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Fernando Parra
Introduccin
La dislipidemia es la elevacin anormal de grasas en la sangre (colesterol, hdl ldl
y triglicridos) y puede ser causada por varias condiciones, tales como, trastornos
digestivos, tiroides, puede ser hereditaria, como tambin causada con el paso del
tiempo por una mala nutricin.
Muy pocas veces se pueden encontrar sntomas sino que ms bien presenta
algunos signos, como cambios en la piel, adelgazamiento o elevacin del peso por
la grasa acumulada, es podramos decir una enfermedad casi asintomtica. Por lo
general esta enfermedad se detecta cuando ya est avanzada y comienzan a
aparecer complicaciones por enfermedades asociadas, tales como: Problemas
cardacos, problemas coronarios, accidentes vasculares, ateroesclerosis, etc.
Esta enfermedad se puede encontrar en nios, jvenes y adultos ya sean hombres
o mujeres, para los cuales adems segn el nivel de problema se les da una dieta
diferente y un tratamiento farmacolgico distinto.
DISLIPIDEMIAS
Definicin
Dislipidemia es la alteracin de los niveles de lpidos en la sangre. Los lpidos son
un conjunto de molculas que circulan en la sangre, dentro de las que se
encuentran el colesterol total, el colesterol LDL, el colesterol HDL y los
triglicridos. Los cambios ms frecuentes son un aumento del colesterol total, del
colesterol LDL y de los triglicridos, sumado a una disminucin del colesterol HDL,
se conoce tambin como colesterol "bueno" ya que es un tipo de grasa que ayuda
a eliminar el colesterol de la sangre.
Causas
La dislipidemia se divide en dos grandes grupos. El primero rene las
dislipidemias hereditarias originadas por alteraciones en los genes que interfieren
con la capacidad del organismo para absorber y eliminar las grasas; estas causas
son no modificables. El segundo grupo rene las dislipidemias que surgen en el
transcurso de la vida, estn relacionadas con el estilo de vida y, por lo tanto, sus
causas son modificables (y evitables). Dentro de estas se incluyen:
Medicamentos:
Enfermedades:
asocian a dislipidemia.
Clasificacin
Nivel de triglicridos
Normal
Menor de 150
Limite alto
150- 199
Alto
200- 499
Muy alto
Ms de 500
de colesterol ante una emocin muy fuerte, por ejemplo una tristeza, angustia, la
prdida de un ser querido, etc.
Causas
Entre los factores que influyen en el incremento del nivel de colesterol se
encuentran:
Dietas inadecuadas: La ingesta abusiva de grasas animales o alcohol ocasiona
que el organismo consuma primero otro tipo de nutrientes favoreciendo que el
colesterol no se degrade y se acumule en las arterias.
Enfermedades hepticas, endocrinas y renales y la administracin de ciertas
sustancias aumentan la sntesis de las lipoprotenas LDL, que transporta el
colesterol perjudicial para el organismo.
Hipercolesterolemia familiar: Se trata de una enfermedad hereditaria ocasionada
por un defecto gentico que impide que el colesterol LDL sea degradado, con lo
que los niveles de colesterol aumentan progresivamente. En estos casos es
frecuente la mortalidad temprana por infarto de miocardio o el engrosamiento de
las arterias causado por la ateroesclerosis.
El trmino hipertrigliceridemia se usa para denominar el exceso de
concentracin srica de triglicridos .Para la determinacin del nivel de
triglicridos es necesario realizar un anlisis sanguneo precedido de 12 horas de
ayuno, y en general una cantidad de triglicridos superior a 200 mg/dL en sangre
es considerada hipertrigliceridemia. Esta afeccin no tiene por qu estar asociada
a un aumento significativo en los niveles de colesterol (hipercolesterolemia). 1
Un nivel alto de triglicridos puede provocar ateroesclerosis, lo cual incrementa el
riesgo de problemas cardiovasculares.
Las causas de hipertrigliceridemia pueden incluir:
(inflamacin del pncreas). Sin embargo, es posible que algunas personas nunca
desarrollen pancreatitis a pesar de tener niveles altos de triglicridos, mientras que
otras personas pueden desarrollarla a pesar de tener niveles bajos.
Antes del anlisis de sangre, debe realizar un ayuno de 12 horas, ya que cualquier
alimento que ingiera puede afectar el resultado.
