv en 4-6 dosis, (mximo de 20-40 g/da, para el tratamiento de la infeccin sistmica por Pseudomonas). Nios: la misma que para adultos.
Eliminacin
Renal (90%), menor conversin a cido peniciloico, por tanto su vida media
es ms prolongada y se acumula en los casos de insuficiencia renal; tambin eliminacin biliar (concentracin del 50% de la srica). En insuficiencia renal, disminuir la dosis o/y ampliar el intervalo de administracin.
e) Cloxacilina
Generalidades
Pertenece al grupo de las isoxazolil-penicilinas, que son penicilinas estables
frente a la penicinilasa estafiloccica. Es pues activa frente a S. aureus producto-
823
res de betalactamasas. Las cepas meticiln-resistentes lo son tambin a la cloxacilina. Es poco activa frente a Neisseria spp. y prcticamente inactiva frente a bacilos gramnegativos y microorganismos anaerobios. Los enterococos son resistentes.
Absorcin y difusin
Presenta una absorcin oral del 50%. La comida retrasa su absorcin. Los
niveles sricos son de 0.55 mg/l a la hora de la administracin oral de 0,5 g. La
fijacin a las protenas es muy alta (94%).
Dosis y va de administracin
Adulto: 0,5-1 g/4-6 h v.o.; 1-3 g/4-6 h i.v. (en perfusin diluida y en un perodo mayor de 30 minutos). Nios: 100 mg/kg/da v.o. o i.v./6 h.
Eliminacin
Es poco metabolizada (metabolismo heptico del 20%) y se elimina por el
rin (80%), con una pequea excrecin biliar.
f)
Mezlocilina
Generalidades
Es una acil-ureido penicilina, de espectro similar a la piperacilina (menos
activa frente a P. aeruginosa y ms activa in vitro frente a E. faecalis). Es ms activa que la carbenicilina frente a Klebsiella spp. y B. fragilis, y H. influenzae. Es
sensible a las betalactamasas.
Absorcin y difusin
Su farmacocintica difiere de la carbenicilina, ya que, como la piperacilina,
presenta una cintica no lineal en relacin con la dosis. Con dosis altas la vida
media aumenta por saturacin del metabolismo heptico, de la excrecin biliar y
de la reduccin de la eliminacin renal.
Dosis y va de administracin
Adulto: 200-300 mg/kg/da i.m. o i.v. /6-8 h. Nios: igual que para el adulto. Dosis mxima diaria: 24 g (4 g/4 h). Con los aminoglucsidos acta de forma sinrgica.
Eliminacin
Renal (55-60%) en forma activa, por FG y ST. Biliar (concentracin superior
a la srica).
824
g) Penicilina G
Generalidades
Es una penicilina natural, activa frente a la mayora de microorganismos
grampositivos y gramnegativos.
Cocos grampositivos: Streptococcus viridans (grupo), Gemella spp. (antiguo
S. morbillorum), Leuconostoc spp. (es tolerante, administrar altas dosis), Pediococcus acidolactici, S. agalactiae (grupo B), S. anginosus o millerii, S. bovis (grupo D), S. pneumoniae1, S. pyogenes (grupo A). Algunas cepas de estreptococos
son resistentes y otras tolerantes.
Cocos gramnegativos: Neisseria meningitidis, N. gonorrhoeae2.
Bacilos grampositivos: Bacillus antrhacis, Corynebacterium diphtheriae,
Erysipelotrix rhusiophatiae.
Especies anaerobias: Actinomyces spp., Clostridium spp., Fusobacterium
spp., Peptostreptococcus spp.. Otros microorganismos sensibles: Borrelia spp.,
Leptospira spp., Pasteurella multocida, Treponema pallidum, Streptobacillus
moniliformis, Spirillum minus.
Se dispone de varias formulaciones, que tienen las siguientes equivalencias:
Sal sdica: una unidad (UI)= 0.6 g, penicilina benzatina: una unidad (UI)= 0.75
g, penicilina procana: una unidad (UI)= 1 g.
Absorcin y difusin
El jugo gstrico destruye rpidamente el antibitico, lo que dificulta su administracin oral. La administracin de solucin acuosa de sal sdica puede hacerse
por va intravenosa, intramuscular, subcutnea, e intratecal. Por va intramuscular
es eliminada rpidamente por el organismo, por ello se prefieren las formas de
liberacin lenta (procana y benzatina), que forman depsitos tisulares desde los
que el compuesto es absorbido durante horas (procana) o das (benzatina). Estas
dos formulaciones son exclusivamente para uso por va intramuscular. La duplicacin de la dosis de penicilina procana no duplica la duracin del efecto ni la concentracin srica; para ello es necesario administrar la dosis doble repetida en dos
inyecciones en sitios diferentes.
(1) Ms de un 25% de las cepas son moderadamente resistentes (CMI 0,1-2 mg/l) y deben
tratarse con dosis altas de penicilina o con un antibitico alternativo (cefalosporinas de 3 generacin
o vancomicina); ms de un 10% son totalmente resistentes (CMI 32 mg/l) y debe elegirse como tratamiento la vancomicina.
(2) Ms de un 20% de las cepas son resistentes.
825
Dosis y va de administracin
Adulto: Penicilina procana: 600.000-1.200.000 UI/ 12-24 h i.m.. Penicilina
benzatina: 600.000-2.400.000 UI/ 1-3 semanas, i.m.. Sal sdica: 1-3 millones UI/
2-6 h i.v.. Nios: Penicilina procana: 25.000-50.000 UI/kg/da i.m. cada 12-24 h.
Penicilina benzatina: 50.000 UI/kg/da en nica dosis, i.m.. Penicilina sdica:
100.000-250.000 UI/kg/da i.v., cada 4 horas.
Eliminacin
Renal (70%) a travs de las clulas tubulares renales. La excrecin puede
bloquearse con el probenecid, que prolonga la vida media srica. Hay que tener en
cuenta que la funcin tubular en el recin nacido no est muy desarrollada, por lo
que las dosis en estos pacientes deben modificarse. Tambin existe eliminacin
biliar activa donde se alcanzan concentraciones superiores a las sricas.
h)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
Generalidades
Tiene un espectro de accin similar a la penicilina G, sin embargo, presenta
mayores CMI que sta para los microorganismos sensibles (menor actividad
intrnseca).
Absorcin y difusin
Es una penicilina estable a pH cido, y es bien absorbida aunque se ingieran
alimentos. La mayor absorcin corresponde a su sal potsica. Su absorcin oral es
de un 60%.
Dosis y va de administracin
Adulto: 0.5-1 g/6-8 h. oral. Nios: 25-50 mg/kg/da en 3-4 dosis.
Eliminacin
Renal por FG y ST activa; la biliar es escasa.
i)
Piperacilina
Generalidades
Es una acil-ureido penicilina, cuya sensibilidad frente a cocos y bacilos
grampositivos es similar a la ampicilina. Activa frente a Streptococcus, Neisseria
826
827
Cefemas
828
Actividad
predominante
Agente
Generacin
Va de
administracin
Cocos grampositivos:
Cefalotina
Cefapirina
Cefazolina
Cefalexina
Cefradina
1.
1.
1.
1.
1.
i.m.-i.v.
i.m.-i.v.
i.m.-i.v.
v.o.
i.m.-i.v.-v.o.
Cefaclor
Cefprozil
Cefpodoxima
Cefamandol
Cefuroxima
2.
2.
3.
2.
2.
v.o.
v.o.
v.o.
i.m.-i.v.
i.m.-i.v.-v.o.
Cefixima
Ceftibuteno
Cefotaxima
Ceftizoxima
Ceftriaxona
3.
3.
3.
3.
3.
v.o.
v.o.
i.m.-i.v.
i.m.-i.v.
i.m.-i.v.
Ceftazidima
Cefpiroma
Cefepima
3.
4.
4.
i.m.-i.v.
i.m.-i.v.
i.m.-i.v.
Cefoxitina
Cefmetazol
Cefminox
(1)
(1)
(1)
i.m.-i.v.
i.m.-i.v.
i.m.-i.v.
Microorganismos
gramnegativos:
A) Adquiridos
en la comunidad
B) Cepas resistentes
(hospitalarias)
Pseudomonas
aeruginosa:
Bacteroides fragilis:
829
bactericida, y slo se produce en las bacterias sensibles que estn en fase de crecimiento. Estas enzimas (transpeptidasas y carboxipeptidasas), que reconocen como
sustratos a las penicilinas, cefalosporinas y cefamicinas, las cuales las inhiben
competitivamente, son las denominadas PBPs (protenas fijadoras de penicilinas).
La actividad antibacteriana de las cefemas depende de:
1.
2.
3.
CEFALOSPORINAS PARENTERALES
a)
Cefalotina (1)
Generalidades
Es activa frente a bacterias grampositivas (no frente a estafilococos resistentes a la meticilina y enterococos) y gramnegativas. Espectro y CMI similar a la
cefazolina, pero algo ms activa que sta frente a S. aureus productor de penicinilasa y algo menos frente a E. coli y K. pneumoniae.
Absorcin y difusin
No se absorbe por va oral. La administracin intramuscular es dolorosa por
lo que no se emplea. La administracin intravenosa proporciona un gran volumen
de distribucin en los tejidos y lquidos del organismo. Alcanza concentraciones
clnicamente eficaces en bilis. Los niveles tisulares ms eficaces corresponden al
rin, hgado y pulmones. La cefalotina activa prcticamente no llega al LCR por
lo que no se recomienda en el tratamiento de las meningitis.
Dosis y va de administracin
Adulto: 1-2 g/4-6 h i.m. o i.v.. Nio: 75-150 mg/kg/da i.v. en 4-6 dosis.
Eliminacin
La cefalotina tiene una vida media corta (30-40 minutos) y es metabolizada,
adems de excretada en forma activa por el rin (FG y ST). Entre un 20-30% se
excreta como su metabolito desacetilado.
b)
Cefapirina (1)
Generalidades
Similar a la cefalotina en la farmacocintica y en el espectro de actividad.
No tiene ventajas especiales cuando se compara con la cefalotina.
830
Absorcin y difusin
Las cefalosporinas de 1. generacin en general suministran niveles adecuados de antibitico en los tejidos blandos, orina y lquidos pleural, pericrdico,
sinovial y peritoneal. No penetran adecuadamente en el LCR.
Dosis y va de administracin
Administracin im o iv: 1-2 g/4-6 h. Nios: 50-100 mg/kg/da. Ajustar la
dosis en la insuficiencia renal cuando el aclaramiento de creatinina sea 10-50
ml/min.
Eliminacin
Principalmente renal (60%).
c) Cefazolina (1)
Generalidades
Espectro similar a la cefalotina, pero es algo ms activa in vitro frente a las
enterobacterias (E. coli, Klebsiella, Proteus...) y es algo ms sensible a la penicinilasa estafiloccica que la cefalotina.
Absorcin y difusin
Los niveles sricos alcanzados por la cefazolina despus de su administracin parenteral son ms elevados que con la cefalotina debido a que posee un
menor volumen de distribucin. La vida media tambin es mayor (1,8 horas, comparada con los 30 minutos de la cefalotina). El intervalo usual de la dosis de cefazolina es cada 8 h, excepto en las infecciones graves inusuales (sepsis), en las que
se administra cada 6 horas.
Dosis y va de administracin
Depende de la gravedad de la infeccin. La cefazolina es por s misma indolora en inyeccin intramuscular. Adultos: 0.5-2 g/8 h i.m. o i.v. Nios: 50-100
mg/kg/da i.m. o i.v., en 3-4 dosis.
Eliminacin
No resulta degradada en el hgado, y su eliminacin es fundamentalmente
renal (95%) por FG y ST. Una pequea cantidad se excreta tambin por bilis.
831
d)
Cefradina (1)
Generalidades
Su espectro de accin es muy parecido al de la cefazolina. La CMI frente a
cocos grampositivos y bacilos gramnegativos es cuatro veces superior al de la
cefazolina (menor actividad). Actividad modesta frente a H. influenzae, siendo
otras cefalosporinas mucho ms activas (cefuroxima, cefaclor).
Absorcin y difusin
Despus de una rpida absorcin oral, es rpidamente excretada sin modificaciones en la orina (no se metaboliza). No administrar con las comidas. Los niveles que se obtienen en suero despus de su administracin oral o parenteral son
muy similares, ya que posee una buena absorcin.
Dosis y va de administracin
Adultos: 0.5-1 g/8 h, v.o., i.m., o i.v. Nios: 50 mg/kg/da oral cada 6 horas.
Eliminacin
Renal (> 90%), sin modificaciones.
e)
Cefamandol (2)
Generalidades
Es activo frente a cocos grampositivos (no enterococos ni SAMR). Es ms
activo que las cefalosporinas de 1 generacin frente a ciertos microorganismos
gramnegativos: Enterobacter spp., Proteus spp. indol positivos, E. coli y Klebsiella spp.. H. influenzae son relativamente resistentes.
Absorcin y difusin
No se absorbe por va oral. La difusin tisular y humoral es buena. En la bilis
alcanza concentraciones elevadas y en forma activa, detectndose niveles varias
veces superiores a los sricos. En pacientes con colecistitis y colelitiasis no obstructiva se han llegado a detectar niveles medios de 5.000 mg/l en la vescula
biliar. Posee una vida media de 0.8-1 h.
Dosis y va de administracin
Adultos: 1-2 g/4-6 h i.m. o i.v.. Nios:100-150 mg/kg/da en 4-6 dosis i.m. o
i.v..
832
Eliminacin
Por va urinaria (80%). Tambin existe eliminacin biliar.
f) Cefonicid (2)
Generalidades
Es similar en su estructura al cefamandol. Ms activo que ste frente a H.
influenzae productor de betalactamasas, pero menos frente a cocos grampositivos.
Posee una vida media ms larga que el cefamandol (4.5 horas), siendo en pacientes de ms de 70 aos la vida media superior.
Absorcin y difusin
No se absorbe por va oral. Despus de la administracin de 1 g por va intramuscular se obtienen concentraciones sricas de 60 mg/l. Debido a su larga vida
media puede ser administrado cada 12 horas. Penetra bien en la mayora de los
tejidos y fluidos corporales.
Dosis y va de administracin
Adulto: 1-2 g/da (en casos graves cada 12 h), i.m. o i.v.. Nios: 20-50
mg/kg/da i.m. o i.v., en una nica dosis.
Eliminacin
El 90% es excretada por la orina, sin modificaciones.
g) Cefuroxima (2)
Generalidades
Es una cefalosporina de 2 generacin de estructura y actividad similar al
cefamandol.
Activa in vitro frente a estreptococos del grupo A y B, S. pneumoniae y S.
viridans. Menos activo frente a S. aureus que las cefalosporinas de 1 generacin. Los enterococos, S. aureus meticiln-resistentes, y L. monocytogenes son
resistentes. Relativamente activa frente a las bacterias gramnegativas productoras de betalactamasas, incluidas las producidas por el H. influenzae resistente a
la ampicilina. No es activa frente a Providencia, P. vulgaris, Serratia y Pseudomonas.
833
Absorcin y difusin
La vida media es mayor que la del cefamandol, 1.5 horas y puede administrarse cada 8 horas. La unin a protenas es de un 40%. No se absorbe por va oral
(existe la cefuroxima-axetilo para su administracin por esta va). Con las meninges inflamadas alcanza concentraciones teraputicas en el LCR para H. influenzae, N. meningitidis y S. pneumoniae.
Dosis y va de administracin
Adultos: 0.75-3 g/8 h i.m. o i.v.. Nios:100-150 mg/kg/da i.m. o i.v. cada 8
horas.
Eliminacin
Renal, >90% por FG y ST; una pequea cantidad se excreta por bilis. Prcticamente no se metaboliza.
h)
Cefotaxima (3)
Generalidades
Es una cefalosporina de 3 generacin, que posee un amplio espectro antimicrobiano y es resistente a las betalactamasas, con gran actividad frente a cocos
grampositivos (excepto enterococos y L. monocytogenes) y microorganismos
gramnegativos aerobios con excepcin de Pseudomonas. Es activa frente a bacterias anaerobias como peptococos y peptostreptococos, Fusobacterium y Bacteriodes spp., pero el B. fragilis es resistente. La asociacin de la cefotaxima con su
metabolito (desacetilcefotaxima) es activa frente a un 70% de las cepas de B. fragilis. Esto se debe a que el metabolito, adems de ser bacteriolgicamente activo,
presenta sinergia con el producto original frente a muchas bacterias, debido probablemente a la gran estabilidad del metabolito frente a las betalactamasas.
Absorcin y difusin
No se absorbe por va oral. Con la administracin de 1 g i.m. se obtienen
concentraciones sricas mximas de 24 mg/l a los 30 minutos. Penetra muy bien
en el LCR. Su vida media es de 1 hora.
Dosis y va de administracin
Adulto:1-2 g/4-8 h i.m. o i.v.; en los casos graves se puede dar una dosis diaria total de 12 g. Nios: 100-150 mg/kg/da i.m. o i.v. en 4-6 horas. En los casos de
meningitis la dosis es de 200-300 mg/kg/da i.v. cada 6 horas.
834
Eliminacin
Por excrecin renal (FG y ST) y metabolismo heptico, con formacin de un
metabolito, la desacetilcefotaxima, que conserva parte de la actividad antibacteriana del antibitico original y se excreta por la orina y por la bilis.
i) Ceftazidima (3)
Generalidades
Es la cefalosporina ms activa frente a P. aeruginosa. La actividad frente a
otros microorganismos gramnegativos es similar a la cefotaxima; es ms activa
frente a Acinetobacter spp., Serratia spp. y P. penneri que la cefotaxima y menos
frente a H. influenzae, N. gonorrhoeae, Clostridium spp. y bacterias anaerobias.
Absorcin y difusin
No se absorbe por va oral. Despus de la administracin de 1 g i.v., se alcanzan niveles sricos de 80 mg/l. Presenta buena penetracin en los tejidos. Con las
meninges inflamadas se alcanzan concentraciones teraputicas frente a la mayora
de los bacilos gramnegativos sensibles.
Dosis y va de administracin
Adultos: 1-2 g/8-12 h i.m. o i.v.. Nios: 100-150 mg/kg/da repartidos en
dosis intramusculares o intravenosas cada 8 horas. La dosis mxima no debe de
exceder 6 g/da.
Eliminacin
Renal por filtrado glomerular, por lo que, al contrario que el resto de las cefalosporinas, sus niveles plasmticos no aumentan al administrar probenecid, sustancia que bloquea parcialmente la secrecin tubular, prolongando la vida media
del resto de las cefalosporinas.
j) Ceftizoxima (3)
Generalidades
Espectro similar a la cefotaxima, aunque algo ms activa frente a Serratia
spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., y tambin frente a Bacteroides spp..
Absorcin y difusin
La concentracin srica mxima obtenida despus de la inyeccin intramuscular nica de 1 g es de 39 mg/l a los 60 minutos de la administracin. Su vida
835
Ceftriaxona (3)
Generalidades
Presenta el mismo espectro bacteriano que la cefotaxima, teniendo menor
actividad que sta frente a Staphylococcus spp. y ms frente a Neisseria spp. y
Proteus spp..
Absorcin y difusin
No se absorbe por va oral. Despus de la administracin de 1 g en dosis nica intramuscular se consiguen concentraciones sricas mximas de 76 mg/l a las 2
h de su administracin. Presenta buena penetracin en los tejidos; puede alcanzar
como las anteriores niveles fiables frente a bacterias sensibles en el LCR. Su vida
media es de 8 horas.
Dosis y va de administracin
Adultos: 1-2 g/12-24 h i.m. o i.v.. Nios: 50-100 mg/kg/da i.m. o i.v. cada
12- 24 horas. No se recomienda en los recin nacidos; en los casos de meningitis
se recomiendan dosis de 100 mg/kg/da en dos dosis.
Eliminacin
No se metaboliza y su eliminacin es por va renal (50%), por filtrado glomerular (FG). Biliar (30%), con tasas de eliminacin superiores a los niveles sanguneos.
Efectos secundarios
Similares al resto de las cefalosporinas. Su unin a las protenas es de un
90%, por lo que compite con la bilirrubina en la unin con la albmina. En el caso
836
837
bacterias, pero ms activa frente a las bacterias productoras de betalactamasas cromosmicas inducibles. Menos activa frente a P. aeruginosa que ceftazidima. Son
resistentes: S. aureus meticiln-resistentes, E. faecium, Listeria y B. fragilis.
Absorcin y difusin
Similar a cefepima. Metabolismo mnimo.
Dosis y va de administracin
Adultos: 1-2 g/12 h i.m. o i.v..
Eliminacin
Renal, por filtrado glomerular (80%).
CEFALOSPORINAS ORALES
a)
Cefalexina (1)
Generalidades
Es una cefalosporina de uso oral, que tiene la misma actividad que las cefalosporinas de 1 generacin, pero es menos activa frente a los estafilococos productores de penicinilasa.
Absorcin y difusin
Tiene una rpida y buena absorcin digestiva, con una biodisponibilidad del
90-95% La absorcin no es interferida por el alimento. Alcanza niveles sanguneos mximos de 18 mg/l con 0.5 g por va oral.
Dosis y va de administracin
Adultos: 0.5-1 g/ 6-8 h oral; 1-2 g/ 6-8 h iv.. Nios: 25-50 mg/kg/da cada 6
horas.
Eliminacin
Renal por FG y ST (> 90%); ligera eliminacin biliar.
b)
Cefaclor (2)
Generalidades
Cefalosporina de 2 generacin parecida al cefamandol, pero ligeramente
menos activa que l. Sin embargo, es ms activa frente a bacterias gramnegativas
838
como H. influenzae, E. coli y P. mirabilis (si bien las cepas de H. influenzae productoras de betalactamasas son resistentes).
Absorcin y difusin
Absorcin digestiva buena, pero lenta, con una biodisponibilidad del 50%.
No administrar con alimentos.
Dosis y va de administracin
Adultos: 0.5-1 g/6-8 h v.o.. Nios: 40 mg/kg/da cada 8 horas.
Eliminacin
Renal (70%), por FG y ST. Eliminacin biliar mnima.
c) Cefradina (1)
Generalidades
Espectro similar a la cefazolina y la cefalexina, aunque presenta mayores
CMI que ambas tanto para bacterias grampositivas como para gramnegativas.
Absorcin y difusin
Se absorbe bien por va digestiva, con una biodisponibilidad de un 90%. No
se debe administrar con las comidas. La vida media es de 50 minutos y su unin a
las protenas de un 10%.
Dosis y va de administracin
Adultos: 0.5-1 g/ 6-8 h oral. Nios: 50 mg/ kg/da v.o. cada 6 horas.
Eliminacin
En ms del 90% por va urinaria (FG y ST).
d) Cefuroxima-axetilo (2)
Generalidades
Es el acetil-ster de cefuroxima; profrmaco oral de la cefuroxima, a la cual
debe su accin antibacteriana. Su espectro de accin es similar al cefamandol. Los
efectos son similares a los de la cefuroxima, pero con una mayor frecuencia de
alteraciones gastrointestinales y diarrea.
839
Absorcin y difusin
Administrada por va oral es hidrolizada en la mucosa intestinal, liberando
cefuroxima. La biodisponibilidad vara entre un 30-50% y aumenta con la ingestin
de alimentos. La unin a las protenas es de un 40%; posee una vida media de 1.4
horas y alcanza un pico srico de 4 mg/l despus de administrar 250 mg por va oral.
Dosis y va de administracin
Adultos: 250-500 mg/8-12 h. Nios: 40 mg/kg/da oral en 2-3 dosis.
Eliminacin
No se metaboliza y se elimina por el rin por FG y ST.
e)
Cefixima (3)
Generalidades
Es la primera cefalosporina de 3 generacin oral; presenta un espectro de
accin similar al de la ceftriaxona frente a los bacilos gramnegativos, pero menos
activa frente a Streptococcus spp. y Staphylococcus. No presenta actividad frente
a P. aeruginosa ni Acinetobacter spp..
Absorcin y difusin
Presenta una buena y rpida absorcin digestiva, con una biodisponibilidad
del 50%. La absorcin no disminuye con los alimentos. Despus de la administracin de 400 mg por va oral se alcanzan niveles sricos mximos de 4-5.5 mg/l en
unas 4 horas. La unin a las protenas sricas es de un 60%.
Dosis y va de administracin
Adultos: 200-400 mg/12-24 h v.o.. Nios: 8 mg/kg/da v.o. en 1-2 dosis.
Eliminacin
Se recupera menos del 20% de la dosis oral en la orina al cabo de 24 horas.
Posee una eliminacin biliar donde se consiguen concentraciones superiores a las
sricas.
f) Ceftibuteno (3)
Generalidades
Es una cefalosporina de 3 generacin oral, con mayor actividad frente a las
enterobacterias que la cefpodoxima y la cefixima, pero algo menos activa que
840
841
CEFAMICINAS
Se diferencian de las cefalosporinas en que poseen un grupo alfa-metoxi en
el carbono C7.
a)
Cefmetazol
Generalidades
Se comporta como las cefalosporinas de 2 generacin. Posee un espectro
similar a la cefoxitina, aunque una actividad algo superior a sta frente a las enterobacterias y S. aureus, pero menor frente a Bacteriodes.
Absorcin y difusin
No se absorbe por va oral, obtenindose un pico srico de 180 mg/l despus
de administrar 1 g i.v.. Posee una vida media de 1.3 horas. La fijacin a las protenas es del 85%.
Dosis y va de administracin
Adulto: 1-2 g/8-12 h i.m. o i.v. Nios: 25-100 mg/kg/da en dos dosis i.m. o i.v..
Eliminacin
No sufre prcticamente ninguna metabolizacin en el organismo por lo que
es excretada de forma activa no modificada por el rin (80%), mediante FG y ST.
Presenta una tasa de eliminacin biliar superior a la srica.
b)
Cefoxitina
Generalidades
Pertenece al grupo de las cefamicinas, de comportamiento similar a las cefalosporinas de 2 generacin. Posee menor actividad que las de 1 generacin frente a los cocos grampositivos (mayor CMI). El S. faecalis y la L. monociyogenes,
son resistentes. Cocos y bacilos anaerobios son sensibles incluyendo Clostridium,
Actinomyces y Bacteroides, siendo el 80% de los del grupo fragilis sensibles. Es
un potente inductor de betalactamasas cromosmicas.
Absorcin y difusin
No se absorbe por va oral. Se obtiene un pico srico de 24 mg/l despus de
la administracin de 1 g i.m.. Posee una vida media de 1 hora con una unin a las
protenas del 70%.
842
Dosis y va de administracin
Adulto: 1-2 g/4-8 h i.m. o i.v.. Nios: 80-100 mg/kg/da i.m. o i.v. en 4-6 dosis.
Eliminacin
Renal el 85%, por FG y ST. Biliar, alcanzando concentraciones superiores a
las sricas. La cefoxitina sufre un proceso de metabolizacin que es variable de
unos individuos a otros y siempre escaso (<1%), por el cual se produce un metabolito heptico, que es bacteriolgicamente inactivo, llamado descarbomoil-cefoxitina detectable en la orina.
c) Cefminox
Generalidades
Actividad similar a la cefoxitina, cefmetazol, cefotaxima, cefoperazona e
imipenem. A diferencia de muchas cefalosporinas, tiene mayor actividad anaerobicida que los anteriores frente a Bacteroides del grupo fragilis, Peptococcus spp.,
Peptostreptococcus spp., y Clostridium spp., incluyendo C. difficile (CMI 4 mg/l).
Indicada en infecciones mixtas con participacin de bacterias anaerobias y como
tratamiento o profilaxis en ciruga sucia del aparato digestivo.
Absorcin y difusin
La administracin intravenosa de 2 g da lugar a concentraciones sricas de
120 mg/l. Su unin a las protenas es de un 60%, y se distribuye ampliamente por
los tejidos. La vida media es de 2.5 horas. Esta aumenta con la insuficiencia renal
por lo que es necesario ajustar la dosis al grado de insuficiencia.
Dosis y va de administracin
Adultos: 0.5-4 g/da. En infecciones graves hasta 8 g/da
Eliminacin
Por filtracin glomerular, inalterada en un 85% a las 12 horas.
1.6.
Carbapenems
a) Imipenem
Generalidades
Es un antibitico semisinttico de estructura betalactmica carbapenmica,
con actividad primariamente bactericida, de amplio espectro, que como las ante-
843
riores acta sobre las bacterias sensibles inhibiendo la pared celular y precisa para
ejercer su accin que stas se encuentren en la fase de crecimiento. Qumicamente se caracteriza por la sustitucin del tomo de azufre que contienen en su anillo
principal la mayora de los antibiticos betalactmicos, por un grupo metilo -CH2,
lo cual aumenta la reactividad del imipenem con las protenas de la pared celular
y por lo tanto le confiere un efecto bactericida ms potente. Este antibitico sufre
un proceso de metabolizacin e inactivacin por la deshidropeptidasa I renal, que
se encuentra en el borde en cepillo del tbulo renal. Para evitar su degradacin se
comercializa asociado a la cilastatina, que es un inhibidor competitivo de esta
enzima, que carece de actividad bacteriana intrnseca y no afecta al imipenem. Es
enormemente resistente a las betalactamasas, tanto si son cromosmicas como
codificadas por plsmidos, pero tambin es un potente inductor de ellas. La excelente actividad antibacteriana del imipenem se debe principalmente a tres causas:
1) La ausencia de barrera a su permeabilidad dado que el tamao de la molcula
consigue penetrar rpidamente en la membrana bacteriana. 2) La elevada afinidad
por las PBPS 2 y 3, produciendo una rpida muerte y lisis del microorganismo. 3)
Su gran estabilidad a las betalactamasas.
El espectro antimicrobiano incluye:
Grampositivos aerobios: Comportamiento similar a las cefalosporinas
de 1 generacin. Streptococcus spp. (incluyendo S. pneumoniae resistente a la
penicilina, S. faecalis no S. faecium), Staphylococcus spp. (excepto los
S. aureus meticiln-resistente), Listeria monocytogenes, Bacillus y Nocardia spp..
Corinebacterium spp. es resistente.
Gramnegativos aerobios: Actividad similar a las cefalosporinas de 3
generacin (pero menos activo que stas frente a H. influenzae y Proteus spp.).
Enterobacterias, H. influenzae, Neisseria spp., Campylobacter spp., Brucella
mellitensis, Acinetobacter spp., P. aeruginosa (puede hacerse resistente al imipenem durante el tratamiento, consecuencia de alteraciones en la permeabilidad de la
pared bacteriana y/o la produccin de carbapenemasas). Son resistentes: Flavobacterium, Stenotrofomonas, algunas cepas de Aeromonas spp. y algunas de P.
cepacia.
Anaerobios: Presenta CMI similares a las del metronidazol. Peptococcus
spp., Clostridium spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Actinomyces spp..
Absorcin y difusin
No se absorbe por va oral debido a su inestabilidad frente al jugo gstrico
por lo cual se administra por va intravenosa o intramuscular. La biodisponibili-
844
dad por esta ltima es del 60%. Se comercializa asociado a cilastatina en proporcin 1:1. El metabolismo extrarrenal es mnimo. No es destruido en la circulacin
y se distribuye ampliamente en los distintos compartimentos del organismo. Se
metaboliza en el rin donde es destruido por la deshidropeptidasa I. El imipenem
atraviesa la barrera hematoenceflica, consiguiendo niveles ms elevados cuando
las meninges estn inflamadas y alcanzando concentraciones de 1-5 mg/l. La fijacin a las protenas es de un 20%. Con una dosis de 0.5 g i.v. se alcanza un pico
srico de 40 mg/l.
Dosis y va de administracin
Adultos: 0.5-1 g/6-8 h i.v.. En los casos de infecciones graves por Pseudomonas aeruginosa se pueden administrar hasta 2 g/8 h. Nios: 60-100 mg/kg/da
en dosis cada 6 horas.
