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Manual Tecnicas y Procedimientos en Urgencias de Pediatria PDF
Manual Tecnicas y Procedimientos en Urgencias de Pediatria PDF
NDICE
RESPIRATORIO
01. Aspiracin de la va area
02. Oxigenoterapia
03. Intubacin traqueal
04. Mascarilla larngea
05. Monitorizacin transcutnea respiratoria
CIRCULATORIO
06. Monitorizacin cardiopulmonar no invasiva
07. Electrocardiograma
08. Cateterizacin de arterias perifricas (femoral, radial)
09. Cateterizacin y puncin de venas perifricas
10. Cateterizacin de venas centrales
(femoral, subclavia, yugular interna)
11. Puncin intrasea
12. Desfibrilacin y cardioversin elctrica
13. Transporte del nio crticamente enfermo
NEONATOLOGA
14. Cateterizacin de la arteria umbilical (neonato)
15. Cateterizacin de la vena umbilical (neonato)
16. Exanguinotransfusin
17. Fototerapia
18. Test neonatal de la hiperoxia
PROCEDIMIENTOS
19. Pericardiocentesis
20. Puncin lumbar
21. Puncin peritoneal
22. Puncin suprapbica
23. Sistemas de inhalacin
24. Sonda nasogstrica
25. Sondaje vesical
26. Toracocentesis: puncin pleural
27. Toracostoma: colocacin de tubo de drenaje pleural
28. Toracocentesis: drenaje pleural
29. Sedoanalgesia en procedimientos cortos
OFTALMOLOGA
30. Exploracin oftalmolgica con fluorescena
31. Eversin del prpado superior
32. Extraccin de un cuerpo extrao ocular
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OTROS
33. Extraccin de un cuerpo extrao nasal
34. Extraccin de un cuerpo extrao en el conducto
auditivo externo
35. Taponamiento nasal anterior
36. Reduccin de la pronacin dolorosa
37. Reduccin de la parafimosis
38. Lavado gstrico
39. Carbn activado
40. Extraccin de una cremallera incrustada
41. Tratamiento tpico de las quemaduras
42. Sutura de heridas
43. Enema de limpieza
44. Profilaxis del ttanos en el tratamiento de las heridas
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PRESENTACIN
PRESENTACIN
ABREVIATURAS
ABREVIATURAS
a: aos.
AB: antibitico.
AD: aurcula derecha.
AESP: actividad elctrica sin pulso.
Amp: ampolla.
CA: carbn activado.
Ca: calcio.
CAE: conducto auditivo externo.
ClNa: cloruro sdico.
Comp: comprimido.
D-TGA: transposicin (dextro) de
los grandes vasos.
EB: exceso de bases.
ECM: esternocleidomastoideo.
ECG: electrocardiograma.
ECMO: oxigenacin por membrana
extracorprea.
EEG: electroencefalograma.
EG: edad gestacional.
EIC: espacio intercostal.
ET: endotraqueal.
FC: frecuencia cardiaca.
FiO2: fraccin de oxgeno inspirada.
FR: frecuencia respiratoria.
FT: fototerapia.
FV: fibrilacin ventricular.
g: gramo.
GC: gasto cardiaco.
h: hora.
HCO3: bicarbonato.
Hb: hemoglobina.
Hg: mercurio.
HTA: hipertensin arterial.
HTIC: hipertensin intracraneal.
Hto: hematocrito.
IM: va intramuscular.
ITU: infeccin urinaria.
IV: va intravenosa.
K: potasio.
kg: kilogramo.
l: litro.
LCR: lquido cefalorraqudeo.
m: mes/meses.
M: molar.
Mx: mximo.
mcg: microgramo.
mEq: miliequivalente.
mg: miligramo.
Mg: magnesio.
ml: mililitro.
Min: minuto.
Mn: mnimo.
mm: milmetro.
mOsm: miliosmol.
Na: sodio.
NB: necesidades basales.
O2: oxgeno.
P: fsforo.
PaCO2: presin parcial arterial de
CO2.
PaO2: presin parcial arterial de O2.
PC: perfusin continua.
PCR: parada cardiorrespiratoria.
PDF: productos de la degradacin de
la fibrina.
PGE1: prostaglandina E1.
PIC: presin intracraneal.
PL: puncin lumbar.
PO2: presin parcial de O2.
PtcCO2: presin transcutnea de
CO2.
PtcO2: presin transcutnea de O2.
RCP: reanimacin cardiopulmonar.
PVC: presin venosa central.
Rh: factor Rh.
RN: recin nacido.
RNPT: recin nacido pretrmino.
RNT: recin nacido a trmino.
RM: resonancia magntica.
rpm: respiraciones por minuto.
Rx: radiografa.
Sat O2: saturacin de oxgeno.
Sc: va subcutnea.
SCQ: superficie corporal quemada.
Seg: segundo/s.
SGS: suero glucosalino.
SNC: sistema nervioso central.
SNG: sonda nasogstrica.
Sol: solucin.
SSF: suero salino fisiolgico.
Susp: suspensin.
T: temperatura.
TA: tensin arterial.
TAD: tensin arterial diastlica.
TAS: tensin arterial sistlica.
TC: tomografa computerizada.
TCE: traumatismo crneoenceflico.
TPTA: tiempo parcial de tromboplastina activada.
TV: taquicardia ventricular.
UCI: unidad de cuidados intensivos.
UI: unidad internacional.
VC: vasoconstrictor.
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RESPIRATORIO
01. Aspiracin de la va area
02. Oxigenoterapia
03. Intubacin traqueal
04. Mascarilla larngea
05. Monitorizacin transcutnea respiratoria
01
RESPIRATORIO
CONTRAINDICACIONES
En pacientes conscientes, evitar aspiracin profunda.
Atencin cuando se sospeche una lesin farngea, traumatismo del cuello
o lesin esofgica.
M AT E R I A L
Fuente de aspiracin. Siempre colocada a la cabecera del enfermo.
Sondas de aspiracin traqueal de tamao adecuado:
RN y < 6 meses: 6-8 F.
6 meses-1 ao: 8-10 F.
1-2 aos: 8-10 F.
2-5 aos: 10-12 F.
5-8 aos: 12-14 F.
Mayores de 8 aos: 12-14 F.
Sonda rgida de Yankauer, en caso de secreciones espesas o restos alimenticios.
TCNICA
Conectar el aspirador a una bomba de pared y ajustar a una presin nunca mayor de 300 mm Hg. En nios pequeos, no debe superar los 80-120
mm Hg.
Preoxigenar al paciente, para evitar hipoxemia al entrar en la trquea.
Abrir la boca del paciente con las manos e introducir la sonda de aspiracin a travs de la orofaringe.
Aspirar de boca, nariz, faringe y trquea.
No aspirar ms de 10 segundos.
COMPLICACIONES
Obstruccin completa de la sonda.
Alteraciones cardiovasculares tras la aspiracin de la trquea.
Irritacin de la mucosa.
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02. OXIGENOTERAPIA
INTRODUCCIN
Consiste en la administracin de O2 en el aire inspirado. Nos referiremos
a la oxigenoterapia en respiracin espontnea, centrndonos en los dispositivos ms utilizados (gafas nasales y mascarillas).
Flujo: cantidad de gas suministrada. Se expresa en litros/minuto (l/min).
FiO2: fraccin inspirada de oxgeno. Representa la proporcin de O2 contenido en el gas suministrado. Se puede expresar en % (21-100%) o sobre 1
(0,21-1).
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
No existen absolutas, aunque en determinadas cardiopatas congnitas
puede empeorar la situacin clnica del nio (por su potente accin vasodilatadora y/o su efecto inductor del cierre del ductus arteriosus).
Puede tambin resultar perjudicial en insuficiencia respiratoria crnica (al
ser la hipoxia el estmulo sobre el centro respiratorio), si bien se trata de
una situacin muy infrecuente en Pediatra.
M AT E R I A L Y T C N I C A
GAFAS NASALES
Tambin denominadas cnulas nasales, constan de un tubo de plstico o
silicona con dos pas. Para su colocacin, se introduce una pa en cada
orificio nasal, dejando la prolongacin del tubo por encima de ambos
pabellones auriculares (figura 1). Hay distintos tamaos para neonatos,
nios y adultos.
Relativamente cmodas y bien toleradas, permiten alimentacin por boca
y hablar sin dificultad.
Cuidados: comprobar en neonatos y lactantes pequeos que no ocupen
totalmente la luz de las fosas nasales. Ante un aumento brusco de la dificultad respiratoria, descartar obstruccin de las pas.
Flujo y FiO2: alcanza una FiO2 mxima de 40% (a 5 l/min). Para administrar
concentraciones superiores de O2 debe recurrirse a otros sistemas, pues
ms flujo resulta muy incmodo y apenas se logra aumentar el aporte. A
modo orientativo, con un flujo de 1 l/min se administra una FiO2 24%;
aumentando sta en un 4% por cada l/min que se incremente.
14
02
RESPIRATORIO
Figura 2.
Mascarillas para
oxigenoterapia:
simple (A), Venturi (B)
y con reservorio (C).
Figura 1.
15
M A T E R I A L (tabla 2)
Laringoscopio con palas rectas y curvas.
Tubos endotraqueales. Se deben preparar tres tubos (calibre calculado: [4
+ (edad en aos / 4)], otro de calibre inferior y otro de calibre superior).
Aspirador de secreciones.
Pinzas de Magill.
Bolsa autoinflable (por ejemplo: Amb) y mascarillas.
Monitor de ECG, FC, FR.
Fuente de oxgeno.
Conexiones de tubos de aspiracin y de intubacin.
Tabla 2.
Edad
Guedel
Bolsa autoinflable Tubo ET
Pala laringoscopio
Prematuro
00
250 ml
2,5-3
Recta n. 0
RN
0
250 ml
3
Recta n. 0
RN-6 m
0
500 ml
3-3,5
Recta n. 0
6 m-1 a
1
500 ml
3,5-4
Recta o curva n. 1
1-2 a
2
500 ml
4-4,5
Curva n. 1-2
3-4 a
3
500 ml
4,5-5
Curva n. 2
5-6 a
4
500 ml-1,5 litros
5-5,5
Curva n. 2
7-8 a
4
1,5 litros
5,5-6
Curva n. 2-3
9-10 a
4,5-5
1,5 litros
6-6,5
Curva n. 2-3
11-12 a
4,5-5
1,5 litros
6,5-7
Curva n. 2-3
13-14 a
4,5-5
1,5 litros
7-7,5
Curva n. 2-3
Mascarillas para la bolsa autoinflable: redondas en < 1 a; triangulares en > 1 a.
Tubos con baln en > 8 a.
Tamao del tubo: [4 + (edad en a/4)].
TCNICA
Comprobar que todo el equipo est disponible: (aspirador, bolsa autoinflable con reservorio + mascarilla adecuada, laringoscopio + pala adecuada a
edad y peso, tubo: tres tamaos [superior, propio e inferior] y fiador).
Preoxigenar durante 3-5 minutos con bolsa y mascarilla y O2 al 100%.
Premedicar siempre antes de intubar excepto en parada cardiorrespiratoria.
Administrar medicacin segn situacin (tablas 3 y 4).
16
03
RESPIRATORIO
Intubacin
general
Atropina
Sedante
S
Midazolam
Relajante
Anectine
Tabla 3.
Situaciones especiales
Asmtico
TCE
Quemado
S
Midazolam
+ ketamina
Anectine
S
Midazolam
+ fentanilo
Vecuronio
S
Etomidato*
Anectine
Estatus
epilptico,
ahogado
S
Tiopental
No
Tabla 4.
Dosificacin por va IV
Atropina
(1 ml= 1 mg)
Midazolam
Ketamina
Tiopental
Etomidato
Fentanilo
Dormicum
(1 ml = 1 mg)
Ketolar
(1 ml = 50 mg)
0,02 mg/kg/dosis
Mn: 0,1 mg
Mx: 1 mg
0,2 mg/kg/dosis
2 mg/kg/dosis
Pentotal
5 mg/kg/dosis
(1 vial = 500 mg)
Etomidato
Lipuro
(1 ml = 2 mg)
Fentanest
(1 ml = 50 mcg)
Succinilcolina Anectine
(1 ml= 50 mg)
0,3 mg/kg/dosis
2 mcg/kg/dosis
1-2 mg/kg/dosis
(guardar en nevera)
Vecuronio
Norcuron
(1 vial = 10 mg)
0,1-0,2 mg/kg
/dosis
Preparacin
Diluir: 1 ml (1 amp) +
9 ml de SSF
1 ml = 0,1 mg
No diluir,
administrar en bolo
Diluir: 1 ml (50 mg) + 9 ml
de SSF
1 ml = 5 mg
Reconstituir: vial (500
mg) en 10 ml de SSF
1 ml = 50 mg
*Precaucin: contiene
lecitina de huevo.