Hablamos de dislipidemia mixta cuando una hipercolesterolemia se asocia con
una hipertrigliceridemia, es decir, un aumento anormal a la vez en los niveles de
colesterol y de triglicridos en la sangre. La dislipidemia mixta aumenta el riesgo
de desarrollar enfermedades cardiovasculares en los pacientes que la sufren.
Diagnostico
Se diagnostica a partir de la toma de exmenes de rutina que pueden o no hacer
parte del seguimiento de enfermedades y factores asociados a dislipidemia (por
ejemplo, seguimiento de una persona obesa). Tambin se realiza en pacientes
sin riesgo de enfermedades del corazn y de los vasos sanguneos: Cada uno o
dos aos.
Estadsticas
En la actualidad es innegable que la obesidad y el sobrepeso, representan un
grave problema de salud a nivel mundial. Consideremos tan slo que existen ms
de mil millones de personas con sobrepeso en el mundo y al menos 300 millones
con obesidad, todo esto resultado de que las tasas de obesidad se han triplicado
en algunas partes del mundo (Estados Unidos, China, Europa Oriental).
Si bien el exceso de peso preocupa al personal de salud, mucho ms alarmante
es, cundo se acompaa de otras patologas que incrementan considerablemente
los ndices de mortandad, por ejemplo; cerca de 500mil personas en Estados
Unidos, Canad y Europa Oriental mueren al ao por enfermedades relacionadas
con la obesidad, y las predicciones para el ao 2020 son de 5 millones de muertes
atribuibles al sobrepeso y obesidad.
Dentro de las patologas que muchas veces van de la mano con la obesidad, se
encuentran los trastornos de los lpidos, siendo ms especfico: hallaremos
hipertrigliceridemia con valores bajos de colesterol bueno, y la modificacin del
tipo de colesterol malo, que es principalmente del tipo pequea y densa (la forma
ms aterognica).
Veamos algunas estadsticas con respecto a la dislipidemia. En la poblacin
general el 32% de los casos se registra en hombres y el 27% en mujeres. Es ms
frecuente en hombres mayores de 45 aos y en mujeres mayores de 55 aos.
Se estima que entre 40% y 66% de la poblacin adulta en el mundo tiene niveles
de colesterol o alguna de sus fracciones en cifras por fuera de lo deseable, lo cual
significa
que
estn
en
riesgo
aumentado
de
padecer
enfermedades
cardiovasculares.
Las personas con valores de colesterol total superior a 265mg tienen 4 veces ms
riesgo de enfermedades coronarias que las personas que tienen 190mg o menos.
Los enfermos con ateroesclerosis coronaria tienen en promedio un colesterol total
de 225mg.
Las dislipidemias causan ms de 4 millones de muertes prematuras por ao, de
las cuales se espera que 50% a 60% ocurran en los pases en desarrollo en una
dcada.
Todo esto viene a confirmar los resultados del estudio Framingham de finales de
los 70 en dnde la obesidad y la dislipidemia son factores principales de riesgo
cardiovascular.
El sujeto con sobrepeso suele tener liplisis aumentada, es decir, que genera una
sobreproduccin de partculas ricas en triglicridos (lipoprotenas de muy baja
densidad) por parte del hgado. A su vez este exceso de triglicridos se acompaa
de reduccin del colesterol bueno, por intercambio del contenido entre las
lipoprotenas de muy baja densidad y las del colesterol bueno. Adicionalmente se
cambia la constitucin del colesterol malo, tornndose las lipoprotenas ms
pequeas y densas. Este cambio en la constitucin es importante porque las
lipoprotenas del colesterol malo pueden tener diversos tamaos, y a medida que
se aumenta la concentracin de colesterol sta se hace ms pequea y pesada. A
esta lipoprotena se la llama pequea y densa y est ms relacionada con
aterognesis que otras partculas ms grandes y boyantes.
El exceso de tejido adiposo y el efecto de los cidos grasos libres tienen el efecto
contrario al de la insulina: si bien sta disminuye la produccin de glucosa y
aumenta su utilizacin, los cidos grasos promueven la produccin de glucosa y
disminuyen o dificultan su utilizacin, por lo que aparece resistencia a la insulina.
