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MATERIA: PATOLOGIA II
INDICE
1.- INSUFICCIENCIA RENAL AGUDA Y CRONICA
2.-UREMIA
3.- ENFERMEDADES GLOMERULARES
4.-TRASTORNOS TUBULARES DEL RION
5.-INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
6.-ENFERMEDAD VASCULAR RENAL
7.-NEFROLITIASIS
8.-UROPATIA OBSTRUCTIVA
Isquemia
Nefrotoxicidad
Infeccin severa
Oclusin bilateral de ambas arterias renales
Obstruccin mecnica del tracto urinario
Hemoglobinemia etc..
- Trombosis
-
Glomerulopatas:
Nefroangiosesclerosis
- Diabetes
- Amiloidosis
Nefropatas Intersticiales
- Lupus
- Causa infecciosa
- Causa obstructiva
Nefropatas Constitucionales (hereditarias o no hereditarias)
- Enfermedad qustica
-
Displasia renal
Nefropata familiar hematrica
Nefropata metablica
SNTOMAS DE LA IRC
Cuando baja la tasa de filtracin glomerular, todos los sistemas del
organismo son afectados por una serie de sntomas y signos.
Los sntomas son muy variados y a veces no lo suficientemente claros y en
algunos casos el paciente no presenta sntomas hasta que la enfermedad est
muy avanzada. Algunos de estos sntomas son:
TRAMIENTO
En un primer momento de la enfermedad renal el tratamiento se realiza
con una dieta hipoproteica, control de la presin arterial, control de la
hiperlipidinemia, vitamina D, Quelantes del fsforo, EPO etc. Pero cuando el
aclaramiento de creatinina (parmetro con el que medimos la funcin renal)
est por debajo de 15 a 10 ml/ minuto se hace preciso la sustitucin de la
funcin renal
para mantener al enfermo con vida y se plantean dos
alternativas:
Depuracin extrarenal Dilisis : Hemodilisis, Dilisis Peritoneal
Transplante renal.
PRINCIPIOS GENERALES DE LA DILISIS
Recordemos que la prdida de la funcin renal determina:
1. Retencin de productos de desecho metablico en sangre.
2. Alteraciones en el volumen de lquidos del organismo.
3. Perdida de actividad metablica.
TIPOS DE DILISIS
Dilisis Peritoneal
Con el trmino dilisis peritoneal, englobamos todas aquellas tcnicas de
dilisis que utilizan el peritoneo como membrana de dilisis (mesotelio
peritoneal) La dilisis peritoneal consiste en introducir por medio de un
catter, lquido de dilisis en la cavidad peritoneal, se produce un intercambio
de solutos y agua entre la sangre y el lquido.
Existen varios tipos de dilisis peritoneal:
Hemodilisis
Utilizacin de una membrana artificial contenida en una estructura rgida
(Dializador) para dar paso al agua y a las toxinas desde la sangre al bao o
lquido de dilisis.
Hemofiltracin
Depuracin extrarenal que emplea el transporte convectivo a travs de
una membrana de alta permeabilidad, no siendo necesaria la utilizacin de
lquido de dilisis
Hemoperfusin
Se emplea para la extraccin de sustancias toxicas de la sangre,
haciendo pasar esta por un filtro de carbn activado u otra sustancia sorbente.
Hemodiafiltracin
Es una combinacin de la hemodilisis convencional y hemofiltracin.
UREMIA
El
sndrome
urmico
es
un
complejo
mosaico
de
alteraciones
compuestos
nitrogenados,
como
el
cido
guanidinosuccnico,
CONSECUENCIAS.
La IRC y la uremia causan efectos nocivos sobre las funciones
celulares y el metabolismo as como sobre el volumen y la composicin
de los lquidos corporales. El transporte defectuoso de membrana puede dar
lugar a disfuncin de los hemates y del msculo esqueltico. Son frecuentes la
malnutricin proteica y la ingestin calrica inadecuada. Es tambin frecuente
la hipertrigliceridemia, si bien los niveles de colesterol suelen mantenerse en
limites normales.
