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DJP 28 03 07 PDF
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N de Pasaporte:
Estado civil:
Profesin u ocupacin:
Direccin de habitacin (Av./calle):
Urbanizacin:
Edificio o casa:
Piso:
Apartamento N:
Ciudad:
Municipio:
Estado:
Telfono de habitacin (incluya cdigo de rea):
Telfono de oficina: (incluya cdigo de rea):
Telfono celular:
Correo electrnico:
Cdigo postal:
Toma de posesin:
En fecha:
Cese en las funciones:
Del cargo de:
En fecha:
Actualizacin: (ao
En el cargo de:
En fecha:
Ente u organismo pblico:
Direccin (Gerencia):
Bonificaciones anuales:
Fecha de elaboracin:
ACTIVO:
1.- Circulante
1.1. Efectivo disponible y ttulos valores en bancos u otras
entidades financieras.
Entidad financiera:
Fecha de apertura:
Tipo de cuenta o modalidad de inversin:
Nmero de cuenta:
Nombre de la sociedad:
Datos de registro o notara
Oficina:
Fecha:
N:
Tomo:
Folio:
Protocolo:
Cantidad de acciones:
Valor nominal en Bs.:
Costo total en Bs.
Total inversin en acciones o cuotas de participacin en
sociedades civiles o mercantiles:
2.2. Asociaciones civiles.
Clubes, membresas, etc.:
Accin N:
Fecha de adquisicin:
Costo de adquisicin en Bs.:
Total de participacin en asociaciones civiles, clubes,
membresas, etc.
2.3. Inversiones en acciones de sociedades civiles o
mercantiles en la bolsa de valores y cualesquiera otros
ttulos valores:
Empresa emisora de los ttulos valores:
Casa corredora o intermediario financiero:
3.
Bienes muebles:
3.1 Mueblaje y enseres
Descripcin:
Fecha de Adquisicin:
Costo de adquisicin en Bs.
Total mueblaje y enseres:
3.2 Obras de arte y joyas
Descripcin:
Fecha de adquisicin:
Costo de adquisicin en Bs.:
Total obras de arte y joyas:
3.3 Vehculos
Marca:
Modelo:
Ao:
N de placa o de los seriales del motor y carrocera:
Fecha de adquisicin:
Costo de adquisicin en Bs.:
Total vehculos:
3.5. Semovientes
Cantidad:
Tipo:
Raza:
Costo Individual:
Ubicacin (Direccin completa):
4.
Fecha de adquisicin:
Costo total en Bs.:
Total de semovientes:
Bienes inmuebles
Tipo de inmueble y direccin (ubicacin exacta):
5.
Monto en Bs.:
Otros activos
Detalle:
9.
Monto en Bs.:
Total activos:
PASIVO
7. Saldos en tarjetas de crdito
Nmero de tarjeta:
8.
Planilla sucesoral N:
Fecha:
Cuota parte (%):
Banco emisor:
Tipos (visa, master, otras):
Saldo en Bs. (a la fecha de la declaracin):
Pasivo en divisas
Beneficiario:
Fecha en la que contrajo el pasivo:
Tipo de pasivo:
Denominacin (tipo de divisa):
Monto en divisas:
Monto en Bs. (a la fecha de adquisicin):
OTROS INGRESOS
12. Otros ingresos
Actividad econmica:
Cdula de identidad N:
Fecha de Nacimiento:
15. Autorizacin:
Segundo Apellido:
Nacionalidad:
Estado Civil:
Primer Nombre:
Segundo Nombre:
Cdula de Identidad N:
Soltero:
Casado:
Apartamento N:
Otro
N Pasaporte
(Especifique):
Ciudad:
Profesin u Ocupacin:
Urbanizacin:
Edificio o Casa:
Municipio:
Telfono de Habitacin:
Telfonos de Oficina:
(
)
(
)
Cod. rea Nmero Telf.