Como podemos darnos cuenta en el sobrepeso y obesidad se desarrollan toda
una serie de alteraciones en el metabolismo de las grasas, lo cual repercute en
detrimento de la salud y por ende en disminucin de las expectativas de vida en
las personas.
Por todo lo arriba expuesto, es necesario que nos comprometamos a corregir las
situaciones que estn en nuestras manos modificar, v,gr., los estilos de vida que
no sean benficos para nuestra salud.
Apoyndonos en las recomendaciones del ATP III (Adult Treatment Panel)
debemos de enfocar los esfuerzos ha mejorar nuestros hbitos alimenticios, de
ejercicio y de mantener un peso corporal saludable.
Signos y Sntomas
La Dislipidemia es una enfermedad que presenta escasas manifestaciones. La
denominan como una enfermedad asintomtica, sin embargo, en casos de que
sea hereditaria, es posible observar cambios en la piel, como acumulacin de
grasas, en los codos, rodillas, pies, sobre las articulaciones metacarpo falngicas,
glteos, hasta en los parpados, siendo depsitos con una elevacin
de 0,5
milmetros a 5 centmetros, los que presentan un color amarillo, pero sin embargo
no causan dolor.
Cuando el colesterol y los triglicridos se encuentran demasiado altos en la
sangre, podemos notar que el organismo pierde la capacidad de poder eliminar la
grasa, y lquidos, lo que produce obesidad y/o sobrepeso, tambin podemos sufrir
de mareos, dificultades para respirar, cansancio, hinchazn, dolores lumbares y
malestares en general.
Otro signo que se puede presentar, pero no siempre ser por causa de la
dislipidemia, es un anillo grisceo que se forma en el ojo, alrededor de la crnea,
la que comienza como una delgada lnea griscea en borde superior e inferior de
la crnea, la que aumenta con los aos y termina formando un anillo a su
alrededor (arco corneal).
Cuando la dislipidemia no presenta sntomas, solo es posible detectarla cuando ya
ha pasado todas las etapas y ya se encuentra avanzada, se realiza un estudio
donde se mide el colesterol y los triglicridos a travs de un perfil de lpidos, al
demostrar que estn altos, y que llevan mucho tiempo as, comienzan a
presentarse sntomas derivados de las complicaciones asociadas a esta
enfermedad tales como:
Infartos al Corazn.
Esta enfermedad se produce debido a un suministro inadecuado de llegada de
sangre al corazn, ya que sus arterias se encuentran obstruidas y con depsitos
de grasas, lo que no permite la buena circulacin de la sangre.
Infartos Cerebrales.
Esta enfermedad se presenta como consecuencia de la obstruccin de una arteria,
tiene dos formas de presentacin:
En la primera, se desarrolla un cogulo en el corazn y se desplaza hacia el
cerebro
En la segunda, se forma un cogulo a partir del estrechamiento de una arteria o a
partir de una placa depositada sobre la pared interna de una arteria. En ambos
casos el cogulo se desprende, y circula por la sangre hasta bloquear una arteria
de dimetro ms pequeo que si mismo.
Diabetes.
Las personas con diabetes tipo 2 suelen tener el colesterol LDL alto y HDL bajo,
esto se produce por la azcar y las grasas que se consumen y la poca o nula
actividad fsica que realizan, esta diabetes aparece en la edad adulta (21 a 40
aos) aunque hoy en da se presenta en la niez y en la juventud.
Mantener el colesterol LDL (malo), produce que se tapen las arterias y se pueda
sufrir de enfermedades cardiacas.
Pancreatitis. Cuando los niveles de triglicridos son muy altos, se produce
una hipertrofia del hgado o del bazo y aumenta el riesgo de pancreatitis, un
trastorno que provoca dolor abdominal intenso que se puede extender hasta la
espalda, causa nauseas, vmitos, fiebre y taquicardias, esto puede llegar a ser
mortal.
Atorvastatina,
Simvastatina,
Lovastatina,
Pravastatina
Fluvastatina. Su capacidad para reducir LDL vara entre 30-60%, para TG entre
10-30%
y aumentan
HDL
5-15%
(20,
21).