Con la prdida progresiva de las nefronas disminuye la capacidad del
rin enfermo para concentrar la orina, lo que produce isostenuria y lleva
a poliuria y nicturia. Por ello, la restriccin de lquidos es potencialmente
peligrosa. La incapacidad de dilucin puede conducir a hiponatremia debido a
la retencin de agua.
Al comienzo de la IRC el balance externo de Na se mantiene por un
aumento en la excrecin fraccional de Na, debido a factores peritubulares
alterados y a una diuresis osmtica por los solutos retenidos. Ms tarde, en la
IRC las nefronas restantes no pueden excretar cantidades normales de Na, por
lo que la sal de la dieta es retenida, dando como resultado hipertensin y
sobrecarga de volumen. Sin embargo, una restriccin grave de Na puede
causar deplecin de Na, con empeoramiento de la funcin renal debido a la
superposicin de hiperazoemia prerrenal.
Hasta que la filtracin glomerular cae por debajo del 50 % de lo normal,
se producen pocos o ningn cambio en el pH sanguneo, el HCO3, o en la
PCO2. Hay acidosis metablica, en parte, por disminucin de la produccin de
NH3, sin embargo, un balance positivo de H causa slo una leve acidosis
metablica no progresiva, probablemente por el tampn seo.
de
la
mucosa,
lceras
ppticas,
la
diverticulitis.
La
ENFERMEDADES GLOMERULARES
GLOMERULONEFRITIS AGUDA (GNA)
Se caracteriza por el desarrollo, en el plazo de das, de hiperazoemia,
hipertensin, edema, hematuria, proteinuria y a veces oliguria. La retencin de
sal y agua se deben a la reduccin del filtrado glomerular y pueden dar lugar a
congestin circulatoria. La presencia de cilindros hemticos en el sedimento
urinario confirma el diagnstico. La proteinuria es habitualmente < 3 g/da. La
mayora de las formas de GN estn mediadas por mecanismos de la inmunidad
humoral. El curso clnico depende de la lesin subyacente.
neumona
neumoccica,
fiebre
tifoidea,
sfilis
secundaria
meningococcemia
2.
Viral:
hepatitis
B,
mononucleosis
infecciosa,
parotiditis,
de
Berger
(nefropata
IgA)*,
glomerulonefritis
mesangial
proliferativa pura.
IV Miscelnea: Sndrome de Guillain-Barre, irradiacin del tumor de Wilms,
autoadministracin de vacuna de difteria-pertussis-ttanos, enfermedad del
suero.
GN POSTINFECCIOSA. Puede seguir a otras infecciones bacterianas, virales y
parasitarias. Son ejemplos, la endocarditis bacteriana sepsis, hepatitis B y
neumona
neumoccica.
Tiene
caractersticas
ms
leves
que
la
GN
antimembrana
basal
glomerular
(antiMBG)
circulantes.
existe
depsito
lineal
de
IgG
en
la
biopsia
pulmonar.
La
intermitente
combinados
han
dado
lugar
resultados
preliminares prometedores.
Causas de glomerulonefritis rpidamente progresiva.
I. Enfermedades infecciosas:
A. Glomerulonefritis postestreptoccica*.
B. Endocarditis infecciosa*.
C. Sepsis visceral oculta.
D.
Infeccin
por
virus
de
hepatitis
(con
vasculitis
y/o
crioinmunoglobulinemia).
E. Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (?).
II Enfermedades multisistmicas:
A. Lupus eritematoso sistmico*.
B. Prpura de Henoch-Schonlein*.
C Vasculitis necrotizantes sistmica (incluyendo granulomatosis de
Wegener)*.
D. Sndrome de Goodpasture*.
Tipo
II
con
depsitos
granulares
de
Ig
(mediada
por
inmunocomplejos).
