FES ZARAGOZA

MODULO: PROCESO REPRODUCTIVO

CEDE: HOSPITAL DE LA MUJER

PROCESO DE ATENCION DE ENFERME

ALUMNO: PELAGIO QUINTANA VICTOR

DANIEL

PROFESORA: LIC. MA. DEL CARMEN

RODRIGUEZ ESTRADA

2013

FES ZARAGOZA
PRACTICA DE ENFERMERI II

CONTENIDO
PROLOGO

INTRODUCCION

JUSTIFICACIN

OBJETIVOS GENERAL

OBJETIVOS ESPECFICOS

MARCO TEORICO

FISIOPATOLOGA

CUADRO CLNICO

12

MEDIDAS DE DIAGNOSTICO

12

TRATAMIENTO MEDICO

13

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN EL TRATAMIENTO MEDICO

15

HISTORIAL CLINICO

15

NOTA DE ENFERMERA

18

PLAN DE ATENCION

20

EVALUACION

32

PLAN DE ALTA

32

BIBLIOGRAFIA

33

HOSPITAL DE LA MUJER

Pgina 2

PROLOGO
En el disfrute mi segundo ao de prcticas impartidas por la UMAN en el hospital
de la mujer, aprend muchas cosas que me ayudaron a realizar este proceso de
atencin de enfermera.
Durante mi estancia en el hospital los curse con el asesoramiento de la profesora
Rodrguez Estrada. Los libros que llevaba eran voluminosos creo que igual a los de
mis compaeros: anatoma, fisiologa, el parto, fundamentos de enfermera, normas
de cuidados, psicologa de la enfermera.
No era posible estudiar en dos o tres horas los captulos de los libros mencionados
pero existan los apuntes de las clases impartidas por las maestras de la FES
ZARAGOZA y as acumule ms conocimientos que me ayudaron a proporcionar un
cuidado integral.
Nunca he considera que enfermera es una carrera compleja que otras profesiones,
en todas el conocimiento debe ser obligacin. En enfermera, el conocimiento crece
y crece. Aunque es casi imposible estar al da, pero al menos hay que intentarlo.
En este ltimo mes conoc a todo tipo de enfermeros que realizaban
procedimientos de diferente manera y comprend uno de los sucesos ms trgicos
de nuestro tiempo, que sabemos ms que nunca acerca de los dolores y, del
sufrimiento de las personas y sin embargo, somos menos y menos capaces de
responder a ellos y el personal de poco dispone para entienden del sufrimiento.
En las intervenciones de enfermera (NIC) describe como disminuir el dolor pero
me di cuenta, que no describe la manera especfica para cada persona, as que en
la mayora de las ocasiones tuve que emplear medios externos a los libros y por lo
menos tratar lo que fuera posible para el bienestar propio de las personas.
Enfermera no puede quedar inmersa en el hermetismo, siempre faltaran datos
informacin. Necesitamos ms innovacin, nuevas cuestiones. no nos conformamos con
menos
Estamos diariamente con personas enfermas, personas con desorden psicolgico,
enfermera dispone de las medidas necesarias para reconducirlos al orden.

PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA
INTRODUCCION
Durante una semana en el servicio de Clnica Materno Fetal del hospital de la
mujer se aplic el proceso de atencin de enfermera (P.A.E) a una paciente
llamada Carmona Mndez Claudia de 30 aos con diagnstico de 31 semanas de
gestacin ms hipertensin arterial.
La finalidad de la realizacin de este caso clnico surgi de la necesidad de brindar
atencin a las pacientes en el proceso reproductivo.
Histricamente el plan de atencin de enfermera es un proceso sistematizado, y
de suma importancia para los profesionales de enfermera en la atencin integral
del paciente.
En este caso clnico el plan de atencin de enfermera se realiz a travs de la
recoleccin de datos, examen fsico, elaborado de diagnstico, panificacin de las
acciones, ejecucin de estas mismas y al finalizar se realiz una evaluacion de
estado de salud de la paciente.

JUSTIFICACIN
La necesidad de elaborar este proceso de atencin de enfermera fue para detectar
los factores de riesgo que existen en la paciente y as fomentar el autocuidado, la
promocin de la salud, la prevencin de las enfermedades, mejorar la calidad y
modificar estilos de vida.
Al analizar estos factores y realizar mismo diagnstico me ayud de reforzamiento
de conocimientos adquiridos durante el ciclo escolar 2012-2013, contrarrestando la
dificultad de distinguir diversos diagnsticos y tener una mejor habilidad en el uso
adecuado del NANDA, NIC y NOC.

OBJETIVOS GENERAL
Aplicar el proceso de atencin de enfermera (P.A.E) a la seora Carmona Mndez
Claudia, femenino de 30 aos de edad, ubicada en el Hospital de la Mujer en el
servicio de Clnica Materno Fetal.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Realizar exmenes fsicos.

Criterio de valoracin segn patrones funcionales de salud.
Identificar las necesidades y problemas del paciente.
Aplicar el plan de atencin de enfermera (P.A.E).

