Cuestiones prácticas en

prácticas
Asma en la consulta de
Atenci ón primaria
Atención
Dra . Francisca Alba Moreno
Pediatra de Atención Primaria
ABS Centre, L’Hospitalet de LLobregat
 CASO 1
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

• Niña de 14 meses sin antecedentes obstétricos

ni perinatales de interés. Lactancia materna 15
días y mixta hasta 2 meses.
Eccema seborreico desde 1 ½ meses y
dermografismo.
• Madre asma alérgica polen olivo y gramíneas.
Padre fumador ½ paq. cig./dia.
 CASO 1
CLINICA

A los 2 meses episodio de bronquiolitis aguda

leve y desde entonces 1 episodio de
broncoespasmo/mes, excepto en verano. Los
episodios han ido precedidos de cuadros
catarrales, a menudo febriles. En tres
ocasiones neumonías concomitantes de
localización diferente en Rx y buena evolución
clínica y radiológica tras tratamiento.
La gravedad de las crisis han sido leves y
moderadas, precisando un ingreso en hospital.
 Caso 1
• La exploración física entre los episodios
de broncoespasmo era normal. Desarrollo
pondoestatural normal.
• Resultados exámenes complementarios:
Hemograma normal, con eosinófilos 3,5%,
IgG, IgM, IgA e IgE (<2) normales,
Phadiatop a neumoalergenos y a alimentos
(<0,35) negativo
 Caso 1
Cuestiones principales que nos
plantea

• Diagnóstico
• Gravedad
• Tratamiento de
mantenimiento
• Pronóstico
 Diagnóstico: ¿ Se trata de
un caso de asma?
British Guigdline on the Management of Asthma 2005:

“ Debe sospecharse Asma en todo niño pequeño con

sibilancias, idealmente estas deben ser auscultadas por
un médico y diferenciadas de ruidos de vías
respiratorias altas.

En niños escolares, la respuesta broncodilatadora, la

variabilidad del FEM, o los test de hiperreactividad
bronquial pueden ser usados para confirmar el
diagnóstico”. Los test alergénicos pueden ser útiles en
la búsqueda de los factores causales”
 Diagnóstico
Asma en la Edad Pediátrica . Consejería de Salud de
la Junta de Andalucía . 2003
Edad Criterio orientativo Criterios para el
diagnóstico
0-2 años 3 episodios de disnea o Descartar otros procesos
sibilancias Presencia de factores de
riesgo ( antec pers y/o
fam de atopia)
2-6 años Idem, o 2 en último año Descartar otros procesos
o 1 grave. Respuesta al tratamiento
Neumonía/atelectasia
recurrente
>6 años Presencia de signos y Test de broncodilatación
síntomas de asma. con reversibilidad + en
Neumonía/atelectasia periodo sintomático
Recurrente
Síntomas con ejercicio Test de ejercicio +
 Caso 1
Cuestiones principales que nos
plantea

• Diagnóstico
• Gravedad
• Tratamiento de
mantenimiento
• Pronóstico
 Clasificación de gravedad
Grupo de trabajo español para el estudio de
las enfermedades asmáticas del niño. 2002

Asma episódica ocasional

<1 episodio/10-12 semanas; máximo 4-5/año.

Asintomático en intercrisis. Buena tolerancia al
ejercicio.
Características funcionales:
• EFR normal en intercrisis ( FEM o FEV1 >80%
del valor teórico)
• Variabilidad del FEM < 20%
CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD
DE ASMA – GINA 2002

ASMA LEVE INTERMITENTE

– Síntomas < 1 vez por semana.

– Exacerbaciones breves.
– Síntomas nocturnos ≤ 2 veces por mes
– Exploración funcional resp: normal en las
intercrisis:
• FEM o FEV1 = o > 80% del valor predecible
• Variabilidad del FEM o FEV1 < 20%
 Clasificación Gravedad
Grupo de trabajo español para el estudio de
las enfermedades asmáticas del niño. 2002
Asma episódica frecuente

<1 episodio/5-6 semanas;

Asintomático en intercrisis. Sibilantes con
esfuerzos intensos.
Características funcionales:
• EFR normal en intercrisis ( FEM o FEV1 >80%
del valor teórico)
• Variabilidad del FEM < 20%
• P de ejercicio positiva.
CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD
DE ASMA – GINA 2002
ASMA PERSISTENTE LEVE

– Síntomas ≥ 2 vez por semana pero < 1v al día.

