El tratamiento de la infeccin por varicela (varicela)

Autor:
Mary A Albrecht, MD
Editores de seccin:
Martin S Hirsch, MD
Morven S Edwards, MD
Editores Adjuntos:
Jennifer Mitty, MD, MPH
Mary M Torchia, MD
Revelaciones del contribuyente
Todos los temas se actualizan a medida que las nuevas pruebas que se disponga y de nuestro proceso de
revisin se ha completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: septiembre 2016 | Este tema ltima actualizacin: Feb
02 2016.
INTRODUCCIN - virus de la varicela-zster (VVZ) es uno de los ocho virus del herpes que causan
infeccin humana y se distribuye en todo el mundo. La infeccin primaria con VZV causa la varicela
(varicela) en huspedes susceptibles. La mayora de los nios sanos tienen una infeccin autolimitada con
la varicela primaria. Sin embargo, la varicela puede causar complicaciones graves como la infeccin de
tejidos blandos, neumona, hepatitis, sndrome de Reye, y la encefalitis. Los pacientes con mayor riesgo de
complicaciones incluyen adolescentes, adultos, mujeres embarazadas, y huspedes inmunocomprometidos.
El tratamiento de la infeccin por varicela primaria ser revisado aqu. Las cuestiones relacionadas con la
transmisin, manifestaciones clnicas y complicaciones de la varicela, as como el tratamiento de las mujeres
embarazadas y los recin nacidos, se analizan por separado. (Ver "Caractersticas clnicas de la infeccin
por el virus de la varicela-zoster: La varicela" y "infeccin por el virus de la varicela-zoster en el
embarazo" y "la infeccin por varicela-zoster en el recin nacido" .)
Enfoque para el tratamiento - Los pacientes con varicela por lo general les da fiebre y una erupcin
vesicular que es pruriginosa. Muchos pacientes requieren cuidados de apoyo para controlar estos
sntomas. (Ver "La atencin de apoyo" a continuacin).
La decisin de iniciar la terapia antiviral depende de la edad del paciente, la presencia o ausencia de
condiciones comrbidas, y la presentacin clnica del paciente.Aunque la varicela es generalmente una
enfermedad autolimitada, si se presentan complicaciones, que pueden ser potencialmente
mortales. (Ver "Caractersticas clnicas de la infeccin por el virus de la varicela-zoster de la varicela:", en la
seccin 'Las complicaciones de la varicela " .)
Nuestro enfoque de la terapia antiviral es la siguiente (ver "Los individuos sin complicaciones" a continuacin
y "individuos con complicaciones ' a continuacin):
Para los nios sanos 12 aos, la varicela es generalmente autolimitada y no ofrecen rutinariamente
terapia antiviral. La gestin de la varicela neonatal se discute en otro lugar. (Ver "La infeccin por
varicela-zoster en el recin nacido" .)
Para las personas que presentan, o que estn en alto riesgo de complicaciones (por ejemplo, los
adolescentes no vacunados, adultos, mujeres embarazadas, los huspedes inmunocomprometidos),

