Apuntes de Fisiopatologa Cardiovascular (re-edicin 2011)

FISIOPATOLOGIA DE LA
INSUFICIENCIA CARDIACA
4.1. INTRODUCCION
Podemos definir Insuficiencia Cardiaca (IC) como el estado fisiopatolgico y clnico
en el cual el corazn es incapaz de bombear sangre de acuerdo a los requerimientos
metablicos perifricos o que lo hace con presiones de llenado elevadas.
Las variaciones de la precarga, poscarga y contractilidad son los principales factores que
permiten la adaptacin del corazn a las demandas perifricas. Diferentes situaciones
patolgicas pueden producir aumentos sostenidos o exagerados de la precarga o de la
post carga (sobrecargas de presin o de volumen) o deterioro de la contractilidad, con
prdida de esta capacidad de adaptacin.
Cuando las alteraciones son graves y de instalacin brusca (v.gr.: infarto del miocardio,
ruptura valvular, etc.) se produce un grave deterioro de la funcin sistlica, que se
traduce en disminucin del gasto cardiaco y elevacin retrgrada de las presiones
venosas en el territorio pulmonar y sistmico, con un cuadro clnico de Insuficiencia
Cardiaca Aguda, habitualmente de curso progresivo y de mal pronstico.
Sin embargo, lo ms frecuente es que las sobrecargas o el deterioro de la funcin
cardiaca sean de instalacin lenta y que se acompaen de cambios en el corazn,
sistema circulatorio y sistema neurohormonal, que en la mayora de los casos
producirn un nuevo equilibrio entre las demandas perifricas y la funcin cardiaca. Son
los llamados mecanismos de adaptacin.
Las etiologas que ms frecuentemente determinan cambios en la mecnica del corazn
son las sobrecargas de volumen, las sobrecargas de presin, la disminucin de la
contractilidad y la disminucin de la distensibilidad. La disminucin de la
contractilidad, el aumento de postcarga o la alteracin del llene ventricular pueden
llevar a IC.
El proceso que lleva a IC se puede esquematizar como:

4.2. MECANISMOS DE SOBRECARGA CARDIACA

A) SOBRECARGA DE VOLUMEN.
Tpicamente se produce como consecuencia de insuficiencias valvulares. Normalmente
el defecto valvular se instala en forma lenta, de manera que la adaptacin del corazn se
produce a lo largo de aos. Lo primero que se observa es un aumento del volumen
diastlico, con aumento del volumen de eyeccin y posteriormente se establece una
hipertrofia de tipo excntrica. Este mecanismo es en general muy adecuado, pero se
puede acompaar de 2 problemas:
El aumento de las presiones diastlicas, con repercusin hacia el territorio venocapilar
pulmonar y sistmico y
1. El aumento excesivo de los dimetros ventriculares, con incremento de la
tensin (o stress) de la pared, con aumento adicional del consumo de
O2 miocrdico.
Como se ha hecho notar, la caracterstica principal del miocardio es su capacidad de
generar una fuerza o tensin. En el corazn entero, estatensin sobre la pared
ventricular se denomina estrs y es directamente proporcional a la presin
intracavitaria y al dimetro ventricular, e inversamente proporcional al grosor de la
pared. En la figura 1 se hace una aproximacin al estrs meridional, donde "P" es la
presin, "r" el dimetro interno del ventrculo y "h" el grosor de la pared. Cuando se
produce una dilatacin progresiva del ventrculo, sin un engrosamiento proporcional de
la pared, se observan un aumento de la tensin sobre la pared ventricular, es decir de la
poscarga, con el consiguiente aumento de la dificultad para contraerse contra la misma
presin intracavitaria.
Figura 1:
El estrs meridional sobre la pared
ventricular depende en forma directa
de la presin sobre la pared y el radio
de la cavidad, e inversa del grosor de
la pared. Un aumento al doble del
dimetro de la cavidad, con
conservacin del grosor de la pared,
provoca un aumento al doble del
estrs, lo que lleva a un aumento del
consumo de oxgeno por el tejido
miocrdico comprometido.

En la imagen se aprecia como un aumento de 3,6 a 7,0 cm del dimetro ventricular,

conservando el mismo grosor de pared, produce el doble de estrs ventricular. Es decir,
si el aumento del dimetro producido por una sobrecarga de volumen no es compensado

