RECOMENDACIONES

DE TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA ORTOPDICA

HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACIN SANTA FE DE BOGOT

INTRODUCCIN

El tromboembolismo venoso (TEV) es una causa prevenible de mortalidad intrahospitalaria.
Adicionalmente, entre sus consecuencias se encuentran el sndrome postrombtico crnico,
aumento del riesgo de TEV recurrente, hipertensin pulmonar, entre otras.

Esta gua se encuentra dirigida a prevenir el tromboembolismo venoso en pacientes hospitalizados
en quienes se ha practicado una ciruga ortopdica. Incluye los siguientes grupos de pacientes,
para los cuales se han emitido recomendaciones especficas:
- Reemplazo electivo de cadera y rodilla
- Reemplazo electivo de hombro
- Fractura de cadera, fmur, pelvis y acetbulo
- Artroscopia de cadera
- Otras cirugas de rodilla (diferentes a reemplazo electivo)
- Otros traumas de miembro inferior
- Ciruga de columna
- Otras recomendaciones:
o Evaluacin del riesgo de sangrado y contraindicaciones para profilaxis
farmacolgica
o Precauciones para el uso de medias antiemblicas
o Dosificacin y ajuste de dosis para profilaxis farmacolgica

REEMPLAZO ELECTIVO DE CADERA Y RODILLA
(Adaptado de NICE Clinical Guideline 92, January 2010)
Revisado por: Dr. Klauss Mieth, Dr. Gamal Zayed.

1. Ofrezca tromboprofilaxis combinada con mtodos farmacolgicos y mecnicos a pacientes con
ciruga de reemplazo electivo de cadera o rodilla.

2. Inicie profilaxis mecnica al momento de la admisin del paciente con los siguientes mtodos:
a. Medias antiemblicas (hasta la cadera).
b. Dispositivos de compresin neumtica intermitente.

3. Durante todo el procedimiento quirrgico deben usarse medias de compresin y dispositivos
de compresin neumtica intermitente en la extremidad contralateral.

4. Durante la hospitalizacin deben usarse medias de compresin y dispositivo de compresin
neumtica intermitente.
Continuar la profilaxis mecnica hasta que el paciente deje de tener movilidad reducida.

5. Despus de asegurarse que no haya contraindicaciones inicie la profilaxis farmacolgica

posterior a la ciruga. Elija una de las siguientes opciones:

a. Rivaroxaban: 10 mg va oral cada da. Dar primera dosis entre las 6 y 10 horas
postoperatorias.
b. Enoxaparina: 40 mg subcutneos cada da. Dar primera dosis entre las 6 y 10 horas
postoperatorias.
c. Dabigatran: Primer da 110 mg va oral, continuar con 220 mg va oral cada da. Dar
primera dosis entre la primera y cuarta horas postoperatorias.
d. Fondaparinux: 2,5 mg subcutneos cada da. Iniciar entre las 6 y 10 horas despus del
cierre quirrgico, teniendo en cuenta que se haya establecido una adecuada hemostasia.
Continuar la profilaxis antiemblica por 35 das posterior al procedimiento.

REEMPLAZO ELECTIVO DE HOMBRO
Revisado por: Dr. Juan Carlos Gonzlez.

1. Ofrezca tromboprofilaxis combinada con mtodos farmacolgicos y mecnicos a pacientes
con ciruga de reemplazo de hombro electivo.

2.

Durante todo el procedimiento quirrgico utilice medias de compresin y dispositivo de

compresin neumtica intermitente.

3.

Durante el periodo de hospitalizacin deben usarse medias de compresin. Continuar la

profilaxis mecnica por el tiempo que dure la hospitalizacin.

