La saliva: componentes, funcién y patologia Deel e UR een) Palabras claves: iva, proteinas, electrolitos, xerostomfa RESUMEN, Elpresentearticulo trata dela estructuray {funcién delos elementas delasalioa humana, en donde se encuentran protefnas con aceiones claves y electrolitas que amortiguan ol pH de a salioa € impiden la disoluctén del exmalte Adicionalmente se reisa lo correspondiente a hiposalioacion 0 xerostomsa, mostréndase las causas y las posbilidades de tratamientos. Finalmente, se diseute la functin vital delta salica en ef mantentminto de la integridad de los tis orales. *Magister en Bioguimica. Profesor asistente, Departamento Ciencias Fisiolgicas, Facultad de Salud, Universidad del Valle Aproximadamente entre 700-800 ml. de sali a son secretados diariamente, constituyendo tna de las secreciones mis abundantes del cuerpo humano, La saliva tiene una funcién vital en la ‘egridad de los tejidos orale. Participa enlalimpiezadelacavidad otal de residuos de alimentos y bacterias, amortigua los efectos daiiinos de feidos y bases fuertes, proporcionaiones paralaremineralizacién le los dientes, tiene poder antibacterial, antiviral y antimiochtico, Ademés, la saliva participaen la masticacién ydeglucién, ast como en el habla. La importancia de la saliva ha sido *Estas glicoproteinas también desempefian un papel en la minera- lizacién,# ademés de asociarse a otras moléculas de la saliva, especialmente compuestos antimicrobiales como la lisozima, sIgA, cistatinas y anbidrasa carbénica,** convirtiéndose en con- centradores de componentes antimi- crobiales en diferentes superficies intraorales Sin embargo, el papel més importante elas mucinas sulivalesestaen subabilidad de modular la eolonizacién oral por una variedad grande de microorganismos. En saliva, las mucinas pueden unitse a adhesinas especificas en la bacteria, REV. ESTOM. Cali (Colombia), 4(2):5 (1), 1-104 ~ Die. 94 - Jun. 95,causandoaglutinacién yagregaciéndeellas, siendobarridas por ellavadocontinuodela cavidadoral ™*'Lappeliculaadquirida puede facilitar la adhesion bacteriana sobre la superficie del dientey obre otras bacterias de la placa dental.=* 6-Peroxidasa La peroxidasa salival cataliza Ia oxidacién de tiocianato (SCN-) através del peréxido de hidrégeno, para generar elion hipotiocianito (OSCN-) y el ion hipotiocianoso (HOSCN) los cuales son agentes antimicrobianos 7- Lactofersina, La lactoferrina de la saliva es equivalente a la transferrina de la sangre, ‘con capacidad para unir dos tomos de hierro por molécula, por lo cual tiene actividad bacteriostatica al deprivar de hierro alas bacterias *"” 8. Gustina. Esta protefna une Zine y ha sido purificada de saliva parotidea Se postula aque es esencial para la peroepeién normal del gusto, ademas de servir como un factor de crecimiento y desarrollo de las papilas gustativas:® 9- Lisozima, Causa lisis de bacterias orales, especialmente §. Mutans y Vellionella, a través de ligarse a su superficie celular, asf como intereclaclisar con aniones salivales de baja densidad de carga (jones caotrépicos) como el tiocianato y el perclorato, desestabilizandolas membranas celulares a través de activacin de autolisinas.***" Ademés,lalisozima inhibe 1 crecimiento bacteriano.® 1o-sIga Lainmunoglobulina predominanteen salivaesla IgA enuna forma modificada, la inmunoglobulina A secretora 0 sig A Esta inmunoglobulinadifiere de lalga del suero en que es un dimero de IgA al cual «sti unido un polipéptido, la cadena J, que es adquirida durante ell proceso de ppolimerizacién en las eélulas plasmaticas antes de la secrecién y el componente secretor que es afiadido durante el transporte mediado por receptoresatravés delascélulas glandularesy epiteliaresdela La existencia de um sistema de anticuerpos locales en células plasméticas de las glandulas salivales que pueden ser estimuladasparaproducirslgA esde mucho és por la potencialidad de producir _unarespuestalocal aantigenos. Esconocida Ja respuesta en humanos de la formacién deanticuerpos poringestién de. Mutans, aunque la respuesta dura pocos meses. B- Electrolitos, Lacomposiciéndeloselectrolitos dela salivay el plasma se presentan en la Tabla SANGRE Suero - Plasma Sangre entera (B) SALIVA, Mezelada No estimulada pH Bicarbonato mM Sodio mM Potasio mM Calcio mM Cloruro mM Fosfatos mM 7.85-7.45 (B) 23.92 (B) 195-145 35-55 15-4 15 REV. ESTOM. Cali (Colombia), 4 (2) 5 (1), 1104 - Die. 94- Jun. 95 Tomado de Nikiforuk G. 387Los principales electrolites dela saliva son: potasio, sodio, calcio, cloruro, bicarbonatoy fosfatoy su concentracién se ve afectada por factores comolla velocidad de flujo, la duraeién de la estimulacién® y ahora de coleceién.