– Las exacerbaciones pueden afectar la actividad y el
sueño..
– Síntomas nocturnos > 2 veces por mes
– Exploración funcional resp:
• FEM o FEV1 ≥ 80% del valor predecible
• Variabilidad del FEM o FEV1 20-30%
 Clasificación Gravedad
Grupo de trabajo español para el estudio de
las enfermedades asmáticas del niño. 2002
Asma persistente moderada

>1 episodio/4-5 semanas;

Síntomas leves en intercrisis. Sibilantes con
esfuerzos moderados, Síntomas nocturnos
<2v/sem. Necesidad β2 <3v/sem.
Características funcionales:
• EFR en intercrisis: FEM o FEV1 >70% del valor
teórico
• Variabilidad del FEM 20-30%
CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD
DE ASMA – GINA 2002
ASMA PERSISTENTE MODERADA

– Síntomas diarios.
– Las exacerbaciones pueden afectar la actividad y el
sueño..
– Síntomas nocturnos > 1 vez por semana.
– Uso diario de beta-adrenérgicos de corta duración.
– Exploración funcional resp:
• FEM o FEV1 60- 80% del valor predecible
• Variabilidad del FEM o FEV1 > 30%
 Clasificación Gravedad
Grupo de trabajo español para el estudio de
las enfermedades asmáticas del niño. 2002
Asma persistente grave

>1 episodio/4semanas;
Síntomas moderados o graves en intercrisis.
Sibilantes con esfuerzos mínimos, Síntomas
nocturnos >2v/sem. Necesidad β2 >3v/sem.
Características funcionales:
• EFR en intercrisis: FEM o FEV1 <70% del valor
teórico
• Variabilidad del FEM >30%
CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD
DE ASMA – GINA 2002
ASMA PERSISTENTE SEVERA

– Síntomas diarios.
– Frecuentes exacerbaciones.
– Síntomas nocturnos de asma frecuentes.
– Limitación para realizar actividad física.
– Exploración funcional resp:
• FEM o FEV1 ≤ 60% del valor predecible
• Variabilidad del FEM o FEV1 > 30%
 Clasificación Gravedad
Grupo de trabajo para el estudio de las
enfermedades asmáticas del niño y GINA

0bservaciones
• No es necesario cumplir todos los criterios para
incluir un paciente en una categoría.
• Cuando hay diferentes niveles de gravedad se
ha de clasificar el paciente en la categoría de
mayor gravedad.
• Un paciente con crisis graves se ha de
clasificar en la categoría inmediatamente
superior.
 Caso 1
Cuestiones principales que nos
plantea

• Diagnóstico
• Gravedad
• Tratamiento de
mantenimiento
• Pronóstico
Tratamiento de Mantenimiento en
el < de 4 años

Asma Episódica Ocasional

No precisa tratamiento de control.

Tratamiento de Mantenimiento en
el < de 4 años

Asma Episódica Frecuente

• 1ª elección: corticoides inh ≤ 100-400

µg /día

• Alternativa: Montelukast en >6 meses:

4mg/24h
Tratamiento de Mantenimiento en
el < de 4 años

Asma Persistente Moderada

Tenemos 2 opciones:
• Subir la dosis de corticoides inhalados.
• Añadir a los corticoides inh antileucotrienos:
Montelukast 4mg/dia. Subir corticoides inh.
si no hay respuesta.
Tratamiento de Mantenimiento en
el < de 4 años

Asma Persistente Grave

• Corticoides inhalados 800 µg/día . Valorar

añadir:
– Montelukast 4mgr/dia.
– Corticoides orales
 DOSIS EQUIPOTENCIALES PARA
CORTICOIDES INHALADOS EN
NIÑOS(µg/día)
Fármaco Guía Dosis Dosis Dosis
bajas medias altas