Eliminacin
En presencia de la cilastatina la recuperacin del imipenem en la orina es de
un 70%, con un 25% de recuperacin de sus metabolitos. En ausencia de la cilastatina los metabolitos del imipenem son nefrotxicos. La eliminacin fecal del
antibitico es <1%.
1.7.
Monobactmicos
a) Aztreonam
Generalidades
El aztreonam es un betalactmico monocclico, en el cual existe un grupo
sulfato unido al nitrgeno en la posicin 1, una cadena lateral acclica (ncleo aminotiazlico y un grupo iminocarboxipropilo) en la posicin 3 y un grupo metilo en
la posicin 4. Tiene una actividad bactericida, con un espectro limitado a las bacterias gramnegativas, ya que no se une a las protenas fijadoras de penicilina de
las bacterias grampositivas ni de anaerobios. El aztreonam se fija a las PBP-3 en
las enterobacterias, Pseudomonas, y otros microorganismos gramnegativos aerobios, ocasionando su filamentacin, ruptura y lisis. Posee un alto grado de estabilidad frente a las betalactamasas (tanto cromosmicas como plasmdicas) elaboradas por las bacterias gramnegativas, pero es hidrolizado por algunas cepas de K.
oxytoca y P. cepacia y por enzimas que hidrolizan a la cefotaxima codificadas por
plsmidos. Tiene escasa o nula capacidad de induccin de betalactamasas cromosmicas en los bacilos gramnegativos (al contrario de lo que suceda con la cefoxitina, cefotaxima y ceftazidima).
845
AMINOGLUCOSIDOS Y AMINOCICLITOLES
Son antibiticos naturales o semisintticos, de estructura heterocclica, primariamente bactericidas (excepto la espectinomicina), que actan sobre las bacterias sensibles, inhibiendo la sntesis proteica, por lo que necesitan para ejercer su
accin que las bacterias se encuentren en fase de crecimiento.
Esta familia se define por la presencia de dos o ms aminoazcares unidos
por enlaces glucosdicos a un anillo aminociclitol.
846
Neomicina
Netilmicina
Paromomicina
Tobramicina
Aminociclitoles
Espectinomicina
Mecanismo de accin
Los aminoglucsidos (AG) penetran en la bacteria y se unen a las subunidades 30S y 50S de los ribosomas, inhibiendo la sntesis proteica (el sitio de unin
vara de unos AG a otros). Tambin inducen a falsas lecturas del cdigo gentico,
causando la produccin de protenas no funcionantes. El proceso de transporte del
AG al interior celular requiere energa. Este transporte depende del potencial elctrico, por tanto situaciones que disminuyan dicho transporte, como la anaerobiosis,
un medio cido o hiperosmolar o rico en calcio o magnesio dificultan la penetracin del aminoglucsido al interior de la bacteria. Su efecto bactericida es rpido
y dependiente de la dosis.
2.2.
Farmacocintica
La farmacocintica: es similar en todos los AG.
a) Absorcin
La absorcin por va oral es escasa o nula. Por va parenteral, completa y
rpida. Se alcanzan niveles plasmticos mximos a los 30-90 minutos. Si se administra por va intravenosa en infusin, aproximadamente en 30 minutos, los niveles plasmticos alcanzados son similares a los alcanzados va intramuscular. Por
va tpica es tambin escasa o nula, excepto en pacientes con quemaduras o epidermolisis y heridas abiertas.
b) Distribucin
En el espacio intersticial difunden bien. Alcanzan escasas concentraciones en los tejidos debido a que por su tamao y carga policatinica atraviesan
pobremente las membranas biolgicas que carecen de mecanismo de transporte, a excepcin de los tbulos proximales renales que poseen un mecanismo de
847
Metabolismo
Los aminoglucsidos no son metabolizados por el ser humano.
d)
Excrecin
Mecanismos de resistencia
848
Los AG muestran sinergia con: los betalactmicos, fosfomicina, cido pipemdico, los macrlidos y las rifamicinas.
En caso de endocarditis por S. viridans o S. faecalis, se recomienda asociar
una penicilina a un AG, siempre que la bacteria causal sea sensible.
En los casos de infecciones graves por Pseudomonas aeruginosa se aconseja la asociacin de carbenicilina con un AG activo frente a este germen (gentamicina, tobramicina o amikacina).
2.5.
Incompatibilidades
Estreptomicina con fosfomicina.
849
Gentamicina con ampicilina, anfotericina B, carbenicilina, cefalotina, cefazolina, heparina, meticilina, oxacilina, penicilina G, fosfomicina...
2.6.
a)
Aminoglucsidos
Amikacina
Generalidades
Es un AG semisinttico derivado de la kanamicina. Se utiliza en el tratamiento de infecciones causadas por bacilos gramnegativos. Su menor potencia
intrnseca respecto a la gentamicina, tobramicina o netilmicina, se compensa con
una mayor dosificacin y una menor toxicidad. Es activa frente a M. tuberculosis
y frente a micobacterias atpicas del grupo de M. fortuitum-chelonae. Son resistentes: M. avium, M. kansasii y M. intracelulare. Algunas cepas de Nocardia spp.
son sensibles (especialmente si se asocia con una sulfonamida). Su ventaja respecto a otros AG reside en su perfil de resistencia, ya que muchas enzimas que
inactivan a la gentamicina, netilmicina y tobramicina no inactivan a la amikacina,
por ello es ms conveniente para el tratamiento de infecciones causadas por microorganismos resistentes a otros AG, y para infecciones nosocomiales, por haber
ms probabilidad de encontrar bacterias resistentes.
Absorcin y difusin
En general los AG se consideran no absorbibles. Su absorcin es rpida tras
su administracin intramuscular. Se obtiene un pico srico despus de administrar
0.5 g i.m. o i.v. de 23-25 mg/l. Su vida media es de 2-3 h, disminuyendo en pacientes con fiebre alta, jvenes drogadictos, grandes quemados y en pacientes con
fibrosis qustica. La unin a las protenas es de 5-30%.
Dosis y va de administracin
Adulto: 15 mg/kg/da cada 12 horas i.m. o i.v.. Nios: 15-20 mg/kg/da i.m.
o i.v. en 2-3 dosis.
Eliminacin
No se metaboliza, y si se administra por va parenteral se elimina por el rin
de forma activa por FG (>90%).
b)
Estreptomicina
Generalidades
Es activa frente a M. tuberculosis y M. bovis y menos sensible frente a micobacterias atpicas. Francisella tularensis, Yersinia pestis y Brucella spp., tambin
850
851
Eliminacin
La mayora (>70%), se elimina a travs del rin por FG en forma activa.
d)
Kanamicina
Generalidades
Entre las bacterias sensibles in vitro se incluyen: bacilos gramnegativos (E.
coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp., Citrobacter spp., Salmonella spp., Shigella spp., Vibrio spp., P. cepacia). No es activa frente a P. aeruginosa. M. tuberculosis puede ser sensible.
Es ms ototxica que la estreptomicina y menos que la neomicina.
Absorcin y difusin
Similar al resto de los aminoglucsidos.
Dosis y va de administracin
Dosis en el adulto 15 mg/kg/da i.m. o i.v. en dos dosis; 3-4 g/da v.o.. Dosis
en nios 15-30 mg/kg/da i.m. o i.v. en tres dosis. La administracin intravenosa
debe realizarse durante 30 minutos por lo menos.
Eliminacin
La eliminacin del antibitico es por va renal (84-94%). Otras vas accesorias pueden ser bilis, leche y saliva.
e)
Neomicina
Generalidades
Es activa frente a enterobacterias. Por su excesiva nefrotoxicidad y ototoxicidad no se administra por va parenteral.
Absorcin y difusin
Es un antibitico que no se absorbe por va oral (nicamente si la mucosa
est inflamada, se absorbe un 3%). En administracin tpica la absorcin es < 5%.
El sulfato de neomicina se encuentra solo o en combinacin con otros agentes en
numerosas formulaciones oftalmolgicas, ticas y dermatolgicas para aplicacin
tpica.
852
Dosis y va de administracin
Adulto: 1 g/6 h v.o.. Nios: 50-100 mg/kg/da v.o. cada 6-8 horas.
Eliminacin
El 100% de la dosis absorbida se excreta por rin. La eliminacin biliar es muy
baja y la prctica totalidad del frmaco administrado por va oral se recupera en heces.
f) Netilmicina
Generalidades
Posee un espectro de accin similar a la gentamicina. Es eficaz frente a cepas
de S. aureus resistentes a gentamicina y tobramicina, y activo contra algunos bacilos gramnegativos (menor actividad que tobramicina frente a P. aeruginosa). Es
posible que sea menos nefrotxica que el resto de aminoglucsidos.
Absorcin y difusin
No se absorbe por va tpica, excepto si se aplica sobre una zona inflamada.
Tampoco por va oral.
Dosis y va de administracin
Adulto: 4-6 mg/kg/da i.m. o i.v. en dos dosis. Nios: 3-7 mg/kg/da i.m. o
i.v. en 2-3 dosis.
Eliminacin
La mayora de la dosis administrada se elimina por rin por FG (95%).
g) Paromomicina
Generalidades
Es un AG obtenido de la fermentacin de Streptomyces rimosus, que en la
clnica se utiliza como sulfato. La actividad antibacteriana es similar a la neomicina, pero difiere en que es activa frente a determinados protozoos: Entamoeba hystolitica (amebicida intraluminal), Balantidium coli y frente a helmintos cestodos.
Puede emplearse como tratamiento para eliminar la Tenia saginata, T. solium, D.
latum, pero rara vez se utiliza para este propsito.
El empleo por va parenteral est contraindicado ya que presenta ototoxicidad y nefrotoxicidad.
853
Absorcin y difusin
Presenta una escasa absorcin por va oral.
Dosis y va de administracin
Se emplea por va oral para el tratamiento de la amebiasis intestinal leve o
moderada. Tanto para el adulto como para el nio es de 25-35 mg/kg/da en tres
dosis.
Eliminacin
Cuando se administra por va parenteral la eliminacin es por va renal.
h)
Tobramicina
Generalidades
Se expende como sulfato para su administracin parenteral o tpica. Desde el punto de vista clnico no existen evidencias de superioridad comparada con
gentamicina, amikacina o netilmicina. Tiene mayor actividad in vitro que la gentamicina frente a Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp.; frente a Serratia spp., algo menor que la gentamicina, pero en la clnica no se reflejan estas
diferencias. En general las cepas resistentes a la gentamicina lo son tambin a la
tobramicina.
Absorcin y difusin
Tiene una absorcin excelente si se administra por va intramuscular, alcanzando niveles sricos mximos a los 60 minutos de su administracin. Con la
administracin de 2 mg/kg i.v. se alcanza un pico srico de 8-10 mg/l. Posee una
vida media de 2-2.5 horas que disminuye si los pacientes son jvenes, drogadictos,
grandes quemados o con fibrosis qustica.
Dosis y va de administracin
Adultos: 4-6 mg/kg/da en dosis cada 8-12 horas. Nios: 3-5 mg/kg/da i.m.
o i.v. cada 8 horas.
Eliminacin
Por va renal sin metabolizar mediante FG (90%). Posee una escasa eliminacin biliar.
854
2.7.
Aminociclitoles
a) Espectinomicina
Generalidades
Se clasifica como aminociclitol, ya que no posee ni un aminoazcar ni una
unin glucosdica. El espectro de accin es similar a la estreptomicina y la kanamicina. Presenta actividad frente a gonococos (incluidos los productores de betalactamasa) y Ureaplasma urealiticum. Son resistentes: Chlamydia trachomatis y
treponemas. Se utiliza para el tratamiento de la gonococia no complicada, pero no
para la farngea, ya que no difunde a la saliva.
Difiere del resto de los AG en que no presenta ni ototoxicidad ni nefrotoxicidad y con las dosis habituales no tiene casi efectos secundarios, aunque en ocasiones pueden presentarse nauseas, vmitos, escalofros, fiebre.
Absorcin y difusin
La absorcin digestiva es prcticamente nula. Tras la inyeccin intramuscular se absorbe rpida y completamente. Con la administracin de 2 g i.m. se obtiene un pico srico de 100 mg/l. Vida media 1.5 horas.
Dosis y va de administracin
Adulto: 2-4 g/da i.m.. Se administran 2 g i.m. en nica dosis para el tratamiento de la infeccin gonoccica no complicada. Nios: 30-40 mg/kg/da en una
nica dosis.
Eliminacin
No se metaboliza y es rpidamente eliminada por la orina (90%) sin alteraciones.
3.
3.1.
ANFENICOLES
Principios activos
a) Cloranfenicol
Generalidades
Debido a que el empleo de cloranfenicol puede causar una anemia aplsica y
mortal, slo se debe usar cuando est claramente indicado. El mecanismo de
accin de dicho frmaco es inhibir la sntesis proteica unindose de forma reversible a la subunidad 50S ribosomal. Se comporta como bacteriosttico frente a S.
aureus y enterobacterias y como bactericida contra los patgenos menngeos
corrientes (H. influenzae, S. pneumoniae y N. meningitidis). Es activo tanto frente
a bacterias grampositivas como gramnegativas, incluyendo microorganismos
anaerobios, Chlamydia, Mycoplasma y Ricketsia. Algunas cepas de H. influenzae,
855
Tianfenicol
Generalidades
Derivado del cloranfenicol. Espectro de actividad similar a ste frente a Neisseria, Streptococcus, H. influenzae, y microorganismos anaerobios, pero menos
activo frente a enterobacterias. Leptospira y C. burnetii suelen ser resistentes.
Absorcin y difusin
Se absorbe por va oral. Su elevada difusin, junto con una escasa inactivacin en el organismo, permiten alcanzar elevadas concentraciones antibacterianas
tanto en la sangre como en los tejidos, sobre todo a nivel de las vas de excrecin
(orina, bilis, heces).
Dosis y va de administracin
Adultos: 0.5-1 g/8 h v.o., i.m. o i.v.. Nios: 25-50 mg/kg/da.
Eliminacin
Se excreta por orina en forma activa, recuperndose el 50-100% de la dosis
a lo largo de 8 horas.
856
4.
4.1.
GLICOPEPTIDOS
Principios activos
a) Vancomicina
Generalidades
Los glicopptidos son antibiticos naturales, con actividad primariamente
bactericida, de corto espectro, que actan sobre las bacterias sensibles inhibiendo
la sntesis del mucopptido de la pared celular en un nivel anterior al de los betalactmicos. Produce alteracin de la permeabilidad de la membrana citoplasmtica, siendo necesario que las bacterias se encuentren en fase de crecimiento y tambin inhibe la sntesis de RNA. La rareza de la aparicin de bacterias resistentes a
la vancomicina, es debida quizs a sus varios mecanismos de accin. El espectro
de actividad abarca bacterias grampositivas aerobias y anaerobias, especialmente
S. aureus y S. epidermidis resistentes a la meticilina y las cepas de S. pneumoniae
resistentes a la penicilina. Entre las cepas resistentes tenemos: Clostridium, Corynebacterium, Listeria y algunas cepas de enterococos. En cuanto a las resistencias,
hay que citar los gramnegativos, ya que no posee capacidad para atravesar su
pared bacteriana. Se han descrito enterococos resistentes a vancomicina (E. faecium, E. casseliflavus y E. gallinarum), pero sensibles a la teicoplanina.
La vancomicina debe manejarse con cuidado o contraindicarse en insuficiencia
renal, sordera, deshidratacin, embarazo, lactancia, historia previa de sensibilizacin
al antibitico y empleo simultneo con otros frmacos potencialmente oto o nefrotxicos (aminoglucsidos, polimixinas, cefaloridina, anfotericina B, diurticos).
Absorcin y difusin
La vancomicina es un antibitico escasamente absorbible por el tracto gastrointestinal (3% aproximadamente). La inyeccin intramuscular es muy dolorosa y
necrosante, por lo que la nica forma til de administracin sistmica es la intravenosa. Se distribuye ampliamente en los tejidos y fluidos corporales y difunde bien a
las cavidades serosas, lquido peritoneal, pericrdico y sinovial. La vancomicina no
atraviesa la barrera hematoenceflica en ausencia de inflamacin. Difunde a travs
de la barrera placentaria, encontrndose niveles en la sangre fetal. La vida media de
la vancomicina es de 4-6 horas (aumenta en los pacientes con insuficiencia renal).
Dosis y va de administracin
Adulto: 30-50 mg/kg/da (2 g/da), cada 12 horas i.v., disueltos en 100-250
ml de suero fisiolgico o glucosado. La perfusin ser lenta e intermitente, al
menos en una hora. Administracin intratecal: se recomiendan dosis de 10-20
857
mg/da. Nios: 40 mg/kg/da cada 8-12 horas, en meningitis 60 mg/kg/da. Tambin se considera a la vancomicina, administrada por va oral, como alternativa
para el tratamiento de la colitis pseudomembranosa por C. difficile. Las dosis para
esta indicacin son de 125 mg/6 h en adultos y 10-50 mg/kg/da en 4 dosis en
nios, ambos casos durante 7 a 10 das.
Eliminacin
El metabolismo de la vancomicina es heptico, excretndose por va urinaria
(por FG), en su mayora en forma activa. Otras vas de eliminacin son la bilis, las
heces y la leche.
b)
Teicoplanina
Generalidades
Antibitico qumicamente semejante a la vancomicina, pero con diferencias
importantes, que dan lugar a las propiedades fsicas y qumicas propias de este
antibitico. Se emplea en el tratamiento de infecciones por grampositivos.
Absorcin y difusin
No se absorbe por va oral. Despus de la administracin intravenosa o intramuscular, se distribuye ampliamente por los tejidos. Su larga vida media de eliminacin (150 horas) permite su administracin una vez al da.
Dosis y va de administracin
Adultos: Infecciones leves: Inicialmente 400 mg (6 mg/kg)/da i.v., en los
das siguientes 200 mg (3 mg/kg) i.v. o i.m.. En infecciones graves (endocarditis,
sepsis, osteomielitis, artritis): 400 mg/12 h i.v., durante 4 das y en das posteriores
400 mg/da i.m. o i.v..
Eliminacin
Renal (80%).
5.
5.1.
a)
LINCOSAMINAS
Principios activos
Clindamicina
Generalidades
Es un derivado de la lincomicina. La actividad antibacteriana es superponible para ambos, pero la lincomicina tiene menos disponibilidad y es menos activa
858
MACROLIDOS
Clasificacin
14 tomos: Eritromicina, Roxitromicina, Claritromicina.
15 tomos: Azitromicina.
16 tomos: Espiramicina, Josamicina, Diacetil-midecamicina.
859
6.2.
Mecanismo de accin
Espectro de actividad
Los macrlidos clsicos (eritromicina, espiramicina, josamicina...) son antibiticos de medio espectro, ste es similar para todos ellos. Son activos frente a
cocos y bacilos grampositivos, as como a cocos y algunos bacilos gramnegativos
(Haemophilus, Bordetella, Pasteurella, Brucella). Tambin son activos frente a
espiroquetas, algunos protozoos y algunas especies de Ricketsia, as como frente a
Chlamydia, Actinomyces, Mycoplasma pneumoniae y Ureaplasma (no frente a M.
hominis). La espiramicina es activa frente a Toxoplasma gondii.
Los nuevos macrlidos derivados de la eritromicina (roxitromicina, claritromicina) o de la midecamicina, poseen un espectro similar al macrlido del que
derivan, pero tienen diferentes actividades intrnsecas.
6.4.
Mecanismos de resistencia
Principios activos
Claritromicina
Generalidades
El espectro de actividad es similar al de la eritromicina. Actividad frente a
grampositivos, Moraxella catharralis, Helicobacter pylori, Legionella y Chlamydia,
con menor actividad frente Haemophilus influenzae, H. parainfluenzae y Propionibacterium acnes, as como una excelente actividad frente a Mycoplasma pneumoniae,
C. jejuni y Bordetella pertussis. Uno de sus metabolitos (14-OH-claritromicina), es
860
861
Dosis y va de administracin
Adultos: 1-2 g/da cada 6-8 horas va oral (etil-succinato de eritromicina) o
intravenosa (lactobionato), dosis que podemos aumentar hasta 4 g o ms al da,
segn la gravedad de la infeccin. Nios: 30-50 mg/kg/da, v.o. o i.v. repartidos
en 3-4 tomas. En caso de infecciones graves la dosis puede duplicarse. En las
infecciones por S. pyogenes debe administrarse al menos durante 10 das.
Eliminacin
Cuando la funcin heptica es normal, la eritromicina se concentra en el
hgado y se excreta por la bilis. Despus de la administracin oral, se recupera en
la orina menos del 5%.
c)
Espiramicina
Generalidades
Presenta un espectro de actividad similar a la eritromicina. Es especialmente eficaz en las infecciones producidas por grampositivos, as como activa frente a
Toxoplasma (se emplea en el tratamiento de mujeres embarazadas que sufren dicha
infeccin), P. carinii y Cryptosporidium.
Presenta mejor tolerancia digestiva que la eritromicina, siendo raras las reacciones alrgicas.
Dosis y va de administracin
Adultos: 1-2 g/12 h v.o.. Nios: 50-100 mg/kg/da v.o. cada 6-8 horas. En el
tratamiento de la toxoplasmosis slo se emplea espiramicina cuando no hay afectacin del SNC, utilizando en tal caso dosis de 2-4 g al da en adultos, y de 100
mg/kg/da en nios, sin sobrepasar los 3-4 g al da.
Eliminacin
Presenta un metabolismo heptico con una eliminacin renal del 10% y
biliar.
d)
Diacetil-midecamicina
Generalidades
Espectro de actividad similar al de la eritromicina, pero algo menos activa
frente a cocos grampositivos. Activa frente a gramnegativos: B. pertussis, H.
862
863
NITROFURANOS
Principios activos
Nitrofurantona
Generalidades
Son antispticos urinarios, se concentran en la orina, pero no alcanzan niveles adecuados en el suero. Es til solamente en las infecciones del tracto urinario
inferior. El mecanismo de accin es inhibir enzimas bacterianas, impidiendo la
sntesis proteica. Es activa contra la gran mayora de E. coli, y una minora de
Enterobacter y/o Klebsiella. Las Pseudomonas y la mayora de los Proteus son
resistentes.
Absorcin y difusin
Se absorbe bien en el tracto gastrointestinal, pero no se logran niveles teraputicos adecuados en el suero y tejidos, mientras que s se consiguen concentraciones urinarias apropiadas para los patgenos sensibles. En la orina alcalina, el
efecto antimicrobiano de la nitrofurantona se reduce, por lo que la orina no se
debe alcalinizar.
864
Dosis y va de administracin
Adultos: 50-100 mg/6 h v.o.. La administracin con las comidas retrasa su
absorcin, as como la administracin con algunos anticidos. Nios: 5-7
mg/kg/da v.o. cada 6 horas; no administrar en recien nacidos.
Eliminacin
Se elimina por rin, en forma activa.
8.
8.1.
NITROIMIDAZOLES
Principios activos
a) Metronidazol
Generalidades
El metronidazol ejerce su accin sobre los microorganismos actuando sobre
el DNA de los mismos a travs de sus productos intermedios. Es bactericida y su
efecto no depende del tamao del inculo ni de la fase de crecimiento de la poblacin bacteriana. No es activo frente a cocos grampositivos y enterobacterias aunque
hay datos de modelos animales que sugieren que puede ser activo contra E. coli y
algunas cepas de Klebsiella y especies de Proteus. Gardnerella vaginalis es sensible al metronidazol. Es muy activo frente a microorganismos anaerobios: B. fragilis y otras especies de Bacteroides, especies de Clostridium (entre ellas C. perfringens), especies de Fusobacterium y de Peptococcus y Pectostreptococcus, aunque
quizs tenga una actividad algo menor frente a cocos grampositivos anaerobios. P.
acnes, la mayora de Mobiluncus, Actinomyces y Arachnia son resistentes. Protozoos como E. histolytica, G. lamblia y T. vaginalis son sensibles al metronidazol.
Absorcin y difusin
Los preparados por va oral se absorben bien en el tubo digestivo y los niveles no se ven influidos por los alimentos. La administracin intravenosa proporciona excelentes niveles sricos. El frmaco penetra bien en los lquidos orgnicos,
entre ellos el vaginal, pleural y LCR (cuando existe inflamacin menngea), y la
leche materna. Puede atravesar la placenta. Se alcanzan niveles teraputicos en
hueso, abscesos cerebrales, tejidos plvicos y absceso heptico. Su metabolismo es
heptico, siendo alguno de sus metabolitos (hidroximetronidazol) ms activo que
el propio metronidazol frente a bacterias como G. vaginalis.
Dosis y va de administracin
Adultos: 250-750 mg/8-12 h, v.o. o i.v.. Nios: 15-35 mg/kg/da v.o. o i.v. en
tres dosis. La administracin por va rectal en dosis nica se emplea en profilaxis
865
Ornidazol
Generalidades
Espectro y actividad parecidas al metronidazol. Activa frente a bacterias anaerobias y protozoos como amebas, tricomonas y giardias (ver metronidazol).
Absorcin y difusin
El principio activo penetra de forma excelente en el LCR, lquidos corporales y en los tejidos. El metabolismo es heptico (95%).
Dosis y va de administracin
Adultos: 0,5-2 g/da en dosis nica, v.o. o i.v.. Nios: 25-40 mg/kg/da v.o. o
i.v., en nica dosis. Las ampollas que se administran en perfusin intravenosa
deben ser diluidas previamente por lo menos en 100 ml de glucosa al 5% o ClNa
al 0,9%.
Eliminacin
Renal (63%) y heces (22%), la mayor parte en forma de metabolitos. El 4%
de la dosis administrada se elimina en forma inalterada por la orina.
c)
Tinidazol
Generalidades
El mecanismo de accin contra las bacterias anaerobias y protozoos es debido a la penetracin del frmaco dentro de la clula del microorganismo, causando la
866
lesin en las cadenas del DNA o por inhibicin de su sntesis. El espectro de actividad es similar al metronidazol, aunque su metabolito hidroxitinidazol es ms activo que el tinidazol y que el metabolito hidroximetronidazol frente a G. vaginalis.
Los efectos adversos son similares a los descritos para el metronidazol y
ornidazol.
Absorcin y difusin
Despus de la administracin del frmaco, ste se distribuye en los tejidos
corporales en concentraciones clnicamente eficaces y atraviesa la barrera hematoenceflica.
Dosis y va de administracin
Adultos: 0,5-2g/da, en nica dosis v.o. o i.v.. Nios: 50-60 mg/kg/da en
dosis nica. G. lamblia y T. vaginalis: dosis nica de 2 g. Vaginitis inespecfica: 2
g/da durante 2 das. Amebiasis: 2 g/da durante 3 o ms das. En infecciones por
anaerobios. 1 g/da durante varios das.
Eliminacin
El frmaco se excreta principalmente por orina y en menor cantidad por
heces, en proporcin 5/1. La recuperacin urinaria del tinidazol no modificado es
alrededor de un 25 % del frmaco, mientras que los metabolitos suman un 12 %
aproximadamente.
9.
9.1.
POLIPEPTIDOS
Principios activos
a) Bacitracina
Generalidades
El mecanismo de accin sobre las bacterias es interferir en la sntesis de la
pared bacteriana y alterar la membrana citoplasmtica y la sntesis de RNA. Es
activa frente a cocos grampositivos y gramnegativos, excepto frente a estreptococos del grupo B. Los bacilos gramnegativos son resistentes y el C. difficile presenta una sensibilidad variable.
Dosis y va de administracin
Es bien tolerada por va tpica (suele combinarse con polimixina B y/o con
neomicina). No se debe de administrar por va intravenosa o intramuscular, ya que
867
es muy nefrotxico. Por va oral tiene un sabor amargo, por lo que ha de administrarse en cpsulas (0,5 g/6 h).
b)
Colistina
Generalidades
Interacciona con los lpidos de la pared bacteriana y de la membrana citoplasmtica. Acta incluso sobre la poblacin bacteriana en reposo, presentando
una actividad bactericida rpida.
Absorcin y difusin
Difunde mal a los tejidos (no penetra en LCR, ni difunde a las serosas) y se
une a los componentes lipidicos de las clulas y exudados. Esto explica la menor
eficacia in vivo respecto a la tericamente esperada. In vitro es activa exclusivamente frente a bacilos gramnegativos aerobios incluyendo enterobacterias (excepto Serratia y Proteus), Pseudomonas y H. influenzae. La aparicin de resistencias
durante el tratamiento es rara.
Dosis y va de administracin
Adulto: 2,5-5 mg/kg/da v.o. y 1,5-2,5 mg/kg/da i.v. o i.m. cada 8-12 horas.
Nios: 2 mg/kg/da en 3 4 dosis (no administrar en menores de 2 meses, por riesgo de absorcin).
Eliminacin
Renal por FG (80%).
c)
Polimixina B
Generalidades
Su espectro de actividad es similar al de al colistina. Es activa frente a P.
aeruginosa, E. coli, Haemophilus, Klebsiella y Aerobacter spp., y otros microorganismos gramnegativos.
Dosis y va de administracin
Se administra por va tpica en concentracin al 1% (no se absorbe). La
administracin por va intramuscular o intravenosa presenta una gran toxicidad.
Suele combinarse con otros antibiticos como neomicina y bacitracina.
868
10.
10.1.
QUINOLONAS
Clasificacin
1 generacin
Acido nalidxico
Acido oxolnico
Acido pipemdico
Cinoxacino
Rosoxacino
10.2.
2 generacin
Ciprofloxacino
Enoxacino
Grepafloxacino
Levofloxacino
Norfloxacino
Ofloxacino
Pefloxacino
Trovafloxacino
Mecanismo de accin
Espectro de actividad
Ver ciprofloxacino.
10.4.
Mecanismo de resistencia
Se debe a mutaciones cromosmicas; las mutantes presentan una DNA-girasa con menor afinidad por las quinolonas. Puede producirse tambin una impermeabilidad, por modificacin de los polisacridos de la pared bacteriana, lo que hace
las porinas alteradas no permitan la entrada del compuesto al interior de la bacteria.
10.5.
Principios activos
a) Ciprofloxacino
Generalidades
El espectro de actividad incluye:
Microorganismos sensibles: La mayora de las enterobacterias (salvo algunas
cepas de Providencia, Serratia y E. coli), Neisseria, Haemophilus, Brucella, Bordetella, Chryseobacterium, Bartonella, Legionella y Corynebacterium. Son sensibles tambin P. aeruginosa y S. aureus, aunque algunas cepas pueden ser resis-
869
Norfloxacino
Generalidades
Espectro similar al ciprofloxacino, pero con una CMI 2-4 veces superior que
ste frente a enterobacterias y Neisseria. Menos activo frente a cocos grampositivos (slo resulta eficaz a la concentracin alcanzada en la orina).
A diferencia de ciprofloxacino, no interfiere con el metabolismo de las xantinas (teofilina, cafena).
Absorcin y difusin
Si se ingiere con el estmago vaco, las dosis orales se absorben bien, alcanzando niveles sricos pico de 1.5-2 mg/l. Los niveles urinarios teraputicos se
870
mantienen durante 12-24 horas, con una concentracin superior a 100 mg/l en la
orina durante ms de 8 horas, tras una dosis oral de 400 mg. El hgado es el lugar
principal de su metabolismo.
Dosis y va de administracin
Adultos: 400 mg/12 h v.o.. No se recomienda su administracin en nios.
Eliminacin
Renal por FG y ST, biliar y fecal.
c) Ofloxacino
Generalidades
Presenta el mismo espectro de actividad que el ciprofloxacino, incluyendo
grampositivos y gramnegativos, tanto aerobios como anaerobios, como S. aureus
(resistentes o sensibles a meticilina), S. epidermidis, Streptococcus spp., enterobacterias y Pseudomonas. Es el ms activo frente a Ureaplasma urealiticum. Es
activo tambin frente a M. leprae.