por aumento del grosor de la pared, determina aumentos de la post-carga que producen
un deterioro adicional de la capacidad contrctil.
Dependiendo de la distensibilidad ventricular, los aumentos de volumen se
acompaarn de un incremento de las presiones diastlicas, las que finalmente se
trasmiten a los territorios venosos, a travs de las aurculas (figura 2).
Figura 2:
Sobrecarga de volumen
descompensada por aumento del
volumen diastlico y disminucin de
la contractilidad. El aumento de
volumen intraventricular, repercute en
un aumento de la presin de fin de
distole intraventricular, que deteriora
an ms la funcin miocrdica (A =
condicin normal., B= estado de
sobrecarga de volumen
descompensada)
B) SOBRECARGA DE PRESIN (figura 3).
Se produce por situaciones como las estenosis de las vlvulas sigmoideas o la
hipertensin arterial. El mecanismo habitual de compensacin es la hipertrofia
miocrdica de tipo "concntrica".
Figura 3:
Sobrecarga de Presin. El mecanismo
habitual de compensacin es la
hipertrofia miocrdica de tipo
"concntrica", la cual puede aumentar
la capacidad de generar presin por el
ventrculo, con un aumento
relativamente menor de la tensin
sobre la pared ventricular, por el
engrosamiento de la pared (A =
condicin normal, B = estado de
sobrecarga de presin).
Este tipo de hipertrofia se acompaa de un incremento de la capacidad de generar
presin del ventrculo, con un aumento relativamente menor de la tensin sobre la pared
ventricular, como consecuencia del engrosamiento miocrdico.
La hipertrofia concntrica es un mecanismo muy eficaz de compensacin y en la
prctica no es raro encontrar pacientes con estenosis artica con presiones sistlicas
intraventiculares de ms de 240 mm Hg sin ninguna evidencia de falla ventricular

sistlica. Sin embargo, puede acompaarse de disminucin de la distensibilidad

(disfuncin diastlica) e insuficiencia del riego coronario, la que se puede explicar por
aumento desproporcionado de la masa miocrdica con respecto de los capilares,
disminucin de la presin diferencial aorto-ventricular, etc. Otro hecho patolgico
importante de este tipo de hipertrofia es la aparicin de fibrosis intersticial, lo que
tambin colabora en la disminucin de la distensibilidad y probablemente de la
contractilidad. Estos factores pueden producir con el tiempo un deterioro progresivo de
la funcin miocrdica global y desencadenarse un proceso de descompensacin de muy
mal pronstico.
C) DETERIORO DE LA CONTRACTILIDAD.
El deterioro de la contractilidad es un estado comn final para todo tipo de sobrecargas
miocrdicas que evolucionan en forma progresiva. En muchos casos sin embargo, desde
el inicio, el problema es un dficit de la capacidad contrctil del miocardio (difusa o
localizada), lo que determina un aumento del volumen diastlico y sistlico ventricular,
con volmenes de eyeccin ms bien pequeos. Es el caso de la llamadamiocardiopata
dilatada (deterioro difuso) o del dao miocrdico post-infarto (deterioro localizado
por prdida de masa contrctil). En general estas patologas se comportan como una
mezcla de sobrecargas de presin y de volumen, donde hay un cierto grado de
hipertrofia ventricular y dilatacin de cavidades, e importantes incrementos de la
tensin ventricular a pesar de cursar con presiones arteriales normales o bajas (figura 4).
Figura 4:
El estado final de todo tipo de
sobrecarga ventricular progresiva es
el deterioro de la contractilidad, que
lleva a un aumento de la presin y
volumen de fin de distole, aumento
del volumen de fin de sstole y una
disminucin del volumen eyectivo (A
= estado normal, B = estado de
deterioro por la sobrecarga.
D) DISMINUCIN DE LA DISTENSIBILIDAD VENTRICULAR (Ver tambin
disfuncin diastlica en el mismo captulo).
En un grupo reducido de casos, la disminucin de la distensibilidad ventricular - o
aumento de la rigidez - es el mecanismo fisiopatolgico primario, sin que exista
deterioro de la funcin sistlica. En este tipo de situaciones se observa un aumento de
las presiones de llenado ventricular junto con una cierta disminucin del volumen de
eyeccin (figura 5).

Figura 5:
La disminucin de la distensibilidad
ventricular se caracteriza por un
aumento considerable de la presin de
fin de distole, junto con limitar el
llene ventricular (observndose la
curva desplazada hacia arriba y la
izquierda). El volumen eyectivo se
observa disminuido. (A = estado
normal, B = estado de disminucin de
la distensibilidad)
La disminucin de la distensibilidad rara vez es la causa principal del deterioro de la
funcin cardiaca, pero participa como un factor adicional en otras situaciones, como son
la isquemia miocrdica y la hipertrofia concntrica.
Otras causas de disminucin del llenado ventricular:
Adems del aumento de la rigidez ventricular existen otras causas de restriccin del
llenado ventricular, como son la estenosis mitral y las pericarditis constrictivas o
con derrame pericrdico a tensin (tamponamiento). En el primer caso el fenmeno
fisiopatolgico fundamental es la disminucin el rea valvular mitral con un aumento
secundario de la presin de aurcula izquierda e hipertensin del territorio venocapilar
pulmonar. En los casos de patologa pericrdica, la restriccin al llenado se produce por
compresin extrnseca sobre los ventrculos y se acompaa de un aumento de las
presiones similar en ambas aurculas, con evidencias clnicas de hipertensin venosa de
predominio sistmico y disminucin del gasto cardaco.
Las arritmias como factor de deterioro de la funcin cardaca.
Un corazn sano puede cumplir adecuadamente su funcin, a pesar de frecuencias
cardiacas muy variables o de la presencia de diferentes arritmias.
Por otro lado, en casos de cardiopata esta situacin puede ser muy distinta, ya que las
arritmias pueden afectar, entre otras variables, la sincronizacin aurculo-ventricular y el
tiempo de llenado ventricular, lo que puede ser crtico en situaciones en que haya
basalmente disfuncin sistlica por distintas causas, disminucin de la distensibilidad o
limitaciones del llenado diastlico.
Un ejemplo es la fibrilacin auricular de alta frecuencia, en donde se produce supresin
de la contraccin auricular y una disminucin del perodo de llenado ventricular, lo que
produce un brusco aumento de la presin auricular izquierda (por ejemplo en pacientes
con disfuncin sistpolica previa, en pacientes con una estenosis mitral o con un
ventrculo poco distensible).