que administran la terapia antiviral para reducir la severidad de los sntomas y / o reducir el riesgo de
complicaciones.
Utilizamos la terapia oral (por ejemplo, valaciclovir o aciclovir ) para los individuos inmunocompetentes y sin
evidencia de complicaciones. Los agentes orales son bien tolerados y hay pocos efectos secundarios graves
asociados con su uso. Para la mayora de los dems, utilizamos aciclovir por va intravenosa en lugar de la
terapia oral ya que la biodisponibilidad de la terapia intravenosa es mejor que la de los agentes orales y se
ha utilizado ampliamente para el tratamiento de huspedes inmunocomprometidos.
Todos los pacientes con varicela deben ser educados acerca de las complicaciones potenciales, incluyendo
infecciones bacterianas secundarias. (Ver 'La monitorizacin del paciente " a continuacin).
Cuidados de apoyo - Las siguientes medidas generales se puede utilizar para el tratamiento sintomtico
de la erupcin cutnea y fiebre, y tambin puede ayudar a reducir el riesgo de desarrollar ciertas
complicaciones:
Los antihistamnicos son tiles para el tratamiento sintomtico del prurito.
Las uas deben ser muy corto para evitar la escoriacin significativa e infeccin bacteriana
secundaria.
El acetaminofeno se debe utilizar para tratar la fiebre, sobre todo en los nios. Agentes
antiinflamatorios no esteroides sin aspirina tambin se pueden utilizar. Sin embargo, algunos
proveedores desalientan AINE debido a la asociacin incierto con superinfeccin por estreptococos
[ 1,2 ]. Los salicilatos deben evitarse ya quela aspirina se ha asociado con la aparicin del sndrome de
Reye en el contexto de una infeccin viral [ 3 ]. (Ver "La aspirina: Mecanismo de accin, las principales
toxicidades, y su uso en enfermedades reumticas" y "aguda encefalopata txica-metablica en los
nios", en la seccin "sndrome de Reye .)
Antiviral Therapy - aciclovir y sus anlogos ( valaciclovir , famciclovir ) son eficaces para el tratamiento de
la varicela primaria en huspedes tanto sanos como inmunodeprimidos [ 4-11 ]. Las dosis ms altas de
aciclovir se utilizan para tratar VZV en comparacin con el virus de herpes simplex (HSV). VZV es menos
susceptible a aciclovir, y 50 por ciento inhibicin de la replicacin de VZV requiere aproximadamente 10
veces mayores niveles de aciclovir que las que normalmente se requiere para HSV [ 8,12 ]. Aciclovir y sus
anlogos son dependientes de la funcin renal es necesaria para la compensacin y ajuste de dosis en
insuficiencia renal moderada a severa.
Los agentes orales son generalmente muy bien tolerado, especialmente en los adultos; Sin embargo,
pueden ocurrir efectos secundarios gastrointestinales o dolor de cabeza. El aciclovir tambin est disponible
en una forma intravenosa que puede causar reacciones locales (flebitis) y la lesin renal aguda
reversible. Los factores de riesgo para la lesin renal aguda incluyen deshidratacin, falta de dosis para
ajustar la funcin renal reducida, y la infusin demasiado rpida (por ejemplo, <1 hora) [ 13]. Adems, para
los pacientes obesos, la dosificacin basada en el peso debe ser a peso corporal ideal (IBW) en lugar de
peso corporal real (ABW) para evitar un aumento del riesgo de toxicidad ( calculadora 1 ).
Discusiones adicionales sobre el uso de aciclovir y sus anlogos se encuentran en los temas de informacin
de medicamentos Lexicomp dentro de UpToDate y dentro opiniones tema individuales. (Ver "El aciclovir: Una
visin general" y "El valaciclovir: Una visin general" y "El famciclovir: Una visin general" .)