Absorcin y difusin
La absorcin por va oral es rpida y prcticamente completa. El alimento
no interfiere en su absorcin, pero s se retarda si se administra con una comida
rica en grasa. Difunde muy bien a los tejidos y lquidos orgnicos, alcanzndose
niveles similares o superiores al plasma en esputo, pulmn, senos paranasales,
lquido articular y lquido prosttico. Atraviesa la barrera hematoenceflica cuando las meninges estn inflamadas. La vida media es de 7 horas y la unin a las protenas de un 25% aproximadamente. El metabolismo es heptico, y su principal
metabolito se excreta por va biliar.
Dosis y va de administracin
Adultos: 200-400 mg/12 h, v.o. o i.v.. En los nios no se recomienda su
administracin.
Eliminacin
Se excreta por va renal (FG y ST) y fecal. La excrecin urinaria es la principal, y en la orina se recupera aproximadamente un 95% de la sustancia activa.
Biliar (3%).
871
d)
Pefloxacino
Generalidades
La actividad sobre los microorganismos sensibles es similar al norfloxacino.
Es el que presenta mayor vida media de todo el grupo.
Absorcin y difusin
Similar al resto del grupo. Despus de la administracin oral la absorcin es
rpida y casi total. Difunde bien en tejidos y fluidos orgnicos, incluyendo pulmn
y LCR. Su metabolismo es heptico.
Dosis y va de administracin
Adultos: 400 mg/12 24 h v.o. o 400 mg/12 h i.v., administrado con suero
glucosado. Nios: No se recomienda.
Eliminacin
Renal, en forma de metabolitos y biliar.
11.
RIFAMICINAS (ANSAMICINAS)
11.1.
a)
Principios activos
Rifampicina
Generalidades
Es un antibitico de amplio espectro. Es activa frente a bacterias grampositivas, incluyendo estafilococos resistentes a meticilina y neumococos resistentes a la penicilina; activa frente a algunas micobacterias, especialmente M.
tuberculosis, M. bovis, M. leprae, y muchas estirpes de M. kansasii y frente a
algunas bacterias gramnegativas como Brucella spp., N. gonorrhoeae y N.
meningitidis.
Absorcin y difusin
Se administra por va oral y se absorbe bien en el tracto gastrointestinal en
ayunas. La administracin con las comidas o con anticidos puede retrasar su
absorcin. La distribucin del frmaco es buena alcanzando niveles adecuados en
los lquidos orgnicos (suero, orina, saliva, pleura, LCR). La unin con las protenas es de un 75%. El metabolismo es heptico por desacetilacin, siendo su metabolito igualmente activo.
872
Dosis y va de administracin
La administracin puede ser por va oral o intravenosa. Adultos: Tuberculosis: Debe administrarse siempre asociado a otros frmacos antituberculosos, recomendndose la dosis diaria de 10 mg/kg de peso v.o. o i.v., en una sola toma (aproximadamente 600 mg/da si >50 kg, y 450 mg/da si <50 kg). Portadores de
meningococos: Se recomiendan 600 mg/12 h durante dos das consecutivos. En
otras infecciones producidas por microorganismos sensibles, 400-600 mg/da. En
casos graves puede aumentarse la dosis a 900-1200 mg/12 h. Nios: 10-20
mg/kg/da v.o. en una dosis (no sobrepasar los 600 mg/da). En la quimioprofilaxis
de N. meningitidis se recomienda una dosis de 10 mg/kg/12 h, durante 2 das.
Eliminacin
Se produce principalmente por la bilis y en menor proporcin por la orina.
12.
12.1.
SULFAMIDAS Y TRIMETOPRIMA
Clasificacin
Todos los compuestos de este grupo derivan de la para-aminobenceno sulfonamida, cuya estructura es similar al cido para-aminobenzoico (PABA), un factor requerido por las bacterias para la sntesis del cido flico. Se pueden clasificar segn se trate de un frmaco para uso tpico o sistmico mediante absorcin gastrointestinal:
1. De uso tpico en piel y mucosas:
Sulfacetamida.
Sulfadiazina argntica.
2. Absorbibles por va oral:
Eliminacin muy rpida:
(vida media <4 h)
Sulfisoxazol
Sulfacarbamida
Sulfatiourea
Eliminacin rpida:
(vida media 6-7 h)
Sulfatiazol
Sulfapiridina
Eliminacin lenta:
(vida media 11-18 h)
Sulfametoxazol
Sulfadiazina
Sulfamidas retardadas:
(vida media 24-60 h)
Sulfapirina
873
Mecanismo de accin
Sulfamidas
PABA
Trimetoprima
Acido
dihidroflico
Acido
Tetrahidropteroico
Sintetasa
Acido
tetrahidroflico
Dihidrofolato
Reductasa
Purinas
Otros
precursores
DNA
Sulfamidas: Son bacteriostticas, inhiben el crecimiento bacteriano por bloqueo competitivo de la sntesis del PABA, precursor del cido flico.
Trimetoprima: Acta en la misma va metablica de la sntesis de precursores de nucletidos, pero a un nivel posterior, inhibiendo la enzima dihidrofolato
reductasa, responsable de la conversin de dihidrofolato en tetrahidrofolato.
12.3.
Espectro de actividad
Sulfamidas: Son activas frente a organismos grampositivos, incluyendo algunas cepas de S. pyogenes (no de enterococos) y gramnegativos (Neisseria spp., H.
influenzae y enterobacterias), Actinomyces, Nocardia Chlamydia, Toxoplasma, Plasmodium. Algunas cepas de Neisseria spp., Shigella spp. y E. coli son resistentes.
Trimetoprima: Es activa frente a microorganismos grampositivos: estreptocococos, S. epidermidis, S. aureus (incluyendo los resistentes a la meticilina),
Listeria spp., etc.; gramnegativos: enterobacterias (algunas cepas de E. coli son
resistentes), Vibrio, Aeromonas, etc.; protozoos: Plasmodium, Pneumocystis carinii. No es activo frente a: microorganismos anaerobios, Neisseria spp., Eikenella
corrodens, Moraxella spp., Treponema pallidum y Campylobacter spp.. Su actividad antibacteriana es superior a las sulfonamidas (unas 20 veces).
12.4.
Mecanismo de resistencia
874
Principios activos
a) Cotrimoxazol
Generalidades
Es la asociacin de trimetoprima con sulfametoxazol en proporcin 1/5, (80
mg/400 mg).
Debido a su asociacin, se produce un bloqueo secuencial en la sntesis de
cido flico, con lo que el efecto que se produce es bactericida. No tiene efecto
postantibitico frente a bacilos gramnegativos.
Su espectro de actividad es algo superior a la suma de los dos componentes y
es la sensibilidad a la trimetoprima la que predice la sensibilidad a la combinacin.
Su combinacin se emplea en el tratamiento de infecciones urinarias recurrentes o crnicas causadas por microorganismos sensibles, pielonefritis y cistitis
agudas, prostatitis bacterianas, orquitis y epididimitis, as como en infecciones urinarias no complicadas en mujeres (dosis nica).
Reduce las exacerbaciones agudas en pacientes con bronquitis crnica. Tratamiento de sinusitis y otitis media. Eliminacin del estado de portador crnico en
los pacientes con Salmonella. Eficaz en el tratamiento y prevencin de las neumonas por P. carinii en los pacientes con SIDA. Terapia profilctica en los pacientes
neutropnicos.
Absorcin y difusin
El sulfametoxazol se absorbe entre un 80-90% por va oral, al igual que la
trimetoprima. Los niveles sricos que se alcanzan tras la administracin de 100 g
de trimetoprima aparecen en 1-4 horas y se aproximan a 1 mg/l. La coadministracin de sulfametoxazol no afecta a la velocidad de absorcin ni a los niveles sricos de trimetoprima. La distribucin de la trimetoprima por los tejidos es amplia,
apareciendo en el rin, pulmn y esputo en concentraciones ms elevadas que en
el plasma, as como en la prstata.
875
Dosis y va de administracin
Administracin oral. Adultos y nios mayores de 12 aos: 160/800 mg/12 h
v.o.. En nios de 2 meses a 12 aos: 6 /30 mg/kg /da en dos dosis. En neumona
por P. carinii, la dosis recomendada es 20 /100 mg/kg/24 h, en dosis cada 6 horas
durante 14 das.
Eliminacin
El 60-80% de la trimetoprima se excreta en la orina de las 24 horas siguientes, el resto como metabolitos urinarios inactivos. A diferencia del sulfametoxazol, la velocidad de excrecin de la trimetoprima aumenta con la acidificacin de
la orina.
Precauciones
En pacientes con SIDA que reciban altas dosis de dicha asociacin para
combatir P. carinii, se deber suspender el tratamiento si aparecen erupciones, fiebre, neutropenia, trombocitopenia y niveles elevados de enzimas hepticas.
13.
13.1.
TETRACICLINAS
Clasificacin
Desde el punto de vista prctico las podemos clasificar en:
Tetraciclinas de vida media corta: Tetraciclina, oxitetraciclina, y clortetraci-
clina.
Tetraciclinas de vida intermedia: Demeclociclina.
Tetraciclinas de vida media larga: Doxiciclina y minociclina.
13.2.
Mecanismo de accin
Mecanismos de resistencia
El mecanismo responsable de las resistencias a las tetraciclinas es la disminucin o prdida de la permeabilidad, que est mediada por plsmidos. La resistencia suele ser cruzada para todas las tetraciclinas.
876
13.4.
Espectro de actividad
Principios activos
a) Clortetraciclina
Generalidades
Ver tetraciclinas (espectro).
Absorcin y difusin
La administracin por va oral permite una buena absorcin de la misma. La
absorcin est en funcin de su liposolubilidad, su solubilidad en medio alcalino,
la combinacin con iones divalentes (Ca++, Mg++) de la dieta formando quelatos
no absorbibles y la dosis (cuanto mayor es la dosis, menor es la proporcin absorbida de la misma). Por lo tanto, est absolutamente contraindicado hacer coincidir
la administracin oral de tetraciclinas con las comidas, principalmente con alimentos ricos en Ca++ (leche y derivados).
En general la difusin tisular y humoral es buena, tanto en el compartimento extra como intracelular y difunde bin a todas las cavidades. El metabolismo es
heptico, en forma de sustancias inactivas.
Dosis y va de administracin
Adultos: 1-2 g/da v.o. o i.v., cada 6-12 horas. Nios: No se recomienda.
Eliminacin
En general, las tetraciclinas se eliminan por la orina de forma activa, por FG;
otras vas de excrecin son la biliar y fecal. La clortetraciclina, sin embargo, tiene
una eliminacin preferentemente biliar y secundariamente fecal.
877
b)
Doxiciclina
Generalidades
Espectro similar al resto de las tetraciclinas, pero con una actividad intrnseca superior frente a la mayora de microorganismos. Se emplea en el tratamiento
de P. falciparum junto con quinina en casos de resistencia a cloroquina.
Dosis y va de administracin
No se recomienda en nios menores de 8 aos, en los mayores de esta edad
y con menos de 45 kg de peso la dosis es de 2-4 mg/kg/da. Adultos: 100 mg/1224 h v.o. o i.v..
Eliminacin
Renal, por FG, y biliar (concentraciones superiores a las sricas).
14.
14.1.
a)
De primera lnea
Isoniacida
Rifampicina
878
b) Etambutol
Impide la incorporacin de los cidos miclicos a la pared bacteriana. Interfiere con la sntesis de RNA. Bacteriosttico para bacilos extracelulares en fase de
multiplicacin y menos para los intracelulares. Activo frente a M. tuberculosis, M.
bovis y M. africanum, sin embargo M. avium-complex y otras micobacterias atpicas presentan una sensibilidad variable.
Dosis: Adulto: 15-25 mg/kg/da (mximo 2,5 g/da), en una dosis oral.
Nios: 15-25 mg/kg/da en una dosis.
c) Estreptomicina
Es activa frente a M. tuberculosis y M. bovis.
Dosis: 15 mg/kg/da i.m. en dosis nica. Nios: 20-30 mg/kg/da i.m. en dos
dosis.
d) Pirazinamida
Bactericida. Activa nicamente frente a M. tuberculosis intracelulares de
crecimiento lento y M. tuberculosis en zonas pericavitarias con inflamacin activa.
Dosis: Adulto: 15-30 mg/kg/da v.o. (mximo 2 g/da) en una dosis. Nios:
igual que en adultos.
14.2.
879
Cicloserina
Bactericida. Inhibe la sntesis de la pared bacteriana. Eficaz contra M. tuberculosis, incluso las cepas resistentes a isoniacida.
Dosis: Adultos: 250-500 mg/12 h v.o.. Nios: 10-20 mg/kg/da v.o., en dos
dosis (mximo 1g).
Se recomienda administrar simultneamente 100 mg de piridoxina diarios.
e)
Fluoroquinolonas
Ofloxacino y ciprofloxacino son activos frente a M. tuberculosis y M. fortui-
tum.
f)
Clofacimina
Dapsona
Etionamida
880
i) Tiacetazona
Bacteriosttico. Activa frente a M. tuberculosis, M. leprae y puede ser sensible el M. africanum.
Dosis: Adulto: 2,5 mg/kg/da v.o., en dosis nica diaria (mximo 150
mg/da). Nios: 2-3 mg/kg v.o., una vez al da.
j) Viomicina
Bactericida. Inhibe la sntesis proteica. Actividad frente a M. tuberculosis
extracelular. Resistencia cruzada con capreomicina.
Dosis: Adultos: 1 g/12 h, dos veces a la semana. Nios: 30-50 mg/kg/da i.m.
en 2-3 dosis.
881
CAPITULO
1.
IV
TRATAMIENTO DE
LAS INFECCIONES
BACTERIAS
1. 1.
Aerobias
a) Cocos grampositivos
*
Causan infecciones urinarias, endocarditis bacteriana aguda y subaguda, sepsis, infeccin neonatal e intraabdominal y meningitis. Los episodios de bacteriemia o infeccin urinaria suelen observarse en los pacientes que son tratados con
cefalosporinas. Ningn antibitico es bactericida frente a los enterococos.
Tratamiento
E. faecalis: Amoxicilina, ampicilina o penicilina G. En caso de meningitis,
endocarditis o infecciones graves, ampicilina 12 g o penicilina G 20-30 millones
UI/da asociados con gentamicina (si la CMI <2000 mg/l). Si las cepas son productoras de betalactamasas, el tratamiento se realizar administrando vancomicina, teicoplanina, amoxicilina/cido clavulnico, ampicilina/sulbactam, imipenem
o piperacilina/tazobactam. En las endocarditis infecciosas cuya CMI de gentamicina es superior a 2000 mg/l, se realizar la sensibilidad a la estreptomicina y se
emplear si la CMI <2000 mg/l. En caso de cistitis se puede emplear ciprofloxacino, cotrimoxazol o nitrofurantona.
E. faecium: Teicoplanina o vancomicina asociadas a gentamicina o estreptomicina (si la CMI es <2000 mg/l).
*
Gemella morbillorum
Antes denominado Streptococcus morbillorum. Causa sepsis y endocarditis.
Tratamiento
Penicilina G. Alternativa: Vancomicina, macrlidos.
883
Leuconostoc spp.
Pediococcus acidilactaci
Bacteriemia, sepsis, neumona en pacientes inmunodeprimidos. Es resistente a vancomicina y puede confundirse con el Leuconostoc.
Tratamiento
Penicilina G o ampicilina. Alternativa: Aminoglucsido o imipenem.
*
Staphylococcus aureus
Causante de infecciones en partes blandas y piel, neumona, sepsis, osteomielitis, artritis, enfermedades por produccin de toxinas (sndrome de la piel
escaldada, sndrome del shock txico, gastroenteritis). La neumona y la gastroenteritis son enfermedades de declaracin obligatoria.
Tratamiento
Cloxacilina o penicilina G (si no es productor de penicinilasa). Alternativas: si
son sensibles a meticilina: amoxicilina/cido clavulnico, sultamicilina. La vancomicina, teicoplanina o cotrimoxazol son de eleccin en caso de resistencia a la meticilina; las cefalosporinas de 1 y 2 generacin no se emplearn si existe resistencia a la
meticilina. Si la infeccin est causada por un absceso: desbridamiento. Infeccin de
prtesis: retirada de la prtesis. Endocarditis o bacteriemia: Asociar un aminoglussido al betalactmico o a la vancomicina, durante la primera semana de tratamiento.
*
Staphylococcus epidermidis
884
Staphylococcus saprophyticus
Infecciones urinarias, bacteriemia.
Tratamiento
Cotrimoxazol. Alternativa: Amoxicilina, cefalosporinas de 1 generacin o
un aminoglucsido. Slo se emplean fluoroquinolonas para el tratamiento de la
cistitis.
*
Se incluyen los del grupo S. mutans, grupo del S. salivarius, grupo del S.
sanguis, grupo S. milleri, S. bovis....
Causan bacteriemia, endocarditis, neumona, caries, abscesos del SNC y
otras localizaciones, sepsis graves en pacientes neutropnicos. S. bovis causa
infecciones en pacientes con neoplasia de colon y otras lesiones colnicas.
Tratamiento
Penicilina G. Alternativa: Macrlidos, cefalosporinas de 1 o 2 generacin,
clindamicina o vancomicina.
*
Streptococcus pneumoniae
Infecciones en esplenectomizados, neumona, peritonitis espontnea, meningitis, sepsis, otitis, sinusitis, bronquitis.
885
Tratamiento
Penicilina G (no administrar en meningitis), cefalosporina de 3 generacin
en caso de meningitis. Alternativa: Vancomicina, teicoplanina, imipenem.
En pacientes con SIDA, dficit del complemento, hipogammaglobulinemia
y esplenectomizados, la infeccin por dicho microorganismo puede ser recurrente. Cepa con sensibilidad intermedia a penicilina G (CMI 0,1-1 mg/l): administrar dosis altas de este antibitico. Cepa resistente a penicilina G (CMI >2
mg/l): Cefotaxima, pero mejor administrar vancomicina o meropenem. En el tratamiento de meningitis: Si la CMI frente a cefotaxima <1 mg/l: dosis altas de
cefotaxima (200-300 mg/kg/da), si CMI > 2 mg/l: dosis altas de vancomicina
(1 g/8-12 h administrado lentamente) asociada a rifampicina o cefalosporina de
3 generacin (la asociacin de cefalosporinas de 3 generacin y vancomicina
puede ser sinrgica en estos casos). Alternativa en resistencia a cefotaxima:
meropenem.
*
Sepsis, endocarditis, faringitis, infeccin de partes blandas, neumona, artritis, infecciones en tracto genital femenino.
Tratamiento
Penicilina G. 2 eleccin: Macrlido, cefalosporinas de 1 y 2 generacin,
vancomicina. En caso de endocarditis bacteriana se puede asociar un aminoglucsido al betalactmico, no un macrlido.
886
b) Cocos gramnegativos
*
Kingella kingae
Neisseria gonorrhoeae
Causante de infecciones urogenitales: EIP, cervicitis; perihepatitis (S. FitzHugh Curtis), faringitis, artritis, sinovitis, exantema, ophtalmia neonatorum.
Tratamiento
Ceftriaxona 250 mg (dosis nica) eficaz frente a Neisseria gonorrhoeae productora de penicinilasa, farngea, uretral, cervical o anorrectal. Alternativa: espectinomicina, 2 g dosis nica (no es eficaz en la gonococia farngea, debe reservarse
para aquellos casos que no respondan a la ceftriaxona o para los enfermos alrgicos
a los betalactmicos). En bacteriemia y artritis: ceftriaxona 1 g/da, i.m. o i.v.,
durante 7-10 das, pudiendo sustituirse sta al 2 o 3er da por cefixima o ciprofloxacino, va oral hasta completar los 10 das de tratamiento. En caso de meningitis o
endocarditis: Si la cepa es sensible pueden tratarse con penicilina G 12 M UI/da o
con ceftriaxona 2 g/ da i.v., 10 das en el primer caso y 4 semanas en el segundo.
*
Neisseria meningitidis
Causante de meningitis, neumona, sepsis.
887
Tratamiento
Penicilina G sdica, 300.000 UI/kg/da i.v., cada 4 horas, no sobrepasando
los 24 M UI/da. Alternativa: Si se sospecha resistencia a la penicilina, administrar
cefalosporinas de 3 generacin. En caso de meningitis el tratamiento no erradica
el estado de portador, por ello, deben emplearse minociclina, rifampicina o ciprofloxacino. Es una enfermedad de declaracin obligatoria.
c)
Bacilos grampositivos
Bacillus antrhacis
Corynebacterium diphteriae
Causa infecciones de vas respiratorias altas. Debido a la produccin de toxina puede producir infeccin cutnea y complicaciones cardacas y neurolgicas.
Endocarditis (cepas no toxignicas).
Tratamiento
Antitoxina diftrica 20.000-100.000 UI. En nios: 2.000-5.000 UI/kg. Eritromicina oral 500 mg/6 h, 14 das. Enfermedad de declaracin obligatoria.
*
888
Tratamiento
Vancomicina.
*
Corynebacterium minutissimum
Agente causante del eritrasma. Sepsis.
Tratamiento
Macrlido, para el eritrasma; vancomicina para infecciones sistmicas.
Alternativa: doxiciclina o rifampicina.
*
Corynebacterium spp.
Causante de endocarditis, casi siempre en vlvula protsica, neumona, artritis.
Tratamiento
Endocarditis: Vancomicina + aminoglucsido. Alternativa: Penicilina G,
tetraciclina, aminoglucsido. Casi siempre es necesaria la retirada de la prtesis y
pueden ser resistentes a mltiples antibiticos.
*
Erysipelothrix rhusiophathiae
Causa el erisipeloide en manipuladores de carnes y pescados; ocasionalmente puede producir endocarditis o bacteriemia.
Tratamiento
Penicilina G durante 10 das; en caso de endocarditis son necesarios perodos
ms prolongados Alternativa: Cefalosporinas. Es resistente a aminoglucsidos,
vancomicina y teicoplanina.
*
Listeria monocytogenes
Provoca infecciones en los recin nacidos (meningitis, sepsis neonatal) debido a infeccin intrauterina, ancianos e inmunodeprimidos.
Tratamiento
Ampicilina o penicilina G asociada a un aminoglucsido, durante dos semanas; si el individuo est inmunodeprimido el tratamiento se prolonga a tres semanas o ms. Alternativa: Cotrimoxazol, vancomicina, cloranfenicol.
889
Rhodococcus equi
Bacilos gramnegativos
Enterobacterias:
*
Citrobacter freundii
Infecciones nosocomiales (urinaria, pulmonar), infeccin de herida quirrgica, bacteriemias asociadas a catteres.
Tratamiento
Imipenem o ciprofloxacino y si la infeccin es grave se recomienda asociar
un aminoglucsido. Producen betalactamasas cromosmicas inducibles, por tanto,
el tratamiento con cefalosporinas de 3 generacin o aztreonam puede seleccionar
cepas resistentes a todos los betalactmicos, incluidos los inhibidores de las betalactamasas, excepto el imipenem.
*
Tratamiento
Similar al Citrobacter spp.. Es causante tambin de infecciones nosocomiales como el Citrobacter spp. y meningitis neonatal.
*
Escherichia coli
890
Hafnia alvei
Causa infecciones urinarias, sepsis, en general infecciones nosocomiales.
Tratamiento
Cefalosporinas de 3 generacin, aztreonam. Alternativa: ciprofloxacino,
imipenem. En infecciones graves se recomienda asociar un aminoglucsido.
*
Kingella kingae
Klebsiella spp.
Causante de neumonas apendicitis, meningitis, pielonefritis, sepsis.
Tratamiento
Cefalosporinas de 3 generacin o aztreonam. En infecciones graves la asociacin de un betalactmico a un aminoglucsido suele comportarse de forma
sinrgica. Existen cepas resistentes a las cefalosporinas de 3 generacin y al
aztreonam, las cuales mantienen la sensibilidad a la cefoxitina. El tratamiento de la
rinitis crnica atrfica, cuyo agente causante es la Klebsiella ozonae es la ampicilina, siendo necesario confirmar la sensibilidad a la misma con un antibiograma.
*
Kluyvera spp.
Es un patgeno oportunista, causante de infecciones en pacientes inmunocomprometidos, infecciones en tejidos blandos y bacteriemia.
Tratamiento
Aminoglucsidos, cefalosporinas de 3 generacin.
891
Morganella morganii
En general es causante de infecciones nosocomiales.
Tratamiento
Cefalosporinas de 3 generacin o aztreonam (aunque pueden existir variantes resistentes a estos antibiticos). Imipenem, ciprofloxacino. En infecciones graves es aconsejable asociar un aminoglucsido.
*
Providencia spp.
Produce infecciones nosocomiales (infecciones de heridas, urinarias, sepsis).
Tratamiento
Imipenem, ciprofloxacino, cefalosporinas de 4 generacin (cefepima). En
situaciones graves se aconseja asociar un aminoglucsido.
*
Salmonella spp.
Incluye Salmonella enteritidis y S. typhimurium. Causan gastroenteritis aguda.
Tratamiento
Consiste en la mayora de los casos en reposicin hidroelectroltica, no siendo necesario el empleo de antibiticos. En casos de gastroenteritis graves los antibiticos que se administran son quinolonas de 2 generacin. Los pacientes con
alteraciones en la inmunidad celular o alteraciones (aumento) en el pH gstrico,
son susceptibles de sepsis o bacteriemias. Estos pacientes requieren un tratamiento prolongado de uno o dos meses.
892
Son causa de la fiebre tifoidea y las fiebres paratficas, respectivamente. Pueden existir portadores asintomticos.
Tratamiento
Ciprofloxacino (v.o. o i.v.) o ceftriaxona (i.v. o i.m.), 1-2 g/da durante 14
das. Alternativa: amoxicilina, 1 g/6 h v.o., ampicilina, cloranfenicol, cotrimoxazol. Enfermedad de declaracin obligatoria. El tratamiento en los portadores crnicos ser con ciprofloxacino de 4-6 semanas.
*
Serratia spp.
Shigella spp.
Disentera bacilar, gastroenteritis aguda. Enfermedad de declaracin obliga-
toria.
Tratamiento
Mantener el aporte hidroelectroltico. Fluoroquinolonas durante 1-3 das.
Alternativa: Cotrimoxazol, ampicilina (S. dysenteriae, a menudo es resistente a
ellos por producir betalactamasa), ceftriaxona.
*
Yersinia pestis
893
Yersinia spp.
Gastroenteritis, adenitis mesentrica, bacteriemia (ms frecuente en pacientes inmunodeprimidos o con enfermedad por depsitos de hierro), amigdalitis pultcea. La poliartritis reactiva y el eritema nodoso son dos signos que pueden aparecer durante el primer mes despus del episodio de infeccin aguda.
Tratamiento
Bacteriemia: aminoglucsido o fluoroquinolona. Alternativa: ceftriaxona,
cotrimoxazol o cefalosporinas de 3 generacin. Existen cepas con resistencia parcial al cotrimoxazol, por tanto en infecciones sistmicas se recomienda un aminoglucsido.
No enterobacterias:
*
Tratamiento
Imipenem (existen cepas de A. baumanii resistentes); tambin son eficaces:
fluoroquinolonas, piperacilina/tazobactam, ampicilina/sulbactam. La infeccin
local asociada a un catter suele solucionarse con la retirada del mismo. En infeccin sistmica o grave se recomienda asociar amikacina o tobramicina al antibitico elegido.
*Actinobacillus spp. (A. actinomycetemcomitans)
Pertenece al grupo HACEK (Haemophilus spp., Actinobacillus spp., Cardiobacterium spp., Eikenella corrodens, Kingella spp.), microorganismos que
necesitan una atmsfera de incubacin rica en CO2 y son causantes de endocarditis con frecuentes embolias spticas. Causa granulomas, abscesos, sepsis (rara).
Tratamiento
Ampicilina o penicilina G asociada a un aminoglucsido. Alternativa: Cefalosporinas de 3 generacin, ciprofloxacino o cotrimoxazol.
*
Aeromonas spp.
894
Bartonella bacilliformis
Bergeyella zoohelcum
Antigua Weeksella zoohelcum. Infecta las heridas por mordedura de animales.
Tratamiento
Cefalosporinas de 3 generacin. Alternativa: Ciprofloxacino, cotrimoxazol.
895
Bordetella spp.
B. pertussis: causa la tosferina (enfermedad de declaracin obligatoria).
Tratamiento
Es necesario el aislamiento del paciente, administrar eritromicina 40-50
mg/kg/da durante 14 das; tambin pueden administrarse macrlidos, cotrimoxazol o amoxicilina.
Bordetella bronchiseptica: causa neumonas y traqueobronquitis.
Tratamiento
No es sensible a los macrlidos por lo que se har con betalactmicos antipseudomnicos o un aminoglucsido, doxiciclina o cloranfenicol.
*
Brucella spp.
Brucelosis (fiebre de Malta). Enfermedad de declaracin obligatoria.
Tratamiento
Doxiciclina 100 mg/12 h, 6 semanas, asociada a estreptomicina 1 g/da i.m.
durante las tres primeras semanas. Alternativa: Doxiciclina (100 mg/12 h) asociada a rifampicina (600-900 mg) durante 6 semanas. Nios <8 aos: Rifampicina +
cotrimoxazol (6 semanas). Embarazadas: Rifampicina + cotrimoxazol (1-2 trimestre).
*
Burkholderia mallei
Causa una infeccin cutnea con adenitis, neumona o sepsis llamada muermo.
Tratamiento
Doxiciclina o cloranfenicol asociados a estreptomicina. En ocasiones es
necesario el drenaje quirrgico de los abscesos. Alternativa: Sulfadiazina.
*
Burkholderia pseudomallei
Causa abscesos viscerales,: melioidosis o muermo espreo.
Tratamiento
Cotrimoxazol asociado a ceftazidima o imipenem (en caso de infeccin grave) durante varios meses.
896
Burkholderia cepacia
Campylobacter fetus
Tratamiento
En caso de gastroenteritis son muy importantes las medidas sintomticas;
administrar un macrlido. Alternativa: Quinolonas de 2 generacin (existe un
30% de cepas resistentes), aminoglucsidos, amoxicilina/cido clavulnico.
*
Cardiobacterium hominis
Pertenece al grupo HACEK (Haemophylus spp., Actinobacillus spp., Cardiobacterium spp., Eikenella corrodens, Kingella spp.), microorganismos que
necesitan una atmsfera de incubacin rica en CO2 y causantes de endocarditis
sobre vlvula protsica.
Tratamiento
Penicilina G o ampicilina asociados a un aminoglucsido. Alternativa: Cefalosporinas asociadas a aminoglucsido.
*
Chromobacterium violaceum
Produce abscesos y sepsis, en especial en neutropnicos.
897
Tratamiento
Doxiciclina o fluoroquinolona. Alternativa: Cotrimoxazol o cloranfenicol.
*
Eikenella corrodens
Flavimonas oryzihabitans
Bacteriemia polimicrobiana en pacientes portadores de catter. Peritonitis.
Tratamiento
Betalactmico antipseudomonas. Alternativa: Aminoglucsido, ciprofloxacino.
*
Francisella tularensis
Tularemia (lesiones papulo-ulcerosas en piel junto con adenopata regional).
Tratamiento
Estreptomicina 15-20 mg/kg/da i.m. durante 14 das. Tambin se pueden
administrar gentamicina y tetraciclinas. Son necesarias medidas de aislamiento.
*
Gardnerella vaginalis
898
Tratamiento
De eleccin metronidazol, a pesar de que la G. vaginalis es relativamente
resistente in vitro o clindamicina (tpicos). Alternativa: Ampicilina, amoxicilina,
amoxicilina/clavulnico, vancomicina o clindamicina.
*
Haemophilus ducreyi
Haemophilus influenzae
En los nios causa epiglotitis, meningitis, celulitis o artritis, que suelen estar
producidas por cepas capsuladas (H. influenzae tipo B, que es resistente a la ampicilina) y con frecuencia hay bacteriemia. Las cepas sin capsular aparecen en otitis,
neumonas, reagudizaciones de bronquitis crnica, y se observan con mayor frecuencia en el adulto.
