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Frmacos antiepilpticos
Virginia Meca Lallana y Jos Vivancos Mora

Servicio de Neurologa. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Espaa.

Una vez establecido el diagnstico de epilepsia con seguridad, se

ha de comenzar tratamiento con frmacos antiepilpticos (FAE)
de manera precoz. ste ha de iniciarse de acuerdo con los tipos
de crisis y sndrome epilptico del paciente, el tipo de frmaco y
las caractersticas del paciente. Hay un consenso que recomienda
la monoterapia por su menor toxicidad, el cumplimiento
teraputico ms fcil para el paciente y el menor nmero de
interacciones respecto a la politerapia1.

Eleccin del frmaco

antiepilptico
Cuando se establece la indicacin del tratamiento con
frmacos antiepilpticos, la eleccin ha de realizarse
en funcin de diversos factores, fundamentalmente
dependientes del tipo de epilepsia y las caractersticas de
los diferentes frmacos y del paciente2.

Tipo de epilepsia y
caractersticas de las crisis
El tipo de crisis epilpticas condiciona de manera
importante el tipo de frmaco elegido. No todos los tipos

Puntos clave
Una vez establecido el diagnstico de epilepsia,
es necesario iniciar el tratamiento con frmacos
antiepilpticos. Siempre se debe comenzar con
monoterapia.
Las indicaciones de los frmacos antiepilpticos
estn determinadas por factores dependientes del
tipo y la frecuencia de las crisis, el tipo de frmaco y las
caractersticas del paciente.
Los antiepilpticos con metabolismo heptico, y
entre ellos los inductores enzimticos, son los que
ms interacciones presentan.
Los frmacos antiepilpticos genricos pueden tener
menor efectividad contra las crisis.
En situaciones especiales (embarazo, lactancia,
ancianos, polimedicacin), hay que ajustar las dosis
de los frmacos antiepilpticos y estrechar la vigilancia
del paciente.

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GH CONTINUADA. NOVIEMbrE-DICIEMbrE 2009. VOL. 8 N. 6

de crisis o de sndromes epilpticos tienen una indicacin

clara para la seleccin de un FAE en concreto; sin
embargo, en otros casos hay ensayos y experiencia clnica
suiciente que avalan el uso de un FAE especico como
primera opcin teraputica. Asimismo, algunas crisis
pueden empeorar con determinados FAE; por ejemplo,
las crisis de ausencia y las mioclonas pueden sufrir un
empeoramiento con frmacos como carbamacepina,
fenitona, gabapentina, tiagabina y vigabatrina, en las que
se encuentran contraindicadas (tabla 13,4).
Cuando las crisis epilpticas son muy frecuentes, se debe
optar por FAE cuya dosis total teraputica se alcance
en pocos das y en que, adems, permitan iniciar el
tratamiento va parenteral para alcanzar concentraciones
plasmticas teraputicas en pocas horas.
Hay consenso generalizado en recomendar la
monoterapia antes que la politerapia. Ms de la mitad
de las crisis se controlan con un primer frmaco y slo
alrededor del 10% quedara libre de crisis al aadir un
segundo frmaco.

Factores relacionados
con el frmaco
Es importante conocer en profundidad las
caractersticas de los FAE para su correcta utilizacin.
As, es fundamental conocer su farmacocintica y su
mecanismo de accin, as como el espectro teraputico,
la eicacia clnica, los efectos secundarios e interacciones
farmacolgicas y el riesgo de recurrencia al suspender
el frmaco. No resulta menos importante conocer la
tolerabilidad de los FAE y la comodidad de su utilizacin.
El frmaco antiepilptico ideal cumplira los siguientes
requisitos:
Eicacia en la supresin de crisis y espectro teraputico
extenso.
Absorcin completa y rpida por va oral.
relacin directa entre la cantidad de frmaco
administrado y su concentracin plasmtica.
Poca unin a protenas plasmticas.
Vida media larga y posibilidad de administrar el
frmaco en una o dos tomas al da.
Sin metabolismo heptico ni presencia de metabolitos
activos.
Eliminacin renal.
Sin interacciones farmacolgicas.