4. Despus de asegurarse que no haya contraindicaciones inicie la profilaxis farmacolgica
posterior a la ciruga. Elija una de las siguientes opciones:
a. Rivaroxaban: 10 mg va oral cada da. Dar primera dosis entre las 6 y 10 horas
postoperatorias.
b. Enoxaparina: 40 mg subcutneos cada da. Dar primera dosis entre las 6 y 10 horas
postoperatorias.
Continuar la profilaxis antiemblica por 13-14 das posterior al procedimiento.

FRACTURA DE CADERA, FMUR, PELVIS Y ACETBULO
Revisado por: Dr. Rodrigo Pesantez

1. Ofrezca tromboprofilaxis combinada con mtodos farmacolgicos y mecnicos a pacientes con
ciruga de fractura de cadera, pelvis, fmur y acetbulo.

2. Si el paciente no se interviene en las primeras 24 horas, inicie profilaxis mecnica en la
extremidad inferior sana previo a la ciruga con los siguientes mtodos: medias antiemblicas
(hasta la cadera) y dispositivos de compresin neumtica intermitente.

3. Si se prev que el paciente va a tardar ms de 24 horas en ser llevado a ciruga, inicie profilaxis
farmacolgica antes de la ciruga, siempre y cuando no existan contraindicaciones y el paciente
no est en riesgo aumentado de sangrado. En los pacientes con fractura de cadera, pelvis,
fmur y acetbulo se puede posponer la terapia farmacolgica en los casos de politrauma y
alto riesgo de sangrado (pelvis inestables) hasta que el riesgo de sangrado desaparezca. Pueden
usarse las siguientes opciones de profilaxis farmacolgica antes del procedimiento:

a. Heparina de bajo peso molecular: iniciarse al momento de la admisin y suspenderse 12

horas previas a la ciruga.
b. Heparina no fraccionada: iniciarse al momento de la admisin, suspenderse 12 horas
previas a la ciruga.

No se recomienda el uso preoperatorio de fondaparinux para pacientes que van a ser llevados
a ciruga de fractura de cadera, pelvis, fmur acetbulo.

4. Durante todo el procedimiento quirrgico y si las condiciones quirrgicas lo permiten se deben
usar medias de compresin y dispositivo de compresin neumtica intermitente en la
extremidad contralateral.

5. Durante la hospitalizacin se deben usar medias de compresin y dispositivo de compresin
neumtica intermitente. Continuar la profilaxis mecnica hasta que el paciente deje de tener
movilidad reducida.

6. Despus del procedimiento y tras asegurarse que no haya contraindicaciones o alto riesgo de
sangrado adicione o reinicie la profilaxis farmacolgica. Elija una de las siguientes opciones:
a. Heparina de bajo peso molecular: 40 mg subcutneos cada da. Iniciarse o reiniciarse 6 a
10 horas posterior a ciruga.
b. Heparina no fraccionada: iniciarse o reiniciarse 6 a 10 horas posterior a ciruga.
c. Fondaparinux: 2,5 mg va subcutneos cada da. Debe iniciarse entre 6 a 10 horas despus
del cierre quirrgico, teniendo en cuenta que se haya establecido una adecuada
hemostasia y no haya riesgo de sangrado.
d. Rivaroxaban: Para utilizar nicamente en los casos de fractura de cadera. Dosis 10 mg va
oral cada da. Dar primera dosis entre las 6 y 10 horas postoperatorias.
Continuar la profilaxis antiemblica por 35 das posterior al procedimiento.

ARTROSCOPIA DE CADERA
Revisado por: Dr. Daniel Monsalvo
La incidencia de la existencia de TEV en artroscopia de cadera es baja, aunque puede estar
subestimada, e incluso no est reportada como una complicacin posible en varias series. En la
actualidad no existen guas internacionales basadas en la evidencia sobre el uso de la profilaxis
en estos pacientes. Las series de pacientes publicadas en la literatura no utilizan profilaxis
amparadas en estas premisas.