Tratamiento
Amoxicilina/clavulnico o cefalosporinas de 3-4 generacin (en caso de
enfermedad sistmica grave o meningitis). Alternativa: Sultamicilina, cloranfenicol, azitromicina (en infeccin localizada sin riesgo de bacteriemia).
*
Haemophilus spp.
Forma parte del grupo HACEK. Causa infecciones del tracto respiratorio
superior, reagudizacin de bronquitis crnica, endocarditis, meningitis.
Tratamiento
Ampicilina (en caso de endocarditis o sepsis se asociar un aminoglucsido). Alternativa: Cefalosporinas de 3 generacin o carbapenem.
*
Helicobacter pylori
899
Tratamiento
Amoxicilina (1 g/12 h), metronidazol (500 mg/12 h) o claritromicina (500
mg/12 h); dos de los tres asociados a omeprazol (20 mg/12 h) durante 10 das.
*
Legionella spp.
Pasteurella spp.
Plesiomonas shigelloides
Pseudomonas aeruginosa
900
Shewanella putrefaciens
Stenotrofomonas maltophilia
Spirilum minus
Causante del Sodoku (fiebre recurrente por mordedura de rata en Asia).
Tratamiento
Penicilina G procana, doxiciclina o estreptomicina.
*
Streptobacillus moniliformis
Endocarditis. Fiebre recurrente por mordedura de rata: fiebre de Haverhill.
Tratamiento
Penicilina G procana 600.000 UI/12 h i.m.,10-14 das. Doxiciclina o estreptomicina.
*
Vibrio cholerae
Causante del clera.
901
Tratamiento
Doxiciclina, 100 mg/12 h durante 3 das. Es muy importante el aporte hidroelectroltico. Es necesario el aislamiento entrico hasta que los coprocultivos sean
negativos.
*
Vibrio spp.
Causante de gastroenteritis, infecciones de heridas y sepsis.
Tratamiento
Doxiciclina. Alternativa: Ciprofloxacino, aminoglucsido o cefalosporina de
3 generacin.
1. 2.
a)
*
Anaerobias
Cocos grampositivos
Peptococcus niger
Peptostreptococcus spp.
Cocos gramnegativos
Vellonella
Causante de sinusitis, abscesos subcutneos, endocarditis, sepsis, infecciones polimicrobianas en la cavidad oral.
Tratamiento
Clindamicina o metronidazol. Alternativa: Cloranfenicol, penicilina G.
902
c) Bacilos grampositivos
*
Clostridium spp.
903
Bacilos gramnegativos
Bacteroides spp.
Grupo fragilis: B. fragilis, B. distasonis, B. ovatus, B. vulgatus, B. thetaiotaiomicron, B. caccae, B. uniformis, B. melaninogenicus.
Otros bacteroides: B. capillosus, B. gracilis, B. urealyticus.
Causan infecciones intraabdominales, plvicas, abscesos cerebrales, infeccin de piel y partes blandas, con menor frecuencia infecciones cervicofaciales.
Tratamiento
Metronidazol. Alternativa: Clindamicina, imipenem, una cefamicina, amoxicilina o ticarcilina asociada al cido clavulnico (recordar que un 20% de bacteroides del grupo fragilis son resistentes a las cefamicinas y a la clindamicina).
* Fusobacterium. (F. nucleatum, F. necrophorum, F. mortiferum, otras
especies)
Forman parte de la flora de las mucosas oral intestinal y genital. Causa infeccin cervicofacial y pleuropulmonar (abscesos en general polimicrobianos). Infecciones de heridas quirrgicas o por mordedura.
Tratamiento
Penicilina G, clindamicina o metronidazol.
* Leptotrichia
Forma parte de la flora orofarngea normal. Afecta a pacientes inmunodeprimidos (especialmente neutropnicos), causando bacteriemia y sepsis.
Tratamiento
Penicilina G.
904
Espiroquetas
Especie
Infeccin
Tratamiento
Borrelia
B. burgdorferi
B. recurrentis
B. hispanica
Enfermedad de Lyme
Fiebre recurrente
Fiebre recurrente
Doxiciclina/ Eritromicina
Doxiciclina/ Eritromicina
Doxiciclina/ Eritromicina
Leptospira
L. interrogans
Leptospirosis:
anictrica
Sndrome de Weil
Penicilina G/ Doxiciclina
Treponema
T. pallidum
Precoz: primaria,
secundaria, latente
Menos de 1 ao
Ms de1 ao
(latente, de duracin
indeterminada,
cardiovascular,
benigna tarda)
Neurosfilis
Infeccin VIH (SIDA)
Sfilis congnita
Penicilina G benzatina
2.4 millones UI i.m.
en dosis nica/Doxiciclina.
Penicilina G benzatina
2,4 millones UI i.m., semanal
(tres semanas)/ Doxiciclina
Penicilina G/ Doxiciclina
Penicilina G
Penicilina G sdica
905
1.4.
*
Micobacterias
Mycobacterium avium complex (M. avium y M. intracelulare)
Infeccin diseminada en pacientes con SIDA. Fiebre e invasin sistmica.
Tratamiento
Claritromicina ms etambutol, asociados a ciprofloxacino o amikacina.
*
Mycobacterium bovis
Se transmite por ingestin de leche contaminada; causa adenopatas cervicales, afectacin pulmonar, sepsis.
Tratamiento
Isoniacida ms rifampicina ms etambutol o estreptomicina.
*
Mycobacterium fortuitum-chelonae
Mycobacterium kansasii
Mycobacterium leprae
Causante de la lepra en sus distintas formas clnicas.
Tratamiento
Dapsona y rifampicina.
*
Mycobacterium marinum
Ppulas y lceras cutneas.
906
Tratamiento
Minociclina o doxiciclina.
*
Mycobacterium scrofulaceum
Linfadenitis en nios.
Tratamiento
La extirpacin de los ganglios suele ser curativa. En formas graves: Isoniacida y rifampicina durante un ao, adems de amikacina durante 3 meses.
*
Mycobacterium tuberculosis
Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar.
Tratamiento
Es aconsejable la asociacin de tres frmacos: Isoniacida, rifampicina y pirazinamida, para evitar la monoterapia e impedir la aparicin de resistencias. Si existe posibilidad de que la cepa sea resistente a uno de estos frmacos aadir un cuarto frmaco (etambutol o estreptomicina).
*
Mycobacterium ulcerans
Ulceras crnicas en extremidades.
Tratamiento
Extirpacin quirrgica e injerto de piel. Antibiticos: Etambutol con amikacina y cotrimoxazol.
1. 5.
Actinomicetos
Gnero
Especie
Infeccin
Tratamiento
Actinomadura
A. madurae
A. Pelletieri
Actinomicosis
Sulfato de estreptomicina
con dapsona
Actinomyces
A. israelii
A. odontolyticus
Actinomicosis
cervicofacial
Penicilina G/ Eritromicina
Nocardia
N. asteroides
N. brasiliensis
Nocardiosis, celulitis
Sulfadiazina, SMZ/TMP
907
Rhodococcus
1. 6.
R. equi
R. luteus
Neumona
necrosante
Infeccin de catter
R. erythropolis
Lentes intraoculares
Eritromicina con/sin
rifampicina
Eliminacin del cuerpo
extrao, antibitico
(segn sensibilidad)
Rickettsia y Chlamydia
Rickettsia: Cocobacilos pleomrficos gramnegativos, que aparecen en parejas o en cadenas. Son parsitos intracelulares con gran permeabilidad a los metabolitos de la clula husped. La infeccin es transmitida por artrpodos vectores
en los que vive el parsito en las clulas intestinales y en la saliva y desde donde
se transmite al hombre por picadura o por abrasiones en la piel, a partir de la heces
que se depositan junto a la picadura.
Chlamydia: Bacterias gramnegativas con pared celular. Son parsitos intracelulares obligados. Crecen en los cultivos celulares pero no en los frascos de
hemocultivos.
Gnero
Especie
Infeccin
Tratamiento
Rickettsia
R. conorii
R. prowazekii
R. rickettsii,
R. australis
R. sibirica,
R. akari
R. typhi
Doxiciclina/Josamicina
Doxiciclina/Cloranfenicol
Doxiciclina/Cloranfenicol
Tifus murino
(tifus exantemtico endmico)
Doxiciclina/Cloranfenicol
Rochalimaea
R. quintana
Doxiciclina/Cloranfenicol
Coxiella
C. burnetii
Fiebre Q
Doxiciclina/Cloranfenicol
Bartonella
B. baciliformis
Bartonelosis: infeccin
sistmica (fiebre de Oroya)
forma cutnea (verruga peruana)
Penicilina G/Tetraciclina
Chlamydia
C. psittaci
C. trachomatis
Doxiciclina/Macrlido
Doxiciclina: uretritis:
7 das; resto: 2-3 semanas
C. pneumoniae
908
1. 7.
Mycoplasma
Gnero
Especie
Infeccin
Tratamiento
Mycoplasma
M. hominis
Doxiciclina/Clindamicina
Uretritis, prostatitis,
cervicitis, endometritis
Macrlido/Doxiciclina
M. pneumoniae
Ureaplasma
U. urealyticum
Doxiciclina/Macrlido
HONGOS
909
2.1.
a)
Clasificacin
Cigomicetos (o ficomicetos)
Es un grupo heterogneo de hongos micelares no tabicados, ubicuos y habitualmente saprofitos. Pertenecen a la clase Zigomicetes, orden Mucorales y Entomophtorales, gneros Rhizopus, Absidia, Mucor y Rhizomucor. Tambin se han
descrito otras especies que producen enfermedad con menor frecuencia como Saksenaea vasiformis, Cunninghamella bertholletiae, Apophysomices elegans y Syncephalastrum.
Tienen poca capacidad de producir enfermedad en el hombre, salvo cuando
existen causas predisponentes, entre las cuales destaca la acidosis metablica como
la ms frecuente. Otros factores son el tratamiento con esteroides y antimicrobianos, pacientes inmunodeprimidos (aunque es una rareza en el SIDA y poco frecuente en pacientes trasplantados de mdula sea) y enfermedades crnicas debilitantes. Recientemente se han descrito la relacin entre zigomicosis por Rhizopus
microsporus y Cuningamella spp. con pacientes tratados con desferoxamina (quelante del Fe). Por lo general son enfermedades de curso clnico y evolucin fulminantes en las que la forma clnica depende de la puerta de entrada de la infeccin.
Diagnstico
Es indispensable el estudio histolgico del tejido afectado (micelios anchos
no tabicados invadiendo la luz vascular y produciendo isquemia y necrosis). Adems es necesario el cultivo para el aislamiento del hongo y su identificacin.
Tratamiento
Incluye el de la enfermedad de base, tratamiento quirrgico con una amplia
exresis de la zona afectada y un antifngico como la anfotericina B intravenosa.
Gnero
Especie
Infeccin
Tratamiento
Absidia
A. corymbifera
Mucormicosis
Anfotericina B
Basidiobolus
B. haptosporus
Entomoftoromicosis
(cigomicosis
subcutnea crnica)
Conidiobolus
C. coronatus
C. incongruus
Entomoftoromicosis
(rinoficomicosis)
Un caso de meningitis
C. bertholletiae
Mucormicosis
Anfotericina B
Cunninghamella
910
Gnero
Especie
Infeccin
Tratamiento
Mucor
M. ramosissimus
M. roxianus
M. circinelloides
Mucormicosis; igual
que en las infecciones
por Rhizopus
Anfotericina B
Rhizopus
R. arrhizus
R. oryzae
Mucormicosis
Anfotericina B
b) Ascomicetos
Presentan hifas septadas; provocan lesiones cutneas y endocarditis (muy
poco frecuentes).
Diagnstico
Pseudallescheria: Hongo filamentoso (moho), no pigmentado, monomorfo, de
hifas septadas. Agregados del hongo (grnulos), que drenan por los trayectos fistulosos. Demostracin de los grnulos en los tejidos y posterior aislamiento en cultivo.
Saccharomyces: Levadura. Hallazgo del hongo en muestras clnicas y aislamiento en cultivo.
Gnero
Especie
Infeccin
Tratamiento
Pseudallescheria
P. boydii
Micetoma: Ketoconazol
Pulmonar: Miconazol
Saccharomyces
Anfotericina B i.v.
Piedraia
P. hortae
Afeitado de la zona
c) Basidiomicetos
Hongos filamentosos (moho) no pigmentados de hifas septadas.
Diagnstico
Hallar el hongo de muestras clnicas y aislarlo en cultivo.
Gnero
Especie
Infeccin
Tratamiento
Schizophyllum
S. commune
Onicomicosis, lcera ,
del paladar meningitis,
infecciones pulmonares
911
d)
Deuteromicetos
e)
Gnero
Especie
Infeccin
Tratamiento
Candida
C. albicans,
C. tropicalis,
C. guillermondi,
C. krusei,
C. parapsilosis,
C. lusitaniae
Imidazol tpico
Ketoconazol
Ketoconazol
Anfotericina B
Retirada del catter
Anfotericina B
Cryptococcus C. neoformans
Anfotericina B +
5- fluocitosina
Malassezia
M. furfur
Pitiriasis versicolor
Infeccin sistmica en neonatos que
reciben infusiones endovenosas
de lpidos
Sulfuro selenio
Retirar infusin y
y el catter
Rhodotorula
R. rubra
R. minuta
Anfotericina B
+/- flucitosina
Piedra: Tpico
Profunda: Miconazol, fluconazol,
itraconazol
Trichosporon T. beigelii
T. capitatum
f)
Hifomicetos no dematiceos
g)
Dermatofitos
Gnero
Especie
Infeccin
Tratamiento
Microsporum
M. audouinii
M. canis
M. gipseum
T. schoenleinii
T. mentagrophytes
T. rubrum
T. tonsurans
Tias, dermatofitosis:
localizadas no inflamatorias
extensas y/o inflamatorias
Tia fvica
Imidazol o Terbinafina
Terbinafina o Itraconazol
Imidazol o Terbinafina
Tias, dermatofitosis
Terbinafina o Itraconazol
Trichophyton
912
h) Hongos dimrficos
Gnero
Especie
Infeccin
Aspergillus
A. fumigatus
A. niger
A. flavus
Aspergilosis broncopulmonar
Anfotericina B
diseminada, aspergiloma aspergiloma pulmonar, aspergilosis
broncopulmonar alrgica, alveolitis
alrgica extrnseca, otitis del CAE,
endocarditis, meningitis.
Blastomyces
Anfotericina B, Itraconazol
Coccidioides
C. immitis
Coccidioidomicosis
Fluconazol (meningitis)
Dermatofitosis:
localizadas no inflamatorias
extensas y/o inflamatorias
onicomicosisis
Imidazol o Terbinafina
Terbinafina o Itraconazol
Terbinafina o Itraconazol
Epidermophyton E. floccosum
Tratamiento
Fusarium
F. solani
Piel, tejido subcutneo, uas y
F. moniliforme crnea, endoftalmitis, formas
diseminadas (en neutropnicos
y quemados).
Anfotericina B y Flucitosina
Geotrichum
G. candidum
Anfotericina B
Histoplasma
Paecilomyces
Paracoccidioides P. brasiliensis
Geotricosis (pulmonar,
cutnea, etc.)
Paracoccidioidomicosis
Anfotericina B, Itraconazol
Itraconazol, Anfotericina B
Penicillium
Scopulariopsis
S. brevicaulis
Sporotrix
S. schenckii
Esporotricosis
Itraconazol, Anfotericina B
i) Hifomicetos dematiceos
Hongos filamentosos (mohos), pigmentados (dematiceos). Levaduras,
pseudohifas, o hifas pigmentadas septadas in vivo. Hifas a 30 C en cultivo.
913
Diagnstico
Hallazgo de hifas dematiceas en muestras clnicas y aislamiento en cultivo.
Gnero
Especie
Infeccin
Tratamiento
Alternaria
A. alternata
Otras
Anfotericina B i.v.
Miconazol i.v.
Aureobasium A. pululans
Probar anfotericina B
Cladosporium C. carrionii
Cromoblastomicosis = cromomicosis
lesiones crnicas nodulares, papilomatosis
hiperqueratsicas o aplanadas).
Flucitosina con/sin
tiabendazol/itraconazol
Curvularia
C. geniculata
C. lunata
Anfotericina B i.v.
Madurella
Phialophora
P. verrucosa
3.
Ketoconazol/ ciruga
PROTOZOOS
Son animales unicelulares eucariotas, que se presentan aislados o en colonias. Generalmente son de vida libre, pero algunos son parsitos y se han adaptado a una existencia especial dentro del husped. Presentan una gran variedad de
tamaos y formas.
3.1.
Clasificacin
Los protozoarios parsitos presentan por lo general una marcada especificidad por los animales que infectan y se usa la variacin de huspedes como
una caracterstica para su clasificacin. Esta establece cuatro grupos: a) ciliados: Balantidium coli; b) coccidios; c) esporozoarios: Plasmodium, Toxoplasma; d) mastigforos o flagelados: Tripanosoma, Trichomonas y e) sarcodinas o
rizpodos: Entamoeba coli.
914
a) Ciliados
Gnero
Especie
Infeccin
Tratamiento
Balantidium
B. coli
Tetraciclinas
b) Coccidios
Gnero
Especie
Cryptosporidium
Microsporidium
Infeccin
Tratamiento
Gastroenteritis aguda/crnica,
en pacientes con SIDA
Espiramicina
c) Esporozoos
Gnero
Babesia
Especie
B. divergens
B. microtis
Isospora
I. belli
I. hominis
Plasmodium P. falciparum
Infeccin
Tratamiento
Clindamicina +
Sulfato de quinina
TMP/SMZ
Cloroquina/
Mefloquina
P. malariae
Fiebre, S. nefrtico en la infancia
Cloroquina
P. ovale
Paludismo
Cloroquina/
Primaquina
P. vivax
Paludismo
Mefloquina/
Primaquina
Pneumocystis P. carinii
Neumona, rara infeccin extrapulmonar (en TMP/SMZ
SIDA con profilaxis con pentamidina inhalada)
Toxoplasma T. gondii
Toxoplasmosis. Toxoplasmosis congnita.
Sulfadiazina (*)
S. mononuclesico o afectacin ocular en
Espiramicina
inmunodeprimidos, afectacin SNC, hgado,
pulmn o diseminado, en SIDA
Sarcocystis S. bovihominis Parasita el tejido muscular de los bvidos,
No existe, puede enocasionalmente al hombre (miositis, diarrea) sayarse furazolidona
(*) Toxoplasmosis aguda: No suele requerir tratamiento. Afectacin ocular: Corticoides, tratar
los sntomas y tratamiento especfico. Gestante con toxoplasmosis aguda y toxoplasmosis congnita:
Espiramicina. En pacientes con SIDA: Tratamiento de mantenimiento para evitar recidivas (Sulfadiazina + Pirimetamina). Se recomiendan suplementos de cido folnico.
915
d)
Flagelados
Gnero
Especie
Infeccin
Tratamiento
Giardia
G. lamblia
Metronidazol
Leishmania
Trichomonas T. hominis
T. vaginalis
e)
Glucantime/Pentamidina
Glucantime/Pentamidina
Glucantime
Estibogluconato sdico
Estibogluconato sdico
No requiere
Metronidazol/Clotrimazol
Rizpodos
Gnero
Especie
Infeccin
Acantamoeba A. castellani
Tratamiento
Encefalitis granulomatosa
en inmunodeprimidos
A. culbertsoni Queratitis secundaria a
traumatismo corneal
A. poliphaga
Encefalitis: no eficaz
Dientamoeba
D. fragilis
Paromomicina/Iodoquinol
Entamoeba
E. histolytica
Metronidazol +
Paromomicina/drenaje
Naegleria
N. fowleri
916
Desbridamiento/miconazol
4.
PARASITOS
4. 1.
Helmintos
a) Platelmintos
Trematodos
Gnero
Clonorchis
Especie
Infeccin
C. sinensis
Tratamiento
Distomatosis heptica
Praziquantel
Dicrocoelium D. dentriticum
Praziquantel
Fasciolopsis
F. buski
Praziquantel
Fasciola
F. hepatica
F. gigantica
Bithionol
Heterophyes
H. heterophyes Metagonimiasis
Praziquantel
Metagonimus M. yokogawai
Praziquantel
Opistorchis
Praziquantel
Paragonimus P. westermani
Praziquantel
Schistosoma
Praziquantel
Praziquantel
Praziquantel
Praziquantel
O. felineus
O. viverrini
S. haematobius
S. intercalatum
S. japonicum
S. mansoni
Cestodos
Gnero
Especie
Infeccin
Tratamiento
Diphillobothrium D. latum
Difilobotriasis (anemia)
Niclosamida
Dyphylidium
D. caninum
Molestias gastrointestinales
Niclosamida
Echinococcus
Hymenolepis
H. nana
H. diminuta
Praziquantel/niclosamida
Praziquantel/niclosamida
Multiceps
M. multiceps
Ciruga/ praziquantel
Taenia
T. saginata
T. solium
Niclosamida/praziquantel
Praziquantel/Albendazol
Spirometra
S. spargana
917
b)
Nematodos
Gnero
Especie
Infeccin
Tratamiento
Ancylostoma
A. braziliense
A. duodenale
Mebendazol
Albendazol
Mebendazol
Tiabendazol
Anisakis (larva)
Extraccin del
parsito
Ascaris
Mebendazol
Brugia
B. malally
Dietilcarbamacina
Capillaria
C. heptica
Hepatitis eosinoflica
Tartrato de pirantel
+ prednisona
Mebendazol
Dirofilaria
D. immitis
Dracunculus
D. medinensis
Enterobius
Mebendazol
Gnathostoma
G. spinigerum
Loa
L. loa
Dietilcarbamacina
Mansonella
Necator
M. ozzardi
N. americanus
Dietilcarbamacina
Mebendazol
Oncocerca
O. volvulus
Ivermectina
Strongyloides
S. stercolaris
Tiabendazol
Tiabendazol
Trichinella
Mebendazol
Trichostrongylus T. orientalis
Tiabendazol
Trichuris
T. trichura
Mebendazol
Wuchereria
W. brancrofti
Dietilcarbamacina
918
T. spiralis
5.
Gnero
Infeccin
Tratamiento
Cordylobia anthropophaga
Miasis
(maculoppulas, forunculosis)
Miasis
(maculoppulas, forunculosis)
Irritacin local con dolor
y prurito
Pediculosis en cabeza y cuerpo,
dermatitis
Pediculosis del pubis y
dermatitis anogenital
Sarna, dermatitis, prurito
Dermatobia hominis
Tunga penetrans (pulgas)
Pediculus humanus
Phthirus pubis
Sarcoptes scabiei
Hexacloruro de gammabenceno al 1%
Hexacloruro de gammabenceno al 1%
Benzoato de benzoilo al 25%
919
CAPITULO
SINDROMES
INFECCIOSOS Y
AGENTES
CAUSANTES DE LOS
MISMOS
ABSCESO CEREBRAL
Etiologa
Bacteriemia con o sin foco aparente: S. aureus. Enterobacterias. Estreptococos del grupo viridans. Listeria.
Inmunodepresin: Nocardia spp., T. gondii, Listeria, Hongos (Aspergillus, Criptococcus, Candida), M. tuberculosis. Enterobacterias.
1.2.
Tratamiento
2.1.
a)
Etiologa
Peritonitis primaria
Nios: S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus, Enterobacterias, M. tubercu-
losis.
Adultos: a)
enterococos.
b)
c) Dilisis peritoneal: Staphylococcus aureus y S. epidermidis, los ms frecuentes; Enterobacterias y Pseudomonas; Streptococcus spp. y enterococos.
922
b) Peritonitis secundaria
Puede producirse por perforacin o inflamacin de vscera hueca, isquemia
intestinal, apendicitis, diverticulitis, colecistitis, ruptura de abscesos viscerales,
abscesos de hgado y bazo, etc..
A. gastrointestinal: Flora mixta aerobia y anaerobia endgena, enterobacterias, enterococos, Bacteroides, Peptostreptococcus, Fusobacterium....
Hgado: Absceso amebiano, Candida spp. (en pacientes neutropnicos),
micobacterias (en VIH).
Bazo: S. aureus es el agente ms frecuente, Candida spp. (en pacientes neutropnicos).
Pacientes con peritonitis mal localizada, persistente y en situacin de fallo
multiorgnico tras ciruga abdominal: S. epidermidis, Candida spp., P. aeruginosa...
2.2.
Claves diagnsticas
En los cirrticos y en los pacientes en dilisis peritoneal: infeccin del lquido asctico, leucocitosis con predominio de polimorfonucleares. Si se sospecha
absceso amebiano (antecedente epidemiolgico): serologa positiva en el 95% de
los casos.
En la peritonitis primaria realizar cultivo del lquido asctico y tincin de
Gram; al cultivar unos 10 ml en frascos de hemocultivos aumenta el porcentaje de
cultivos positivos. En la peritonitis secundaria y en los abscesos: Gram (refleja el
carcter mixto de la infeccin) y cultivo del exudado o pus del absceso.
2.3.
Tratamiento
3.
3.1.
ADENITIS INFECCIOSA
Etiologa
LOCALIZACION
INFECCION/MICROORGANISMO
Cervicales:
Perifricas: inguinales
axilares, epitocleares
Generalizadas:
Infecciosas
No infecciosas:
3.2.
Claves diagnsticas
924
Tratamiento
AMIGDALITIS Y EPIGLOTITIS
Etiologa
a) Amigdalitis
a)
b)
b) Epiglotitis
El Haemophilus influenzae del tipo B, es la causa ms frecuente en la mayora de los casos. Excepcionalmente puede deberse a S. pneumoniae, EBHGA,
infeccin vrica....
4.2.
Claves diagnsticas
a) Amigdalitis
Clnica, leucocitosis, cultivo de frotis farngeo en agar-sangre con bacitracina para identificar EBHGA, serologa de mononucleosis.
b) Epiglotitis
Clnica: comienzo sbito, fiebre, disfagia y estridor; leucocitosis, hemocultivos.
4.3.
Tratamiento
a) Amigdalitis
El comienzo del tratamiento antibitico sin conocer el agente causante est
indicado cuando la amigdalitis se acompaa de fiebre, exudado o adenopatas cer-
Epiglotitis
Dada la gravedad del cuadro es necesaria intubacin endotraqueal para asegurar la ventilacin.
En casos graves cefalosporina de 3 generacin o aztreonam va parenteral;
en casos menos graves: amoxicilina/ac. clavulnico, cefixima.
5.
5.1.
ARTRITIS REACTIVA
Etiologa
La artritis reactiva incluye el sndrome de Reiter.
Claves diagnsticas
Trada: Uretritis-conjuntivitis-artritis, leucocitosis, VSG aumentada, HLAB27 positivo en la mayora de los casos, factor reumatoide (FR) negativo. Rx. Cultivo y serologa. Lquido articular: inespecfico con predominio de PMN (polimorfonucleares).
5.3.
Tratamiento emprico
926
Claves diagnsticas
Lquido sinovial
Aspecto:
Color
Transparencia
Viscosidad
Bacteriana
Purulento
Turbio
Disminuida
Tuberculosa
Purulento
Turbio
Disminuida
Hongos
Purulento
Turbio
Disminuida
Microscopa:
Leucocitos
% PMN
Cristales
50.000-300.000
> 90%
NO
2.000-100.000
50%
NO
2.000-100.000
50%
NO
Bioqumica:
Glucosa srica (%) < 50%
Complemento
normal /disminuido
50-75%
50-75%
normal /disminuido normal/disminuido
Microbiologa:
Tincin
Cultivo
BAAR
medio Lowenstein
examen en fresco
medio de Sabouraud
Tratamiento
7.1.
a)
Flora polimicrobiana (S. aureus, Streptococcus spp., flora anaerobia oral Prevotella spp., cocos anaerobios, Fusobacterium spp. - y Eikenella corrodens):
Heridas por mordedura humana.
928
7.2.
Claves diagnsticas
Tratamiento
Celulitis no complicada (adultos): Cloxacilina, cefalosporina oral o amoxicilina/clavulnico. En pacientes alrgicos a betalactmicos: Clindamicina.
Celulitis en menores de 3 aos: Amoxicilina/clavulnico o cefalosporina de
3 generacin.
Celulitis necrotizante: Desbridamiento quirrgico junto con tratamiento antibitico: Clindamicina con aminoglucsido; cefalosporina de 2 generacin, ami-
CERVICITIS
Etiologa
Claves diagnsticas
Exudacin genital mucopurulenta y erosiones cervicales hipertrficas, contactos sexuales con varones con uretritis no gonoccica o con conjuntivitis de inclusin, madres de nios con neumona por Chlamydia o con conjuntivitis de inclusin.
Examen de la secrecin cervical: Examen en fresco: presencia de ms de 10
PMN por campo de 1000 aumentos. Tincin de Gram: Diplococos intraleucocitarios. Citologa: Clulas gigantes multinucleadas. Cultivar las muestras en medio
de Thayer Martin y cultivos para virus del herpes y Chlamydia.
8.3.
Tratamiento
COLANGITIS Y COLECISTITIS
Etiologa
1.
2.
930
Clnica
Diagnstico
Aparecer leucocitosis.
Colecistitis: Elevacin mnima de bilirrubina, AST, amilasa y fosfatasa alca-
lina.
Colangitis: Colestasis franca (Bilirrubina > 4 mg/dl , fosfatasa alcalina elevada).
Hemocultivos y cultivo de bilis obtenida en el acto quirrgico.
La confirmacin del diagnstico se hace por ecografa abdominal.
9.4.
Tratamiento
10.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
10.1.
a)
Etiologa
Vlvula nativa
Poblacin general: Streptococcus spp. (S. viridans - especialmente S. sanguis, S. mutans, S. minor -, enterococos, S. bovis), S. aureus.
Agentes menos frecuentes: Grupo HACEK (Haemophilus spp., Acinetobacter spp., Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae).
Drogadictos: S. aureus. Menos frecuentes: Bacilos gramnegativos, S. epidermidis y hongos. Estos se observan en pacientes inmunodeprimidos y en aqullos con catteres venosos. En ADVP suele ser Candida spp.; en ciruga predomina Aspergillus.
b)
Vlvula protsica
Claves diagnsticas
932
10.3.
Tratamiento emprico
Vlvula nativa:
Aguda, menos de 1 mes: Cloxacilina + ampicilina + gentamicina.
Subaguda, ms de 1 mes: Ampicilina + gentamicina.
Drogadictos: Cloxacilina con gentamicina
Vlvula protsica:
Precoz: Vancomicina y gentamicina con o sin rifampicina.
Tarda: La misma pauta que la recomendada en vlvula nativa.
ENDOFTALMITIS
Etiologa
a) Bacterianas
Exgena:
Postciruga (cataratas), inicio agudo: S. aureus, Pseudomonas spp..
Crnica, bajo grado: Propionibacterium acnes.
Tras realizacin de vesculas filtrantes en glaucoma: Estreptococos, H.
influenzae.
Post-herida penetrante: Bacillus spp..
Endgena:
Sospecha de siembra hematgena: S. pneumoniae, N. meningitidis, S.
aureus, E. coli.
ADVP: Bacillus cereus.
b)
Micticas
Antibioterapia de amplio espectro, esteroides, catteres intravenosos: Candida spp. (inmunodeprimidos y granulocitopnicos y ADVP), Aspergillus spp..
c)
Vricas
Herpes simplex, Varicella-zoster.
Citomegalovirus: En pacientes VIH+ (SIDA), con CD4 <100.
11.2.
Claves diagnsticas
Tratamiento
En caso de infeccin aguda por microorganismos como S. aureus, Pseudomonas o Bacillus el ojo puede destruirse en 24 horas, siendo necesario instaurar tratamiento emprico de inmediato. Administrar antibiticos va intravtrea (gentamicina, cefazolina), esteroides (sistmicos e intravtreos) y antibioterapia sistmica
(vancomicina + cefalosporinas de 3 generacin o penicilina antipseudomonas).
Infeccin fngica: Anfotericina B intravtrea junto a anfotericina B y fluorocitosina i.v..
Virus: Citomegalovirus: Ganciclovir, foscarnet.