REMODELAMIENTO O REMODELADO CARDIACO

Se denomina remodelamiento al conjunto de cambios anatmicos, geomtricos,
histolgicos y moleculares del miocardio, que se observan secundariamente a una
sobrecarga o dao miocrdico.
Por ejemplo, despus de un infarto al miocardio, el VI se dilata progresivamente y
modifica su forma: se hace ms esfrico. Adems de la expansin precoz del rea
infartada se produce dilatacin de los segmentos no infartados que estn trabajando
ms (en forma compensatoria). Por otro lado, se desarrolla - fuera de la cicatriz fibrosa un proceso de fibrosis intersticial y de apoptosis en el rea no infartada.
Este proceso comienza precozmente despus del infarto y contina durante semanas o
meses y est muy asociado a la activacin neurohormonal local y circulante (en especial
del sistema renina angiotensina aldosterona).
Inicialmente la dilatacin de la cmara ventricular cumple un rol compensatorio (por el
mecanismo de Frank-Starling), pero la dilatacin progresiva puede llevar a insuficiencia
cardaca y tambin predisponer a arritmias ventriculares

4.3 DISFUNCION VENTRICULAR

La IC producida por aumento de postcarga o por disminucin de la contractilidad se
produce por disfuncin sistlica. La IC producida por alteraciones de la relajacin
ventricular o del llenado ventricular se produce por disfuncin diastlica (en general
con funcin sistlica conservada). Aproximadamente 2/3 de los pacientes con IC tiene
disfuncin sistlica y el resto tiene disfuncin diastlica aislada.
Disfuncin Sistlica. En la disfuncin sistlica hay disminucin de la capacidad de
eyectar sangre desde el ventrculo afectado debido a deterioro de la contractilidad o a
aumento de la postcarga. El deterioro de la contractilidad puede producirse por prdida
de miocitos, por disfuncin de los miocitos o por fibrosis. Se produce una desviacin
hacia abajo de la relacin volumen-presin de fin de sstole por lo que la eyeccin (o
vaciamiento) sistlica se detiene a un volumen de fin de sstole mayor que el normal
(Figura 4). Lo anterior lleva a un aumento del volumen sistlico y disminucin del
volumen de eyeccin (y por lo tanto disminucin del dbito cardaco).
El retorno venoso normal, al agregarse al volumen de fin de sstole que ha permanecido
en el ventrculo por vaciamiento incompleto (y que est aumentado), lleva a un mayor
volumen y presin de fin de distole. Este aumento de la precarga produce un aumento
compensatorio del volumen de eyeccin (mecanismo de Frank-Starling).
Durante la distole, la presin persistentemente elevada en el VI se transmiten a las
venas y capilares pulmonares. Una presin hidrosttica de capilar pulmonar
suficientemente alta (> 20 mm Hg) produce transudacin de lquido al intersticio
pulmonar lo que lleva a sntomas y signos de congestin pulmonar.
Disfuncin Diastlica. Aproximadamente 1/3 de los pacientes con insuficiencia
cardaca se presenta con funcin sistlica normal. En general estos pacientes tienen

disfuncin diastlica aislada por alteracin de la relajacin (un proceso activo, que
requiere energa. Ejemplo: durante un episodio de isquemia miocrdica aguda),
por aumento de la rigidez (una propiedad pasiva. Ejemplos: HVI, fibrosis o
miocardiopata restrictiva), o por ambas.
En esta situacin el llene ventricular ocurre a presiones diastlicas mayores de lo
normal porque la curva de llene diastlico se desva hacia arriba al disminuir la
complacencia (o compliance) ventricular (Figura 5). Estos pacientes se presentan
cnicamente con sntomas y signos congestivos porque las presiones diastlicas elevadas
se transmiten en forma retrgrada hacia el territorio pulmonar y sistmico.
Insuficiencia Cardaca Derecha. En general la fisiopatologa del corazn derecho es
similar a la del corazn izquierdo con algunas diferencias que es necesario tener
presente. Las paredes del ventrculo derecho (VD) son mucho ms delgadas que las del
VI. El VD se vacia normalmente contra una resistencia vascular pulmonar que es baja.
De esta manera, es capaz de tolerar aumentos de volumen sin aumentos importantes en
su presin (es una cmara complaciente). Por otro lado, el VD tolera mal los
aumentos de postcarga (como embola pulmonar o enfermedad pulmonar severa).
La causa ms comn de insuficiencia cardaca derecha es la IC izquierda, con aumento
de postcarga por elevacin de la presin en las venas pulmonares (y por tando del
capilar pulmonar). La IC derecha con funcin VI normal es menos frecuente y en
general refleja un aumento de la postcarga del VD secundario a enfermedades del
parnquima pulmonar o de la circulacin pulmonar. La cardiopata secundaria a un
proceso pulmonar se conoce como cor pulmonale y puede conducir a IC derecha.
Al fallar el VD aumenta la presin en la aurcula derecha y se produce congestin
venosa y signos de IC derecha. En forma indirecta una IC derecha aislada puede
influenciar la funcin del VI ya que al disminuir el dbito cardaco derecho disminuye
el llene ventricular izquierdo (precarga) con lo que debera caer el volumen de eyeccin
izquierdo.

