CONVULSIONES EN EL

ADULTO
JORGE A FERNNDEZ
INSTITUTO DE NEUROLOGA
NEUQUN

No todo adulto que se desmaya

tiene un sncope
Incidencia especfica de las epilepsias por edad y gnero
en Rochester, Minnesota

Hauser WA et al. Epilepsia. 1993;34:453

Fenmenos paroxsticos que pueden

simular convulsiones en el anciano
Sncope
Ataque Isqumico transitorio

Amnesia global transitoria

Migraa
Drop attacks
Mioclono no epilptico, distona y diskinesia paroxstica
Episodios confusionales debidos a medicamentos, interaccin
medicamentosa y sobremedicacin
Hipoglucemia
Trastornos electrolticos/ Deshidratacin
Trastorno conductual asociado el sueo REM
Ataques psicognicos no epilpticos

Definiciones
Convulsin:
Un fenmeno clnico agudo atribuible a una descarga
neuronal extensa y anormal

Epilepsia
Cuando se reiteran dos o ms convulsiones
Los sntomas clnicos son paroxsticos y pueden incluir
manifestaciones motoras, sensoriales, psquicas y/o
autonmicas, asociadas o no a prdida o reduccin del
estado de conciencia
Deben ocurrir con intervalo mayor a 24 hs
El estado de mal epilptico se considera como un nico
evento

Definiciones II
Convulsin:
Focal o Parcial: la descarga neuronal y los sntomas
comienzan, se extienden y culminan en un rea
restringida de la corteza cerebral
Simple: El paciente asiste a los sntomas sin perder la
conciencia
Compleja: cursa con un grado variable de reduccin del
estado de conciencia

Generalizada: La descarga neuronal abarca toda o

gran parte de la corteza cerebral y el tlamo. Pierde
la conciencia de entrada, generalmente con
sacudidas tnico-clnicas, aunque pueden no ser
convulsivas

Convulsin parcial simple con

semiologa psquica

Convulsin parcial simple a

compleja a generalizada

Definiciones III
Epilepsia idioptica
Sndromes epilpticos con comienzo
especfico en un rango de edades, con
determinadas caractersticas clnicas y
electrogrficas especficas y de presunta
etiologa gentica
Epilepsia mioclnica juvenil
Epliepsia con CTCG al despertar

Definiciones IV
Convulsiones (epilpticas o no)
Criptogenticas
No se conoce su etiologa y no existe historia de
una condicin del SNC capaz de originar epilepsia

Sintomticas
Causadas por un desorden conocido o
sospechado del SNC
Aguda: durante o a pocas horas o das del insulto
cerebral
Remota: ms de una semana luego del evento, incluso
hasta meses o aos despus.
Condicin esttica o progresiva

Un primer evento de convulsin aguda

sintomtica representa un 30% de las
convulsiones del adulto

Ocurre luego de un evento agudo

reciente:
Infarto y/o hemorragia cerebral
Encefalopata hipertensiva
Uso o abuso de drogas, alcohol y txicos
Abstinencia de alcohol y/o drogas
Desrdenes metablicos e hidroelectrolticos
Trauma

Convulsin aguda sintomtica

Cerebrovascular

Trastornos
metablicos

Txicos/Alcohol

Trauma craneano
Otras causas

Neoplasia
Infecciones del SNC

Convulsin aguda sintomtica

Se trata casi exclusivamente de
Convulsiones Tonico Clonicas
Generalizadas
Frecuentemente precedidas de mioclono
Este tipo de convulsiones son muy raras
como parte de un sndrome epilptico
despus de los 30 aos
El tratamiento es el de la causa y
raramente requieren el uso de DAE.

Tipos de convulsin en las

epilepsias del adulto
Convulsiones generalizadas como parte
de un sndrome epilptico idioptico con
inicio en la adultez temprana
Epilepsia mioclnica juvenil
Epilepsia con convulsiones al despertar

EEG caracterstico con puntas y ondas

lentas

Tipos de convulsin en las

epilepsias del adulto
Ms frecuentemente los adultos
manifiestan algn tipo de convulsin
parcial
Con percepcin del aura
Sin percepcin del aura
Toda convulsin durante el sueo debe ser
considerada de inicio focal salvo que se pruebe lo
contrario

Debe investigarse un dao estructural

Tipos de convulsin en las

epilepsias del adulto
Ms frecuentemente los adultos
manifiestan algn tipo de convulsin
parcial

Convulsin no provocada y
epilepsia: causas en el adulto
Cerebrovascular

30-40%

50%
Criptogentica

Enfermedades
degenerativas
Trauma craneano
Neoplasia

Infeccion/Inflamacin
del SNC
En poblaciones juveniles, hasta el 70% son criptogenticas

Escenarios seleccionados
Epilepsia
postraumtica

Trauma leve

Riesgo % a
5 aos
0,6

Sin fractura, APT < 30

Trauma moderado

1,6

Con fractura, APT > 30

Trauma grave
Contusin cerebral, hematoma
parenquimatoso o
APT > 24 hs

11,5

Escenarios seleccionados
Epilepsia postraumtica
Por misil: 50%
Trauma cerrado de crneo: incidencia variable
75% ocurren dentro del ao del trauma
Recurrencia
Es ms probable cuando ocurren convulsiones dentro de la
primer semana
Las inmediatas no entraan un riesgo de recurrencia
Pueden iniciar hasta 10 aos despus de la injuria cerebral
El hematoma cerebral, la neurociruga, fracturas con
hundimiento y perodos de amnesia post traumtica
prolongados (>24 hs) son factores de riesgo
El tratamiento con DAE precoz o preventivo no parece reducir
el riesgo de desarrollar epilepsia.