Los individuos sin COMPLICACIONES

nios y adolescentes inmunocompetentes
Indicaciones - Nuestro enfoque a la terapia antiviral para los nios y adolescentes es consistente con las
recomendaciones de la Academia Americana de Pediatra [ 14 ].
Sugerimos la terapia antiviral oral para nios inmunocompetentes y adolescentes que estn en mayor riesgo
de desarrollar complicaciones de la varicela (por ejemplo, neumona, infeccin de la piel) [ 14-16 ], ya que la
terapia antiviral en teora, podra reducir el riesgo de complicaciones en estos pacientes y es por lo general
bien tolerado. Estos individuos incluyen:
adolescentes no vacunados (es decir, los nios 13 aos de edad), ya que estos pacientes son ms
propensos a tener enfermedad grave en comparacin con los nios ms jvenes [ 17 ].
Los casos secundarios en los contactos familiares, ya que estos casos suelen ser ms graves que los
casos primarios [ 18 ].
Los pacientes con antecedentes de trastornos cutneos o pulmonares crnicas ya que las infecciones
bacterianas secundarias pueden tener consecuencias graves.
Los nios que reciben tratamiento con esteroides orales o inhalados intermitentes. El riesgo es mayor
cuando se administran corticosteroides durante el periodo de incubacin.
Los individuos que toman salicilatos crnicas. Estos individuos estn en riesgo de desarrollar el
sndrome de Reye. (Ver "aguda encefalopata txica-metablica en los nios", en la seccin "sndrome
de Reye .)
Aunque muchos proveedores tratan a los nios y adolescentes inmunocompetentes en mayor riesgo de
complicaciones, otros prefieren evitar los agentes antivirales dada la modesta disminucin de los sntomas
en huspedes inmunocompetentes [ 4,19 ].
Se aconseja no administrar la terapia antiviral para nios sanos 12 aos. La varicela es generalmente una
enfermedad autolimitada en esta poblacin. A pesar de que el aciclovir puede reducir modestamente la
duracin y severidad de los sntomas, estos beneficios deben ser sopesados frente a los efectos adversos
(incluidos los efectos adversos raros pero potencialmente graves), el coste y la transmisin potencial de
infeccin durante la visita al consultorio para obtener la receta.
Los efectos modestos de comunicacin oral de aciclovir se resumen a continuacin:
En un ensayo aleatorizado de 815 nios sanos con varicela evalu los efectos de la va oral de
aciclovir [ 4 ]. Las personas que recibieron tratamiento con aciclovir (20 placebo o mg / kg PO cuatro
veces al da), que se inici en las primeras 24 horas despus de la aparicin de la erupcin y continu
durante cinco das. Los nios tratados con aciclovir tuvieron un menor nmero de lesiones que el grupo
placebo (media del nmero 294 frente a 347), y no hay nuevas lesiones formadas despus de tres das
en el grupo de aciclovir, mientras que el 20 por ciento del grupo de control sigui desarrollar lesiones en
el sexto da o ms tarde. Adems, los nios tratados con aciclovir desarrollaron respuestas de
anticuerpos equivalentes a los que recibieron placebo.
En un meta-anlisis de tres estudios (incluyendo el descrito anteriormente), aciclovir redujo
significativamente la duracin de la fiebre en 1,1 das (IC del 95% -1.3 a -0.9) en nios sanos con
varicela [ 19 ]. Sin embargo, no hubo diferencias clnicamente importantes entre el aciclovir y el placebo

con respecto al desarrollo de complicaciones relacionadas con la varicela o eventos adversos de los
medicamentos. El aciclovir no redujo el ausentismo escolar en el nico estudio que evalu a ella [ 20 ].
La sincronizacin y rgimen - Si se inicia la terapia antiviral, el tratamiento debe iniciarse dentro de las 24
horas despus de que la erupcin se convierte, si es posible. Datos de ensayos clnicos encontraron
mayores beneficios cuando la terapia antiviral se inici dentro de las 24 horas de inicio de los sntomas
[ 5,21 ].Adems, en huspedes inmunocompetentes, se detiene la replicacin viral por lo general de 72
horas despus de la aparicin de la erupcin.
Para los pacientes inmunocompetentes 2 aos con funcin renal normal, administramos oral
de aciclovir o valaciclovir de la siguiente manera [ 22,23 ]:
El aciclovir - 20 mg / kg por dosis (dosis mxima de 800 mg) cuatro veces al da durante cinco das
para nios de 2 a 12 aos y para los adolescentes.
Valacyclovir - 20 mg / kg por dosis (dosis mxima 1000 mg) tres veces al da durante cinco das.
Comprobamos la funcin renal basal en los nios si hay preocupacin por la deshidratacin. Los ajustes de
dosis para las personas con funcin renal reducida se encuentran en el tema de informacin sobre drogas
Lexicomp dentro de UpToDate.
No hay consenso en cuanto a la dosis ptima de la terapia oral para nios <2 aos de edad. Sin embargo,
algunos proveedores usaran oral de aciclovir a las mismas dosis que las recomendadas para los nios 2
aos de edad. El aciclovir se prefiere valaciclovir para estos pacientes debido a que la seguridad y eficacia
de valaciclovir no han sido establecidas en nios menores de dos aos de edad. El tratamiento de la
infeccin por varicela neonatal se discute en otro lugar. (Ver "La infeccin por varicela-zoster en el recin
nacido", en la seccin "Tratamiento" ).
adultos inmunocompetentes
Indicaciones - Nos sugieren la terapia antiviral oral ( valaciclovir , aciclovir , famciclovir ) para los adultos
inmunocompetentes con infeccin por varicela no complicada. Aunque la mayora de los adultos que
desarrollan varicela tienen un curso sin complicaciones, que se encuentran en mayor riesgo de desarrollar
neumona, que a menudo conduce a la hospitalizacin y conlleva una mortalidad global de entre el 10 y el
30 por ciento [ 24 ]. (Ver "Caractersticas clnicas de la infeccin por el virus de la varicela-zoster de la
varicela:", en la seccin 'neumona' .).
Administramos la terapia antiviral para los adultos aunque hayan sido vacunados previamente. No hay datos
que describen la historia natural de la varicela en adultos inmunizados. Por lo tanto, preferimos tratar con la
terapia antiviral dado el bajo riesgo de toxicidad con agentes orales y las potenciales complicaciones graves
de la varicela en adultos.
La terapia antiviral puede reducir la duracin y gravedad de los sntomas en los adultos, y hay un beneficio
terico de la terapia antiviral en la reduccin de complicaciones. A modo de ejemplo, en un ensayo aleatorio
de 148 adultos sanos con varicela, que compararon oral de aciclovir (800 mg cinco veces al da) con
placebo, aciclovir reduce el tiempo de formacin completa de costras de las lesiones (5,6 frente a 7,4 das),
el nmero mximo de lesiones (reduccin del 46 por ciento), la duracin de la fiebre, y la gravedad de los
sntomas [ 5 ]. Aunque este ensayo no describi un menor riesgo de complicaciones, que no fue diseado
para evaluar este resultado.

