Informe de Vigilancia y Control de las Condiciones y Medio

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Ambiente de Trabajo
Delegado o Delegada de Prevencin:

Fecha:

Empresa, Cooperativa, Sub-contratista o Contratista:

Departamento:

Area:

Direccin de la Obra:

Nombre de la Obra:

Quien(es) suscribe(n): __________________________________________________

___________________________________________________________________, titular(es) de la(s) cdula(s) de
Identidad N: ________________________________
__________________________, en representacin de los trabajadores y trabajadoras que laboran en la
empresa, en nuestra condicin de Delegados y Delegadas de Prevencin debidamente electos por la
masa laboral en fecha: _____________________, Inscritos en el Registro Nacional de Delegados y
Delegadas de Prevencin bajo el N ____________________________, en la Direccin Estadal de Salud
de

los

trabajadores

trabajadoras

con

competencia

en

los

estados

______________________________________________________, del Instituto Nacional de Prevencin, Salud y

Seguridad Laborales (Inpsasel), de conformidad con los artculos 42 y 43 de la Ley Orgnica de
Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (Lopcymat), en concordancia con los artculos
50, 51 y 52 numerales 6 y 7, y artculo 54 del Reglamento Parcial de la Ley Orgnica de Prevencin,
Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo; procedemos a realizar, como efecto lo hacemos, Visita de
Control de las Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo as como a las reas destinadas a las
destinadas a la recreacin y al descanso, donde se pudo constatar las siguientes situaciones:

LISTA DE VERIFICACIN
Delegado o Delegada de Prevencin:
Empresa, Cooperativa, Sub-contratista o Contratista:

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Fecha:

N Gestin de Seguridad Bsica

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SI

NO

N/A

Nombre de la Obra:

SI

NO

N/A

Direccin de la Obra:

Est conformado el Comit de Seguridad y Salud Laboral. De conformidad con

lo establecido en el artculo 46, 47, 48, 49 y 50 de la LOPCYMAT y su
Reglamento?.
La empresa cuanta con un servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo propio o
mancomunado, de conformidad con el artculo 39 y 56 numeral 15 LOPCYMAT, y
artculo 496 RCHST?
El Programa de Salud y Seguridad en el Trabajo fue aprobado por el Comit de
Seguridad y Salud laboral de la empresa?, de conformidad con lo establecido en
el artculo 48 numeral 1 de la Ley Orgnica de Prevencin, Condiciones y Medio
Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT).
Existen planes especficos de accin, para la mejora y correccin de las
condiciones inseguras o insalubres identificadas, valoradas y demandadas por
los trabajadores y trabajadoras, de conformidad con lo establecido en los
artculos 43 numeral 6, 53 numeral 3, 56 numeral 7 de la LOPCYMAT?
La empresa registra y publica peridicamente las estadsticas de
accidentabilidad y morbilidad?, de conformidad con el artculo 56 numeral 11,
articulo 118 numeral 7 de la LOPCYMAT?
Los trabajadores reciben formacin terica-prctica en seguridad y salud, de
forma peridica?, de conformidad con el articulo 53 numeral 2 de la LOPCYMAT.
La empresa realiza peridicamente exmenes de salud preventivos?, como lo
establece el artculo 40 numeral 5 y articulo 53 numeral 10 de la LOPCYMAT?
La empresa garantiza la atencin inmediata a los trabajadores(as)
lesionados(as)? de conformidad con el artculo 40 numeral 13 y artculo 59
numeral 6 de la LOPCYMAT?
Los trabajadores(as), con carcter previo al inicio de su actividad, cuando se
realice un cambio de su puesto, o cuando
sean promovidos; han sido
informados por escrito de los riesgos a los cuales van a ser expuesto? de
conformidad con el artculo 53 numeral 1 y artculo 56 numeral 4 de la
LOPCYMAT?
La empresa Declara e Investiga los accidentes y las enfermedades
ocupacionales?, de conformidad con el Artculo 40 numeral 14 LOPCYMAT?.
Existen planes y actividades de formacin e informacin de los trabajadores y
trabajadoras en materia de seguridad y salud en el trabajo. De conformidad con
el articulo 40 numeral 18 de la LOPCYMAT?
Los Trabajadores y las trabajadoras que utilizan aparatos de respiracin, sean
de aire u otra atmsfera respirable suplida, han recibido formacin terica
prctica acerca del uso del mismo y de los procedimientos aplicables en caso de
emergencia? De conformidad con el artculo 53 numeral 2 de la LOPCYMAT
y articulo 803 RCHST.
Los Trabajadores y las trabajadoras han participado y han sido consultados o
consultadas, en la planificacin, ejecucin y evaluacin de los programas de
prevencin, recreacin y salud, y antes de ejecutarse cambios en la
organizacin del trabajo que puedan afectar a un grupo Los Trabajadores y las
trabajadoras o a su totalidad, mediante la creacin de mecanismos de
retroalimentacin? Como lo establece el artculo 53 numeral 3, articulo 56
numerales 6 y 7 de la LOPCYMAT.

