Esquema:

1. Introduccin

Tema 1. Enfermera del adulto en

el ambito comunitario. Individuo,
familia, comunidad.

2. La enfermera comunitaria
3. La enfermera de enlace
4. Individuo
5. Familia
6. Comunidad

1. Introduccin.
Muchas de las funciones de enfermera en atencin primaria
vienen determinadas por normativa como el Real Decreto
sobre Estructuras Bsicas de Salud, La Ley General de
Sanidad y en ltima instancia la LOPS( Ley de Ordenacin de
las Profesiones Sanitarias).
Se han producido sustanciales cambios en el campo de la
atencin de cuidados a los ciudadanos. Esto ha sido debido a:
El desarrollo disciplinar y cientfico de la enfermera en
Espaa y especialmente en el campo de la atencin primaria y
comunitaria.
La incorporacin a la prctica diaria de una metodologa
del cuidado (implantada en otros pases desde hace ms de
una veintena de aos) sustentada en taxonomas tales como la
NANDA, la NOC y la NIC as como el establecimiento de una
valoracin por Patrones Funcionales de Salud que permiten
acercarse a una visin global de las necesidades de cuidados
de los ciudadanos.
La posibilidad de medicin de resultados en funcin del
diagnstico enfermero y de sus criterios relacionados (que
posibilita la medicin real de los problemas de cuidados de los
ciudadanos y la efectividad del sistema sanitario para su
resolucin).
Evidentemente tampoco hay que obviar los cambios
acaecidos en la poblacin a atender (cambios en los
patrones socio-demogrficos de la poblacin, aumento del
nmero de nios, aumento de personas con problemas de

salud crnicos, ancianos, cuidadores informales, personas con altas hospitalarias

precoces, terminales con necesidad de cuidados paliativos, poblacin materno
infantil, poblacin joven poblacin inmigrante), como en el tipo de problemas de
salud a solucionar, por ejemplo se puede destacar por su frecuencia las reas
como alimentacin: problemas de desnutricin en ancianos o de sobrepeso en
nios, de eliminacin: incontinencia urinaria, estreimiento, procesos de
disconfort: ansiedad, problemas de claudicacin o de afrontamiento en la familia
que requieren de apoyo desde el cuidado profesional, prevencin de accidentes,
adecuacin de la actividad fsica a las distintas situaciones vitales, alteraciones
del sueo, autocontrol, adhesin al tratamiento farmacolgico, atencin al duelo y
a la desesperanza...).

Las enfermeras en atencin primaria:

Trabajan con individuos, familias y grupos

Atienden una demanda de cuidados por Respuestas Humanas

Edad, gnero, limitaciones
Enfermedad, accidentes, discapacidad.

Promocin de la salud

Prevencin de enfermedades, accidentes y secuelas

Rehabilitacin

A diferencia del hospital donde se atienden a los pacientes por procesos, en

ap son actuaciones continuas ya que encontramos a los individuos en su entorno
natural y es dnde las actuaciones deben realizarse a lo largo de la evolucin de
sus vidas.

2. Definicin de Enfermera Comunitaria segn la ANA (American

Nursing Asociation) en 1973.

La enfermera comunitaria es una sntesis de la prctica enfermera y la

salud pblica aplicada a promover y preservar la salud de la poblacin.

La naturaleza de esta prctica es general y abarca muchos aspectos.

No se limita a una edad o diagnstico determinado. Es continua no

episdica.

La responsabilidad dominante es la poblacin como un todo.

La enfermera dirigida a los individuos, las familias o los grupos contribuye

a la salud de la poblacin total.

La promocin de la salud, el mantenimiento de la salud, la educacin

sanitaria, la coordinacin y continuidad de cuidados se utilizan con un
enfoque integral de la familia, del grupo y de la comunidad.

La actuacin de la enfermera confirma:

Necesidad de un planteamiento general de salud
Reconoce las influencias de tipo social y ecolgico
Presta atencin a las poblaciones en peligro
Utilizan las fuerzas dinmicas que influyen en el cambio.