* Dela tabla anterior se puede conchuir quelasalivacshipoténicarespectoal plasma ‘yest sobresaturada de calcio y fosfato.con respecto a éste. 1. pH amortiguadora. salival y capacidad El sistema amortiguador mis mportantedelasalivaeselbicarbonatoen dondeel pH salival esti dadoporlarelacién entre bicarbonate y éeido earbénico bre; pH = pK + log (HCO,) (HCO,) siendo (H,CO,) = 0.03 aproximadamente 6.1, pCO,y el pK Puesto quela presién pare saliva permanece relativame: yenequilibrioconladelasangrevenosade deCO,en stante las glindulas, las variaciones en la concentracién de bicarbonato son Ia principal determinante del pH salival. La pérdida nipida de CO, de la saliva fresca y el aumento del pH pueden, en ‘ocasiones, hacer que el producto de solubilidad de la hidroxiapatita sea muy alto, prod compuesto, asi como de otras sales de fosfato de calcio. Esto puede explicar en parte la formacién de céleulos en dreas proximas a los orificios de drenaje de las lindulas parétidas y submandibulares.** ‘énclose precipitacién de este La capacidad amortiguadora es significante en la forma como afecta el procesodecaries dental. Elbicarbonatode la saliva se difunde por la placa dental neutralizando el cido formado por los microorganismos constituyentes 58 2-Concentraciones de calcio y fosfato. Lafase inorginicadelesmalte consiste dehidroxiapatitacristalina, El productocle solubilidad 0 Ksp para hidroxiapatita esti determinado por la relacién: Ksp = (Ca¥ (POP COL) El valor de Ksp es aproximadamente 3.72.x 10%, Elproductoiénico (Ip) delasaliva est dado porlarelacién: (Ca¥ (POS) (OH) Silp fuera menor que Ksp, eldiente se disolveria. Sin embargo, Ip es mayor que Kspy portantolasalivaesta sobresaturadla respecto al diente, pero no precipita por la presencia en la saliva de moléculas que inhiben a formacién de cristales nacientes (Esteater ina y otras mds) La presencia de calcio, fosfato y otros ‘ones inorginicos, especialmente luoruro, hhacen posible que lasalivajuegueun papel protector importan er la integridad delostejidos dentales. Seconoce que lasalivadesem Ja maduracién del esmalte después de la e al manter aun papel clave en ‘erupeién, Ademés, un medioambiente rico en calcio y fosfato facilita la remineralizacién de lesiones cariosas incipientes o de zonas desmineralizadas del esmalte Los niveles del ion fiior en el ducto salival de una persona con wna ingesti6n moderada de fhior es de 0.01 2 0.08 ppm, ‘un poco més baja que en el plasma." A pesar de quela concentracién deion {uoruro es baja es cientos de veces mayor que la del ion hidroxilo, El productoiénice de fluorapatita esti dado por la relacién Ip= (Os (POS OF) y siempre excede el Ksp de la fuorapatita, Por tanto la fluorapatita es esencialmente insoluble en saliva, explicando el beneficio de tener lo més alto posible la proporcién de luorapaita en la superficie del esmalte. La importancia de mantener y aumentar el flor en la superficie del esmalte resulta obvia cuando se consider Jo que les sucede a las personas que son transferidas de una comunidad fluorinada una no fluorinada. En estos pacientes la concentracién de flor en la superficie del esmalle se reduce inmediatamente, ast como se reduce su protecci6n a la caries dental ® 3- Significado de la saliva hipoténica Auncuando se utilizan los euatro electrolitos masabundantesdel organismo, Ja saliva con siendo hipoténica con respecto al plasma, lo quehace posible que las glindulas salivales, con una presion ‘osméticasalival pequefia,secreten grandes cantidades de agua. ‘Ademés, la saliva en contacto con la ‘mucosa oral y con una presién osmotica ‘menor hace posible que el agua'se difunda desde la saliva hasta el epitelio en forma continua a favor de un gradiente de cconcentracién, Algo similar puede ocurrir en la superficie del esmalte. A pesar de ser el ‘esmalte menos permeable all agua que la ‘mucosa, hay evidencias de intercambio de agua a través del tejide dental en condiciones normalesCuandoseaislaun diente y se seca, con el tiempo va apareciendo Iiquido en la superficie, deseribiéndose como “el fenémeno del Ianto del esmalte”, sin duda motivado por la presién hidrosta {que impulsa al agua hacia afuera, pasando sade la eémara pulpar por Ia estructura cristalina de la hidroxiapatita. Con la presencia de saliva, el