Gestin de Seguridad Bsica

(Continuacin)
En concordancia con lo establecido en la LOPCYMAT y su Reglamento Parcial, el
trabajador o trabajadora ha sido informado o informada por escrito, con
carcter previo al inicio de su actividad; al producirse un cambio en el proceso
laboral o al reubicarlo en otra actividad, acerca de:

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Las obligaciones del empleador en materia de informacin, formacin y

capacitacin en seguridad y salud en el trabajo.
La proteccin y seguridad a la salud y a la vida contra todos los riesgos y
procesos peligrosos que puedan afectar su salud fsica, mental y social.
Los elementos del saneamiento bsico, incluida el agua potable, baos,
sanitarios, vestuarios y condiciones necesarias para la alimentacin.
La proteccin a los y las adolescentes que trabajan o aprendices y, a las
personas naturales sujetas a proteccin especial.
El auxilio inmediato y la atencin mdica necesaria para el trabajador o la
trabajadora, que padezcan lesiones o daos a la salud.
Los lmites mximos establecidos en la Constitucin, Leyes y reglamentos en
materia de jornada de trabajo o no asegure el disfrute efectivo de los descansos
y vacaciones que corresponda a los trabajadores y las trabajadoras.
Las disposiciones establecidas en el Reglamento y las normas tcnicas en
materia de seguridad y salud en el trabajo.
Los informes, observaciones o mandamientos emitidos por las autoridades
competentes, para la correccin de fallas, daos, accidentes o cualquier otra
situacin que afecte la seguridad o salud de los trabajadores y las trabajadoras.
Dems condiciones inseguras generadas por la accin de agentes fsicos,
qumicos, biolgicos, metereolgicos o condiciones disergonmicas o
psicosociales que puedan causar daos a la salud. De conformidad con el
artculo 56 numeral 4, 5, 8 de la LOPCYMAT y articulo 2 del RCHST.

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Medio Ambiente de Trabajo

Las oficinas poseen una altura mayor o igual a 2,6 metros, medida desde el
piso hasta la parte inferior del techo o cielo raso?, de conformidad con el
artculo 11 literal b RCHST?.
El local de trabajo en su interior y anexos, estn en perfecto estado de orden y
limpieza? de conformidad con el articulo 101,102 y 103 RCHST?.
1. Se Observa presencia de desperdicio en el piso.
2. Se Observa presencia de herramientas y materiales en lugares no
adecuados.
3. Existen recipientes para el depsito de los desperdicios.
Se eliminan de forma oportuna los desperdicios, manchas de grasa, residuos
de sustancias peligrosas y dems productos que puedan generar accidentes o
contaminar el medio ambiente de trabajo?, de conformidad con el artculo 56
numeral 1 y artculo 59 numeral 3 de la LOPCYMAT
En la empresa existe suministro de agua potable para todos los trabajadores
de manera suficiente as como vasos higinicos y desechables? De conformidad
con el artculo 84 RCHST.
Existen baos separados para hombres y mujeres, segn el nmero de
trabajadores existentes en el rea? de conformidad con el artculo 87 RCHST.
Los baos y retretes se encuentran instalados en compartimientos privados
con puertas? De conformidad con el artculo 89 RCHST.
La empresa suministra jabn y toallas en cantidad suficiente para la limpieza
de los trabajadores(as)? de conformidad con el artculo 92 RCHST.
La empresa tiene dispuesto un comedor para los(as) trabajadores(as) durante
la jornada de trabajo? de conformidad con el artculo 96 RCHST.
El comedor cuenta con suficientes asientos y mesas para los(as)
trabajadores(as), como iluminacin y ventilacin adecuadas?, ce conformidad
con el artculo 98 RCHST.

