Formato de Afiliacin

Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo SALUD y PENSIONES

I

INFORMACION DEL CLIENTE

EMPRESA

FMREM S.R.L.

RUC

2.026E+010

REP. LEGAL

VERA CHAVEZ YURI ANGEL

DOC.

10538043

CON PODER INSCRITO EN EL DOCUMENTO N(1)

CONTACTO

KATHERIN

CARGO
E-MAIL

TLF.

955222454

rr.hh@smrempqrv.com

ACTIVIDAD ECONOMICA

FABRICACION DE PRODUCTOS METALICOS

DIRECCIN DE ENVO DE PLIZA (*) AV. UNO MZA. A LOTE. 5 URB. AEROINDUSTRIAL GAMBETTA (ALTURA CDRA 4

BROKER
PERIODO DE FACTURACIN

(1) Dato opcional

(*) Importante especificar la direccin exacta a donde se enviar la pliza y factura en fsico.

II

DATOS DE LOS TRABAJADORES ASEGURADOS

N DE TRABAJADORES

SCTR Salud(4)
SCTR Pensiones(3)

PLANILLA
MENSUAL S/.

TASA
NETA

PRIMA
MNIMA

49

75,484.00

0.70%

100.00

528.39

49

75,484.00

0.70%

100.00

528.39

(2) Considerar total de remuneraciones sin topes mximos

(3) Debe considerar la Remuneracin Asegurable Maxima vigente

III

CLCULO DE LA PRIMA A PAGAR

PRIMA NETA TOTAL

PENSIONES
528.39

IGV

97.96 97.9631352
642.20

PAGO SOLO POR PENSIONES (MENSUAL)

642.20

PAGO SOLO POR SALUD (MENSUAL)

623.50

SALUD
528.39

15.85

15.85

(4) Considera 3% como tasa de derecho de emisin slo en la Prima Neta de pensiones

LA

528.39

Derecho de Emisin(4)

TOTAL

PRIMA NETA
S/.

95.10984

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47

Apellido Paterno

ALCANTARA
ALCARRAZ
ANDRADE
ARBILDO
ARIAS
BARRIGA
BARRIOS
CARHUANCHO
CARHUANCHO
CASTILLO
CHAVEZ
CHINGA
CHUMAN
CHUQUITAYPE
COLLANTES
CORONADO
DIAZ
ESPINOZA
FARROAN
GOMEZ
HERRERA
HUAMANI
MALDONADO
MARQUEZ
MARTINEZ
MARTINEZ
MEDINA
MIRANDA
MORE
ORIA
PAREDES
PORTILLA
POVES
QUISPE
QUISPE
RAMOS
RODRIGUEZ
RUTTI
SALVADOR
SEBASTIAN
SERQUEN
SIMBALA
SOTO
TAPIA
TIPIAN
TUPIA
VALVERDE

Apellido Materno

VARGAS
ALCARRAZ
MAMANI
MELENDEZ
OSORIO
GUEVARA
PUJE
ARANDA
ARANDA
VELEZ
APARCO
LANDA
CORNETERO
SUITO
NAVAS
ROJO
MARCELO
ESPIRITU
CHAPOAN
SALINAS
HERRERA
ARELLANO
SENCE
NAVARRETE
PURIZACA
NAQUICHE
LUDEA
CAMARGO
VIERA
HERRERA
DELGADO
SANCHEZ
REATEGUI
BALCAZAR
ZAPATA
GIRON
MARQUEZ
CALLAGUA
APOLINARIO
CASTILLO
FLORES
CALLAN
HERRERA
FARIAS
RIVERA
ORTEGA
EGUSQUIZA

Nombres

DNI / CE

JOSE WILDER
06907621
JOSE MANUEL
06849075
SILVERIO JESUS
70002666
VICTOR ALEJANDRO
08514536
JAIME CARLOS
06890007
JOSE LUIS
44058205
JORGE LUIS
25751419
FRANCO POLL
45805774
JOSE MIGUEL
43683104
CARLOS ALBERTO
42010804
PAULINO
09083992
LUIS EMILIANO
40303236
JOSE FRANCISCO
80546279
JULIO CESAR
40950046
09973446
JORGE LUIS
ALEXANDER
16012453
43615115
JORGE HUMBERTO
ROBERT SANTIAGO
48358657
JUAN NICOLAS
43426310
JOSE MANUEL
08573484
JACK SERGIO
45278588
JULIO CESAR
80153497
70014241
ERICK ALEXANDER
CARLO MARIO
44079176
PEDRO ARTEMIO
08487266
JOSE
25812700
LUIS ERNESTO
44147960
LUIS ELADIO
40278524
EDGARDO
45668103
BRYAN ALEXIS
74141605
CARLOS ALBERTO
07898264
JOSE MANUEL
16717716
DIDIER HERALDO
48023579
VANESSA LUCIA
44800676
SABINO ELMER
45067870
CARLOS EDUARDO
43888654
PELAYO FELIX
25415941
ROBERTO LUIS
09612216
JORGE ANTONIO
40534660
JUAN CARLOS
40678307
MANUEL DAVID
42587840
LUIS EDUARDO
25751189
GERARDO
40932565
JOSE ALBERTO MARTIN 40140143
EDWING EDIBERTO
41873726
ALEX BRIAN
47743661
ETVEN EDUARDO
10880241

Inicio de
Coberturas

FECHA DE
NACIMIENTO

Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16

28/07/1961
10/13/1962
13/06/1995
26/02/1958
11/23/1959
01/05/1986
17/12/1972
1/30/1989
5/24/1986
8/29/1983
1/25/1954
8/4/1979
12/12/1979
5/5/1981
03/12/1973
4/2/1976
20/01/1986
2/7/1994
6/24/1983
9/12/1959
10/12/1986
4/23/1977
11/20/1995
2/26/1986
7/27/1956
11/26/1962
11/12/1986
12/11/1978
4/15/1989
5/7/1994
2/2/1963
4/17/1974
10/26/1993
8/2/1987
22/06/1988
8/15/1986
30/08/1957
3/6/1970
8/19/1979
6/1/1980
9/3/1984
10/14/1972
12/23/1986
17/11/1978
7/21/1983
9/7/1992
5/19/1978

48
49
50
51
52

VASQUEZ
VERA
YNGAROCA
ZAPATA
ZARATE

ROMERO
CHAVEZ
QUINTANA
DIAZ
ORIHUELA

JHENGLER JUSTINIAN
SOLOMEN NESTOR
NELSON FERNANDO
FRANK ERICKSON
GUSTAVO ISRAEL

47095442

06797519
44913176
42021154

09979818

Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16
Oct-16

6/10/1976
9/30/1987
9/21/1983
8/5/1979