INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 20

MEDICINA INTERNA
Historia clnica (1/3)

Yesica Nancy Valdivia Acebedo

NSS: 3794751305

18/08/13 16:00HRS
Cama 325
FICHA DE IDENTIFICACIN
Sexo: M
Edad: 37 aos
Fecha de nacimiento: 17 nov 1975
Lugar de Nacimiento: mexico df
Residencia en Tijuana desde hace 18 aos aproximadamente
Escolaridad: preparatoria incompleta
Estado civil: soltera
Ocupacin: ama de casa
Religin: catlico
Tipo de interrogatorio: directo
Elabor: MIP Vsquez
Fecha de elaboracin: 04/agosto /2013, 2:00 hrs
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelos maternos: desconoce
Abuelos paternos: desconoce
Padre: vivo 63 HAS, DM2
Madre: viva de 62 aos HAs
Hermanos: 2 en ABES
Hijos: 1 en ABES
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Vivienda: Vive con casas propia, 1 piso, que cuenta con 2 recmaras, 1 letrina,
sala, cocina y comedor, agua potable, luz, recoleccin de basura 1 vez por semana.
Mal iluminada y ventilada. En ella habitan 2 personas, con los que lleva una buena
relacin. Flora y Fauna negadas. Plagas negadas. Alimentacin: 2comidas al da,
carnes rojas 2/7, carne blanca 2/7, leguminosas 4/7, cereales 4/7, verduras 4/7,
frutas 5/7. Leche 5/7 Ingiere 2 litro de lquidos al da
Higiene: 1 vez cada 3 semanas con cambio de ropa. Higiene bucal 2 veces al da
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
HAS desde hace 6 aos en tratamiento con enalapril, hidroclorotiazidaDiabetes
mellitus tipo I de 27 aos con diagnostico en tratamiento con insulina NPH 25ui
maana y 15 UI por la noche, y insulina lispro 10UI por la maana y % UI por la
noche, neuropata diabtica de 5 aos en tratameinto con carbamazepina,
retinoptia diabtica de hace 1 ao, ojo derecho con amaurosis y ojo izquierda con
perdidad de la agudeza visual. tabquismo alcoholismo, traumatismo 1 fractura en
el primer metatarsiano derecho hace 8 aos, quirrgicos 1 por retinopata
diabtica y desprendimiento de retina , 1 cesarea hace 18 aos, trasfusiones 2 PG
por coma diabtico., sin alergias, coma diabtico a los 17 aos durando 1 semana .

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HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 20
MEDICINA INTERNA
Historia clnica (2/3)
Yesica Nancy Valdivia Acebedo
NSS: 3794751305
18/08/13 16:00HRS
Cama 325
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia hace 4 das por presentar ataque al estado general astenia adinamia y
nauseas auto medicadas con drama mine q mejora pero al da siguiente presenta
con vomito de contenido alimenticio, alrededor de 4 vmitos en 24hrs, polidipsia
como acompaantes, nada lo exacerba ni lo atena, lo atribuye a una discusin
familiar estresante.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Respiratorio: interrogado y negado
Digestivo: estreimiento
Cardiovascular: interrogado y negado
Neurolgico: lo interrogado en padecimiento actual,
Hematolgico: interrogados y negados
Genitourinario: interrogados y negados
Piel y tegumentos: interrogados y negados
Endcrino: interrogado y negado negados
EXPLORACIN FSICA
Signos vitales

FC: 88 x'

FR: 20 x'

T/A: 140/90 mmHg

Temp: 36C

Habitus Exterior: paciente femenina de edad aparente igual a la cronolgica ,

conciente alerta orientada en sus tres esferas cooperadora, aparentemente integro
Glasgow de 15 pupilas isocoricas y normorreflcticas, con adecuada coloracin de la
piel y hidratacin de mucosas , cuello cilndrico , sin ingurgitacin yugular, no se
palpan adenomegalias, trquea central y mvil sin dolor a al deglucin de saliva ,
trax sin datos de dificultad respiratoria , campos pulmonares con murmullo
vesicular presente precordio con ruidos cardiacos rtmicos y de adecuada intensidad
no se auscultan 3er ruido abdomen plano blando depresible no doloroso a la
palpacin ,
no masas ni viceromegalias, palpables,
peristalsis presente
extremidades torcicas integras eutroficas sin cicatrice ni tatuajes con fuerza
muscular 4/5 en la escala de daniels, rotz presentes, sin presencia de edema pulsos
perifricos, presentes, asi como llenado capilar de 2seg . extremidades pelvicas
integras eutroficas sin cicatrice ni tatuajes con fuerza muscular 3/5 en la escala de
daniels, rotz presentes, sin presencia de edema pulsos perifricos, presentes, asi
como llenado capilar de 2seg prdida parcial de la snsibildad en pies.

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HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 20
MEDICINA INTERNA
Historia clnica (3/3)

Yesica Nancy Valdivia Acebedo

NSS: 3794751305

18/08/13 16:00HRS
Cama 325
PARACLNICOS EN URGENCIAS.
QS: GLUCOSA 504 creatinina 2.4 potasio 5.5
BH: Hb 11, hto 36 VCM y HCM normal plaquetas 516, leucos de 12.9
EGO cetonas >40mg/dl, leucos 20-25
GASOMETRIA ARTERIAL: PH 7.17 PcO2 20.2 HCO3 7.5
PARACLNICOS AL INGRESO.
QS: GLUCOSA 59 creatinina 1.3 potasio 3.6
BH: Hb 9.4, hto 30 VCM y HCM normal plaquetas 432, leucos de 11
GASOMETRIA ARTERIAL: PH 7.3 PcO2 35.2 HCO3 17.6
IMPRESIONES DIAGNSTICAS
DM tipo I- cetoacidosis diabtica resuelta
Infeccin de vas urinarias
Falla renal agudizada en resolucin.
Anemia normo normo
PLAN
Dieta para diabtico hipertenso, sol hartman. Tratamiento antihipertensivo de base,
tratamiento con insulina ya establecido ms apoyo con esquema de insulina de
accin rpida. Antibioticoterapia, solicitar nuevo examen general de orina, BH, QS,
ES, repetir gasometra arterial.
PRONSTICO RESERVADO A EVOLUCION

Dr. Ortega MB MI / Dr. Quintero R1 MI/ Dr. Vsquez MIP 1