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Frmacos antiepilpticos
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Sin efectos adversos, idiosincrsicos o teratognicos.

Presentacin intravenosa y forma peditrica especica.
buena tolerabilidad y comodidad en la administracin.
bajo coste.

cumplimiento es fundamental para su efectividad, es

necesario conocer el estilo de vida del paciente para
asegurar la continuidad.

Efectos secundarios

A pesar de la amplia batera de FAE disponibles en

el mercado en la actualidad, y aunque los ltimos
estudios han permitido la comercializacin de
frmacos que cumplen muchas de estas caractersticas,
hoy por hoy no esxiste el frmaco antiepilptico ideal
(tabla 2).

Los FAE producen gran cantidad de efectos secundarios,

aunque en pocas ocasiones son graves y condicionan la
suspensin del tratamiento6. Los efectos secundarios
pueden ser:

Factores dependientes
del paciente

Tabla 2. Farmacocintica

Un aspecto fundamental a la hora de iniciar terapia

antiepilptica es el paciente al que se va a administrar
el tratamiento. La edad condiciona el tipo de frmaco,
y se debe evitar en nios y ancianos los frmacos que
puedan alterar la conducta, el grado de vigilia y las
funciones cognitivas, como fenobarbital, primidona
fenitona y las benzodiacepinas. Estos frmacos
tambin han de evitarse en pacientes con algn tipo
de deterioro cognitivo. En mujeres y adolescentes, es
importante evitar el cido valproico por sus potenciales
efectos secundarios (alopecia, amenorrea y obesidad).
En personas con sobrepeso, hay que evitar el valproato,
mientras que en personas con tendencia a perder
peso se evitarn la zonisamida y el topiramato5. Es
importante conocer los frmacos que ya est tomando
el paciente para evitar interacciones farmacolgicas.
A la hora de iniciar un tratamiento como ste, que
se mantendr a largo plazo de forma diaria y cuyo

Frmaco

Unin a protenas

Metabolizacin heptica

Fenobarbital

45-60%

Oxidacin (> 80%)

Fenitona

70-95%

Oxidacin (> 90%)

Carbamacepina

75-85%

Oxidacin (> 95%)

Clobazam

83%

Oxidacin (> 95%)

Etosuximida

escasa

Oxidacin (80%)

Primidona

25%

Oxidacin (50%)

Valproato

85-95%

Oxidacin (> 95%)

Gabapentina

No

No

Lamotrigina

55%

Glucuronidacin (90%)

Vigabatrina

No

No

Topiramato

15%

Oxidacin (20%)

Levetirazetam

< 10%

No

Oxcarbacepina

67%

Hidroxilacin (> 95%)

Pregabalina

No

No

Tiagabina

96%

Oxidacin (> 95%)

Zonisamida

40-60%

Glucuronidacin (67%)

Modiicado de Sociedad Espaola de Neurologa1.

Tabla 1. Indicaciones de los frmacos antiepilpticos

Crisis
parciales

Generalizadas tonicoclnicas

cido valproico

Carbamacepina

Frmaco

Ausencias

Mioclonas o tnicas

Atnicas

Clonacepam/clobazam

Etosuximida

Fenitona

Fenobarbital/primidona

Gabapentina

Lamotrigina

Levetiracetam

Oxcarbacepina

Tiagabina

Topiramato

Pregabalina

Vigabatrina

Zonisamida

Ruinamida (sndrome Lennox-Gastaut)

Lacosamida (no disponible en Espaa)

?
+

: contraindicado; ?: sin evidencia; +: indicado; 0: no modiica.

Modiicado de Brodie et al3.