4.4 MECANISMOS DE COMPENSACION

Existen 3 mecanismos que se ponen en marcha en la IC frente a la cada del dbito
cardaco y ayudan a mantener una presin arterial suficiente para perfundir los rganos
vitales: 1) el mecanismo de Frank-Starling, 2) el desarrollo de hipertrofia ventricular y
3) la activacin neurohormonal
A) MECANISMO DE FRANK-STARLING
La IC por disminucin de la contractilidad se caracteriza por una desviacin hacia abajo
de la curva de funcin ventricular. Por lo tanto, a cualquier grado de precarga el
volumen de eyeccin (o volumen sistlico) es menor de lo normal. El volumen sistlico
disminuido lleva a vaciamiento incompleto del ventrculo durante la contraccin
ventricular lo que aumenta el volumen diastlico ventricular. La elongacin de las
miofibras (aumento de precarga), a travs del mecanismo de Frank-Starling,

aumenta el volumen sistlico de la contraccin siguiente lo que ayuda a vaciar el

VI dilatado y preserva el dbito cardaco.
Existen lmites para este mecanismo compensatorio. Cuando hay IC severa con
depresin marcada de la contractilidad, la curva puede aplanarse a volmenes
diastlicos mayores de manera que se logra muy poco incremento del dbito cardaco
aumentando el llene diastlico. En esta situacin (gran aumento de volumen y presin
de fin de distole VI) puede producirse congestin y edema pulmonar.
B) HIPERTROFIA VENTRICULAR
El stress o tensin de la pared ventricular estn aumentados en la IC por dilatacin de la
cmara VI y/o por mayor presin intraventricular. El incremento mantenido del stress de
la pared ventricular junto a la activacin neurohormonal estimulan el desarrollo
de hipertrofia ventricular (o aumento de la masa ventricular) por aumento del
tamao miocitario y depsito de matriz extracelular. Esto ayuda a mantener la fuerza
contrctil ventricular y a reducir el stress de la pared (ya que stress o tensin = presin
* 2 radio/ grosor).
Debido al aumento de la rigidez del ventrculo hipertrofiado se produce, sin embargo,
un aumento de la presin diastlica que se transmite a la aurcula izquierda y al
territorio vascular pulmonar
La elongacin del sarcmero, consecuencia de la sobrecarga ventricular, parece ser el
principal factor desencadenante de la hipertrofia miocrdica. Uno de los primeros
cambios que se observan es un aumento de las mitocondrias y paralelamente de la masa
de miofibrillas. Posteriormente, la relacin entre nmero de mitocondrias y masa
miofibrilar se hace inadecuada, producindose un deterioro de la funcin miocrdica.
Los mecanismos exactos por los cuales se produce el aumento de la masa miocrdica no
se han dilucidado por completo. Se sabe que la sobrecarga del corazn desencadena
estmulos que activan genes responsables de los distintos tipos de hipertrofia.
El tipo de hipertrofia miocrdica est muy determinado por el tipo de sobrecarga
ventricular: de volumen o de presin En la sobrecarga de presin (por hipertensin
arterial o estenosis artica) se produce HVI concntrica (aumenta el grosor de la pared
mocrdica sin dilatacin de la cmara ventricular), por sntesis de nuevos sarcmeros
"en paralelo". En este tipo de hipertrofia no hay aumento del stress o tensin de la
pared.
En los casos de sobrecarga de volumen (insuficiencia mitral o artica crnicas), se
produce adicin de nuevos sarcmeros en serie con los antiguos. La hipertrofia es de
tipo excntrica (aumenta el dimetro del corazn, pero no el grosor de la pared, con
gran aumento del stress o tensin ventricular) , (figura 6).

Figura 6:
La sobrecarga de presin sobre un corazn normal, deriva en una hipertrofia concntrica
(mayor grosor de la pared), mientras que una sobrecarga de volumen se traduce en una
hipertrofia excntrica (mayor dimetro pero menor grosor de la pared).
La consecuencia de la hipertrofia sobre la funcin miocrdica se traduce en una mayor
capacidad de generar fuerza. Sin embargo su contractilidad, medida por su velocidad de
acortamiento, est disminuida. Esta situacin se deteriora a medida que la hipertrofia
aumenta, observndose que la capacidad del corazn insuficiente est disminuida no
slo en su velocidad de acortamiento, sino tambin en su capacidad de generar fuerza,
lo que se grafica en la figura 7.
Figura 7:
La hipertrofia cardiaca aumenta
tanto la fuerza como la velocidad de
acortamiento, comparndolo con el
estado normal. Pero con el tiempo,
la actividad miocrdica se deteriora
mientras avanza la hipertrofia,
entrando en estado de insuficiencia
cardiaca, donde la capacidad de
generar fuerza y la velocidad de
acortamiento se ven disminuida
Las causas del deterioro de la funcin miocrdica del miocardio hipertrfico son
variadas, entre las cuales estn el aumento de la tensin parietal por dilatacin
ventricular, desbalance energtico, isquemia, lisis miofibrilar, fibrosis, necrosis y
apoptosis miocitaria.
C) ACTIVACIN NEUROHORMONAL
Si por cualquier causa el corazn no entrega a la periferia un gasto cardaco suficiente
se produce una serie de ajustes sistmicos, fundamentalmente de tipo neurohormonal,