Budesonida GINA 2004 100-200 200-400 >400

GEMA 2003 200-400 400-800 >800
Cons. SENP- ≤200 200-400 >400
SEICAP 2004
Fluticasona GINA 2004 100-200 200-500 >500
GEMA 2003 100-250 250-500 >500
Cons. SENP- ≤100 100-250 >250
SEICAP 2004
 Caso 1
Cuestiones principales que nos
plantea

• Diagnóstico
• Gravedad
• Tratamiento de
mantenimiento
• Pronóstico
 Pronóstico
Criterios mayores
• Antecedentes asma en los padres
(caso: madre asma alérgica)
• Dermatitis atópica
Criterios menores
• Rinitis alérgica
• Sibilantes sin resfriado
• Eosinofilia ≥ 4%
( caso: eos 3,5%)
1 criterio mayor o 2 menores probabilidad 76%
padecer asma 6-13 años
Ningún criterio mayor ni 2 menores 68%
probabilidad no padecer asma 6-13 años

Castro-Rodriguez JA y colab. A clinical Index to Define Risk of

Asthma in Young Children with Recurrent Wheeezing. Am J Respir
Crit Care Med, 2000 vol 162 : 14003-06
 CASO 2
• Niña de 6 años sin antecedentes familiares de
asma ni otras enfermedades alérgicas.
• Ausencia de antecedentes personales de
dermatitis atópica y de clínica de rinitis
alérgica
• Ambos padres fumadores de 1 paq.
cig./dia.
• Presencia de 1 perro en el domicilio.
 CASO 2
CLÍNICA

A los 4 años y medio inició clínica de asma,

presentando crisis de gravedad moderada con
frecuencia aprox. de 1 cada 2 meses,
refiriendo estar asintomática en las intercrisis.
Analítica: IgE 197,4, Phadiatop a neumoalergenos
y Fx5 + y RAST + a epitelio y proteínas de
perro y gato +,
Prick cutáneo: sensibilización a proteínas de
perro y gato.
 CASO 2
Cuestiones principales que nos
plantea

• Gravedad
• Tratamiento de mantenimiento.
• Educación sanitaria
• Seguimiento
 Clasificación Gravedad
Grupo de trabajo español para el estudio de
las enfermedades asmáticas del niño. 2002

Asma episódica frecuente

<1 episodio/5-6 semanas;

Asintomático en intercrisis. Sibilantes con
esfuerzos intensos.
Características funcionales:
• EFR normal en intercrisis ( FEM o FEV1 >80%
del valor teórico)
• Variabilidad del FEM < 20%
• P de ejercicio positiva.
 CASO 2
Cuestiones principales que nos
plantea

• Gravedad
• Tratamiento de mantenimiento.
• Educación sanitaria
• Seguimiento
Tratamiento de Mantenimiento en
el niño ≥ de 4 años

Asma Episódica Ocasional

No precisa tratamiento de control.

Tratamiento de Mantenimiento en
el niño ≥ de 4 años

Asma Episódica Frecuente

• 1ª elección : corticoides inh ≤ 200- 400 µg

/día

• Alternativa: Montelukast 4-5 años 4mg/24h;

6-14 años 5mg/24.
Tratamiento de Mantenimiento en
el ≥ de 4 años

Asma Persistente Moderada

• Añadir a los corticoides inhalados β2 de

larga duración: Salmeterol 50 µg /12h (≥ 4 a),
Formoterol 4,5-9 µg /12h (≥ 6 a)
• Si el control no es suficiente : subir la dosis
de corticoides inhalados (≥ 400 µg /día)
• o bien añadir además Montelukast.
Tratamiento de Mantenimiento en
el niño ≥ de 4 años

Asma Persistente Grave

• Corticoides inhalados 800 µg /día + β2 de

larga duración. Valorar añadir:
– Montelukast.
– Teofilinas de acción retardada.
– Corticoides orales
 CASO 2
Cuestiones principales que nos
plantea

• Gravedad
• Tratamiento de mantenimiento.
• Educación sanitaria
• Seguimiento
 CASO 2
Educación sanitaria