MARCO TEORICO
ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL CORAZON
El corazn es la bomba muscular que proporciona la energa necesaria para mover
la sangre a travs de los vasos sanguneos (2). Tiene aproximadamente el mismo
tamao que el puo, pero no la misma forma. Mide aproximadamente de 12cms de
largo, 9 de ancho y 6 de espesor. Tiene un peso promedio de 250g y 300g en
mujeres y hombres adultos respectivamente.
Este rgano se localiza en el mediastino, una masa de tejido que se extiende
desde el esternn hasta la columna vertebral y entre los pulmones (1). Descansa
sobre el diafragma y dos terceras partes se encuentran a la izquierda de la lnea
media del cuerpo. Descansa sobre el diafragma y dos terceras partes se
encuentran a la izquierda de la lnea media del cuerpo.
CIRCULACIN PULMONAR Y SISTMICA
El corazn bombea sangre dentro de dos circuitos cerrados: la circulacin
sistmica o general y la circulacin pulmonar (1). El lado izquierdo del corazn es la
bomba de la circulacin sistmica, recibe sangre rica en oxgeno desde los
pulmones y la eyecta hacia la aorta. Todos los rganos reciben la sangre que pasa
por esa arteria exceptuando los pulmones, que reciben la sangre de la circulacin
pulmonar.

El lado derecho del corazn es la bomba de la circulacin pulmonar, que recibe la

sangre pobre en oxgeno que proviene de los rganos y la enva a los pulmones
para que libere el dixido de carbono y se cargue nuevamente con oxgeno.
SISTEMA DE CONDUCCIN
El corazn tiene una red de fibras musculares cardiacas especializadas llamadas
fibras automticas.
Ellas se encargan de realizar la actividad elctrica intrnseca y rtmica que permite
al corazn latir.
Estas fibras generan potenciales de accin en forma repetitiva y stas a su vez
disparan las contracciones cardiacas (1). En general se dice que tienen dos
funciones importantes (1):

Actan como marcapasos determinando el ritmo de la excitacin elctrica

Forman el Sistema de Conduccin para que cada excitacin progrese a

travs del corazn

EL CICLO CARDIACO
El ciclo cardiaco se define como el conjunto de hechos que ocurren en el msculo
cardiaco entre un latido y otro (4). Las aurculas y los ventrculos se contraen y
relajan alternadamente trasladando la sangre a travs de las cmaras o hacia la
aorta y el tronco pulmonar. Se divide en dos fases (4):
Distole o rejalacin: en la cual la aurcula o el ventrculo se llena de sangre.
Sstole o contraccin: en la cual la aurcula o el ventrculo expulsan la sangre que
contienen.
Se dice que la distole es un proceso pasivo (que no gasta energa) mientras que
la sstole es un proceso activo donde las fibras miocrdicas gastan energa (5).
La sstole auricular se lleva a cabo cuando las aurculas se contraen mientas que
los ventrculos estn relajados (1). Como se indic anteriormente, esta contraccin
ocurre como resultado del potencial de accin iniciado por el Nodo Sinoauricular.
Durante este proceso se mueven 25 ml de sangre que terminan de llenar los

ventrculos (1). Es importante indicar que 105 ml de sangre pasaron de las

aurculas a los ventrculos durante una fase de llenado rpido poco antes de la
sstole auricular. Ambas vlvulas auriculoventriculares (trcuspide y mitral) se
encuentran abiertas en este momento. Simultneamente a este proceso se est
dando la distole ventricular.
La sstole ventricular se lleva a cabo cuando los ventrculos se contraen mientras
que los atrios se relajan (1). Esta contraccin ocurre como resultado del potencial
de accin que viaja a travs del Haz de His y las Fibras de Purkinge. La presin en
el interior de los ventrculos sube y las vlvulas auriculoventriculares se cierran.
Durante aproximadamente 0.05 segundos, tanto las vlvulas semilunares como las
auriculoventriculares se encuentran cerradas. (1) (4).
Cuando la presin del ventrculo derecho se eleva sobre la presin del tronco
pulmonar (20 mm Hg aproximadamente) y la presin del ventrculo izquierdo se
eleva sobre la presin de la arteria aorta (80 mm Hg aproximadamente), las
vlvulas semilunares se abren y la sangre fluye hacia afuera del corazn (1).
Algunos autores argumentan que las presiones para abrir las vlvulas semilunares
es de 120 mm Hg para la aortica y 80mm Hg para la pulmonar (4).
Simultneamente a este proceso se est dando la distole auricular.
Cuando la mayor parte de la sangre ha sido expulsada, la sangre contenida en la
aorta y el tronco pulmonar tiende a retornar y esto produce el cierre de las vlvulas
semilunares.
Durante la contraccin isovolumtrica del ventrculo, los atrios comienzaron a
llenarse de sangre nuevamente a la espera de la apertura de las vlvulas
auriculoventriculares. Cuando la cantidad de 6 sangre sobrepasa cierto lmite, las
vlvulas tricspide y mitral se abren y el llenado rpido ventricular inicia.
RION
El rin es un rgano par, cada uno aproximadamente de 12 a 13 cm de longitud
segn su eje mayor y unos 6 cm. de anchura, 4 de grosor, siendo su peso entre
130 y 170 gr ; aprecindose dos reas bien diferenciadas : una ms externa,
plida, de 1 cm de grosor denominada cortical que se proyecta hacia el hilio renal
formando unas columnas, denominadas de Bertin, que delimitan unas estructuras