Las recomendaciones para los pacientes llevados a artroscopia de cadera en e HUFSFB son:

1. Movilizacin temprana, en lo posible en el mismo da de la ciruga.

2. Uso de medidas de compresin mecnica en la extremidad contralateral durante la
ciruga.

3. La profilaxis farmacolgica se debe administrar teniendo en cuenta los factores de riesgo
individual, citados a continuacin; es potestad del mdico tratante valorar los posibles
riesgos e iniciar profilaxis.


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-

-
-

Edad avanzada
Historia personal o familiar
de TEV
Trauma mayor sistmico
Trauma de extremidad
inferior
Inmovilizacin prolongada
Obesidad

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-

Fumador
Malignidad activa

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-
-
-
-

Factores de riesgo
Catter venoso central
Estn de embarazo o
postparto
Uso de anticonceptivos orales
Terapia de reemplazo
hormonal
Enfermedad mdica aguda
Condiciones tromboflicas
conocidas
Venas varicosas

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Falla cardiaca
Falla respiratoria

-
-

Enfermedad inflamatoria intestinal

Desordenes mieloproliferativos

-
-

Sndrome nefrtico
Hemoglobinuria paroxstica
nocturna
Tratamiento con moduladores
selectivos de los receptores de
estrgenos

4. Se ha visto asociado en paciente que han presentado episodios aislados de TEV el uso de
anticonceptivos orales previos a la ciruga, por lo cual se recomienda discontinuar los
anticonceptivos orales.

Factores nicos a este procedimiento que potencialmente pueden aumentar el riesgo de
promover la presencia de TEV estn la traccin axial en la extremidad intervenida, el sistema
de agarre del tobillo y pie en una bota cerrada, la posicin y tamao del poste perineal.

Por todo lo anterior no se recomienda la utilizacin de profilaxis tromboemblica en los
paciente que son intervenidos con artroscopia de cadera, enfatizamos que no existe
evidencia fuerte que recomiende su uso y se requieren ms estudios que valoren en
verdadera incidencia de TEV y beneficios de la profilaxis tromboemblica.

OTRAS CIRUGAS DE RODILLA DIFERENTES A REEMPLAZO ELECTIVO
Revisado por: Dr. Klauss Mieth, Dr. Gamal Zayed, Dr. Germn Carrillo

I. Evaluacin de riesgos para enfermedad tromboemblica:

1. Evaluacin estandarizada del riesgo del paciente: Historia clnica y estudios paraclnicos
buscando factores de riesgo de acuerdo con NICE, Graham y otros.

-
-
-
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Factores de Riesgo para Enfermedad Tromboemblica

Cncer activo o tratamiento para cncer
Edad > 60 aos
Admisin a cuidados crticos
Deshidratacin
Trombofilias conocidas
Obesidad (IMC> 30 kg/m2)
Una o ms comorbilidades mdicas (por ejemplo: enfermedad cardaca; patologas
metablicas, endocrinas o respiratorias; enfermedades infecciosas agudas;
condiciones inflamatorias)
Historia personal o en familiar de primer grado con antecedentes de enfermedad

-
-
-

tromboemblica.
El uso de terapia de reemplazo hormonal en menopausia
El uso de terapia anticonceptiva que contienen estrgenos
Venas varicosas con flebitis.

Fuente: NICE clinical guideline. Venous thromboembolism: reducing the risk January 2010.

2. Evaluacin estandarizada de la magnitud del trauma quirrgico.

Magnitud del trauma quirrgico local
Trauma Bajo
Trauma Moderado
- Remodelacin de menisco
- Extraccin de cuerpos
libres
- Condroplastia
- Sinovectoma parcial
- Sutura de menisco tcnica
dentro dentro
- Procedimientos similares

- Reconstruccin de un
ligamento que involucre
tneles seos (ligamento
cruzado anterior o
posterior).
- Sinovectoma total
- Manejo de artritis sptica
- Quiste para-articulares
-Sutura de menisco con
tcnica dentro fuera
- Procedimientos similares

Traumo Alto

- Osteotomas y
Fracturas (alrededor de la
rodilla)
- Reconstruccin
ligamentaria de dos o ms
ligamentos que involucre
tneles seos.
- Reconstrucciones
capsulares.
- Trasplante de menisco.
- Procedimientos similares
Sinovectmomia por artritis
sptica

Fuente: Consenso informal realizado por los miembros de la Seccin de Rodilla , Departamento de Ortopedia del Hospital Universitario
Fundacin Santa Fe de Bogot.
Caprini JA. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. Dis Mon. 2005;51(23):708.

