Sndrome nefrtico agudo y entidades

con prdida rpida de la funcin renal

Dr. Jess Montenegro

Sndrome nefrtico: consideraciones previas

Alrededor de 1 milln de hemates se excretan

por orina al da: 500 hemates X minuto
Traducido al estudio microscpico suele
observarse entre 1-3 hemates por campo
Prevalencia de hematuria: 6-13% de la poblacin
A quin estudiar?
Causa glomerular: 10%
Cilindros hemticos
Hemates dismrficos > 5% (Acantocitos)
Clnica renal

Causas de orina roja o marrn

Endgenas

Alimentos

Medicamentos

Hemates

Colorantes artificiales

Antibiticos

Hemoglobina

Moras

Quinina

Mioglobina

Arndanos

Metil-dopa

Bilrrubina

Pimientos

Levo-dopa

Porfirinas

Ruibarbo

Deferoxamina

Melanina

Ciertas alubias

Adriamicina

Sndrome Nefrtico

Hematuria Glomerular
Hemates dismrficos, acantocitos
Cilindros hemticos
Cilindros leucocitarios, menos frecuente
Proteinuria leve
Hipertensin arterial
Oliguria, Insuficiencia renal
Edemas

Diferencias entre Hematuria glomerular y urolgica

Glomerular

Urolgica

Color de la orina

Desde rojo oscuro a marrn

Rojo brillante

Cogulos

No

Proteinuria

No

Morfologa hemates

Dismrficos

Isomrficos

Hipertensin

No

Edema

No

Disuria

No

Funcin renal

Reducida

Normal

Infeccin respiratoria

No

Ras cutneo

No

Sndrome nefrtico: parmetros a estudiar

Hematimetra completa
VSG y PCR
Funcin renal
Funcin heptica
Complementos: CH50, C3 y C4
Ac. ADNA
AC. AntiMB
Antiestreptolisinas O
Crioglobulinas
Ac Hepatitis C y B
VIH
Cultivos
Imagen renal

Cilindro hemtico y hemates

GN con Sndrome Nefrtico, segn C3 y C4

1. C3 y C4 bajos:
LED
Crioglobulinemia (Hepatitis. C)
Endocarditis bacteriana
Nefritis de Shunt
GNMP tipo I
2. C3 bajo y C4 normal:
Postestreptoccica
GNMP tipo II

Sndrome Nefrtico: C3 y C4 normales

1. Sistmicas:
PAN
Vasculitis ANCA +
Wegener
Vasculitis por hipersensibilidad
Prpura de Henoch-Schnlein
2. Locales renales:
IgA
GNRP
GN AC.Anti-MB
Pauci inmune GN

Serologa segn el tipo de GN

GN predominando el sndrome nefrtico o

nefrtico
Tipo de GN

S. Nefrtico

S. Nefritico

Cambios Mnimos

++++

Membranosa

++++

GNFS

+++

++

GN Fibrilar

+++

++

Mesangioproliferativa

++

++

GNMP I y II

++

+++

GN Proliferativa

++

+++

GN Proliferativa difusa

++++

GN Extracapilar

++++

Modificado por Jennette JC. The Kidney, captulo 31 GN primarias, edicin 2012

Hematuria: resultado de la biopsia

Resultado Biopsia

Proteinuria>1 g/D
Cr < 1,5 mg/dL

Proteinuria 1-3 g/D

Cr< 1,5 mg/dL

Cr> 3 mg/dL

Normal

30

Membrana delgada

26

IgA

28

24

GN proliferativa

26

23

GN extracapilar

24

44

Otras: MB, Fy S

20

25

Total

100 (n=43)

100(n=43)

100 (n=43)

Laoratorio de Nefropatologa de la Universidad de Carolina del Norte, excluidos LED

Prevalencia del tipo de GN a lo largo de 20

aos:registro de Toronto

Fracaso renal agudo en el anciano: Causas de la biopsia y resultados de la misma

Lpez-Gmez J M , Rivera F CJASN 2008;3:674-681

2008 by American Society of Nephrology

Registro espaol: mayor prevalencia de GNRP en mayores de 65 aos

Lpez-Gmez J M , Rivera F CJASN 2008;3:674-681

2008 by American Society of Nephrology

Glomerulonefritis rapidamente progresiva

(GNRP)o Extracapilar

Sndrome nefrtico
Prdida rpida de F. renal
Oliguria o anuria
Cilindruria eritrocitaria
Hemates dismrficos
Proteinuria
Diferenciar: MAT, ER ateromblica, NTIA y NT
Incidencia 7/milln

Diagnstico es una integracin declnica, serologa,

Inmunohistologa y Microscopa electrnica

Clasificacin de GNRP, mediatizadas

por inmunocomplejos
1. Inmunocomplejos circulante

Anticuepos antimembrana Basal glomerular

2. Inmunocomplejos localizacin glomerular

Nefropata IgA
Prpura de Schnlein-Henoch
LED
Postinfeciosas
Membrano Proliferativa I
Membrano Proliferativa II
Membranosa
Fibrilar
Otras