1. Información sobre la enfermedad,

medicaciones prescritas, planes de
autocontrol de las crisis etc.
2. Enseñanza sobre sistemas de inhalación.
3. Medidas de evitación de alergenos .
4. Medidas de evitación de
contaminantes ambientales.
 CASO 2
Cuestiones principales que nos
plantea

• Gravedad
• Tratamiento de mantenimiento.
• Educación sanitaria
• Seguimiento
 CASO 2
Seguimiento
La niña fue catalogada como asma episódica
persistente. Se pautó trat. de
mantenimiento con budesonida inh 200 µg
/12h y se realizó educación sanitaria.
Al controlarla 6 semanas más tarde no se
observó la mejoría esperada: 1 nueva
crisis de intensidad moderada.
 CASO 2
Actuación a seguir

• ¿Sigue correctamente el trat. de

mantenimiento?
• ¿ Realiza correctamente el trat. inhalado?
• ¿ Han seguido los consejos de evitación de
alergenos?. ¿Mantienen el perro en el domicilio?
• ¿ Han seguido los consejos de evitación de
evitación de contaminantes ambientales?.
¿Siguen fumando los padres en casa?
 CASO 2
Actuación a seguir

• Valorar otros diagnósticos: ej sinusitis aguda

• Y por último replantearse la gravedad y con
ello el tratamiento de mantenimiento.
 Caso 3
Niño de 13 años marroquí. Hace 1 año que
reside en España. Acude a la consulta con
su madre, haciendo de interlocutor.
Consulta por tos. Refiere que padece asma y
que “siempre” se está administrando
Ventolín®.
Así mismo presenta clínica
de asma de esfuerzo
Y tos nocturna persistente.
Exploración física normal.
 CASO 3
¿Qué problemas principales nos
plantea el caso?

• Diagnóstico.
• Gravedad
• Tratamiento.
• Educación Sanitaria.
• Seguimiento.
 Diagnóstico
• British Guigdline on the Management of Asthma:

…“En niños escolares, la respuesta broncodilatadora, la

variabilidad del FEM, o los test de hiperreactividad
bronquial pueden ser usados para confirmar el
diagnóstico” . Los test alergénicos pueden ser útiles en
la búsqueda de los factores causales”.
Mediciones objetivas:
• >20% variabilidad diaria del FEM ≥ 3días / 2 sem o
• FEV1 ≥ 15% tras β2 ( P broncodilatadora) o
• FEV1 ≥ 15% tras 15 días de trat con corticoides orales o
• FEV1 ≤ 15% tras 6 minutos de carrera.
• P de hiperreactividad bronquial en casos difíciles.-
 Criterios diagnósticos de
enfermedad obstructiva en la
espirometría basal
9 FEV1 < 80% del valor teórico
9 FEV1/CVF < 75% del valor teórico*
9 FEF25-75% < 65% del valor teórico

*GINA 2002 señala que la relación en pulmón

normal es >80% y en niños ≥90%
 Técnica de realización de la
p. Broncodilatadora

¾ Realizar espirometría o medida del FEM.

¾ Administración de 4 inhalaciones de
salbutamol.
¾ Repetir la espirometría o la medida del
FEM a los 10-20 minutos . El niño debe
permanecer sentado.
¾ Comparar los resultados con los previos.
Fórmula de la p.
Broncodilatadora

FEV1 postβ2 – FEV1preβ2

X 100
FEV1 preβ2

FEM postβ2 – FEM preβ2

X 100
FEM preβ2
 Criterios de positividad de la
P. Broncodilatadora
La PBD es positiva si hay una mejora:
¾ ≥ 15% del FEV1* y/o
¾ ≥ 15% de la CVF y/o
¾ ≥ 35% del FEF25-75% y/o
¾ ≥ 15% del FEM

* Hay autores que dan como positiva la

prueba si la mejora es del 12%
 Técnica de realización del
test de ejercicio

¾ Realizar espirometría o medida del FEM.