3. Evaluacin del tiempo quirrgico potencial: En este momento no hemos encontrado en la
literatura disponible informacin que nos permita evaluar el tiempo como factor de riesgo para
enfermedad tromboemblica venosa, por lo cual no se considerar como una variable
independiente.

II. Estrategia de tromboprofilaxis.
1. Suspender la terapia de reemplazo hormonal o anticonceptivos orales que contienen
estrgenos si es posible 4 semanas antes de la ciruga electiva.

2. Evaluar los riesgos y beneficios de la interrupcin de la terapia antiplaquetaria una semana
antes de la ciruga. Considerar la posibilidad de la participacin de un equipo
multidisciplinario en casos de alto riesgo.

3. Profilaxis antiemblica mecnica: todo paciente debe realizar movilizacin de cuello de pie
e isomtricos de cudriceps en extensin 30-50 veces por hora durante las primeras dos
semanas mnimo (Consenso informal de de miembros de la Seccin de Ciruga de Rodilla).

4. Se utilizarn medias antiemblicas en todos los pacientes siempre y cuando no exista
contraindicacin. Uso dos a tres semanas mnimo.

5. Profilaxis antiemblica farmacolgica de 14 a 35 das de acuerdo a la tabla de regla de
decisiones para tromboprofilaxis farmacolgica que se presenta ms adelante. Opciones

de medicamentos anticoagulantes:
a. Rivaroxaban: Dar 10 mg va oral cada da. Dar primera dosis de 6 a 10 horas
despus de finalizar la ciruga.
b. Enoxaparina: Dar 40 mg subcutneos al da. Colocar primera dosis de 6 a 10 horas
despus de finalizar la ciruga.
c. Dabigatrn etexilato: Dar 220 mg va oral cada da. Dar primera dosis de 6 a 10
horas despus de finalizar la ciruga.
d. Fondaparinux: Dar 2,5 mgs subcutneos al da. Colocar primera dosis de 6 a 10
horas despus de finalizar la ciruga.

Ajustar dosis y seleccin de acuerdo a caractersticas especficas del paciente.

Regla de decisin para tromboprofilaxis en ciruga de rodilla
Tipo de ciruga

Profilaxis mecnica estndar

Profilaxis mecnica
y
Medias antiemblicas por 4
Ciruga con trauma bajo
semanas en la extremidad
comprometida

Todos los pacientes
Profilaxis mecnica
y
Medias antiemblicas por 4
Ciruga con trauma mediano
semanas en la extremidad
comprometida.

Todos los pacientes
Profilaxis mecnica
y
Medias antiemblicas por 4
Ciruga con trauma mayor semanas en ambos miembros
inferiores.

Todos los pacientes

Profilaxis farmacolgica
14 a 35 das si presenta
factores de riesgo.

14 a 35 das si presenta
factores de riesgo o
Edad mayor de 40 aos.

14 a 35 das
Todos los pacientes por 35
das.

Fuente: Consenso informal realizado por los miembros de la Seccin de Rodilla , Departamento de Ortopedia del Hospital Universitario
Fundacin Santa Fe de Bogot.

OTROS TRAUMAS DE MIEMBRO INFERIOR
(Fracturas de miembro inferior por debajo de la rodilla)
Revisado por: Dr. Rodrigo Pesantez

1. No se debe administrar profilaxis farmacolgica de rutina a estos pacientes.

2. El uso de profilaxis depende del riesgo individual de cada paciente. Pacientes con tres o
ms factores de riesgo se consideran de alto riesgo.