entre los que destacan el sistema adrenrgico (activacin simptica), el

sistema renina - angiotensina - aldosterona y la hormona antidiurtica.
C1)
El sistema adrenrgico cumple, en situaciones fisiolgicas, un rol fundamental en la
regulacin del sistema circulatorio. Un ejemplo son loscambios de la frecuencia
cardiaca y de la contractilidad en relacin al esfuerzo en sujetos normales, que estn
asociados a una leve elevacin de los niveles de Noradrenalina (NA) y que explican el
notable aumento del gasto cardaco que se observa.
En pacientes con Insuficiencia Cardaca (IC) existen evidencias de hiperactividad
adrenrgica: en casos de IC moderada la elevacin de la NA en el esfuerzo es mucho
mayor que en sujetos normales. En pacientes con IC avanzada se observa aumento de
los niveles de NA incluso en reposo.
Mecanismos que explican un aumento de la NA circulante en la IC:

Mayor liberacin de NA desde las terminaciones nerviosas adrenrgicas hacia

el plasma
Menor recaptacin de NA por las terminaciones nerviosas adrenrgicas
Aumento del trfico neural en los nervios adrenrgicos
Activacin simptica cardiaca (normalmemente el corazn capta NA, por lo
cual la concentracin de NA en el seno coronario es menor que en las arterias
coronarias) y control presinptico intacto

Esta hiperactividad adrenrgica, que estimula la contractilidad miocrdica, es

importante en la mantencin de la funcin ventricular en pacientes con cardiopata
avanzada, lo que se confirma por los efectos negativos del -bloqueo en estos
pacientes. Sin embargo, en estos mismos pacientes la concentracin de NA y el nmero
de receptores 1-adrenrgicos del miocardio est disminuido lo que se acompaa de
una respuesta disminuida del miocardio a la estimulacin adrenrgica. Esta condicin
de "down regulation de los receptores 1-adrenrgicos" parece jugar un rol
importante en los pacientes con IC grave.
El tono simptico elevado y el aumento de las catecolaminas circulantes tienen efectos
adicionales negativos en los pacientes con IC:

Aumento de la resistencia vascular sistmica o perifrica (que se acompaa de

una redistribucin del gasto cardaco con disminucin del flujo renal, de la
piel, del territorio esplcnico y muscular)
Taquicardia y aumento de la irritabilidad miocrdica y de las arritmias.
Venoconstriccin perifrica, con aumento relativo del volumen sanguneo
intratorcico.
Cardiotoxicidad
Fibrosis miocrdica

En la activacin adrenrgica de la IC tambin se estimulan los receptores alfa 1

adrenrgicos miocrdicos lo que:

Produce un efecto inotrpico leve,

Lleva a hipertrofia miocitaria
Induce cambios fenotpicos por reexpresin del programa gentico fetal
Induce factores de crecimiento

A diferencia de los receptores beta adrenrgicos, que en la insuficiencia cardiaca estn

down regulados, los receptores alfa 1 no se modifican en el miocardio del corazn
insuficiente.
Adems del aumento de los niveles circulantes de NA en la IC, otras modificaciones del
sistema simptico que se observan son:

Deplecin de NA cardiaca debido a

o Fenmeno de agotamiento por estimulacin prolongada
o Disminucin de la actividad de la tirosina hidroxilasa (enzima limitante
en la sntesis de NA)
o Disminucin de la velocidad de captacin de dopamina por las vesculas
noradrenrgicas)
Control anormal de baroreflejos: menor respuesta de la FC a
vasodilatadores o al tilt
Desregulacin (downregulation) de beta receptores en el miocardio

RESPUESTAS CONTRCTILES A DIFERENTES AGONISTAS

DE LA VIA BETA ADRENERGICA EN LA IC

AGONISTA

EFECTO SOBRE CONTRACTILIDAD

(comparado con corazn normal)
Sin cambio

Calcio
Sin cambio
Forskolina
Agonista beta 1 adrenrgico
Agonista beta 2 adrenrgico

Sin cambio /

COMPONENTES DEL SISTEMA RECEPTORES BETADRENRGICOS

/ADENILATO CICLASA miocrdico EN LA IC

RNAm del receptor beta1

Sin cambio

RNAm del receptor beta 2

RNAm de la Prot Gi (inhibitoria)

o sin cambio
Sin cambio

RNAm de la Prot Gs (estimuladora)

