FECHA HC: 07-10-2016 Hora: 9:45 am

HC: Directa
Confiabilidad: Confiable

HISTORIA CLINICA
Filiacin:

Apellidos y nombres: Santoyo Dulanto Jos

Edad:79 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Fecha de Nacimiento:29/01/1937
Ocupacin: Jubilado de la Pesca

Enfermedad actual:
Sensacin de falta de aire al realizar esfuerzo , tos seca,
Refiere que hace 1 hora presento esputo amarillento tras expectoracin

Antecedentes:
Ant.personales Patologicos:
EPID
DM2 no controlada
HTA Controlada

Signos vitales:

PA:126/70
Fc:70xmin
Fr:23 x min
T36.7 c

EXAMEN FISICO
Aspecto General: AREG,AREN,AREH ,Orientado
Ap.Resp: Presencia de Crepitantes en tercio inferior en ACP

Ap Cv: RCRR ,no soplos

Neurolgico: Despierto , orientado, funcin motora conservada,
sensibilidad
conservada
Problema de salud:
Sndrome disneico

Nota: No se pudo completar una anamnesis y un examen fsico mas profundo debido que
el paciente presentaba disnea al ligueros esfuerzos y estaba siendo nebulizado por
ello se nos indico realizar preguntas precisas para no comprometer la salud del
paciente.