No en alrgicos al huevo.
Diluir: 1 ml (50 mcg)
+ 9 ml de SSF
1 ml = 5 mcg
Diluir: 2 ml (100 mg)
+ 8 ml de SSF
1 ml = 10 mg
Reconstituir: vial
(10 mg) en 10 ml de SSF
1 ml = 1 mg
Dosis
0,2 ml/kg
Mn: 1 ml
Mx: 10 ml
0,2 ml/kg
0,4 ml/kg
0,1 ml/kg
0,15 ml/kg
0,4 ml/kg
0,1-0,2
cc/kg
0,1-0,2
cc/kg
17
Figura 3.
Epiglotis
Cuerda vestibular
Pliegue vocal
Pliegue ariepigltico
Figura 5.
Muesca interaritenoidea
Figura 6.
18
04
RESPIRATORIO
TCNICA
Elegir el tamao adecuado (tabla 5).
Comprobar el manguito (hinchar y deshinchar), lubricar solo la parte posterior del manguito y deshinchar parcialmente la mascarilla apoyando su
cara anterior sobre una superficie plana, para evitar que se formen pliegues.
Colocar al nio en posicin de olfateo (ligera extensin cervical), igual que
para la intubacin, y abrirle bien la boca.
Introducir la mascarilla larngea con la apertura orientada hacia delante,
deslizando la punta y parte posterior por el paladar, usando el dedo ndice para seguir el tubo hacia la parte posterior de la faringe (figura 7).
Avanzar a ciegas hasta notar una resistencia que indica que el tubo ha
alcanzado el esfnter esofgico superior.
Hinchar el manguito del baln para sellar la hipofaringe, de manera que
la apertura del tubo encare la glotis.
Comprobar que la lnea negra que tiene el tubo en su cara posterior coincide con la mitad del paladar para asegurarse de que la mascarilla est
centrada.
Ventilar a su travs con la bolsa de reanimacin.
Tabla 5. Tamao mascarilla larngea
Peso (kg) Tamao
Volumen mximo
de hinchado (ml)
<5
1
4
5-10
1,5
7
10-20
2
10
20-30
2,5
15
30-70
3
20
> 70
4
30
> 90
5
40
Figura 7.
19
INDICACIONES
Estimacin o monitorizacin del intercambio gaseoso y la funcin pulmonar.
CONTRAINDICACIONES
Ninguna.
TCNICA
Deben disponerse enfrentados entre s los componentes emisor y receptor, siendo la distancia idnea entre ellos unos 5-10 mm. Generalmente, se
coloca en los dedos de manos/pies (nios mayores) o en palmas/plantas
(neonatos y lactantes), pudiendo tambin emplear el lbulo de la oreja. La
medicin no se considera vlida hasta no lograr una adecuada captacin
del pulso (debe registrarse buena onda de pulso y frecuencia cardiaca
real).
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05
RESPIRATORIO
O B S E RVAC I O N E S
La frialdad cutnea o cualquier causa que produzca una inadecuada perfusin tisular dificulta o imposibilita la medicin. No es vlida si existen
Hb anormales como carboxi-Hb o meta-Hb (registra valores falsamente
elevados de SatO2). Otros factores como exceso de luz ambiental, esmalte
de uas, pigmentacin oscura de la piel o movimientos del nio pueden
dificultar su valoracin.
Valora la oxigenacin (no la ventilacin). La SatO2 no se altera hasta que
la PaO2 cae por debajo de 60-70 mm Hg.
TCNICA
Se coloca el electrodo sobre la piel de trax o abdomen. Tarda unos 10
minutos en empezar a medir de forma adecuada. El electrodo debe cambiarse de localizacin cada 3-4 horas (para evitar quemaduras). Adems,
debe calibrarse cada 4 horas.
O B S E RVAC I O N E S
Si se coloca el electrodo en las extremidades, se obtendrn valores inferiores de PtcO2.
En general, hay una excelente correlacin entre PtcO2 y PaO2; aunque esta
disminuye de forma importante en situaciones de hipoperfusin tisular.
21
O B S E RVAC I O N E S
En general, hay una excelente correlacin entre PtcCO2 y PaCO2; si bien
hay que tener en cuenta que en condiciones normales la PtcCO2 medida
es superior a la PaCO2 (por aumento en el metabolismo de la piel debido
al calor generado por el electrodo). Como ocurre con la PtcO2, los valores
de PtcCO2 sern inferiores en situaciones de hipoperfusin tisular.
Figura 8.
Principales modelos de pulsioxmetro empleados en neonatos y lactantes (A) y en nios mayores (B)
NOTAS
22
CIRCULATORIO
06. Monitorizacin cardiopulmonar no invasiva
07. Electrocardiograma
08. Cateterizacin de arterias perifricas (femoral,
radial)
09. Cateterizacin y puncin de venas perifricas
10. Cateterizacin de venas centrales
(femoral, subclavia, yugular interna)
11. Puncin intrasea
12. Desfibrilacin y cardioversin elctrica
13. Transporte del nio crticamente enfermo
06
CIRCULATORIO
06. MONITORIZACIN
CARDIOPULMONAR NO INVASIVA
M AT E R I A L
TCNICA
Limpiar la piel con un algodn empapado en alcohol.
Secar bien la piel (la humedad interfiere con la correcta transmisin) y frotar con una gasa seca para eliminar las clulas muertas.
Colocar los electrodos y conectarlos a los cables de conexin.
Los electrodos deben ser
reemplazados cada 24 horas, pues pierden capacidad adhesiva.
Figura 9.
25
O B S E RVAC I O N E S
El sistema de tres cables permite monitorizar las derivaciones I, II y III. El
de cinco, las anteriores ms aVR, aVL, aVF y una de las precordiales.
Comprobar que est ajustado con la calibracin estndar (25 mm/seg y 10
mm/mV).
En general, se suele seleccionar la derivacin II en el monitor, pues es la que
mejor refleja la actividad ventricular. La frecuencia cardiaca se mide contabilizando el nmero de ondas R (es importante ajustar la sensibilidad, pues
ondas T altas podran artefactar la medida).
Este sistema permite la monitorizacin contnua de frecuencia y ritmo cardiacos. No obstante, para valorar correctamente las arritmias se debe realizar un registro de doce derivaciones.
Adems, dos de los electrodos se utilizan de forma simultnea para monitorizar la frecuencia y ritmo respiratorios.
NOTAS
26
07
CIRCULATORIO
07. ELECTROCARDIOGRAMA
M AT E R I A L
Electrocardigrafo.
Cables de conexin de los electrodos.
Electrodos.
Algodn.
Gasas.
Alcohol.
TCNICA
Lnea
axilar
anterior
Lnea medioclavicular
o mamilar
Figura 10.
Lnea axilar
media
27
Rojo
Amarillo
Verde
Negro
Figura 11.
Colocacin de los electrodos
de las derivaciones de los miembros.
NOTAS
28
08
CIRCULATORIO
CONTRAINDICACIONES
Infeccin de la zona donde se va a insertar el catter.
Coagulopata grave.
Relativas: ausencia de circulacin colateral, ciruga previa sobre la zona.
M AT E R I A L
COMPLICACIONES
ARTERIA FEMORAL
Es la va ms utilizada en nios pequeos por su facilidad de acceso. Es la
va de eleccin cuando se precisa un flujo sanguneo alto.
29
TCNICA
Colocar al paciente en decbito supino, con la pierna en ligera abduccin,
rotacin externa y semiflexin, de manera que el eje del fmur quede en
lnea con el ombligo. Se puede colocar un rodete en la regin lumbosacra
para elevar la cadera (figura 12).
Localizar la zona a puncionar palpando el pulso de la arteria femoral,
inmediatamente por debajo del ligamento inguinal, en el punto medio
situado entre la espina iliaca anterosuperior y la snfisis del pubis.
Limpiar con antisptico.
Infiltrar la piel sobre la zona de
puncin con anestsico local.
Puncionar 2 cm por debajo del
1
pliegue inguinal en el lugar en que
2
mejor se palpe el pulso, con un
3
ngulo de 30 con la horizontal.
4
Introducir la aguja siguiendo el eje
del muslo en direccin al ombligo
o al hombro contralateral, profundizando al tiempo que se aspira
con la jeringa hasta que la sangre
refluya. Si no se localiza la arteria
al introducir la aguja realizar el
recorrido inverso, ya que es posible encontrarla durante la retirada.
Por su localizacin profunda la
canalizacin se suele realizar
Figura 12.
segn la tcnica Seldinger (ver
1, ligamento inguinal; 2, nervio femoral;
captulo venas centrales).
3, arteria femoral; 4, vena femoral.
ARTERIA RADIAL
Es la arteria de eleccin por ser accesible, tener circulacin colateral, estar
en una zona de fcil inmovilizacin y tener el suficiente tamao para
medir la presin arterial.
TCNICA
Inmovilizar la mano en flexin dorsal de 60, con un rodete de gasa bajo la
mueca (figura 13).
Localizar el punto de puncin, 0,5 cm distal al pulso de la arteria radial.
Limpiar con antisptico el tercio distal del brazo.
Infiltrar la piel sobre la arteria con anestsico local.
Puncionar la piel sobre el punto elegido con la aguja de 18 G (para evitar
que oponga resistencia al paso del catter) o abrir la piel 2 mm con la lanceta o punto de bistur.
Canalizar la arteria con catter sobre aguja (angiocateter): hay dos mtodos (figura 14).
30
08
CIRCULATORIO
Figura 13.
Localizacin y posicin
correcta para la canalizacin
de la arteria radial.
A
1
Figura 14.
Tcnica de canalizacin de arteria radial por puncin directa.
31
M AT E R I A L N E C E S A R I O
Material de puncin: mariposa o aguja de grosor variable (habitualmente
en nios se utilizan del 18 al 22 G).
Jeringa de 3, 5 10 ml o dispositivo de vaco (Vaccutainer).
Tubos de muestras.
Gasas o algodn y solucin antisptica.
Compresor.
Guantes.
TCNICA
Lavado de manos.
Las localizaciones ms habituales en edad peditrica son la cara anterior
de flexura del codo, dorso de manos y pies, cuero cabelludo e incluso vena
yugular.
Evale el sitio de puncin y site el compresor a 4-5 cm por encima del
sitio de puncin.
Localice la vena a puncionar por palpacin. Valore el calibre de la vena y colquese guantes de procedimiento. Aplicar el antisptico en la zona de puncin.
Figura 15.
32
09
CIRCULATORIO
NOTAS
33
Parada cardiorrespiratoria.
Shock.
Administracin de grandes volmenes de lquidos y/o hemoderivados.
Perfusin de frmacos vasoactivos.
Infusin de soluciones irritantes o de elevada osmolaridad.
Nutricin parenteral.
Monitorizacin hemodinmica (PVC).
Realizacin de tcnicas que requieren recambio sanguneo (hemofiltracin, exanguinotransfusin, hemodilisis, plasmafresis), o vasos de alto
flujo (trasplante de mdula sea, ECMO).
CONTRAINDICACIONES
Traumatismo abdominal grave: contraindicada la vena femoral.
HTIC: contraindicada la vena yugular interna.
Coagulopatas graves: evitar vena subclavia y yugular interna (imposibilidad de comprimir la arteria si se pincha por error).
M AT E R I A L
Tamao (F)
Femoral
15-16
17-19
19-21
21-24
28-31
30-40
40-45
3
3
3
3-4
4-5
5-6
6-7
34
Longitud (cm)
Subclavia
5
6-6,5
6,5-8
7-8,5
8,5-10,5
10,5-12,5
15-16
Yugular
6
6,5-7
7-8
8-9
9-12
12-14
15-17
10
CIRCULATORIO
GENERALIDADES
Canalizar previamente una va venosa perifrica o una va intrasea.
En PCR y/o si no se tiene suficiente experiencia en la canalizacin se debe
intentar la vena femoral.
Excepto en casos de PCR o coma profundo se debe utilizar sedoanalgesia
(ver captulo correspondiente).
Realizar la tcnica con la mxima asepsia: bata, gorro, mascarilla y guantes estriles y antisptico en la zona de puncin.
Se debe mantener monitorizacin cardiorrespiratoria (ECG, FR, Sat O2).
Debe prepararse una mascarilla facial y bolsa de ventilacin conectada a
una fuente de O2.
Es conveniente utilizar suero heparinizado y debe introducirse el catter previamente purgado. Tener cuidado con la manipulacin de las conexiones
entre la aguja, la jeringa y el catter para evitar el riesgo de embolia gaseosa.