C2)
SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA (SRAA). Cuando
disminuye el dbito cardaco hay activacin del SRAA, que opera en conjunto con el
sistema simptico para mantener la presin arterial. Estos 2 mecanismos
compensatorios estn acoplados: la estimulacin de los receptores beta 1 en el
aparato yuxtaglomerular de los riones debido a aumento de la actividad simptica es
uno de los principales mecanismos responsables de la liberacin de renina en la
insuficienca cardaca aguda. Otro mecanismo que aumenta la liberacin de renina en la
IC es la activacin de los baroreceptores en el lecho vascular renal por disminucin
del flujo sanguneo renal. Tambin contribuye a la liberacin de renina el bajo aporte
de sodio a la mcula densa secundario a restriccin de sal y uso de diurticos. El
aumento de la actividad de renina plasmtica (y por lo tanto de angiotensina II y de
aldosterona) es un hecho frecuente en la IC Crnica. En pacientes con disfuncin
ventricular asintomtica la angiotensina II plasmtica est elevada y aumenta ms aun
en pacientes sintomticos.
Angiotensina II:

Es un potente vasoconstrictor (aumenta la resitencia vascular sistmica)

Aumenta la liberacin de NA por los nervios adrenrgicos
Aumenta el volumen intravascular (por estimulacin de la sed en el hipotlamo
y de la produccin de aldosterona en la corteza suprarrenal)
Estimula directamente fibrognesis cardaca
Produce hipertrofia miocitaria

La aldosterona, adems de producir retencin de sodio promueve la fibrognesis y

remodelamiento miocrdico.
Por lo tanto, la inhibicin del SRAA en la IC (con inhibidores de la ECA, del receptor
de angiotensina II o de aldosterona) produce:

Disminucin de la resistencia vascular sistmica con aumento del dbito

cardaco
Leve accin diurtica (posiblemente al disminuir aldosterona) con lo que
disminuye precarga

Sistema renina angiotensina tisular.

La mayor proporcin de la enzima convertidora de angiotensina I (ECA) se encuentra
en los tejidos y solamente el 1 - 10 % se encuentra en la circulacin. Varios de los
componentes del SRAA estn presentes en distintos rganos y tejidos incluyendo vasos
sanguneos, corazn y riones. En el miocardio de animales con hipertrofia ventricular
izquierda experimental hay aumento de la expresin de la ECA. Tambin existe

aumento de la expresin de angiotensingeno (el sustrato precursor de angiotensina I).

Posiblemente en la insuficiencia cardiaca el SRAA tisular cardaco podra activarse aun
cuando no haya activacin del SRAA circulante. La produccin tisular de
angiotensina II puede tambin ocurrir por una va independiente de la ECA (por
medio de la quimasa o de catepsina)
Receptores de angiotensina II.
El subtipo predominante en la circulacin es el subtipo 1 (AT1). En el miocardio
humano la relacin de receptores tipo1/tipo 2 = 2:1. El nmero de receptores 1 y 2 es
normal en la IC moderada pero est downregulado en pacientes con IC Crnica terminal
(y disminuido su mRNA)
El receptor AT1 (predominante en vasculatura y miocardio) produce vasoconstriccin,
hipertrofia y fibrognesis, junto con inducir la secrecin de aldosterona. El receptor
AT2 tiene efectos antagnicos: vasodilatacin, liberacin de xido ntrico y
antiproliferacin, pero es el receptro en menor proporcin. Al bloquear selectivamente
el receptor AT1 se estimula el receptor AT2
C3)
HORMONA ANTIDIURETICA (ADH). La secrecin de esta hormona por la
hipfisis posterior tambin aumenta en los pacientes con IC lo que est mediado por
baroreceptores auriculares y arteriales y por aumento de AII. La ADH aumenta el
volumen intravascular al promover retencin de agua en el nefrn distal. Con el
aumento de volumen intravascular aumenta la precarga VI y el dbito cardaco
Consecuencias de la activacin neurohormonal en la IC
Aunque estos 3 mecanismos neurohormonales activados son inicialmente beneficiosos
en la IC, finalmente resultan dainos. Ejemplos:
- El volumen circulante aumentado y el aumento del retorno venoso pueden llevar a
congestin pulmonar.
- El aumento de la resistencia vascular aumenta la poscarga contra la cual se contrae
el VI insuficiente, lo que puede disminuir ms aun el volumen sistlico y el dbito
cardaco
- El aumento de la FC aumenta la demanda metablica y disminuye la funcin del
corazn insuficiente
- La estimulacin simptica continua produce "down regulation" de los receptores
cardacos beta adrenrgicos y "up regulation" de las protenas G inhibitorias, lo que
disminuye la sensibilidad del miocardio a las catecolaminas circulantes y lleva a una
respuesta inotrpica disminuda
- Conduce a modificaciones estructurales en el corazn (y en los vasos)