La infeccin grave puede requerir vitrectoma. La administracin precoz de
corticoides puede reducir la inflamacin y evitar la aparicin de cicatrices previniendo la prdida de la agudeza visual.
12.
12.1.
ENDOMETRITIS
Etiologa
a)
934
b) Infeccin secundaria a parto, cesrea, aborto, colocacin de DIU o a histerosalpingografa: Infecciones polimicrobianas por enterobacterias, estreptococos
del grupo B, enterococos, anaerobios (Bacteroides spp., Prevotella spp.).
12.2.
Claves diagnsticas
El diagnstico de endometritis se basa en la presencia de fiebre, dolor uterino y sntomas y signos inespecficos como malestar, dolor abdominal, escalofros
y taquicardia. Sin embargo, muchas pacientes febriles con bacteriemia por estreptococos del grupo A o B no presentan signos localizados. En todas las pacientes
debe realizarse un cultivo endometrial, en el cual la identificacin de un patgeno
especfico como N. gonorrhoeae, C. trachomatis o estreptococos de los grupos A
o B ayudar a guiar la terapia antibitica. La tincin Gram del frotis uterino puede ser til para decidir el tratamiento emprico. Entre el 10-20 % de las pacientes
con infeccin uterina puerperal tiene bacteriemia, por lo tanto hay que obtener cultivos de sangre en todas las pacientes .
12.3.
Tratamiento
La mayora de las infecciones uterinas son polimicrobianas (aerobios, anaerobios). Por lo tanto, el espectro antibitico debe ser amplio, incluso en el caso de
que se asle una sola especie del torrente sanguneo.
Tratamiento emprico: Clindamicina o metronidazol con gentamicina, una
cefalosporina que cubra flora anaerobia (cefoxitina) o imipenem.
Si la fiebre persiste a pesar del tratamiento, descartar la existencia de mionecrosis, tromboflebitis plvica sptica o formacin de absceso.
13.
Se engloban bajo este ttulo las infecciones que afectan a la trompa, al ovario y al tejido celular pelviano periuterino.
13.1.
Etiologa
Infeccin primaria (va ascendente): Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, flora anaerobia (Bacteroides spp., Prevotella spp., Mobiluncus spp.), Actinomyces israelii.
Infeccin recurrente, infeccin secundaria por presencia de un DIU o instrumentacin uterina (maniobra invasiva): Flora mixta aerobia (enterobacterias) y
anaerobia (Bacteroides spp., Prevotella spp.).
En las infecciones puerperales se hallan, en primer lugar, las bacterias anaerobias, otras habituales son E. coli y dems enterobacterias, estreptococo b-hemoltico del grupo A y estafilococos.
13.2.
Clnica
Diagnstico
936
Tratamiento
ERITEMA NODOSO
Etiologa
Entre las causas no infecciosas se encuentran: Sarcoidosis, lupus eritematoso sistmico (LES), linfoma, leucemia, enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn,
colitis ulcerosa), embarazo y frmacos, como sulfamidas, anticonceptivos, cido
acetilsaliclico, penicilina.
14.2.
Claves diagnsticas
Tratamiento
FIEBRE
La fiebre se la manifestacin general ms comn de la respuesta inflamatoria y un sntoma clsico de las enfermedades infecciosas. Algunas causas de fiebre
persistente de origen desconocido con duracin mayor de 3 semanas incluyen:
Infecciones: Considerar especialmente la tuberculosis, afecciones de vas
biliares y el hgado, endocarditis infecciosa, absceso y afecciones de las vas urinarias.
Neoplasias: Especialmente las que afectan a rin, pulmn, tiroides, hgado,
pncreas, linfomas, leucemia, mieloma.
Enfermedades por hipersensibilidad: Angetis visceral, lupus eritematoso
sistmico (LES), poliarteritis nodosa, esclerodermia, dermatomiositis, fiebre reumtica, artritis reumatoide.
Enfermedades granulomatosas: Enteritis regional, hepatitis granulomatosa.
Alteraciones neurolgicas o endocrinas: Lesiones del tronco enceflico y
tlamo, encefalitis, hipertiroidismo.
Fiebre fingida: Simulacin.
Otras causas: Sarcoidosis, tromboflebitis, venenos, medicamentos.
938
15.1.
El granuloma se desarrolla en respuesta a un estmulo inmunolgico producido por microorganismos intracelulares o por la presencia de un cuerpo extrao.
Agentes de etiologa infecciosa:
Bacterias: M. tuberculosis, M. leprae, Brucella spp., C. burnetii (otros
agentes son micobacterias atpicas, sobre todo en pacientes con SIDA).
Virus, hongos, y parsitos: Histoplasma capsulatum. Otros: CMV, en
pacientes con SIDA, VEB, Criptococcus neoformans...
Otras enfermedades de naturaleza no infecciosa que los causan son: Sarcoidosis, linfomas, carcinomas, cirrosis biliar primaria, enfermedad inflamatoria
intestinal, arteritis de la temporal.
a) Diagnstico
Hemocultivos, biopsia heptica y tinciones de Ziehl, auramina, PAS, metenamina. Pruebas serolgicas: brucelosis, tularemia, fiebre Q, mononucleosis infecciosa, CMV...
b) Tratamiento
Si despus de un mes se desconoce la etiologa y la fiebre persiste, administrar tratamiento antituberculoso con asociacin de isoniacida, etambutol y rifampicina. Si despus de dos meses de tratamiento el paciente no mejora, sustituir el
tratamiento por corticoides (tuberculosis y sarcoidosis son las responsables de ms
del 50% de los casos de hepatitis granulomatosa).
15.2.
Los agentes ms frecuentes suelen ser: S. aureus (el ms frecuente), S. epidermidis, Bacillus spp., bacilos gramnegativos (P. aeruginosa en adictos a pentazocina), hongos (Candida spp. en los adictos a la herona que emplean el limn
para disolverla) y virus. Ver si existe focalidad (endocarditis, artritis) o el paciente es VIH positivo.
a) Diagnstico
Es necesario extraer hemocultivos, no simultneos, tincin de Gram y cultivo de cualquier foco metastsico. Realizar pruebas serolgicas para diagnstico
de hepatitis y serologa de VIH.
b)
Tratamiento emprico
Etiologa
En la etiologa consideraremos aquellos agentes que pueden ocasionar fiebre de ms de 15 das de duracin, intermitente o continua, sin foco aparente, y en
un paciente inmunolgicamente normal.
Infecciones sistmicas
Bacterias: Brucella spp., Coxiella burnetii, Salmonella spp., M. tuberculosis, Chlamydia spp., espiroquetas, Listeria spp., rickettsias...
Hongos: Histoplasma capsulatum, Criptococcus neoformans.
Protozoos: Leishmania, Plasmodium, Toxoplasma gondii, Babesia spp..
Virus: CMV, VIH, VEB, virus de la hepatitis.
Infeccin localizada
Endocarditis, abscesos de localizacin profunda (viscerales - hgado: amebiano; bazo; pncreas; intraperitoneales; plvicos; y retroperitoneales), colangitis...
b)
Diagnstico
940
Tratamiento
Si la fiebre es superior a 38 C y de larga evolucin (48-72 horas), considerar el ingreso hospitalario e iniciar un tratamiento con ciprofloxacino o ceftriaxona. Si a pesar de todo la fiebre persiste y el diagnstico se retrasa se puede instaurar un tratamiento emprico con tuberculostticos. Es recomendable emplearlos en
la ltima etapa del estudio del paciente, ya que las frecuentes reacciones adversas
y resistencias primarias que presentan frente a estos frmacos no justifican su
empleo en estadios ms tempranos.
15.5.
Hasta que se demuestre otra cosa, la fiebre en un paciente leucopnico implica una infeccin y el tratamiento debe iniciarse antes de que se disponga del resultado de los cultivos. Las causas de fiebre con cultivo negativo incluyen: enfermedad
subyacente, fiebre por frmacos, hepatitis vrica, insuficiencia adrenal, enfermedad
de injerto contra husped, transfusin de leucocitos y embolias pulmonares.
a)
Etiologa
Bacterias: E. coli, Klebsiella spp., P. aeruginosa, S. aureus, estreptococos...
Hongos: Candida spp. (sobre todo en pacientes que han recibido tratamiento antibitico durante varios das).
Menos frecuentes: Herpes simplex, CMV.
b)
Diagnstico
942
GASTROENTERITIS AGUDA
Etiologa
Agente infeccioso
Bacterias invasivas
Leucocitos en heces
Salmonella tiphy
Salmonella spp.
Shigella spp.
Escherichia coli invasivo
Yersinia enterocolitica
Vibrio parahaemolyticus
Staphylococcus aureus
Campylobacter jejuni
Plesiomonas shigeloides
95% momonucleares
75% PMN
84% PMN
85% PMN
S
S
No indicado
S
S
Estado de portador
Salmonella spp.
Ninguno
Bacterias enterotoxignicas
E. coli
Vibrio cholerae
Bacillus cereus
Clostridium perfringens
Clostridium botulinum (toxina preformada)
S. aureus (toxina preformada)
Aeromonas hydrophila
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
No indicado
Virus
Intestino delgado proximal
(diarrea acuosa)
Parvovirus (Norwalk)
Rotavirus
Calicivirus
Astrovirus
Coxsackie
Parsitos
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
Cryptosporidium
16.2.
A la hora de evaluar estos pacientes se debern considerar los sntomas predominantes, el perodo medio de incubacin, la duracin de la enfermedad y la
existencia de fiebre. Tambin es importante investigar si existe alguna epidemia
de vmitos o diarrea entre las personas o animales del entorno del paciente y si
son importantes los aspectos geogrficos, viajes o alimentos ingeridos.
a)
Vrica
Bacteriana
Puede producirse diarrea por distintos mecanismos:
1. Por invasin directa del colon: Shigella (transmisin fecal oral. Incubacin de 24-48 horas. Tto: ampicilina o trimetroprim-sulfometoxazol), Salmonella
(transmisin por alimentos y agua. Incubacin: 24-72 horas. Tto: slo se administran antibiticos si hemocultivo positivo o inmunodepresin), Campylobacter
(transmisin por agua y leche. Incubacin: 2-6 das. Tto: no precisa o eritromicina), Vibrio parahemolyticus (por ingesta de pescado crudo. Incubacin: 6-48
horas. Tto: no precisa).
2. Por elaboracin de toxinas que causan dao directo a la mucosa (citototoxinas): Clostridium difficile (Por antibioterapia. Transmisin fecal-oral. Tto:
metronidazol o vancomicina), Escherichia coli (por alimentos y agua. Incubacin:
944
Situaciones especiales
Diagnstico
Tratamiento emprico
HEPATITIS VIRALES
946
17.1.
Familia
Tamao
Genoma
Marcadores
Acido nucleico RNA-VHA
Antgenos
Anticuerpos
17.2.
Anti-VHA
(total, IgM)
DNA-VHB
HBs Ag
HBe Ag
HBc Ag
Anti-HBs
Anti-HBe
Anti-HBc
(total, IgM)
RNA-VHC
RNA-VHD
HDAg
RNA-VHE
Anti-VHC
Anti-VHD
Anti-VHE
(total, IgM)
Virus A (VHA)
a) Patogenia
Va de transmisin : Contacto orofecal.
Reservorio de la infeccin: Unicamente personas con infeccin aguda que
eliminan el virus en las heces durante el perodo de incubacin y hasta aproximadamente 15 das despus de la aparicin de la sintomatologa.
b) Historia natural
La infeccin por VHA puede asociarse con hepatitis ictrica y anictrica, en
los nios es ms leve que en los adultos y la mayora de las veces subclnica. Los
sntomas son ms aparentes con la edad. El curso de la enfermedad es benigno.
Una complicacin poco frecuente es la hepatitis fulminante y es discutible que
excepcionalmente se produzcan recidivas o se cronifique. Tampoco se relaciona
con cirrosis ni carcinoma hepatocelular.
Perodo de incubacin: 15-45 (media 28) das.
Comienzo brusco, con sntomas especficos (alteracin heptica) e inespecficos (fiebre, malestar...).
Existe necrosis hepatocelular, que se manifiesta por un aumento de las enzimas hepticas, siendo posterior al aclaramiento del virus de la circulacin y su eliminacin por las heces.
Los anticuerpos se detectan en el suero antes de que las transaminasas alcancen su pico, durante los primeros das de la enfermedad, de forma que los prime-
ros son de tipo IgM, que llegan a sus niveles mximos a los 8-10 das. Dichos
niveles van declinando y se hacen indetectables a los 6 meses de haber comenzado los sntomas. Los anticuerpos IgG aparecen un poco despus, pero van incrementndose hasta alcanzar un pico a los 6-12 meses, mantenindose posiblemente toda la vida.
c)
Diagnstico
Diagnstico serolgico de la hepatitis viral A
Anti-VHA-IgM
Anti-VHA-IgG
Reciente
+
+/
Pasada
Ausente
Diagnstico indirecto
Tcnica: Enzimoinmunoanlisis. Detecta anticuerpos IgM o IgG.
Anticuerpos IgM: Su presencia indica la existencia de una hepatitis viral
aguda A con o sin ictericia. Aparecen antes de que se eleven las transaminasas (de
3-7 semanas despus de la inoculacin oral) y van declinando hasta desaparecer en
3-6 meses aproximadamente. Aunque persistan ms de 3 meses no indican evolucin a cronicidad.
Anticuerpos IgG: Aparecen a los 8-10 das del comienzo de los sntomas clnicos, su valor mximo lo alcanzan a las pocas semanas y disminuyen hasta alcanzar un valor bajo que dura toda la vida. Su presencia indica enfermedad actual si
van asociados a IgM y/o cuadruplicacin en el ttulo de anticuerpos IgG o de anticuerpos totales (IgM + IgG) en dos muestras obtenidas en un intervalo de 15 das,
o enfermedad antigua, si no hay presencia de IgM, y el ttulo de IgG o de anticuerpos totales se mantiene estable en el tiempo.
d)
Tratamiento
Sintomtico
17.3.
a)
Virus B (VHB)
Patogenia
948
hepatitis B es de distribucin universal y su transmisin continuada en la comunidad se garantiza por los portadores del virus (personas HBs Ag positivas). Los
brotes epidmicos son raros y se producen slo en poblaciones cerradas. En
la actualidad la yatrogenia, la drogadiccin y el cambio en las costumbres sexuales son los factores que ms han contribuido a la difusin del virus.
b) Diagnstico
Pocos das despus de la infeccin aparecen en sangre una serie de marcadores: HBsAg, HBeAg, DNA-VHB y actividad DNA polimerasa. Es importante
detectar anticuerpos IgM contra el antgeno del core (IgM anti-HBc), que se manifiestan poco despus del HBsAg y persisten detectables entre 3-12 meses. Su presencia es un marcador de infeccin aguda y en algunos casos en los que se produce negativizacin precoz del HBsAg son el nico marcador de infeccin reciente.
Si la evolucin es favorable, el HBeAg y el DNA-VHB se hacen indetectables
antes de que las manifestaciones clnicas de la hepatitis desaparezcan. La negativizacin de HBeAg y la aparicin de los anti-HBe es un signo de evolucin a la
curacin. Si persiste HBeAg semanas despus del inicio de la hepatitis sugiere
evolucin a la cronicidad. Tras desaparecer el HBsAg, despus de un perodo ventana de varias semanas, se pueden detectar anticuerpos contra HBsAg (Anti-HBs),
lo cual indica la resolucin de la infeccin y la existencia de inmunidad permanente contra VHB. En aproximadamente un 10% de los pacientes, la infeccin se
cronifica, lo que se demuestra por la persistencia durante un periodo superior a 6
meses de marcadores (HBsAg, HBeAg y DNA-VHB) junto con las alteraciones
bioqumicas caractersticas.
c) Tratamiento
La infeccin crnica por VHB (HBs-Ag positivo) se puede presentar en
una fase evolutiva completamente distinta en cada individuo, por lo que el tratamiento debe supeditarse al estadio en que se encuentra cada paciente. El tratamiento con interfern alfa a dosis de 5-10 millones de UI, por va subcutnea,
tres veces por semana durante 3-6 meses, puede ser de utilidad para estos
pacientes. Existe respuesta completa o curacin cuando se negativiza el DNA
del VHB y se acompaa de la desaparicin del HBsAg. En estos casos se suele
detectar ms tarde la presencia de anti-HBs. Tcnicas de deteccin sensibles
como la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), permiten detectar DNA del
VHB en el suero de pacientes con respuesta incompleta (normalizacin de las
transaminasas, con desaparicin del HBe Ag y el DNA-VHB, pero positividad
del HBsAg), indicando que quedan viriones en el hgado o en los tejidos extrahepticos.
17.4.
a)
Virus C (VHC)
Patogenia
Va de transmisin
El VHC ha sido hasta hace unos aos la principal causa de hepatitis postransfusional. Si se analizan los principales antecedentes de los pacientes son la
transfusin de hemoderivados y la adiccin a drogas por va parenteral (ADVP),
pero tambin existen pacientes en los que no es posible establecer el mecanismo
de la infeccin. La transmisin sexual se ha demostrado que es poco eficiente. La
transmisin vertical se produce preferentemente en hijos de madres con niveles
elevados de viremia, y si la madre est infectada adems por el VIH aumenta el
riesgo de transmisin vertical.
b)
Diagnstico
Tratamiento
950
17.5.
Virus D (VHD)
a) Patogenia
Va de transmisin: El principal reservorio de VHD son los pacientes afectados de una hepatitis crnica delta. El mecanismo de transmisin es el mismo que
el del VHB, aunque su distribucin geogrfica no es la misma. En las zonas endmicas como el Sur de Italia y pases balcnicos, la difusin es preferentemente
intrafamiliar y en los pases con baja endemicidad la infeccin est restringida a
drogadictos.
b) Diagnstico
La infeccin se puede producir en dos situaciones: coinfeccin (de forma
simultnea con el VHB), sobreinfeccin (en pacientes portadores del HBsAg).
Coinfeccin: Serolgicamente se manifiesta por la suma de los cambios
debidos de una hepatitis B, ms los que se producen en una hepatitis delta (breve
perodo en el que se detectan Ag delta en la sangre y la produccin de anticuerpos
IgG e IgM contra el VHD).
Sobreinfeccin: Adems de los marcadores propios de VHD llama la atencin una disminucin de los marcadores de replicacin del VHB debido a la inhibicin que ejerce sobre l el VHD (puede incluso desaparecer de forma transitoria
el HBsAg). Hay gran tendencia a la cronificacin.
c) Tratamiento
Tratamiento sintomtico. Como alternativa el interfern, que, aunque capaz
de inhibir la actividad replicativa del VHD y producir un descenso de las transaminasas, no ofrece resultados satisfactorios.
17.6.
Virus E (VHE)
a) Patogenia
Va de transmisin: La hepatitis E es una hepatitis viral de transmisin preferentemente entrica. Habitualmente se manifiesta en brotes epidmicos de transmisin hdrica en zonas de frica, Asia central, Mjico e India. En esta hepatitis
llama la atencin la elevada mortalidad, sobre todo en las mujeres embarazadas
(20%) y particularmente durante el tercer trimestre, lo cual se ha relacionado con
una elevada incidencia de coagulacin intravascular diseminada (CID). La proporcin de casos secundarios familiares es muy inferior a los que aparecen en las
epidemias de hepatitis A. En los pases desarrollados la enfermedad es rara y los
Historia natural
Se sabe que el virus est presente en las heces de los pacientes infectados y
que el principal mecanismo de propagacin es la va orofecal. En un estudio realizado en la India, los factores epidmicos asociados con la enfermedad fueron por
el orden que se indica: consumo de agua contaminada, contacto con otro caso y
antecedente de viaje a otra zona del pas o de haber recibido alguna transfusin. El
perodo de incubacin de la enfermedad es de 2-9 semanas (media 45 das). Habitualmente se presenta como una hepatitis aguda, autolimitada y benigna similar a
la hepatitis A, con una clnica de ictericia junto a fiebre, malestar general, astenia
y molestias abdominales. Hepatomegalia a la exploracin con transaminasas
moderadamente elevadas. El perodo de convalecencia es aproximadamente de
dos meses, al final del cual desaparecen los sntomas y la clnica se normaliza. El
virus comienza a eliminarse por las heces al final del perodo de incubacin, pero
el nivel de excrecin es muy bajo, lo que origina el fracaso de las tcnicas de
deteccin antignica. Por ello son las tcnicas de amplificacin gnica por transcripcin inversa seguida de una reaccin en cadena de la polimerasa (RT-PCR) las
principales tcnicas empleadas para el seguimiento del virus en el organismo. Para
detectar anticuerpos frente al VHE se emplean distintas tcnicas como enzimoinmunoanlisis e immunoblot con antgenos recombinantes codificados por diferentes segmentos genmicos de varios virus aislados en Birmania y Mjico.
c)
Diagnstico
En la actualidad se dispone de una tcnica de enzimoinmunoanlisis con protenas recombinantes del VHE, que permite la identificacin de marcadores serolgicos de la infeccin por el virus. Los resultados de los estudios sobre la infeccin por el VHE se deben considerar con reserva, ya que probablemente la
sensibilidad y especificidad de las tcnicas que se emplean son todava limitadas,
conocindose relativamente poco el significado de los anticuerpos detectados. En
la actualidad se puede decir que la distribucin del VHE es universal, aunque en
ciertas zonas circula ms que en otras.
d)
Tratamiento
952
18.
18.1.
MENINGITIS
Etiologa
a) Aguda
Bacterias
Virus
< 2 meses
E. coli
S. agalactiae
Listeria monocytogenes
Enterococos
2 meses - 10 aos
Virus de la parotiditis
Enterovirus
Virus de la rubola
N. meningitidis
S. pneumoniae
Brucella spp.
Virus de la parotiditis
Enterovirus
Virus de la rubola
Herpesvirus
VIH
Ancianos o
inmunodeprimidos
S. pneumoniae
Bacilos gramnegativos
L. monocytogenes
M. tuberculosis
Traumatismo y/o
nosocomial
Bacilos gramnegativos
Staphylococcus spp.
b) Crnica
Bacterias
Virus/parsitos
Hongos
Frecuentes:
M. tuberculosis
Brucella spp.
Borrelia burgdorferi
VIH
Cryptococcus
Histoplasma
Coccidioides
Micobacterias atpicas
Nocardia
Actinomyces
CMV
Toxoplasma
Cisticercosis
Blastomyces
Candida
Raros:
c)
Recurrente
El diagnstico diferencial debe incluir procesos no infecciosos como sarcoidosis, migraa, rotura intermitente de un quiste dermoide o un tumor intracraneal,
enfermedad de Behet.
18.2.
Factores de riesgo
Claves diagnsticas
Meningitis aguda
Realizar puncin lumbar (no si hay hipertensin intracraneal).
Leucocitos
Glucosa
Protenas
Gram
Cultivo
No tratada
Decapitada
Segn el grupo de edad vara el agente causante ms frecuente. Examen bioqumico, microscpico (Gram, tinta china o un examen directo si se sospechan
amebas) y cultivo del LCR. Tcnicas de deteccin rpida de antgenos bacterianos para S. pneumoniae, S. agalactiae, H. influenzae tipo B, N. meningitidis y
Cryptococcus. Pruebas serolgicas: VIH, ltex para criptococo (en suero), brucelosis, leptospirosis, sfilis.
b)
Meningitis crnica
954
Tratamiento
a) Meningitis aguda
Instaurar tratamiento emprico si el comienzo ha sido agudo (< 24 horas), si
existen factores de riesgo, si la tincin o la deteccin de antgenos ha sido positiva, si la bioqumica sugiere meningitis bacteriana. Si la tincin es positiva el tratamiento se elige de acuerdo con sus resultados. Si todo es negativo administrar
una cefalosporina de 3 generacin (cefotaxima) + ampicilina en menores de 2
meses, ancianos o inmunodeprimidos; si hay antecedentes de herida craneal,
meningitis nosocomial o drenaje asociar a la vancomicina una cefalosporina (ceftazidima) o meropenem. Pueden administrarse corticoides si existe edema, ya que
mejoran el pronstico.
Si el agente etiolgico es N. meningitidis, es necesario administrar profilaxis
a los contactos ntimos del paciente (familia, guardera, compaeros de habitacin), que recibirn ceftriaxona (250 mg adulto y 125 mg nios) en dosis nica o
rifampicina (600 mg /12 h v.o. adultos y 10 mg/kg/12 h v.o. nios) durante 2 das.
La vacuna (polisacridos de los serogrupos A y C) se administrar en
dosis nica de 0,5 ml s.c. en caso de brote epidmico local, defectos del com-
Meningitis recurrente
956
Etiologa
Edad peditrica
Neonatos:
S. agalactiae
E. coli
S. pneumoniae
M. pneumoniae
S. pneumoniae
H. influenzae tipo B
C. trachomatis
S aureus
Virus: Virus sincitial respiratorio (VRS),
adenovirus, parainfluenza
b) Adulto sano
Los ms frecuentes son S. pneumoniae, H. Influenzae, Mycoplasma.
Menos frecuentes: Legionella y Chlamydia spp., S. pyogenes, N. meningitidis, S. viridans.
c) Paciente con enfermedad de base
Bronquitis crnica o colonizacin farngea por BGN (en pacientes diabticos, alcoholismo crnico, ancianos):
pneumoniae
H. influenzae
B. catarrhalis
BGN : Klebsiella spp., E. coli
S. aureus
SIDA:
19.2.
S. pneumoniae
H. influenzae
P. aeruginosa
R. equi
P. carinii
Clnica
Diagnstico
Analtica general: Hemograma, frmula leucocitaria (leucocitosis, neutrofilia y/o desviacin izquierda sugieren infeccin bacteriana, excepto en recin nacidos), VSG, y, segn la gravedad de la clnica, una gasometra. Los estudios microbiolgicos incluirn: Muestra de esputo para tincin de Gram, que es significativa
si se observan en una muestra vlida, 10 ms bacterias por campo con morfologa sospechosa de neumococo (cocos grampositivos en cadena ). El aislamiento
del agente causante (p.e. S. pneumoniae) en cultivo permite realizar un antibiograma (sensibilidad del microorganismo a los distintos antimicrobianos). Pruebas
serolgicas de deteccin de antgeno (aglutinacin del ltex) para S. agalactiae, S.
pneumoniae, H. influenzae en suero y otros lquidos, y VRS en frotis farngeo.
La radiografa de trax confirmar el diagnstico de neumona. La neumona
neumoccica suele presentar el aspecto de consolidacin lobar. Las neumonas
estafiloccicas suelen ser bilaterales, y con cavitaciones. Klebsiella origina consolidacin de un lbulo superior con abombamiento de la cisura hacia abajo. Pneumocystis carinii da un patrn intersticial bilateral.
Hasta en 30-50% de los neumonas extrahospitalarias aparecen derrames
pleurales, siendo aconsejable realizar una toracocentesis diagnstica en los pacientes en que este derrame es importante o no evolucionan correctamente con el tratamiento. En estos casos se practicarn hemocultivo y cultivo del lquido pleural.
19.4.
Tratamiento
Medidas generales: corregir la hipoxemia administrando oxigenoterapia (ventilacin mecnica si PO2 < 60 mm. Hg y FIO del 40%, acidosis respiratoria con
ventilacin paradjica). Controlar el estado de hidratacin. La fiebre es el mejor
parmetro de respuesta al tratamiento, por lo que administrar paracetamol o cido
acetil-saliclico slo si es alta o la taquicardia compromete la funcin cardaca.
a)
Edad peditrica
958
Neumona aspirativa: Penicilina G o clindamicina. Si el paciente est hospitalizado, hay que ampliar cobertura para cubrir bacilos gramnegativos y S. aureus.
El estado del paciente requiere ingreso en UCI cuando la frecuencia respiratoria > 30/min; PO2 < 60 mm. Hg con FIO2 del 21%; hipotensin, insuficiencia
renal o disminucin del nivel de conciencia; afectacin bilateral o progresiva en
los dos primeros das del tratamiento. Tratamiento: Cefalosporina de 3 o 4 generacin ms ofloxacino oral o intravenoso o eritromicina.
20.
20.1.
Infeccin urinaria no complicada: E. coli (80%), otros BGN (P. mirabilis, Klebsiella spp.) y S. saprofiticus.
En pacientes sometidos a instrumentacin uretral o que han recibido
antibiticos, aumenta la frecuencia de infeccin por BGN (distintos a E. coli),
cepas multirresistentes, enterococos, S. aureus y S. epidermidis.
En pacientes con sonda uretral permanente, especialmente si son diabticos o reciben tratamiento con antibiticos o con corticoides: Candida spp..
20.2.
Claves diagnsticas
Cistitis: Esterasa leucocitaria positiva, examen del sedimento urinario (piuria), deteccin de nitratos en orina (especificidad de ms del 90%). Urocultivo: en
caso de infeccin recurrente o factores de riesgo.
Pielonefritis aguda: Esterasa leucocitaria, sedimento urinario (detectan piuria). Tincin de Gram de una muestra de orina sin centrifugar; urocultivo inicial y
a las 72 horas, aislamiento del microorganismo y antibiograma.
Prostatitis: Si es crnica: Examen microscpico directo de la secrecin prosttica obtenida por masaje transrectal. Cultivos cuantitativos de orina: a) al comienzo de
la miccin (microorganismos de uretra y/o vejiga); b) del chorro medio (microorganismos de la vejiga); c) de la secrecin prosttica obtenida por masaje transrectal o
muestra de semen (microorganismos procedentes de prstata); d) orina obtenida
inmediatamente despus del masaje (microorganismos de la prstata y/o vejiga). Ecografa prosttica transrectal si se sospecha prostatitis aguda con absceso prosttico.
20.3.
Tratamiento
Cistitis: En pacientes sin riesgo de colonizacin bacteriana renal: fluoroquinolona o betalactmico (amoxicilina-clavulnico, cefalosporina de 1 o 2 genera-
960
cin) oral durante tres das. No est indicado urocultivo de control. En pacientes con
riesgo de colonizacin renal o mujeres que usen diafragma: fluoroquinolona o betalactmico, oral durante 10 das. Practicar urocultivo de control a las 2-3 semanas.
Pielonefritis aguda: Si no hay enfermedad de base ni afectacin importante del estado general tratamiento domiciliario: cefalosporina oral (cefixima, ceftibuteno) o intramuscular (cefonicid, ceftriaxona) junto con un aminoglucsido
intramuscular en dosis nica diaria durante 10-14 das. Ingreso hospitalario si el
paciente presenta una enfermedad de base, o mal estado general o se trata de una
mujer joven embarazada. A) Sin riesgo de infeccin por microorganismos multirresistentes y estabilidad hemodinmica: cefalosporina de 3 generacin, aztreonam o un aminoglucsido i.m. o i.v. en dosis nica diaria. B) Si existe riesgo de
infeccin por microorganismos multirresistentes y/o inestabilidad hemodinmica:
cefalosporina antipseudomonas o aztreonam, asociados a ampicilina, monoterapia
con imipenem o piperacilina-tazobactam.
Prostatitis: Aguda: Cefalosporina de 3 generacin, aztreonam o un aminoglucsido, asociados a rifampicina (si en el gram se observan cocos positivos). En
infecciones secundarias al empleo de sonda vesical administrar un antibitico
antipseudomonas: Aztreonam, ceftazidima, cefepima ms ampicilina o monoterapia con piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem. Pasado el perodo crtico: Tratamiento por va oral dependiendo del microorganismo aislado y su antibiograma. Trimetoprim, fluoroquinolonas, rifampicina y macrlidos son los que
mejor difunden a la secrecin prosttica. El tratamiento se mantendr al menos un
mes, para evitar la cronificacin.
Crnica: El tratamiento depende del microorganismo aislado. Si se administra una fluoroquinolona el tratamiento se mantendr al menos 4 semanas, y si se
opta por el cotrimoxazol, durante 3 meses. Si el tratamiento fracasa, se mantendr
por un tiempo ms prolongado o se tratar de evitar el paso de bacterias a la orina
(tratamiento supresor), administrando cotrimoxazol, una fluoroquinolona o bien
nitrofurantona.