cnicas en nmero de 12 a 18 con la base apoyada en la corteza y el vrtice

dirigido al seno renal, y que constituyen la mdula renal, en situacin
retroperitoneal, al nivel de la ltima vrtebra torcica y primera vrtebra lumbar (3).
El rin derecho est normalmente algo ms bajo que el izquierdo. El polo superior
toca el diafragma y su porcin inferior se extiende sobre el msculo iliopsoas. La
cara posterior es protegida en su zona superior por las ltimas costillas. El tejido
renal est cubierto por la cpsula renal y por la fascia de Gerota, que es de tal
consistencia que es capaz de contener las extravasaciones sanguneas y de orina,
as como los procesos supurativos. Medialmente, los vasos sanguneos, los
linfticos y los nervios penetran en cada rin a nivel de su zona medida, por el
hilio. Detrs de los vasos sanguneos, la pelvis renal, con el urter, abandonan el
rin. La sangre es suministrada por medio de la arteria renal, que normalmente es
nica, y que se ramifica en pequeos vasos que irrigan los diferentes lbulos del
rin.
Los riones reciben por minuto aproximadamente una cuarta parte del flujo
cardiaco (4). Una vez la arteria ha penetrado en el rin, se ramifica a nivel del
lmite entre corteza y mdula del rin, desde donde se distribuye a modo de radios
en el parnquima. No existen comunicaciones entre los capilares ni entre los
grandes vasos del rin. Las arterias arciformes irrigan la corteza y dan lugar a
numerosas pequeas arteriolas, que forman mltiples pelotones sanguneos, los
glomrulos.

FISIOPATOLOGA

Fisiopat
ologa

Sistema Nervioso
Central
Sin embargo, la presin arterial

La capacidad de los tejidos de

puede incrementarse hasta cifras a

regular su propio flujo sanguneo recibe

las

el nombre de autorregulacin a un

que

no

puede

funcionar

la

autorregulacin.

grado constante, bajo los lmites amplios

de presin arterial.

Se abren las uniones endoteliales apretadas y ocurre

fuga de plasma y eritrocitos hacia el espacio extravascular,
proceso

que

puede

dar

por

resultado

hemorragia

intracraneal franca.

Pueden ocurrir tanto desprendimiento grave de retina

Ojos

como ceguera cortical.

La
Sistema
Pulmonar

preeclampsia

severas

puede

sobrevenir

edema

pulmonar el cual puede ser

o no y suele ocurrir
Unacardiogeno
de las complicaciones
ms
despus del parto.

severas es la aspiracin del contenido

gstrico,
muerte

pues
a

puede

causa

de

ocasionar
asfixia

la
por

taponamiento de las vas respiratorias

principales con partculas de materia, o
neumonitis clnica por aspiracin de
acido gstrico.

En algunos casos puede estar

c
relacionado
con administracin excesiva
de lquido o demora en la movilizacin
de lquido extravascular.

En las pacientes preeclamsicas esta reducido el

Sistema
Cardiovascular

volumen

plasmtico.

No

sobreviene

expansin

fisiolgica normal del mismo, probablemente a causa

de vasoconstriccin generalizada, fugas capilares o
algn otro factor.
Existen afecciones con los depsitos de fibrina a
lo largo de las sinusoides hepticos como nica

Hgado

manifestacin, hasta la rotura del hgado. Dentro de

tales extremos se encuentra el sndrome de hellp e
infarto heptico.

La lesin caracterstica de la preeclamsia recibe

Riones

el nombre de glomeruloendoteliosis, y es una

hinchazn

del

endotelio

capilar

glomerular

que

disminuye la perfusin.

La anormalidad ms comn es la
trombocitopenia,

Sangre
Las

concentraciones

de

fibringeno

aumentan en la preeclamsia en comparacin con

las pacientes normo tensas

El sndrome de Hellp
describe a pacientes que
sufren

Los valores bajos de fibringeno en caso

de

preeclamsia

eclampsia

enzimas

suele

de,

elevacin
hepticas

de
y

plaquetas bajas.

acompaarse de desprendimiento prematuro

de la placenta o prdida fetal.

Placenta

Se

caracteriza

Arteriosis aguda

por

necrosis fibrinoide en la pared

arterial, lo cual produce in
infarto placentario.

En consecuencia el feto est sujeto a

un flujo sanguneo intervelloso insuficiente
desde el principio lo cual retrasa el
crecimiento o parto feto muerto.

DEFINICION DE LA PRESION ARTERIAL ALTA:

Como signo: Significa la elevacin de los valores tensinales por encima de los
aceptados como normales.

Como Enfermedad Hipertensiva: Al sndrome constituido por los signos y sntomas

derivados de esta situacin, con repercusin especial sobre algunos rganos
blancos. (SNC, Corazn, Riones y Sistema Vascular Perifrico).
Fisiopatologa: es una manifestacin aislada de diversos trastornos que afectan los
mecanismos homeostticos cardiovasculares.
Los estados hipertensivos de embarazo consisten en preclamsia y eclampsia, se
asocia con la proteinuria y edema ocurre primordialmente en las nulparas despus
de la semana 20 de gestacin y cerca del termino La hipertensin se define como
la presin arterial igual o mayor de 140/90 mm hg. La proteinuria se define como
una excrecin de 300 mg o ms en una muestra de 24 hrs. o 30/dl en una muestra
aleatoria.

