INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 20

CIRUGIA
Historia clnica (1/2)
PEREZ GONZALEZ GUSTAVO
NSS: 2111939071
25/enero/2014 5:00HRS
Cama 536
FICHA DE IDENTIFICACIN
Sexo: masculino
Edad: 20 aos
Lugar de Nacimiento: TIJUANA
Residencia en Tijuana desde hace 20aos aproximadamente
Escolaridad: preparatoria completa
Estado civil: soltero
Ocupacin: cajero
Religin: catolico
Tipo de interrogatorio: directo
Elabor: MIP vasquez
Fecha de elaboracin: 25/enero /2014, 5:00 hrs
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelos maternos: FINADOS DESCONOCE INFORMACION
Abuelos paternos: FINADOS DESCONOCE INFOMACION
Padre vivo de 40 en ABES
Madre: viva de 38 aos en ABES
Hermanos 2 en ABES
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Vivienda: Vive con casas propia, 1 piso, que cuenta con 2 recmaras, 1 letrina, sala, cocina y
comedor, agua potable, luz, recoleccin de basura 1 vez por semana. Bien iluminada y ventilada.
En ella habitan 1 personas, Flora POSITIVA DENTRO Fauna NEGADOS. Plagas negadas.
Alimentacin: 3 comidas al da, carnes rojas 3/7, carne blanca 3/7, leguminosas 7/7, cereales 0/7,
verduras 5 /7, frutas 7/7. Ingiere 2 litros de agua al da
Higiene diario, con cambio de ropa. Higiene bucal 2 veces al da
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Enfermedades propias de la infancia sarampin a los 5 aos, niega cronicodegenerativas, niega
hospitalizacin niega cirugas, niega transfusiones, niega fracturas ,niega alergias , niega
transfusiones, tabaquismo y alergias.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia hace 1 mes con aumento de volumen en cara lateral izquierda de cuello con calor de la
zona y limitaion del arco de movilidad, con dolor y leves cambios en la voz, es enviado a la
ocnsulta de otorrino, quien maneja con metronidazol yv penicilina posterior a esto se decide su
ingreso
NTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Respiratorio: interrogado y negado
Digestivo: interrogado y negado
Cardiovascular: interrogado y negado
Neurolgico: interrogado y negado
Hematolgico: interrogado y negado
Genitourinario: interrogado y negado
Piel y tegumentos: interrogado y negado
Endcrino: interrogado y negado

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HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 20
Historia clnica (2/2
GUSTAVO

PEREZ GONZALEZ
NSS: 2111939071

25/enero/2014 5:00HRS
Cama 536
EXPLORACIN FSICA
Temperatura: 36

T.A: 120/70 mmHg

F.C: 69 lpm

F.R: 78 rpm

Habitus Exterior: Paciente masculino de edad aparente igual a la cronolgica; cooperador,

orientado en tiempo lugar y persona, constitucin delgada, normo conformado, sin fascies de
dolor aparentemente integro, vestimenta intrahospitalaria sin palidez de piel y tegumentos.
Cabeza: sin endostosis ni exostosis. Frente simtrica. Pupilas isocrica normorreflcticas al
estmulo luminoso. Eslceras ictricas + Tabique central, narinas permeables. Labios delgados,
mucosa oral hidratada Orejas simtricas, pabellones auriculares de forma normal. Cuello:
Asimtrico, cilndrico, sin adenomegalias, pulso carotideo presente, sin ingurgitacin yugular,
con aumento de volumen de lado izquierod con dolor a la palpacin y al movimiento con calor
local. Trax: campos pulmonares murmullo vesicular presente
en ambos hemitorax,
movimientos de amplexion y amplexacion simtricos. Sin fenmenos agregados Ruidos cardiacos
rtmicos de buena intensidad, sin agregados o soplos audibles. Abdomen: plano blando
depresible, sin dolor , a la palpacin media y profunda sin datos de irritacin peritoneal, sin
viceromegalias, Murphy signo de la ola y Giordano negativo Extremidades torcicas: integras
eutrficas, fuerza muscular 5/5, pulsos presentes, sin edema, sin lesiones esquemticas, sin
deformidades seas, adecuado llenado capilar. Extremidades plvicas: extremidades sin
alteraciones integras con fuerza muscular 5/5, pulsos presentes sin edema sin lesin. Llenado
capilar 2 seg rots presentes arcos de movilidad conservada.
PARACLNICOS
BH: leucositosis de 13, hb de 14, plaquetas 373, neutrofilos 10
QS: glucosa 96, urea 27 BUN 30 creat 0.9
TAC: abceso de hemicuello izquierdo con extensin de proceso inflamatorioa a espacio viceral
IMPRESIONES DIAGNSTICAS
ABCESO PROFUNDO DE CUELLO
PLAN
Continua con maneo medico establecido valorar la posibilidad de normar acto quirrgico.
PRONSTICO delicado con pronstico reservado a evolucin

