SUPERVISIN DE ZONA No.

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U.S.A.E.R. No. __
ENTREVISTA INICIAL A PADRES
1. DATOS DE IDENTIFICACIN:
NOMBRE DEL ALUMNO:____________________________________________________________
ESCUELA: _________________________________________________________________________
GRADO; ______________GRUPO:_______________ EDAD: _______________________________
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: _________________________________________________
DOMICILIO: _______________________________________________________________________
NOMBRE DEL PADRE_______________________________________________________________
OCUPACIN: ______________________________________________________________________
LUGAR Y HORARIO DE TRABAJO: __________________________________________________
NOMBRE DE LA MADRE: ___________________________________________________________
OCUPACIN: ______________________________________________________________________
LUGAR Y HORARIO DE TRABAJO: __________________________________________________
2. PRESENTACIN Y MOTIVO DE ATENCIN: _______________________________________
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3. APRECIACIN DE LOS PADRES DE LA PROBLEMTICA DE SU HIJO(A) Y COMO HA
SIDO SU PARTICIPACIN AL RESPECTO:
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4. HISTORIA DEL DESARROLLO DEL NIO:
a) Aspectos relacionados con la salud y condiciones fsico-biolgicas:
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b) Desarrollo general: _________________________________________________________________
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c) Antecedentes escolares: _____________________________________________________________
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5. ASPECTOS RELATIVOS AL CONTEXTO FAMILIAR:
a) ESTRUCTURA FAMILIAR: (parentesco, edad, escolaridad, ocupacin, horario, tiempo libre,
etc.)_____________________________________________________________________________
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6. DINMICA FAMILIAR: (relaciones interpersonales, da tpico de la fmailia).
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7. APRECIACIN DE LOS PADRES CON RESPECTO A LA ESCUELA:

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8. EXPECTATIVAS DE LOS PADRES:
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ELABORO:_________________________________________
FECHA: ___________________________________________