3. Tipo III con pocos o ningn depsito de Ig (pauciinmune).
4. Inducida por anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos.
B. Superpuesta a otra enfermedad glomerular primaria.
1.
Glomerulonefritis
mesangiocapilar
(glomerulonefritis
consumo
prolongado
de
asociaciones
de
analgsicos
(5-10
suele
predominar
la
afectacin
glomerular,
dando
lugar
intensa
proteinuria e hiperazoemia.
PRESENTACIN CLNICA
. Cistitis: disuria, polaquiuria, urgencia, dolor suprapbico 30 % hematuria,
habitualmente por E. coli.
. Pielonefritis aguda: fiebre, escalofros, nuseas, vmitos, dolor a la palpacin
en el ngulo costovertebral; habitualmente por E. coli.
. Uretritis: disuria, polaquiuria, pero sin crecimiento bacteriano o con
crecimiento no significativo; frecuentemente se transmite por va sexual.
. Infecciones asociadas a sonda: el riesgo de infeccin es del 5 % por da de
sondaje; habitualmente E. coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia.
TRATAMIENTO.
Tratar siempre que sea posible el microorganismo especfico.
1. Cistitis: El tratamiento en dosis nica (pacientes fiables no gestantes con
cistitis no complicada): trimetoprim-sulfametoxazol (TMP/SMX) a dosis de 23
comprimidos de doble cantidad, TMP solo, 400 mg o SMX solo, 2 g, la
amoxicilina (3 g) es menos efectiva debido a que el 20 al 30 % de los E. coli
son resistentes. Tratamiento de 7 a 10 das (nios, embarazadas infecciones
asociadas a sonda): TMP/SMX* 1 tableta de doble dosis oral dos veces al da;
TMP, 100 mg orales dos veces al da; cefalexina o cefradina, 250-500 mg orales
cuatro veces al da; tetraciclina*, 250-500 mg orales cuatro veces al da;
amoxicilina, 500 mg tres veces al da, nitrofurantona, 100 mg orales cuatro
veces al da; indanil carbenicilina, 12 tabletas orales cuatro veces al da;
quinolona* antes microorganismos resistentes (* evitar en caso de embarazo).
PIELONEFRITIS CRNICA
Nefritis intersticial crnica atribuida a infeccin renal crnica en pacientes con
las vas urinarias normales o patolgicas. No hay datos patognomnicos.
Diagnstico: IU recurrentes, alteracin de la funcin renal, piuria con cilindros
leucocitarios, bacteriuria, UIV con pelvis renales de contorno irregular, con
caliectasia y cicatrices corticales; sntomas con frecuencia mnimos; puede
haber hipertensin; progresin hacia la uremia.
NECROSIS PAPILAR
Aumento del riesgo en caso de gota, diabetes, analgsicos que contienen
fenacetina, drepanocitosis, alcoholismo, enfermedad vascular.
Sntomas. hematuria, dolor en el flanco, escalofros, fiebre.
Tratamiento. antibiticos si hay pielonefritis grave; en caso de infeccin
masiva, si es unilateral, puede ser precisa la nefrectoma.
PROSTATITIS
ATEROEMBOLIA RENAL.
Habitualmente se produce cuando la angiografa o la ciruga artica
desprenden mbolos de colesterol que se alojan en vasos renales pequeos.
Puede desarrollarse insuficiencia renal de forma sbita o gradual. Otros
SNDROME HEMOLTICO-URMICO.
Se caracteriza por IRA, anemia hemoltica microangioptica y trombocitopenia;
se diagnostica con frecuencia creciente en adultos; puede ser precedido por un
prdromo de diarrea sanguinolenta y dolor abdominal. El depsito de fibrina
puede dar lugar a oclusin de pequeos vasos. La ausencia de fiebre y de
afectacin del SNC ayuda a distinguirlo de la prpura trombtica
trombocitopnica: el tratamiento es sintomtico; el pronstico en cuanto a la
recuperacin de la funcin renal es malo.
VASCULITIS.
