ENCUESTA

NOMBRE: _________________________________________________________________
NUMERO DE MIEMBROS DEL HOGAR: _____
___5-9 AOS

/ ___ 0-1 AOS ___ 1-4 AOS

___ 10-14 AOS ___ 15-19 AOS ___ 20-24 AOS ___ 25-29 AOS ___ 30-34
AOS
___ 35-39 AOS ___ 40-44 AOS ___ 45-49 AOS ___ 50-54 AOS ___ 55-59
AOS
___ 60-64 AOS ___ 65-69 AOS ___ 70-74 AOS ___ 75-79 AOS ___ 80-84
AOS ___ 85 Y +
MUJERES EN EDAD FERTIL: _____
MUJERES EMBARADAS: ____ SE CONTROLAN: ___ SI ___NO / PUBLICO: ____
PRIVADO: ___
MUJERES EN PERODO DE LACTANCIA: ____
NIOS MENORES DE UN AO CUMPLEN ESQUEMA DE VACUNACIN: _____ SI
____NO
NACIONALIDAD: ______ V _____E
INSCRITOS EN EL CNE: _____ VOTANTES ACTIVOS: ______
DISCAPACITADOS:
______
_______________________________

QUE

DISCAPACIDAD

TIENEN:

RELIGION:
____________________________________________________________________
CUANTOS
TRABAJAN:
_____
____________________________

EDAD

DE

LOS

QUE

EN
QUE
_____________________________________________________________

TRABAJAN:
TRABAJAN:

PBLICO: ______ PRIVADO: _______ DENTRO DEL SECTOR: ____SI ____ NO

CUANTOS ESTUDIAN: _____ / PRIMARIA: _____ SECUNDARIA: _____ TCNICA:
_____
UNIVERSITARIA: _____ MISIONES: _____
PUBLICO: ______ PRIVADO: _______ DENTRO DEL SECTOR: _____ SI _____NO
CONDICIN SOCIOECONMICA
I.

CARACTERSTICAS DE LA VIVIENDA Y SERVICIOS

Tipo de vivienda
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Quinta
Apartamento o Casa
Anexo de quinta
Casa de barrio
Habitacin (de casa o apartamento)
Rancho

Material presente en las paredes, pisos y techo

1.
2.
3.
4.
5.

Todos de bloque, cemento y/o concreto

Paredes de bloque, piso de cemento y techo de cinc
Paredes de bloque, piso de tierra y techo de cinc
Paredes de adobe o similar, piso de tierra y techo de cinc
Todo de caa, palma, tablas, cinc, tierra o similares

N de ambientes de la vivienda (incluir los destinados a dormir):

_____
El agua es suministrada a travs de
1.
2.
3.
4.

Acueducto
Chorro comn
Camin cisterna
Otro: ________________

Cada cunto tiempo recibe el agua?

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Todos los das

Inter-diario
Semanal
Quincenalmente
Mensualmente
Nunca

Indique los servicios de su comunidad

Alumbrado: ____ Aseo urbano: _____ Barrido de calles: _____ Telfono pblico:
_____
Servicio privado de recreacin: ____ Servicio privado de seguridad: ____
1.
2.
3.
5. 1

6 servicios
De 4 a 5 servicios
De 2 a 3 servicios
0 servicios

La disposicin de basura se realiza en:

1. Camin a domicilio
2. Contenedor
3. Aire libre
4. Quema
5. Otro: __________________

La disposicin de excretas es a travs de:

1. Poceta a cloaca
2. Poceta a pozo sptico
3. Letrina
4. Aire libre
II. Caractersticas del hogar
Nmero de familias en la vivienda:

1 ____ 2_____ Ms de dos ______

Gnero del jefe de familia: M_____ F_____

Profesin del jefe de familia
1. Universitaria, alto comerciante con posiciones gerenciales
2. Tcnica, mediano comerciante o productor
3. Empleado sin profesin universitaria o tcnica definida, pequeo
comerciante o productor
4. Obrero especializado (tractorista, chofer, pintor, albail)
6. Obrero no especializado (buhonero, jornalero, servicio domstico, etc)
Ocupacin del jefe de familia: _________________________________________
Nivel de instruccin de la madre
1.
2.
3.
4.
6.

Enseanza universitaria o equivalente

Secundaria completa o tcnica superior
Secundaria incompleta o tcnica inferior
Primaria o alfabeto
Analfabeta

Fuente de ingreso
1.
2.
3.
4.
6.

Fortuna heredada o adquirida

Ganancia, beneficio, honorarios profesionales
Sueldo mensual
Salario semanal, por da o por tarea, a destajo
Donaciones de origen pblico o privado

Gasto mensual en alimentacin: __________________

Tenencia de vivienda
1. Propia pagada
2. Propia pagndose
3. Alquilada monto de alquiler ______________
Cuntos ambientes para dormir tiene en su hogar? _______
Servicios y equipos que posee el hogar
Telfono: ___ Nevera: ___ Tv cable: ___ Bao: ___ Lavadora: ___ Secadora: ___
Computadora: ___ Cocina: ___ Internet: ___ Microondas: ____

1.
2.
3.
4.
III.

Todos los servicios y equipos

De 7 a 9 servicios y equipos
De 4 a 6 servicios y equipos
De 3 menos servicios y equipos
Indicador social

ndice de hacinamiento (N de miembros del hogar/ N de

ambientes para dormir)
1. Menos de 3
2. Igual a 3
4. Ms de 3
ndice de dependencia (N miembros del hogar/ N miembros que
trabajan)
1. Menos de 2
2. Entre 2 y 2,5
4. Mayor 2,5
PARTICIPA EN LAS ACTIVIDADES CULTURALES DEL SECTOR, CUALES:
______________________
_____________________________________________________________________________
PERTENECE A ALGUNA ORGANIZACIN (GRUPOS DE EXCURSIONISTAS,
SCOUT, OTRAS): ______
_____________________________________________________________________________
PARTICIPA EN LAS ACTIVIDADES DEL CONSEJO COMUNAL: _____ SI _____ NO
A QUE CENTRO DE SALUD ACUDE:
_________________________________________________
ACUDE A LA RED DE AMBULATORIOS:
______________________________________________
RIESGOS AMBIENTALES OBSERVADOS:
_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
QUE PROBLEMAS DE SALUD CREE USTED AFECTAN A SU SECTOR:
________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
QUE OTROS PROBLEMAS CONSIDERA DEBEN MEJORAR EN SU SECTOR:
___________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
QUE PROPONDRIA USTED PARA MEJORAR LA SITUACIN ANTES PLANTEADA:
______________

_____________________________________________________________________________
Esta hoja es para la interpretacin de resultados
Condicin Socioeconmica
Alta 5 -15
Media Alta 16-25
Media 26- 35
Media baja 36- 48
Baja 49-62