La sincronizacin y rgimen - Nos iniciar el tratamiento si el paciente tiene evidencia de la enfermedad

en curso (por ejemplo, lesiones cutneas activas). Sin embargo, el beneficio de la terapia antiviral se ha
descrito mejor cuando el tratamiento se inici dentro de las 24 horas de la aparicin de los sntomas [ 5 ].
Por lo general administrar por va oral valaciclovir (1 g tres veces al da), ya que se puede dar en dosis
menores en comparacin con aciclovir y tiene una actividad equivalente. Famciclovir tambin se puede
utilizar, pero valaciclovir proporcionamos concentraciones ms altas de la droga antiviral en comparacin
con famciclovir. Si se utiliza aciclovir oral, debe administrarse como 800 mg cinco veces al da. Tratamos a
estos pacientes con varicela no complicada de cinco a siete das; Sin embargo, el curso debe extenderse si
no se retrasa la formacin de costras de las lesiones. Los ajustes de dosis para la funcin renal reducida se
describen en los temas de informacin de medicamentos Lexicomp dentro de UpToDate.
Las mujeres embarazadas - Nos sugieren la terapia antiviral para las mujeres embarazadas que se
presentan con la varicela ya que estn en alto riesgo de complicaciones. Una discusin detallada de la
varicela en el embarazo se encuentra en otro lugar. (Ver "La infeccin por el virus de la varicela-zoster en el
embarazo", en la seccin "El tratamiento de la infeccin por varicela ' ).
huspedes inmunocomprometidos
Indicaciones - Se recomienda la terapia antiviral para huspedes inmunocomprometidos que se presentan
con la varicela. Huspedes inmunocomprometidos incluyen aquellos con una enfermedad o la infeccin por
el VIH, as como aquellos que estn recibiendo tratamiento con corticosteroides a dosis altas durante ms
de 14 das (por ejemplo, 20 mg o 2 mg / kg de peso corporal [para los nios que pesen <10 kg]
de prednisona o equivalente) u otras terapias inmunosupresoras [ 25-27].
Huspedes inmunocomprometidos estn en riesgo de desarrollar varicela diseminada debido a la alteracin
de la inmunidad celular. Huspedes inmunocomprometidos que desarrollan la varicela tambin
experimentan mayores tasas de mortalidad en comparacin con los anfitriones inmunocompetentes ms
frecuente de morbilidad severa y. A modo de ejemplo, mientras que slo el 0,1 por ciento de las infecciones
de varicela desarrollan en esta poblacin, este grupo represent hasta el 25 por ciento de las muertes
relacionadas con la varicela en la era anterior a la vacunacin [ 28 ]. (Ver "Caractersticas clnicas de la
infeccin por el virus de la varicela-zoster de la varicela:", en la seccin '' inmunodeprimidos ).
La sincronizacin y rgimen - Iniciamos el tratamiento si las lesiones (es decir, no con costra) varicela
activos estn presentes. Los ensayos clnicos que evaluaron el uso de la va intravenosa (IV) aciclovir en un
pequeo nmero de nios inmunocomprometidos con varicela encontraron que el riesgo de diseminacin
visceral y complicaciones graves se redujo en aquellos que recibieron la terapia antiviral [ 7,29 ].
Para la mayora de los pacientes, sugerimos la terapia intravenosa inicial con aciclovir . Sin embargo, el
rgimen antiviral vara con la edad, gravedad de la enfermedad, y los laboratorios de referencia, como sigue:
Adultos - aciclovir 10 mg / kg IV cada 8 horas (usando el peso corporal ideal [PCI] si es obeso
( calculadora 1 )).
Para los adultos con enfermedad leve (es decir, <50 lesiones) y los laboratorios de referencia normales
(es decir, hemograma completo, pruebas de funcin heptica, funcin renal), iniciar el tratamiento
con valaciclovir es una opcin si el paciente puede ser seguida de cerca en forma ambulatoria.