Factores de riesgo
-
-
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-
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-
-
-
-
-

Edad mayor a 40 aos

Inmovilizacin por ms de 5 das/Limitacin marcada o reposo en cama
Obesidad: IMC 30 kg/m2
Politrauma (Trauma mltiple)
Historia de cncer activo o durante los ltimos 6 meses.
TVP previa
Tabaquismo
Mujeres postmenopasicas con terapia de reemplazo hormonal o con uso
de anticonceptivos hormonales.
Tiempo quirrgico prolongado (Mayor a 105 minutos)
Tiempo entre la lesin y la ciruga (Mayor a 27 horas)

3. La profilaxis mecnica debe iniciarse desde el momento de la admisin del paciente en los
pacientes que se consideren de alto riesgo, especialmente si se prev que no se va a
intervenir en las siguientes 24 horas.

4. Si el paciente es de alto riesgo y se prev que va a tardar ms de 24 horas en ser llevado a
ciruga, inicie profilaxis farmacolgica antes de la ciruga, siempre y cuando no existan
contraindicaciones y el paciente no est en riesgo aumentado de sangrado.
a. Heparina de bajo peso molecular: debe iniciarse al momento de la admisin y
suspenderse 12 horas previas a la ciruga.
b. Heparina no fraccionada: debe iniciarse al momento de la admisin, suspenderse
12 horas previas a la ciruga.

5. En pacientes de alto riesgo si las condiciones quirrgicas lo permiten deben usarse medias
de compresin y dispositivo de compresin neumtica intermitente en la extremidad
contralateral durante todo el procedimiento quirrgico.

6. Despus del procedimiento y tras asegurarse que no haya contraindicaciones adicione o
reinicie la profilaxis farmacolgica en los pacientes de alto riesgo. Elija una de las
siguientes opciones:
a. Heparina de bajo peso molecular: Dosis 40 mg subcutneos al da. Iniciarse o
reiniciarse 6 a 10 horas posterior a ciruga.
b. Heparina no fraccionada: Iniciarse o reiniciarse 6 a 10 horas posterior a ciruga.

No est recomendado en estos pacientes el uso de tromboprofilaxis con Warfarina,
Dabigatrn o Rivaroxaban.

7. Continuar la profilaxis antiemblica por 35 das posterior al procedimiento.

CIRUGA DE COLUMNA
Revisado por: Dr. Fernando Alvarado, Dr. Andrs Rodrguez, Dr. Luis Carlos Morales.

1. A todo paciente sometido a ciruga electiva de columna debe ofrecerse una profilaxis
mecnica al momento de admisin con cualquiera de los dispositivos disponibles: medias
de gradiente, fundas de compresin neumtica o combinados.


2. Se debe adicionar profilaxis farmacolgica con heparinas de bajo peso molecular segn la
evidencia disponible en los siguientes casos:


Indicaciones
Traumatismo medular agudo

-
-

ndice de masa corporal mayor

de 40 kg/m2
Combinacin de procedimientos
con abordaje anterior y posterior.
Antecedente de cncer activo o
en tratamiento
Paciente politraumatizados
Estados de hipercoagulabilidad
Significativa

disfuncin
neurolgica
Quienes requieren prolongado
reposo en cama
Insuficiencia venosa con flebitis
Antecedente de enfermedad
metablica, coronaria, endocrina
o respiratoria crnica

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-
-
-
-
-

-
-

Contraindicaciones
Ciruga
para
malformacin
vascular en columna
Ruptura craneal

OTRAS RECOMENDACIONES

EVALUACIN DEL RIESGO DE SANGRADO
(Adaptado de NICE Clinical Guideline 92, January 2010)

En todos los pacientes evale el riesgo de sangrado antes de ofrecer profilaxis farmacolgica. No
ofrezca profilaxis farmacolgica en los pacientes con alguno de los siguientes factores de riesgo, a
menos que el riesgo de TEV sobrepase el riesgo de sangrado.