Dr Sergio vasquez MIP 2

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HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 20
Blvd. Daz Ordaz y Lzaro Crdenas S/N Del. La Mesa, Tel. 972-9815
VELEZ GALVAN MARIA GUADALUPE
5:00HRS
NSS: 1277600367

INGRESO A CIRUGIA

6/FEBRERO/2014
Cama 245

Diagnsticos
FX DE CUPULA RADIAL DESPLAZADA

Riesgo de Cadas: amarillo

Riesgo de lceras: amarillo

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HOSPITAL GENERAL REGIONAL #20
BLV. DIAZ ORDAZ S/N DELEGACION LA MESA TIJUANA B.C.
NOTA DE INGRESO A CIRUGIA

VELEZ GALVAN MARIA GUADALUPE

5:00HRS
NSS: 1277600367

6/FEBRERO/2014
Cama 245

Paciente femenina de 54 aos con fx de cpula radial desplazada proveniente del servicio de
urgencias.
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
Enfermedades propias de la infancia sarampin a los 2 aos, niega cronicodegenerativas, niega
hospitalizacin cirugas x salpincalsia hace 15 aos, niega transfusiones, niega fracturas ,niega
alergias , niega transfusiones, tabaquismo y alergias.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia padecieminto horas previas a su ingreso por presentar cada de plano de sustentacin
provocando contusin directa en codo de lado derecho, iniciando con dolor edema y dificultad
para la movilizacin se dx fractura de capsula radial se inmovilisa y se sube a piso.
EXPLORACIN FSICA
Temperatura: 36 C
T.A: 120/70 mmHg
F.C: 69 lpm
F.R: 78 rpm
Habitus Exterior: Paciente femenina de edad aparente igual a la cronolgica; cooperador,
orientado en tiempo lugar y persona, constitucin delgada, normo conformado, sin fascies de
dolor aparentemente integro, vestimenta intrahospitalaria sin palidez de piel y tegumentos.
Cabeza: sin endostosis ni exostosis. Frente simtrica. Pupilas isocrica ormorreflcticas al
estmulo luminoso. Tabique central, narinas permeables. Labios delgados, mucosa oral hidratada
Orejas simtricas, pabellones auriculares de forma normal. Cuello: Asimtrico, cilndrico, sin
adenomegalias, pulso carotideo presente, sin ingurgitacin yugular, con aumento de volumen
de lado izquierod con dolor a la palpacin y al movimiento con calor local. Trax: campos
pulmonares murmullo vesicular presente en ambos hemitorax, movimientos de amplexion y
amplexacion simtricos. Sin fenmenos agregados Ruidos cardiacos rtmicos de buena
intensidad, sin agregados o soplos audibles. Abdomen: plano blando depresible, sin dolor , a la
palpacin media y profunda sin datos de irritacin peritoneal, sin viceromegalias, Murphy signo
de la ola y Giordano negativo Extremidades torcicas: integras eutrficas, fuerza muscular 5/5,
pulsos presentes, sin edema, sin lesiones esquemticas, sin deformidades seas, adecuado
llenado capilar extremidad derecha con presencia de frula posterior sujetad con cabestrillo
Extremidades plvicas: extremidades sin alteraciones integras con fuerza muscular 5/5, pulsos
presentes sin edema sin lesin. Llenado capilar 2 seg rots presentes arcos de movilidad
conservada.
PARACLNICOS
NO CUENTA CON LABORATORIOS PRESENTES.
RX DE CODO CON FRACTURA DE CUPULA RADIAL DESPLAZADA
IMPRESIONES DIAGNSTICAS
FX DE CUPULA RADIAL DESPLAZADA
PLAN
Continua con maneo medico establecido valorar la posibilidad de normar acto quirrgico., en
dicho caso realizar electro y lab solicitar VPO.
PRONSTICO se espera bueno para la vida y la funcin

Dr. Vsquez MIP 2