CUADRO CLNICO
DATOS OBJETIVOS
Presin arterial elevada basal y proteinuria.
DATOS OBJETIVOS
Presencia de cefalea, dolor epigstrico, presencia de edema en pies, irritabilidad,
tencin emocional.

MEDIDAS DE DIAGNOSTICO
SIGNOS Y SINTOMAS
Hipertensin: Esta es el criterio ms importante para el diagnstico de
preeclampsia y tambin puede ocurrir de manera sbita. Muchas primijestas
jvenes tienen lecturas de presin arterial de 100 a 120/60 a 70 mm Hg durante el
segundo trimestre. Debe considerarse grave el aumento de 15 mm Hg en la
presin diastlica o de 30 mm Hg en la sistlica. Por tanto, en estas pacientes, la
presin arterial a de 15 mm Hg en la presin diastlica o de 30 mm Hg en la
sistlica. Por tanto, en estas pacientes, la presin arterial de 120/80 mm Hg puede
iniciar hipertensin relativa. La presin arterial a menudo es lbil; disminuye
durante el sueo en con el sueo y aumenta con el sueo en preeclamsia grave.

Proteinuria: Es el ltimo de los signos en desarrollarse, y puede ocurrir

preeclampsia sin proteinuria. La mayora de las pacientes proteinurias tendrn
glomeruloendoteliosis en la biopsia renal. La proteinuria en caso de preeclampsia
indica peligro para el feto.
Edema: Es un fenmeno frecuente en las mujeres con embarazo normal, y la
preeclampsia puede ocurrir sin edema. El uso del edema como criterio para definir
la preeclampsia es motivo de controversia.
CUADRO CLINICO DIFERENTE EN CRISIS DE PREECLAMPSIA:
La preeclampsia y eclampsia es una enfermedad multisistemica con diversos
grados de presentacin clnica. Una paciente puede tener convulsiones
eclmpticas: otra, disfuncin de hgado y retraso en el incremento intrauterino; otra,
edema pulmonar; otra, desprendimiento prematuro de la placenta e insuficiencia
renal y otra, a cistitis y anasarca.
DATOSDE LABORATORIO
Los valores de hemoglobina y hematocrito pueden incrementarse a causa de
hemoconcentracin o, en los casos ms graves puede haber anemia secundaria a
hemolisis y a menudo hay trombocitopenia. Quizs se detecten productos de
desdoblamiento de la fibrina y disminucin de los factores de coagulacin. El cido
rico suele exceder los 6 mg/dL. La creatinina srica suele ser normal (0.6 a 0.8
mg/dL), pero puede elevarse en la preeclampsia grave. Aunque se produce
trastornos hepticos casi 10 % de las pacientes, la bilirrubina por lo general se
encuentra por debajo de 5 mh/dl y las aspartato aminotransferasapor debajo de los
500 UI. En el anlisis general de orina revela proteinuria y en ocasiones, cilindros
hialinos.

TRATAMIENTO MEDICO

Se han suscitado controversias sobre si el flujo sanguneo uteroplacentario

se autorregular o no. La mayor parte de las pruebas indican que los vasos
uterinos se dilatan al mximo en todo el momento. Por tanto, la mayora de
los mdicos consideran que las reducciones de la presin arterial materna
tienden a disminuir el riesgo uteroplacentario, y aconsejan precaucin

respecto a los tratamientos que disminuyen de manera muy precipitada la

presin arterial media. Suelen administrarse antihipertensivos si la presin
diastlica excede los 110 mm hg. La finalidad es conservar la presin
diastlica en los lmites de 90 a 100 mm hg.
MEDICAMENTOS:

Hidralacina: el frmaco de eleccin es un vasoconstrictor arteriolar directo

que produce una descarga simptica secundaria mediada por barro
receptores, y ocasionar taquicardia y aumento de gasto cardiaco. Este
efecto es importante porque incrementa el flujo sanguneo uterino y mitiga la
respuesta hipotensora, de modo que dificulta la administracin de otra dosis.
Cuando ocurre desaceleracin tarda de la frecuencia cardiaca fetal despus
de administrar hidralacina, debe administrarse una carga de lquidos y
oxgeno, cambiar de posicin a la paciente hacia uno de los costados e
interrumpir la oxitocina. La dosis es de mg iv cada 15 a 20 min. La
hidralazina ser eficaz para controlar la presin arterial en ms de 95% de

los casos de eclampsia.

Labetol: Este es un b bloqueador no selectivo y un agente bloqueador no
selectivo y un agente bloqueador adrenrgico posinaptico que puede
obtenerse para administracin oral e intravenosa. El labetalol intravenoso se
administra cada 10 min como sigue la primera dosis es de 20 mg la segunda
es de 40mg y las subsecuentes es de 80 mg hasta acumular las 300 mg. O
controlar la presin. La experiencia indica que es bien tolerado por la madre

y el feto, pero se requiere mayor experiencia con este agente.

