Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Hepatopata aguda
Dmaso Infante Pina, Oscar Segarra Cantn
Hospital Universitario Materno Infantil Vall dHebron. Barcelona.
HEPATOPATA AGUDA
El concepto ms sencillo de hepatopata aguda
es aquel que la define como una inflamacin aguda
del hgado por cualquier noxa patolgica y que suele
conllevar una transaminitis. Esta definicin va ms
all del concepto de hepatitis aguda atribuido generalmente a los virus mayores hepatotropos especficos.
ETIOLOGA
Virus hepatotropos especficos
Los virus hepatotropos especficos estn en franca disminucin como causa etiolgica en nuestro
medio. Son numerosos los posibles virus hepatotropos que han ido aadiendo sus siglas al alfabeto: VHA,
VHB, VHC, VHD, VHE, VHF, VHG, VHP, VTT,
V-SEN. A pesar de esta larga lista de virus, solo aquellos identificados antes de 1990: VHA, VHB (con o
sin VHD), VHC y VHE constituyen causa de enfermedad heptica comprobada. Con respecto al resto
de virus identificados posteriormente, del VHF al
VSEN con prevalencia demostrada en sujetos sanos
y con afectacin bioqumica heptica, su implicacin
patognica permanece en estudio y cuestionada.
Virus hepatitis A (VHA)
An existen brotes en guarderas, donde asisten
nios con paales y la consiguiente posibilidad de
contaminacin fecal, y por contaminacin de alimentos (pastelera y mariscos). El virus se excreta por las
heces durante dos semanas antes de que aparezca la
clnica y un periodo semejante despus de desaparecer. El aislamiento es complicado dado que en el 90%
de los casos la hepatitis es subclnica. La prevalencia
en nuestro medio es de un 5% en la infancia, hasta un
15% en la adolescencia, llegando a frecuencias de
260
y pases africanos 20% . El riesgo se produce lgicamente en caso de estar afectos de hepatitis crnica
o ser portadores crnicos para los miembros de la
familia de acogida no inmunizados previamente. Un
dato importante al respecto es que los datos que documentan sobre las inmunizaciones administradas en
sus pases de origen no suelen ser fiables. Estudios
efectuados y comunicados en la Reunin de la Societat Catalana de Pediatra del ao 2002 demostraron
que el estudio serologico de anticuerpos de las distintas vacunas no se corresponda con la fichas de
inmunizaciones recibidas. La hepatitis por VHB en
estos momentos en nuestro medio se puede considerar excepcional, y solo puede verse en nios emigrantes o adoptados de otros pases, que no han sido sometidos a la vacunacin anti VHB. Su posible diagnostico deber ser seguido en el tiempo para asegurarnos que no evoluciona a la cronicidad. Una novedad
importante ha sido los avances en el conocimiento
de las mutaciones virales del VHB. Durante la replicacin viral son cientos de millones los genomas que
se reproducen, y muchas de ellos pueden ser variantes virales debido a mutaciones de aminocidos del
DNA en el gen S y en el gen P. La mayora son destruidas pero algunas son viables y mantienen similar
capacidad de reproduccin que el virus convencional, denominado salvaje, conllevando sin embargo un comportamiento de expresin bioqumica y de
respuesta al tratamiento diferente. La mutacin que
con ms frecuencia provoca esta variante es la sustitucin de guanina por adenina en el nucletido 1896
lo cual impide la expresin de la secuencia precore
y con ello la secrecin del HBe Ag. Esta variante del
virus conocida como la mutante precore, mutante
mediterrnea o variedad e menos es la causante de
la mitad de los casos de hepatitis B crnica en el rea
mediterrnea y escapara a la vacunacin administrada en la actualidad. El anti-HBe es positivo, y se mantienen altos niveles de ADN viral.