Las complicaciones renales son frecuentes y graves en la poliarteritis nodosa,
angetis por hipersensibilidad, granulomatosis de Wegener y en otras formas de
vasculitis (vase captulo l l9). El tratamiento es el de la enfermedad
subyacente.
NEFROLITIASIS
SNTOMAS.
Son similares en la mayor parte de los clculos. Los situados en la pelvis renal
pueden ser asintomticos o causar hematuria, y puede haber obstruccin en
cualquier localizacin. En la expulsin, son tpicos el dolor clico intenso y la
hematuria. Puede haber sntomas de infeccin urinaria u obstruccin. La litiasis
coraliforme puede causar infecciones recurrentes.
CISTINURIA.
Un raro trastorno hereditario con un defecto de transporte renal (e intestinal)
que da lugar a excrecin excesiva de cistina. Los clculos comienzan a
formarse en la infancia y son una causa rara de litiasis coraliforme. Adems de
la deteccin de cristales hexagonales de cistina en la orina, debe medirse la
excrecin urinaria de cistina.
El tratamiento se hace aumentando el volumen de orina y alcalinizndola (pH
urinario > 7,5).
EVALUACIN.
Logra reconocer una causa identificable en muchos pacientes formadores de
clculos y debe ofrecerse a todos ellos. La anamnesis puede revelar episodios
previos o historia familiar positiva de exceso diettico o baja ingestin de
lquidos, infecciones urinarias, gota, enfermedad intestinal o una causa
especfica de hipercalciuria. Deben medirse el Ca, HCO3 y la creatinina sricos.
En la orina pueden encontrarse cristales de cistina, estruvita u otras
sustancias; debe tomarse cultivo si se sospecha infeccin. Una radiografa
simple de abdomen y una UIV revelarn la localizacin, cantidad, tamao y
opacidad de los clculos, as como la presencia de obstruccin. Los clculos
recuperados deben ser siempre analizados.
UROPATIA OBSTRUCTIVA
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Dolor debido a distensin de la va urinaria superior o la vejiga, clico renal,
sntomas prostticos, nicturia y disminucin de la diuresis. Debe considerarse
UO en pacientes con infeccin urinaria (cap. 98) y clculos (cap. 100) y en
todos los enfermos con hiperazoemia inexplicada.
EXPLORACIN FSICA.
Puede revelar una vejiga grande, riones palpables, enfermedad prosttica o
plvica, masa rectal o tono esfinteriano anormal. La sospecha de obstruccin
baja puede confirmarse demostrando un gran volumen de orina residual al
sondaje. En el anlisis de orina, puede encontrarse piuria, hematuria,
bacteriuria o cristaluria sin proteinuria intensa. Deben buscarse clculos
radioopacos en la radiografa. Se debe realizar ecografa abdominal para
valorar el tamao vesical y renal, la presencia de hidronefrosis y el grado de
preservacin del parnquima renal. Puede no haber dilatacin en UO debida a
obstruccin tubular, compresin de la va superior por tumores o fibrosis
retroperitoneal, litiasis coraliforme, IRA muy temprana o IRC previa con riones
pequeos. La hidronefrosis unilateral puede ser la causa de hiperazoemia en
caso de enfermedad o ausencia del rin contralateral.
Puede utilizarse la UIV para determinar el nivel de la obstruccin o su causa. No
se debe intentar la UIV en caso de insuficiencia renal grave. Para examinar la
pelvis renal y el urter en pacientes con insuficiencia renal, debe realizarse
pielografa retrgrada o antergrada. La TC es til para determinar la etiologa,
especialmente en pacientes con enfermedad retroperitoneal que causa UO sin
hidronefrosis.
TRATAMIENTO.
BIBLIOGRAFIA
L. Hernaando Avedao. Nefrologa clnica. Edit. Medica panamericana. Mexico.
2008
Ma. Teresa Gonzalez. Nefrologa conceptos bsicos en atencin primaria. Edt.
Marge Medica Books. Espaa, 2009