Nifedipina: Bloqueador del canal de calcio, puede administrarse de acuerdo
con la tcnica de mordedura y deglucin para administrarse para disminuir la
presin arterial rpidamente es un vasodilatador arterial rpidamente. Es un
vasodilatador arteriolar potente cuyo principal problema es la hipotensin
severa. Por este motivo es preferible no usarla en pacientes con retraso en
el crecimiento intrauteriono o con patrones anormales de frecuencia cardiaca
fetal. La hipotensin grave puede revertirse mediante la administracin de
volumen o calcio intravenoso. Aunque la nifedipina parece tener mucho
potencial, su uso en el embarazo requiere de estudios adicionales

Nitroprusiato: Este produce grados iguales de vasodilatacin en las arterias

y venas, sin efectos sobre el sistema nervioso autnomo o central. Su accin
se inicia a los 1.5 a 2 min. El mximo efecto ocurre al minuto. Se puede
dosificar frente a un bloqueo epidural segmentario para el trabajo de parto o

cesara.
Trimetafan: Los analgsicos emplean este bloqueador

emplean este

bloqueador ganglionar, principalmente para disminuir la presin arterial antes

de la laringoscopia e intubacin para la anestesia general. Un efecto

secundario fetal informado es ileo meconial.

Nitroglicerina: Administrada por va intravenosa es un vasodilatador
predominante vnula que parece ser seguro para el feto. Es solo
antihipertensivo de poder moderado.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN EL
TRATAMIENTO MEDICO
TOMA DE MUESTRAS DE SANGRE
Las tcnicas para recoger muestras de sangre son todo el tipo de procedimientos
que permiten la recoleccin de muestras sanguneas para el posterior anlisis de la
sangre en el laboratorio. Algunos de los objetivos de la recoleccin de muestras de
sangre son el conocer elementos que normalmente se encuentran en la sangre de
la gestante para determinar si hay presencia de elementos txicos u otras
sustancias nocivas, el vigilar y controlar el equilibrio cido-base en la gasometra
venosa y/o aislar agentes infecciosos en los estudios bacteriolgicos.

HISTORIAL CLINICO
1.1 Datos personales
Nombre: Carmona Mndez Claudia
Domicilio: Calzada hidalgo Manzana 8, Lote25 Arbolitos Zalostoc Ecatepec cdigo
postal 55310
Edad: 30 aos

Fecha de Nacimiento: 19/06/1982

Lugar de nacimiento: DF

Estado civil: Soltera

Familiar ms cercano: Padre Pablo Carmona Hernndez

Nmero telefnico: 57
2.1 Datos de ingreso
Causa de ingreso: Consulta pre natal.

Fecha de ingreso: 9 de diciembre 2012

Procedente del servicio: Consulta externa

Diagnstico: Gesta I Embarazo de 24.4 semanas de gestacin hipertensin arterial
crnica
3.1 Constantes vitales
T.A: 158/ 102

Temperatura: 36.8

F.R: 18

F.C: 74

4.1 Respuesta neurolgica

Estado de conciencia: Consiente y orientada
5.1 Necesidad de oxigenacin
Caractersticas de la frecuencia respiratoria: Eupnea
Caractersticas de la frecuencia cardiaca: Rtmica
Factores que alteran la funcin respiratoria: No
6.1 Higiene personal
Aspecto de higiene: Bueno

Hbitos de higiene: Ducha diaria

Factores que modifican la necesidad de higiene: Reposo en cama

Dependencia para el arreglo personal: Independiente
7.1 Eliminacin intestinal
Hbitos de eliminacin depuracin al da
Factores que modifican el patrn: Reposo
Parcial
8.1 Eliminacin urinaria

Dependencia para la eliminacin:

Hbitos de eliminacin: 6-7 miccin/ al da

Sondaje vesical: No

9.1 Nutricin
Hbitos: 3 Comidas al da

Intolerancia a los alimentos No

Estado de la boca: Adecuado

Dependencia para alimentarse: Parcial
10.1 Actividad y ejercicio
Hbitos: Camia mucho
Factores que modifican el patrn de la actividad: Reposo en cama
Estado de la piel: Adecuado
11.1 Sueo y descanso
Hbitos: 7 horas al da

Ayuda para dormir: No

Necesidad de calmantes: No
12.1 Seguridad y proteccin
Factores de riesgo de lesin fsica: No
13.1 Auto concepto/auto-estima
Imagen de s mismo: Buena
14.1 Necesidad psico- social
Recibe visitas: Si
Actitud hacia la visita: Positiva
Actitud de la visita hacia el enfermero: Positiva
15.1 Sexualidad/ reproduccin
Primigesta
Menarca: 16 aos.

Ritmo: Cada 28 das. Duracin: 1 da.