Tanto en la prostatitis aguda como en la crnica se recomiendan urocultivos de control al menos a los 15 das y al mes de haber finalizado el tratamiento.
21.
21.1.
INFECCIONES OROFACIALES
Clasificacin y etiologa
a)
a)
b)
c)
Otros trastornos.
Comprendera las infecciones que afectan a los tejidos que rodean y sostienen el diente: enca, hueso alveolar, ligamento periodontal y cemento.
962
21.2.
Tratamiento
964
22.
OSTEOMIELITIS
22.1.
a)
Etiologa
Diseminacin hematgena
Se afectan los huesos largos.
Adultos, incluyendo adictos por va parenteral (En ADVP puede afectarse cualquier hueso: clavcula, vrtebras, costillas): S. aureus, ocasionalmente
BGN y estreptococos.
Osteomielitis en pacientes con anemia de clulas falciformes: Salmonella spp., S. aureus, coliformes.
b)
Claves diagnsticas
La identificacin del microorganismo se har mediante hemocultivos, tinciones y cultivo del material obtenido por aspiracin o biopsia del hueso; Rx del
hueso afectado (engrosamiento y/o elevacin del periostio).
22.3.
Tratamiento
966
S. pneumoniae
H. influenzae
S. pyogenes
S. aureus
BGN
M. catarrhalis
Crnica
Bacterias anaerobias
BGN (Proteus spp.)
Hongos: (Aspergillus spp., Mucor)
Claves diagnsticas
a) Otitis media
Aguda en nios: Incidencia en invierno, dolor, sntomas respiratorios,
fiebre en ocasiones. Exploraciones: Impedancia acstica, otoscopia, timpanometra.
Aguda en el adulto: Dolor, hipoacusia, sntomas respiratorias. Exploraciones similares a los nios y timpanocentesis si es necesario.
Crnica: Adenoides en nios, otitis media recurrente o de larga evolucin. Exploraciones: Timpanocentesis y cultivo.
b)
Sinusitis
Tratamiento
VAGINITIS
Etiologa
Claves diagnsticas
Examen en fresco del flujo vaginal (leucocitos polimorfonucleares, Trichomonas), pH. Tincin de Giemsa (Trichomonas). Tincin de Gram (vaginitis inespecficas, Candida). Examen con KOH.
Vaginitis candidisica: Prurito, exudado espeso y blanquecino (pH< 4.5).
Vaginitis por Trichomonas: Exudado copioso y espumoso (pH 5-7). Vaginosis bacteriana: Exudado mal oliente (pH 5).
968
24.3.
Tratamiento
Infeccin por Candida: Descartar diabetes, embarazo, inmunosupresin, corticoterapia, antibioterapia o tratamiento con anticonceptivos. Ketoconazol o clotrimazol (vulos vaginales). Si hay recurrencias es aconsejable el tratamiento de la
pareja. Infeccin por Trichomonas: Metronidazol (no administrar durante el
embarazo), amoxicilina/ac. clavulnico. Tratamiento de la pareja. Vaginosis bacteriana: Metronidazol 2 g v.o. en dosis nica o bien 250 mg/8 h durante 7 das.
Ornidazol o tinidazol tambin son un tratamiento vlido. No esta indicado tratar a
la pareja salvo que exista balanitis.
25.
25.1.
C (SIDA)
1.
2.
3.
A1
A2
A3
B1
B2
B3
C1
C2
C3
Listeriosis
Enfermedad inflamatoria plvica, sobre todo si se complica con absceso
tuboovrico
Neuropata perifrica
c)
Categora C
970
25.2.
Agente
C. albicans
Clnica
Muguet
Esofagitis
Citomegalovirus Retinitis
Enteritis
Esofagitis
C. neoformans
Profilaxis
Comentario
Nistatina o miconazol, tpico De por vida, intermitente
Anfotericina B/
imidazlicos orales
Ganciclovir o foscarnet
Toxicidad medular
(ganciclovir)
Tratamiento de por vida
Herpes simplex
Afectacin cutnea
grave; diseminacin
Aciclovir en periodos
prolongados
Foscarnet si aparecen
resistencias
Isospora belli
Diarrea grave
Cotrimoxazol
Pneumocystis
carinii
Neumona
intersticial, raro
diseminacin
Cotrimoxazol
Si se asocia dapsona
proteccin cruzada
para toxoplasmosis
Salmonella spp.
Septicemia, diarrea
Ciprofloxacino
Toxoplasma
gondii
Encefalitis,
lesin intracerebral
ocupante de espacio
Pirimetamina + sulfadiacina
Mycobacterium
avium-complex
M. tuberculosis
Pulmonar;
diseminada
25.3.
Isoniacida
a) Infeccin aguda
Es el estadio inicial, alto grado de replicacin viral, viremia y diseminacin
a rganos linfoides.
Muchas veces es asintomtica o se manifiesta como un sndrome mononuclesico.
Embarazo
972
BIBLIOGRAFIA
BIBLIOGRAFIA
975
17. Tatro DS. Interaction Facts. Edicin 1999. St. Louis. Facts and Comparisons,
1998.
18. Informacin de medicamentos para el profesional sanitario. USP DI 1994.
14 Edicin. Madrid. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1995.
19. Drug Facts and Comparisons. Edicin 1999. St. Louis. Facts and Comparisons, 1998.
20. Gil Lpez-Oliva A, Garca Mateos M, Portols Prez A, Vargas Castrilln
E. Uso de frmacos en situaciones especiales. En Gua Teraputica para
residentes. Hospital Clnico San Carlos. (Ed. Estrada V, Portols A).
Madrid. Asercomi, S. L., 1996.
976
BIBLIOGRAFIA
INDICE ANALITICO
y cremas, 651
minerales, 683
Acenocumarol, 428
Acetato, de
dinitro-butil-fenilo, 685
fenilmercurio, 687
trifenilestao, 686
Acetazolamida, 132
empleo en el embarazo, 545
en glaucoma, 781
reacciones adversas, 541-543, 545
Acetilcolinesterasa especfica, 109
Acetoheximida, 566
Acetona, 72, 623
Acetonitrilo, 652
Acbar, 639
Aciclovir
empleo en el embarazo, 535
intoxicacin, 538
reacciones adversas, 530-535
Acidemia isovalrica, 68
Acido
actico, 623
acetilsaliclico ver aspirina
acetoactico, 72, 105-106, 134, 693
hidratasa, 134
urinario, 75
5-aminosaliclico, 874
ascrbico, ver vitamina C
brico, 623-624, 651
bromhdrico, 629
carbnico, 268
cianhdrico, 624-625, 683
ctrico, 177
clavulnico
amoxicilina, 820
reacciones adversas, 411
clorhdrico, 343, 347
clorosulfnico, 334
INDICE ANALITICO
977
978
INDICE ANALITICO
Adenosn-deaminasa
inmunodeficiencias, 286, 287
lquido asctico, 170
lquido cefalorraqudeo, 155
lquido pleural, 164
plasmtica, 108
Adhesivos, 662, 665
Administracin de frmacos, recomendaciones, 351-374
sonda nasogstrica, 368-370
va intrasea, 347
va oral, 351-361
va parenteral, 361-368
Adonis, 633
Adrenalina, 243-245
anafilaxia, 724
asma bronquial, 734
parada cardiorrespiratoria, 723
urinaria, 85
Aerobios, 883-902
cocos
gramnegativos, 887-888
grampositivos, 883-886
bacilos gramnegativos, 890-902
Aeromonas, 894
Afasia, 755
de Broca, 755
de Wernicke, 755
global, 755
Agammaglobulinemia, 288
congnita, 122
Agar
chocolate, 802-803
sangre, 794, 802-803
Agenesia del cuerpo calloso, 425
Agente tensoactivo pulmonar, 175
Agentes alquilantes, 495-496
Agitacin, 350
por txicos, 328
Agranulocitosis, 96
antiinflamatorios no esteroideos, 376
Agrobacterium radiobacter, 895
Agua
libre, 762
oxigenada, 651
salada, 336
Aguarrs, 656
Aguja de Jamshidi, 191
Ajmalina, 388
Alann-amino-transferasa, 113-114
Albendazol, 917-918
Albmina
lquido cefalorraqudeo, 154
plasmtica, 117-119
urinaria, 70
Albuterol, 730
Alcaligenes xyloxosidans, 895
Alcalinizacin de la orina, 343
Alcalis fuertes, 633-634
Alcaloides de la vinca, 496-497
Alcalosis
metablica, 79
respiratoria, 731
Alcanfor, 626, 634, 651
Alcaptonuria, 84
Alcohol, 108
allico, 634-635
amlico, 635
etlico
determinacin, 151
empleo en el embarazo, 548
intoxicacin, 558-559
como antdoto, 340, 636
concentraciones, 333
isopropilo, 651
magnesio, 134
metlico, 634-636
slido, 674
Aldolasa plasmtica, 108-109
Aldosterona, 241-243
Alergenos, 733
Alfa-fetoprotena, 143, 274
lquido amnitico, 173
Alfa-lipoprotenas, 136
Alfanatil-tiourea, 697
Alfentanilo, 603
Algoritmo de Karch y Lasagna, 315
Alimentos, 636-638
Alkil etoxilatos, 653
Alkil fosfatos, 683, 689
Alkil-aril, 653
Almejas, 637
Almorta, 637-639
Aloes, 639, 656
Alopecia por txicos, 327
Alopurinol
empleo en el embarazo, 463-464
interacciones, 464
intoxicacin, 464
reacciones adversas, 461-463
Alprazolam
empleo en el embarazo, 561
reacciones adversas, 559
Alquitrn, 680
Alteraciones
de la serie roja, 91-95
hidroelectrolticas, 349
leucocitarias, 95-98
plaquetarias, 98
por txicos, 328
visuales, 324
Alternaria alternata, 914
Aluminio, 195
fluoruro, 687
xido de, 633
sales, 651
Alveolitis alrgica extrnseca, 913
Amanitas, 702
Amanitoxina, 702, 704
Amantadina
INDICE ANALITICO
979
980
INDICE ANALITICO
Amitriptilina, 150
empleo en el embarazo, 437-438
interacciones, 440-442
Amlodipino, 472
Amobarbital, 149
empleo en el embarazo, 562
Amonaco, 127, 633
intoxicacin, 639
picaduras, 668
Amnico, cloruro, 343
Amonios cuaternarios, 651, 654
Amoniuria, 80
Amoxapina
empleo en el embarazo, 437-438
interacciones, 440
intoxicacin, 442
Amoxicilina
empleo en el embarazo, 417
farmacocintica, 821
generalidades, 820
posologa, 821
reacciones adversas, 407, 413
AMP cclico, 130
urinario, 251
Ampicilina
empleo en el embarazo, 417
farmacocintica, 821-822
generalidades, 821
interacciones, 421
posologa, 822
reacciones adversas, 407, 411, 413
Amsacrina, 497
Anabolizantes
interacciones, 582-583
intoxicacin, 583
Anaerobios, 902-905
bacilos
gramnegativos, 904-905
grampositivos, 903-904
cocos
gramnegativos, 902
grampositivos, 902
cultivo, 792-793
urocultivo, 793
Anafilaxia, 407, 724
Analgsicos, 375-387
Efectos adversos, 375-377
factores, 375
en embarazo, 377-379
interacciones, 379-382
intoxicaciones, 382-387
Anlisis hematolgico clnico, 87-104
Anamiria cocculus, 682
Ancylostoma
braziliensi, 918
duodenale, 918
Andrgenos, 240-241
Androsterona, 82
Anemia, 91-94
aplstica
angor, 714
empleo en el embarazo, 472-473
intoxicacin, 480-481
reacciones adversas, 466-470
Antazolina, 486
Anticidos, 525-526
Antiarrtmicos, 387-406
clasificacin, 388
del grupo IA
empleo en el embarazo, 395-396
intoxicacin, 403
reacciones adversas, 388-394
del grupo IB
empleo en el embarazo, 396
intoxicacin, 404
reacciones adversas, 389-394
del grupo IC
empleo en el embarazo, 396
intoxicacin, 404-405
reacciones adversas, 389, 391-393, 395
del grupo II
empleo en el embarazo, 396
intoxicacin, 405
reacciones adversas, 389-395
del grupo III
empleo en el embarazo, 396-397
intoxicacin, 405
reacciones adversas, 390-395
del grupo IV
reacciones adversas, 390-392, 394
empleo en el embarazo, 397
intoxicacin, 405-406
reacciones adversas, 388-395
Antibiticos, 406-425
antraciclnicos, 496
asociaciones, 813-816 sinergismo, 816
bactericidas, 815-816
bacteriostticos, 816
eleccin, 809-811
empleo en el embarazo, 415-419
interacciones, 419-424
intoxicacin, 424-425
normas generales de empleo, 809-816
reacciones adversas, 406-415
toxicidad, 812-813
tratamiento de presuncin, 811
va de administracin, 813
va intratecal, 813
Anticoagulante lpico, 103
Anticoagulantes, 345, 425-430
efectos adversos, 425-426
empleo en el embarazo, 426
interacciones, 426-429
intoxicacin, 429-430
Anticolinrgicos, 515-516
Anticonceptivos, 134, 730
empleo en el embarazo, 431
interacciones, 431-432
intoxicacin, 432
reacciones adversas, 430-431
INDICE ANALITICO
981
982
INDICE ANALITICO
fumigatus, 913
niger, 913
Aspergiloma, 913
Aspergilosis, 913
alrgica, 289
Aspid, 700
Aspiracin, 336-337
Aspirado
duodenal, 796
traqueobronquial, 798
Aspirina
accidente intravascular transitorio, 753754
angor, 714
anticoagulantes orales, 379
asma bronquial, 733
en el embarazo, 377-378
infarto miocrdico, 716
pericarditis aguda, 725
reacciones de hipersensibilidad, 376-377
Astemizol, 485
Asterixis, 747, 751-752
Ataxia, 755
cerebelosa, 752
por txicos, 328
Atenolol
angor, 714
empleo en el embarazo, 473
Atrofia sea aguda, 131
Atropa belladona, 644
Atropina, 339, 349
empleo en el embarazo, 395
infarto miocrdico, 716-717
interacciones, 400
parada cardiorrespiratoria, 723
reacciones adversas, 388, 390, 392, 394
Aureobasium pululans, 914
Azatidina, 486
Azatioprina
efectos adversos, 583-584
empleo en el embarazo, 584-585
enfermedad inflamatoria intestinal, 739
interacciones, 585
Azitromicina, 406
Azoospermia, 254
Aztreonam
farmacocintica, 846
generalidades, 845-846
posologa, 846
Azufre, 684
Azul de metileno, 339, 511, 676
tincin de heces, 800-801
Babesia, 915
Bacampicilina
empleo en el embarazo, 417
farmacocintica, 822-823
generalidades, 822-823
posologa, 822
Bacillus
antrhacis, 888
INDICE ANALITICO
983
cereus, 888
subtilis, 124, 888
Bacilo de Calmette-Guerin, 293, 294
Bacilos
cido-resistentes, 801
gramnegativos
aerobios, 890-902
anaerobios, 904-905
grampositivos
aerobios, 888-890
anaerobios, 903-904
Bacitracina
generalidades, 867
posologa, 867-868
reacciones adversas, 411-413
Baclofeno, 605
efectos adversos, 606-608
intoxicacin, 610-611
Bacterias, 883-909
Bacteriemia, endocarditis, 932
Bacteriuria, 77
Bacteroides
lquido pleural, 799
capillosus, 904
fragilis, 792, 904
gracilis, 904
urealyticus, 904
BAL, 339, 642-643, 649-650, 673, 677, 694
Balantidiasis, 915
Balantidium coli, 914-915
biopsia esofgica, 796
Baln de contrapulsacin artica, 717
BAO, 179-180
Barbn, 684
Barbitricos, 131, 149
Bario, 644
cloruro de, 626
sales de, 684
sulfato de, 626
Barnices, 640
Bartolinitis, 936
Bartonella baciliformis, 895, 908
Bartonelosis, 895, 908
Basidiobolus haptosporus, 910
Basidiomicetos, 911
Basofilia, 96
Basfilos, 91
Beclometasona empleo en el embarazo, 539
Beleo, 644
Belladona, 644-645
Benceno, 645, 665, 680
Benserazida empleo en el embarazo, 514
Benzalconio, 651, 654
Benzamidas reacciones adversas, 445-446
Benzoato de benzoilo, 919
Benzodiacepinas, 149
intoxicacin, 563-564
reacciones adversas, 559-561
Benzol, 645
Benzotiazuron, 697
984
INDICE ANALITICO
de Mobitz, 717
de Wenchebach, 719
infarto miocrdico, 717
Bocio multinodular txico, 245
Bolo parenteral, 361
Boratos, 684
Brax, 623-624
Bordetella
bronchiseptica, 896
pertussis, 896
nasofaringe, 796-797
Borrelia
burgdorferi, 905
hispanica, 905
recurrentis, 905
Botn de oriente, 916
Botulismo, 637-638, 903
Bradiarritmias, 719
Bradicardia
sinusal, 717, 719
txicos, 320
Bradipnea por txicos, 323
Branhamella catarrhalis, ver Moraxella catarrhalis
Bretilio, 388
empleo en el embarazo, 397
intoxicacin, 405
reacciones adversas, 390-391
Bridas, 740
Brief-cognitive Rating Scale, 300, 301
Bromadiolona, 697
Bromato
potsico, 651
sdico, 651
Bromfeniramina, empleo en el embarazo, 487
Bromhdrico, cido, 629
Bromo, 645-646
Bromocriptina
empleo en el embarazo, 514
intoxicacin, 515
reacciones adversas, 512-514
Bromoformo, 646
Bromuro de
hexafluorenio, 605
efectos adversos, 605-607, 609
ipratropio, neumopata crnica, 730
metilo, 646
pancuronio, 605
empleo en el embarazo, 609
interacciones, 610
vecuronio, 605
empleo en el embarazo, 609
interacciones, 610
Bromuron, 697
Bromuros, 645-646, 651
intoxicacin, 270
Bronceadores, 651
Broncoaspirado, 798
Broncodilatadores, 730
Broncoespasmo por txicos, 323
INDICE ANALITICO
985
de cistina, 766
de estruvita, 766
Caldo
bordoles, 685
tioglicolato, 802
tripticasa soja, 932
Calendario
obsttrico, 259
vacunal, 290-291
Calicivirus, 947
Calicrena, 100
Calomel, 672
Calomelanos, 672
Campylobacter
coli, 897
fetus, 897
hisopos rectales, 795
jejuni, 897
Cncer
colorrectal, 145
estmago, 145
pulmn, 145, 146
de clulas escamosas, 147
hgado, 143
mama, 144, 145,147, 240
ovario, 170
pancretico, 145
prstata, 111,146, 252
pulmn, 145, 146
de clulas escamosas, 147
rin, 147
vejiga, 147
vas urinarias, 147
Candida, 912
albicans, 912
toma de muestras, 797
esputo, 798
asociacin farmacolgica, 815
tropicalis, 912
vaginitis, 968-969
Candidiasis, 912
mucocutnea crnica, 912
VIH, 969-971
Canfosulfonados, 634
Cannabinoides, 149
Cannabis
empleo en el embarazo, 550
intoxicacin, 556
Camo indio, ver cannabis
Capacidad
residual funcional, 265
saturacin de la transferrina, 94
total
de captacin de hierro, 92, 667
respiratoria, 265
vital, 265
Capillaria, 918
Capnocytophaga, 962, 965
Capreomicina, 879-880
reacciones adversas, 517-520
986
INDICE ANALITICO
Captacin de
triyodotironina, 246, 247
yodo radiactivo, 248
Captoprilo
empleo en el embarazo, 475
infarto miocrdico, 716
Carbamatos, 684-685
Carbamazepina, 150
concentraciones, 333
empleo en el embarazo, 453-454
interacciones, 454-459
intoxicacin, 460-461
reacciones adversas, 447-451
Carbapenems, 843-845
Carbenicilina
empleo en el embarazo, 417
farmacocintica, 823
generalidades, 823
interacciones, 420
posologa, 823
reacciones adversas, 415
Carbidopa, 244
empleo en el embarazo, 514
Carbimazol, empleo en el embarazo, 575
Carbn activado, 337-338, 342, 345
Carbonato clcico, 76
interacciones, 529
reacciones adversas, 526
Carbonatos, 653
concentrados, 633
Carboxihemoglobina, 678
concentraciones, 333
Carboxipeptidasas, 830
Carbunco, 888
Carcinognesis, 495
Carcinoma, ver cncer
embrionario, 143
Carcinomatosis peritoneal, 169
Cardiobacterium hominis, 897
Cardiolipina, 807
Cardioversin elctrica, 720-721
Caries, 962-964
Carisoprodol, 605
efectos adversos, 606-609
Carmustina
interacciones, 500
reacciones adversas, 496-497
Carnitina, 177
-caroteno, empleo en el embarazo, 615
Casantrol, empleo en el embarazo, 586
Cscara sagrada
empleo en el embarazo, 586
intoxicacin, 656
Catecolaminas, 243-245
urinarias, 85
Catter
de Swan-Ganz, 347
hemocultivos, 792
telescopado, 798
Cateterismo gstrico, 179
generalidades, 837
posologa, 837
Cefetina, 670
Cefixima
farmacocintica, 840
generalidades, 840
posologa, 840
Cefizoxima
reacciones adversas, 406
Cefmetazol
farmacocintica, 842
generalidades, 842
posologa, 842
reacciones adversas, 406, 415
Cefminox
farmacocintica, 843
generalidades, 843
posologa, 843
reacciones adversas, 415
Cefonicid
empleo en el embarazo, 416
farmacocintica, 833
generalidades, 833
posologa, 833
Cefoperazona
empleo en el embarazo, 416
interacciones, 423
Cefotaxima
empleo en el embarazo, 416
farmacocintica, 834-835
generalidades, 834
reacciones adversas, 406
Cefotetn, interacciones, 423
Cefoxitina
empleo en el embarazo, 416
farmacocintica, 842-843
generalidades, 842
posologa, 843
Cefpiroma
farmacocintica, 838
generalidades, 837
posologa, 838
Cefpodoxima, interacciones, 422
Cefpodoxima-proxetil
generalidades, 841
farmacocintica, 841
posologa, 841
Cefradina
empleo en el embarazo, 416
oral
farmacocintica, 839
generalidades, 839
posologa, 839
parenteral
farmacocintica, 832
generalidades, 832
posologa, 832
Ceftazidima
empleo en el embarazo, 416
farmacocintica, 835
INDICE ANALITICO
987
generalidades, 835
posologa, 835
reacciones adversas, 406
Ceftibuteno
farmacocintica, 841
genralidades, 840-841
posologa, 841
Ceftizoxima
farmacocintica, 835-836
generalidades, 835
posologa, 836
Ceftriaxona
empleo en el embarazo, 416
farmacocintica, 836
generalidades, 836
posologa, 836
reacciones adversas, 408
Cefuroxima
empleo en el embarazo, 416
farmacocintica, 834
generalidades, 833
posologa, 834
Cefuroxima-axetilo
farmacocintica, 840
generalidades, 839
posologa, 840
Clula germinal pluripotente, 87
Clulas
acidfilas, 257
alveolares, 189,190
basales, 257
basfilas, 257
clue, 898
de Gaucher, 193
de la capa parabasal, 257
de la capa superficial, 257
de Leydig, 254, 255
de Reiter, 161
lquido cefalorraqudeo, 156
mesoteliales, 166, 171
natural killer, 286
naviculares, 257
sinoviales, 161
urinarias, 76-77
epiteliales, 77
Celulitis, 812, 886, 928-930
etiologa, 928-929
necrotizante aguda, 811
Celulitis-fascitis, 962
Cemento, 633
Cepillado bronquial, 798
C-erbB-2, 148
Cerebelo, hemorragia, 755
Ceruloplasmina, 120, 148
Cervicitis, 930
Cestodos, 664
Cetirizina, reacciones adversas, 485
Cetoacidosis
congnitas, 106
diabtica, 748-749
988
INDICE ANALITICO
Ceto-androsterona, 82
Ceto-etiocolanolona, 82
Cetonuria, 72-73, 748
17-Cetosteroides, 239, 240
urinarios, 82
Champs, 651, 654
Chancroide, 899, 924
Chenopodium ambrosoides, 696
Chlamydia, 908
enfermedad inflamatoria plvica, 936
pneumoniae, 908
psitttaci, 908
trachomatis, 908
piuria, 794
Choque coloidal, 409
Chromobacterium violaceum, 897-898
Chrysanthemum cinerariaefolium, 691
Cianuros, 624-625, 683
Ciclizina, empleo en el embarazo, 486
Ciclobenzaprina, 605
efectos adversos, 606-609
empleo en el embarazo, 609
Ciclofosfamida
empleo en el embarazo, 498
interacciones, 500
ntoxicacin, 501
reacciones adversas, 495-497
Ciclopptidos, 702
Ciclopirox, empleo en el embarazo, 490
Cicloserina, 879-880
reacciones adversas, 518
empleo en el embarazo, 520
Ciclosporina, 150
efectos adversos, 583-584
empleo en el embarazo, 585
interacciones, 585
Cicluron, 697
Cicuta, 647-648
Cicutina, 647
Cigomicetos, 909-910
Ciliados, 914-915
Cilindros renales, 77-78
Cimetidina, 232
empleo en el embarazo, 527
interacciones, 528
intoxicacin, 529
Cinarizina, reacciones adversas, 485
Cinconismo, 505
Ciprofloxacino
empleo en el embarazo, 418
farmacocintica, 870
generalidades, 869-870
interacciones, 420, 422-424
posologa, 870
Ciproheptadina, empleo en el embarazo, 487
Ciproterona, efectos adversos, 578-581
Circulacin
enteroheptica, 337, 342
extracorprea, 345
Cirrosis
Clorambucilo
empleo en el embarazo, 498
reacciones adversas, 495, 497
Cloranfenicol
anemia aplsica, 855
empleo en el embarazo, 416
farmacocintica, 856
generalidades, 855-856
interacciones, 419-422
intoxicacin, 424-425
posologa, 856
reacciones adversas, 406, 408-410, 415
Cloratos, 648, 685
Clorazepato, empleo en el embarazo, 561
Clorbufn, 684
Clordiazepxido, empleo en el embarazo, 561
Clorfacinona, 697
Cloro, 131-132, 648-649
Cloroformo, 649
Clorometilfenoxipropinico, 686
Cloroquina
empleo en el embarazo, 508
indicaciones, 915
intoxicacin, 510
reacciones adversas, 502-505, 507
resistencias, 878
Clorotiazidas, 342
empleo en el embarazo, 546
Clorotrianiseno, empleo en el embarazo, 582
Cloroxuron, 697
Clorprofn, 684
Clorpromazina
efectos adversos, 592, 594-595
empleo en el embarazo, 596-597
interacciones, 598
Clorpropamida
empleo en el embarazo, 566
interacciones, 566
reacciones adversas, 565
Clortalidona, reacciones adversas, 545
Clortetraciclina
empleo en el embarazo, 418
farmacocintica, 877
generalidades, 877
posologa, 877
Cloruro
amnico, 343
de bario, 626
de metileno, 677
de metilo, 649
de plata, 692
lquido cefalorraqudeo, 154
sdico en sudor, 185
urinario, 79
Clostridium
botulinum, 903
difficile, 744, 903
heces, 794-795
sigmoidoscopia, 796
prefringens, 903
INDICE ANALITICO
989
990
INDICE ANALITICO
Colesterina, 188
Colesterol, 137,139
Colestipol, interacciones, 572
Colestiramina, 131
empleo en el embarazo, 571
interacciones, 572
Colicintina, 650
Clico nefrtico, 765-766
Colinesterasa, 109-110, 339
lquido asctico, 170
lquido pleural, 164
Colistina
farmacocintica, 868
generalidades, 868
posologa, 868
reacciones adversas, 410, 415
Colitis
isqumica, 743
pseudomembranosa, 744, 813
ulcerosa, 739
Colonias, 652
Colonoscopia, 946
Coloquntida, 650, 656
Colorantes, 652
asma bronquial, 733
Coma, 745-747
hiperosmolar, 749
hipoglucmico, 749-750
intoxicacin, 331
tratamiento, 347-348
urmico, 750-751
vegetativo, 752
Compuestos nitrogenados no proteicos, 125-130
Concanavalina A, 286
Concentracin mnima
inhibitoria, 820
bactericida, 820
Condrocalcinosis, 134, 161
Conductancia especfica, 267
Conidiobolus coronatus, 910
Conocybe, 703
Consumo diario de energa, 197
Convalaria, 650
Convalotoxina, 650
Convolvulina, 656
Coprina, 703
Coprinus atramentarius, 703
Coproporfiria hereditaria, 75
Coproporfirina III, 693
Coproporfirinas
heces, 183
urinarias, 75
Cordylobia anthropophaga, 919
Coreoatetosis, 752
Coriocarcinoma, 143
Coriza espasmdica, 289
Cornezuelo de centeno, 650
Corrosivos, 659
Corteza suprarrenal, 235-243
Corticoides, 134, 538-541
INDICE ANALITICO
991
992
INDICE ANALITICO
Deuteromicetos, 912
Dexametasona
coma, 747
empleo en el embarazo, 539
Dexclorfeniramina, empleo en el embarazo,
486
Dextrometorfano, 348
intoxicacin, 553
Diabetes
inspida, 234
nefrognica, 131, 235
mellitus
anticuerpos, 290
gestacional, 107
insulino-dependiente, 107
no insulino-dependiente, 107
tipo MODY, 107
Diacetil-midecamicina
farmacocintica, 863
generalidades, 862
posologa, 863
Diaforesis por txicos, 326
Diafragma, 961
Dialate, 684
Dilisis, 343-345
peritoneal, 343-345, 751
peritonitis, 922
Dianocitos, 94
Diarrea, 181, 744, 943-946
disenteriforme, 743
txicos, 321
Diastasuria, 81
Diazepam, 350
empleo en el embarazo, 561
Diazinas, 686
Diclofenaco, 381
Dicloro-carbinol, 688
Dicloro-difenil-carbinol, 688
Dicloro-difenil-tricloroetano, 688
Dicloxacilina
empleo en el embarazo, 417
interacciones, 420
Dicrocoelium dentriticum, 917
Dicumarol, empleo en la lactancia, 425
Didanosina
empleo en el embarazo, 536
reacciones adversas, 530-535
Dientamoeba fragilis, 916
Dietilcarbamacina, indicaciones, 918
Dietilestao, 686
Dietilestilbestrol, efectos adversos, 580-581
Difacinona, 697
Difenhidramina, empleo en el embarazo, 486
Difenilhidantona, ver fenitona
Difenoxilato, 348
empleo en el embarazo, 604
Diferencia alveolo-arterial, 269
Difilina, empleo en el embarazo, 618-619
Difilobotriasis, 917
Diflunisal, intoxicacin, 383
Disulfiram, 540-541
efectos adversos, 540
empleo en el embarazo, 541
Disuria por txicos, 322
Ditiocarbamatos, 684
Diuresis forzada, 342-346
Diurticos, 134, 541-548
ahorradores de potasio, intoxicacin, 548
de asa
reacciones adversas, 542-545
intoxicacin, 548
empleo en el embarazo, 545-546
interacciones, 546-547
intoxicacin, 547-548
mercuriales intoxicacin, 672
reacciones adversas, 541-545