Se garantiza el suministro de agua potable en cantidad y calidad

suficiente para satisfacer las necesidades bsicas de los trabajadores. Art.
84 RCHST?

SI

N/A

N Medios de Trabajo
Las maquinarias o equipos que debido a su movimiento ofrezca riesgo a los
33 trabajadores(as), estn provistas de resguardo? de conformidad con el artculo
147 RCHST
Las sierras de banda o de disco estn debidamente cubiertas o resguardadas
34 en toda su extensin, excepto del espacio del espesor de la madera? de
conformidad con el artculo 167 RCHST.
Las sierras circulares para madera estn instaladas firmemente para eliminar
35
vibraciones? De conformidad con el articulo 169 RCHST.
Las maquinas de sierra circular estn provistos de un dispositivo que evite que
36 la madera sea proyectado hacia el operador? De conformidad con el artculo
171 RCHST.
Existen normas de orden y limpieza (instrucciones) en cuanto al uso de las
37 herramientas, publicadas en forma visible?, de conformidad con el articulo 197
RCHST
Existen y se aplican procedimientos seguros que contemplan cmo deben
38 usarse, transportarse y guardarse las herramientas?, de conformidad con el
artculo 197 y 199 RCHST
Existen normas de mantenimiento y sustitucin de herramientas defectuosas,
39 deterioradas o que hayan consumido su vida til an cuando aparentemente se
observen en buenas condiciones?, de conformidad con el artculo 198 RCHST .
La empresa dispone lugares apropiados para guardar las herramientas de
40
trabajo?, de conformidad con el artculo 199 RCHST.
Existen medios para transportar las herramientas, diseados para brindar
41 seguridad y comodidad para el traslado de las mismas?, de conformidad con el
artculo 200 RCHST
Las herramientas poseen mangos de forma y dimensiones adecuadas con
42 superficies lisas, sin astillas o bordes agudos, firmemente ajustadas a la cabeza
de la herramienta?, de conformidad con el artculo 201 RCHST.