Mtodo de planificacin Familiar antes del Embarazo: Condn

Mtodo de planificacin Familiar Planeado a utilizar post-parto: Hormonales
SDG: 31.
Nmero de parejas sexuales: (1)
Exploracin Mamaria: ( ) Cada cundo?: Cada mes.
Mastografa: ( ) Hace cunto?: No realizada.
Asistencia a control Mdico: Prenatal: Nmero de Consultas: 6
Presenta alguna molestia durante el embarazo: (Hipertensin arterial alta)

NOTA DE ENFERMERA
Paciente femenino, Alerta y orientada a persona, lugar y tiempo. Angustiada.
Conducta adecuada a la situacin. Pupilas iguales y reactivas a la luz. Explicacin
verbal y comprensible. Memoria intacta.
Color de piel dentro de lo normal en el paciente. Piel caliente e integra. Mucosas
hmedas.
Respiraciones 20/1 minuto en reposo. Respiracin tranquila y regular. Sin sonidos
adventicios.
Pulso perifrico palpable. Frecuencia cardiaca de 82/1 minuto.
Abdomen globoso por tero gestante. Movimientos fetales 2 cada 5 minutos.
Ausencia de dolor a la palpacin.
Venoclisis en miembro torcico derecho, corto del nmero 17, limpia con solucin
fisiolgica de 500 ml. Para mantener una va permeable.
Deglucin sin toser ni atragantarse con lquidos y slidos. Tolera la dieta prescrita
sin nauseas ni vomito. Deposiciones dentro de su pauta y consistencia habitual.
Ausencia de sangrado tras-vaginal. Capas de vaciar la vejiga sin disuria. Ausencia
de distencin vesical la miccin. Refiere orina color mbar.
Arco de movilidad activo en todas las extremidades, ausencia de parestesias,
edematizacion en las extremidades inferiores.

Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno

Se le administran
antihipertensivos.
IINDICADOR:
Perfusin tisular
perifrica
Muestra
tolerancia
a los medicamentos.
PATRN
ALTERADO
1: PERCEPCIN
- MANEJO DE LA SALUD
Paciente: Carmona Mndez Claudia Edad 30 aos Estado civil: Soltera
Se queda en observacin
Diagnostico
medico: Embarazo
de la
31tensin
SDG x del
FUM
HAS materno sin sufrir lesiones, lo que se traduce en
EVALUACION:
El feto tolera
estado
un crecimiento intrauterino normal, prueba sin tensin reactiva y prueba con tensin negativa
Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica (placentaria)
R/C: Deficiencia secundaria al vasoespasmo o posible desprendimiento prematuro de placenta
normoinsertada

INTERVENCIN (NIC):

PLAN DE ATENCION

Regulacin hemodinmica

FUNDAMENTACIN

Acciones:

Reconocer la presencia de
alteraciones
de la el
presin
Reconocer
y confirmar
diagnstico mdico.
sangunea.
La ypresin
arterial ypuede
Comprobar y registrar la frecuencia
ritmo cardiaco
pulsos.variar cada hora; se eleva como
resultado de una mayor resistencia vascular perifrica por
vasoconstriccin perifrica y espasmo arteriola.
se
El coloque
decbito en
lateral
evita lalateral
presin sobre la vena cava y mejora la
Alentar a la mujer para que
decbito
perfusin placentaria.
izquierdo.
El vasoprematuro
espasmo yde
la presin
arterial elevada aumentan el riesgo
Reportar signos de desprendimiento
placenta
de vaginal,
la placenta
normo insertada.
como hipersensibilidad uterina,prematuro
hemorragia
cambios
en la frecuencia cardiaca fetal, dolor abdominal continuo.
Debido a la perdicin placentaria reducida por el vaso espasmo,
el feto
puede
tenermediante
dificultades
Si se inicia el trabajo de parto,
vigilar
al feto
un para tolerar la tensin del trabajo
de parto
en ocasiones es necesario recurrir a la cesara.
cardiotocografo. Reposar la presencia
deydesaceleraciones.

Grave Sustancial Moderado Leve - Ninguno

Dx deINDICADOR:
Enfermera: Exceso
deheptica
lquidos
Pruebasde
devolumen
la funcin
Dx deEdema.
Enfermera:
Riesgo
de
deterioro
la funcin
heptica
M/P:
R/C:
Salida de
delde
espacio
extravascular
PATRN
ALTERADO
1:lquido
PERCEPCIN
- MANEJO
DE LAsecundaria
SALUD al vasoespasmo.
EVALUACION: La mujer no desarrolla lesiones por el desarrollo de complicaciones, lo que se
R/C: Desarrollo de anormalidades hepticas secundarias al HTA
RESULTADO
ESPERADOnorma,
(NOC):ausencia
Exceso de
de lquidos.
traduce en hemoglobina
devolumen
signos de
anemia, pruebas de funcionamiento heptico
normales
y cuenta
plaquetaria
adecuada.
RESULTADO
ESPERADO
(NOC):
Perfusin tisular: rganos abdominales

DIAGNOSTICO
DE ENFERMERIA: (NANDA)
INTERVENCIN (NIC): Monitorizacin de lquidos
FUNDAMENTACIN
Acciones:

Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrios de liquidos

(patologa hepatica)

Valorar niveles de albumina y protena total en suero.

La hipertensin se refiere a hemolisis de
eritrocitos (con signo de anemia), elevacin de las enzimas
Observar color, cantidad y gravedad
de la orina
hepticas
por dao heptico (con ictericia) y reduccin de la
cuenta plaquetaria debida al vasoespasmo.
Reportar los signos de anemia hemoltica, incluyendo palidez,
fatiga y disnea.

Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: (NANDA)

Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno

INDICADOR: Equilibrio hdrico
PATRN ALTERADO 1: PERCEPCIN - MANEJO DE LA SALUD
EVALUACION: El edema de la paciente no aumenta, el gasto urinario permanece normal.