3. Inmunocomplejos localizacin extracapilar

ANCA +
Poliangeitis micrscpica
Granulomatosis de Weggener
Sndrome de Churg-Straus

GNRP

IC y IF granular

IF lineal y AC-AntiMB

Hemorraga pulmonar
S
Sndrome
Goodpasture

No
GN ACAnti-MB

IgA-No Vasc

IgA+Vasculitis

LED

IgA

Prpura
de S-H

Nfritis
lpica

IF dbil ANCA +

No sistmica

No Asma

GN-ANCA

Poliangeitis

Infeccin

Aguda Postinfecciosa

MC

GN
MP I

Depsitos
densos

GN
MP II

Granuloma
Wegener

Depsitos
subendoteliales

GNMB

E-A-G
Churg-S

Otras

Fibrilar
y otras

GNRP: frecuencia de semilunas segn tipo de GN

Clase de GN

% pacientes con
semilunas

% Pacientes >50%
de Glomrulos con
semilunas

% medio de
glomrulos con
semilunas

Ac.Anti-MB

97

85

77

GN-ANCA +

90

50

49

IC-LE III y IV

56

13

27

IC-Prpura S-H

61

10

27

IC-IgA

32

21

IC-Postinfecciosa

33

19

IC-Fibrilar

23

26

IC-GNMP I

24

25

IC-Lupus-MB-V

12

17

Membranosa(MB)

15

Datos extrados de 6000 biopsias del Laboratorio de Nefropatologa Universidad de Carolina del Norte

GNRP: frecuencia porcentual por edad

Clasificacin
inmunolgica

Todas las
1-20 (n=73
edades(n= 632)

21-60 (n=303)

>60 (n=256)

Ac.Anti-MB

15

12

15

15

Inmucomplejos 24

45

35

Pauci-inmune

60

42

48

79

Otras

Laboratorio de Nefropatologa de la Universidad de Carolina del Norte. Dr. JC Jennette

Descripcin de Anti-Neutrophils
Cytoplasmic Antibody (ANCA)
ANCA: protenas de grnulos de los neutrfilos
y lisosomas de los Monocitos
Mayores antgenos: MPO y PR3
Segn la tincin de antgenos: perinuclear (PANCA) y citoplasmtica (C-ANCA)
Segn tincin con Anticuerpos Anti-MPO da
un patrn de P-ANCA y Ac. AntiPR3 causan un
patrn de C-ANCA

Descripcin de Lysosomal membbrane

protein-2 (LAMP-2)
LAMP-2: existente en superficie de membrana
neutrfilos y clulas endoteliales
Los Ac. Anti-LAMP-2 se asocian a GN ANCA+
(90%)
Causan lesiones endoteliales
Homlogos a las fimbrias adhesivas de las
bacterias
Se relacionan con el comienzo de Vasculitis
Se necesitan ms estudios

Patognesis de GNRP
Inmunocomplejos circulantes o generados en propio glomrulo

Plantados en pared vascular glomerular y mesangio: inflamacin

Activacin de mediadores inflamatorios: coagulacin, kininas, complemento y clulas

Rotura de local y focal de la membrana capilar glomerular

Paso a espacio de Bowman: Neutrfilos, Moncitos y molculas inflamatorias

Estmulo proliferativo de clulas de cpsula de Bowman + detritus dan la semiluna

Mechanismos de formacin de los depsitos de los inmunocomplejos en glomrulo.

Couser W G JASN 2012;23:381-399

2012 by American Society of Nephrology

Nueva clasificacin propuesta para GN ANCA +

Berden A E et al. JASN 2010;21:1628-1636

2010 by American Society of Nephrology

Ejemplos tpicos de cada una de las 4 categoras de las lesiones glomerulares

Berden A E et al. JASN 2010;21:1628-1636

2010 by American Society of Nephrology

Necesidad de la biopsia en GNRP

Diagnstico , correlacin clnico-patolgica

Asegurar la reversibilidad de las lesiones
Conocer la lesiones irreversibles y crnicas
Evaluacin del riesgo/beneficio teraputico
Gran beneficio si revierten las lesiones
Importante: evitar los riesgos de los frmacos
Reconocer nuestra incapacidad para curar la
progresin inevitable del estado de GN

Estados de evolucin GNRP

Evolucin y tratamiento GNRP

La evolucin y resultados del tratamiento
dependern de los hallazgos de la biopsia
renal, ms que de la clnica
Las vasculitis ANCA recidivan hasta 40% y en
TR hasta 20%
Mortalidad : derivada de la propia
enfermedad y de los efectos indeseables del
tratamiento

Tratamiento de GNRP, en general

Conocer manejo de inmunosupresores y
complicaciones
Tratamientos individualizados para cada GN
GNRP injertadas en GN menor respuesta
Mejor respuesta: Vasculitis y Ac. Anti-MB
Tres pilares del tratamiento:
-Antinflamatorio: corticoides
-Inmusupresin: Ciclofosfamida o nuevos
-Aclarar los IC circulantes: Plasmafresis

Muchas gracias
Route effets de neige

Pissarro 1879

GNMP