fenémeno se revierte, debido a que la presién osn hidrostitica, penetrando en forma tica supera la presién REV. ESTOM. Cali (Colowbia), 4 (2):5 (1), 1-04 - Die. 94 Jun. 95constante el agua de la saliva hacia el cesmalte* Otro significado delahipotonicidad de la saliva es proporcionar una secrecién acuosa con tn contenido bajo de sal y casi sin glucosa, permitiendo detectar concentraciones bajas de estos elementos por parte de las papilas gustativas de la lengua. Participacién de la saliva en la formacién de la Pelicula Adquirida (Pa) Noexistedudadelaparticipaciéndela saliva como el principal constituyente del recubrimientoqueadquiere undiente poco segundos después de tener contacto con ella, Esta membrana proteinosa se llama Pelicula Adquirida y se origina por la adsorcién devariasproteinassalivalessobre Ja superficie del esmalte. Lo anterior es crucial en la clinica cuando se requiere dejar la superficie del esmalte libre de saliva antes de cubritla con resina. La pelicula puede tener un grosor de 100nm despuésdedoshoras, yhasta400nm después de venticuatro a cuarenta y ocho horasen presencia desaliva.*Lasuperficie hidroxiapatita del esmalte altamente hidrofilica, adsorbe protefnas salivales a través de establecer interacciones clectrostéticas con los grupos positives y negativos de las proteinas. Algunos de los constituyentes dela PA incluye PRP écidas, esteaterina, histatinas, cistatinas, amilasa, lisozima, mucinas, lpidos y lipoproteinas salivales, proteinas de suero y productos bacterianos.** Esta lista, larga pero incompleta, da cuenta de una estructura altamente compleja que incluye desde proteinassalivalespredominantes,seguido por constituyentes del fluielo crevicular y productos bacterianos. La composicién de IaPAencuantoacontenidodeaminoscidos esconstante** difiere de la composicién de aminoscidos de las protefnas de saliva completa. Lo anterior implica que la formaciéndelaPA es unprocesoespecifico REY. ESTOM. Cali (Colombia), 4(2):5 (1), 1-104 - Die. 94 Y consistent, siendo corroborade por los ‘mecanismos especificos de colonizacién bacterianaen peli la presencia de sitios de unin espectficos ula naciente, indicando parala microflora inicial * El panorama se complicaatinmascuandosehaestablecido que algginas bacterias como Actinomyces viscosus se unen fuertemente a PRP a través de reconocer una conformacién particular de la PRP que queda expuesta cuandoéstaseadsorbealahidroxiapatita® Entrelas funciones dela PA se pueden encontrar las siguientes: - Actdacomolubricanteparaprevenir cldesgasteprematurodel esmalte durante Ja masticacién. b- Reduce la velocidad de desmi- neralizacién dela superficie del diente por alimentos y bebidas deidas. c- Acta como membrana semi- permeable y reduce la movilidad iénica, mientras que no se afecta el movimiento de agua. d- Reduce la movilidad de iones de calcio y fosfato desde el esmalte hacia el medio ambiente fluido. e- Suministra superficie para la colonizacién bacteriana. f. Previene el alargamiento continuo de la superficie del diente mediante el nto de cristales de hidroxiapatita que tiende a suceder con una saliva sobresaturada con respecto a ella Efecto de la hiposalivacién 0 xerostomia Lasalivaessecretadaen espuestaaun ‘estimulo parasimpatico. Durante la mayor parte deldiala"beraciénes baja,dando un flujo basal. Con las comidas se genera un cestimulo gustatwo y masticatario que ‘aumenta la produceién de saliva. El flujo basal se considera como una secrecién de proteccién, mientras queel fujoestimulado se necesita para facilitar el proceso de ingestion. El flujo basal presenta un ritmo Circadiano y virtualmente se detiene durante el suefio.® Los diferentesestudios acercadel flujo salival permiten establecer unos valoresde 03 2 04 ml por minuto como valores normales de flujo salval basal, mientras ‘que el flujo estimulado sube a valores de 1 a 2 ml por minuto en condiciones normales.!* Laalteracién mas frecuente en el flujo salival es la secrecién reducida o hipofuncién de glandulas salivales. El términoxerostomiaserefiere alasensacion en los pacientes de tener la “boca seca”, pasando muchas veces inadvertide por [parecer al go trivial. 