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Dependientes de la dosis, que varan en funcin

del frmaco en cuestin. Los ms frecuentes suelen
ser somnolencia, mareo, cefalea, fatiga y alteraciones
cognitivas o del comportamiento, aunque dependen de
cada frmaco. Son ms frecuentes en el comienzo del
tratamiento. El inicio progresivo con escalada de dosis,
as como el control plasmtico de los frmacos de forma
peridica, es fundamental para evitarlos.
reacciones idiosincrsicas, no dependientes de la dosis:
exantema, discrasias sanguneas y hepatotoxicidad son los
ms frecuentes. El eritema multiforme es uno de los ms
severos. Suponen la suspensin del tratamiento.

Algunas interacciones importantes de FAE con otros no

antiepilpticos son:
Fenobarbital, primidona, fenitona, carbamacepina,
oxcarbacepina y topiramato interaccionan con
anticonceptivos hormonales orales y reducen su
efectividad. No interaccionan valproato clonacepam,
clobazam, vigabatrina, gabapentina, tiagabina,
levetiracetam, pregabalina y zonisamida. La lamotrigina
no disminuye la efectividad de los anticonceptivos
hormonales orales, pero su concentracin plasmtica se
reduce a causa de stos.
El consumo agudo de alcohol aumenta la
concentracin srica de fenitona, y el alcoholismo
crnico la reduce.
Isoniazida, sulfamidas, cimetidina, cloramfenicol
y omeprazol aumentan la concentracin srica de
fenitona.
Los salicilatos reducen la concentracin de fenitona
y valproato, pero puede no interferir en la fraccin de
frmaco libre.
Isoniazida, macrlidos, eritromicina y antagonistas del
calcio aumentan la concentracin de carbamacepina.
El efecto sedante de fenobarbital y fenitona puede
verse potenciado por los antihistamnicos.

Interacciones
Los FAE pueden interaccionar con multitud de frmacos,
ya sean otros FAE o de otro tipo; por ello es necesario
informar de ellos al paciente. Las interacciones pueden
producir tanto la toxicidad del FAE en caso de que,
por ejemplo, se administre con frmacos que aumenten
la fraccin libre del FAE (interaccin en la ijacin
a protenas plasmticas), como la disminucin de las
concentraciones plasmticas si se administra con frmacos
inductores enzimticos5,7 (tabla 3).

Tabla 3. Interacciones farmacolgicas de los frmacos antiepilpticos

Antiepilptico asociado

Fenobarbital

Fenobarbital
Primidona
Fenitona
Carbamacepina
Etosuximida
Valproato
Vigabatrina
Lamotrigina
Gabapentina
Tiagabina
Topiramato
Oxcarbacepina
Levetirazetam

NE

NE

NE
NE
NE
NE
NE

NE

Primidona

Fenitona

Carbamacepina

Etosuximida

Valproato

NE

NE

NE

NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE

NE

NE
NE
NE

NE

NE

NE

NE
NE
NE
NE
NE

NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE

NE

NE

NE
NE

Antiepilptico asociado

Vigabatrina

Lamotrigina

Gabapentina

Tiagabina

Topiramato

Oxcarbazepina

Levetiracetam

Fenobarbital
Primidona
Fenitona
Carbamacepina
Etosuximida
Valproato
Vigabatrina
Lamotrigina
Gabapentina
Tiagabina
Topiramato
Oxcarbacepina
Levetirazetam

NE
NE
NE
NE
NE
NE

NE

NE

NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE

NE
NE
NE
NE
NE

NE

NE
NE
NE
NE
NE
NE

NE

NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE

NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE

NE
NE
NE
NE
NE
NE

NE
NE
NE
NE
NE

NE: interaccin no esperada.

Modiicado de Sociedad espaola de Neurologa1.