tiazdicos
reacciones adversas, 542-545
Diuron, 697
Diverticulitis aguda, 739
DNA-girasas, 869
Dobutamina, shock cardiognico, 724
Docusato, efectos adversos, 586
Dolor
abdominal
causas, 736
por txicos, 321
torcico, 320
Domperidona, reacciones adversas, 445
Dopamina, 243
shock cardiognico, 724
urinaria, 85
Dosificacin farmacolgica en pacientes especiales, 370
Dosis de provocacin, 267
Doxepina, 150
empleo en el embarazo, 437-438
interacciones, 440
Doxiciclina
empleo en el embarazo, 418
generalidades, 878
interacciones, 421
Doxilamina
empleo en el embarazo, 446, 487
Doxorrubimicina, reacciones adversas, 495, 497
D-penicilamina, 673
Dracunculus medinensis, 918
Drsticos, 656
Drepanocitosis, ver anemia de clulas falciformes
Drogadiccin, fiebre, 939-90
Drogas de abuso, 149-151, 548-559
empleo en el embarazo, 548-550
interacciones, 550-551
intoxicaciones, 552-559
Droperidol, empleo en el embarazo, 596
Dryopteris filix-mas, 664
Dulcamara, 704
Dyphylidium caninum, 917
Ebstein, anomala de, 589
INDICE ANALITICO
993
Ecefalocele, 425
Echinococcus
granulosus, 917
multilocularis, 917
Eclampsia, 786-787
Eco-doppler, 731
Ecografa
enfermedad inflamatoria plvica, 936
prosttica transrectal, 960
transesofgica, 726, 768
Ectoparsitos, 919
Edema
agudo de pulmn, 717-718
angioneurtico, 288
por griseofulvina, 489
pulmonar por txicos, 323
EDTA, 340, 642, 650, 653, 673, 693-694
Efecto postantibitico, 863, 869
Efectos adversos, 314-316
Eikenella corrodens, 898
Elboro blanco, 707
Electrocardiograma, 713
tromboembolismo pulmonar, 731
Electrocoagulacin nasal, 774
Electroencefalograma, 757
ELISA, hepatitis C, 950
Embarazo
ectpico, 785
diagnstico diferencial, 937
extrauterino, 738, 784
Embolectoma, 741
Embolia cerebral, 753-754
Embolismo areo, 767
Embolizacin, 744
Emborrachacabras, 656
Emetina, 670
Empiema, causas, 799
Enalaprilo, empleo en el embarazo, 475
Encainida, 388
empleo en el embarazo, 396
interacciones, 398, 400
intoxicacin, 405
reacciones adversas, 389, 392-393
Encefalina, 231
Encefalitis viral, 155
Encefalopata
anxica, 751-752
de Wernicke, 643
heptica, 127, 747-749
hipercpnica, 752
por plomo, 693
Encephalocitozoom hellem, 915
Encas, 963
Endarterectoma carotdea, 756
Endoarteritis obliterans, 643
Endocarditis infecciosa, 811, 932-933
asociacin farmacolgica, 814
Endoftalma, 781
Endoftalmitis, 933-934
etiologa, 933-934
994
INDICE ANALITICO
Endometriosis
diagnstico diferencial, 937
decidual, 783
Endometritis, 784, 934-935
-endorfina, 231
Enemas, 338-339
Enfermedad de
Addison, 237, 241, 242
Behet, 954
Cavare, ver parlisis familiar congnita
Crohn, 739
Dandy-Walker, 425
Di George, 287
Dubin-Johnson, 128, 273
Gaucher, 111
Graves, 245, 249
anticuerpos, 290
Guillain-Barr, 468
Hartnup, 84
Hodgkin, 111
injerto contra husped, 943
Kawasaki, 924
los legionarios ver Legionella
Lyme, 905
Minamata, 672
Moskowitz, 93
Niemann-Pick, 111
Paget, 80, 82, 112, 131
Peyronie, 450, 470
Rendu-Osler, 773
Schwachftman, 287
von Gierke, 106
von Recklinghausen, 112
Von Willebrand, 449, 577
Werlhof, 101
Wilson, 81, 83, 132, 274
Enfermedad
del jarabe de arce, 68, 83
del suero, 407
diverticular, 743
granulomatosa, 287
crnica, 97
inflamatoria
intestinal, 739
plvica, 738, 935-937
isqumica intestinal, 740-741
plvica inflamatoria, 738
por araazo de gato, 924
pulmonar obstructiva crnica, 729-730, 732
Enfermedades infecciosas, 789-973
Enfisema
crnico, 729-730
subcutneo, 768, 775
Enolasa especfica neuronal, 146
Enoxacino, interacciones, 422, 424
Enoxaparina, empleo en el embarazo, 425
Entamoeba
coli, 914
histolytica, 916
biopsia esofgica, 796
heces, 795
sigmoidoscopia, 796
Enterobacter
aerogenes, 890
cloacae, 890
Enterobacterias, 890-894
Enterobius vermicularis, 918
diagnstico, 946
Enterococcus, 883
faecalis, 883
faecium, 883
Enterocytozoom bienusi, 915
Enterotoxinas, 945
Entoloma lividum, 702
Entomoftoromicosis, 910
Enzimas
lquido asctico, 170
lquido cefalorraqudeo, 155
lquido pleural, 164
lquido sinovial, 160
plasmticas, 108-116
Enzimoinmuonanlisis, 948, 952
Eosinofilia, 96
pulmonar, 122, 451
Eosinfilos, 91
lquido pleural, 166
Eosinopenia, 96
Epidermophyton floccosum, 913
Epiglotitis, 776, 925-926
Epilepsia, 756-758
Epistaxis, 773-774
Equilibrio cido-base, 268-270
Ergotamina
empleo en el embarazo, 493
reacciones adversas, 492
Ergotismo agudo, 494
Erisipela, 886
Erisipeloide, 889
Eritema
multiforme, 413
nodoso, 413, 886, 894, 937-938
etiologa, 937-938
Eritrasma, 889
Eritroblasto, 87
Eritroblastosis fetal, ver incompatibilidad fetomaterna
Eritrocitos
lquido asctico, 171
lquido pleural, 166
Eritromicina
empleo en el embarazo, 417
farmacocintica, 861-862
generalidades, 861
interacciones, 420-421, 423-424
intoxicacin, 424
posologa, 862
reacciones adversas, 406, 410-411
Eritropoyesis, 87-89
Eritropoyetina, 90, 120
Erosiones corneales, 782
INDICE ANALITICO
995
996
INDICE ANALITICO
INDICE ANALITICO
997
998
INDICE ANALITICO
Gigantismo, 230
Gingivitis, 963-964
ulceronecrtica, 964
Glndulas paratiroides, 250,251
Glaucoma, 780
agudo de ngulo estrecho, 781-782
txicos, 324
Glibenclamida
empleo en el embarazo, 566
reacciones adversas, 565-566
Glicerol, efectos adversos, 586
Glicopptidos, 857-858
Glipizida, reacciones adversas, 566
Globulina
a, 117
a-1, 119
a-2, 120
117, 120-121
g 117, 121-122
transportadora de testosterona, 253
Glomerulonefritis, 71, 289
aguda, 886
Glomerulopata membranosa, 470
Glositis, 963
Glucagn, 568
hipoglucemia, 750
Glucantime indicaciones, 916
Glucemia, 259
Glucocorticoides, 236-240
Glucogenosis, 105
Glucohemoglobina, 124
Gluconato clcico, 661
hiperkaliemia, 764
hipocalcemia, 764
Glucoprotena
a-1, 119
a-2, 120
-1, 121
Glucosa
lquido cefalorraqudeo, 154
lquido pleural, 165
lquido sinovial, 160
sangunea, 106-108
Glucosuria, 71-72
Glutmico-oxalactico-transaminasa, ver
aspartato-amino-transferasa
Glutmico-pirvico-transaminasa, ver alannamino-transferasa
Glutation-S-transferasa, 114
Gnathostoma spinigerum, 918
Golpe de calor, 745
Gnadas, 252-259
femeninas, 256-259
masculinas, 252-256
Gonadoreline, empleo en el embarazo, 578
Gonadotrofina corinica humana, 143-144,
174, 253-254, 258-259
Gota, 126, 161
Gradiente alveoloarterial, 731
Grados de encefalopata heptica, 747
Granado, 679
Granisetrn
empleo en el embarazo, 446
reacciones adversas, 444-445
Granulocitopenia, fiebre, 942
Granulomas hepticos, 939
Granulomatosis, 289
de la mdula sea, 192
Grasas en heces, 182-183
Grepafloxacino, 869
GRH, anlogos de la, efectos adversos, 576577
Griseofulvina
empleo en el embarazo, 490
reacciones adversas, 488-490
Grumos de Dittrich, 189
Grupo HACEK, 887, 894
Guanfacina
empleo en el embarazo, 474
reacciones adversas, 467-472
Gymnopilus, 703
Gyromitra, 703
Haba
comn, 664
de calabar, 657
de San Ignacio, 657
Haemophilus, 899
ducreyi, 899
influenzae, 286, 293, 729, 799, 899
epiglotitis, 925
Hafnia alvei, 890
Haloperidol, 350
efectos adversos, 594, 596
empleo en el embarazo, 596
interacciones, 597
Haptoglobina, 120
Heces, 181
anlisis microbiolgico, 945-946
cantidad, 181
caractersticas macroscpicas, 181
color, 181
grasas, 182-183, 282
sangre, 182
toma de muestras, 794
Helecho macho, 664-665
Helicobacter pylori, 899-900
Helmintos, 917
Helvela, 702
Hematemesis, 743
Hemates urinarios, 76-77
Hematoidina, 189
Hematomas
epidurales, 769
retroplacentarios, 786
subdurales, 769
Hematopoyesis, 87-90
Hematoquecia por txicos, 321
Hematuria, 74
por txicos, 322
Hemianopsia, 755
INDICE ANALITICO
999
Hemiparesia, 755
Hemipleja, 755
Hemo, 73
precursores, 75
Hemocromatosis, 133, 274, 280
Hemocultivos
endocarditis, 932
fiebre, 939-940, 943
neumonas, 958
toma de muestra y transporte, 791-792
Hemodilisis, 343-345, 751
Hemoglobina, 123-124
A2, 92
H, 94
Hemoglobinuria, 664
por txicos, 322
Hemograma, 90-91
Hemlisis intravascular crnica, 74
Hemoperfusin, 345
Hemoperitoneo, 736
Hemopexina, 121
Hemorragia
gastrointestinal, 743-744
antiinflamatorios no esteroideos, 375
aspirina, 375
intracerebral, 753-756
intracraneal, 753, 769-770
retiniana por txicos, 324
subaracnoidea, 753-754, 756
suprarrenal, 759
vtrea, 780
Hemorroides, 743
Hemosiderinuria, 74
Hemostasia, 98-104
Hemotrax, 166
Hepadnavirus, 947
Heparina, 341
accidente cerebrovascular, 756
empleo en el embarazo, 425
fibrilacin auricular, 720
infarto miocrdico, 716
tromboembolismo pulmonar, 731
Hepatitis
A ver virus hepatitis
autoinmune, 290
B ver virus hepatitis
vacuna, 291
C ver virus hepatitis
colestsica por estolato de eritromicina, 411
crnica autoinmune, 273-274
D ver virus hepatitis
E ver virus hepatitis
fulminante, 272, 947
granulomatosa ver granulomas hepticos
txica, 321
vricas, 274, 946-952
Hepatocarcinoma, 274
Herbicidas, 642, 683-684
Hermafroditismo, 256
Hernias, 740
1000
INDICE ANALITICO
Hipertrigliceridemia, 140
Hiperuricemia familiar congnita ver sndrome
de Lesch-Nyhan
Hiperzincuria, 136
Hipnticos, 559-564
efectos adversos, 559-561
empleo en el embarazo, 561-562
interacciones, 562-563
Hipoacusia por txicos, 323
Hipocalcemia, 131, 661, 764
por antiepilpticos, 451
Hipocapnia, 731
Hipocloremia, 131-132
Hipoclorito sdico, 633
Hipocolesterolemia, 139
Hipocupremia, 132
Hipfisis, 229-235
Hipofosfatasia, 131
Hipofosfatemia, 133
Hipogammaglobulinemia, 122, 285, 954
Hipoglucemia, 107-108
de ayuno, 261
Hipoglucemiantes, 564-568
efectos adversos, 564-566
empleo en el embarazo, 566
interacciones, 566-567
intoxicacin, 567-568
Hipogonadismo, 234, 254, 255
Hipokalemia, 79, 134-135, 761-762
Hipolipemia, 136
Hipolipemiantes, 568-573
efectos adversos, 568-571
empleo en el embarazo, 571
interacciones, 572
intoxicacin, 573
Hipomagnesemia, 131, 134
Hiponatremia, 135, 762-763
Hipoparatiroidismo, 250, 764
Hipopituitarismo, 230
Hipopotasemia, ver hipokaliemia
Hipopotasuria, 80
Hiporreflexia por txicos, 329
Hiposideremia, 132
Hipotlamo, 229-235
Hipotensin
arterial por txicos, 320
del LCR, 153
Hipotermia, 350-351
por txicos, 330
Hipotiroidismo primario, 232, 249
Hipoxemia, 268
Hirsutismo idioptico, 240
Hisopos rectales, 795
Histerosalpingografa, 935
Histoplasma capsulatum, 913
Histoplasmina, 286
Histoplasmosis, 970
americana, 913
Hongos, 909-914
dimrficos, 913
INDICE ANALITICO
1001
imperfectos, 912
urocultivo, 793
Hormona
del crecimiento, 229-230
efectos adversos, 576-577
intoxicacin, 578
niveles basales, 230
estimulante del tiroides, 232
foliculoestimulante, 233-234
liberadora de
corticotropina, 232
hormona luteinizante, 234
tirotropina, 232
luteinizante, 233-234
Hormonas
farmacologa, 573-583
hipotlamo-hipofisarias
efectos adversos, 576-578
empleo en el embarazo, 578
farmacologa, 576-578
lquido amnitico, 174
sexuales
efectos adversos, 578-582
empleo en el embarazo, 582
farmacologa, 578-583
interacciones, 582-583
tiroideas
efectos adversos, 573-574
empleo en el embarazo, 574-575
farmacologa, 573-756
interacciones, 575
intoxicacin, 575
Huevo embrionario, 783
Humor vtreo, 934
Hydrozoa, 671
Hymenolepis
diminuta, 917
nana, 917
I131
efectos adversos, 573-574
empleo en el embarazo, 575
Ibuprofeno, 385
Ictericia
hemoltica de Minkowsky-Chauffard, 128
obstructiva, 73
txica, 321
Idoxiuridina, empleo en el embarazo, 536
Ifosfamida, reacciones adversas, 495
Ileo
biliar, 740
intestinal, 740-741
IMAO, ver inhibidores de las monoaminooxidasas
Imidazol, indicaciones, 912-913
Imidazoles, reacciones adversas, 488-489
Imipenem
generalidades, 843-844
interacciones, 419
reacciones adversas, 406, 408-410
Imipramina, 150
1002
INDICE ANALITICO
INDICE ANALITICO
1003
Labetalol, 244
empleo en el embarazo, 474
Lacas, 652, 659, 665
Lactato en lquido asctico, 171
Lactato-deshidrogenasa, 114-115, 170
infarto miocrdico, 715
isoenzimas, 148
lquido pleural, 164
lquido cefalorraqudeo, 155
Lactoferrina, 90
Lactgeno placentario, 174
Lactosa
intolerancia, 72
urinaria, 72
Lactrodectismo, 641
Lactulosa
empleo en el embarazo, 587
encefalopata heptica, 748
Lamotrigina
empleo en el embarazo, 453
interacciones, 454-456
reacciones adversas, 448-450
Laparoscopia
embarazo ectpico, 785
enfermedad inflamatoria plvica, 936
Lpices de labios, 652
Laringitis, 775
Laringoespasmo por txicos, 323
Laringoscopia, 774, 777
Larva migrans, 918
Latirismo, 638
Latrodectus mactans, 641
Lauril-sulfato sdico, 651
Lavado
broncoalveolar, 798
gstrico, 336-337, 796
peritoneal, 743, 768-769
Laxantes, 586-587
efectos adversos, 586
empleo en el embarazo, 586-587
intoxicacin, 587
LDH, ver lactato-deshidrogenasa
Lecitina, 140
lquido amnitico, 174
Legionella pneumophila, 900
serologa, 805
Leishmania
aethiopica, 916
brazilliensis, 916
donovani, 916
serologa, 805-806
Leismaniasis, 916
visceral, 941
Lejas, 633
Lentes intraoculares, infeccin, 908
Lepidpteros, 668
Lepiota helveolla, 702
Leptospira interrogans, 905
Leptospirosis, 905
Leptotrichia, 904
1004
INDICE ANALITICO
Linfopenia, 97
Lipasa, 115-116
intestinal, 279
lquido asctico, 170
pancreatitis aguda, 741
Lpidos
lquido asctico, 170
lquido pleural, 165
sanguneos, 136-140
Lipomatosis epidural, 539
Lipoprotenas, 124, 136-137
a-1, 119
a-2, 120
, 121, 137, 231
Lipoproteinlipasa, 116
Liposolubilidad, 335
Lipresina, empleo en el embarazo, 578
Lquido
amnitico, 173-175
asctico, 169-172
caractersticas macroscpicas, 169
caractersticas qumicas, 169-171
densidad, 170
diagnstico diferencial, 171-172
cultivo, 923
cefalorraqudeo, 153-157
aspecto, 153
color, 153
cultivo, 802
presin, 153
toma de muestras, 799
pleural, 163-167
caractersticas fsicas, 163
caractersticas qumicas, 163-165
color, 163 (densidad), 163
diagnstico diferencial, 166-167
toma de muestras, 798-799
sinovial, 159-162
caractersticas qumicas, 160-161
color, 159
densidad, 160
diagnstico diferencial, 161
viscosidad, 160
volumen, 159
Lisol, 670
Lisozima, 81, 116
lquido cefalorraqudeo, 155
Listeria monocytogenes, 889
Litiasis renal, 69
Litio, 134, 150, 587-592
concentraciones, 333
efectos adversos, 587-589
empleo en el embarazo, 589-590
interacciones, 590
intoxicacin, 590-592
Litotripsia, 765
Livedo reticularis, 513
Loa loa, 918
Lobelia inflata, 670
Lobelina, 670
INDICE ANALITICO
1005
glaucoma, 781
traumatismos craneoenceflicos, 770
Manometra esfintrica, 742
Mansonella ozzardi, 918
MAO, ver monoamino oxidasa
Maprotilina
empleo en el embarazo, 437-438
intoxicacin, 444
Marcadores tumorales, 143-148
Marcapasos, 719
transitorio, 349
Marea alcalina, 81
Masa eritroctica total, 95
Masaje
carotdeo, 720
ocular digital, 779
transrectal, 960
Mastigforos, 914
Matacucarachas, 660
MCA, 148
Mebendazol
empleo en el embarazo, 508
indicaciones, 918
interacciones, 509
reacciones adversas, 504, 507
Meclozina, empleo en el embarazo, 486
Medio de
Amies, 791
Cary-Blair, 795
Cled, 802-803
Lowenstein, 928
Sabouraud, 927
Stuart, 791, 795
Thayer-Martin, 803, 927-928, 930
Medios de cultivo, 801-802
clasificacin, 801-802
Medroxiprogesterona, empleo en el embarazo, 582
Mdula
sea, 191-194
tcnicas citoqumicas, 193,194
suprarrenal, 243-245
Medusas, 671
Mefloquina
empleo en el embarazo, 508
indicaciones, 915
Mefobarbital, empleo en el embarazo, 562
Megacarioblasto, 89
Megacariocito, 90
Megacolon txico, 739, 744
Megaloblastos, 93
Megalocito, 93
Mejillones, 637
Melanina urinaria, 75
Melenas, 321, 743
Melfaln
empleo en el embarazo, 498
reacciones adversas, 496
Melioidosis, 896
Membrana alveolo-capilar, 267
1006
INDICE ANALITICO
Menadiona, 341-342
efecto en el embarazo, 616
Meningitis, 154-155, 953-956
diagnstico diferencial, 156-157
etiologa, 953
recurrente, 954
Meningococos, 293, 294
Menopausia, 234
Meperidina
empleo en el embarazo, 604
interacciones, 605
Mepindolol, empleo en el embarazo, 474
Mercaptopurina
empleo en el embarazo, 499
enfermedad inflamatoria intestinal, 739
interacciones, 500
Mercuriales, 687
Mercurio, 339, 341, 671-673
Mercurocromo, 672
Mesoridazina, intoxicacin, 599
Mestranol, empleo en el embarazo, 582
Mesurol, 684
Metabolmetro, 196
Metabolismo, 195-198
basal, 195,196
Metadona
empleo en el embarazo, 604
interacciones, 605
Metagonimiasis, 917
Metagonimus yokogawai, 917
Metahemoglobina, concentraciones, 333
Metahemoglobinemia, 640-641
por cloratos, 648
por nitritos, 599-601
Metaldehdo, 674, 687
Metales pesados, 339-340, 345
Metamielocito, 89
Metanefrina, 243, 244
Metanfetaminas, 693
Metano, 663
Metanoarsenatos, 642
Metanol, 340, 635, 651
concentraciones, 333
Metaraminol, intoxicacin, 599
Metformina, reacciones adversas, 565
Meticilina
empleo en el embarazo, 417
reacciones adversas, 412
resistencia, 824
Metildopa, 126, 232, 244, 385
en embarazo, 787
Metilprednisolona, 631
Metiltestosterona, interacciones, 582-583
Metimazol
empleo en el embarazo, 575
intoxicacin, 576
Metionina
malabsorcin, 68
plasmtica, 124
Metixeno, empleo en el embarazo, 514
Metocarbamol, 605
efectos adversos, 606-609
empleo en el embarazo, 609
Metoclopramida, 232
empleo en el embarazo, 446
interacciones, 446-447
intoxicacin, 447
reacciones adversas, 445-446
Metocurina, 605
Metoprolol, empleo en el embarazo, 396, 474
Metotrexate
empleo en el embarazo, 499
interacciones, 499
intoxicacin, 501
reacciones adversas, 495-498
3-Metoxi-4-hidroxifenilglicol, 85
Metronidazol
empleo en el embarazo, 508
farmacocintica, 865-866
generalidades, 865
indicaciones, 915-916
interacciones, 509
intoxicacin, 510
posologa, 865-866
precauciones, 866
reacciones adversas, 502-507
Mexiletina, 388
empleo en el embarazo, 396
interacciones, 398, 401
intoxicacin, 404
reacciones adversas, 389-390, 392, 394
Mezlocilina
farmacocintica, 824
generalidades, 824
posologa, 824
Miasis, 919
Miastenia gravis, 110
Micelios, 910
Micetoma, 911, 914
Micobacterias, 906
jugo gstrico, 798
lavado gstrico, 796
sigmoidoscopia, 796
tratamiento, 878-881
urocultivo, 793
Miconazol
empleo en el embarazo, 491
indicaciones, 911-912, 914, 916
intoxicacin, 492
reacciones adversas, 488
Microalbuminuria, 70
Microcitos, 93
-2-microglobulina, 71
lquido asctico, 169
lquido cefalorraqudeo, 155
lquido pleural, 164
sangunea, 121,144
Microlegrado, 784
Microsporidium, 915
Microsporum, 912
audouinii, 912
canis, 912
gipseum, 912
Midazolam, empleo en el embarazo, 561
Midriasis por txicos, 324
Mielina, 142
Mielinosis central pontina, 763
Mieloblasto, 89
Mielocito, 89
Mielofibrosis, 93, 191
Mielograma, 94
Mieloma mltiple, 71, 117, 122, 131, 191
Mielomeningocele, 119, 143, 173, 954
Mifepristona, 528
efectos adversos, 579-581
empleo en el embarazo, 582
Mineralocorticoides, 241-243
Minociclina, 732
empleo en el embarazo, 418
Minoxidilo
empleo en el embarazo, 475
reacciones adversas, 467-472
Mioclonas, coma urmico, 751
Miodesopsias, 780
Mioglobina, 124
Mioglobinuria, 74
por organoclorados, 688
por txicos, 322
tratamiento, 348-349
Mioma uterino, 784
Miosis por txicos, 325
Miositis necrotizante, 894-895
Miotona congnita, 110
Miraba, 676
Miripodos, 674
Mirtazapina, reacciones adversas, 433-437
Misoprostol
empleo en el embarazo, 528
reacciones adversas, 527
Mitomicina, reacciones adversas, 495-497
Mitotano, reacciones adversas, 496-497
Moclobemida, reacciones adversas, 433-434,
436
Moho, 911
Molsidomina, angor, 714
Monitorizacin teraputica, 149-150
Monoamino oxidasa, 179-180
Monobactmicos, 845-846
Monocitopenia, 97
Monocitos, 89, 91
Monocitosis, 96
Monolinuron, 697
Monometilhidrazina, 703
Mononucleosis infecciosa, 96, 114
serologa, 806
Monxido de carbono, 267, 677-679
Monuron, 697
Mora negra, 704
Moraxella catarrhalis, 887
Morfina
INDICE ANALITICO
1007
1008
INDICE ANALITICO
Necrosis
heptica, 947
por imidazoles, 489
papilar, 77
por analgsicos, 376
qustica de la media, 726
renal
cortical, 647
tubular aguda, 648
tubular masiva, 340
Nefazodona, reacciones adversas, 433-437
Nefritis intersticial
analgsicos, 376
antagonistas del calcio, 470
Nefroangiopatas, 750
Nefropata
analgsicos, 376
glomerular, 750
tubular, 750
Neisseria
gonorroheae
hisopos rectales, 795
piuria, 794
meningitidis, 887-888
lquido cefalorraqudeo, 799
nasofaringe, 797
tratamiento, 955
vacuna, 955-956
Nematodos, 918
Neomicina, 812
empleo en el embarazo, 416
encefalopata heptica, 748
farmacocintica, 852-853
generalidades, 852
interacciones, 419
posologa, 853
reacciones adversas, 406, 412-413
Neoplasia endocrina mltiple, 244
Netilmicina
farmacocintica, 853
generalidades, 853
posologa, 853
reacciones adversas, 412
Neumococo, 293
Neumona, 956-960
aspiracin, 957, 960
atpica, 957-958
bronquitis crnica, 957
criterios de hospitalizacin, 959
de petrleo, 680
etiologa, 956-957
extrahospitalarias, 958-959
intrahospitalaria, 959
lipoidea, 681
neumona necrosante, 908
SIDA, 957
tratamiento, 958-960
Neumonitis, 680
por hipersensibilidad, 692
Neumotacgrafo, 263
Neumotrax, 166
a tensin, 767-768
espontneo, 732-733
Neuritis ptica, 782
por tetracloroetileno, 705
por txicos, 325
Neuroblastoma, 146
Neurohipfisis, 229
Neurolpticos, 592-599
efectos adversos, 592-596
empleo en el embarazo, 596-597
interacciones, 597-598
intoxicaciones, 598-599
Neuropata perifrica
por organoclorados, 690
por plomo, 693
Neurosfilis, 905
Neutralizacin con antdotos, 339-342
Neutralizadores, 651
Neutrofilia, 95-96
Neutrfilos, 89-90
lquido asctico, 171
lquido pleural, 165
polisegmentados, 97
Niacina, 142
empleo en el embarazo, 616
Nicardipino, empleo en el embarazo, 472
Niclosamida, indicaciones, 917
Nicotina, intoxicacin, 558
Nifedipino
empleo en el embarazo, 472
reacciones adversas, 466-470
angor, 714
Niguas, 919
Nimodipino
empleo en el embarazo, 473
reacciones adversas, 466
vasoespasmo, 756
Niquel, 339-340, 675
Nistagmus por txicos, 325
Nistatina
empleo en el embarazo, 491
reacciones adversas, 489
Nitrato de plata, 692, 772
Nitratos, 675-676
de amilo
como antdoto, 625, 629
empleo en el embarazo, 600
angor, 714
Ntrico
Acido, 627, 629, 692
Anhdrido, 640
Nitritos, 74, 675-676
como antdoto, 625
efectos adversos, 599
Nitrobenceno, 676, 687
Nitrocelulosa, 652
Nitrofurnicos, 676-677
Nitrofuranos, 864-865
Nitrofurantona
INDICE ANALITICO
1009
1010
INDICE ANALITICO
Oro, 677
Osificacin, 217, 224, 225
Ostetis fibrosa qustica, 764
Osteodistrofia urmica, 751
Osteoesclerosis, 191
Osteomalacia, 80, 82, 133
Osteomielitis aguda, 966-967
adiccin, 966
anemia de clulas falciformes, 966-967
orofacial, 965
Osteopata neoplsica, 82
Osteopetrosis, 80, 111
Osteoporosis, 83, 191
Otitis
maligna, 900
media, 967-968
Otoscopia, 967
Ovarios poliqusticos, 234, 240
Oxalatos, 68
Oxaluria, 76
Oxazepam, empleo en el embarazo, 561
Oxido
de aluminio, 633
de calcio, 334, 633
de carbono, 663-664, 677-679
de magnesio, 642-643, 661
reacciones adversas, 526
de silicio, 633
nitroso, 664
Oxifenbutazona, 376
Oxgeno hiperbrico, 678
Oxigenoterapia, 729-730
Oxitetraciclina, empleo en el embarazo, 418
Oxitocina, 235
Oxiuriasis, 235
Oxprenolol, empleo en el embarazo, 474
Paecilomyces, 913
Paludismo, 94, 915
asociacin farmacolgica, 815
Pamidronato, 763
Panaeolus, 703
Panarteritis nodosa, 753
fiebre, 938
Pncreas endocrino, 259-261
Pancreatitis, 109-738
aguda, 741-743 (alcohol) 741
crnica, 280, 282
por organoclorados, 690
por txicos, 321
Panencefalitis esclerosante subaguda, 155
Panoftalma, 781
Panretinocoagulacin, 780
PAO, 179-180
Papiledema por txicos, 325
Papilomatosis hiperqueratsicas, 914
Parabenes, 626
Paracetamol, 340
concentraciones, 333
en embarazo, 378-379
intoxicacin, 385-387
posologa, 826
procana, 825-826
interacciones, 419-421
reacciones adversas, 407-409, 411-413, 415
V
farmacocintica, 826
generalidades, 826
posologa, 826
Penicillium, 913
Pentagastrina, 179-180
Pentamidina, 108, 915
empleo en el embarazo, 507
indicaciones, 916
reacciones adversas, 502-507
Pentazocina, 348
efectos adversos, 601
empleo en el embarazo, 604
interacciones, 605
Pentobarbital, 149
empleo en el embarazo, 562
Pentosuria, 72
esencial, 72
Peptidasa, 279
Pptido conector de insulina, 260
Peptococcus niger, 902
Peptostreptococcus, 799, 902
Perborato, 651
Prdida aguda de visin, 779-782
Perfenazina
empleo en el embarazo, 596
interacciones, 598
Perfloxacino
duodenal, 737
gstrica, 737
interacciones, 424
visceral, 736
Perfumes, 635
Pericardiocentesis, 725
Pericarditis
aguda, 742-725
constrictiva, 725
Periimplantitis, 963
Permetro
craneal, 217
torcico, 213
Periodontitis, 963-964
apical, 962
necrotizante, 963
Peritonitis, 922-923
tuberculosa, 169
etiologa, 922-923
Permanganato, potsico, 663, 671
Perxido de benzoilo, 589
Peso, 200
ideal, 197
Peste bubnica, 893
Petrleo, 680-681
gas-oil, 680
gasolina, 347, 635, 660, 665, 680, 693
pH
INDICE ANALITICO
1011
1012
INDICE ANALITICO
Porphyromonas, 905
Portador, 943
Posicin de Trendelenburg, 724
Posologa, 835
Potasa, 633
Potasio, 695
fecal, 183
srico, 134-135
urinario, 79-80
Povidona iodada, 669
Pralidoxima, 691
Praziquantel
indicaciones, 917
reacciones adversas, 506-507
Prazosn