INTERVENCIN (NIC): Manejo de lquidos

FUNDAMENTACIN

Acciones:

El aumento de peso y el edema son consecuencia de la

Pesar a diario y controlar la evolucin.
retencin de sodio y agua.

Realizar sondaje vesical si procede.

En la HAS hay reduccin del flujo plasmtico renal y de la
filtracin glomerular. Si la oliguria aumenta, es un signo de
que la situacin empeora.

Evaluar la ubicacin y extensin del edema.

La disminucin de la presin coloidosmotica del plasma

provoca salida del lquido del espacio intravascular al
extravascular.

Mantener reposo en cama.

El reposo en cama eleva la filtracin glomerular.

Mantener una ingesta normal de sal de (4 a 6g en 24 horas).

Actualmente se aconseja una ingestin normal de sal, pero la

ingestin excesiva puede empeorar la situacin.

Descuido
personal Riesgo de lesin
Dx de Enfermera:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: (NANDA)

R/C: Falta
de conocimientos
relacin
con la HTA
tratamiento yoconsecuencias
para ella y el feto.
posibilidad
de convulsiones
secundaria
al vasoespasmo
edema cerebral
Resultado
esperado:
Conocimiento:
controlde
delesin
la hipertensin
RESULTADO
ESPERADO
(NOC): Riesgo

INTERVENCIN (NIC): Enseanza: procedimiento/ tratamiento

FUNDAMENTACIN
INTERVENCIN (NIC): Cuidados que apoyan la proteccin
FUNDAMENTACIN
contra
peligros
Acciones:
Acciones:
Reforzar la confianza del paciente en el
involucrado
personal
La enfermedad
y hospitalizacin durante el embarazo
La mujer debe mantenerse bajo observacin constante en su
Explicar el propsito del procedimiento
suele ser
una situacin no prevista que puede alterar la
Proporcionar una cama de baja altura, si resulta
posible.
informar a la paciente sobre la forma
en de
que
puede
ayudardeaconvulsin.
la
estado
alerta,
y signos
vida de la pareja.
Gracias a una informacin completa,
puede comprender mejor la situacin y sus
Vigilar el rgimen del frmaco.
recuperacin
consecuencias.
Explicarle al paciente las medicaciones y sus efectos secundarios.
Ensear al paciente como cooperar/ participar durante el
Mantener un dispositivo de aspiracin en la cama.
procedimiento/tratamiento y a la zona de espera, si resulta posible.
Ordenar a la paciente que llame si presenta sntomas prodrmicos.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: (NANDA)

Grave Sustancial Moderado Insignificante

INDICADOR: Control de las convulsiones
PATRN ALTERADO 1: PERCEPCIN - MANEJO DE LA SALUD
EVALUACION: El feto tolera la tensin del estado materno sin sufrir lesiones, lo que se traduce en
un crecimiento intrauterino normal, prueba sin tensin reactiva y prueba con tensin negativa

Dx
Deterioro de la deambulacin
Dx de
de Enfermera:
Enfermera: Ansiedad

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: (NANDA)

M/P:
Limitaciones de R/C:
movimientos,
dificultad para caminar y para realizar las actividades de la vida
M/P: Enfermedad
Factores estresantes.
diaria. R/C: Malestar
Resultado esperado: Ansiedad
Resultado esperado: Deterioro de la deambulacin

INTERVENCIN (NIC): Disminucin de la ansiedad

INTERVENCIN (NIC): Enseanza de la actividad
Acciones:
Acciones:

FUNDAMENTACIN
FUNDAMENTACIN

La enfermedad y hospitalizacin es un proceso que

puede ser un
que puede
generar
Una evaluacin
del proceso
estado complejo
de la mujer,
nos permitir
Evaluar el nivel actual del paciente de ejercicio
y
conocimiento
de
estrs apor
preocupacin
deactividades
la salud
anticiparnos
la la
enseanza
de las
Utilizar
un enfoque
que de seguridad
actividad/
ejercicio sereno
y reposo
Hacer
partcipe alas
la mujer
de su autocuidado har factible el
Explicar
procedimientos,
incluyendo
posibles
Ensear todos
a la los
paciente
como controlar
la tolerancia
a la
trabajo y se recepcionaran mtodos de trabajo.
sensaciones
que se han de experimentar
actividad/reposo
Proporcionar
informacin
objetiva
respecto al
Ayudar a la paciente
a alternar
correctamente
los diagnstico,
periodos de
tratamiento
y
pronostico
descanso y actividad
La familia es de gran apoyo para la mujer
Ayudar
paciente
identificar
la situaciones
Incluir aalalafamilia/
ser aquerido,
si resulta
apropiadoque precipitan la
ansiedad
Apoyar el uso de mecanismo de defensa adecuados
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: (NANDA)