Las
estatinas
reducen
la
Grupo 1
*Enfermedad Cardiovascular
Ateroesclertica sintomtica
*Cardiopata Coronaria
*Accidente cerebrovascular
*Arteriopata perifrica
< 75 aos:
Estatina alta intensidad
> 75 aos o Intolerancia o
Polifarmacia:
Estatina moderada intensidad.
Transaminasas
CK (si se indica)
Considerar causas secundarias de
hipercolesterolemia
*Estatina de alta intensidad se
espera reduccin de
C-LDL 50%
*Estatina de intensidad moderada
se espera reduccion de C-LDL
entre un 30% y < 50%
Grupo 2
Considerar
-Causas
genticas
Pacientes con
Colesterol - LDL
190 mg/dl
-Causas
secundarias
en ayunas
indica)
Grupo 3
Calcular el riesgo CV
Grupo 4
(si
indica)
DOSIS DE ESTATINAS
ESTATINA
Atorvastatina
Rosuvastatina
Simbastatina
Pravastatina
Lovastatina
Fluvastatina
40 a 80 mg
20 a 40 mg
-
10 a 20 mg
5 a 10 mg
20 a 40 mg
40 a 80 mg
40 mg
40 mg 2 veces x da
10 mg
10 a 20 mg
20 mg
20 a 40 mg
Contraindicaciones
Alcoholismo
Insuficiencia heptica
Elevacin de las transaminasas u otros signos de dao heptico
Uso de Resinas
Producen atrapamiento de sales biliares, estimulan la degradacin del colesterol a
sal biliar y reducen el colesterol heptico, lo que lleva un aumento de receptores
de LDL, y mayor catabolismo de LDL. Puede incrementar levemente los niveles
de TG. No son muy bien toleradas ya que producen estreimiento. Pueden usarse
como monoterapia, en una dosis entre 25 a 375 gr da. Reducen el LDL entre 1530%, con efecto poco significativo sobre HDL. Colesteramina fue discontinuada en
nuestro pas, pero existe el Colesevelan (Welchol ), no disponible en nuestro
pas (22), que es una resina sinttica, mejor tolerado, en grageas de 625mg, con
un mecanismo similar a las resinas clsicas requirindose dosis de 1,5 a 3 gr/da.
Efectos adversos
Entre los efectos adversos se incluye la constipacin, distensin abdominal,
naseas, flatulencia, vmitos, diarrea, reflujo, inapetencia. Disminuye la absorcin
de vitaminas liposolubles y de otros medicamentos, por lo que se recomienda
tomar los medicamentos una hora antes o 3 horas despus de la ingestin de la
colestiramina.
Contraindicaciones
Hipertrigliceridemia
Uso de Ezetimibe
Es un inhibidor de la absorcin del colesterol a nivel intestinal. En dosis nica de
10 mg. combinado con una estatina, reduce LDL en forma significativa, y como
monoterapia puede reducir TG en 5-10%, sin efecto significativo sobre el HDL
(23). Su uso combinado con cualquier estatina es muy eficaz en la reduccin de
LDL.
apoCIII por activadores de PPAR del tipo fibratos se deber a la induccin del
factor de transcripcin
apoCIII.
Contraindicaciones
Embarazo, lactancia
Grupo
Nombre genrico
Presentacin
Dosis
recomendada
Fibratos
Bezafibrato
Tabletas 200 mg
Ciprofibrato
Capsulas 100 mg
100 mg/da
Gemfibrozilo
Tabletas 600 mg
600 mg/da
Fenofibrato
Capsulas
130mg,Tabs 48mg
y 145mg
Nombre genrico
Presentacin
Dosis
recomendada
cido nicotnico
Presentacin de
Tabletas 500 mg
Liberacin
sostenida
Grupo
cidos
Nombre genrico
grasos Etil
steres
de Capsula de 1g
Presentacin
Dosis
4g / da
Niacina
Mecanismo de accin: Disminuye la produccin y liberacin de lipoprotenas de
muy baja densidad (VLDL); tambin disminuye la liberacin de cidos grasos
libres del tejido adiposo a la circulacin.
Efectos en lpidos: Cuando se administra una dosificacin de 2.0 g/ da, niacina
disminuye el colesterol LDL en 5 a 25%, aumenta el colesterol HDL en 15 a 25%,
y reduce los triglicridos en 20 a 50%.