Debido a que las consecuencias desfavorables de la activacin neurohormonal son

mayores que sus beneficios, una parte importante del tratamiento farmacolgico de la
IC est dirigida a modular estos mecanismos neurohormonales compensatorios
C4)
Por otra parte, se ha confirmado que la elevacin de las presiones auriculares se
acompaa de la liberacin del pptido auricular natriurtico, que tiene un efecto
antagnico con respecto de los efectos vasoconstrictores y retenedores de Na+ de los
sistemas SRAA y ADH. Desde un punto de vista prctico, los efectos del pptido
auricular natriurtico son ms evidentes en los pacientes con insuficiencia cardiaca
aguda que crnica.
Se ha intentado as, explicar el efecto de los sistemas neurohormonales en trminos de
progresin de la insuficiencia cardaca. Actualmente est en plena investigacin el rol
de otros factores que podran tener efectos deletreos similares en la IC (como citokinas
inflamatorias, estrs oxidativo y alteraciones en la produccin de ON y de endotelina)
Otro fenmeno de tipo compensatorio que ocurre en la IC , es el aumento de la
extraccin perifrica de O2, con cambios en la curva de disociacin de la hemoglobina.
Este fenmeno es fcil de apreciar por el aumento de la diferencia de saturacin entre la
sangre arterial y venosa.
El conjunto de ajustes cardacos y sistmicos a los diferentes tipos de sobrecarga
determinan los sntomas y signos clnicos de la Insuficiencia cardiaca. Su conocimiento
es la clave para su correcto diagnstico y tratamiento (figura 8).
Figura 8

Figura 8:
Esquema de los mecanismos compensatorios neurohormonales desarrollados durante
una insuficiencia cardiaca principalmente por la baja del dbito cardiaco. La accin
conjunta de los sistemas adrenrgicos y renina &endash; angiotensina &endash;
aldosterona, permiten estabilizar transitoriamente el gasto cardaco.

4.5 - SNTOMAS Y SIGNOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA.

En general los sntomas y signos de IC derivan de los siguientes trastornos
fisiopatolgicos:

Aumento de las presiones venocapilares pulmonares y sistmicas,

Limitacin y redistribucin del gasto cardaco;
Hiperactividad simptica;
Hiperactividad del sistema renina- angiotensina-aldosterona;
Aumento de la volemia y del Na+ total.

Sntomas de Insuficiencia Cardiaca

Disnea: Es el sntoma ms caracterstico de la insuficiencia cardiaca pero

puede estar presente en muchas otras patologas. La definimos como

una "sensacin de dificultad respiratoria". Los pacientes la describen como

"falta de aire", "ahogo", "agitamiento", "cansancio", etc. Se debe al aumento
del trabajo respiratorio, que puede tener muchas causas: aumento de la
resistencia al flujo areo, trastornos de la mecnica respiratoria, aumento de
los estmulos del centro respiratorio, etc. En la insuficiencia cardaca el factor
ms importante es el aumento del contenido de lquido intersticial pulmonar,
debido a hipertensin de aurcula izquierda, lo que produce aumento de la
rigidez pulmonar y del trabajo respiratorio. Adems, en casos ms avanzados
puede haber compromiso de las masas musculares intercostales y disminucin
del flujo sanguneo muscular, lo que produce agotamiento muscular precoz.
Habitualmente no se observa dficit de la saturacin de oxgeno y slo discretos
grados de hiperventilacin. El grado de Disnea permite clasificar la
insuficiencia cardiaca, segn la magnitud del esfuerzo que la desencadena, en 4
grados de compromiso funcional: (Criterios de la New York Heart Assoc.)
Capacidad Funcional I = Existe patologa cardaca, pero los esfuerzos fsicos
slo producen una disnea fisiolgica. Sin limitacin funcional.
Capacidad Funcional II = Aparece disnea con esfuerzos moderados y se
acompaa de una limitacin funcional leve/moderada.
Capacidad Funcional III = Aparece disnea con esfuerzos menores,
produciendo una limitacin funcional importante.
Capacidad Funcional IV = Hay disnea de reposo o con esfuerzos mnimos.
Limitacin funcional mxima.
Ortopnea: Es la aparicin de disnea en decbito dorsal, que lleva al paciente a
sentarse en su cama. Se debe a que la hipertensin capilar pulmonar aumenta
en la posicin de decbito, al aumentar el volumen sanguneo pulmonar.
Tambin influye el hecho de que la mecnica ventilatoria es menos eficiente en
esa posicin.
Disnea Paroxstica Nocturna: Son crisis de disnea durante el sueo, que
obligan al paciente a tomar la posicin ortopnoica. Se explica por varios
factores: disminucin de la actividad del centro respiratorio durante el sueo,
aumento del volumen sanguneo y de la presin de capilar pulmonar en
decbito y que se acenta por reabsorcin de edemas durante la noche,
mecnica respiratoria ms pobre, disminucin del tono simptico, etc. Puede
presentarse como tos nocturna y ocasionalmente como episodios de
broncoespasmo ("asma cardiaca ") debido a edema bronquiolar.
Edema pulmonar agudo: Es la expresin ms grave de la hipertensin capilar
pulmonar. Se acompaa de extravasacin de sangre hacia los alvolos y
eventualmente hacia los bronquios, producindose hemoptisis. Habitualmente se
asocia a un deterioro del intercambio gaseoso, con hipoxemia y gran aumento
del trabajo respiratorio. Es una situacin clnica que tiende a su agravacin y
puede producir la muerte del paciente, por hipoxia y agotamiento respiratorio,
en pocas horas.
Edema perifrico. Normalmente es de predominio vespertino y tiende a
disminuir o desaparecer durante la noche. Se ubica en las zonas de decbito:
regin pretibial en sujetos ambulatorios o regin sacra en pacientes en cama.
Su origen es multifactorial, siendo los ms importantes los aumentos de la
presin venosa, del Na+ total y de la volemia.
Nicturia: es el aumento de la diuresis nocturna, que se explica por reabsorcin
de edemas.