Grave Sustancial Moderado Insignificante

GraveGrave
Sustancial
Moderado
Insignificante
Sustancial
Moderado
Insignificante
INDICADOR: Ambular
INDICADOR:
Bienestar
personal
INDICADOR:
Estrategias
para manejar el estrs
PATRN ALTERADO 4: Actividad - ejercicio
PATRN
ALTERADO
10: Adaptacin
- tolerancia
al estrsDE LA SALUD
PATRN
ALTERADO
1: PERCEPCIN
- MANEJO
EVALUACION: El feto tolera la tensin del estado materno sin sufrir lesiones, lo que se traduce en
EVALUACION:
El feto
la tensin
del estado
materno
sin sufrir
lesiones,
lo queque
se traduce
en un
EVALUACION:
El tolera
fetonormal,
tolera
laprueba
tensin
estado
materno
sin sufrir
lesiones,
se traduce
en
un crecimiento
intrauterino
sindel
tensin
reactiva
y prueba
con
tensin lo
negativa
crecimiento
intrauterino
normal,
prueba
sin sin
tensin
reactiva
y prueba
concon
tensin
negativa
un crecimiento
intrauterino
normal,
prueba
tensin
reactiva
y prueba
tensin
negativa

Grave Sustancial Moderado Insignificante

Dx de Enfermera: Impotencia
INDICADOR: Participacin en las decisiones sobre la asistencia sanitaria
M/P: Expresa recursos econmicos limitados R/C: Recursos limitados
PATRN ALTERADO 11: Valores - creencias
Resultado esperado: Impotencia
EVALUACION: El feto tolera la tensin del estado materno sin sufrir lesiones, lo que se traduce en
ENFERMERIA:
(NANDA)
un crecimiento intrauterino normal, prueba sin tensin DIAGNOSTICO
reactiva y pruebaDE
con
tensin negativa

INTERVENCIN (NIC): Gestin de casos

FUNDAMENTACIN

Acciones:

Evaluar en forma continua el progreso hacia los objetivos fijados

Identificar los recursos y/o los servicios

necesarios
La atencin
pre natal est disponible a bajo costo en las

clnicas de salud comunitarias

Proporcionar asistencia directa segn las necesidades

Fomentar actividades de toma deEl decisiones

adecuadas
en el
Conocimiento
de los recursos
disponibles aumentara la
paciente y/o familia
capacidad de la mujer para seleccionar los que cubran mejor
sus necesidades
Facilitar el acceso a servicios sanitarios
y sociales
necesarios
Algunas
comunidades
tienen programas de preestamo para
las necesidades materiales

EVALUACION

El estado de conciencia de la paciente no cambia y la paciente no cambia y la

paciente no tiene convulsiones.

El feto no muestrea signos de alteracin necesidades metablicas fisiolgicas son

mnimas.
La perfusin tisular es mxima.
Las lecturas de PA se mantienen altas.

PLAN DE ALTA

Se har hincapi en la importancia de periodos de reposo planificados.

Hacer hincapi en la importancia de asistir a las citas con el mdico.
Explicar el nombre de los medicamentos, sus dosis, el momento de

administracin, los objetivos y los efectos secundarios.

Explicar la necesidad de evitar la toma de medicamentos sin receta sin la

aprobacin del mdico.

Explicar la necesidad de modificar o restringir la actividad segn las

indicaciones.
Ensear a la paciente como comprobar las protenas en orina, si procede.
Analizar los sntomas que puedan indicar la progresin de la presin alta
como visin borrosa, dolo, epigstrico, aumento de edema, disminucin de

movimientos fatales.
Valorar la necesidad de ayuda domicilaria y planificar (preparacin de

comida, limpieza, y cuidado del nio).

Valorar el plan de transporte al hospital, considerando si es necesario
aportar un tcnico en urgencias y teniendo en cuenta el cuidado del nio.

INFORMACION AL PACIENTE/ FAMILIA

Se debe instruir al paciente para que contine tomando el medicamento

incluso se siente bien. La interrupcin brusca puede producir una
hipertensin de rebote.
Debe estimularse a la paciente para que cumplan con las intervenciones
complementarias para tratar la hipertensin (reducir el peso, dieta baja en
sodio, ejercicio regular, abandono del tabaco, moderacin en el consumo de
alcohol, y tratamiento del estrs).
Es necesario ensear a la paciente y su familia la tcnica adecuada para
vigilar la presin arterial y advertirles que la comprueben todas las semanas
e informen si encuentran cambios importantes.
Hay que aconsejar que los cambios de postura se realicen con lentitud para
minimizar la hipotensin ortostatica. La paciente tiene que saber que el
ejercicio y el calor ambiental puede potenciar los efectos hipotensores.

Debe de advertirse al paciente que consulte con el profesional de la salud

antes de tomar cualquier medicacin OTC, sobre todo los remedios para
resfriados.
Tambin se debe de comunicar al profesional de la salud que atienda al
paciente el tratamiento que sigue antes de iniciar cualquier otro.
Hay que insistir en la importancia de los estudios de seguimiento para
controlar los progresos.

EVALUACION Y RESULTADOS ESPERADOS

Disminucin de la presin arterial.

BIBLIOGRAFIA
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Mxico DF. Mxico 2006.
(2) Travessera Garcia. Tratado de Cardiologia Editorial Gea. Consultoria S.L.
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1979.
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comunicacin. Europeo, S.L.
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Veracruz 2002.
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(10) Judith Hopfer Deglin. Guia farmacolgica para profesionales de enfermera
Editorial McGraw Hill Intaremericana.
(11) Sally B. Olds. Enfermeria Materno Infantil. Editorial Interamericana McGraw Hll
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Harcourt ocano. Barcelona Espaa 2001