Otra definicin cuyo autor es Enrique Calero, en 2002, define a la Enfermera

Comunitaria como:
La enfermera comunitaria es la disciplina que sintetiza los conocimientos
tericos y las habilidades prcticas de las enfermera y de la salud pblica y los
aplica, como alternativa de trabajo en la comunidad, con el fin de promover,
mantener y restaurar la salud de la poblacin, contando con la participacin
de sta, mediante cuidados directos e indirectos a los individuos, a las familias, a
otros grupos y a la propia comunidad en su conjunto, como miembro de una
equipo multidisciplinario y en el marco de una planificacin general de atencin a
la salud.

Enfermera de salud pblica, enfermera de atencin primaria y enfermera

comunitaria.
Estos tres trminos son o han sido utilizados en Espaa y contienen unos
matices que los diferencian entre ellos.
La enfermera de salud pblica sita la prctica de la enfermera en el marco
conceptual de la salud pblica desde una perspectiva epidemiolgica. En
determinados mbitos se les atribuye adems, una funcin prxima a los niveles
de centralizacin de gestin sanitaria con un marcado componente administrativo.
La enfermera de atencin primaria contiene aquellos cuidados que se ponen al
alcance de individuos, familias y comunidades para satisfacer sus necesidades
bsicas de salud tanto en la promocin, reparacin y prevencin de la misma. El
trmino vincula al nivel, la filosofa y la estrategia en la que se prestan los
cuidados: la atencin primaria de salud.
La enfermera comunitaria, cuya definicin ya hemos visto,

enfatiza la

participacin de la comunidad en los problemas de salud. Es el trmino que ha

cobrado ms fuerza sobre todo debido a al desarrollo como especialidad de
enfermera gracias al Real Decreto 450/2005, sobre especialidades de
Enfermera. Anualmente se publican plazas para acceder a la misma mediante el
sistema EIR (Enfermero Interno Residente).

LAS FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES DE LA ENFERMERA EN ATENCIN PRIMARIA

SON:
1. ClnicoAsistencial: Promocin de cuidados, cuidados en prevencin y
alteraciones de salud y cuidados en rehabilitacin.
1.1. Atencin Directa en centro y domicilio a personas y familias:
Consulta a demanda
Consulta concertada (sectorizacin)
Atencin Urgente
1.2. Educacin para la Salud grupal
1.3. Participacin Comunitaria

1.4. Gestin de Casos

2. Formacin: puede llevar a cabo actividades de planificacin, desarrollo y
evaluacin de actividades docentes dirigidas a la comunidad, para mejorar su
nivel de salud. Colaborar en la formacin pregrado, posgrado y continuada.
3. Investigacin: entre las actividades que puede realizar estn las de colaborar
en la recogida y anlisis para su interpretacin y difusin. Definir lneas de
investigacin prioritarias para contribuir a la solucin de problemas de salud
comunitaria.
4. Gestin y Organizacin: destacamos las funciones de contribuir al control,
evaluacin y mejorar de los servicios de salud, facilitar y estimulara la
participacin comunitaria. Organizar y coordinar los servicios de enfermera,
elaborando estudios de necesidades, gestionando los recursos y elaborando
proyectos de trabajo.
Los mbitos de actuacin de la enfermera comunitaria en funcin de las
personas con las que acta son

el individual, familiar, grupal y comunitario.

Desde el punto de vista del lugar fsico tenemos los campos de actuacin: centros
de salud, centros sociosanitarios, domicilios, centros educativos, centros de
trabajo, lugares de ocio y actividades recreativas, medio ambiente comunitario.

