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NOTIFICACION DE RIESGOS

DIVULGA ESTE FORMATO TAL Y

COMO TU LO OBTUVISTES

RUTAGRAMA

FECHA:

NOMBRES Y APELLIDOS:

/
/

CEDULA DE IDENTIDAD:

DIRECCION:

HORARIO DE TRABAJO

DESDE
07:30
HASTA
12:00
A.M.

DESDE
13:00
HASTA
17:30
P.M.

RUTA HABITUAL DESDE DONDE HABITA HASTA SU TRABAJO (SALIDA DE LA CASA)

TIPO DE VEHICULO
TAXI

MOTO
BUS
BICICLETA
CAMINANDO
CARRO P.
AVENTON

DESTINO
CASA - TRABAJO
DIA
NOCHE

SI

INDIQUE TIPO DE ESCALA

HORA SALIDA:

ESCALAS
1.

NO

TIEMPO VIAJE:

Minutos aprox.

2.

DIRECTO

DESCRIPCION DEL TRASLADO EN LA CALLE

RUTA HABITUAL DESDE DONDE TRABAJA HASTA DONDE HABITA ( SALIDA DEL TRABAJO)

TIPO DE VEHICULO
TAXI

MOTO
BUS
BICICLETA
CAMINANDO
CARRO P.
AVENTON

DESTINO
TRABAJO - CASA
DIA
NOCHE

SI

INDIQUE TIPO DE ESCALA

HORA SALIDA:

ESCALAS
1.

NO

TIEMPO VIAJE:
Minutos aprox.

2.

DIRECTO

DESCRIPCION DEL TRASLADO EN LA CALLE

INDIQUE SI REALIZA ACTIVIDADES AL SALIR DEL TRABAJO

EDUCATIVA
VENTAS
COMPRAS
RECREACION
OTRAS

TIPO DE ACTIVIDAD

UBICACIN
CALLE
INSTITUCION
COMERCIO

DIARIA

INDIQUE OTRAS ACTIVIDADES

Minutos aprox.

1.

TIEMP APROX

FRECUENCIA

OCASIONAL

2.

DESCRIPCION BREVE DE LA ACTIVIDAD EN LA CALLE

FIRMA DEL TRABAJADOR

Elaborado por: TSU RAFAEL CAMPOS E.

HUELLAS DACTILARES
INPSASEL N 108327138

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