Virus hepatitis C (VHC)
Gracias a las mediadas preventivas adoptadas desde 1989 en los bancos de sangre, en las unidades de
dilisis, al empleo de la eritropoyetina recombinarte
y a otras medidas sanitarias para evitar la trasmisin
de enfermedades nosocomiales el riesgo de conta-
Hepatopata aguda
261
lopatas-txico-sotras enfermedades hepticas). Cinco fueron debidos a VHB, uno al VHA , ninguno por
VHE y 14 no fueron catalogados precisando 4 de ellos
trasplante heptico.
Virus de afectacin sistmica
Habitualmente un estudio bioquimico hepatico
en el curso de enfermedades vricas suele evidenciar
una transaminitis transitoria. Los virus: Epstein Barr,
citomegalovirus, rubola, sarampin, varicela, herpes
virus, echovirus, adenovirus, rotavirus y otros, pueden producir una citotoxicidad heptica. En sujetos
inmunocompetentes no suelen plantear ningn problema y el clnico no debe alarmarse por su hallazgo.
Normalmente un anlisis practicados al mes de la convalescencia suelen presentar normalizacin de los
valores. El virus de Epstein Barr causante de la mononucleosis infecciosa suele ser el que ms afectacin
hepatica presenta en intensidad y duracin. La afectacin hepatica, con o sin hepato esplenomegalia, se
presenta en el 30-60% de los pacientes segn estadsticas con aumento de las transaminasas, fosfatasas
alcalinas (patognomnico) e incluso ictericia por
aumento de la bilirrubina. Suele solucionarse en 4
semanas, no evolucionando a la cronicidad pero la
normalizacin puede prolongarse hasta 6 meses.
MEDICAMENTOSA Y TXICA
El metabolismo heptico de las drogas o biotransformacin es bsico para prevenir la alteracin de la
funcin heptica. Son muchos los factores que pueden actuar en las fases de activacin y detoxificacin
heptica de las drogas. La mayor parte de las drogas
que ocasionan enfermedad hepatica son citotxicas
siendo frecuentemente el hepatocito la clula diana.
No se conece el mecanismo exacto de la muerte o lisis
del hepatocito y probablemente difiere en funcin del
tipo de txico o frmaco, dosis y de una cierta subceptibilidad genetica ligada a los HLA. Tambin va a
influir en la diferente manifestacin del dao heptico el lugar histolgico afectado; hepatocitos, celulas de los canalculos, celulas estrelladas, epitelio ductal o bien epitelio de los grandes conductos biliares.
Tambin se puede acumular grasa u otras sustancias
en el hepatocito. Normalmente unicamente se aprecia una elevacin de las transaminas pero si hay toxi-
262
Hepatopata aguda
263
264
los valores de transaminasas no nos ofrecen informacin sobre diagnosticos especficos, si bien
hemos de considerar que un aumento importante suele corresponder a etiologa vrica o intoxicacin por toxinas o frmacos. Determinadas circustancias pueden modificar el valor de estas
enzimas sin existir dao heptico (variacin horaria, variacin entre das, IMC, hemlisis, ejercicio, traumas musculares, macroenzimas). Algunos autores aconsejan en sujetos asintomticos
con hallazgo de transaminasas de < 2 veces lo
normal, sin ningn tipo de antecedentes, repetir el estudio antes de iniciar pruebas ms complejas ya que en muchas ocasiones se normalizan, dado que corresponden a inflamaciones
secundarias a virus sistmicos pasajeros (ver referencia anterior de Iorio R et al.). La lcticodehidrgenoasa (LDH) est aumentada en tejidos
extrahepticos por lo que no es especifica de dao
heptico. Solo la fraccin 5 es hepatoespecfica.
La gamma-glutamil transpepsidasa (GGT) se
encuentra en el hepatocito y en el epitelio del
ducto biliar, por lo que es una enzima de citolisis y de obstruccin al flujo biliar.