Dosis y Administracin: Niacina de liberacin extendida se administra por la
noche a dosis progresivas hasta alcanzar la dosis ptima de 2 grs. diarios. Una
vez al da produce menos rubefaccin. Se inicia con 500mg o 1gr (cuando se
asocia a Laropiprant) al acostarse, despus de un refrigerio bajo en grasa, y se
ajusta hasta 1,000 y 2,000 mg cada noche durante 4 a 16 semanas.
Efectos adversos: Rubefaccin cutnea, empeoramiento leve de la intolerancia a
la glucosa, incremento en las enzimas hepticas (rara vez progresa a hepatopata
crnica o insuficiencia heptica), fibrilacin auricular, arritmias cardiacas,
ortostasis, acantosis pigmentaria, diarrea
Grupo
Presentacin
Nombre genrico
Dosis
recomendada
Niacina
prolongada ms
Laropiprant
2g/da
Las drogas de eleccin son las estatinas. En caso de no alcanzar los objetivos, se
debe elevar la dosis de estatina hasta llegar a su mximo. En el caso de que no se
logre controlar con dosis mximas de estatina, la primera opcin es su asociacin
con ezetimibe o eventualmente con resinas. La asociacin con fibratos no est
indicada para el manejo de la hipercolesterolemia aislada.
En caso de existir contraindicacin de uso estatinas, la segunda opcin es el uso
de fibratos con accin sobre LDL, luego el colesevelam y el cido nicotnico.
Tambin se puede asociar ezetimibe a estatina para lograr reducciones mayores
de LDL si con dosis mximas de estatina no se ha logrado la meta.
Para elegir una estatina se deben considerar las caractersticas individuales de
cada droga y la meta a alcanzar: Para grandes reducciones de LDL, se
recomienda estatinas potentes como Atorvastatina, Simvastatina, o Rosuvastatina.
Si existen indicios de insuficiencia renal (Creatinina 2.0 mg/dl), preferir aquellas
que tienen una menor excrecin renal como Atorvastatina y Fluvastatina. En
personas de edad avanzada o expuestas a polifarmacia, preferir Pravastatina, que
no se metaboliza a travs del CYP 450 y solo el 50% es transportada por
albmina. Se debe controlar enzimas hepticas y musculares a las 6 semanas y si
stas son normales, repetirlas a los 6 meses.
exista
insuficiencia
heptica
renal
significativa.
En
el
caso
de
Control y seguimiento
Aunque la meta principal del tratamiento es reducir el nivel de Col-LDL, la mayora
de los pacientes con riesgo bajo o moderado se puede controlar analizando los
niveles de Col-total lo que tiene la ventaja de reducir los costos y no requerir la
condicin de ayuno para la determinacin de la muestra. Para la mayora de los
pacientes un nivel de Col-total de 200-240 mg/dL equivale a un Col- LDL de
130160 mg/dL; una meta de Col-LDL <160 mg/dL se puede homologar a un Coltotal <240 mg/dL, y un nivel de Col-LDL<130 mg/dL equivale a un Col-total
<200mg/dL.
Una vez se logre la meta referida al Col-total, se debe confirmar con una medicin
del nivel de Col-LDL. De ah en adelante, el nivel de colesterol se medir 1 a 2
veces en el ao y se reforzarn las indicaciones dietticas y de actividad fsica.
NUTRICIN
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO DE LAS DISLIPIDEMIAS
Tratamiento diettico
Hipercolesterolemia
Ingesta recomendada
Ingesta recomendada
Dieta etapa 1
Dieta etapa 2
Grasa total
totales
cidos
totales
saturados
cidos
totales
grasos Hasta
poliinsaturados
cidos
10%
de
caloras totales
grasos Hasta
15%
monoinsaturadas
caloras totales
Hidratos de carbono
55%
de
15%
de
las Hasta
10%
de
las
de
las
caloras totales
de
las
totales, aprox.
Protenas
las
las Hasta
15%
caloras totales
caloras 55%
de
las
totales, aprox.
caloras 15%
de
las
totales, aprox.
totales, aprox.
Colesterol
Fibra
20 - 35 g
20 - 35 g
Caloras totales
Las
necesarias
caloras
para Las
necesarias
caloras
para
peso deseable.
grasas saturadas,
aumentando
las
grasas
considerar que aproximadamente entre 1/4 y 1/3 del total del contenido de fibra de
un alimento equivale a fibra soluble.