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NE
NE
NE
NE

NE
NE
NE

NE
NE

NE

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Fenitona, fenobarbital, primidona y carbamacepina reducen

la concentracin de cido flico, vitamina D, vitamina K,
anticoagulantes orales, ciclosporina y corticoides.
El cido flico reduce la concentracin de fenitona y
fenobarbital.
El fenobarbital, la primidona y la carbamazepina
disminuyen la eicacia de los antidiabticos orales.

embarazo la actitud teraputica que se va a seguir. En

caso de que se encuentre libre de crisis al menos 2 aos, se
podr plantear la retirada del tratamiento al menos 1 ao
antes de la gestacin. En caso de que precise tratamiento,
es preferible la monoterapia con dosis mnimas para el
control de crisis. Durante el embarazo debe incrementarse
el seguimiento de la paciente y vigilar las posibles
malformaciones en el feto. Las crisis en este periodo
pueden incrementarse en un 17-31% y stas suponen
un riesgo importante tanto para el feto como para la
madre. En caso de tratamiento con frmacos inductores
enzimticos, se recomienda el uso de vitamina K a
partir de la semana 36 y hasta el parto. No es necesario
suspender la lactancia materna. Se recomienda fraccionar
la dosis total en varias tomas, administrar frmacos con
poco poder de difusin a la leche, dar el pecho varias
horas tras haber tomado la medicacin y vigilar posibles
complicaciones en el neonato9.

Cundo suspender el
tratamiento antiepilptico
La decisin de suspender el tratamiento antiepilptico
ha de realizarse de acuerdo con el paciente y su familia,
informndolos de manera clara y concisa de los riesgos de
recidiva.
Por norma general, cuando un paciente se encuentra libre de
crisis entre 3 y 5 aos y ya no persiste la causa de la epilpesia,
se puede plantear la suspensin del tratamiento, aunque
ha de ser un proceso individualizado para cada paciente
(tipo de crisis, control de las crisis, etc.). En ocasiones, los
tratamientos se mantienen de por vida. La retirada debe ser
siempre progresiva y lenta para minimizar el riesgo de crisis.
Las recidivas suelen ser ms frecuentes en el primer ao tras
la suspensin del frmaco. En caso de politerapia, se suele
iniciar la retirada del frmaco que se presuma menos eicaz.

FAES genricos
Mediante estudios de biodisponibilidad realizados en
voluntarios sanos, los frmacos antiepilpticos genricos
demuestran la bioequivalencia respecto a la formulacin
convencional (la Administracin permite una diferencia de
biodisponibilidad del 20%). Sin embargo, biodisponibilidad
no equivale a efecto clnico, que puede ser diferente a pesar
de que los frmacos sean bioequivalentes. Los excipientes
utilizados y determinadas caractersticas isicoqumicas
pueden diferir del producto original y con ello pueden variar
la velocidad de absorcin, las concentraciones plasmticas,
etc., lo que hace ineicaz al frmaco. En un estudio
realizado por Crawford et al8 en pacientes en tratamiento
con carbamazepina, valproato o fenitona, se objetivaron
problemas de eicacia en un 10,8% de los pacientes en los
que se haba sustituido la formulacin convencional por un
genrico. Por ello, tratndose de frmacos antiepilpticos,
cuyas concentraciones plasmticas tienen intervalos tan
sensibles y estrechos, se debe considerar inapropiado el
margen del 20%. Por ello no se recomienda la sustitucin
del FAE original por el genrico. En caso de iniciar
tratamiento con un FAE genrico, es conveniente mantener
siempre la misma marca de genrico.

Frmacos antiepilpticos
en situaciones especiales

Ancianos
Es necesario tener en cuenta las enfermedades
concomitantes y los frmacos que ya est tomando el
paciente antes de la eleccin de un FAE. Se debe evitar
los frmacos que interieran en la funcin cognitiva y el
nivel de alerta.

Otras
En otras situaciones, como enfermedad heptica o renal,
se debe evitar el uso de frmacos con metabolismo en
dichos rganos. En caso de enfermedades digestivas,
endocrinas o respiratorias, hay que vigilar la posible
interaccin farmacolgica con terapias concomitantes10.

Bibliografa

Importante Muy importante

1.
2.
3.

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tudio de Epilepsia. Barcelona: Sociedad Espaola de Neurologa; 2004.
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7. Armijo JA, Adn J, Herranz JL. Interacciones de los antiepilpticos entre s y con
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2002.
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Embarazo y lactancia
Es fundamental que, en toda mujer epilptica en edad
frtil en tratamiento con FAES, se planee antes del
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