La punta del catter cuando se introduce por va yugular o subclavia debe
quedar en la VCS cerca de la entrada de la aurcula derecha. Cuando se
introduce por va femoral debe quedar a la entrada de la AD (si queda dentro de la cavidad cardiaca existe riesgo de arritmias y/o perforacin).
TCNICA DE CANALIZACIN:
MTODO SELDINGER
Medir la distancia aproximada desde la zona de puncin hasta la entrada
a la AD.
Purgar el catter con SSF heparinizado (todas las luces).
Conectar la aguja o cnula a una jeringa con suero heparinizado.
Introducir lentamente la aguja o cnula y aspirar simultneamente, hasta que refluya sangre con fluidez. Si utilizamos una cnula hay que introducirla deslizndola sobre la aguja y retirar la aguja.
Retirar cuidadosamente la jeringa.
Introducir la gua por su extremo ms blando a travs de la aguja o de la
cnula, no se debe forzar si se encuentra resistencia, se debe introducir
hasta la distancia medida o hasta detectar extrasstoles en el ECG (en este
caso retirar la gua unos cm). Debe dejarse fuera una longitud suficiente
para permitir el paso de todo el catter sobre esta. Durante todo el procedimiento debe permanecer agarrada la va.
Retirar la aguja o cnula sobre la gua.
Realizar una pequea incisin en la piel en el punto de entrada con la hoja
de bistur para facilitar la posterior introduccin del catter.
Introducir el dilatador a travs de la gua, avanzndolo y rotndolo a la vez.
No hay que introducirlo todo. Tiene que dilatar la piel y el tejido subcutneo.
Retirar el dilatador, dejando la gua.
Introducir el catter a travs de la gua; atencin a no introducir la punta
del catter bajo la piel hasta que el extremo de la gua no salga por el cabo
distal del catter.
Retirar la gua sobre el catter.
Comprobar que refluye sangre por todas las luces del catter.
Hacer Rx de control para comprobar la posicin de la punta.
Fijar el catter a la piel con punto de sutura y cubrir con apsito.
35
VENA FEMORAL
Es la va de acceso ms fcil y con menos complicaciones.
Es la va de eleccin en caso de coagulapata.
TCNICA
Colocar al paciente en decbito supino, con la pierna en ligera abduccin,
rotacin externa y semiflexin, de manera que el eje del fmur quede en
lnea con el ombligo. Se puede colocar un rodete en la regin gltea para
elevar ligeramente la cadera.
Localizar la zona a puncionar palpando el pulso de la arteria femoral (en
caso de no existir PCR), inmediatamente (1-3 cm) por debajo del ligamento inguinal, en el punto medio situado entre la espina iliaca anterosuperior y la snfisis del pubis. La vena femoral se encuentra aproximadamente 0,5 cm medial a la arteria en el lactante y 1 cm en el nio mayor.
Limpiar la piel con antisptico e infiltrar la zona de puncin con anestsico local.
Puncionar 2 cm por debajo del pliegue inguinal, con un ngulo de 30 con
la horizontal, paralelo a la direccin del muslo y hacia el ombligo o al
hombro contralateral (figura 16).
Ir entrando lentamente sin retirar la aguja, aspirando continuamente hasta que refluya bien sangre venosa. Si no se consigue, se puede cambiar el
punto de entrada comprobando que la aguja siga permeable.
Introducir el catter segn la tcnica Seldinger.
COMPLICACIONES
36
10
CIRCULATORIO
VENA SUBCLAVIA
TCNICA
1
2
COMPLICACIONES
Neumotrax.
Hemotrax.
Puncin de la arteria
subclavia.
Vena yugular
interna
Cpula
pulmonar
Clavcula
Vena
subclavia
Figura 17.
37
Msculo
esternocleidomastoideo
Dirigirse hacia
la articulacin
esternoclavicular
Figura 18.
TCNICA
Intentar siempre primero el lado derecho, ya que el catter entra ms fcil
(va directo a la aurcula derecha). Colocar al paciente en decbito supino,
cabeza ligeramente en Trendelemburg y girar la cabeza hacia el lado contrario. Colocar un rodete en la regin interescapular.
Limpiar la piel con antisptico e infiltrar la zona de puncin con anestsico local.
Puncionar en el vrtice superior del tringulo formado por los dos haces del
ECM (haz esternal y haz clavicular) y la clavcula, a la altura del cricoides, con
un ngulo de 30 con la horizontal, dejando medial la cartida (figura 19).
Avanzar en direccin a la mamila ipsilateral.
Entrar lentamente aspirando hasta conseguir que refluya sangre venosa
(figura 20). Si no se logra pinchar la vena se puede: 1. ir variando lentamente el ngulo de orientacin y el de inclinacin; 2. sacar la aguja y pinchar un poco ms abajo.
Canalizar segn la tcnica Seldinger.
Msculo
esternocleidomastoideo
Vena
yugular
interna
Cpula pulmonar
Clavcula
Vena
subclavia
Esternn
Figura 19.
Primera costilla
38
10
CIRCULATORIO
COMPLICACIONES
Neumotrax.
Hemotrax.
Puncin de la arteria cartida.
Cpula pulmonar
Clavcula
Vena
subclavia
Figura 20.
NOTAS
39
INDICACIONES
Situaciones de riesgo vital en que se precise infundir sin demora lquidos
y/o frmacos, y no se ha logrado canalizar una va venosa tras 90-120
segundos.
C O N T R A I N D I C AC I O N E S R E L AT I VA S
Fractura sea, infeccin cutnea, celulitis o quemaduras en el lugar de
acceso (no contraindican la tcnica, pero se debe seleccionar otro lugar de
puncin).
M AT E R I A L
TCNICA
Lugar de puncin: en < 8 aos: tibia proximal, 1-2 cm por debajo de la protuberancia, en mitad de la cara interna. En > 8 aos: tibia distal, 1-2 cm por
encima del malolo interno, en mitad de la cara interna (figura 21). Para
40
11
CIRCULATORIO
Figura 21.
COMPLICACIONES
Necrosis, sndrome compartimental (por extravasacin de frmacos y
fluidos).
Embolia grasa (con excepcional repercusin clnica).
Osteomielitis (en < 1% de casos).
41
INDICACIONES
Cardioversin elctrica: cualquier tipo de taquicardia que produzca inestabilidad hemodinmica (mala perfusin, hipotensin arterial, insuficiencia cardiaca, congestin venosa). Se debe administrar diazepam IV previo
al procedimiento (ver sedacin en procedimientos).
Desfibrilacin: taquicardia ventricular (TV) sin pulso y fibrilacin ventricular (FV).
CONTRAINDICACIONES
Cardioversin elctrica: taquiarritmias en el contexto de intoxicacin
digitlica.
Desfibrilacin: ninguna, se trata de un procedimiento de urgencia vital.
M AT E R I A L
Desfibrilador. Existen varios tipos:
Desfibrilador manual: registra el ritmo cardiaco al colocar las palas sobre
la piel del nio, debiendo el operador seleccionar la energa y accionar el
disparador para descargarla.
Desfibrilador semiautomtico: registra el ritmo cardiaco y selecciona
automticamente la energa a aplicar, debiendo el operador accionar el
disparador para descargarla.
Desfibrilador automtico: registra el ritmo cardiaco, selecciona y descarga el choque elctrico sin intervencin del operador.
Palas. Hay dos tamaos: peditricas (de 4,5 cm de dimetro) y de adulto (812 cm).
Interfase. Para facilitar la transmisin de la corriente elctrica desde las
palas hasta la piel del nio, se emplea un medio conductor. Se debe utilizar la pasta conductora o en su defecto gasas empapadas SSF; no es recomendable usar el gel conductor para ultrasonidos (el empleado en las ecografas) pues se trata de un mal conductor elctrico.
En la cardioversin se debe disponer de sistema de aspiracin (por si la
descarga induce vmito) de una va intravenosa y monitorizacin de la
tensin arterial.
42
12
CIRCULATORIO
TCNICA
Valorar la arritmia: antes de aplicar el choque elctrico, siempre se debe
confirmar que la taquiarritmia es susceptible de recibir esta terapia. Para
ello nos podemos ayudar del registro ECG convencional o bien posicionando las palas del desfibrilador sobre la piel del nio.
Seleccin de las palas: peditricas para nios < 10 kg o < 1 ao y de adulto para nios > 10 kg o > 1 ao.
Lubricar las palas con la pasta conductora, evitando que contacten entre s.
Seleccionar para cardioversin elctrica: modo sincrnico y energa de
0,5-1 julios/kg (en adultos: 100-200 julios); para desfibrilacin: modo asincrnico y energa de 4 julios/kg (en adultos: 360 julios).
Cargar energa: presionado el botn de carga en el desfibrilador o en
ambas palas hasta que una seal sonora nos indique que estn preparadas y aparezca en el monitor la carga.
Colocar las palas sobre la piel del nio: se debe ejercer cierta presin para
que se establezca un contacto adecuado, posicionando una pala a nivel
infraclavicular derecho y la otra en la parte lateral izquierda del trax
(apex cardiaco) (figura 23).
Avisar para que se separe el personal reanimador del paciente.
Presionar simultneamente el disparador de ambas palas, comprobando
que se ha producido la descarga (lnea isoelctrica en el ECG, movimiento
musculoesqueltico brusco).
Evaluar el ritmo resultante. Si la descarga no ha logrado la cardioversin
elctrica pretendida, se administrarn choques de energa creciente hasta 2 julios/kg. En el caso de realizar desfibrilacin, la secuencia a seguir
ser la de la RCP avanzada.
COMPLICACIONES
Arritmias inducidas por cardioversin inadecuada (si no se selecciona el
modo sncrono en la cardioversin, el choque elctrico sobre la onda T o el
segmento ST puede inducir arritmias graves).
Arritmias posdesfibrilacin (por
el dao miocrdico ocasionado,
que aumenta de forma proporcional a la energa administrada).
Quemaduras superficiales.
Figura 23.
Posicin de las palas
para desfibrilacin
y cardioversin elctrica.
43
Estabilidad respiratoria
Control clnico: expansin del trax, coloracin y auscultacin de ambos
hemitrax, para descartar complicaciones:
Acmulo de secreciones: hipoventilacin e hipoxemia.
Intubacin en bronquio derecho: hipoventilacin izquierda, hipoxemia.
Extubacin: hipoventilacin, hipoxemia, distensin abdominal.
Neumotrax: hipoventilacin en un hemitrax, hipoxemia, bradicardia e
hipotensin.
Monitorizacin: pulsioximetra. Gasometra previa al traslado y Rx trax
para comprobar la posicin del tubo endotraqueal.
Tratamiento:
Intubacin previa al traslado si hay insuficiencia respiratoria importante.
No plantear extubacin antes de un traslado.
Ventilacin manual (bolsa autoinflable) o mecnica (respirador de transporte).
Estabilidad hemodinmica
Control clnico: coloracin, perfusin perifrica, temperatura, diuresis,
pulso central.
Monitorizacin: ECG, FC, TA cada 5 min hasta estabilidad, posteriormente
cada 15 min.
Tratamiento: si perfusin inadecuada, hipotensin.
Lquidos: bolos de SSF, 10-20 ml/kg.
Frmacos: dopamina, adrenalina.
Estabilidad neurolgica
Control clnico: estado de conciencia (escala de Glasgow), pupilas (tamao y reactividad), para detectar signos de focalidad y de HTIC. Valoracin
cada hora.
44
13
CIRCULATORIO
NOTAS
45
NOTAS
46
NEONATOLOGA
14. Cateterizacin de la arteria umbilical (neonato)
15. Cateterizacin de la vena umbilical (neonato)
16. Exanguinotransfusin
17. Fototerapia
18. Test neonatal de la hiperoxia
14
NEONATOLOGA
14. CATETERIZACIN DE LA
ARTERIA UMBILICAL (NEONATO)
INDICACIONES
Principal: monitorizacin de la presin arterial de O2 y CO2 y de la TA.
Otras: exanguinotransfusin, administracin de frmacos (excepto drogas
vasoactivas, prostaglandinas) y lquidos.
CONTRAINDICACIONES
Patologa del cordn: onfalocele, gastrosquisis.
Patologa abdominal: enterocolitis necrotizante, peritonitis.
M AT E R I A L
Bistur. Pinza de Iris. Pinzas de diseccin. Pinzas rectas. Porta.
Catter umbilical con un solo orificio terminal y radiopaco:
Peso < 1.200 g: 3,5 F.
Peso > 1.200 g: 4-5 F.
Lquido para purgar el catter: suero salino heparinizado (0,5 UI/ml).