¾ Carrera al aire libre 6-8min, hasta
frecuencia cardiaca > 150 latidos / min.
¾ Espirometría o medición del FEM a los
5,10,15,20 y 30 min. de acabado el
ejercicio.
¾ Comparar los resultados con los previos.
Fórmula del test de Ejercicio
FEV1 preejercicio – FEV1postejercicio
X 100
FEV1 preejercicio

FEM preejercicio – FEM postejercicio

X 100
FEM preejecicio

Prueba positiva:
descenso del FEV1 o del FEM ≥ 15%
TEST DE ESFUERZO
 TEST DE ESFUERZO Y
TRAT BRONCODILATADOR POSTERIOR
 Técnica de la monitorización
de la variabilidad
¾ Mediciones 2 veces/día un mínimo de 2
semanas.
¾ Se mide a primeras horas de la mañana i al
atardecer.
¾ Si el paciente está tomando
broncoditadores la medida se hará antes y
después de la medicación, siendo los valores
aptos el prebroncodilatador de la mañana i
el postbroncodilatador del atardecer.
 Técnica de monitorización
de la variabilidad diaria
Existen diversas fórmulas para
calcularla, la más simple:
Valor más alto – Valor más bajo
x 100
Valor más alto

Una variación diurna >20% 3 o más días es

diagnóstica de asma
 Indicaciones de la monitorización
de la variabilidad

¾ Valoración inicial de la severidad de la

enfermedad.

¾ Valoración de la respuesta al tratamiento.

¾ En casos dudosos puede ser útil para

establecer el diagnóstico.
Inicio SERETIDE 50 – 250 mcg/12h
 CASO 3
Diagnóstico
• Clínica

• IgE 2144, Eos. Totales 1000; Prick Test:

sensibilización dermatophagoides pteronyssinus
y dermatophagoides farinae.
 CASO 3
Diagnóstico

• Espirometría Basal: VEMS: 71%, CVF: 81%,

VEM/CVF: 87,6, FEF25-75: 50%
• P Broncodilatadora: Mejora del VEMS del 18%
• Monitorización diaria del FEM durante 1 mes:
Variabilidad diaria: 50%
 CASO 3
¿Qué problemas principales nos
plantea el caso?

• Diagnóstico.
• Gravedad
• Tratamiento.
• Educación Sanitaria.
• Seguimiento.
 CASO 3

Gravedad

Asma Moderada Persistente

 CASO 3
¿Qué problemas principales nos
plantea el caso?

• Diagnóstico.
• Gravedad
• Tratamiento de mantenimiento
• Educación Sanitaria.
• Seguimiento.
 CASO 3

Tratamiento de Mantenimiento
Fluticasona 250 µg +salmeterol 50 µg /12h

Valorado en Sevicio de Inmunoalergia le

prescriben Vacunas de Desensibilización.
 CASO 3
¿Qué problemas principales nos
plantea el caso?

• Diagnóstico.
• Gravedad
• Tratamiento de mantenimiento
• Educación Sanitaria y
• Seguimiento.
 CASO 3
Seguimiento
Al mes de iniciado el tratamiento:
• Mejoría notable del asma de esfuerzo, ausencia de la
tos nocturna y disminución significativa de la necesidad
de β2 de rescate.
• Espirometría basal de control :
VEMS: 123%; CVF 127%, VEMS/CVF:97; FEF 25-75%
129%
• P.Broncodilatadora : Aumento del VEMS del 8% (-)
• Variabilidad: 16%
 La monitorización del FEM y los
Planes de Automanejo (PA)

¾ Los PA han demostrado ser eficaces en los

pacientes afectos de asma.

¾ Recientes estudios han demostrado que son

equivalentes los beneficios obtenidos con los
PA basados en los síntomas que los basados
en la monitorización del FEM.
 La monitorización del FEM y los
Planes de Automanejo (PA)

¾ Las Guías Internacionales aconsejan la

monitorización del FEM:
9 Incluidos en los PA de los pacientes con
asma severa y asma moderada
persistente.

9 En aquellos pacientes que tienen dificultad

en el reconocimiento de sus síntomas y
consecuentemente pobre percepción de la
gravedad de los mismos.
Diario de síntomas
Diario de síntomas
y FEM
 CASO 3
Seguimiento

6 meses más tarde se observó un severo

empeoramiento, presentando clínica similar a la
de entrada.

¿Posibles causas?
“No tenían dinero para pagar el tratamiento
de mantenimiento”