SI

N/A

Trabajos en altura

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58

N/A

Existen Protecciones Colectivas que brinden la seguridad y proteccin

contra cadas de trabajadores, trabajadoras y objetos, en aquellos lugares
donde se realicen trabajos en alturas iguales o superiores a 1,5 metros y se
mantienen en condiciones de seguridad? Art, 59 numerales 2 y 3 de la
LOPCYMAT, art. 15, 16 y 20, 23 y 29 del RCHST y normas Venezolanas
COVENIN 2116 y 2271 vigentes.
Existen Protecciones Colectivas que garanticen la retencin de cadas de
trabajadores, trabajadoras y objetos, en aquellos lugares donde se realicen
trabajos en alturas iguales o superiores a 1,5 metros y se mantienen en
condiciones seguras? (Art, 59 numerales 2 y 3 de la LOPCYMAT, art. 20,
23 y 29 del RCHST y normas Venezolanas COVENIN 2116 y 2271
vigentes.)
Los trabajadores y trabajadoras que realizan trabajos en alturas iguales o
superiores a 1,5 metros, llevan puestos los equipos de Proteccin Individual
de Retencin de cadas? (Art, 59 numerales 2 y 3 de la LOPCYMAT, art.
809 al 811 del RCHST y norma Venezolana COVENIN 2116 vigente).
Brindan seguridad a los trabajadores y trabajadoras los equipos de Proteccin
Individual de Retencin de cadas que se les asigna o tienen en uso?
(Artculo 18 del Convenio 167 de la OIT, art, 59 numerales 2 y 3 de la
LOPCYMAT, art. 809 al 811 del RCHST y norma Venezolana COVENIN
2271 vigente).
Los lugares de trabajo con alturas iguales o superiores a 1,5 metros, cuentan
con estructuras resistentes o sistemas independientes que permitan el anclaje,
colectivo o individual de los equipos de Proteccin Individual de Retencin
de cadas utilizados por los trabajadores y trabajadoras? (Artculo 18 del
Convenio 167 de la OIT, art. 59 numerales 2 y 3 de la LOPCYMAT, art.
809 del RCHST y norma Venezolana COVENIN 2271 vigente).
Los andamios existentes en la obra poseen estructura resistente y firme. No
producen flexin en sus componentes. Estn sus elementos de unin, empalme
y soporte completos, sin empates, debidamente ajustados y bien arriostrados.
Los andamios colgantes poseen en los sistemas de suspensin sus respectivos
seguros? (Art. 59 numeral 2 y 3 de la Lopcymat, art. 24 al 27 y 40 del
RCHST y la norma Covenin 2116 vigente)
Las bases de los andamios estn soportadas en superficies firmes, se
encuentran bien calzadas. Los andamios colgantes, tienen elementos de apoyo
resistentes y poseen los dispositivos de seguridad contra el deslizamiento tanto
en los sistemas de suspensin como en los de soporte? (Art. 59 numeral 2 y 3
de la Lopcymat, art. 24 y 40 del RCHST y la norma Covenin 2116
vigente)
Los andamios estn provistos de escaleras o de otro medio adecuado de fcil
acceso a los trabajadores que los utilicen?. (Articulo 31 RCHST).
La estructura de las escaleras, plataformas, pasarelas, rampas o cualquier
medio de acceso a lugares de trabajo, sea fijo o porttil, estn montadas en
superficies firmes? (COVENIN 2116).
La estructura de las escaleras, plataformas, pasarelas, rampas o cualquier
medio de acceso a lugares de trabajo, sea fijo o porttil, no estn flexionadas en
sus componentes estructurales?. (COVENIN 2116).
La estructura de las escaleras, plataformas, pasarelas, rampas o cualquier
medio de acceso a lugares de trabajo, sea fijo o porttil, poseen elementos de
unin, empalme y soporte completos, sin empates y debidamente ajustados?
(COVENIN 2116).
En los andamios NO se acumulan materiales en cantidades excesivas de tal
manera que sobrecarguen el andamio o generen riesgos de cadas?. (Articulo
33 RCHST).
El montaje y desmontaje de los andamios se ejecuta solamente por obreros
calificados? De conformidad con lo establecido con el artculo 34 RCHST.
Existen sealizaciones en lugar visible, o avisos con las reglas de seguridad de
los andamios? De acuerdo con lo establecido en la norma COVENIN 2116-84.

Fuentes energizadas
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N
O

SI

Si la obra se ejecuta en las cercanas de lneas de distribucin o transmisin de energa

elctrica, se cuenta con el permiso de la empresa que supervisa dichas fuentes y se sigue las
disposiciones establecidas en dicho permiso.
Todas las instalaciones y equipos poseen condiciones y protecciones mnimas contra descargas y
contactos accidentales que puedan afectar la seguridad y salud de los trabajadores y
trabajadoras.

SI

N
O

N/A

Los sistemas o fuentes de electricidad externa que suministran la energa a

59 las instalaciones elctricas de la obra, deben estar conectados a los
sistemas puestos a tierra externos
Los sistemas e instalaciones elctricas que integran los circuitos elctricos
60 instalados en la obra, deben estar conectados cada uno de forma
independiente a sistemas puestos a tierra
Todas las herramientas, equipos y maquinarias elctricas deben tener el
61 conductor de puesta a tierra. Este conductor debe estar en buenas
condiciones
Todos los trabajos que se realicen cerca de lneas de energizadas, deben
62 efectuarse con la respectiva permisologa y considerando las distancias de
seguridad correspondientes (Cdigo Elctrico Nacional)
Todos los circuitos que se encuentren sin tensin o desconectados de la
63 fuente de suministro, deben estar bloqueados y contar con los respectivos
sistemas de sealizacin.
Se debe contar con un plan de inspeccin, autorizacin, formacin y control
64
para el trabajo con equipos, herramientas y maquinarias elctricas.
El plan de inspeccin, autorizacin, formacin y control para el trabajo con
equipos, herramientas y maquinarias elctricas, incluye:
Seleccin de equipos, herramientas, maquinarias y conductores elctricos
aptos para el uso y el descarte o segregacin por daos tales como:
65 desconexin del conductor de puesta a tierra, cables o cordones desnudos y
aislamiento, cordones doblados, malos empalmes y cualquier otro factor que
atente contra la integridad fsica del usuario o usuaria
La deteccin de daos en los dispositivos que integran el circuito elctrico
existente en la obra, tales como: desconexin del conductor de puesta a
66
tierra, cables o cordones desnudos y aislamiento, cordones doblados, con
malos empalmes o daados, uso de extensiones y sus condiciones.
Deteccin de superficies conductoras de electricidad, hmedas, atmsferas
67
explosivas y cualquier otro factor que incremente el riesgo de accidente.