LOCALIZACIN
Preferible, localizacin alta: D6-D9. Un cm por encima de diafragma.
Aceptable, localizacin baja: L3-L5. Por debajo de la salida de la arteria
mesentrica y arterias renales.
Evitar localizacin intermedia: D10-L2.
Localizacin en Rx: recordar que D12 es la ltima vrtebra con costilla.
C L C U L O D E L A D I S TA N C I A
A INTRODUCIR
Ver tablas 7 y 8.
Se puede estimar tambin por la frmula:
Localizacin baja: longitud catter (cm) = Peso (kg) + 7
Localizacin alta: longitud catter (cm) = (Peso (kg) x 3) + 9
49
Tabla 7.
28
Vlvula
artica
26
24
25
22
Diafragma
20
20
18
15
16
10
14
12
10
EVITAR ESTA
ZONA
Bifurcacin
aorta
Arteria umbilical
5
15
10
8
6
8 10 12 14 16 18 20
Longitud hombro-ombligo (cm)
Vena umbilical
1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000
Peso al nacimiento (g)
TCNICA
En ambiente estril colocar un cordonete o seda gruesa en la base para evitar sangrado.
Cortar el cordn a 1 cm de la base, evitar
el sangrado traccionando del cordonete,
buscar la arteria y dilatar con ayuda de
las pinzas de Iris (figura 24).
Se introduce cerrada y se abre, repetir
la operacin varias veces hasta visualizar claramente la luz del vaso. Introducir el catter purgado (figura 25) a la
distancia calculada, es frecuente
encontrar ligera resistencia a 1 2 cm,
traccionar verticalmente del cordn,
aspirar y comprobar la columna de
sangre. No forzar la introduccin, un
stop a los 4-5 cm suele deberse a falsa
va, debe sacarse e intentar de nuevo.
Fijar mediante una banderita de esparadrapo cosida al cordn (figura 26).
Control radiolgico.
Retirada: en cuanto no sea precisa la
monitorizacin frecuente de gases o
TA, preferiblemente antes del cuarto
da. Retirar lentamente. Cuando estemos a 4 cm de la salida esperar 2 minutos para fomentar el vasoespasmo y
evitar el sangrado
Arterias umbilicales
Vena
umbilical
Figura 24.
Arterias
Vena
Figura 25.
Figura 26.
50
15
NEONATOLOGA
CONTRAINDICACIONES
Patologa del cordn: onfalocele, gastrosquisis.
Patologa abdominal: enterocolitis necrotizante, peritonitis.
M AT E R I A L
Bistur. Pinza de Iris. Pinzas de diseccin. Pinzas rectas. Porta. Jeringuillas.
Suero heparinizado. Apsitos estriles.
Catter umbilical con orificio terminal.
Catter de doble luz:
Luz distal: suero heparinizado, medicacin, hemoderivados.
Luz proximal: drogas de perfusin continua.
Dimetro catter:
Peso < 1.500 g: 3,5 F.
Peso 1.500-3.500 g: 5 F.
Peso > 3.500 g: 8 F.
Suero para purgar el catter: SSF heparinizado (0,5 UI/ml).
LOCALIZACIN
En la porcin superior de la vena cava inferior o en la unin de la vena cava
inferior con la aurcula derecha. Esta zona se localiza en la radiografa
dejando la punta del catter un poco por encima del diafragma.
En situacin de emergencia o para la exanguinotransfusin, se introduce
lo justo para que refluya (3-5 cm).
C L C U L O D E L A D I S TA N C I A A I N T R O D U C I R
Ver tabla 9. La distancia hombro-ombligo se calcula midiendo la perpendicular de dos lneas paralelas, una que une las clavculas y otra que pasa por
el ombligo.
Se puede tambin estimar por la frmula: Longitud catter (cm) = (longitud localizacin alta arteria umbilical [cm] x 0,5) + 1.
51
13
Auricula derecha
12
11
10
9
Diafragma
8
7
6
5
4
8
10
11 12 13 14 15 16
Longitud hombro-ombligo (cm)
17
18
Tabla 9.
TCNICA
En ambiente estril, lavar el cordn con solucin antisptica, colocar un
cordonete o lazada con seda gruesa en la base para evitar sangrado
mediante una lazada en caso de necesidad. Purgar previamente los catteres con suero heparinizado. Evitar hipotermia. Monitorizacin del paciente. Sujecin de piernas y brazos.
Arterias
Cortar el ombligo a 1 cm de la piel,
umbilicales
buscar la vena. En el cordn se viVena umbilical
sualizan dos vasos pequeos de paredes gruesas (arterias) y un vaso
grande de pared delgada (vena)
1 cm
(figura 27). Dilatar la vena con ayuda
de las pinzas de Iris, se introduce
cerrada y se abre (figura 28).
Introducir el catter purgado a la
Figura 27.
distancia calculada comprobando
que no es rechazado y refluye.
Fijar mediante una banderita
de esparadrapo cosida al cordn (ver fijacin arteria umbilical).
Control radiolgico: si el catter est muy introducido, sacar
hasta la posicin adecuada. Si
el catter no ha llegado al sitio
adecuado, sacarlo y repetir
todo el procedimiento.
Retirar al 3.-5. da. En ocasiones se puede mantener hasta
una semana.
Figura 28.
52
16
NEONATOLOGA
16. EXANGUINOTRANSFUSIN
INDICACIONES
Hiperbilirrubinemia.
No isoinmune: ver tabla 10 en fototerapia.
Isoinmunizacin ABO: ver tabla 10 en fototerapia, sumando dos puntos a
la bilirrubina total obtenida. Nunca pasar de 20 mg/dl de bilirrubina total,
no corregida.
Isoinmunizacin RH:
Hidrops fetalis (solo si asocian anemia Hto < 30%).
Bilirrubina de cordn o tras nacimiento > 5 mg/dl o hemoglobina < 11 g/dl.
pesar de la fototerapia.
Bilirrubina > 20 mg/dl.
CONTRAINDICACIONES
Evitar si es posible en RN extremadamente prematuro inestable hemodinmicamente o con enfermedad respiratoria grave.
EQUIPO
53
TCNICA
Bajo monitorizacin y con equipo de reanimacin disponible. Es conveniente tener canalizada una va perifrica para infusin de glucosa.
Profilaxis antibitica con cefazolina a dosis 40 mg/kg/dosis antes y 12
horas despus.
Canalizacin de la vena umbilical solo lo mnimo para que refluya (3-5 cm);
si el catter est en la aurcula puede desencadenar arritmias). En determinadas circunstancias (neonatos hemodinmicamente muy inestables, hidrops o grandes prematuros) se canalizar la arteria umbilical realizando la inyeccin y extraccin de forma simultnea, sacando por la arteria e introduciendo por la vena (exanguinotransfusin isovolumtrica).
Extraccin de sangre seguida de inyeccin con volmenes calculados
segn el peso:
< 1.500 g: 5 ml.
1.500-2.500 g: 10 ml.
2.500-3.500 g: 15 ml.
3.500 g: 20 ml.
Control de la acidosis, de la glucemia y de los iones. La temperatura de la
sangre debe ser de 36,7-37 C.
Para evitar la hipocalcemia, es conveniente administrar 1 ml de gluconato clcico al 10% por cada 100 ml de sangre recambiada.
54
17
NEONATOLOGA
17. FOTOTERAPIA
INTRODUCCIN
Tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal; trata de evitar que la concentracin sangunea de bilirrubina indirecta alcance niveles neurotxicos.
Cuando sta no es eficaz o ante valores muy elevados de bilirrubina indirecta, se recurre a la exanguinotransfusin.
INDICACIONES
Dependen de la edad del neonato, el peso al nacimiento, los niveles de bilirrubina total y la presencia de patologa (tabla 10).
Tabla 10. Indicaciones de fototerapia.
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
Bilirrubina total
mg/dL
ET
(1)
>=37 sem y
>=2500 g
31>36 sem o
1..500-2.500 g
>31 sem o
1.000-1.500 g
<1.000 g
24
48
72
96
Horas de vida
120
Retirada
Indicacin
de la FT
de ET(2)
>72 h de vida
15
Segn
curva
12
FT+5 (1)
10
9
FT+4
FT+3
(mg/dL)
(mg/dL)
144
Iniciar FT cuando los valores de bilirrubina se siten por encima de la lnea correspondiente
a la edad gestacional y peso de nacimiento (PN). En los RN prematuros (<= 36 semanas), en
caso de conflicto entre EG y PN, siempre prevalecer la EG.
Si hay patologa: hemlisis, Apgar 5 min. <6, sufrimiento cerebral, meningitis, pH <7,15 ms de
1 hora, PO2 <40 mm Hg ms de 1 hora, T. axilar <35C ms de 1 hora, protenas totales <45 g/L
(<40 g/L en el prematuro), sumar 2 puntos a la bilirrubina obtenida.
(1) Indicacin de ET para >-2.500 g de PN y >=32 semanas de EG (excluidas formas hemolticas)
(2) En ictericias hemolticas ver indicaciones especficas de ET en la pauta correspondiente
(3) FT+5 significa que debe practicarse la ET si la bilirrubina total es superior en 5 puntos a
los valores de indicacin de ET
Fuente: Institut Clnic de Ginecologa, Obstetrcia i Neonatologa. Hospital Clinic. Barcelona.
(reproducido con autorizacin)
55
CONTRAINDICACIONES
Neonato con porfiria.
M AT E R I A L
Lmpara de fototerapia.
Antifaz (para proteccin ocular).
TCNICA
Proteccin del neonato: se taparn ambos ojos con antifaz, as como el
rea genital en RN de sexo masculino.
Es preferible posicionar al nio en nido (mejor que en incubadora).
Se situar al recin nacido bajo la lmpara, a una distancia de 15-20 cm y
con la mxima superficie corporal posible expuesta (se cambiar la postura del nio cada 2-4 horas).
Alimentacin: se continuar con la alimentacin que tuviera previo al inicio del tratamiento. Como la fototerapia aumenta las prdidas insensibles
de lquidos en un 10-15%, se debe aumentar la frecuencia de las tomas,
suplementar con lactancia artificial o aumentar aporte hdrico sobre
necesidades basales.
Se debe controlar la temperatura del neonato cada 4 horas.
Si es preciso el empleo de tratamiento intensivo, se puede recurrir a fototerapia doble (2 lmparas) e incluso triple (3 lmparas).
Actualmente se prefiere el uso de fototerapia continua.
Se puede retirar cuando los valores de bilirrubina hayan descendido hasta niveles normales, teniendo en cuenta que podra darse un fenmeno de
rebote durante las primeras 24 horas.
COMPLICACIONES
Sndrome del nio bronceado (por una modificacin fotoinducida de las
porfirinas; aparece en nios con colestasis; no parece tener efectos adversos).
Hipertermia o hipotermia (por excesivo calentamiento por la radiacin o
enfriamiento al estar el nio desnudo).
Erupciones maculares eritematosas transitorias (debido a porfirinemia).
Deshidratacin (por el aumento de las prdidas insensibles y la aceleracin del trnsito intestinal que puede tambin ocasionar).
56
18
NEONATOLOGA
TCNICA
Hacer gasometra arterial preductal (extremidad superior derecha) sin
aporte extra de O2 (con FiO2 21%; ambiental).
Administrar oxigenoterapia con FiO2 100% durante 10-15 minutos (asegurarse que haya una ventilacin eficaz. Si el nio respira de forma espontnea, administrar el O2 mediante mascarilla).
Repetir gasometra arterial preductal.
I N T E R P R E TAC I N
Valoraremos la gasometra arterial preductal tras la administracin de O2
al 100%:
PaO2 > 150 mm Hg (o aumento de > 30 mm Hg): enfermedad pulmonar.
PaO2 < 100 mm Hg (o aumento de < 10 mm Hg): cardiopata congnita
cianosante.
PaO2 100-150 mm Hg (o aumento de 10-30 mm Hg): prueba no concluyente: cardiopata congnita cianosante, neumopata, insuficiencia cardiaca o edema pulmonar.
PULSIOXIMETRA
Se puede realizar el test mediante pulsioximetra en la mano derecha,
pero es menos preciso y puede conducir a error. Una SatO2 de 100% tras
la administracin de O2 orienta a enfermedad pulmonar, una saturacin
< 85% a cardiopata cianosante.
La administracin de O2 al 100% puede poner de manifiesto diferencias en
la oxigenacin entre territorios pre- (extremidad superior derecha) y posductal (cualquiera de las extremidades inferiores).
Oxigenacin mayor en el territorio preductal (mano derecha): orienta
hacia cortocircuito a travs del ductus arteriosus en sentido derechaizquierda. Ello puede deberse a una cardiopata congnita cianosante ductus-dependiente o a hipertensin pulmonar grave.