Los nios 1 ao de edad y adolescentes - Aciclovir 1500 mg / m 2 por da en tres dosis

divididas o 30 mg / kg / da en tres dosis divididas.
Iniciar el tratamiento con valaciclovir (20 mg / kg por dosis [mxima dosis de 1000 mg tres veces al da])
pueden ser razonables en nios inmunodeprimidos seleccionados considerados de bajo riesgo de
contraer varicela grave si el paciente puede ser seguida de cerca en forma ambulatoria.
Otras recomendaciones de dosis para las personas con funcin renal reducida, as como los nios <1 ao
de edad, se proporcionan en los temas de informacin de medicamentos Lexicomp dentro de UpToDate y
dentro opiniones tema individuales. (Ver "El aciclovir: Una visin general", en la seccin 'Los ajustes de dosis
" y " la infeccin por varicela-zoster en el recin nacido " .)
La duracin tpica de tratamiento es de 7 a 10 das. La terapia intravenosa se contina hasta que no hay
nuevas lesiones se producen. Los pacientes pueden ser la transicin a la terapia oral hasta que todas las
lesiones han costra.
PERSONAS CON COMPLICACIONES - administramos el tratamiento antiviral intravenoso (IV) para los
individuos que presentan complicaciones relacionadas con la varicela, tales como la hepatitis severa,
neumona y encefalitis (ver "Caractersticas clnicas de la infeccin por el virus de la varicela-zster La
varicela", seccin "Complicaciones de la varicela ' ). Los anlisis retrospectivos y los informes de casos
indican que el aciclovir tratamiento mejora los resultados clnicos en adultos y nios que desarrollan estas
complicaciones [ 30-36 ].
La dosis de aciclovir vara con la edad, como sigue:
Adultos - 10 mg / kg IV cada ocho horas (usando el peso corporal ideal si es obeso ( calculadora 1 )).
Los nios y adolescentes 1 ao - 1500 mg / m 2 por da en tres dosis divididas o 30 mg / kg / da en
tres dosis divididas.
La dosis de IV aciclovir en pacientes con funcin renal reducida, as como los nios <1 ao de edad, se
proporcionan en los temas de informacin de medicamentos Lexicomp dentro de UpToDate y dentro
opiniones tema individuales. (Ver "El aciclovir: Una visin general", en la seccin 'Los ajustes de dosis " y " la
infeccin por varicela-zoster en el recin nacido " .)
La terapia antiviral debe continuarse durante 7 a 10 das. Los individuos que tienen una respuesta ms
rpida al tratamiento (por ejemplo, una mejora significativa en los sntomas y no hay nuevas lesiones)
pueden realizar la transicin a una terapia oral para completar el ciclo de tratamiento.
La monitorizacin del paciente - Los pacientes que son tratados en forma ambulatoria deben ser
instruidos para llamar a sus proveedores si desarrollan signos y sntomas de la varicela complicada (por
ejemplo, tos, dolor de cabeza severo, confusin, nuseas y vmitos) o una infeccin bacteriana secundaria
(por ejemplo, la celulitis ).
Las personas que necesiten intravenosa aciclovir deben tener su nivel de nitrgeno de urea en sangre y
creatinina siguieron mientras recibe tratamiento por va intravenosa. (Ver "El aciclovir: Una visin general",
en la seccin 'toxicidad' .)
PRECAUCIONES control de la infeccin - Los pacientes hospitalizados con varicela primaria deben ser
colocados en serie, contacto y precauciones en el aire para evitar la propagacin de la infeccin a otras