Excavaciones
Existen permisos de trabajo para excavaciones y espacios confinados? De
conformidad con los artculos 40 numerales 1,3 y 13, 59 numerales 1, 3, 6 y
68
articulo 62 de la Lopcymat y artculos 637 al 650 del RCHST y la norma Covenin
3153 seccin 4.
Se ejecuta el plan de inspeccin diario, por cada turno y cuando existen
variaciones de importancia, previo al inicio de las actividades, con el cual se
69
autoriza o limita el acceso de los trabajadores y trabajadoras?. Art. 62 numeral 1
de la LOPCYMAT; la norma Covenin 3153 seccin 4 y Art. 654 del RCHST.

SI

N
O

N/A

Se realizan mediciones atmosfricas y sistemas de control (Ventilacin,

70 iluminacin, drenajes, otros)? Art. 62 numeral 2 de la LOPCYMAT y Art. 655 del
RCHST
Estn demarcadas,
documentadas,
y sealizadas las lneas de servicio
71 subterrneas, segn lo establecido en articulo 59 numerales 1, 2, 3 y articulo 62
de la Lopcymat y artculos 637 y 638 del RCHST?
Estn informados las trabajadoras y los trabajadores de los procedimientos
72 seguros de trabajo, de las distancias de seguridad y los planes de accin de
emergencias? norma Covenin 3153.
Los trabajadores reciben formacin y capacitacin terico-prctica en materia de
prevencin de accidentes en excavaciones y espacios confinados de acuerdo a lo
73
establecido en el artculo 53, numerales 1 y 2, artculo 56 numerales 3 y 4,
artculo 58, articulo 59 numeral 4 de la Lopcymat?. (Art. 639 del RCHST)
Existen protecciones colectivas (entibamiento, barandas) e individuales para
trabajos en excavaciones? Segn lo contemplado en artculo 53 numeral 4 y
74
articulo 56 numeral 3, articulo 59 numerales 2 y 3 de la Lopcymat, artculos 639,
645, 646 y 650 del RCHST.
Se dispone a una distancia segura (mayor a 60 cms) el material o prstamo que
75
se retira de la excavacin conforme a lo establecido en el artculo 644 del RCHST?
Las excavaciones mayores a 1,20 cms, poseen escaleras de acceso seguro de los
76
trabajadores? Conforme a lo establecido en el artculo 642 del RCHST?.
Existen protecciones colectivas contra cadas en las excavaciones, que incluyan:
77 vallas y barandas, distancias de trabajo seguro, almacenamiento y trabajos con
equipos y maquinarias cercanos al borde?
78 Existen sistemas de sealizacin e indicacin nocturna? (Art. 639 del RCHST)
79 Existen avisos de advertencia de los riesgos? (Art.)
Se entrega Equipos de proteccin personal y de emergencia, a los trabajadores y
80
trabajadoras?
Existe un Sistema de desalojo y plan de accin de emergencias y trabajadores a
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disposicin del plan?. (Art. 59 numeral 1 de la LOPCYMAT y Norma Covenin 3153.)