3. La Enfermera de Enlace
Las necesidades de cuidados de los andaluces, al igual que el resto de Europa
vienen determinadas por cambios demogrficos y de morbilidad como el aumento
de la esperanza de vida, la cronificacin de las enfermedades, los cambios en la
estructura tradicional de las familias y la incorporacin de la mujer a la vida
laboral.
La organizacin de la atencin domiciliaria se torna un aspecto importante
siendo las personas mayores las principales beneficiarias, aunque cada vez ms
otros perfiles gracias a cambios en patrones epidemiolgicos y las posibilidades
de transferir tectologa al domicilio

Este servicio se hace prioritario dentro de la atencin primaria, siendo la

enfermera la principal proveedora de iniciando y realizando el seguimiento de los
pacientes atendidos en el domicilio.
El SAS intenta mejorar la atencin domiciliaria e introduce la figura de:
La Enfermera Gestora de Casos en Atencin Primaria es un profesional que
enmarca su trabajo dentro de la gestin de casos con una prctica avanzada de
cuidados.
Surgen en el ao 2002 a raz del Decreto 137/2002, 30 de Abril
Plan de Apoyo a las Familias Andaluzas
Artculo 24. BOJA n52.
Atencin primaria y atencin especializada

LA GESTIN DE CASOS APLICADA A LOS CUIDADOS ES UN PROCESO DIRIGIDO A :

1. Recoger informacin sobre las necesidades de un usuario

2. Identificar los problemas
3. Disear un plan de intervencin
4. Coordinar las actividades con los profesionales y los familiares implicados
5. Se intenta conseguir los objetivos del plan con los recursos personales y
materiales cubriendo las necesidades del paciente y su cuidadora.
RECEPTORES DE ESTOS SERVICIOS

1. Afectados por procesos crnicos incapacitantes (osteoarticulares, vasculares,

EPOC, deterioro cognitivo, funcional)
2. Pacientes pluripatolgicos con deterioro funcional.
3. Personas en situacin terminal.
4. Personas que requieren cuidados en el domicilio tras el alta hospitalaria.

5. Cuidadores familiares.
ACTIVIDADES DE LA ENFERMERA DE ENLACE

1. Mejorar la calidad de vida de la poblacin citada

1.1.

Captacin activa junto con otros miembros del EBAP y dispositivo

de apoyo de todas las personas susceptibles de recibir atencin
domiciliaria. Ha de realizarse de forma anual y han de mantener
actualizados los registros de personas susceptibles de recibir
cuidados enfermeros en el domicilio especialmente ante situaciones
especiales como campaas de vacunacin, prevencin de riesgos
frente al calor extremo.

1.2.

Atencin integral de necesidades mediante una valoracin integral,

recomendndose

la

estructura

de

valoracin

por

patrones

funcionales de M.Gordon y/o valoracin por necesidades de Virginia

Henderson. La Enfermera Gestora de Casos elaborar un plan de
intervencin que ha de ser propuesto a los profesionales de
referencia del paciente y/o cuidadora. Ser la Enfermera de Familia
quien se encargue de la puesta en marcha del plan de cuidados y del
seguimiento domiciliario del paciente y su cuidadora. La reevaluacin
del caso por parte de la Enfermera de Enlace se realizar a demanda
de los profesionales de referencia.
2. Mejorar la calidad de vida de las cuidadoras (captacin, mejora en su atencin,
talleres, reyes de apoyo).
3. Mejora de la atencin domiciliaria del EBAP
4. Mejorar la coordinacin del EBAP con la red social.
5. Mejorar la relacin interniveles.
6. Garantizar el uso adecuado de las ayudas tcnicas para el cuidado.

4. Individuo
Segn el programa formativo de Enfermera Familiar y Comunitaria en la
atencin a la salud general en la etapa adulta debemos:

Evaluar la calidad de vida de las personas bio-psico-social.

Identificar factores de riesgo para la salud, con especial atencin a los

estilos de vida saludables y problemas especficos de salud prevalentes
en la comunidad.

Identificar, valorar y controlar la evolucin de los problemas crnicos

de salud y problemas especficos de salud y prevalentes en la
comunidad.