personas. Una discusin detallada sobre las precauciones de control de infeccin para los pacientes con
varicela primaria se encuentra en otro lugar. (Ver "La prevencin y el control del virus de la varicela-zoster en
los hospitales", en la seccin "Precauciones de aislamiento para pacientes con varicela ' ).
INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "lo
bsico" y "Ms all de lo bsico." Las piezas de la educacin del paciente Basics estn escritos en un
lenguaje sencillo, en el 5 a 6 grado de lectura, y que responda a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente podra tener sobre una condicin dada. Estos artculos son las mejores para los pacientes que
desean una visin general y que prefieren, materiales de lectura corta y fcil de.Ms all de que el paciente
Fundamentos piezas de educacin son ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn
escritos en el 10 a 12 grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren informacin en
profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica.
Estos son los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le animamos a
imprimir o correo electrnico estos temas a sus pacientes.(Tambin puede localizar artculos de educacin
del paciente sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en "informacin del paciente" y la palabra
clave (s) de inters.)
Conceptos bsicos de los temas (ver "La educacin del paciente: La varicela (The Basics)" )
Ms all de los temas Conceptos bsicos (vase "La educacin del paciente: la prevencin y el
tratamiento de la varicela (aparte de las bsicas)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Los pacientes con varicela normalmente desarrollan una fiebre y una erupcin vesicular que es
pruriginosa. Muchos pacientes requieren cuidados de apoyo para controlar estos sntomas. (Ver "La
atencin de apoyo" ms arriba).
Para los nios sanos 12 aos, la varicela es generalmente autolimitada y que
sugerimos no administrar tratamiento antiviral ( Grado 2C ). Sin embargo, sugerimos la terapia antiviral
para nios inmunocompetentes y adolescentes que estn en mayor riesgo de desarrollar
complicaciones de la varicela (por ejemplo, los pacientes no vacunados 13 aos de edad, las
personas con trastornos cutneos o pulmonares crnicas, los que tomaron salicilatos crnicas o
esteroides inhalados) ( Grado 2B ). (Ver 'nios y adolescentes inmunocompetentes' anteriores.)
Para los adultos inmunocompetentes con infeccin por varicela no complicada, se sugiere la terapia
antiviral oral, adems de la atencin de apoyo en lugar de atencin de apoyo sola ( Grado 2B ). La
terapia antiviral puede reducir la gravedad de los sntomas y puede disminuir el riesgo de
complicaciones. Iniciamos la terapia antiviral, independientemente del estado de vacunacin del
individuo. Nosotros generalmente administra por va oral valaciclovir , ya que puede ser dada en menos
dosis en comparacin con aciclovir y tiene una actividad equivalente. (Ver 'adultos
inmunocompetentes' ms arriba).
Para los individuos inmunocomprometidos que se presentan con la varicela, se recomienda el
tratamiento antiviral, adems de la atencin de apoyo en lugar de atencin de apoyo sola ( Grado
1B ). Para la mayora de los pacientes, sugerimos la terapia intravenosa inicial con aciclovir en lugar de
agentes orales ( Grado 2C). El tratamiento debe ser administrado durante 7 a 10 das. (Ver ''
huspedes inmunocomprometidos arriba).

Para las mujeres embarazadas que desarrollan la varicela no complicada, se sugiere la terapia
antiviral oral en vez de cuidados de apoyo ( Grado 2C ). El tratamiento de las mujeres embarazadas
con varicela se discute en otro lugar. (Ver "La infeccin por el virus de la varicela-zoster en el
embarazo", en la seccin "El tratamiento de la infeccin por varicela ' ).
Para las personas que presentan complicaciones relacionadas con la varicela, intravenosa aciclovir se
debe iniciar. La terapia antiviral debe continuarse durante 7 a 10 das. (Ver "Los individuos con
complicaciones ' anteriores.)
El uso de UpToDate est sujeta al Acuerdo de suscripcin y de licencia .
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Tema 8336 Versin 15.0