empleo en el embarazo, 473
reacciones adversas, 467-472
Prealbmina, 117-118
lquido cefalorraqudeo, 154
tiroligante, 246
Prebeta-lipoprotenas, 137
Prednisona, empleo en el embarazo, 539
Preeclampsia, 786-787
Pregnandiol, 82
Pregnantetrol, 82
Pregnantriol, 82
Pregnantriolona, 82
Presin
capilar en cua, 724
intraocular, 781
parcial
arterial, 268
alveolar, 269
positiva intermitente, 752
teleespiratoria positiva, 347
venosa yugular, 725
Prevotella, 905
Primaquina
indicaciones, 915
reacciones adversas, 502, 504-505
Primidona, 150
concentraciones, 333
empleo en el embarazo, 452, 454
interacciones, 454-455, 457
reacciones adversas, 448-451
Proacelerina, 100
Probenecid
empleo en el embarazo, 463
interacciones, 464
reacciones adversas, 461-463
Probucol
efectos adversos, 568-571
empleo en el embarazo, 571
intoxicacin, 572
Procainamida, 331, 388
empleo en el embarazo, 395-396
interacciones, 400
intoxicacin, 403
reacciones adversas, 389-393
Procarbazina
INDICE ANALITICO
1013
Prueba de
Apgar, 199-200
ASLO, 286
ayuno, 260-261
bentiromida, 281
benzoil-tirosil-p-aminobenzoico, 281
clonidina, 244
concentracin renal, 277-278
Coombs, 289
deambulacin, 243
el informador, 297, 298
esfuerzo, 713
estimulacin
con ACTH, 239
con clonidina, 231
con colecistoquinina, 280
con CRH, 239
con GHRH, 231
con gonadotropinas, 253, 254
con levodopa, 231
con LHRH, 234
con paratohormona, 251
con secretina, 279, 280
con TRH, 233, 248
de prolactina, 233
hipoglucemia insulnica, 231
excrecin de
bromosulftalena, 73, 273
verde indocianina, 273
galactosa, 273
infusin de solucin salina hipertnica, 235
inmunofluorescencia indirecta, 804-805
Lundh, 280
metirapona, 240
neutralizacin, 803
pancreolauril, 281
Pfeiffer, 297
pirgeno de Engal, 240
provocacin
con glucagn, 245
con histamina, 733
restriccin hdrica, 235
Rosa de Bengala, 804
Sant Agnes, 185
Schilling, 280-281
seroaglutinacin, 804
sobrecarga
con cloruro amnico, 278
salina, 243
supresin
con bromocriptina, 233
con dexametasona, 238-239
con somatostatina, 231
con triyodotironina, 249
de prolactina, 233
mediante hiperglucemia, 231
titulacin de bicarbonato, 278
tolerancia
a la glucosa, 259
a la insulina, 239
1014
INDICE ANALITICO
Quenopodio, 696
Queratitis
actnica, 782
por txicos, 325
Queratocito, 93
Queratosis nigricans, 614
Queroseno, 680
Quilomicrones, 137
Quilotrax, 165
Quiluria, 68
Quimioterpicos, 817-881
Quimiotripsina
intestinal, 279, 281
en heces, 283
Quinacrina
empleo en el embarazo, 508
reacciones adversas, 502-505, 507
Quinidina, 150, 331
empleo en el embarazo, 395-396
fibrilacin auricular, 720
interacciones, 397-400
intoxicacin, 403
reacciones adversas, 388-393
Quinina, 108
empleo en el embarazo, 508
indicaciones, 915
reacciones adversas, 502-506
Quinolonas, 869-872
clasificacin, 869
empleo en el embarazo, 418
interacciones, 420
mecanismo de accin, 869
mecanismos de resistencia, 869
reacciones adversas, 408, 410-411, 413-414
Quiste
dermoide, 954
ovrico, 937
Quitaesmaltes, 652
Quitamanchas, 627, 680, 696, 707
Rabdomiolisis txica, 330
Rabia, 293, 294
Radiografa de trax, neumona, 958
Ranitidina
empleo en el embarazo, 527
interacciones, 529
reacciones adversas, 525-527
Raquitismo, 84, 133
Raticidas, ver rodenticidas
Reabsorcin renal, 275, 342
Reaccin
de Benedict, 72
de Jarish-Herxheimer, 407, 413, 415
en cadena de polimerasa, 949, 952
lupus-like por
-bloqueantes, 472
hidralazina, 472
isoniazida, 519
Reacciones
adversas ver efectos adversos
anafilcticas, 289
INDICE ANALITICO
1015
prowazekii, 908
rickettsii, 908
typhi, 908
Rifamicinas, 872-873
Rifampicina, 68
empleo en el embarazo, 521
farmacocintica, 872-873
generalidades, 872
interacciones, 521
intoxicacin, 523
micobacterias, 878
posologa, 873
reacciones adversas, 517-520
Rinofimomicosis, 910
Rin, 275-278
poliqustico, 132
Risperidona
efectos adversos, 593-595
empleo en el embarazo, 597
interacciones, 597-598
Ritonavir, reacciones adversas, 530, 532-535
Rizpodos, 914, 916
Rochalimaea quintana, 908
Rodenticidas, 642, 644, 660, 663, 684, 697-698
Rododendro, 698
Roldn, 656
Rotenona, 698
Rotura
del tabique interventricular, 717
esplnica, 742
miocrdica, 717
Roxatidina, empleo en el embarazo, 528
Roxitromicina
farmacocintica, 864
generalidades, 863-864
interacciones, 421, 423
posologa, 864
reacciones adversas, 406
Rt PA, 716
Rubola, 806
adenitis, 924
Ruibarbo, 627, 656, 698-699
Sabina, 699
Saccharomyces cerevisiae, 911
Saco vitelino, 87
Safranina, 800
Saksenaea vasiformis, 910
Salazopirina, 874
Salbutamol
anafilaxia, 724
asma bronquial, 734
neumopata crnica, 730
Sales biliares, 271
Salicilatos, 108, 126, 134, 150
concentraciones, 333
intoxicacin, 382
Salivacin por txicos, 327
Salmonella
enteritidis, 892
paratyphi, 893
1016
INDICE ANALITICO
typhi, 893
typhimurium, 892
VIH, 970-971
Salmonelosis, 806-807
Salpingectoma, 785
Sangre urinaria, 74
Santonina, 699
Saquinavir, reacciones adversas, 531-532, 534535
Sarcocystis bovihominis, 915
Sarcodinas, 914
Sarcoidosis, 763, 924
manifestaciones, 938-939
Sarcoma de Kaposi, 970
Sarcoptes scabiei, 919
Sarna, 919
Saturacin de oxgeno, 269
Saturnismo, 93, 94
Sauquillo, 699
Schistosoma
haematobius, 917
intercalatum, 917
japonicum, 917
mansoni, 917
Schizophyllum commune, 911
Schoenocaulon officinale, 707
Scopulariopsis brevicaulis, 913
Secobarbital, 149
empleo en el embarazo, 562
Secretina, 279, 280
Secuestros seos, 966
Sedantes, 559-564
Sedimento urinario, 75-78
Segmentados, 89
Selenio, 339, 692
Selenocitos, 94
Sen
empleo en el embarazo, 586
intoxicacin, 656, 700
Sepsis meningoccica, 759
Serologa, 803-807
hepatitis
A, 947-948
B, 949
C, 950
D, 951
E, 952
Seromucoide, 119
Serpientes, 700-702
Serratia, 893
Sertindol, efectos adversos, 593-596
Sertralina
empleo en el embarazo, 437
interacciones, 438, 441
reacciones adversas, 434-435
Setas, 345, 637, 702-704
Sevin, 684
Sexo cromtico, 256
Shewanella putrefaciens, 901
Shigella, 893
heces, 794
hisopos rectales, 795
Shock, 723-724
cardiognico, 724
infarto miocrdico, 717
distributivo, 724
endotxico, 936-937
hipovolmico, 723-724
traumatismos, 767
intoxicaciones, 347
obstructivo, 724
Shunt arteriovenoso, 811
Sialadenitis, 963
SIDA
gastroenteritis, 945
neumona, 957
Siderocitos, 94
Siembra de muestras, 801-803
Sfilis, 905
afectacin artica, 726
meningovascular, 753
serologa, 807
Sigmoidoscopia, 744, 796
Signo de
Chvostek, 764
Cullen, 741
Trousseau, 764
Turner, 741
Silicio, xido, 633
Simvastatina
efectos adversos, 568-570
empleo en el embarazo, 571
Sndrome
alcohlico fetal, 548
fetal
por hidantonas, 452
por warfarina, 425
gris por cloranfenicol, 415-416, 425
hemoltico del recin nacido, 128
nefrtico, 70-71, 110
uretral, 794
variable de inmunodeficiencia comn, 288
Sndrome de
agenesia germinal, 254
Bartter, 242
Behcet, 407
Castillo, 254, 255
Chediak-Higashi, 97, 287
Conn, 135
Crigler-Najjar, 128
Cushing, 236
Down, 143
Dressler, 717
dumping, 750
el eutiroideo enfermo, 246
el QT largo, 389
el shock txico, 884
Fanconi, 72, 81, 83, 647
Fitz-Hugh Curtis, 887
Frhlich, 252
Froin, 153
Gilbert, 128
Hayem, 179
Hoign, 409
Horner, 513
Klinefelter, 253, 255
Korsakoff, 752
la clula enferma, 762
la fiebre por humo metlico, 708
la piel escaldada, 884
la silla turca vaca, 232
leche y alcalinos, 526
Lesch-Nyhan, 127
los pulgares prpura, 425
Lowe, 84, 132
Lyell, 413
Mallory-Weiss, 743
Menkes, 132
Reichmann, 179
Reiter, 926
Reye, 127, 376
Reye, 376
secrecin
continua sin retencin, 179
con retencin, 179
inadecuada de ADH, 451, 501, 762
Sjgren, 290
Stevens-Johnson, 450
alopurinol, 461, 476
antiH2, 526
dapsona, 505
diurticos tiazdicos, 544
imidazoles, 489
minoxidil, 469
penicilinas, 407, 413
pentamidina, 505
pirimetazina, 505
sulfadoxina, 505
sulfamidas, 413
tiabendazol, 505
verapamilo, 469
Sweet, 938
Tangier, 136
Turner, 234
Wernicke-Korsakoff, 347
Wiskott-Aldrich, 288
Wolff-Parkinson-White, 720
Zollinger-Ellison, 180
Sinusitis aguda, 967-968
Sistema
endocrino-metablico, 229-261
Espaol de Farmacovigilancia, 315
renina-angiotensina-aldosterona, 241,242
Sodio
srico, 135
urinario, 79
Sodoku, 901
Solanaceas, 704
Solanina, 679, 704
Soldaduras, 693
INDICE ANALITICO
1017
Solubilidad, 335
Soluciones coloidales, quemaduras, 771
Solventes, 705, 707
Somatomedina, 229
Somatostatina
efectos adversos, 576-577
empleo en el embarazo, 578
Sondas transvaginales, 785
Sorbitol, 761
Sosa, 633
Sotalol, 388
Spirilum minus, 901
Spirometra spargana, 917
Sporotrix schenckii, 913
Staphylococcus
aureus, 884
sigmoidoscopia, 796
nasofaringe, 797
empiema, 799
parotiditis, 963
epidermidis, 884-885
saprophyticus, 885
Status epilepticus, 758
Stem cell factor, 90
Stenotrofomonas maltophilia, 901
Stents coronarios, 716
Streptobacillus moniliformis, 901
Streptococcus
agalactiae, 798, 885
bovis, 885
endocarditis, 933
canis, 886
del grupo A, serologa, 803-804
disgalactiae, 886
equi, 886
equisimilis, 886
fecalis, aminoglucsidos, 849
milleri, 885
mutans, 885, 962
pneumoniae, 286, 729, 799, 885-886
meningitis, 956
pyogenes, 886
faringe, 796
salivarius, 885
sanguis, 885
viridans
aminoglucsidos, 849
endocarditis, 933
Strongyloides stercolaris, 918
aspirado duodenal, 796
Stropharia, 703
Suavizadores, 654
Subnitrato de bismuto, 675
Succinilcolina, 605
efectos adversos, 605-608
empleo en el embarazo, 609
interacciones, 609
Sucralfato
empleo en el embarazo, 528
reacciones adversas, 525-527
1018
INDICE ANALITICO
Sudor, 185
Sulbactam
eliminacin, 822
mecanismo de accin, 821
Sulfadiazina, 772
indicaciones, 915
reacciones adversas, 412
Sulfadoxina, reacciones adversas, 502-507
Sulfametizol, interacciones, 421
Sulfametoxazol, empleo en el embarazo, 418
Sulfamidas, 873-876
clasificacin, 873
empleo en el embarazo, 418
espectro, 874
interacciones, 420-423
mecanismo de accin, 874
mecanismos de resistencia, 874
reacciones adversas, 407-414
Sulfapiridina, 874
Sulfasalazina, 874
enfermedad inflamatoria intestinal, 739
Sulfatiazol, reacciones adversas, 412
Sulfato de
bario, 626
brucina, 651
cobre, 336, 663
magnesio, 338, 349, 643
eclampsia, 787
empleo en el embarazo, 453, 454
morfina ver morfina
sodio, 338
zinc, 336
Sulfhemoglobinemia, 511
Sulfinpirazona
empleo en el embarazo, 463
interacciones, 464
intoxicacin, 466
reacciones adversas, 461-463
Sulfitos, asma bronquial, 733
Sulfonatos, 654
Sulfonilureas
interacciones, 566-567
intoxicacin, 567-568
reacciones de hipersensibilidad, 564-565
Sulfuro de
carbono, 684, 705
selenio, 912
Sulindac, 378
Sultamicilina, 821
Sumatriptan, reacciones adversas, 492-493
Superficie corporal, 213
Sustancia blanca, hemorragia, 755
Syncephalastrum, 910
Tabaco, empleo en el embarazo, 550
Tacto vaginoabdominal, 936
Taenia
saginata, 917
solium, 917
TAG 72, 148
Tlamo, hemorragia, 755
Talasemia, 92-94
beta maior, 128
Talco, 665
Talio, 339, 705
Talla, 200
Tamoxifeno
interacciones, 500
reacciones adversas, 496
Taninos, 632, 645
Taponamiento
cardaco, 725, 767
nasal, 774
Taquiarritmias, 719-721
Taquicardia
auricular multifocal, 719
de la unin auriculoventricular, 719
paroxstica supraventricular, 720
por txicos, 320
sinusal, 719
ventricular, 717, 721
Taquidisritmia por txicos, 320
Taquipnea por txicos, 323
Tarntula, 641
Tarjeta amarilla, 315
Trtaro emtico, 336, 642
Tartrazina, 377
Tazobactam, 827
Teicoplanina
generalidades, 858
farmacocintica, 858
posologa, 858
reacciones adversas, 407, 409-411, 414-415
Temazepam, empleo en el embarazo, 561
Temblores por txicos, 329
Temperatura, ciclo menstrual, 256-257
Teniasis, 917
Tenipsido
empleo en el embarazo, 498
reacciones adversas, 495
Teofilina, 150
asma bronquial, 734
concentraciones, 333
efectos adversos, 618
empleo en el embarazo, 618-619
interacciones, 619
intoxicacin, 620-621
neumopata crnica, 730
Teratoblastoma, 143
Teratocarcinoma, 143
Terbinafina, indicaciones, 912-913
Terbutalina
asma bronquial, 734
neumopata crnica, 730
Terfenadina
empleo en el embarazo, 487
reacciones adversas, 485
interacciones, 487
Termmetros, 671
Tesaurosis, 651
Test, ver prueba
INDICE ANALITICO
1019
Timpanometra, 967
Tincin
cido resistente de Kinyoun, 801
de Giemsa, 968
de Gram, 800 orina, 793
de metenamina de plata, 803
de Ziehl-Neelsen, 801
Tinciones, 799-801
Tinidazol
farmacocintica, 867
generalidades, 866-867
posologa, 867
Tinnitus por txicos, 323
Tinta china, 801
Tintas, 640, 662, 706-707
Tintes para el cabello, 651
Tintura de yodo, 669
Tias, 912
Tiocianato, 625
Tioglicolatos, 651
Tioguanina, empleo en el embarazo, 499
Tioridazina
efectos adversos, 592, 594-596
empleo en el embarazo, 596
interacciones, 597-598
intoxicacin, 599
Tiosulfato sdico, 625, 649
Tioureas, efectos adversos, 573-574
Tiroglobulina, 147, 245-247
Tiroidectoma, 775
Tiroides, 245-249
Tiroiditis
de Hashimoto, 245, 249
subaguda, 245
Tirosina, 243
plasmtica, 124
urinaria, 76
Tirosinosis, 83
Tiroxina, 245-249
libre, 247
Tobramicina, 150
farmacocintica, 854
generalidades, 854
posologa, 854
reacciones adversas, 406, 410, 412, 414
Tocainida, 150, 388
empleo en el embarazo, 396
intoxicacin, 404
reacciones adversas, 389-392, 394
a-tocoferol, 141
Tolazamida, reacciones adversas, 566
Tolazolina, 484
Tolbutamida
empleo en el embarazo, 566
interacciones, 566
reacciones adversas, 565
Tolueno, 652, 665, 680
Toma de muestras, 791-799
heces, 795
lquido cefalorraqudeo, 799
1020
INDICE ANALITICO
Trombolticos, 731
Trombopenia, 98
Tromboplastina, 100
Trombopoyesis, 89-90
Trombosis cerebral, 753-754
Trompa de Falopio, 785
Tropisetrn, reacciones adversas, 444-445
Troponina, 715
Trovafloxacino, 869
TSH, ver hormona estimulante del tiroides
Tuberculina, 807-808
Tuberculosis, 907
adenitis, 924
diseminada, 941
VIH, 970-971
Tubocuranina, 605
Tubos seminferos, 255
Tubulopatas congnitas, 71
Tularemia, 898
adenitis, 924
Tumores
adrenales, 240
epiteliales de ovario, 145
ovricos, 240
pancreticos, 280
testiculares, 252
trofoblsticos, 143
virilizantes, 240
Tunga penetrans, 919
Ulcera
corneal, 782
de decbito, 966-967
duodenal, 737
Ultrafiltracin, 275
Unidades Tood, 804
Uranio, 340
Uratos 68 ver cido rico
incoloros, 76
Urea, 129, 342
intoxicacin, 692
lquido sinovial, 160
urinaria, 78-79
Ureaplasma urealyticum, 909
sndrome uretral, 794
Urgencias
cardiovasculares, 713-727
endocrino.metablicas, 759
gastrointestinales, 735-744
neurolgicas, 745-758
obsttricas, 783-787
oftalmolgicas, 779-782
otorrinolaringolgicas, 773-778
respiratorias, 729-734
urolgicas, 765-766
Urobilingeno, 73, 183
Urocultivos, 793-794, 802
toma de muestra, 793
Urografa intravenosa, 765
Uropatas obstructivas, 750
Uroporfirina, 75
INDICE ANALITICO
1021
Urticaria, 407
Utero hipoplsico, 783
Uvetis posterior aguda, 781
Vacuna
antitetnica, 291, 292
de la viruela, 500
gripal, 293
triple vrica, 291
Vacunaciones, 290-294
en embarazo, 292
Vaginitis, 968-969
Vaginosis bacteriana, 898, 968-969
Vagotoma, 737
Valoracin funcional, 306-309
Vlvula protsica, 932
Vanadio, 340
Vancomicina, 150
empleo en el embarazo, 419
farmacocintica, 857-858
generalidades, 857
interacciones, 420
posologa, 857-858
reacciones adversas, 409-410, 413-415
Vapam, 684
Varices esofgicas, 743
Vasculitis, 290
nodular, 938
sulfamidas, 407
Vasopresina, 234-235
empleo en el embarazo, 578
hemorragia digestiva, 744
Vellonella, 902
Velocidad de sedimentacin, 91
Vena
cava inferior, ligadura, 732
central de la retina, obstruccin, 780
Venlafaxina
empleo en el embarazo, 437
reacciones adversas, 434-437
Ventilacin asistida en intoxicacin, 334
Verapamilo, 388
angor, 714
empleo en el embarazo, 397, 473
reacciones adversas, 391, 394, 466-467, 469-470
Veratrina, 707
Verde Pars, 642, 684
Verruga peruana, 895, 908
Vescula gestacional, 784
Vesculas por txicos, 326
Vbora, 700
Vibrio, 902
cholerae, 901-902
Vidarabina
empleo en el embarazo, 536
reacciones adversas, 530-532, 534
Vigabatrina, reacciones adversas, 448-449
Vinblastina
empleo en el embarazo, 498-499
reacciones adversas, 498
Vincristina
1022
INDICE ANALITICO
intoxicacin, 501
reacciones adversas, 496, 498
Violeta de genciana, empleo en el embarazo,
508
Viomicina
generalidades, 881
reacciones adversas, 519
Vipridos, 700
Virus
cultivo, 803
de Epstein-Barr, hepatitis, 946
de inmunodeficiencia humana, 969-973
clasificacin, 969
embarazo, 972-973
fiebre, 939, 941-942
infeccin aguda, 971-972
infecciones oportunistas, 971
situaciones especiales, 971-973
hepatitis
A, 293-29, 947-948
B, 948-949, 291
C, 950
D, 951
E, 951-952
Norwalk, 944
sincitial repiratorio, 956
urocultivo, 793
Vitamina
A, 141
empleo en el embarazo, 615
intoxicacin, 617-618
B
efectos adversos, 611-615
empleo en el embarazo, 616
B1 ver tiamina
B2 68, 142, 616
B6 ver piridoxina
B12, 142
C, 142, 343
efectos adversos, 611-613, 615
empleo en el embarazo, 616
interacciones, 616
D, 141
efectos adversos, 611-615
empleo en el embarazo, 616
E, 141
efecto en el embarazo, 616
interacciones, 616
tpica, 692
K, 141, 341-342
efectos adversos, 611-615
interacciones, 616
Vitaminas, 140-143
efectos adversos, 611-615
empleo en el embarazo, 615-616
farmacologa, 611-618
hidrosolubles, 141-143
interacciones, 616
intoxicaciones, 617-618
liposolubles, 141
Yersinia, 894
pestis, 893
Yodo, intoxicacin, 669
Yoduro potsico, indicaciones, 910
Zalcitabina
empleo en el embarazo, 536
reacciones adversas, 531-535
Zidovudina
empleo en el embarazo, 536
indicaciones, 972-973
intoxicacin, 538
reacciones adversas, 531-535
Zigomicetes, ver cigomicetos
Zinc, 177-135-136, 651, 708
Sulfato de, 336
Zineb, 684
Ziram, 684
Zolpidem interacciones, 563
Zotal, 708
Zuclopentixol
efectos adversos, 596
empleo en el embarazo, 597
interacciones, 597
INDICE ANALITICO
1023
VADEMECUM NORMON
ESPECIALIDADES NORMON
Por orden alfabtico ............................................................. 1027
Por accin farmacolgica..................................................... 1033
Por orden alfabtico de principios activos ........................... 1036
VADEMECUM NORMON
1025
ESPECIALIDADES NORMON
(POR ORDEN ALFABETICO)
* AMIKACINA NORMON 125 (Amikacina)
(1 y 50 viales)
* AMIKACINA NORMON 250 (Amikacina)
(1 y 50 viales)
* AMIKACINA NORMON 500 (Amikacina)
(1 y 50 viales)
* AMIKACINA NORMON 500 mg/100 ml E.F.G. (Amikacina)
(1 y 50 frascos infusores)
* AMOXI-GOBENS 500 Cpsulas (Amoxicilina)
(12 y 500 cpsulas)
* AMOXI-GOBENS 250 Sobres (Amoxicilina)
(12 y 500 sobres)
* AMOXI-GOBENS 500 Sobres (Amoxicilina)
(16 y 500 sobres)
* AMOXI-GOBENS 1 g Sobres (Amoxicilina)
(12 y 500 sobres)
* AMOXI-GOBENS 250 Suspensin (Amoxicilina)
(Frasco de 60 ml)
* AMOXI-GOBENS 1 g Inyectable (Amoxicilina)
(1 y 100 inyectables)
AMOXI-GOBENS MUCOLITICO Cpsulas (Amoxicilina + Bromhexina)
(12 cpsulas)
AMOXI-GOBENS MUCOLITICO Suspensin (Amoxicilina + Bromhexina)
(Frasco de 60 ml)
* AMOXICILINA NORMON 500 mg E.F.G. Cpsulas (Amoxicilina)
(12, 24 y 500 cpsulas)
* A.S.L. NORMON Sobres (Acetilsalicilato de lisina)
(20, 40 y 500 sobres)
* ATENOLOL NORMON 50 mg E.F.G. Comprimidos recubiertos (Atenolol)
(30, 60 y 500 comprimidos)
* ATENOLOL NORMON 100 mg E.F.G. Comprimidos recubiertos (Atenolol)
(30, 60 y 500 comprimidos)
ATRICOSAL Cpsulas (Harpagophytum procumbens + Equisetum arvense)
(60 cpsulas)
VADEMECUM NORMON
1027
1028
VADEMECUM NORMON
VADEMECUM NORMON
1029
1030
VADEMECUM NORMON
VADEMECUM NORMON
1031
1032
VADEMECUM NORMON
ESPECIALIDADES NORMON
(POR ACCION FARMACOLOGICA)
APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO
ANTAGONISTAS H2
Ranitidina (RANITIDINA NORMON E.F.G.)
Roxatidina (SARILEN)
ANTIDIARREICOS
Neomicina + dihidroestreptomicina + formilsulfatiazol
(SULFINTESTIN NEOMICINA)
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
Omeprazol (GASTRIMUT)
VITAMINAS, TONICOS Y RECONSTITUYENTES
Ginseng + eleutherococcus (ESFORZA)
Vitaminas, minerales y ginseng (FORCEMIL)
Vitamina B12 (OPTOVITE B12)
SANGRE
ANTIAGREGANTE
Ticlopidina (TICLOPIDINA NORMON E.F.G.)
ANTIANEMICOS
Hierro + cido flico (NORMOVITE ANTIANEMICO)
Vitamina B12 (OPTOVITE B12)
APARATO CARDIOVASCULAR
BETABLOQUEANTES
Atenolol (ATENOLOL NORMON E.F.G.)
DIURETICOS (ANTIHIPERTENSIVOS)
Indapamida (EXTUR)
INHIBIDORES DEL ECA
Captopril (CAPTOPRIL NORMON E.F.G.)
TERAPIA DEL MIOCARDIO
L-Carnitina (SECABIOL)
VASODILATADORES CENTRALES
Molsidomina (CORPEA)
VASODILATADORES PERIFERICOS
Almitrina + raubasina (SALVALION)
Extracto seco de Ginkgo biloba (GINKGO BILOBA ORTO)
VADEMECUM NORMON
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APARATO RESPIRATORIO
MUCOLITICOS
Ambroxol (MUCIBRON)
ANTIINFECCIOSOS
AMINOGLUCOSIDOS
Amikacina (AMIKACINA NORMON E.F.G.)
Estreptomicina (ESTREPTOMICINA NORMON)
Gentamicina (GENTA-GOBENS)
Gentamicina (GENTAMICINA NORMON E.F.G.)
Tobramicina (TOBRA-GOBENS)
Tobramicina (TOBRAMICINA NORMON E.F.G.)
CEFALOSPORANICOS
Cefalexina (CEFALEXGOBENS)
Cefalotina (CEFALOTINA NORMON)
Cefazolina (KURGAN)
DERIVADOS DEL IMIDAZOL
Metronidazol (METRONIDAZOL NORMON E.F.G.)
LINCOSAMIDAS
Lincomicina (CILLIMICINA)
MACROLIDOS
Eritromicina (ERITRO-GOBENS)
PENICILINAS
Amoxicilina (AMOXICILINA NORMON E.F.G.)
Amoxicilina (AMOXI-GOBENS)
Amoxicilina + bromhexina (AMOXI-GOBENS MUCOLITICO)
Amoxicilina + cido clavulnico (DUONASA)
Ampicilina (GOBEMICINA)
Ampicilina + ampicilina benzatina (GOBEMICINA RETARD)
Ampicilina + ampicilina benzatina (PULMOSTERIN RETARD)
Bencilpenicilina sdica (PENIBIOT)
QUINOLONAS
Ciprofloxacino (ESTECINA)
Ciprofloxacino (CIPROFLOXACINO NORMON E.F.G.)
SULFONAMIDAS Y TRIMETOPRIMA
Trimetoprima + sulfametoxazol (GOBENS-TRIM)
Trimetoprima + sulfametoxazol + guafenesina + bromhexina
(PULMOSTERIN DUO)
TETRACICLINAS
Doxiciclina (DUO-GOBENS)
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VADEMECUM NORMON
DERMATOLOGICOS
ANTISEPTICOS Y DESINFECTANTES
Merbromina (SUPER-CROMER)
Clorhexidina (DERATIN)
Povidona yodada (ORTO-DERMO)
VADEMECUM NORMON
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ESPECIALIDADES NORMON
(POR ORDEN ALFABETICO DE PRINCIPIOS ACTIVOS)
ACETILSALICILATO DE LISINA ........... (A.S.L. NORMON, sobres)
ACIDO FOLICO (D.C.I.) ......................... (NORMOVITE ANTIANEMICO, grag., cp. y sus.)
ACIDO CLAVULANICO (D.C.I.) ............. (DUONASA, comprimidos, sobres y suspensin)
ALMITRINA (D.C.I.)................................ (SALVALION, comprimidos y suspensin)
AMBROXOL (D.C.I.)............................... (MUCIBRON, solucin)
AMIKACINA (D.C.I.) ............................... (AMIKACINA NORMON, viales y frasco infusor)
AMOXICILINA (D.C.I.)............................ (DUONASA, comprimidos, sobres y susp.)
AMOXICILINA (D.C.I.)............................ (AMOXI-GOBENS, cap., sobres, susp. e inyect.)
AMOXICILINA (D.C.I.)............................ (AMOXI-GOBENS MUCOLITICO, cp. y sus.)
AMOXICILINA (D.C.I.)............................ (AMOXICILINA NORMON E.F.G., cpsulas)
AMPICILINA (D.C.I.)............................... (GOBEMICINA, cpsulas e inyectable)
AMPICILINA (D.C.I.)............................... (GOBEMICINA RETARD, inyectable)
AMPICILINA (D.C.I.)............................... (PULMOSTERIN RETARD, inyectable)
AMPICILINA BENZATINA (D.C.I.) ......... (GOBEMICINA RETARD, inyectable)
AMPICILINA BENZATINA (D.C.I.) ......... (PULMOSTERIN RETARD, inyectable)
ARTICAINA (D.C.I.)................................ (ULTRACAIN, inyectable)
ATENOLOL (D.C.I.) ................................ (ATENOLOL NORMON E.F.G., comprimidos)
BENCILPENICILINA SODICA (D.C.I.)... (PENIBIOT, inyectable)
BROMHEXINA (D.C.I.) ........................... (AMOXI-GOBENS MUCOLITICO, cp. y sus.)
BROMHEXINA (D.C.I.) ........................... (PULMOSTERIN DUO, comp. y sus.)
CAPTOPRIL (D.C.I.)............................... (CAPTOPRIL NORMON E.F.G., comprimidos)
CEFALEXINA (D.C.I.)............................. (CEFALEXGOBENS, cpsulas y sobres)
CEFALOTINA (D.C.I.)............................. (CEFALOTINA NORMON, inyectable)
CEFAZOLINA (D.C.I.)............................. (KURGAN, inyectable)
CIANOCOBALAMINA (D.C.I.) ............... (OPTOVITE B12 1000, inyectable)
CIPROFLOXACINO (D.C.I.) ................... (CIPROFLOXACINO NORMON E.F.G., comp.)
CIPROFLOXACINO (D.C.I.) ................... (ESTECINA, comp., ampollas y frasco infusor)
CLORANFENICOL (D.C.I.) .................... (NORMOFE NICOL, inyectable)
CLORHEXIDINA (D.C.I.) ........................ (DERATIN, comprimidos y solucin)
DIAZEPAM (D.C.I.) ................................. (GOBANAL, grageas)
DIAZEPAM (D.C.I.) ................................. (DIAZEPAN NORMON, comprimidos)
DICLOFENACO (D.C.I.) ......................... (DICLOFENACO NORMON E.F.G., comp.)
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VADEMECUM NORMON
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NOTAS
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