Escenarios seleccionados
Epilepsia postquirrgica
Incidencia promedio 17% (3 al 92%)
Por aneurismas 20%
Por hemorragia intracerebral espontnea
20%
Por MAV cerebral 50%
Por absceso cerebral se acerca al 100%
No se ha demostrado ac tampoco que el
tratamiento profilctico reduzca la incidencia

Escenarios seleccionados
Epilepsia de origen tumoral
Meningioma: suele manifestarse por epilepsia
antes de su ciruga
40% de los operados quedan sin epilepsia
20% de los operados sin convulsiones previas,
desarrollan epilepsia postquirrgica

Escenarios seleccionados
Epilepsia de origen tumoral

Tipo de tumor que se detecta por

convulsiones (%)
Oligodendroglioma 92
Astrocitoma 70
Meningioma 67
Metastasis 47
Glioma maligno 37
Adenoma pituitario 9

Escenarios seleccionados
Epilepsia de origen tumoral

Incidencia segn la localizacin (%)

Frontal 53
Parietal 68
Temporal 48
Occipital 32
Tercer ventrculo 32
Talmico 8
Hipfisis 8

Escenarios seleccionados
Epilepsia de origen cerebrovascular
La causa estructural ms comn luego de los
60 aos
Puede ocurrir luego de un ACV manifiesto,
aunque tambin se detectan lesiones
vasculares pausi o asintomticas en sujetos
que debutan con una convulsin

Escenarios seleccionados
Epilepsia de origen cerebrovascular
El riesgo de desarrollar epilepsia al ao de un
ACV, vara con el tipo de ACV

Isqumico: 4 %
Hematoma intraparenquimatoso 20%
Hemorragia subaracnoidea 20%
La probabilidad aumenta si medi neurociruga

Escenarios seleccionados
Epilepsia de origen
autoinmune
Encefalitis Lmbica
paraneoplsica
Anticuerpos:
Antineuronal nuclear tipo I
Protena mediadora de la
respuesta a la colapsina 5
Ma2

Encefalitis Lmbica no
paraneoplsica y
epilepsia idioptica
refractaria a DAE
Anticuerpos:
Contra el complejo del canal
voltaje dependiente de
potasio
Decarboxilasa del cido
glutmico 65

Encefalitis Lmbica
Debut agudo o subagudo con convulsiones ocurriendo
al menos una vez cada tres meses

Mltiples tipos de convulsiones o convulsiones con

distonia facio braquial.

Resistencia a DAE

Historia personal y/o familiar de autoinmunidad

Historia reciente o pasada de neoplasia

Prdromo viral

Evidencia de inflamacin en el SNC en el LCR y/o

RMN.

Escenarios seleccionados
Epilepsia de origen autoinmune
Otros anticuerpos recientemente descritos en casos
previamente criptogenticos
Contra el receptor NMDA
Contra el receptor del cido aminobutrico B
Contra el receptor AMPA

Debe sospecharse en casos de epilepsia con o

sin dao estructural aparente, resistente a la
medicacin, con o sin fenotipo lmbico
Cambio subagudo de personalidad, depresin,
irritabilidad, convulsiones, prdida de memoria y
demencia

Escenarios seleccionados
Epilepsia de origen infeccioso
Encefalitis viral 10-25%
Meningitis bacteriana 3-10%
Meningitis viral cercano al 0%

Principios generales del

tratamiento
Medicamento eficaz para el tipo de crisis
Bin tolerado en cuanto efectos
indeseables
Seguro en cuanto efectos adversos
Conocer interacciones medicamentosas
Fcil de administrar
Monitorable

Principios generales del

tratamiento
En general, en las guas internacionales
de tratamiento de la epilepsia, ya no
figuran la fenitohna ni el fenobarbital, por
sus efectos indesables y adversos
Particularmente en adultos aosos, por sus
efectos sobre la cognicin.

Drogas antiepilpticas segn el tipo

de crisis
Parciales

Generalizadas

Mioclnicas

Pimera eleccin
Lamotrigina
Carbamacepina

Valproato
Lamotrigina

Valproato

Cabamacepina
Oxcarbacepina
Clobazam
Levetiracetam
Topiramato

Levetiracetam
Topiramato
No ofrecer: CBZ,

Alternativas
Valproato
Oxcarbacepina
Topiramato
Levetiracetam

OCBZ, DFH,
Gabapentin,
pregabalina, vigabatrim

Epilepsias autoinmunes
Cuando se confirman o se sospechan
fuertemente, se justifica el tratamiento
inmunosupresor
Con pulsos de metilprednisona
Con pulsos de gamaglobulinas
Los tratamientos en general son
empricos, basados en el control de las
convulsiones y su intensidad, periodicidad
y duracin quedan a criterio del mdico
tratante.

En el anciano

Valproato
Lamotrigina
Levetiracetam
Gabapentina

Existe en general una

menor biodisponibilidad
de las DAE por reduccin
de su absorcin
Las interacciones
medicamentosas
adquieren una
importancia sustantiva
dada la polifarmacia de
este grupo etreo