Contraindicaciones para profilaxis farmacolgica
- Alto riesgo de sangrado/Hemorragia activa
- lcera pptica activa
3
- Plaquetas < 75.000 /mm
- Sangrado en zona crtica reciente (3 meses)
- Tensin arterial >230/120 mmHg.
- Procedimiento con alto riesgo de sangrado programado el da evaluado
- Puncin lumbar, anestesia epidural o espinal en las 4 h. previas o 12 h. siguientes
- Desordenes de la coagulacin adquiridos (como falla heptica aguda)
- Desordenes de la coagulacin heredados no tratados (ej. hemofilias o enfermedad de von Willebrand)
- Uso concomitante de anticoagulantes que se sepa que aumentan el riesgo de sangrado (ej. warfarina
con INR > 2)
- Evento cerebrovascular agudo

 Reevale el riesgo de TEV y sangrado en las primeras 24 horas de la admisin y siempre

que la situacin clnica cambie.
o Asegrese que lo mtodos de profilaxis formulados sean adecuados
o Asegrese que la profilaxis se est usando correctamente
o Identifique eventos adversos resultantes de la profilaxis

PRECAUCIONES PARA EL USO DE MEDIAS DE COMPRESIN
(Adaptado de NICE Clinical Guideline 92, January 2010)

No utilice medias de compresin en pacientes con las siguientes condiciones:
a. Pacientes con enfermedad arterial perifrica o sospecha.
b. Injerto en bypass arterial perifrico.
c. Neuropata perifrica o alguna otra causa de alteracin sensorial
d. Condiciones en las que el uso de las media pueda causar dao como piel frgil,
dermatitis, gangrena.
e. Alergia conocida al material de las medias
f. Falla cardiaca
g. Edema de miembros inferiores severo o edema pulmonar por falla cardiaca congestiva
h. Tamao o forma de la pierna inusual
i. Deformidad mayor en la extremidad que no permita el ajuste adecuado
Use con precaucin y adecuado juicio clnico las medias de compresin sobre heridas o ulceras
venosas.

DOSIFICACIN Y AJUSTE DE DOSIS


Enoxaparina
Dabigatrn
Rivaroxabn
Fondaparinux
40 mg SC c/24 Primer da 110 mg VO, continuar 10 mg VO c/24 hr. 2,5 mg SC c/24 hr.
Dosis
con 220 mg VO c/24 hr.
estndar hr.
Tiempo
6 a 10 hr. POP
1 a 4 hr. POP
6 a 10 hr. POP
6 a 10 hr. POP
de inicio
TFG 30-50 ml/min, mayores de
TFG 15-30
TFG <50 ml/min:
Ajuste de TFG <30
ml/min:

2
0
75
a
os
y

u
so
c
oncomitante
d
e
ml/min:
u
sarse
No administrarse
dosis
mg SC c/24 hr

No requiere
ajuste por
edad.

verapamilo, amiodarona o
con precaucin.
quinidina: Dar dosis inicial de 75

mg y seguir con 150 mg c/24 hr. TFG
< 1 5
m
l/min:

TFG < 30 ml/min:
contraindicado
contraindicado.

Tasa de filtracin glomerular calculada con la frmula de Cockroft-Gault:

TFG = (140 - edad aos) x Peso kg / (Cr srica x 72)
*en mujeres se multiplica por 0,85.

Siempre que vaya a formular profilaxis farmacolgica recuerde asegurarse que no haya
contraindicaciones para su uso. Si es el caso utilice en su lugar la profilaxis mecnica de manera
apropiada.

BIBLIOGRAFIA

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of Venous Thromboembolism (Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism) in Patients
Admitted
To
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92,
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