Correo Electrnico:
(
)
Cod. rea
Piso:
Estado:
Telfono Celular:
(
)
Nmero Telf.
Cdigo Postal:
Para cumplir con lo ordenado en el Ttulo I, Captulo III de la Ley Contra la Corrupcin, en concordancia con lo previsto en el artculo 78
de la Ley Orgnica de la Contralora General de la Repblica y del Sistema Nacional de Control Fiscal, bajo fe de juramento declaro:
(Marque una sola opcin segn corresponda)
Del cargo de:
En fecha:
Tom posesin:
Del cargo de:
En fecha:
En el cargo de:
En fecha:
Direccin (Gerencia):
Asignaciones mensuales:
Bonificaciones anuales:
de (mes)
de (ao)
ACTIVO
1.- Circulante
1.1 Efectivo disponible y ttulos valores en bancos u otras entidades financieras
Entidad Financiera
Fecha de
Apertura
Nmero de Cuenta
Fecha de
Adquisicin
Tasa Cambiaria
(a la fecha de
Adquisicin)
Nmero y Tipo de
Cuenta, o Modalidad de
Inversin
Denominacin
(Tipo de Divisa)
Monto en Bs.
(a la fecha de
adquisicin)
Monto en
Divisas
Concepto
Monto en Bs.
Total Acreencias
NOTA: En todos aquellos tems o puntos siguientes en los cuales no tenga bienes o crditos a favor o en contra que declarar,
deber colocar la expresin: NO POSEO.
Coloque su media firma __________________
1
2.- Acciones o cuotas de participacin en sociedades civiles o mercantiles y cualesquiera otros ttulos valores con indicacin de los datos que permitan su
completa identificacin.
2.1 Acciones o cuotas de participacin en sociedades civiles o mercantiles
Nombre de la
Sociedad
Fecha
Tomo
Folio
Protocolo
Cantidad de
Acciones
Valor Nominal
en Bs.
Accin N
Fecha de Adquisicin
Casa Corredora o
Intermediario Financiero
Cantidad de Acciones
Adquiridas
Fecha de
Adquisicin
Valor Nominal de
Cada Accin
Total de Acciones o Cuotas de Participacin en Sociedades Civiles o Mercantiles y Cualesquiera otros Ttulos
Valores (2.1 + 2.2 +2.3)
3.- Bienes muebles (En caso de poseer bienes muebles situados en el extranjero, indicar el pas, ciudad y direccin exacta donde estn ubicados dichos bienes)
3.1 Mueblaje y enseres (Se incluirn aquellos cuyo valor individual de adquisicin exceda de 200 Unidades Tributarias o que en conjunto su valor de
adquisicin exceda de 1.000 Unidades Tributarias)
Descripcin
Fecha de Adquisicin
Fecha de Adquisicin
Modelo
Ao
Fecha de
Adquisicin
Total Vehculos
3.4 Naves y aeronaves
Descripcin, Nombre y
Siglas de la Nave o
Aeronave
Oficina
Protocolo
Capitana de
Puerto y/o
Aeropuerto
Costo de Adquisicin
en Bs.
NOTA: En todos aquellos tems o puntos siguientes en los cuales no tenga bienes o crditos a favor o en contra que declarar,
deber colocar la expresin: NO POSEO.
Coloque su media firma __________________
2
3.5 Semovientes (Slo se incluirn aquellos cuyo valor de adquisicin en conjunto exceda de 200 Unidades Tributarias)
Cantidad
Tipo
Raza
Costo Individual
Ubicacin
(Direccin Completa)
Fecha de
Adquisicin
Total Semovientes
Total Bienes Muebles (3.1 + 3.2 + 3.3 + 3.4 + 3.5)
4.- Bienes inmuebles (Cuando posea bienes inmuebles situados en el extranjero, indicar el pas, ciudad y los datos de registro, as como la direccin de la
oficina ante la cual se hubiere otorgado el documento)
Tipo de Inmueble y Direccin
(Ubicacin Exacta)
Oficina
Folio
Costo de Adquisicin
en Bs.