Oxigenacin mayor en el territorio posductal (extremidades inferiores):
orienta hacia la presencia de D-TGA con ductus arteriosus amplio.
57
NOTAS
58
PROCEDIMIENTOS
19. Pericardiocentesis
20. Puncin lumbar
21. Puncin peritoneal
22. Puncin suprapbica
23. Sistemas de inhalacin
NEONATOLOGA
19
PROCEDIMIENTOS
19. PERICARDIOCENTESIS
CONCEPTO
Aspiracin de lquido o gas del saco pericrdico.
INDICACIONES
Diagnstica: pericarditis purulenta o derrame pericrdico crnico.
Teraputica: taponamiento pericrdico, derrame pericrdico con repercusin hemodinmica.
CONTRAINDICACIONES
Si se trata de un procedimiento electivo, no se debe realizar sin hemograma y estudio de coagulacin previos y nunca se debe practicar en un
paciente inestable.
Ante sospecha de taponamiento cardiaco, se proceder a la puncin independientemente del estado del nio y sin requerir ningn estudio previo.
M AT E R I A L
TCNICA
Monitorizacin: se debe mantener control continuo de la funcin cardiorrespiratoria (ECG, FR, SatO2, TA). En funcin del estado del nio, podra
requerir TA invasiva o PVC.
Sedacin: realizar el procedimiento bajo sedacin profunda. Se pueden
emplear bolos IV de: ketamina 1-2 mg/kg, midazolam 0,1-0,3 mg/kg o etomidato 0,2-0,3 mg/kg.
Posicin: colocar al nio en decbito supino en antitrendelemburg (incorporado 30-45 sobre la horizontal). Con ello se desplaza anteriormenente el
lquido pericrdico.
Limpiar con solucin antisptica la zona de puncin (regin subxifoidea),
realizando movimientos en crculo desde el centro hacia la periferia, abarcando la parte inferior del trax y la superior del abdomen. El mdico debe
estar ataviado con guantes, mascarilla, bata y gorro.
61
COMPLICACIONES
Arritmias ventriculares.
Parada cardiaca.
Puncin miocrdica.
Puncin pulmonar (hemo- o neumotrax).
Laceracin de las arterias coronarias.
Perforacin de vsceras abdominales.
Laceracin heptica.
62
20
PROCEDIMIENTOS
INDICACIONES
Diagnsticas: sospecha infeccin del SNC, metabolopata, sndrome de Guillain-Barr, infiltracin tumoral, hemorragia subaracnoidea, medicin de la
PIC.
Teraputicas: administracin de frmacos (quimioterpicos, antibiticos,
analgsicos), reduccin de la PIC en el pseudotumor cerebri.
CONTRAINDICACIONES
M AT E R I A L
Guantes, paos y gasas estriles. Mascarilla.
Solucin antisptica (povidona iodada 10% o clorhexidina).
Anestsicos (lidocana 1% sin epinefrina, para infiltrar; crema de EMLA,
anestsico tpico).
Agujas de puncin lumbar con mandril: 22 G (de 4 cm) para neonatos y lactantes; 22 G (de 6,5 cm) para nios; 20 G (de 9 cm) para adolescentes; en prematuros se pueden emplear agujas de venopuncin sin mandril (21 23 G).
Tres tubos estriles para recogida de LCR.
Manmetro de columna (en caso de precisar medicin de la PIC).
TCNICA
Si el procedimiento se puede demorar, aplicar 1 hora antes crema anestsica EMLA (no en < 3 meses, podra causar metahemoglobinemia) sobre
la zona de puncin, y cubrir con un apsito impermeable.
Posicin (figura 30) es fundamental posicionar al nio de forma adecuada, as como lograr una buena sujecin durante la prueba. En nios mayores de 2 aos, se recomienda el decbito lateral (columna paralela al plano horizontal de la camilla, evitando su rotacin; flexin mxima de cadera, tronco y rodillas para lograr la mayor apertura posible de los espacios
intervertebrales y moderada del cuello para no comprometer la va
63
Figura 30. Posicin del nio en puncin lumbar: decbito lateral y sedestacin.
Figura 31.
Introducir la aguja
con el mandril, con el bisel
orientado hacia la cabeza
del nio, justo por encima
de la vrtebra inferior
del espacio elegido,
perpendicular a la piel
y se avanza despacio
variando ligeramente
la direccin hacia
la cabeza para
que discurra paralelo
a las apfisis espinosas.
64
04
PROCEDIMIENTOS
COMPLICACIONES
Cefalea y sndrome pospuncin (transitoria, debida a disminucin de la
presin intracraneal por pequeas fugas de LCR).
Dolor lumbar o radicular (transitorios).
Parestesias (transitorias, por contacto de la aguja con los nervios espinales).
Infeccin (si punciones repetidas en nio grave o sin adecuadas medidas
de asepsia).
Herniacin cerebral.
NOTAS
65
INDICACIONES
Diagnsticas: ante ascitis de causa no aclarada. En nios con traumatismo abdominal en los que se sospeche la existencia de lesiones intrabdominales graves y en los que no es posible realizar pruebas de imagen (ecografa, TC), la prctica de puncin-lavado peritoneal puede orientar hacia
la presencia de lesiones en vsceras huecas y/o slidas.
Teraputicas: para evacuar lquido asctico cuando est indicado, bien
por la cantidad o por la etiologa; para iniciar dilisis peritoneal (en
determinados casos de insuficiencia renal y ante trastornos metablicos
graves).
CONTRAINDICACIONES (relativas)
M AT E R I A L
TCNICA
Preparacin: descomprimir vejiga y estmago mediante la insercin de
sondas, sedoanalgesia adecuada del nio.
Posicin: en decbito supino, ligeramente incorporado (30-45).
66
21
PROCEDIMIENTOS
COMPLICACIONES
Perforacin de vscera hueca.
Hemorragia (por puncin de vasos sanguneos iliacos o femorales).
Infecciones (de piel, tejido celular subcutneo o cavidad peritoneal).
67
M AT E R I A L
Agua y jabn.
Guantes desechables.
Guantes estriles.
Antisptico: clorhexidina acuosa al 2%.
Gasas estriles.
Aguja espinal de 22 G x 40 mm o aguja intramuscular del 22 G.
Jeringa.
Contenedor estril.
Paos estriles.
TCNICA
Colocar al nio en decbito supino, sobre una superficie plana, con las
piernas flexionadas y caderas en abduccin (posicin de rana).
Limpieza de la zona suprapbica con antisptico, colocando a continuacin un pao estril fenestrado.
Se realizar la puncin, con la aguja unida a una jeringa, en la lnea media,
1 a 2 cm por encima de la snfisis del pubis, inclinando la jeringa hacia la
pelvis en 10-20 de la perpendicular, hasta notar un cambio en la resistencia y aplicando una aspiracin suave a medida que se va introduciendo la
aguja, de forma que la orina se aspire inmediatamente cuando la aguja
penetre en la vejiga. No introducir la aguja ms de 2,5 cm (figura 32).
Aguja 10-20
direccin caudal
sobre perpendicular
Vejiga
Snfisis pbica
Utero
Recto
Figura 32.
68
22
PROCEDIMIENTOS
O B S E RVAC I O N E S
Evitar el uso de soluciones iodadas como antisptico en < 6 meses.
Hay que asegurarse que la vejiga est llena, bien con ecografa si se puede, o comprobando que el nio lleva al menos una hora sin orinar.
Para aliviar el dolor, se puede utilizar de manera tpica crema EMLA
(mezcla de lidocana 2,5% y prilocana 2,5%) en cura oclusiva, 30-60 minutos antes del procedimiento. En recin nacidos y < 3 meses, aplicar 1 g de
crema en una zona de piel intacta, de 3 a 11 meses, 2 g de crema.
CONTRAINDICACIONES
Vejiga vaca, signos clnicos de deshidratacin, distensin abdominal, visceromegalias, trastornos hemorrgicos y anomalas congnitas del tracto
intestinal y/o genitourinarias graves.
COMPLICACIONES
Puede aparecer hematuria transitoria.
Otras complicaciones descritas son perforacin intestinal, hematomas
vesicales e infeccin local.
NOTAS
69
Inhalador
Adaptador
Figura 33.
Inhalador dosificador presurizado o MDI.
TCNICA
Paciente incorporado o semiincorporado.
Agitar el inhalador.
Efectuar una espiracin lenta y profunda e inmediatamente despus colocar la boquilla del cartucho entre los labios, cerrndolos a su alrededor.
Inspirar lentamente por la boca e inmediatamente despus presionar una
sola vez el cartucho (pulsacin o puff), para activar el inhalador. Seguir inspirando de forma lenta y profunda durante un mximo de 10 segundos
hasta llenar totalmente los pulmones.
Si fuera necesario repetir la dosis, conviene esperar un mnimo de 30
segundos.
Enjuagarse la boca sistemticamente despus de la utilizacin de cualquier aerosol.
70
23
PROCEDIMIENTOS
Aeroscopic
Nebuchamber
Aerochamber
Babyhaler
Cmaras con boquilla
Nebuhaler
Volumatic
Sistema en polvo
Accuhaler
Turbuhaler
71
Tabla 11. Cmaras espaciadoras ms usadas y compatibilidad con los dispositivos MDI.
Cmara (volumen)
MDI
Caractersticas
AEROCHAMBER
145 ml
(Palex Med)
Todos
AEROSCOPIC
(Boehringer)
Todos
BABYHALER
350 ml
(GSK)
NEBUCHAMBER
250 ml
(AstraZneca)
Como Volumatic
OPTICHAMBER
218 ml
(Keylab Med)
PROCHAMBER
145 ml
(Keylab Med)
VOLUMATIC
(GSK)
Todos
NEBUHALER
(AstraZneca)
Como Nebuhaler
Todos
Financiada
Acopla mascarilla
Chicco-Artsana
Financiada
INDICACIONES
Pacientes con mala coordinacin entre la pulsacin y la inhalacin.
Nios.
Pacientes que precisan dosis elevadas.
TCNICA
72
23
PROCEDIMIENTOS
TCNICA
NEBULIZADORES
Existen dos tipos:
Nebulizadores ultrasnicos: aerosolizan por ultrasonidos.
Nebulizadores neumticos o tipo jet: aerosolizan por corriente de aire.
73
TCNICA
Colocar la medicacin a utilizar en un reservorio, diluida generalmente
con SSF hasta un volumen total de 4 ml.
Adherir la mascarilla firmemente a la nariz y boca del nio mientras se
nebuliza la solucin.
V E N TA J A S
Indicados en pacientes con poca colaboracin para efectuar correctamente las maniobras de inhalacin con otros sistemas.
Los nebulizadores ultrasnicos precisan menos colaboracin por parte del
paciente y fluidifican las secreciones.
Facilidad para la administracin de dosis altas de frmacos asociados con
otros medicamentos.
Pueden conectarse a circuitos de ventilacin mecnica.
INCONVENIENTES
Precisan ms tiempo para administrar la medicacin (5-20 minutos).
Puede existir escaso control de la dosis del frmaco inhalado, con el riesgo de infra- o sobredosificacin.
Dispositivo recomendado
4-5 aos
74
24
PROCEDIMIENTOS
CONTRAINDICACIONES
Disminucin de conciencia (1. asegurar va area).
Cuerpo extrao en esfago. Obstruccin nasal. Epistaxis.
Traumatismos craneofaciales. Riesgo de paso a cavidad craneal.
M AT E R I A L
Sondas nasogstricas de calibre adecuado:
Grueso: 24 a 36 F en nios pequeos y 48 F en adolescentes.
Fina: 6 y 8 F en nios pequeos y 12 F en adolescentes.
Para alimentacin enteral se utilizan sondas de calibre pequeo, ms flexibles, con fiador.
Guantes desechables.
Lubricante hidrosoluble.
Jeringa de 50 ml, SSF.
Pinzas.
Sistema de vaco, recipiente colector.
TCNICA
Posicin: semisentado en nios mayores y en decbito supino los pequeos.
Medir la distancia desde la punta de la nariz del paciente hasta la oreja, y
desde esta hasta el apndice xifoides en su porcin distal (figura 35).
Introducir la sonda paralela al techo paladar y, si
se puede, animar al paciente a que trague. En el
paso por nasofaringe
pueden aparecer nuseas
y vmitos; pausar y continuar con discreta rotacin.
Introducir hasta la distancia medida. ComproFigura 35. Medicin de la longitud
bar su localizacin en el
de sonda nasogstrica a introducir.
75
COMPLICACIONES
Paso a va area: tos, disnea; parar y retirar.
Evitar aspiraciones repetidas, por riesgo de lesiones gstricas.