Marcadores de colestasis: se produce un aumento de las fosfatasas-alcalinas, de la bilirrubina,
del colesterol, de la GGT y de la 5-nucleotidasa. El aumento de la fosfatasa alcalina (FA) se
debe a un incremento de sntesis por el estmulo
de los cidos biliares que se elevan en la colestasis. Se sintetiza en la superficie de la membrana
de los canalculos biliares. Se encuentra tambin
en el hueso, rin e intestino, por ello si no va
acompaada de aumento de bilirrubina y /o GGT
no debemos sospechar lesin heptica.
Marcadores de la capacidad de sntesis del hepatocito: en las hepatopatias agudas no complicadas no suele existir compromiso de la sntesis
heptica. Entre los marcadores se encontrara un
dficit en la sntesis de albmina, de colinesterasa srica, y un alargamiento del tiempo de protrobina.
Otras exploraciones como: pruebas radiolgicas,
ecografas, gammagrficas o estudio anatomopatolgico tras biopsia no suelen ser necesarias en
las hepatopatas agudas no complicadas. Las prue-
Hepatopata aguda
TRATAMIENTO
Las hepatitis agudas carecen de tratamiento medico. Se pueden aplicar una serie de mediadas generales, como reposo, dieta blanda y rica en hidratos de
carbono, para evitar las nauseas en la fase aguda, y
vitaminoterapia. Las dietas pobres en grasa, tan preconizadas antiguamente no influyen para nada en la
evolucin de la enfermedad. Los corticoides estn absolutamente contraindicados. Las pautas de prevencin
e inmunizacin activa y pasiva pueden consultarse en
otro captulo de este tratado de protocolos. Las hepatitis debidas a cuadros vricos generales no precisan
de ningn cuidado y su evolucin es siempre favorable. En las hepatitis por medicamentos, estos deben
monitorizarse, ajustar las dosis mnimas teraputicas
y valorar la correlacin de beneficioriesgo, y en su caso
retirar el medicamento, dado que adems la lesin tisular desaparece con la retirada del frmaco. El ursodeoxiclico estar indicado en aquellos casos de toxicidad medicamentosa que curse con colestasis a dosis
de 20 mg/kg/da. En las secundarias a enfermedades
de otros rganos se deber de proceder al tratamiento de las mismas. El tratamiento ms aceptado en el
caso de obesidad incluye dieta hipocalrica con bajo
ndice glicmico (para evitar la hiperinsulinemia postprandial), estmulacin del ejercicio principalmente
aerbico y vitamina E 400 mg/da durante 2 meses. Se
ha descrito que una disminucin del 5% de peso en los
primeros 3 meses normalizan las transaminasas.
Se sale del propsito de este protocolo la consideracin a fondo del tratamiento de las enfermedades
hepticas metablicas, autoinmunes y crnicas, as
como de la insuficiencia heptica aguda.
265
BIBLIOGRAFA
1.
Chun LJ, Tong MJ, Busuttil RW, Hiatt JR. Acetaminophen Hepatotoxicity and Acute Liver Failure. J Clinical Gastroenterology 2009; 22. (ahead of print).
2.
3.
Infante D. Hepatitis virales: actualizacin del alfabeto. Pediatrika . 2005; 25: 42-50.
4.
5.
6.
7.
Patton HM, Sirlin C, Behling C, Middleton M, Schwimmer JB, Lavine JE. Pediatric nonalcoholic fatty liver
disease: a critical appraisal of current data and implications for future research. J Pediatr Gastroenterol Nutr.
2006; 43: 413-27.
8.
9.
Smith LA, Ignacio JR, Winesett MP, Kaiser GC, Lacson AG, GilbertBarness E, Vanishing bile duct syndrome: amoxicillinclavulanic acid associated intrahepatic
cholestasis responsive to ursodeoxycholic acid. et al,J
Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005; 41: 469-73.
10. Valeri Ll, Barro S, Perez B, Roca C, Fernandez J, Solsona L et al. Seroprevalencia de marcadores de hepatitis crnica vrica en 791 inmigrantes recientes en Catalua. Recomendaciones de cribado y de vacunacin
contra la hepatitis B. Rev Clin Espa 2008; 208: 42631.