La Cartera de Servicios de Atencin Primaria recoge el conjunto de actividades

cientfico- tcnicas y administrativas que se realizarn en el primer nivel de
atencin. Centrndonos en la persona se establecen las siguientes variantes en la
atencin:
Atencin Sanitaria en Consulta.
Atencin Sanitaria en Urgencias.
Atencin relacionada con la salud sexual y etapa reproductiva.
Seguimiento de Embarazo.
Atencin a problemas cardiovasculares.
Atencin al tabaquismo.
Atencin a Personas con Procesos Crnicos.
Abordaje del cncer.
Atencin a personas que requieren cuidados especficos.
Inmunizaciones del adulto.
Consejo diettico.
Ciruga Menor.
Examen de salud de las personas mayores de 65 aos.
Atencin sanitaria frente a la violencia de gnero.
Atencin a la infancia y a la adolescencia.

En negrita aparecen los temas que la asignatura que nos compete tratar ya
que est centrada en el individuo adulto.

5. Familia
Grupo de dos o ms personas, unidas por lazos matrimoniales, de sangre o
adopcin, que constituyen un solo hogar, que interactan entre s con sus
respectivos papeles familiares y que crecen y mantienen una cultura comn
(Winch).
La familia se constituye como una unidad de estudio y atencin enfermera. Para
un abordaje familiar haremos una descripcin de la misma, estudiando sus
elementos, mecanismos de defensa y los agentes estresantes. Sobre todos estos
aspectos se profundizar en el tema siguiente.

6. Comunidad
El trabajo en comunidad es una de las funciones ms importantes del equipo de
atencin primaria.
Un definicin de comunidad realizada por Sommerville la define como una
poblacin especfica que vive en un rea geogrfica como un grupo y que tiene
una serie de valores, intereses y necesidades comunes.
En 1978, durante la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud
que se llev a efecto en Alma-Ata, se formaliz la definicin de la participacin
de la comunidad como:
El proceso en virtud del cual los individuos y la familia asumen responsabilidades
en cuanto a su salud y bienestar propio y los de la colectividad y mejoran la
capacidad de contribuir a su propio desarrollo econmico y comunitario. Ahora
bien, as como la comunidad debe estar dispuesta a aprender, el sistema de salud
tiene la funcin de explicar y asesorar, as como dar clara informacin sobre las

consecuencias favorables y adversas de las aptitudes propuestas y de sus costes

relativos".

Atencin
enfermera
comunitaria

Actividades
comunitarias
con fines
preventivos y de
promocin de la
salud

Poblacin:
colectivos y
asociaciones

Administracin
pblica local

La participacin comunitaria se puede contemplar desde puntos de vista muy

diversos y un ejemplo que encontramos en el Servicio Andaluz de Salud son las
Comisiones de

participacin ciudadanas dentro de la unidad de gestin

clnica. Entendemos Atencin Comunitaria como aquella en la que el profesional

sanitario, en este caso la enfermera, realiza o participa en el entorno de la
comunidad que es objeto de su atencin, y en la que adems, formando parte
activa del proceso, encontramos a la administracin pblica (generalmente local),
y la poblacin (incluyendo colectivos y asociaciones). Comprende el conjunto de
actividades a desarrollar en los diferentes mbitos comunitarios con fines
preventivos y de promocin de salud.
Estas actividades incluye funciones de:

Anlisis y Planificacin de la puesta en marcha de los programas, acciones

y actividades relativas a la salud comunitaria. Esta funcin incluye la
identificacin

de

los

recursos

con

que

cuenta

la

comunidad

correspondiente al rea de salud u otros que se vienen de fuera y que

coadyuvarn al desarrollo y logro de los programas y actividades
planificados.

Coordinacin y colaboracin con las distintas administraciones y grupos

sociales o colectivos implicados.

Seguimiento del desarrollo del proceso Evaluacin de la intervencin

realizada en los programas de salud efectuados en la comunidad.

Bibliografa.
1. Plan de apoyo a las Familias Andaluzas, Decreto 127/2002, de 30 de Abril.
2. El papel de Enfermera en Atencin Primaria. Plan de mejora de Atencin
Primaria de la Comunidad de Madrid, 2009.
3. Ramos Calero, E. Enfermera Comunitaria. Mtodos y tcnicas. DAE.
Madrid. 2002
4. Cartera de Servicios de Atencin Primaria de 2008, disponible en
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosAcc.a
sp?pagina=gr_serviciossanitarios1_300