Si se advierte resistencia, no forzar. Retirar unos centmetros e intentarlo
de nuevo, rotando la sonda.
NOTAS
76
25
PROCEDIMIENTOS
CONTRAINDICACIONES
Lesiones uretrales (estenosis, fstulas).
Traumatismos uretrales (doble va).
Infeccin uretral o prosttica aguda.
M AT E R I A L
77
Nias:
>7 aos:
Sondaje permanente:
Neonatos:
Lactantes:
Nios pequeos:
Nios mayores:
Adolescentes
y adultos:
TECNICA
1. Lavarse las manos y ponerse guantes desechables.
2. Colocar al nio en decbito supino y a la nia en decbito supino con piernas separadas y flexionadas (piernas en rana).
3. Realizar con agua y jabn un lavado de arrastre de los genitales; en el nio
retirando bien el prepucio hacia atrs, en las nias separando los labios
mayores y hacindolo de arriba abajo. Aclarar con agua estril. Secar los
genitales con gasas de arriba a abajo y de dentro hacia fuera.
4. Lavado de manos de la persona que realiza el sondaje y colocacin de
guantes estriles. Disponer el campo estril.
5. Limpiar de nuevo el meato y zona circundante con gasas estriles y solucin antisptica.
6. Seleccionar la sonda urinaria adecuada. En aquellas con globo comprobar
la integridad del mismo y su capacidad de vaciarse totalmente antes de
usarla.
7. Lubricar el extremo proximal de la sonda sin obstruir el orificio de drenaje.
8. Colocar el extremo distal de la sonda en el recipiente estril.
9. Introducir la sonda:
En el nio:
Coger el pene colocndolo en posicin vertical para alinear la va uretral
(figura 36).
Visualizar el meato e introducir la sonda sin forzar.
Bajar el pene a medida que se vaya introduciendo la sonda y mantener el
prepucio hacia abajo para evitar parafimosis.
Al llegar la sonda al perin puede ser til colocar el pene en posicin ms
vertical. Justo antes de entrar en la vejiga se puede notar alguna resistencia. No introducir de manera repetida, sino mantener la sonda e introducirla de manera suave hasta que se relaje el esfnter.
En el caso de la sonda intermitente se introduce hasta que se observe salida de orina. Una vez obtenida la muestra recogida en el recipiente estril,
se retirar la sonda suavemente.
Si la sonda colocada es la Foley, entonces introducir al menos otros 2,5 cm
o hasta el sitio donde se divide en dos. Posteriormente inflar el baln con
la jeringuilla llena de agua destilada y retirar suavemente la sonda, hasta
78
25
PROCEDIMIENTOS
que se note una sensacin de tope, lo que nos indica que el baln descansa en el trgono. Fijar la sonda a la pierna mediante esparadrapo y conectarla a la bolsa colectora.
En la nia:
Separar bien los labios externos, visualizando el meato.
Introducir la sonda sin forzar siguiendo los mismos pasos que en el nio.
En las nias es improbable que la sonda que se haya introducido totalmente se haya podido colocar accidentalmente en la vagina
COMPLICACIONES
79
CONTRAINDICACIONES
Absolutas: no existen si se realiza correctamente.
Relativas: tratamiento anticoagulante.
Ditesis hemorrgica (ATTP bajo o menos de 50.000 plaquetas).
Insuficiencia cardiaca conocida.
Ventilacin mecnica.
Derrames de pequeo volumen.
Lesiones cutneas en zona de puncin (herpes, pioderma).
Empiema tuberculoso.
M AT E R I A L
80
26
PROCEDIMIENTOS
Jeringa para gasometra y tubos estriles para recogida de muestras (citologa, bioqumica, microbiologa).
Monitor de frecuencia cardiaca, pulsioxmetro y esfingomanmetro para
medir TA.
TCNICA
1. Monitorizacin continua de ECG, FC, FR, SatO2, TA.
2. Administrar O2 mediante mascarilla a flujo elevado.
3. Analgesia y sedacin: ver captulo correspondiente.
4. Abordaje y lugar de puncin:
Anterior: paciente en decbito supino, cabecera de la cama elevada 30 y
elevacin del brazo por encima de
A
la cabeza. Zonas de puncin: 2 EIC
en lnea media clavicular o 4 EIC
en lnea media axilar. Indicado en
neumotrax, neumotrax a tensin, cualquier drenaje en nio
pequeo, poco colaborador o enfermo grave (figura 37).
Posterior: paciente sentado, ligeramente inclinado hacia delante y
brazos apoyados sobre una mesa.
Punto de puncin: 5-7 EIC, en lnea
axilar posterior o lnea media escaB
pular. Indicado en evacuacin de
derrame pleural, nio mayor y/o
Figura 37. Abordaje anterior.
2 EIC lnea media clavicular (A).
colaborador (figura 38).
4 EIC lnea media axilar (B).
5. Infiltracin de anestsico local por
planos (piel, tejido celular subcutneo, msculos y pleura). Aspirar a la
vez que se infiltra, para confirmar la
penetracin en el espacio pleural y la
presencia de aire.
6. Por el mismo punto, introducir aguja o
catter sobre aguja del calibre correspondiente, unida a jeringa con 2 ml de
SSF con un ngulo de 60, por encima
del borde superior de la costilla inferior (evitar paquete vasculonervioso
intercostal), hasta alcanzar el espacio
intercostal. Rectificar la inclinacin a
90 y avanzar cuidadosamente hasta
notar una disminucin de resistencia
(o bien burbujeo o retroceso del mbolo) (figura 39).
7. Avanzar el catter, retirar la aguja, y
conectar el catter a la llave de tres
Figura 38. Abordaje posterior.
pasos. Aplicar la pinza hemosttica a
5-7 EIC lnea axilar posterior.
nivel de la piel, para mantener cons-
81
tante la profundidad de la
insercin mientras se realiza la aspiracin.
8. Aspirar mediante la llave de
tres pasos conectada a una
jeringa. Se colocar en el
caso de hemotrax la vlvula de Heimlich si existe
riesgo de entrada de aire del
Figura 39. Tcnica de puncin.
exterior a la pleura (ver sistemas de drenaje torcico).
9. En caso de derrame, extraer inicialmente de 50 a 100 ml de lquido y valorar el estado clnico del paciente antes de continuar la aspiracin. Recoger muestra en tubos estriles para cultivo, bioqumica, citologa, pH.
10. Extraer la aguja o el angiocatter y realizar radiografa de trax de control
para valorar resultado y descartar complicaciones posibles.
COMPLICACIONES
Mayores:
Hemotrax (lesin vasos intercostales).
Neumotrax.
Puncin accidental pulmn, hgado, bazo o rin.
Infeccin cavidad pleural (< 2%).
Edema pulmonar con hipoxemia e hipotensin grave tras evacuacin de
derrames masivos o tras una reexpansin rpida del pulmn colapsado.
Menores:
Reflejo vasovagal.
Dolor en la zona de puncin.
NEUMOTRAX A TENSIN
Requiere evacuacin inmediata.
El abordaje es anterior y el lugar de puncin preferente es el 2 EIC, lnea
medio clavicular.
Se infiltrar anestsico local, excepto en los casos de shock instaurado.
Introducir aguja gruesa de calibre 19-22 G o angiocatter de 16-14 G, conectada a una llave de tres pasos y a una jeringa de 30 ml con 2 ml de SSF.
Avanzar sobre borde superior de costilla inferior, con ngulo de 60, hasta
espacio intercostal. Redireccionar 90 y avanzar hasta vencer resistencia,
notar burbujeo o desplazamiento del mbolo.
Avanzar el catter, retirar aguja para evitar lesionar el pulmn o la pleura
visceral.
Se puede extraer el aire con la jeringa o bien conectar la llave de tres pasos
abocada mediante alargadera a sello de agua (frasco estril, abierto, con 23 ml de SSF) a un nivel por debajo del paciente. De esta forma el neumotrax a tensin se ha transformado en un neumotrax simple.
Cuando el paciente est estable sustituir por vlvula de Heimlich si va a
ser trasladado, o colocar tubo de drenaje pleural en cuanto sea posible.
82
27
PROCEDIMIENTOS
CONTRAINDICACIONES
Las mismas que en toracocentesis.
M AT E R I A L
El mismo que para la toracocentesis y adems:
Mango y hoja de bistur del
Figura 40. Catter a travs de aguja Pleurocath.
n. 10-11.
Pinzas hemostticas (mosquito) recta y curva.
Tubo de drenaje pleural: existen
distintos tipos (figuras 40, 41 y 42) y
tamaos segn el peso del nio y el
tipo de coleccin a drenar (tabla 13):
Catter a travs de aguja: Pleurocath.
Figura 41. Catter sobre
Catter sobre aguja tipo Joly o
aguja tipo Joly o catter trocar.
catter trocar.
Tabla 13. Recomendaciones orientativas sobre el calibre de los tubos de toracostoma
en funcin del peso y del material a drenar (tamao del tubo torcico en French).
Peso (kg)
< 3 kg
3-8
9-15
16-40
Neumotrax
8-10
10-12
12-16
16-20
20-24
Trasudado (DP)
8-10
10-12
12-16
16-20
24-28
83
Exudado (DP)
10-12
12-16
16-20
20-28
28-36
2
3
4
TCNICA
Existen varias tcnicas dependiendo del tubo torcico elegido:
84
27
PROCEDIMIENTOS
COMPLICACIONES
85
INDICACIONES
Neumotrax puro de corta duracin.
Preferente en equipos de emergencia y/o transporte de heridos.
TCNICA
No necesita preparacin previa.
Solamente es preciso comprobar que el catter colocado al paciente se
adapta hermticamente a la conexin de la vlvula de Heimlich (fijarla
con esparadrapo).
Es conveniente proveerse de un sistema recolector adaptable al extremo
distal de dicha vlvula.
El catter no debe acodarse.
Debe evitarse la retencin de cogulos y lquidos a la entrada de la vlvula, aspirndolos cuidadosamente.
Conexin
al
paciente
Conexin para
cmara colectora
(optativa)
Figura 44.
Vlvula de Heimlich.
PLEUR-EVAC
Sistema de drenaje desechable de una sola unidad. Es compacto, con sello
hidrulico, de fcil manejo, seguro y fcil de transportar.
Consta de tres cmaras (figura 45):
1. Cmara recolectora: recoge aire o lquido aspirado, graduada, con
capacidad de hasta 2.500 ml.
2. Cmara de sello de agua: reservorio de agua conectado a las otras dos
cmaras. Debe llenarse hasta la lnea marcada (2 cm). Permite a la
86
28
PROCEDIMIENTOS
A la succin
20 cm
2 cm
Cmara
control
succin
Cmara
sello agua
Cmara
recolectora
CUIDADOS
Comprobar detenidamente todo el sistema y asegurarse de que:
El sello de agua est intacto y flucte con la respiracin.
En la cmara de control de la aspiracin exista burbujeo continuo al nivel
adecuado.
No existan porciones declives en los tubos de drenaje y que las conexiones estn aseguradas.
87
29. SEDOANALGESIA
EN PROCEDIMIENTOS CORTOS
PROCEDIMIENTOS NO DOLOROSOS
INDICACIONES
Pruebas de imagen (TC, RM, eco, etc.), gastroscopia.
OPCIONES
Sedacin no farmacolgica: explicacin, tcnicas de distraccin o relajacin.
Sedacin farmacolgica (tabla 14):
Midazolam oral/IV/intranasal.
Propofol IV.
Alternativa en nios < 3 aos: hidrato de cloral oral/rectal.
Tabla 14. Frmacos sedantes.
Presentacin
Dosis
Midazolam
(Dormicum)
- Amp. 5 mg/5 ml
(1 ml = 1 mg)
- Amp. 15 mg/3
ml (1 ml = 5 mg)
Propofol
30 segundos
5-10 minutos
Hidrato
de cloral
Frmula
magistral
30-60 minutos
60-120 minutos
Inicio
Oral, rectal:
50-100 mg/kg
(mx. 2 g total)
Duracin
15-30 minutos
Preparacin
Efectos
secundarios
- 0,2 mg/kg (mx. - Depresin
5 mg) + SSF
respiratoria
(hasta 10 ml)
(antdoto
- Administrar 5
flumazenilo)
ml en 3 minutos
- Dosis sucesivas:
la mitad de la
anterior, hasta
un mx.
de 10 ml
- Administrar
- Depresin
puro
respiratoria y
- Dosis inicial:
cardiovascular
1 mg/kg
- Contraindicado
- Dosis
en alrgicos
sucesivas:
al huevo
0,5-1 mg/kg
- Se puede repetir - Depresin SNC,
la dosis inicial
respiratoria,
en 30 minutos
cardiovascular
- A veces descoordinacin
motora 1 da
88
29
PROCEDIMIENTOS
OPCIONES
1) Analgesia: anestsicos tpicos y locales (tabla 15). Utilizar siempre,
pudiendo asociar 2) o 3):
Suturas profundas o extensas: lidocana 1% con/sin adrenalina.