Fatigabilidad. Este sntoma es ms inespecfico que la disnea. Se atribuye a

disminucin de la perfusin muscular y a la atrofia muscular por reposo, lo que
determina fatiga muscular precoz.
Palpitaciones. Es la percepcin del latido del corazn y se puede presentar en
situaciones normales. El paciente con insuficiencia cardiaca suele relatar que
junto con la disnea nota latidos cardacos ms rpidos.
Anorexia y malestar epigstrico, suelen presentarse en los pacientes con
congestin visceral por hipertensin venosa

Insuficiencia Cardiaca Aguda.

Existen situaciones clnicas en que la sobrecarga y el deterioro de la funcin cardiaca se
producen en forma sbita, como por ejemplo en un paciente con prdida importante de
masa miocrdica por un infarto o con ruptura de cuerdas tendneas e insuficiencia mitral
aguda. En estas situaciones no existe el tiempo necesario para que se desarrolle una
hipertrofia cardiaca compensatoria, predominando los mecanismos neurohormonales de
compensacin.
Esta situacin se caracteriza por un gasto cardaco insuficiente y gran predominio de los
mecanismos adrenrgicos: taquicardia y vasoconstriccin perifrica.
Desde el punto de vista fisiopatolgico esto significa una circulacin perifrica
insuficiente, con hipotensin arterial, acidosis lctica habitual, hipoperfusin renal (con
prdida de la capacidad de regulacin cido - base, retencin nitrogenada y retencin
hdrica) y presin de llenado ventricular izquierdo elevada, con importante congestin
pulmonar e hipoxemia .
Cuando el gasto cardaco est muy disminuido y la presin arterial sistlica es menor de
70 - 80 mm Hg se produce el cierre de la circulacin en algunos territorios, apareciendo
las llamadas livideces, que son reas de la piel en que por detencin circulatoria, se
observa manchas cianticas que al ser presionadas ponen de manifiesto la ausencia de
una circulacin efectiva.
La sola descripcin de los fenmenos fisiopatolgicos permite apreciar la gravedad del
cuadro, que cuando es producido por un dao cardaco grave tiende a su progresin, con
muerte del paciente si no hay intervenciones teraputicas oportunas.

4.6 - CLASIFICACIONES CLINICO FISIOPATOLOGICAS DE LA

INSUFICIENCIA CARDIACA.
La clasificacin de la Insuficiencia Cardiaca por Capacidad Funcional (ya mencionada),
es decir segn la magnitud de la disnea, es la forma universal ms utilizada para
cuantificar el compromiso clnico en los pacientes con insuficiencia cardiaca. Una
clasificacin ms reciente basada en la presencia y severidad de cardiopata por un lado
y de sntomas por otro, es la utilizada por la American Heart Association y el American
Collage of Cardiology

A Alto riesgo de IC

Hipertensin arterial, diabetes mellitas, cardiopata coronaria

o historia familiar de miocardiopata

B IC asintomtica

Infarto al miocardio previo, valvulopata asintomtica,

disfuncin sistlica VI

C IC sintomtica

Cardiopata estructural conocida, disnea y fatiga, intolerancia

al ejercicio o disminucin de la capacidad aerbica

D IC refractaria o
terminal

Sntomas severos en reposo a pesar de tratamiento mdico

mximo (hospitalizaciones frecuentes)

Existen otras maneras de clasificar la Insuficiencia Cardiaca, dependiendo del tipo y

magnitud del compromiso clnico y hemodinmico. Vale la pena mencionar las
siguientes:

Insuficiencia Cardiaca Izquierda o Derecha: depende de si predominan los

signos y sntomas de hipertensin de aurcula izquierda (congestin pulmonar)
o derecha (congestin visceral). Se habla de Insuficiencia Cardiaca Global
cuando hay participacin equivalente.
Insuficiencia Cardiaca Compensada o Descompensada: se refiere al grado de
alteracin del dbito cardaco o de la hiprtensin venocapilar, que pueden
determinar sntomas en condiciones basales, incluso en reposo.
Insuficiencia Cardiaca Aguda o Crnica: se refiere al tiempo de evolucin y a
la velocidad de progresin de las manifestaciones de insuficiencia cardiaca, lo
que se acompaa de fenmenos fisiopatolgicos y clnicos propios.
Insuficiencia cardiaca congestiva: se refiere a la presencia de signos
congestivos pulmonares o viscerales. Debe distinguirse de otros "estados
congestivos" que se caracterizan por hipervolemia y congestin visceral, pero
que pueden tener muchas causas, entre ellas la insuficiencia cardiaca.
Insuficiencia circulatoria aguda o shock. Es la falla del sistema circulatorio,
que se acompaa de hipotensin arterial e hipoperfusin, y que puede tener
causas tan variadas como hipovolemia grave, shock sptico o falla cardiaca
aguda.