Protocolo
Planilla Sucesoral N
Fecha
Monto en Bs.
Monto en Bs.
PASIVO
7.- Saldos en tarjetas de crdito
Nmero de Tarjeta
Banco Emisor
Tipos
(Visa / Master / Otras)
Saldo en Bs.
(a la fecha de la declaracin)
Fecha de
Inicio
Tasa de
Inters
Perodo de
Pago
Saldo en Bs.
(a la fecha de la declaracin)
Fecha en la que
contrajo el pasivo
Tasa Cambiaria
(a esa fecha)
Tipo de Pasivo
Denominacin
(Tipo de Divisa)
Monto en
Divisas
NOTA: En todos aquellos tems o puntos siguientes en los cuales no tenga bienes o crditos a favor o en contra que declarar,
deber colocar la expresin: NO POSEO.
Coloque su media firma __________________ 3
10.- Otros pasivos (Coloque los montos y los datos que permitan la completa identificacin de cualquier pasivo no mencionado anteriormente)
Detalle
Saldo en Bs.
(a la fecha de la declaracin)
PATRIMONIO
11.- Patrimonio
TOTAL PATRIMONIO = TOTAL ACTIVO TOTAL PASIVO
OTROS INGRESOS
12.- Otros ingresos
Coloque en la relacin que se presenta a continuacin, las ganancias anuales obtenidas o estimadas, por concepto distinto al desempeo de sus funciones
pblicas en los dos (2) aos anteriores a la fecha de la declaracin
Ao:
Monto en Bs.
Actividad Econmica
Ao:
Monto en Bs.
13.- Coloque los datos personales de su cnyuge o concubino(a) como se detallan a continuacin
Apellidos:
Nombres:
Nacionalidad:
Cdula de Identidad N:
Profesin u ocupacin:
Trabajo actual:
En el caso de que su cnyuge o concubino(a) detente bienes o crditos a favor o en contra distintos de los pertenecientes a la comunidad conyugal o
concubinaria, debe presentar dicha informacin financiera conservando el formato utilizado anteriormente a partir del ttulo de ACTIVO.
De desempearse igualmente el cnyuge o concubino(a) como funcionario pblico, permanece la obligacin de reflejar sus bienes y crditos a favor o en contra
como parte de esta declaracin.
14.- Coloque, de ser el caso, los datos personales de sus hijos menores de edad sometidos a su patria potestad
Apellidos y Nombres
Cdula de Identidad N
Fecha de Nacimiento
No
Debe reflejar los bienes y crditos a favor o en contra de sus hijos menores sometidos a su patria potestad, presentando dicha informacin financiera,
conservando el formato utilizado anteriormente a partir del ttulo de ACTIVO, caso contrario, hacer constar la no posesin de bienes por parte de stos.
De no tener hijos menores sometidos a su patria potestad deber indicarlo expresamente.
15.- Colocar la siguiente leyenda la cual es requisito indispensable de la declaracin, an cuando no posea cuentas y/o bienes en el extranjero a la fecha de su
elaboracin:
AUTORIZO DE MANERA EXPRESA E IRREVOCABLE A LA CONTRALORA GENERAL DE LA REPBLICA Y AL RGANO
JURISDICCIONAL COMPETENTE PARA QUE SEAN INVESTIGADOS MIS CUENTAS Y BIENES SITUADOS EN EL EXTRANJERO.
16.- Declaro, bajo fe de juramento, que la presente informacin es fiel reflejo de mi situacin patrimonial a la fecha indicada, por consiguiente, no existen
activos ni pasivos distintos a los aqu sealados.
NOTA: En todos aquellos tems o puntos siguientes en los cuales no tenga bienes o crditos a favor o en contra que declarar,
deber colocar la expresin: NO POSEO.
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