Suturas superficiales, no muy extensas: gel LAT (lidocana 4%, adrenalina 0,1%, tetracana 0,5%).
Tabla 15. Anestsicos locales.
Lidocana 1%
Gel LAT
(lidocana 4%,
adrenalina 0,1%,
tetracana 0,5%
Crema de
lidocana 2,5% +
prilocana 2,5%
(EMLA)
Indicacin
Suturas, bloqueos
nerviosos
Tcnica
- Asociar adrenalina en zonas
muy vascularizadas; no en
zonas distales (dedos, pene,
pabelln auricular
- Tamponar con bicarbonato 1 M
para disminuir el dolor (1 ml
bicarbonato + 9 ml lidocana)
- Infiltrar con aguja de insulina
(25 G)
- Infiltrar a travs de los bordes
desvitalizados de la herida
- Aplicar sobre los bordes de la
herida y tapar con una gasa
Dosis
Inicio
- Con adrenalina: 2-4 5-10
mg/kg, mx. 8 (0,2-0,4 minutos
ml/kg)
- Sin adrenalina: 1-2
mg/kg, mx. 5 (0,1-0,2
ml/kg)
40-60
minutos
Suturas superficiales,
no muy extensas
3 ml
Duracin
2 horas
20 minutos 2 horas
1 hora
89
OPCIONES
Sedacin (tabla 14) y analgesia (tabla 17), asociando anestesia local con
lidocana 1%:
Propofol + fentanilo IV.
Midazolam + fentanilo IV.
Ketamina IV/IM +/- atropina +/- midazolam.
M AT E R I A L
Pulsioxmetro.
Gafas nasales.
Tabla 17. Frmacos analgsicos.
Ketamina
(Ketolar)
analgsico y
sedante
Fentanilo
(Fentanest)
Presentacin
Dosis
Inicio
Duracin
Vial 10 ml
(1 ml=50 mg)
1 minuto
5 minutos
15 minutos
- 1 ml + 9 ml SSF
(hasta la
(1 ml = 5 mg)
recuperacin
- Primera dosis: 1
60-120 minutos) mg/kg en 2
15-30 minutos
minutos Admi(hasta la
nistrar antes
recuperacin
atropina (0,01
100-140 minutos) mg/kg)
- Dosis sucesivas
0,5-1 mg/kg
1-2 mcg/kg
30 segundos
90
30-60 minutos
-
Preparacin
- 1 ml + 9 ml SSF
(1 ml=5 mcg)
- Primera dosis:
1-2 mcg/kg en 2
minutos
- Dosis sucesivas:
la mitad de la
anterior
Efectos
secundarios
- Sialorrea: asociar atropina
- Alucinaciones:
se puede asociar midazolam
(0,05-0,1 mg/kg)
- Depresin respiratoria a dosis
altas
- HTIC
- Contraindicada
en < 3 meses
- Depresin respiratoria y cardiovascular.
- Rigidez torcica
- Antdoto: naloxona
29
PROCEDIMIENTOS
Mascarilla facial.
Cnula de Guedel.
Bolsa autoinflable.
Sondas de aspiracin.
Carro de parada.
P R E PA R AC I N
Anamnesis:
Estado de salud basal: ASA I y II (tabla 18).
Antecedentes, alergias, ayuno.
Exploracin fsica.
Consentimiento informado.
Ayuno: respetarlo siempre que sea posible:
Lquidos claros: 2 horas.
Leche materna: 4 horas.
Leche no materna: 6 horas.
Slidos: 8 horas.
MONITORIZACIN
Nivel de conciencia: escala de Ramsay y Miller (tabla 19).
Respiracin: observacin, auscultacin.
Oxigenacin: pulsioxmetro.
Tabla 18. Clasificacin de la ASA.
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
Estadio V
91
F E N TA N I L O
Dosis: 1-3 mcg/kg/hora.
Preparacin: peso en kg x 50 = mcg a diluir hasta 50 ml de SSF.
As, 1 ml/h = 1 mcg/kg/hora.
Por ejemplo: nio de 15 kg de peso.
Midazolam (1 ml/5 mg): 75 mg (15 ml) + 35 ml SSF (1 ml/h= 0,1 mg/kg/h).
Fentanilo: (0,15 mg/3 ml): 750 mcg (15 ml) + 35 ml SSF (1 ml/h= 1
mcg/kg/h).
Tabla 20. Antdotos.
FLUMAZENILO
(Anexate)
Indicado en la intoxicacin
por midazolan (Dormicum)
NALOXONA
Indicado en la intoxicacin
por fentanilo
(Fentanest)
Presentacin
Amp 0,5 mg/5 ml
Dosis
- 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg), mx 0,2 mg
- Se puede repetir cada minuto, hasta
dosis total mx de 1-3 mg
92
OFTALMOLOGA
29. Exploracin oftalmolgica con fluorescena
30. Eversin del prpado superior
31. Extraccin de un cuerpo extrao ocular
30
OFTALMOLOGA
TCNICA
Aunque existen colirios de fluorescena (solos o asociados a anestsicos),
habitualmente se suelen utilizar ms las tiras secas de fluorescena.
Si el paciente est dolorido instilar previamente una o dos gotas de colirio
anestsico.
En el caso de utilizar el colirio de fluorescena, aplicar como cualquier otro
colirio: depositar una gota a nivel de saco conjuntival inferior (figura 46).
Si optamos por las tiras de fluorescena hay dos formas de aplicarlas:
Mientras al paciente se le hace mirar hacia arriba, retraer el prpado
inferior y tocar con la tira en el fondo del saco conjuntival hasta que las
lgrimas vayan disolviendo el colorante.
Depositar una o dos gotas de suero fisiolgico sobre la tira de fluorescena (nos puede ayudar a mantener las gotas hacer una doblez en ngulo
del extremo distal de la tira) y dejar caer sobre el saco conjuntival inferior como si fuera un colirio. Esta tcnica en preferible en nios porque
es menos molesta y ms rpida.
Tras la tincin, lavar el ojo con suero fisiolgico y posteriormente proceder a la valoracin ocular con luz azul cobalto y una lupa.
O B S E RVAC I O N E S
Un error bastante comn es introducir la tira de fluorescena en el ojo y
cerrar ste hasta que el colorante se
vaya diluyendo. Con frecuencia la tira
se queda adherida a la crnea, realizando una tincin por contacto de
esta, que no desaparece al realizar el
lavado posterior con suero fisiolgico
y que nos puede llevar a errores diagnsticos.
Figura 46.
95
M AT E R I A L N E C E S A R I O
Guantes desechables.
Depresor lingual o varilla de bordes romos como un bastoncillo de limpieza tica.
Colirio anestsico (si vamos a proceder a una extraccin de un cuerpo
extrao).
TCNICA
Hacer mirar al paciente hacia abajo.
Con una mano sujetar por las pestaas del prpado superior y hacer una
ligera traccin hacia abajo.
Con el depresor o el bastoncillo en la otra mano presionar sobre el borde
superior de la placa tarsal (figura 47).
Invertir el prpado y mantenerlo sujeto por el borde palpebral con los
dedos sobre la regin infraciliar (figura 48).
Para volver a la posicin normal, indicar al paciente que vuelva a mirar
hacia abajo mientras realizamos una ligera traccin de las pestaas.
Figura 47.
Figura 48.
96
32
OFTALMOLOGA
TCNICA
Inspeccin ocular bajo anestesia con
colirio y localizar el cuerpo extrao, as
como sus caractersticas.
Si es una partcula metlica, se puede
intentar extraer con un imn.
Intentar su extraccin en primer lugar
mediante lavado a presin con suero
Figura 49.
fisiolgico, dirigido de dentro
a fuera (figura 49).
Si no lo conseguimos porque
est enclavado, intentar desFigura 50.
incrustarlo con una hemosteta (figura 50), punta de gasa
estril, bastoncillo de los utilizados para recoger exudados, lazada de seda hecha con hilo de sutura y el
porta (figura 51).
En el caso de que no lo consigamos, podemos utilizar una aguja de insulina,
para ello:
El paciente tiene que ser colaborador. No en nios pequeos.
Situar el ojo de tal manera que el cuerpo extrao quede en la parte ms
superior (si el paciente est tumbado) o ms anterior (si est sentado)
(figura 52).
Situar la aguja de forma que el borde biselado quede tangencial al cuerpo extrao (nunca utilizar la punta de la aguja).
El tratamiento tras la extraccin consiste en volver a lavar con suero fisiolgico, colirio ciclopljico, pomada antibitica y oclusin semicompresiva
durante 24 horas, en las que volver a ser revaluado.
Figura 51.
Figura 52.
97
NOTAS
98
OTROS
32. Extraccin de un cuerpo extrao nasal
33. Extraccin de un cuerpo extrao en el conducto
auditivo externo
34. Taponamiento nasal anterior
35. Reduccin de la pronacin dolorosa
36. Reduccin de la parafimosis
37. Lavado gstrico
38. Carbn activado
39. Extraccin de una cremallera incrustada
40. Tratamiento tpico de las quemaduras
41. Sutura de heridas
42. Enema de limpieza
43. Profilaxis del ttanos en el tratamiento
de las heridas
33
OTROS
Figura 53.
Figura 54.
101
Figura 55.
102
34
OTROS
Figura 56.
Figura 57.
PRECAUCIONES
Se intentar la extraccin si disponemos del material necesario, el paciente es colaborador, el cuerpo extrao es pequeo y est situado en los 2/3
externos del CAE (1/3 externo si vamos a utilizar ganchos o pinzas). En el
resto de los casos es preferible derivar al ORL.
Si se ha producido alguna lesin en CAE o en tmpano como consecuencia de las maniobras de extraccin, se pautan antibiticos tpicos con o
sin corticoide dependiendo del componente inflamatorio.
NOTAS
103
TA P O N A M I E N T O C O N M E R O C E L
Hemos de intentar que el nio est lo ms tranquilo posible, por eso lo
mejor es sentarlo en el regazo de un familiar. Mientras ste le inmoviliza la
cabeza poniendo una de sus manos en la frente, otra persona ha de ayudarnos sujetndole los brazos.
Una vez inspeccionadas las
Figura 58.
fosas nasales, consideraremos cul es el tamao ideal
del Merocel a utilizar (existen tres tamaos, cualquiera
de ellos se puede recortar,
tanto a lo ancho como en su
longitud. Cuidar de que no
queden las esquinas en ngulo, si no redondearlas).
Lubricamos la esponja autoexpandible con vaselina o
pomada antibitica.
Figura 59.
Introducimos la esponja por
la ventana nasal correspondiente (figura 58) y en cuanto penetramos en el vestbulo nasal hacemos el giro
necesario para introducirla
paralela al paladar (figura 59)
suavemente. La esponja suele avanzar con facilidad, por
lo que si tenemos que realizar fuerza nos indica que el tamao es grande o que no la estamos introduciendo con el ngulo adecuado.
Una vez colocada, hay que humedecerla con suero salino para su autoexpansin.
104
35
OTROS
O B S E RVAC I O N E S
Todo taponamiento que vaya a permanecer ms de 48 horas requiere de
cobertura antibitica por va oral.
En general, los taponamientos anteriores han de retirarse en 48 horas,
excepcin hecha de los taponamientos realizados a
pacientes en los que la epistaxis no cesa con el taponamiento inicial o en los que la
epistaxis reaparece al retirar
el taponamiento previo, los
pacientes anticoagulados o
con alteracin de la hemostasia sangunea, en quienes
podremos mantenerlo durante 3-5 das.
Despus de todo taponamiento hay que explorar de
nuevo la orofaringe a fin de
descartar la existencia de hemorragia posterior, lo que
pondra de manifiesto un taponamiento insuficiente.
Figura 60.
Antes de retirar el taponamiento hemos de volver a
humedecerlo con suero salino (figuras 60 y 61).
Exponja
extendida
Figura 61.
105
Figura 62.
TCNICA DE REDUCCIN
1. Con una mano estabilizar el codo abarcndolo desde atrs, a la vez que
hacemos una ligera presin sobre la cabeza del radio con nuestro dedo
pulgar (figura 63).
2. Coger la mueca del nio con la otra mano y simultneamente realizar
flexin del codo y supinacin firme del antebrazo (figura 64).