Si esto no resulta suficiente para lograr la meta propuesta o si el paciente ya
estaba siguiendo estas recomendaciones sin haber alcanzado la meta del ColLDL, se pasa a la dieta etapa 2.
Hipertrigliceridemias
Las recomendaciones en este caso son:
Correccin del sobrepeso u obesidad;
evitar el consumo de azcares: dulces, caramelos, pasteles, helados, bebidas
gaseosas, jaleas y flanes, no dietticos;
evitar mermeladas que contengan fructosa o sacarosa; evitar jugos envasados
y en polvo que contengan sacarosa y fructosa;
evitar dulces en molde como membrillo, camote, o manjar;
reducir o suprimir el consumo de alcohol;
aumentar el consumo de fibra dietaria;
estimular el consumo de cidos grasos poliinsaturados y omega 3 provenientes
de pescados con alto contenido graso: atn, salmn, jurel, sardinas, sierra;
estimular la actividad fsica regular;
eliminar el cigarrillo.
Dislipidemia mixta
En este caso, la elevacin tanto del colesterol como de los triglicridos obliga a
asociar las medidas expuestas para cada una de ellas, dando prioridad al control
de los niveles de Col-LDL, con las mismas metas que para la hipercolesterolemia
aislada.
Alimentos recomendados
Existen alimentos que por su composicin tienen mayor nivel de grasa que otros,
estos son los alimentos que debemos evitar al 100% en nuestro plan de
alimentacin, existen otros, que mantienen un aporte de grasa medio, por lo que
se recomienda consumirlo no ms de 3 veces por semana y finalmente, estn
aquellos alimentos con muy poca grasa o sin ella, que adems mantienen un gran
aporte de vitaminas, minerales y fibra, sin embargo, debemos mantener en estricta
vigilancia el no excedernos en el consumo de estos alimentos.
Grasas como la palta, aceitunas, nueces, pollo y carne sin la piel ni grasa visible
antes de realizar la coccin, pescado como el salmn y el atn, leche o yogurth
0% grasa, quesos bajos en grasa como el queso mozzarella, legumbres, cereales
integrales. Bebidas, gelatinas y mermeladas endulzadas con sustituto de azcar
son de consumo libre. Adems recuerde que tiene que aumentar el consumo de
frutas y vegetales, trate de incluirlos en todos los tiempos de comida.
Alimentos limitados
Consumo mximo de 3 veces por semana, margarinas y mayonesas, carne de
cerdo y de res sin piel o grasa visible, embutidos de pavo, arroz y pan blanco,
galletas, sopas no grasosas, fritas enlatadas o de conserva o aquellas ricas en
azcar como lo son el pltano, pia, manzana, uvas.
Alimentos prohibidos
Aceite de coco, alimentos fritos o cocinados con mucho aceite, tocino, manteca,
mantequilla, chorizo, salchichas, embutidos en general, camarones y huevos de
pescado, queso crema, crema de leche, leche entera, leche condensada,
gaseosas, legumbres adicionadas con tocino, repostera (especialmente aquellas
rellenas), coco, chocolates, helados, frutas adicionadas con crema o dulce, sopas
cremosas y bebidas alcohlicas.
Recomendaciones:
Reduzca la cantidad de carnes grasosas y productos lcteos con leche entera
(26 o ms por ciento de materia grasa).
Elija carnes magras y productos lcteos con bajo contenido de grasa.
Prefiera consumir frutas, verduras, legumbres y cereales, reemplazando el
consumo de alimentos grasosos.
Para cocinar use aceites vegetales: maravilla,
CANOLA, etc.
No cocine con grasas de origen animal: mantequilla, manteca, grasa empella
(manteca de cerdo) y margarinas duras.
Actividad fsica
Conclusin
Bibliografa
2. http://medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/381.html
3. http://scielo.sld.cu/pdf/aci/v20n6/aci121209.pdf
4. http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S018821982013000300001
5. http://www.clinicalascondes.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%
20m%C3%A9dica/2012/noviembre/Puestaldia-6.pdf
6. http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/75fefc3f8128c9dde04001011f0178d
6.pdf
7. http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v9n5/5138.pdf
8. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S102494352009001200012
9. http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S037041062014000300014