70-80% son mujeres y el problema aumenta con la edad. El diagnéstico de hipofuncién de slandulas salivales se basa en los hallangos generalesencontradosenlahistoriaclinica, lossintomas asociados aestaenfermedady los datos derivados del examen clinico, Estudios recientes sugieren como criterio clinico para el diagnéstico de hipofuncién de glindulas salivales la presencia de los siguientes puntos: sequedad en los labios, sequedad en la ‘mucosa bucal, ausencia desaliva producida porpalpacién glandulary medidasde DMF total Estos estudios identifican valores de 0.12 0.16 ml por minuto de flujo basal ‘como los valores erfticos que separan individuos nommales delosque seclasifican ‘con hipofuncién salival Laxerostoméararamente esun sintoma solitario, se presenta asociado a una gran vvariedad de sintomas orales y no orales. Entre los sintomas rales se ‘encuentran: boca seca, sed frecuente, dificultad para tragar, hablar y comer alimentos secos, dificultad para utilizar dentaduras, wecesidad de ingeri liquidos 59con frectiencia, sensaciones anormales en el gusto y fisuras. Los sintomas no orales ‘son: gargantaseca, visi6n borrosa, sensacion, dearenaen los ojos, sequedad en lavagina, piel seca, constipacion y sequedad nasa Esto hace pensar en una hipofuncién ‘exocrina general. Los signos elinicos asociados con xerostomia son: pérdida del brillo de la ‘mucosa oral, sequedad de las membranas de Ia mucosa oral, mucosa oral pélida y delgada, fisuracién del dorso de la lengua, queilitisangular, candidiasisespecialmente cenlalenguay el paladar, caries dental (con prevalenciaaumentadaylocalizadaen sitios no usuales), saliva més espesa ehinchazin de las glindulas salivales. La sequedad oral se hace notoria cuando el flujo salivar se reduce un 50%, sucediendo esto en casos de hipofuncién rmultiglndular. Las causas principales de hipofuncién de glindulas salivales y xerostomia son: L-Ingestién de drogasanticolinérgicas, anorexiantes, antihistaminicos, antide- resivos, antisicsticos, antihipertensives, diuréticos y drogas antiparkinsonianas. Estas drogas no daian la estructura de la ‘glindula salival y portanto sus efectos son reversibles 2- Irmadiaci6n terapéutica para cfincer. 3+ Enfermedades sistémicas como condiciones reumé jeas (Sindrome de Siégren), disfuncién del sistema inmune, SIDA, enfermedades hormonales comola Diabetes Mellitus, neurolégicas como la enfermedad de Parkinson. enfermedades 4- Enfermedades psicogénieas como depresion Tratamiento de la hipofuncién 60 salival y xerostomia Existenvariosesquemasde tratamiento paraaliviarlasincomodlidades qu alos pacientes, ai como para proteger la cavidad oral de los efectos negativos de la disminuci6n de saliva, El tratamiento depende del grado de funcién glandular remanente: un esquema de estimulaci6n quejan desecreci6n,siqueda secrecién glandular, ountratamientosintomitico, siel paciente noproducesuficiente saliva. Elodontélogo también debe manejar las complicaciones dela hipofuneién saliva que son: aumento cen caries dental, candidiasis ora, dolor y funcién oral alterada Las técnicas de estimulacién salival se dividen en: a Estimulacién local: masticar chicte, ‘mentaso sustancias inertes como parafina, estimulan la salivacién a corto plazo. Un tratamiento més conservador es aconsejar beber agua permanentemente, 'b- Estimulacién sistémica: su ventaja estriba en proporcionar saliva natural con todas sus bondades. Lapilocarpina parece serladroga mis efectiva para la xerostomia. Es un parasimpaticomimético que aumenta el ‘luo salival El manejo sintomitico se hace neeesario para proteger los tejidos orales ‘con susttutos salivales. Entre ellos estin laspreparaciones con curboximetilelulosa ‘yagentes que ontienen mucinasanimales. Estossustitutosno tienen buenaaceptacién por ser ms viscosos que la sa alternativa més comiin y fil, eslaingesta va. Una frecnente de agua que alivia la sequedad e invitacion de las mucosas. Se hace necesario advertir a los pacientes de no ingerir aaicar, café, ni alcohol, pueséstosempeoranlaxerostomia y aumentan la ineidencia de caries. Adicionalmente se hace necesario controlarla caries dental mediante terapia ‘con flor. SUMMARY Saliva: Composition, Funetion and Pathology ‘The present article deals with the structure and function of compounds present in human saliva which include key proteins and electrolites which buffer the pH and prevent wearing down of the enamel. In addition, the causes and treatment of hiposalivation or xerostomyis discussed Finally, the article considers the importance of saliva in maintaining the integrity of oral tissues, REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. MINAGUCHI K. y BENNICK As (1989), Geneticsof Human Salivary Proteins; J. Dent. Res. 68: 2-15. 2. 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