3. Esta accin suele producir una sensacin de bloqueo mecnico, seguido
de un clic palpable y en ocasiones audible a nivel del codo, y que indica
que la cabeza del radio ha vuelto a su posicin original.
Figura 63.
106
36
OTROS
Figura 64.
NOTAS
107
Figura 65.
M AT E R I A L N E C E S A R I O
Guantes desechables.
Lubricante urolgico.
Hielo.
REDUCCIN
Si el edema prepucial es
intenso, lo primero ser
disminuir el edema para
que disminuya la compresin y facilitar el retorno
del prepucio a su situacin
original. Esto lo intentamos
aplicando fro local durante
unos minutos, con bolsas
de fro o con hielo y agua
introducidos en un guante
de ltex. Tambin podemos
conseguirlo mediante compresin manual (figura 66).
Aplicacin de lubricante
urolgico.
Figura 66.
108
37
OTROS
Figura 67.
COMPLICACIONES
En caso de imposibilidad de la reduccin puede ser necesaria intervencin
urolgica (incisin quirrgica del anillo prepucial).
NOTAS
109
CONTRAINDICACIONES
EQUIPO
Sonda orogstrica: 18-20 F en nios pequeos, 36-40 F en mayores y adolescentes.
SSF.
Equipo de aspiracin.
TCNICA
COMPLICACIONES
Aspiracin de contenido gstrico. Riesgo de hipoxia, arritmias, intubacin
inadvertida.
Complicaciones traumticas en: nasofaringe, esfago, laringe, pulmones y
estmago.
110
39
OTROS
CONTRAINDICACIONES
Custicos.
Vmitos. Valorar uso de antiemticos previos a la administracin del carbn activado.
Disminucin del nivel de consciencia.
Va area no protegida, si existe riesgo de aspiracin.
Otros problemas digestivos: leo, hemorragia digestiva, riesgo de perforacin gstrica.
Sustancias no absorbibles: PHAILS: P (pesticidas), H (hidrocarburos), A
(cidos, lcalis, alcohol), I (hierro), L (litio), S (solventes).
No aadir catrticos en dosis repetidas de carbn activado, por el riesgo
de presentar alteraciones metablicas graves.
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN
P R E PA R AC I N
Disolver en cuatro partes de algn lquido (al 25%) y administrar por SNG.
Si es por va oral, dar solo o mezclado con zumo, evitar su administracin
con lcteos y bebidas carbonatadas. Puede repetirse la dosis si se vomita.
111
Guantes desechables.
Cizalla o cortador de alambre o hueso.
Lidocana al 1%.
Solucin antisptica.
Aceite mineral.
TCNICA
1. Limpieza de la zona con solucin
antisptica.
2. Infiltracin con anestsico (lidocana
al 1% sin vasoconstrictor) de la piel
enganchada.
3. Aplicar unas gotas de aceite mineral
sobre la presilla de la cremallera y
dejar actuar unos minutos.
4. En ocasiones es suficiente una traccin sbita pero delicada de la cremallera hacia abajo para que la piel
se libere (figura 68).
5. Si lo anterior no es resolutivo, intenFigura 68.
tar cortar con una cizalla o similar la
barra central de la presilla de la cremallera (figura 69).
6. Si no es posible romper la barra central, introducir unas pinzas a ambos
lados de la presilla. Sujetar firmemente y girar las muecas en direcciones
contrarias hasta conseguir partir en dos la cremallera.
Figura 69.
112
41
OTROS
Cabeza
9%
Espalda
18%
Brazo
9%
Cabeza 18%
Espalda
18%
Cara anterior
del tronco
18%
Perin
1%
Brazo
9%
Perin
1%
Pierna
18%
Pierna
13,5%
Figura 70.
NIO
ADULTO
113
C R I T E R I O S D E D E R I VAC I N A U N I DA D
DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI)
O UNIDAD DE QUEMADOS
Menores de un ao de edad.
1.er grado moderada: ms del 50-70% de SCQ.
2. grado: UCI: 10-20%; Unidad de Quemados: ms del 20%.
3.er grado: UCI: 2-10%; Unidad de Quemados: ms del 10%.
Afectacin de zonas crticas: manos, pies, cara, perineo, articulaciones.
Elctricas graves, qumicas.
Afectacin de vas respiratorias.
Politraumatismos con lesiones asociadas.
Enfermedad de base grave.
Quemaduras circulares en extremidades y trax.
T R ATA M I E N T O T P I C O
Manejo adecuado del dolor.
Quemaduras qumicas: lavado abundante con SSF tibio: 20 minutos. Si
hay neutralizante, aplicar ste sobre gasas estriles empapadas: 5 minutos.
Quemaduras elctricas: no infravalorar: RCP, monitorizacin. Riesgo de
sobreinfeccin.
1.er grado: hidratacin local. Crema hidratante. Analgesia.
2. grado: hidratacin local. Limpieza con agua y jabn suave. Crema antibacteriana (Flammazine cerio, Furacn, Flammazine), cada 24 horas,
sobre apsito de Linitul. Vendajes no voluminosos ni compresivos. Si no
epiteliza en 7-12 das, derivar a ciruga plstica.
Lesiones ampollosas:
Rotas: desbridar.
ntegras:
- Pequeas: respetarlas durante las primeras 24 horas y posteriormente desbridar.
- Grandes: desbridar, salvo en palmas y plantas, donde se drenan
inicialmente y posteriormente desbridar.
Valorar la extensin y gravedad de la quemadura, ya que pueden cambiar
en los primeros das de evolucin.
Comprobar inmunizacin antitetnica.
114
42
OTROS
M AT E R I A L
Hilo de sutura: se utiliza un grosor entre 3/0 en extremidades y 6/0 en cara
y parpados. Los materiales se dividen entre:
Material
Reabsorbibles
No reabsorbibles
Orgnicos
Catgut (no se utiliza)
Seda
Sintticos
Vycril, Dexon
Prolene, Ethilon, Dacron
ANESTESIA
Se pueden utilizar:
Anestsicos tpicos: gel LAT (lidocana, adrenalina, tetracana). Es eficaz
para reducir el dolor de la sutura, sobre todo en cara y zonas bien vascularizadas. Es el anestsico de eleccin hoy en da en heridas no complicadas en pacientes peditricos cuando est disponible.
Anestsicos locales: la ms usada es la mepivacana 1-2%. Se administra en infiltracin subcutnea.
115
PROCEDIMIENTO
1. Preparacin del paciente: es fundamental explicar a los padres el procedimiento, contar con su colaboracin puede ser muy til para tranquilizar al
paciente, proponiendo temas agradables para l.
2. Irrigacin, hemostasia y antisepsia de la herida. Desbridamiento si fuese
necesario.
3. Anestesia de la herida y sedacin si precisa.
4. Preparacin y colocacin del campo quirrgico.
TCNICA
Antes de iniciar la sutura conviene, sobre todo en heridas largas o con
melladuras, esquinas, etc., considerar las lneas de tensin de la piel o
lneas de Langer, ya que los puntos deben ser perpendiculares a estas lneas (figura 71).
Tabla 21. Tipos de sutura
Sutura simple
Intentar la simetra en ambos extremos
de la herida (entre 0,5-1 cm del borde).
Se recomienda anotar el primer punto en
el centro y seguir con los extremos resultantes.
Sutura continua
Indicaciones:
Heridas largas rectilneas.
Zonas no sometidas a tensin.
Suturas intradrmicas en heridas
con compromiso esttico.
Contraindicada:
Heridas sucias o sobreinfectadas.
Zonas de alta tensin.
Punto colchonero
Indicaciones:
Heridas profundas con tendencia
a invaginarse.
Zonas de mucha tensin.
Contraindicada:
Heridas sucias, con signos de infeccin
o necrosis.
116
42
OTROS
Sutura intradrmica
Indicaciones:
Heridas profundas que precisan de la sutura
de la hipodermis y tejidos profundos. De este
modo se evitan invaginaciones, hematomas
y colecciones serosas en espacios muertos.
Contraindicaciones:
Heridas sucias o con mucha tensin.
Colocacin de grapas
Indicaciones:
Especialmente en cuero cabelludo.
Heridas poco profundas en tronco y extremidades con tensin.
Contraindicaciones:
Zonas con importancia esttica.
Figura 71.
CUIDADOS POSTERIORES
La antibioticoterapia no ser necesaria en la mayor parte de las heridas,
siendo la asistencia precoz y la abundante antisepsia los aspectos fundamentales que determinan el riesgo de infeccin.
No olvidar confirmar el estado vacunal antitetnico del paciente y actuar
en consecuencia.
El tiempo para la retirada de los puntos depende del lugar donde est la
herida:
Cuero cabelludo: 8-10 das.
Cuello-cara: 4-6 das.
Tronco, extremidades: 8-10 das.
Se usa para retirar puntos una pinza y una hoja de bistur.
117
CONTRAINDICACIONES
Sospecha de obstruccin intestinal o en malformaciones como megacolon, estenosis anorrectal, ilestoma.
Apendicitis aguda o hemorragia intestinal.
Insuficiencia renal.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Riesgo de hipocalcemia e hiperfosforemia en caso de enemas de fosfatos
(Enemas Casen).
M AT E R I A L N E C E S A R I O
Habitualmente se utilizan preparados comercializados con un recipiente de plstico deformable acoplado a una cnula rectal. No obstante, se
puede preparar un dispositivo formado por un recipiente irrigador, un
tubo acoplador, una llave de paso y una sonda rectal (12-18 French en
nios).
El volumen vara segn la edad, a modo orientativo 10-20 ml/kg (150-250
ml en lactantes, 250-350 ml en preescolares, 300-500 ml en adultos).
Gasas, lubricante hidrosoluble, guantes desechables.
PROCEDIMIENTO
Colocar el paciente en decbito lateral izquierdo (favorece la irrigacin por
gravedad del recto, sigma y colon descendente). Comprobar temperatura
del enema (ptima a 37 C). Colocar lubricante en la cnula: elevar la nalga superior al tiempo que se indica al paciente que inspire profundamente y espire con lentitud al tiempo que introducimos la sonda rectal en
direccin al ombligo del paciente. La profundidad es variable dependiendo de la edad (2,5-3,5 cm en el lactante, 5-7,5 cm en el nio).
Presionar para infundir lentamente la solucin. En caso de sensacin de
plenitud, calambres, dolor o reaccin vagal, disminuir o suspender la infusin.
Cuando haya pasado toda la solucin, recomendar al paciente retener el
enema durante unos minutos, lo cual suele favorecerse con la posicin
decbito.
118
43
OTROS
Tabla 22.
Nombre
comercial
Verolax
(Farma-lepori)
Composicin
Presentacin
Dosis
Observaciones
Glicerol
Microenemas:
nios 2,5 ml,
adultos 7,5 ml
No utilizar ms de una
semana. Si aparece
sangre en heces,
irritacin o dolor o no
hay mejora en hbitos
intestinales, interrumpir
Contraindicaciones:
crisis hemorroidal
aguda. Colitis
hemorrgica.
Hipersensibilidad
a cualquiera de sus
componentes
Enemas:
66 y 250 ml
< 2 a: 66 ml/ da
2-15 a: 66 ml/1-2
veces al da
> 15 a: 250 ml/da
Al no tener efecto
farmacolgico alguno,
no son de esperar
efectos adversos
Enemas:
80,140 y 250 ml
4 ml/kg/12-24 h o
< 2 a:
contraindicado
2-14 a: 80-140 ml/
da segn peso
> 14 a: 140-250
ml/da
Evitar si sospecha
de obstruccin,
malformaciones
colnicas, problemas
renales, cardiolgicos
Enemas: 4 ml
Paidolax
(Casen-Fleet)
Micralax
(Pfizer)
FisioEnema
(Casen-Fleet)
Suero fisiolgico
0,9 g/100 ml
NOTAS
119
Bajo riesgo
< 6 horas
< 1 cm
Lineal, regular
No de alto riesgo
No
Sin destruccin
Alto riesgo
> 6 horas
> 1 cm
Irregulares, erosiones
Explosin, congelacin, mordedura, arma de fuego
Tierra, saliva, heces, polvo, cuerpo extrao
Con destruccin
PROFILAXIS ANTITETNICA
Historia vacunal
No vacunado o desconocida
Incompleta (1 2 dosis)
Completa (> 3 dosis), ltima
hace ms de 10 aos
Completa (> 3 dosis), ltima
entre 5 a 10 aos
Completa (> 3 dosis), ltima
hace menos de 5 aos
Nada
Nada
a Primovacunacin con DTPa en < 7 aos, y Td o dTpa en > 7 aos (va IM).
b IGT: gammaglobulina antitetnica: 250 UI en nios, 500 UI en adultos (va IM). En inmunode-
120
121