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0
10
1

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2

Almacenamiento, manipulacin,
N
transporte, traslado y utilizacin de
SI
O
sustancias y materiales
Los tanques o recipientes de almacenamiento diseados para trabajar a presin o
vaco, estn provistos de vlvulas de seguridad. (Art. 291 RCHST)
Los tanques donde se almacenan lquidos combustibles o inflamables estn
conectados elctricamente a tierra. (Art. 293 RCHST)
Existen normas para la manipulacin segura de materiales (Art. 59 numeral 2 y
62 numeral 1 de la LOPCYMAT, 222 del RCHST y COVENIN 3059.)
Cuentan los trabajadores que manipulan materiales peligrosos, con los equipos de
proteccin necesarios de acuerdo a las caracterstica de de los materiales. (59
numeral 3, 62 numeral 3 de la LOPCYMAT y COVENIN 3059 224 del
RCHST)
Se cuenta con equipos porttiles y mviles apropiados para la manipulacin
segura de materiales. (Art. 59 numeral 2 de la LOPCYMAT, 225 del RCHST,
covenin 2248).
Los contenedores de los materiales y sustancias estn identificados con los
nombres de su contenido, peligros y efectos a la salud?. (Art. 53 numeral 1 de la
LOPCYMAT; COVENIN 2248 y 187)
Se dispone de las Hojas de Seguridad de los Materiales y de los medios de
proteccin personal para su uso y manipulacin segura?. Art. 53 numeral 1, 59
numeral 2 y 62 numeral 1 de la LOPCYMAT y COVENIN 3059.
Uso,
manejo
y
operacin
de
N
herramientas,
equipos
y SI
O
maquinarias
En el caso de herramientas mecanizadas, se protegen aquellas partes que por su
funcionamiento ofrecen peligro a los trabajadores(as) que las utilizan? (Art. 206,
218 RCHST)
Estn libres de defectos de construccin y de instalacin que puedan ofrecer
riesgos y estn mantenidos en buenas condiciones de seguridad y de
funcionamiento y estn manejados? (Art. 146 RCHST)
Existen normas de orden y limpieza (instrucciones) en cuanto al uso de las
herramientas, publicadas en forma visible?. Art. 197 RCHST
Existen normas de mantenimiento y sustitucin de herramientas defectuosas,
deterioradas o que hayan consumido su vida til an cuando aparentemente se
observen en buenas condiciones?. Art. 198 RCHST
Se dispone de lugares apropiados para guardar las herramientas. Art. 199 RCHST
Poseen mangos de forma y dimensiones adecuadas, superficies lisas, sin astillas o
bordes agudos, firmemente ajustadas a la cabeza de la herramienta. Art. 201
RCHST
Existe documentacin de procedimientos seguros de trabajo y operacin de
equipos, as como la informacin de los trabajadores y trabajadoras usuarios y
operadores al ingreso y antes de su asignacin?. Art. 53 numeral 1 y art. 56
numeral 3 de la LOPCYMAT Art. 197, 199 RCHST
Se le da instruccin y capacitacin a los trabajadores y trabajadoras, usuarios y
operadores de estos equipos?
En las mquinas de combustin interna, se canalizan los gases y emanaciones
txicas hacia la atmsfera sin perjudicar a los trabajadores(as). Se toman medidas
para reducir al mnimo la emanacin de gases o sustancias txicas. Art. 124, 494
RCHST, Art. 59 numeral 3 LOPCYMAT
Las mquinas que producen vibraciones perjudiciales, estn montadas o ancladas
sobre superficies independientes de las plataformas y asientos de los operarios,
para evitar que stos se vean expuestos a dichas vibraciones. Art. 137 RCHST, Art.
59 LOPCYMAT
Las sierras de cinta en las mquinas aserradoras se inspeccionan por lo menos
una vez al mes. Art. 168 RCHST
Las cierras circulares observadas no presentan grietas. Art. 170 RCHST

N/A

N/A

Todos los vehculos estn mantenidos en buenas condiciones de funcionamiento, y

se transporta personal en aquellos debidamente acondicionados para tal efecto.
Slo se transporta con el personal, las herramientas de mano necesaria para
efectuar el trabajo. Art. 817 RCHST
Se cumplen los planes de mantenimiento preventivo de las maquinarias y
equipos. Estos planes, consideran registros histricos de fallas y servicios, adems
consideran las instrucciones y recomendaciones de fabricantes y proveedores?.
Art. 59 numeral 3 LOPCYMAT

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De todo lo antes expuesto solicitamos al ciudadano: ________________________________,

en su condicin de: ______________________________________________, de la empresa
antes mencionada; adopte las siguientes medidas de carcter preventivo, para mejorar los
niveles de proteccin de la seguridad y la salud en beneficio de todos los trabajadores y
trabajadoras de la empresa.
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Finalmente solicitamos que las presentes medidas preventivas, sean tramitadas de carcter
inmediato, o en su defecto, indicar la negativa de la presente solicitud de manera motivada y
por escrito, para lo cual le establecemos un plazo de _________________ das continuos.
Todo esto de Conformidad con el articulo 43 numeral 6 y articulo 56 de la Ley Orgnica de
Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (Lopcymat).

Es todo conforme firman:

Recibe por la empresa:

Representante del
empleador ante el Comit
de Seguridad y Salud
Laboral:

Delegados y Delegadas de
Prevencin: